Reviso da Literatura

O tratamento de adolescentes usurios de lcool e outras drogas: uma questo a ser debatida com os adolescentes?
The treatment of adolescent drug and alcohol users: a matter to be discussed with adolescents?
MaRILIa MaSTROCOLLa dE ALmEIda1, MRCIa ApaRECIda dE OLIVEIRa2, PaULa HaYaSI PINHO3
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Terapeuta ocupacional, ps-graduanda da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP).

Professora doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da EEUSP. Coordenadora do Grupo de Pesquisa sobre lcool e Drogas (GEAD) do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da EEUSP.
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Psicloga, ps-graduanda da Escola de Enfermagem da EEUSP.

Recebido: 26/09/2007 Aceito: 20/02/2008

Resumo
Contexto: O uso de lcool e outras drogas na adolescncia vem crescendo nacional e internacionalmente e tem sido considerado um problema de sade pblica. Vrios estudos foram realizados para contribuir com programas de preveno e tratamento. Diante das peculiaridades da populao adolescente, diferentes estratgias de interveno tm sido implementadas e avaliadas. Objetivos: Descrever estratgias de interveno e programas de tratamento para adolescentes usurios de lcool e outras drogas, bem como os procedimentos de avaliao de efetividade. Mtodos: Realizar a reviso de artigos cientcos encontrados na base de dados Adolec, de 1997 a 2007, sobre o tratamento de adolescentes usurios de lcool e outras drogas. Resultados: Foram selecionados seis artigos que apresentaram semelhanas quanto utilizao de escalas para avaliao, exames toxicolgicos para medir a diminuio do uso e investimento em programas de interveno breve. A diferena est na avaliao; trs deles consideraram o grau de satisfao dos adolescentes e um nico artigo coletou os dados sem a utilizao de escalas predeterminadas. Concluses: Ressalta-se a necessidade de sistematizao de estudos que detalhem estratgias de interveno e possibilitem replicao. Aponta para questes conceituais sobre a adolescncia e a avaliao participativa como aspectos importantes no processo de elaborao e avaliao de programas. Almeida, M.M. et al. / Rev. Psiq. Cln 35, supl 1; 76-81, 2008 Palavras-chave: Adolescncia, tratamento, lcool e drogas.

Abstract
Background: Alcohol and drug use has been growing in Brazil and abroad and has been considered a public health problem. A growing body of literature has contributed to prevention and treatment programs. Considering the particular characteristics of adolescents, different intervention strategies have been implemented and evaluated. Objectives: The goal of this study was to describe different intervention strategies and treatment programs, as well as the assessment procedures for measuring intervention effectiveness. Methods: This article presents a review of the scientic literature pertaining to the treatment of adolescent alcohol and drug users contained in the database Adolec and written during the period between 1997- 2007. Results: Six articles were selected. They had some similarities in their use of assessment scales, toxicology testing to determine decrease in usage, and investment in brief intervention programs. The differences were found in the assessment; three articles took into consideration the participants satisfaction in the treatment program, and only one of these did not use specic scales to collect data. Conclusions: This article highlights the need to increase the amount of studies that detail intervention strategies and make replication possible. The study points to conceptual questions regarding adolescence and the need for participatory evaluation as important aspects in the process of implementing and evaluating programs specically for adolescents. Almeida, M.M. et al. / Rev. Psiq. Cln 35, supl 1; 76-81, 2008 Key-words: Adolescence, treatment, alcohol and drug abuse.
Instituio: Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP). Endereo para correspondncia: Marilia Mastrocolla de Almeida. Rua Luis Anhaia, 53, Vila Madalena 05433-020 So Paulo, SP. E-mail: ma.mastrocolla@terra.com.br

