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tSi del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, N 3/2009

Tratamiento antibitico de la infeccin odontognica Elas Rodrguez-Alonso. Mdico especialista en Estomatologa. Coordinador Unidad Salud Bucodental. Centro de salud Doctor Cirajas. Area 4. Atenci n !rimaria. SaludMadrid. Mara Teresa Rodrguez-Monje. Mdico especialista en Medicina "amiliar # Comunitaria. Centro de salud M$ %ngeles & pe' ( me'. Area ). Atenci n !rimaria. SaludMadrid. RESUMEN &a in*ecci n odont gena es una in*ecci n polimicro+iana # mi,ta -aero+ios.anaero+ios/. Comprende di0ersos cuadros clnicos1 cu#a importancia deri0a de su *recuencia # gra0edad potencial. Es el tipo de in*ecci n m2s *recuente en la ca0idad oral # su tratamiento supone 3asta el 456 del total de prescripciones de anti+i ticos en la comunidad. En la ma#ora de los casos su tratamiento re7uiere la com+inaci n de procedimientos odontol gico.7uir8rgicos # *armacol gicos1 ste 8ltimo no siempre es necesario. &a elecci n del anti+i tico es emprica +as2ndose en criterios epidemiol gicos en *unci n del cuadro clnico1 las +acterias implicadas en el mismo # su sensi+ilidad al anti+i tico1 adem2s del per*l *armacol gico.*armacodin2mico del mismo # las caractersticas indi0iduales # clnicas del paciente. !or ello es importante reali'ar un diagn stico lo m2s preciso posi+le # conocer la indicaci n de teraputica anti+i 9tica de los distintos cuadros. &os anti+i ticos de elecci n son los +etalact2micos: Amo,icilina1 Amo,icilina9 cla0ul29 nico # como alternati0a Clindamicina. !"!#$!S %"!V&' ;n*ecci n odontognica. <ratamiento. Anti+i tico. ABSTRACT =dontogenic in*ection is a pol#micro+ial in*ection >it3 +ot3 aero+ic and anaero+ic +acteria. ;t comprises 0arious clinical conditions1 >3ose importance results *rom its *re7uenc# and potential se0erit#. ;t is t3e most common t#pe o* oral in*ection and its treatment in0ol0es up to 456 o* total prescriptions o* anti+iotics in t3e communit#. ;n most cases1 t3eir treatment re7uires a com+ination o* surgical dentistr# procedures and p3armacological prescription1 alt3oug3 antimicro+ial treatment is not al>a#s necessar#. <3e c3oice o* anti+iotic is done empiricall# +ased on t3e clinical condition1 t3e +acteria in0ol0ed and t3eir sensiti0it# to t3e anti+iotic1 as >ell as in t3e p3armacological.p3ar9 macod#namical pattern o* anti+iotic along >it3 t3e indi0idual patient and clinics. ;t is t3ere*ore important to ?no> t3e precise diagnosis and t3erapeutic anti+iotic indication o* t3e 0arious conditions. <3e anti+iotics o* c3oice are +eta9lactams: Amo,icillin1 Amo,icillin9cla0ulananic and Clindam#cin as an alternati0e. (&) *+$,S' =dontogenic in*ection. Anti+iotic. <3erap# Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33:67-79.

Introducci n &a ca0idad oral1 primer segmento del aparato digesti0o al 7ue comunica con el e,terior1 est2 *ormada por un conjunto 3eterogneo de tejidos # de estructuras: super*cie dental1 surco gingi0al1 mucosa +ucal # dorso lingual. Este 3ec3o condiciona 7ue no sea una ca0idad asptica1 por el contrario est2 tapi'ada de una 0ariada *ora micro+iana comensal -micro+iota/1 7ue inclu#e tanto aero+ios como anaero+ios # 7ue se encuentra en un e7uili+rio din2mico

con el 3usped. En determinadas circunstancias puede comportarse de manera oportunista1 dando lugar a in*ecciones end genas caracteri'adas por ser polimicro+ianas # mi,tas -*ora aero+ia # anaero+ia/. &as in*ecciones de la ca0idad oral1 seg8n la 'ona en la 7ue se desarrollen1 se pueden clasi*car en: @ Odontgenas cuando a*ectan a estructuras 7ue *orman el diente # el periodontoA inclu#en caries1 pul9pitis1 a+sceso periapical1 gingi0itis1 periodontitis # pericoronaritis.

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@ No odontgenas si a*ectan a mucosas o estructuras e,tradentales -gl2ndulas sali0ares1 lengua1 etc/. &a ma#ora de las in*ecciones de la ca0idad oral son odont genas1 3a+itualmente locales # circunscritas1 pero en ocasiones puede propagarse por continuidad # acceder a los tejidos pro*undos o1 m2s raramente1 dise9 minarse a distancia por 0a lin*2tica.3emat gena # al9 can'ar rganos m2s alejados dando lugar1 en uno # otro caso1 a procesos de ma#or gra0edad. &as in*ecciones odont genas tienen una pre0alencia mu# altaA destacan la caries # la en*ermedad periodon9 tal 7ue pro+a+lemente constitu#an la patologa in*ec9 ciosa cr nica m2s 3a+itual en los sujetos adultos: el )56 presentan caries1 alrededor del B56 gingi0itis # un C56 periodontitis-4/. Son adem2s causa *recuente de consulta urgente as1 el a+sceso periapical supone el DB6 de las urgencias odontol gicas1 la pericoronaritis el 446 # la periodontitis -a+sceso periodontal/ entre el E9446-41D/. Fespecto a su tratamiento1 no todas las in*ecciones odont genas re7uieren terapia antimicro+ianaA depen9 diendo de las caractersticas del proceso1 el tratamiento ptimo podra re7uerir procedimientos odontol gicos #.o 7uir8rgicos o anti+ioterapiaA o +ien la com+inaci n de 0arios de ellos. &a prescripci n de anti+i ticos ten9 dra como o+jeti0o reducir el in culo +acteriano en el *oco in*eccioso1 e0itar la propagaci n de la in*ecci n # su recurrencia1 pre0enir sus complicaciones # o+tener la curaci n clnica. Adem2s1 de+e respetar en lo posi+le la micro+iota 3umana. En general la prescripci n de antimicro+ianos se reali'a de *orma emprica1 +as2ndose en criterios epi9 demiol gicos -tanto clnicos como +acterianos/ #a 7ue1 sal0o en determinadas ocasiones1 al inicio del trata9 miento se desconoce el microorganismo responsa+le1 # las in*ecciones odont genas no son una e,cepci n. Sin em+argo1 mientras en +uena parte de las in*ecciones es posi+le llegar a determinar el pat geno causante # ajustar el tratamiento si *uera preciso1 en las in*ecciones odont genas esto no es posi+le1 de+ido a su car2cter polimicro+iano # mi,to1 de a3 7ue se tienda a utili'ar anti+i ticos de amplio espectro. !or otro lado la anti+ioterapia1 so+re todo si es de amplio espectro1 puede seleccionar los microorganismos resistentes tanto en la *ora 3a+itual del paciente -dando lugar al so+recrecimiento de su+po+laciones/1 como en la *ora pat gena -lo 7ue conduce al *racaso teraputico/. &a in*ecci n odontognica es la tercera causa de consumo de anti+i tico de+ido a patologa in*ecciosa en EspaGa generando apro,imadamente el 4594D6 del total de las prescripciones de estos *2rmacos en la co9 munidad-41C/.

El grupo europeo de Higilancia de Consumo de an9 ti+i ticos -www.esac.ua.ac.be/1 D55I/ encuentra 7ue el ma#or consumo de anti+i ticos en Europa se locali'a en los pases del Sur1 entre los 7ue se encuentra EspaGa1 esto e,plica 7ue presente una de las ma#ores tasas de resistencia anti+i tica-4/. "inalmente 3a# 7ue recordar 7ue los anti+i ticos son sustancias ajenas al organismo # por tanto suscepti+les de producir reacciones alrgicas1 e*ectos secundarios e interacciones con otros *2rmacos. A pesar de los datos pre0ios1 7ue 3a+lan de la *recuencia e importancia de la in*ecci n odont gena1 llama la atenci n 7ue las recomendaciones teraputicas e,istentes estn +asadas en acuerdos pro*esionales1 documentos de consenso-B9E/ # no en criterios de medicina +asada en la e0idencia. Esto es as por7ue los ensa#os clnicos con anti+i ticos en a*ecciones odontognicas son escasos # mu# 3eterogneos no permitiendo esta+lecer conclusiones.

Micro$iologa de la ca%idad oral De la ca0idad oral se 3an aislado m2s de B55 especies de +acterias1 adem2s de 3ongos1 par2sitos # 0irus 7ue cum9 plen una serie de *unciones: 9 Meta+oli'an restos nutriti0os 7ue pueden 3a+er 7uedado en los nic3os #1 9 Constitu#en un tapi' 7ue di*culta la coloni'aci n por otros microorganismos e,ternos1 so+re todo a tra0s de la *ormaci n de la biopelcula, estructura en la 7ue permanecen coagregados los di*erentes microorganismos en el seno de una matri' polimrica. !ero no podemos 3a+lar de la *ora +ucal como un 8nico ecosistema #a 7ue los distintos tejidos # estructuras de la ca0idad oral -super*cie dental1 surco gingi0al1 mucosa +ucal1 dorso lingual # la sali0a/ dan lugar a la e,istencia de distintos ecosistemas o nic3osA cada uno de ellos presenta caractersticas ecol gicas espec*cas 7ue condicionan la coloni'aci n por di*erentes microorganismos-J/. As1 en la super*cie del diente se di*erencian dos regiones1 la supragingi0al # la su+gingi0al. &a primera1 +aGada por la sali0a es inicialmente aero+ia # predominan los Streptococcus del grupo viridans -mutans1 so+rinus1 san9guisK/ # secundariamente Lactobacillus; mientras 7ue la regi n su+gingi0al -surco gingi0al/1 est2 +aGada por l7uido gingi0al -o cre0icular/ es eminentemente anaero+ia1 # los microrganismos presentes son *undamentalmente Fusobacterium spp1 Prevotella spp1 Porp !romonas spp # Peptoestreptococcus spp. En la lengua # mucosa +ucal predomina un am+iente aero+io1 siendo los microorga9

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nismos m2s *recuentes los "streptococcus del grupo viri#dans -S. sali0arius/ # $eillonella spp-J1)/. Cuando se alteran las condiciones de la ca0idad oral1 se producen cam+ios cuantitati0os # cualitati0os en la *ora. Estos cam+ios pueden ser secundarios a modi*caciones *siol gicas -edad1 dentici n1 em+ara'o1 cuanta # composici n sali0ar1 etc./1 del estilo de 0ida -32+itos 3iginico9dietticos1 ta+a7uismo1 etc./1 a inter0enci n teraputica -e,odoncia1 tartrectoma1 tratamiento anti+i tico pre0io1 etc./ o a la presencia de situaciones patol gicas -estados de inmunosupresi n1 in*ecci n odont gena1 etc./. Micro$iologa de la in&ecci n odont gena Si se dan las condiciones *a0ora+les -determinadas si9 tuaciones meta+ licas1 lesi n mucosa1 inmunosupresi n1 dese7uili+rio del ecosistema micro+iano1 etc./ los mi9 crorganismos comensales orales pueden con0ertirse en pat genos oportunistas. !or lo tanto las +acterias 7ue se aslan en la in*ecci n odont gena son las mismas 7ue componen la micro+iota. En la <a+la ; se recogen los microorganismos de ma#or inters odontol gico-J145/.

Di*erentes estudios reali'ados en los 8ltimos aGos so+re cuadros de in*ecci n odont gena descri+en los siguien9 tes 3alla'gos: 9 &os microorganismos aislados en los distintos tipos de in*ecci n odont gena suelen ser los mismos pero 0ara su porcentaje de participaci n-4494C/. 9 Son in*ecciones poli+acterianas1 aisl2ndose un pro9 medio de cinco especies di*erentes por proceso -rango D94C/-45144144/ # en m2s del )B6 de los casos la *ora es mi,ta1 constituida *undamentalmente por cocos grampositi0o anaero+ios *acultati0os # +acilos gramnegati0o anaero+ios estrictos. De los primeros el )56 lo representan los estreptococos # los esta%lococos el B6. Entre las +acterias anaero9 +ias estrictas se encuentra una ma#or a+undancia de especies1 constitu#endo los cocos (ram positi0o un tercio del total mientras 7ue los +acilos (ram negati0os se aslan en la mitad de las in*ecciones-4D/. 9 &as +acterias m2s *recuentemente aisladas *ueron Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; Pre# votella spp, Porp !romonas spp # Fusobacterium spp. La+itualmente se encuentran in0olucradas muc3as otras especies +acterianas1 pero parecen ser m2s oportunistas 7ue causales-4D14C14B/.