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Introduo
A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas foi criada recentemente, no ano de 2004, uma vez que a questo do uso de lcool e drogas na populao brasileira tomou proporo de grave problema de sade pblica. Os principais limites da no-priorizao, por parte do Ministrio da Sade, de uma poltica especca para o enfrentamento caram evidentes: a partir do impacto econmico e social que tem recado para o Sistema nico de Sade, seja por seus custeios diretos, seja pela impossibilidade de respostas de outras pastas governamentais voltadas para o efeito positivo sobre a reduo do consumo de drogas; isto tambm ocorre no que se refere ao resgate do usurio do ponto de vista da sade (e senso comum to-somente moralista legalista), e em estratgias de comunicao que reforam o senso comum de que todo o consumidor marginal e perigoso para a sociedade. (Ministrio da Sade, 2004, p. 7) Para que haja um avano na forma de enfrentar essa questo, est posto na Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas de 2004 que o tema lcool e outras drogas necessita de uma ao no apenas ampliada, mas tambm composta por diferentes saberes e aportes terico-tcnicos. Isso signica a denio de diretrizes, aes e metas de forma integrada e diversicada quanto s estratgias teraputicas, preventivas, reabilitadoras, educativas e promotoras de sade (Ministrio da Sade, 2004). Especicamente sobre a questo do tratamento da dependncia de lcool e outras drogas em adolescentes e crianas, so poucos os trechos encontrados em documentos ociais. No documento denominado Marco legal sade um direito de adolescentes, produzido pelo Ministrio da Sade1, est colocado que: O uso e o abuso de lcool e outras drogas tm sido uma das principais causas desencadeadoras de situaes de vulnerabilidade na adolescncia e juventude, a exemplo dos acidentes, suicdios, violncia, gravidez no planejada e a transmisso de doenas por via sexual e endovenosa, nos casos das drogas injetveis. No fosse o consumo de drogas um problema sucientemente grave, temos ainda a problemtica do trco, o qual representa, no Brasil e em outros pases, uma sria ameaa estabilidade social. (Ministrio da Sade, 2005, p. 10)
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Em julho de 2005, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno a Sade/Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/rea de Sade do Adolescente e do Jovem, disponibilizou pela internet um documento para consulta pblica referente criao de uma Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens. No que se refere ao uso de lcool e outras drogas, o documento aborda a questo como um grande desao a ser enfrentado pelos gestores e prossionais de sade, mas no apresenta estratgias e polticas de enfrentamento. Em mbito nacional, alguns pesquisadores tm contribudo com a questo do tratamento de adolescentes dependentes de lcool e outras drogas. Por meio de um levantamento dessas produes nos ltimos dez anos, foi possvel perceber que h uma concentrao de publicaes entre os anos de 2002 e 2007, o que demonstra como essa discusso recente no pas, o que tambm justica o fato de que todos os autores tenham embasado suas discusses por meio da leitura de relatos internacionais sobre o tema. Estudo como o de Marques e Cruz (2000) demonstrou que por intermdio dos estudos de metanlise internacionais sobre a efetividade dos diferentes tipos de tratamento psicoterpico para adolescentes, foram encontrados em torno de 400 tipos de terapia para essa populao. O estudo demonstrou tambm que a escolha do tratamento depende de fatores extrnsecos (disponibilidade de tratamento mais prximo ao local da residncia e compatvel com sua condio socioeconmica e familiar) e fatores intrnsecos (motivao, gravidade do diagnstico, tipo de droga utilizada e freqncia do uso). Opinio essa tambm defendida por Silva et al. (2003) e complementada pelos seguintes fatores: procedimentos teraputicos, equipe e setting. Outros fatores intrnsecos tambm foram relatados por Castro e Passos (2005), como o funcionamento global do adolescente antes do uso da droga e a presena de comorbidade psiquitrica. A necessidade do acompanhamento familiar para o resultado satisfatrio do tratamento de adolescentes usurios de lcool e outras drogas foi investigada por Schenker e Minayo (2004) mediante uma reviso bibliogrca sobre o tema. Segundo as autoras, os estudos investigados contriburam para o entendimento de como a famlia est implicada no desenvolvimento saudvel e no saudvel dos adolescentes. Em conjunto com a escola e os grupos de amigos, a famlia exerce grande inuncia na manifestao do uso de drogas. Portanto, h um consenso sobre a necessidade de se tratar o sistema familiar. Silva et al. (2003) e De Micheli et al. (2004) enfatizam a importncia de serem realizadas reexes sobre os tipos de propostas de interveno e a efetividade destas

O objetivo subsidiar os prossionais de sade, gestores estaduais e municipais, rgos e instituies que atuam na rea da Sade do adolescente, de modo a fornecer elementos essenciais para o processo de tomada de decises, para a elaborao de polticas pblicas, para o atendimento nos servios de sade, de modo que os direitos dos adolescentes, principalmente, sejam amplamente divulgados e discutidos pela sociedade.

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como uma forma de auxiliar no processo de adeso dos adolescentes ao tratamento, uma vez que ainda so escassas as produes sobre esse tema. Assim, na tentativa de contribuir com essa questo, pretende-se realizar um levantamento sobre diferentes propostas de interveno para o tratamento de adolescentes dependentes de lcool e outras drogas descritas em artigos cientcos disponibilizados na base de dados Adolec, que contm referncias bibliogrcas da literatura internacional na rea da sade de adolescentes e jovens.

Metodologia
A reviso bibliogrca foi realizada na base de dados Adolec, que extrai artigos das bases de dados MEDLINE e LILACS. Para a realizao do levantamento, deniramse como limite os artigos publicados nos ltimos 10 anos (1997 a 2007), utilizando os seguintes descritores: adolescentes, tratamento, lcool e drogas, resultados de tratamento, uso de substncias psicoativas. Foram encontrados 29 artigos; destes, 23 foram excludos pelos seguintes critrios: a) outros temas (onze); b) tratamento adultos (dois); c) no disponveis on-line (nove); d) idioma no ingls (um). Dos seis selecionados, 90% foram publicados principalmente entre os anos de 2000 e 2005, cinco publicados em peridicos norte-americanos e um no Brasil.

Resultados
A realizao deste estudo possibilitou observar que, primeiramente, h um predomnio de resultados referentes aplicao de escalas para a avaliao de tcnicas e/ou tratamentos, cujos dados, analisados estatisticamente, fornecem informaes sobre a efetividade das aes. Em segundo lugar, foi identicado que os autores estrangeiros tambm apontam para a necessidade de serem descritos mais estudos cujo foco seja a efetividade do tratamento de adolescentes dependentes de lcool e outras drogas (Hser et al., 2001; Battjes et al., 2004, como tambm a publicao das experincias de forma que possibilite sua replicao (Battjes et al., 2004). Segundo Hser et al. (2001), a aplicao de escalas de avaliao dos resultados de tratamento de adolescentes em comparao aos adultos tem demonstrado que, embora haja uma reduo no consumo de lcool e drogas aps o tratamento, um grande nmero de adolescentes retoma o uso. Portanto, as peculiaridades no padro de uso dos adolescentes, que os diferem dos adultos, demandam estratgias de interveno mais especcas (Hser et al., 2001; Ken et al., 2000) e, conseqentemente, com maior detalhamento. Hser et al. (2001) relatam a experincia do Drug Abuse Treatment Outcome Studies (DATOS-A), que um instrumento designado especialmente para estudar tratamento de adolescentes. Por meio desse estudo,

foram entrevistados 1.732 adolescentes atendidos em 23 programas nas quatro maiores cidades dos Estados Unidos de 1993 a 1995. As modalidades de tratamento includas foram: programas residenciais, tratamento intensivo dirio e tratamento com interveno breve. Foram denidas as seguintes variveis para anlise: sexo, etnia, envolvimento legal e severidade do problema. O estudo buscou a resposta para as seguintes questes: (1) Quais eram os padres de consumo de drogas e os problemas de comportamento dos adolescentes antes de iniciarem o programa de tratamento DATOS-A? (2) Existiram mudanas no padro de uso da droga e no comportamento aps o tratamento? (3) Qual o tempo de permanncia no tratamento em relao aos resultados aps o tratamento? Os resultados demonstraram que, na comparao entre antes e um ano aps o tratamento, houve uma signicativa mudana nos padres de consumo (uso de maconha semanal passou de 80,4% antes do tratamento para 43,8%; beber pesado passou de 33,8% para 20,3%), ajustamento psicolgico (pensamentos suicidas diminuram de 18,4% para 10,1%; auto-estima melhorou de 30,4% para 34%), desempenho escolar (mdias escolares passaram de 53,2% para 85,2%) e atividades ilcitas (houve uma reduo nos casos de deteno de 74% para 35,3%). Quando comparadas as trs modalidades de tratamento, o autor relata que os tratamentos de longa durao apresentam melhores resultados quanto diminuio do uso de drogas e da freqncia de prises. Quando o perodo de tratamento foi curto, como inferior a trs meses, houve uma manuteno de comportamentos negativos (beber pesado, consumo de cocana, cometimentos de crimes). Lynsky et al. (1999) e Kamon et al. (2005) estudaram os fatores que devem ser considerados durante a elaborao das propostas de interveno para tratamento de adolescentes usurios de lcool e outras drogas. Segundo Lynsky et al. (1999), para avaliar e executar intervenes com o objetivo de auxiliar os adolescentes a interromperem o uso de drogas, necessrio conhecer como essa populao dene suas escolhas, ou seja, como o adolescente decide o que melhor para ele. Segundo o autor, existem vrias teorias que descrevem componentes do comportamento, como intencionalidade, convices ou habilidades em controlar comportamentos. So citadas trs teorias (selfefcacy, reasoned action, planned behavior), sendo a primeira a que embasou a elaborao de um programa de sentena alternativa para jovens que praticaram atos infracionais nas reas criminal, de trnsito e civil em San Bernardino County (EUA). O programa intitulado Youth Alternative Sentencing Program (YASP) oferece uma interveno breve dividida em cinco componentes: (1) orientao com protocolo de avaliao fsica, psicossocial e da histria de vida; (2) visita ao Centro de Traumas; (3) visita delegacia especializada; (4) workshops em grupo na modalidade do Programa dos 12 passos para