Ta$la I 'rinci(ales $acterias de la ca%idad oral con inter)s odontol gico* AER+B ANAER+ ANAER+ I+S BI+S BI+S ESTRIC ,ACU-TA ESTRICT .ra 7icroco Stre8tococcus e8tococcus s88 Cocos / ccus s88 e8tostre8tococcus (ositi (M. &nterococc s88 %os luteus) us (P. icr!s) !ctinom:ces "actobacil $ot9ia Bacilos s88; lus (#. (". %or:nebacterium r( ae& dent!cari! "actobacillus #.uli) sa) (#acid!$%ilus& %lostridiu #.sali'ar(us) m ro8ionibacteriu #ifdobact <ra Cocos Neisseria > Veillonella m !ctinobacillus #acteroides &i1enel negati Bacilos (*.actin! +cete c (,. f!rs+t%us) la (). =os ! itans) @usobacterium s88 c!rr!den &i1enella ( -. nucleatu ) s) (). c!rr!dens) re=otella %a8noc:to89aga (P. inter edia& ?aemo89ilus P. elanin!./nica) %am8:lobacter or89:romonas ( P. .in.i'alis) Tre8onema Es(iro0uetas > > (T. dentic!la& T.!rale) & "laborada a partir de las de Li'bano (. )astillo *+. ,odrgue-#*vial. .//0 ! +aestre (,. 2334 5
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&a in*ecci n odontognica suele ser el resultado de una interacci n sinrgica entre 0arias especies +acte9 rianasA 3a# asociaciones *recuentes como: Prevotella # Streptococcus1 Peptostreptococcus # Prevotella1 "ubacte#rium # Prevotella -41D145/ . Etio(atogenia Desde el punto de 0ista etiopatognico la in*ecci n odont gena puede ser primaria -causas dentarias # pe9 ridentarias/ o secundaria -causas #atrognicas # trau9 m2ticas/ -4I/: 9 )ausas dentarias ! peridentarias6 3a+itualmente en relaci n con la caries # en*ermedad periodon9tal -gingi0itis # periodontitis/ o con accidentes de la erupci n1 especialmente pericoronaritis. 9 )ausas !atrog'nicas6 di*erentes procedimientos odontol gicos -anestesia1 e,odoncia1 etc./ reali'a9 das a cual7uier ni0el -estructura dentaria1 perio9 donto o directamente so+re 3ueso/ pueden dar lugar a una in*ecci n odont gena. 9 )ausas traum7ticas6 traumatismos agudos *aciales o microtraumas repetidos -+ru,ismo/1 pueden le9 sionar el pa7uete 0asculoner0ioso dentario ocasio9 nando necrosis pulpar # la consiguiente in*ecci n. &a ma#ora de las in*ecciones odont genas son pri9 marias1 constitu#endo la caries la causa m2s *recuente. En este caso1 la entrada # coloni'aci n +acteriana se produce con la progresi n cariognica a tra0s de es9 malte # dentina in0adiendo la pulpa dentaria. Lasta el inicio de la pulpitis1 las +acterias implicadas ser2n prin9 cipalmente aero+ias *acultati0as del tipo Streptococcus spp, sin em+argo su proli*eraci n reduce el potencial de o,idaci n9reducci n tisular1 lo 7ue origina condiciones de anaero+iosis1 *a0orecindose el crecimiento de +ac9 terias anaero+ias estrictas # la su+siguiente necrosis del pa7uete 0asculoner0ioso pulpar. Una 0e' en el espacio periapical -o periodontal1 si el origen *ue una periodon9 titis/ los microorganismos constitu#en un a+sceso1 # la in*ecci n se puede e,tender localmente al 3ueso -oste9 tis1 osteomielitis/ # llegar a los tejidos +landos 0ecinos -celulitis1 mediastinitis/ o m2s raramente puede disemi9 narse a distancia -trom+osis del seno ca0ernoso1 *ascitis necroti'ante1 endocarditis +acteriana1 etc./-4I14E/. &os cua9 dros clnicos resultantes de la diseminaci n local o a dis9 tancia son complicaciones de la in*ecci n odont gena. En los 8ltimos aGos se considera 7ue la +iopelcula cumple un papel importante en la etiologa de la in*ec9 ci n odont gnica1 la cual surgira como resultado del proceso madurati0o de a7uella. Esta e0oluci n o madu9 raci n conduce a un cam+io en las especies +acterianas

predominantes pasando de una *ora grampositi0a1 *a9 cultati0a # sacaroltica a una *ora gramnegati0a1 anae9 ro+ia # proteoltica. &a e,tensi n de la in*ecci n a otras 'onas se producira por la e,presi n de *actores de 0i9 rulencia +acterianos en la +iopelcula o cam+ios en la situaci n inmune del 3usped -D/. &a +iopelcula adem2s de la capacidad para ad3erirse a material protsico o tejidos daGados del organismo # *a0orecer su coloni'aci n1 tam+in di*culta la acci n de los antimicro+ianos1 inter*ere con la acti0idad *agoctica de los macr *agos1 #1 pro+a+lemente *acilita la transmisi n de *actores de resistencia a tra0s del in9 tercam+io gentico inter+acteriano 7ue se produce en su seno -D14J/. Cuadros clnicos de la in&ecci n odont gena &as in*ecciones odont genas a*ectan a todo tipo de po+laci n # presentan una gran di0ersidad de *ormas clnicas: caries1 gingi0itis1 periodontitis1 pulpitis1 a+sceso periapical # pericoronaritis -algunos autores inclu#en tam+in la periimplantitis/-414)1D5/. De todas ellas las m2s *recuentes son las tres primeras. 4. &a caries es de curso cr nicoA causada por los pro9 ductos 7umicos de los grmenes acid genos 7ue destru#en los tejidos duros dentales. Son *unda9 mentalmente streptococos # lactobacilos 7ue se encuentran *ormando parte de la +ioplaca dental situada so+re la super*cie del diente. Clnicamente en sus *ases iniciales es asintom2tica1 pero cuando en su progresi n alcan'a capas de los tejidos dentarios m2s pro*undos1 aparecen sntomas de una pulpitis. D. &a pulpitis, es una in*amaci n de la pulpa dentaria causada por la in0asi n de los grmenes orales1 +ien por progresi n de una caries o de una en*ermedad periodontal1 +ien por 0a retr grada1 desde una in*ecci n periapical. Aun7ue se presenta como un cuadro agudo1 en realidad traduce1 en la ma#ora de los casos1 la e,acer+aci n de una in*amaci n cr nica. En la *ase inicial la lesi n m9 nima del tejido pulpar causa una 3iper3emia pulpar reacti0a # locali'ada1 es la pulpitis reversible: asintom2tica o con le0e dolor de escasa duraci n irradiado a 2reas pr ,imas # siempre pro0ocado por estmulos trmicos1 cepillado o a'8cares1 etc. Si este cuadro no se trata1 las +acterias alcan'an la pulpa # la in*amaci n pulpar progresa 3acia una pulpitis irreversible 7ue pasa por distintas *ases -serosa9purulenta9necrosis/1 # puede ser asinto9