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lcool e drogas; (5) redao de um texto sobre a experincia. Foram analisados os resultados do trabalho de 1996 e 1997, com um total de 209 jovens entre 12 e 19 anos. De acordo com os relatos dos prprios jovens, que aceitaram participar voluntariamente de uma avaliao qualitativa, eles caram surpresos com a proposta, uma vez que ela no trabalhava na perspectiva de impor a abstinncia, falando sobre os danos causados pelas drogas, mas sim com o intuito de ajud-los a fazer a escolha sobre querer ou no usar drogas. Identicou-se tambm que houve um aumento no desejo de mudana de vida, e os jovens foram mais capazes de se perceber em situao de risco, principalmente quando visitaram o Centro de Trauma e a delegacia especializada. No estudo realizado por Kamon et al. (2005), cujo objetivo foi avaliar a abordagem de Contingency Management Intervention, so apresentados trs fatores que devem ser considerados: 1o) os adolescentes raramente buscam tratamento por conta prpria; em geral, so trazidos por familiares. O adolescente apresenta diculdade de interromper o uso, pois no o percebe como um problema; 2o) os pais consideram o uso de maconha algo problemtico e se encontram motivados para resolver a questo, porm no possuem conhecimento suciente sobre as estratgias para ajudar o lho a mudar o comportamento; 3o) os problemas de conduta geralmente esto presentes em adolescentes usurios de drogas; portanto, os programas devem priorizar aes nesse sentido. A abordagem relatada por Kamon et al. (2005) composta por seis estratgias de interveno. A primeira a fase de estruturao do programa, na qual os adolescentes e familiares, separados e conjuntamente, so avaliados no incio do tratamento durante sesses semanais de terapia e testes toxicolgicos. A segunda estratgia corresponde ao monitoramento das substncias por meio de exames de urina durante e entre as sesses de terapia, somados ao teste do bafmetro. A terceira estratgia o programa de entrega de vale (voucher), para os adolescentes que se mantiverem em abstinncia, com direito a roupas, passeios em restaurantes, teatros e/ou cinemas. A quarta estratgia especca para o atendimento de familiares e tem como objetivo dar suporte para que estes consigam identicar e enfrentar melhor a situao, alm de oferecer uma premiao para aqueles que conseguirem realizar todas as orientaes fornecidas e solicitadas pelo servio; essa premiao semelhante oferecida aos adolescentes. A ltima estratgia formada por sesses individuais com os adolescentes para avaliao e reavaliao sobre fatores de risco, resultado dos testes toxicolgicos, sintomas de recada e demais aspectos. Os prossionais realizam tambm intervenes com a famlia e a comunidade, para que o adolescente seja acompanhado por outros servios aps a nalizao do tratamento no programa Contingency Management Intervention.