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m2tica aun7ue suele cursar de *orma aguda con dolor intenso1 continuo1 espont2neo e irradiado1 7ue aumenta con el *ro al principio1 aun7ue m2s tarde aumenta con el calor # se ali0ia con el *ro1 tam+in aumenta con el dec8+ito # con el es*uer'o. El 8ltimo estadio e0oluti0o de las *ormas anteriores es la necrosis pulpar, generalmente asintom2tica pero 7ue en su progresi n 3acia la regi n periapical dar2 lugar a la reaparici n de la sintomatologa. C. El absceso periapical cursa con in*amaci n de los tejidos periapicales 7ue ocasionan una clnica de dolor sordo # +ien locali'ado1 re*erido al diente a*ecto. Este dolor aumenta con la masticaci n o a la percusi n1 a 0eces con salida de e,udado purulento por 0a al0eolar. 4. &as infecciones periodontales est2n producidas por +acterias pro0enientes de la placa su+gingi90al. En la gingivitis el proceso in*amatorio est2 limitado a la enca1 causado por un aumento de la masa +acteriana o por cam+ios en su composici n. &a *orma clnica de ma#or pre0alencia es la gingivitis simple 7ue cursa con in*amaci n1 enrojecimiento de la enca # tendencia al sangrado tras las comidas # el cepillado. Una *orma m2s gra0e es la gingivitis ulcerativa necrosante 89:N5, cuadro agudo doloroso 7ue se relaciona con in*ecci n por H;L # cursa con erosi n1 necrosis del margen de la enca # *ormaci n de pseudomem9+ranas1 se acompaGa de 3alitosis1 *e+re1 malestar # lin*adenopatas. En la periodontitis, la a*ectaci n in0olucra a tejidos m2s pro*undos con destrucci n de la inserci n del tejido conecti0o al cemento dentario # rea+sorci n del 3ueso al0eolarA todo ello conlle0a un aumento de la mo0ilidad del diente. <iene un curso cr nico con etapas de agudi'aci n # el ritmo de progresi n es 0aria+le en cada caso. Una complicaci n *recuente de este cuadro # tam+in moti0o de consulta urgente es el absceso periodontal, proceso agudo 7ue cursa con dolor intenso1 enrojecimiento1 tume*acci n # sangrado *2cil de la enca. B. &a pericoronaritis es una in*ecci n aguda 7ue se locali'a en los tejidos 7ue recu+ren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer so+re todo asociada a la erupci n de los terceros molares -cordales o muelas del juicio/1 # generalmente entre los D59C5 aGos de edad. !uede dar una clnica aguda o cr nica asociada a un cuadro de *e+re1 malestar general # adeno9pata. &a %orma aguda congestiva se caracteri'a por dolores retromolares acentuados con la masticaci n1 7ue se irradian a la *aringe o a la rama

ascendente mandi+ular. &a mucosa 7ue recu+re la 'ona aparece edematosa1 +rillante # eritema9tosa. Suele acompaGarse de adenopata en el 2ngulo su+mandi+ular En la %orma aguda supurada los dolores son muc3o m2s intensos e irradian 3acia la amgdala o 3acia el odo. Aparece dis9*agia1 trismo # un eritema 7ue se e,tiende 3acia la *aringe. &a presi n 3ace salir un e,udado de pus entre el capuc3 n mucoso # el diente. En tanto la corona no est li+erada completamente1 la pericoronaritis tiende a e0olucionar de modo cr nico1 con sntomas atenuados 7ue aparecen de *orma recidi0ante. Como se 3a descrito1 en ocasiones la in*ecci n odon9 t gena puede e,tenderse desde estos cuadros clnicos # dar lugar a una in*ecci n local o a distancia potencial9 mente gra0es. Trata/iento de la in&ecci n odont genica aguda El ,ito teraputico so+re la in*ecci n odontognica radica en el control de la +iopelcula #1 por lo tanto1 de los microorganismos implicados &as opciones terape8ticas disponi+les1 a 0eces com+inadas1 son las siguientes -4D14)/: 9 <ratamiento odontol gico 8obturacin, endodon#cia, tartrectoma, etc.5 9 <ratamiento 7uir8rgico 8drena;e de abscesos, des# bridamiento de te;idos, e<odoncias, etc.5 9 <ratamiento antimicro+iano 9 <ratamiento sistmico de soporte 8analg'sicos, antiin%amatorios, etc.5. El e*ecto de las tcnicas de des+ridamiento mec2nico9 7uir8rgicas so+re la +iopelcula es *undamentalmente de tipo cuantitati0o1 por lo 7ue e,iste el riesgo de persistencia de odontopat genos # de recurrencia del proceso. !or ello en algunas situaciones de+e complementarse con tratamiento anti+i tico1 7ue adem2s de la cantidad1 modi*ca la composici n cualitati0a de la placa. &a elecci n de un anti+i tico para el tratamiento de la in*ecci n odont gena1 se reali'a de *orma emprica +as2ndose *undamentalmente en el cuadro clnico lo 7ue implica conocer: @ &os microorganismos m2s *recuentemente impli cados en los distintos cuadros -cu#a sospec3a se o+tiene a partir de datos de epidemiologa clnica # +acteriana/1 as como su sensi+ilidad a los anti micro+ianos.

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9 &as caractersticas de los antimicrobianos -espectros de acti0idad antimicro+iana1 *armacocintica # *armacodin2mica1 e*cacia clnica1 per*les de to,icidad # costes/. 9 &as caractersticas indi0iduales # clnicas del paciente -edad1 talla # peso1 alteraciones genticas1 meta+ licas1 *siol gicas o patol gicas/.

clBnicos El anti+i tico se elegir2 atendiendo al espectro de +acterias 7ue deseamos cu+rir en cada uno de los di0ersos tipos de in*ecci n odont gena -<a+la ;;/. En el marco de la misma se produce un cam+io se9cuencial 7ue 0a desde una *ora aero+ia # microaero*lica

Ta$la II Microorganis/os i/(licados en las in&ecciones odont tera()uticas 4*5 'R+CES -+CA-I6A BACTERIAS IM'-ICA"AS + CI7N &smalte, Stre$t!c!ccus Caries dentina, utans cemento : *ctin! +ces 8ul8a s$$ 'ul(itis TeEidos de la Pe$t!stre$t!c!ccu 8ul8a dental s icr!s P!r$%+r! !nas end!d!ntalis Pre'!tella inter edia 0a $+l!1acter .ingi%itis &ncBas' teEidos rectus blandos Jue *ctin! +ces rodean s$$ Pre'!tella el diente inter edia ). c!rr!dens 0a$n!c+t!$%a. P!r$%+r! !nas 'eriodont TeEidos de sostn .in.i'alis itis del diente Tannerella F8eriodontoG f!rs+t%ensis *. actin! +cente c ! itans Pre'!tella inter edia -us!1acteriu A$sc TeEido Pe$t!stre$t!c!ccus eso s icr!s Pre'!tella (eria( 8eria8ic !ralis ical ales elanin!.enica -us!1acteriu s$$ P!r$%+r! !nas .in.i'alis Pe$t!stre$t!c!ccus icr!s 'ericoron TeEidos Jue rodean P!r$%+r! !nas .in.i'alis aritis el diente -us!1acteriu s$$ 8arcialment P. inter edia elanin!.enica e )u1acteriu eru8cionado Stre$t!c!ccus s$$ ,

genas 3 o(ciones +'CI+NES TERA'E8TICAS &liminacin mecCnica &Dodoncia &liminacin mecCnica, drenaEe #io8ul8ectomBa !# Fsi inmunode8resin o 8roflaDisG H !moDicilina I #e'e: %lor9eDidina 0,2K t8ica %lindamicina gel t8ico 23N: %lor9eDidina 0,2K t8ica !#' H!moDicilina I TartrectomBa %lor9eDidina 0,2K t8ica o clindamicina/ minoclina gel t8ico !# cuando estC indicado FTabla ---G H !moDicilina I cla=ulCnico H 7etronidaLol ,renaEe JuirMrgico : desbridamiento !#' H !moDicilina I cla=ulCnico H %lindamicina H enicilina I 7etronidaLol ,esbridamiento : drenaEe !#' H !moDicilina I cla=ulCnico H %lindamicina H %laritomicina o !Litromicina

& en caries # gingi0itis a anaero+ios en el caso de la pe9riodontitis # *nalmente mi,ta aero+ia.anaero+ia en los a+scesos # la pericoronaritis. E,iste consenso en recomendar el uso de anti+i ticos sistmicos en las siguientes situaciones -41D1 I14)/: 9

productos acid genos +acterianos1 no es 8til el tratamiento anti+i tico.

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tuaciones1 puede ser complementada con anti+i ticos sistmicos. Aun7ue Meenan NH et al1 D55B-D4/ a*rma+an 7ue el uso de stos como tratamiento 8nico o concomi9 tante de la pulpitis irre0ersi+le # cuando esta e0oluciona 3acia un a+sceso apical agudo1 sigue siendo dudoso. 9 *bsceso periapical6 el tratamiento consiste en des+ridamiento # drenaje 7uir8rgico adem2s de anti+i 9 ticos sistmicos. Matt3e>s DC1 D55C -DD/1 en una re0isi n sistem2tica de oc3o ensa#os clnicos con esta patologa no encontr +ene*cios del tratamiento anti+i tico del proceso *rente a place+o. 9 9ingivitis6 las *ormas le0es solo re7uieren un tra9 tamiento local 7ue elimine la placa # desin*ecte los sur9 cos gingi0alesA tampoco se recomienda anti+ioterapia en las *ormas cr nicas. Est2 indicado pautar antimicro9 +ianos sistmicos en la gingivitis ulcerativa necrosante -(UO/ as como en la gingivitis estreptoccica 8S. p!o# genes5, 7ue se presenta como una complicaci n de una *aringoamigdalitis estreptoc cica aguda. 9 Periodontitis6 el tratamiento de primera lnea sera el des+ridamiento1 eliminaci n del c2lculo -placa +acteriana calci*cada/1 el alisado de la ra' # el uso de antispticos. &os anti+i ticos sistmicos estaran indica9

dos so+re todo en las *ormas de periodontitis agresiva, re%ractaria, de r7pida progresin o en las recurrentes. E,isten discrepancias con respecto a la indicaci n de anti+i ticos en el a+sceso periodontal agudo. Lerrera D # cols1 D55D -DC/1 en una re0isi n sistem2tica de tratamien9 to de la periodontitis 7ue compara+a el tratamiento me9 c2nico solo o asociado a anti+ioterapia conclua 7ue el uso de anti+i ticos puede mejorar los resultados en la reducci n de las pro*undidades de las +olsas periodon9 tales # en la ganancia del ni0el de inserci n. 9 Pericoronaritis6 en general est2 indicado el tra9 tamiento anti+i tico 7ue tendra como o+jeto e0itar la diseminaci n de la in*ecci n. 9 =n%ecciones de los espacios celuloadiposos c'rvi# co#%aciales # a7uellas in*ecciones odontognicas de r2pida e0oluci n con e0idencia de e,tensi n de la in*ecci n #.o a*ectaci n sistmica de+en ser tratadas siempre con anti+ioterapia. &a *nalidad con la 7ue se administra el anti+i tico puede 0ariar para los distintos cuadros. En la ta+la ;;; se enumeran las *unciones e indicaciones de la anti+io9 ticoterapia.

Ta$la III Indicaciones9 &unciones o utilidades de la anti$ioticotera(ia en las in&ecciones Uso co/(le/entario odontog)nicas IN"ICACI+N N ul8itis en determinadas circunstancias Fde algunos ES N !bsceso 8eria8ical agudo 8rocedimientos N &nfermedad 8eriodontal Uso tera()utico H <ingi=itis ulcerati=a necrotiLante F</NG H <ingi=itis estre8toccica H eriodontitis agresi=as, refractarias, de rC8ida 8rogresin o recurrentes N ericoronaritis N %om8licacin 8or eDtensin de la infeccin odontgena H "ocal' 8lanos faciales 8rofundos o es8acios N %ualJuier 8rocedimiento dental Uso (re%enti%o Fde in=asor en 8acientes com8licacionesG inmunode8rimidos, con enfermedad sistmica gra=e o con cardio8atBas con riesgo de endocarditis N &nfermedad de IN"ICA origen 8ul8ar CI7N H ul8itis "U"+S irre=ersible A N !bsceso 8eria8ical agudo N %aries N+ N &nfermedad 8eriodontal' IN"ICACI7N H <ingi=itis le=es H <ingi=itis crnicas H eriodontits le=es
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.. La pro%la<is antibitica logra me;ores resultados si los agentes antimicrobianos se administran antes de la intervencin