Alguns resultados foram apresentados pelos autores e demonstraram a efetividade da interveno, como: 74% dos testes de urina foram negativos no nal do tratamento, em comparao com 37% do incio; 74% dos adolescentes no consumiram lcool no ltimo ms de tratamento e o teste do bafmetro foi negativo, comparado com 47% realizado no incio do tratamento. Um ms aps o trmino do tratamento, 71% dos adolescentes que tiveram resultado negativo no teste de urina ainda estavam em abstinncia, considerando o novo resultado de urina testado no perodo. Os autores atriburam a boa participao dos adolescentes e familiares aos seguintes fatores: oferecimento dos vales para os adolescentes e familiares e procura constante dos prossionais pelos pais que no compareciam e/ou necessitavam realizar tarefas em casa como parte do tratamento (Kamon et al., 2005). O estudo realizado por Winters et al. (2000) buscou avaliar a abordagem de 12 passos, tambm conhecida como Modelo Minnesota, uma vez que existem poucos estudos sobre essa forma de tratamento, mas que apresentam resultados positivos. Foram entrevistados 179 adolescentes em tratamento e 66 em lista de espera. O grupo em tratamento foi distribudo em dois programas, residencial e no residencial, e a forma de tratamento previa a abstinncia e entendia a dependncia qumica como uma doena primria. As estratgias de interveno so variadas, como atendimento individual, familiar, leitura dos 12 passos e avaliao escrita, atividades escolares, de recreao e de terapia ocupacional. Para anlise dos resultados, foram denidas as seguintes variveis: intensidade, setting, gnero e idade. Os resultados indicaram que houve uma queda de 20% na taxa de abstinncia, comparando um ano aps o tratamento por seis meses. No foram observadas diferenas estatisticamente relevantes sobre setting, gnero e idade. Autores como Battjes et al. (2004) e Andretta e Oliveira (2005) descreveram tcnicas especcas de interveno sem denir um programa de tratamento especco. Os primeiros autores descreveram a tcnica Group-Based Treatment for Adolescent Substance Abuse (GTB), utilizada com 194 jovens em cinco clnicas localizadas em Baltimore County (EUA), de julho de 2000 a dezembro de 2001. O programa tem a durao de 20 semanas e conta com aconselhamentos individuais e familiares e grupos semanais. A proposta do estudo foi comparar a efetividade de duas abordagens utilizadas para que o adolescente inicie o tratamento, sendo elas a entrevista motivacional e o encontro para aconselhamento. A efetividade das intervenes foi avaliada em trs momentos (incio, aps seis meses e aps um ano) e teve como parmetro o resultado obtido por meio da aplicao de trs escalas especcas, que forneceram informaes biopsicossociais sobre motivao e satisfao com o tratamento.

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Os resultados apresentados, estatisticamente signicantes, demonstraram que a mdia de dias de consumo de maconha, aps 90 dias da nalizao dos atendimentos, passou de 27,7 dias para 13,6 dias aps 6 meses, e 18,4 dias aps 12 meses. Adolescentes com histria de abuso emocional apresentaram diminuio do consumo de maconha (de 27,72 para 5,86) nos primeiros 6 meses, mas com um aumento para 17,11 aps 12 meses. Esse aumento nos 12 meses em relao aos 6 meses esteve presente na anlise de quase todas as demais variveis, com exceo daqueles que no sofreram abuso emocional, freqentam escola com bom rendimento e com baixa satisfao familiar (Battjes et al., 2004). Andretta e Oliveira (2005) realizaram uma reviso terica sobre a tcnica da Entrevista Motivacional e seus benefcios no tratamento de adolescentes. Segundo as autoras, essa tcnica est sendo muito utilizada no acompanhamento de adolescentes que no analisaram o hbito de usar drogas e, conseqentemente, no foram includos nos critrios diagnsticos para dependncia. Outra caracterstica importante da tcnica o foco na ambivalncia, que a essncia dos problemas de comportamento dos dependentes. As autoras utilizaram autores que avaliam positivamente essa tcnica para o atendimento de adolescentes, em virtude da no-confrontao, da no-imposio dos resultados, manuteno da liberdade de escolha e por ajudar o adolescente a perceber os danos causados pelo uso. O prossional, nessa relao, visto como um parceiro, e no como uma gura de autoridade. O nmero de sesses pode variar de um a cinco e elas devem contemplar o atendimento familiar. uma interveno breve, com baixo custo nanceiro e de fcil acesso e treinamento dos prossionais.

Discusso
Em todos os artigos analisados, h uma tentativa de adequar os programas s caractersticas dos adolescentes e no simplesmente aplicar as propostas utilizadas no tratamento de adultos para o atendimento dessa faixa etria. Porm, h uma questo a ser investigada que de fundamental importncia quando se discutem estratgias de interveno: qual a concepo que os programas tm sobre a adolescncia? (Raupp e Milnitsky-Sapiro, 2005). Com exceo do artigo de Andretta e Oliveira (2005), nos demais artigos analisados, no h uma discusso sobre a concepo do que a adolescncia, como tambm ser esse mais um dos aspectos a serem considerados durante a elaborao e execuo dos programas. A importncia dessa questo est colocada no artigo produzido por Raupp e Milnitsky-Sapiro (2005) ao citar um estudo realizado no Brasil que demonstra como os programas destinados a adolescentes os concebem como uma populao em fase de risco (desprovidos de autocontrole e no totalmente socializados nas normas e