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2. %aracterBsticas de los antimicrobianos &as caractersticas del antimicro+iano ideal seran las de a7uel anti+i tico 7ue es acti0o *rente a los microor9 ganismos implicados en el proceso in*eccioso1 poco se9 lector de resistencias # conser0ador del e7uili+rio de la micro+iota. !ara ello de+e poseer unos par2metros *ar9 macocinticos adecuados 7ue permitan una +uena di*u9 si n # concentraci n en el lugar de la in*ecci n1 adem2s de otros *actores como comodidad de administraci n # tolera+ilidad -7ue mejoran el cumplimiento/ # +ajo precio. &os m2s utili'ados en la in*ecci n odont gena son: +etalact2micos1 macr lidos1 tetraciclinas1 metronida'ol1 clindamicina # *uor7uinolonas. ; Betalact</icos4=9>?9>@9A?5 Son *2rmacos +actericidas1 acti0os en la *ase de creci9 miento +acteriano1 8tiles en el tratamiento de la *ase aguda de los procesos odontognicos # para la pre0en9 ci n de las complicaciones. &a penicilina ( -parenteral/1 la *eno,imetilpenici9lina -oral/ # la amo,icilina1 presentan +uena acti0idad *rente a pat genos aero+ios *acultati0os # anaero+ios por lo 7ue se consideran de elecci n en las in*ecciones mi,tas de la ca0idad +ucal. De las tres la m2s indicada es la amo,icilina1 #a 7ue presenta un espectro ma#or 7ue la penicilina # una mejor a+sorci n entrica 7ue la ampicilina. Son e*ecti0as *rente al Streptococo viridans1 sin em+argo cada 0e' son m2s numerosas las +acterias productoras de +etalactamasas1 especialmente de los g9 neros Prevotella1 Porp !romonas # Fusobacterium 7ue las 3acen resistentes1 pero adem2s1 en a7uellas 7ue a8n contin8an siendo sensi+les1 la concentracin mnima in ibitoria -CM;/ es ele0ada. Es por esta causa 7ue la asociaci n de una penicilina con un in3i+idor de +eta9 lactamasas como el 2cido cla0ul2nico 3a pasado a ser el *2rmaco de elecci n en un gran n8mero de estos proce9 sos # 7ue la tendencia sea aumentar la dosis para alcan9 'ar la CM;. &as ce*alosporinas orales1 presentan una escasa ac9 ti0idad so+re +acterias gramnegati0as anaero+ias # no o*recen ninguna 0entaja so+re la penicilina # sus deri0a9 dos en el tratamiento de las in*ecciones odontognicas. ; Macr lidos4=9>:9>@9A?G "undamentalmente eritromicina1 espiramicina1 claritro9 micina # a'itromicina1 son anti+i ticos +acteriost2ticos1 7ue presentan una alta proporci n de resistencia a las +acterias m2s 3a+ituales de las in*ecciones odont ge9 nas1 por lo 7ue no se consideran de primera lnea en este tipo de in*ecciones. De ellos1 la a'itromicina es el de ma#or a+sorci n oral1 con una +uena *armacocintica

# m2s acti0o *rente a los anaero+ios gramnegati0os. &a claritromicina es la 7ue presenta una ma#or acti0idad in vitro *rente a los anaero+ios *acultati0os grampositi0os1 no o+stante se considera un anti+i tico en in0estigaci n dado 7ue su CM; no 3a sido esta+lecida. ; Tetraciclinas4>@9A?5 Bacteriost2ticos de amplio espectro. De ellos1 minocicli9 na # do,iciclina son los 7ue poseen mejor acti0idad so9 +re las +acterias anaero+ias1 pero cada 0e' m2s limitada como consecuencia del aumento en los ni0eles de resis9 tencia1 por ello ninguno de+e ser considerado *2rmaco de primera elecci n en las in*ecciones odont genas. &a m2s utili'ada es la do,iciclina1 so+re todo en algunos ca9 sos de periodontitis donde predomina la especie *ctino# bacillus actinom!cetemcomitans. Su uso no se recomienda durante el em+ara'o1 lactancia materna # en niGos menores de 4C aGos1 por su alta a*nidad por el tejido seo # dental. <am+in se 3a descrito la e*ecti0idad de la aplicaci n t pica de gel de minociclina en la *ase aguda de la periodontitis1 *ase en la 7ue predominan las +acterias >acteroides %ors!t us # Porp !romonas gingivalis. ; Metronidazol4=9>?9>@9A?5 "2rmaco +actericida mu# acti0o *rente a las +acterias anaero+ias gramnegati0as # las espiro7uetas1 pero con escasa acti0idad *rente a cocos grampositi0os anaero+ios # aero+ios orales. !uede ser de elecci n en la gingi0itis ulcerati0a necroti'ante -(UO/1 en la en*ermedad periodontal cr nica # en la angina de Hincent. Oo se re9 comienda su empleo durante el em+ara'o. Suele admi9 nistrarse asociado con otros anti+i ticos acti0os *rente a +acterias aero+ias grampositi0as1 como: penicilina H1 amo,icilina1 amo,icilina9cla0ul2nico o espiramicina. ; Clinda/icina4=9>B9>@9A?5 Sigue siendo el *2rmaco de elecci n en pacientes alr9 gicos a +etalact2micos por su +uena a+sorci n1 la +aja incidencia de resistencias +acterianas # la alta concen9 traci n 7ue alcan'a en el tejido seo. Este anti+i tico se muestra mu# e*ecti0o *rente a anaero+ios *acultati0os # estrictos1 inclu#endo las cepas productoras de +etalac9 tamasas. Alcan'a altas concentraciones al0eolares # la acti0idad +actericida clnicamente se logra con la dosis 3a+itualmente recomendada. As se descri+en CM; mu# +ajas *rente a Porp !romonas gingivalis, Prevotella in# termedia # Fusobacterium nucleatum. Oo es acti0a *ren9 te a *ctinobacillus actinom!cetemcomitans, "i?enella corrodens ! )apnoc!top aga spp # m2s de un DB6 de los Streptococos del grupo viridans presentan resistencia de alto ni0el1 no supera+le con altas dosis de anti+i tico. Su propensi n a causar colitis asociada a los anti+i ticos

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-pseudomem+ranosa/ limita su uso1 recomend2ndose para el tratamiento de in*ecciones odontognicas gra0es o en los casos en 7ue la penicilina 3a *racasado. &a clindamicina t pica en gel es 8til en el tratamiento de la periodontitis en *ase aguda # e0ita los e*ectos ad0ersos asociados a la administraci n oral. ; ,luor0uinolonas4>B5 El le0o*o,aciono # mo,i*o,acino son menos renta+les 7ue otros anti+i ticos1 adem2s la resistencia de los Streptococos viridans *rente a le0o*o,acino es ele0ada -P B56/. &a *uor7uinolonas no se de+eran utili'ar en estas in*ecciones. En la <a+la ;H se descri+en las dosis de los anti9 +i ticos1 as como sus e*ectos secundarios m2s rele9 0antes. Ta$la IC "osis orales 3 e&ectos secundarios de los anti$i ticos utilizados Da$itual/ente en "+S "+ E,ECT ANTIBI IS SIS +S 7TIC+ A"U NIE SECUN !lteracio 'enicil A00 mg / nes A00 A0 ina C 2 9 A/oFi gCstrica mg / 5 9 mg/1g s cilina 4000 /dBa Fdiarrea, mg / 5H Fen 3 naMseas A/oF A00I42 60H50 !lteracio icilina A mg / mg/1g/d nes 59 Ba Fen 3 gCstrica Cla%u 53AI42 dosisG s, l<nic A mg / reaccion o 59 2000 No es de ,ecolor "oFici 400 mg / recom acin clina 42 9 endad dentaria %olitis Clinda 300 mg / 40H 2A mg/1g/d 8seudome /icina 5 9 Ba Fen 3 mbranosa ,esrden Metron A00H3A0 30H 6A mg/1g/d es idazol mg / 59 Ba Fen 3 gastrointe dosisG stinales DerostomB a, disgeusia, alteracion es SN%, ,esrde Claritr 2A0HA00 3,AH4A mg/1g/d nes o/icin mg / 42 Ba Fen 3 gastroint ,esrde Azitro A00 mg / 40 nes /icina 26 9 mg/1g/d gastroint MoFi&o 600 mg / No Facino 26a9partir derecome & "laborada las de >ascones *. 2334 ; +aestre (,. 2334 ; Poveda ,. 233A . && La duracion del tratamiento recomendada es de A a .3 das, e<cepto para la a-itromicina Bue es de 1 das
@ ./ 2@

En cuanto a la dosi*caci n # duraci n del tratamiento no e,isten criterios esta+lecidos so+re una +ase de e0idencia cient*ca recomend2ndose en general altas dosis1 de+ido al aumento de las CM;1 durante periodos de tiempo relati0amente cortos1 entre E # 45 das. As por ejemplo1 la amo,ici9lina9cla0ul2nico se recomienda a dosis de JEB.4DB mg. J3 o D555.4DB mg. 4D31 con a+andono progresi0o de la de B55.4DB mg. J3-41D1I/ # la clindamicina de C55 a I55 mg. J 3-41D/ . Consideraciones &ar/acocin)ticas 3 &ar/acodin</icas. 'redictores de e&cacia. &a %armacocin'tica, se ocupa del estudio del proceso 7ue su*re en el organismo el *2rmaco administrado -a+sorci n1 distri+uci n1 etc./ descri+iendo la relaci n cuantitati0a entre las dosis administradas1 el inter0alo de dosi*caci n # las concentraciones plasm2ticas .o titulares alcan'adas. Es importante 7ue el anti+i tico alcance una concen9 traci n adecuada en el lugar de la in*ecci n -al menos iguales o ma#ores a la CM;/. As se 3a o+ser0ado 7ue las concentraciones de amo,icilina9cla0ul2nico1 espira9 micina # metronida'ol en el *uido gingi0al son similares o superiores a las sricas-C/ . &a %armacodinamia estudia la relaci n entre el anti9 micro+iano # el microorganismo a tra0s del tiempo1 de9 terminando los e*ectos de las 0ariaciones de las concen9 traciones de *2rmaco en el e*ecto +actericida. Utili'a la concentraci n mnima in3i+itoria -CM;/ como medida de acti0idad antimicro+iana. Seg8n su AC<;H;DAD1 se clasi*can en-4E14)1DB/: a. *ntimicrobianos tiempo dependientes6 a7uellos en los 7ue el e*ecto antimicro+iano depende del man tenimiento de concentraciones acti0as del *2rmaco en tejidos1 al menos iguales o superiores a la CM; de la +acteria causal1 durante el ma#or tiempo posi +le. Oi0eles ma#ores no aumentan el e*ecto +acte ricida. A este grupo pertenecen *undamentalmente los +etal2ctamicos1 aun7ue tam+in la clindamicina # macr lidos como la eritromicina1 espiramicina1 claritromicinaA anti+i ticos 7ue son los m2s utili'a dos en las in*ecciones odont genas. b. *ntimicrobianos concentracin dependientes: a7ue llos en los 7ue el e*ecto +actericida aumenta a me dida 7ue se incrementa la concentraci n 3asta lle gar a un punto de m2,imo e*ecto. Son anti+i ticos cu#o e*ecto +actericida m2,imo1 acontece cuanto las concentraciones sricas del anti+i tico son cua tro 0eces superiores a la CM;. !ertenecen a esta clase los aminogluc sidos # las *uor7uinolonas -le0o*o,acino1 mo,i*o,acino/1 aun7ue tam+in la a'itromicina1 metronida'ol # minociclina. Atendiendo a la acti0idad de los antimicro+ianos # a su ma#or o menor e*ecto persistente1 se 3an propuesto tres QOD;CES para 0alorar la e*cacia clnica-414E14)1DB/

-"igura 4/:

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9 Ciempo 8C5 durante el cual la E*>F6 concentracin concentraci n del *2rmaco se encuentra antibitico. # por encima de la Concentraci n Mnima ;n3i+itoria 8C D )+=5. 7ue de+e ser superior al 456 para los +etalact2micos # al B56 para los ma9cr lidos # las lincosamidas. Es el ndice 7ue mejor se relaciona con la e*cacia de los +etal2ctamicos. 9 Cociente entre la concentraci n pico # la concentraci n mnima in3i+itoria 8)ma</)+=5. Es el mejor ndice predictor de la e*cacia anti+acteriana de los aminogluc sidos. As para in*ecciones por +acterias (ram negati0as la e*cacia de aminogluc sidos # *uor97uinolonas se relaciona con cocientes Cma,.CM;P J. 9 Cociente entre el %rea Bajo la Cur0a # la concentraci n mnima in3i+itoria 8*>)/)+=5. &as *uor7uinolonas -le0o*o,acino/ # la a'itromicina se correlacionan mejor con este ndice -ABC.CM;/1 7ue de+e ser P DB durante las D43. ,igura >. Gndices &ar/acocin)ticosH&ar/acodin</icos IABJ