regras sociais), e como esse entendimento exerce inuncia no planejamento das aes; se h uma relao direta entre adolescente e risco, as aes tambm devem se voltar para a preveno ou o tratamento de algum tipo de risco (gravidez indesejada, DST/Aids, uso de drogas). Essa viso sobre a fase da adolescncia como um perodo de risco tem sido reforada pela mdia, principalmente no que se refere ao assunto violncia (Raupp e Milnitsky-Sapiro, 2005). Segundo as autoras, essa inquietao tambm est presente em outros pases, como Estados Unidos, Alemanha, Frana, Gr-Bretanha e Itlia, e acaba interferindo diretamente nas prticas. Segundo Muza e Costa (2002), a realizao de aes efetivas depende da mudana na forma de olhar o adolescente, no mais com esteretipos desqualicadores (preguiosos, drogados, violentos etc.), mas sim como parte da soluo. As autoras complementam dizendo que o protagonismo juvenil em aes de sade uma realidade em vrios pases da Amrica Latina. importante ressaltar que, dos seis artigos analisados, trs consideraram a opinio/satisfao dos adolescentes em relao ao programa. Desses trs artigos, um nico apresenta dados qualitativos como forma de discusso dos resultados, relatando de forma literal a opinio dos adolescentes sobre o programa, sem necessariamente se apoiar em escalas predeterminadas. J os demais artigos utilizaram-se de anlises quantitativas, com escalas de medio de variveis diversas que, estatisticamente comprovadas, demonstravam a efetividade das aes. Como coloca Scivoletto (1998), so muito mais freqentes os estudos epidemiolgicos com metodologias quantitativas sobre uso de drogas na adolescncia do que sobre a caracterstica desses jovens que buscam tratamento ou que descrevem o tipo de tratamento, sua efetividade e a evoluo. A utilizao de indicadores e estudos epidemiolgicos , segundo Ayres (1993), um mecanismo utilizado para ordenar nalidades e instrumentos para ao. Alm disso, esses instrumentos auxiliam tambm na construo do prprio objeto do programa, uma vez que permitem recortar no conjunto da populao um grupo com caractersticas especcas dos pers relativos sade. Porm, para o autor, ser necessrio trabalhar com indicadores considerando as caractersticas sociais da adolescncia. Nesse caso, ento, fundamental a compreenso: (a) de que no existe uma perspectiva nica, nem privilegiada, para a formulao de juzos acerca de necessidades de sade de adolescentes, mas de que esses juzos so cambiantes e dependentes dos sujeitos que os formulam; b) de que os adolescentes de uma dada comunidade no constituem uma massa homognea de interesses, mas um conjunto de individualidades em interao no isenta de conitos e contradies; c) de que os critrios tcnicos nunca recobrem a totalidade dos signicados e interesses da sade para os adolescentes. (Ayres e Jnior, 2000, p. 67)

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A aplicao de metodologias participativas de avaliao e planejamento em sade tem sido uma maneira de provocar mudanas sociais (Bursztyn e Ribeiro, 2005). Com o objetivo de elaborar uma metodologia adequada aos programas de sade do Rio de Janeiro, as autoras realizaram um levantamento das metodologias preexistentes de avaliao participativa. Dos resultados apresentados, aps a aplicao da metodologia elaborada pelas autoras, destacaram-se a percepo, por parte dos prossionais da equipe, das parcerias como pontos fortes do programa, e, como pontos fracos, a participao dos adolescentes e a equipe multiprossional (Bursztyn e Ribeiro, 2005). A exemplo de estudos que avaliam programas sob outra perspectiva, temos o de Muza e Costa (2002), que investigou a adeso de adolescentes ao Programa de Sade da Famlia, pela aproximao com os contedos subjetivos dos atores sociais envolvidos, no caso, prossionais, familiares e adolescentes. As pesquisadoras optaram pela realizao de grupos focais, buscando, assim, as opinies, os sentimentos e os saberes dos diferentes grupos (Muza e Costa, 2002). Segundo as autoras, os adolescentes colocaram que o contexto social no atende s necessidades materiais, mina as relaes afetivas e impede uma adequada expresso de papel de pais (p. 327). Eles apontam tambm para a necessidade de atuarem como agentes de transformao dessa realidade. Assim, rmar a legitimidade de polticas gestadas por formas mais democrticas, sensveis diversidade de juventudes, e ao direito de representao dos prprios jovens no desenho e na gesto de polticas que lhes tenham como sujeitos (Castro e Abramovay, 2002, p. 7) pode contribuir para que haja uma reorientao das prticas em torno das necessidades daquele a quem o servio se destina, resultando, assim, em uma maior efetividade das aes.

Referncias
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