%oncentracin 8ico F%maD/%7-G Tiem8o FTG Orea baEo la cur=a F!#% 26/%7-G

&os ndices *armaco cintico s # *armaco din2mic os predice n la e*cacia clnica te rica de un antimic ro+ia9 no1 permite

n comparar su acti0idad antimicro+iana con otros anti+i ticos # sir0en para elegir las pautas posol 9 gicas ptimas en cada situaci n clnica. Resistencias a los anti$i ticos &a aparici n de resistencias antimicro+ianas supone un pro+lema clnico1 epidemiol gico # de salud p8+lica1 puesto 7ue disminu#e la e*ecti0idad del tratamiento anti+i tico1 incrementa su n8mero de e*ectos secundarios -deri0ados de dar dosis m2s altas o de tratamientos m2s prolongados/ # conlle0a un impacto ecol gico so+re la micro+iota 3umana. <odo ello repercute en un aumento del coste sanitario-C1DB/. En los estudios reali'ados durante los 8ltimos aGos so+re las +acterias orales m2s *recuentemente implicadas en la in*ecci n odont gena se muestra

un incremento de la resistencia de estos grmenes a la acci n de los anti+i ticos m2s usuales. As se 3a detectado un aumento de la resistencia a macr lidos1 +etalact2micos # clindamicina en cepas tanto de Streptoccocus viridans como de Porp !ro# mona, Prevotella spp # Fusobacterium spp1 productoras de +eta9lactamasa aisladas en la ca0idad +ucal-D1I1)1441DI/. Oo o+stante la 3eterogeneidad de los estudios1 tanto desde el punto de 0ista metodol gico como geogr2*co -#a se 3a comentado la di*erencia entre distintos pases/1 arroja datos dispares. En la <a+la H se recogen datos pertenecientes a di*erentes tra+ajos -algunos en trminos de resistencia cuanti*cada en porcentaje # otros en trminos de sensi+ilidad e,presada en inter0alos de porcentajes/.

Ta$la C Tasas de resistencia anti$i tica 4en (orcentaje5 segKn la es(ecie $acteriana Streptoc Peptostrepto Prevotell Porphyro Fusobact occus coccus spp a spp monas erum spp viridans (interme Spp (nucleatu R S R 4L5 S R S R 4L5 S R 4L5 S 'enicilina 40H P 46H49 I 23H P 0HA9 P 44H33 P A/oFicilina 0H43 I 43 I 43H P 43H20 P 43 P A/oFicilinaH 0H3 I 0 I 0H3 I 0H43 I 0H42 I "oFiciclina 2H22 P 30HA0 P 3HA0 P 3HA0 P 0 I Clinda/icina 40H I 0H4A I 0H23 I 0H26 I 0H5 I Metronidazol 20 0 40H20 I 0H20 I 0H20 I QA I Macr lido 30H 50H 50H P P P P P s A0 9A 9A 34H 33H )r(tr! i 42 3H 2H cina& A0 43 )s$ira i 2A 33 A5 36 cina& -e%o&oFacin A4 3 46 9 2A ,6 Porcenta;e de cepas resistentes; Gatos e<traidos de los estudios de +aestre (,. 233A ; >resc#Salinas +. 233@ ; H emaleela?ul S. 2333 ; Huri!ama C. 2333 ; LiIares (. 2331 . S6 Porcenta;e de cepas sensibles. 8Lope-# Piri- ,. 233A 5. 8J6 +a!or del 03K de cepas sensibles; L6 "ntre el 13#03K de cepas sensibles; 36 menos del 13K de cepas sensibles5.
./ 1 .3 .1 24 2.

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E,iste una relaci n causa9e*ecto entre el consumo de anti+i ticos # el desarrollo de resistencias a los mismos-41441DB/. &as +acterias productoras de +etalactamasa se aslan con ma#or *recuencia en in*ecciones odont genas de pacientes 7ue 3an reci+ido pre0iamente tratamiento con +etalact29micos1 # cuanto ma#or es la duraci n de tales tratamientos1 ma#or es el n8mero de cepas +acterianas resistentes aisla9das-DI/. El uso de un anti+i tico con un espectro inadecuado conduce a un so+recrecimiento de las especies +acterianas resistentes mediante la eliminaci n de otras especies sensi+les1 lo 7ue en 8ltimo trmino puede conducir a e,acer+aciones agudas o persistencia de la in*ecci n-D/. !or otra parte 3a# 7ue tener en cuenta 7ue en las in*ecciones odontognicas las cepas resistentes pueden desaparecer de+ido a la *alta de apo#o de los otros or9 ganismos1 especialmente si las cepas resistentes est2n en escasa proporci n-45/. !or lo tanto1 m2s 7ue seleccionar un anti+i tico 7ue se ajuste al patr n de sensi+ilidad de todas las posi+les +acterias in0olucradas en la in*ecci n1 3a+ra 7ue +uscar romper el sinergismo esta+lecido entre los microorganismos odontopat genos-4)/.

9 En insufciencia heptica: 3a# 7ue tener en cuenta 7ue la eritromicina1 a'itromicina1 clindamicina # metro9 nida'ol son meta+oli'ados en el 3gado # eliminados en la +ilis por lo 7ue re7uieren ajustes de dosis a *n de e0i9 tar la to,icidad secundaria a so+redosis. &as tetracicli9 nas son potencialmente 3epatot ,icas # de+en e0itarse en pacientes con alguna en*ermedad 3ep2tica acti0a. 9 En ancianos puede e,istir un aumento de riesgo de e*ectos secundarios *armacol gicos1 de+ido tanto a cam+ios *siol gicos como a la presencia de condiciones patol gicas *recuentes tales como la insu*ciencia renal o 3ep2tica1 as como la *recuente polimedicaci n re7uerida para tratar otros procesos cr nicos1 con el consiguiente aumento del riesgo de interacciones medicamentosas. Indicaciones del uso de anti$iotera(ia en in&ecciones odont genas a (artir de datos encontrados en la literatura /)dica >. .uas clnicas 9 &a edici n espaGola de la 9ua Cerap'utica *n# timicrobiana -(ua San*ord D55I/ recomienda para la in*ecci n odontognica1 anti+i ticos de amplio espectro como clindamicina C5594B5 mg oral cada I 3 o +ien amo,icilina9cla0ul2ni9co oral D555.4DB mg cada 4D 3. 9 &a 9ua Cerap'utica en *tencin Primaria >a# sada en la "videncia. -sem"RC. D55C/ indica1 con grado de e0idencia A1 7ue de+en ser tratados los siguientes procesos: las pericoronaritis1 el a+sceso periodontal1 la gingi0oestomatitis1 la al0eolitis seca # las pulpitis irre0ersi+les puru9 lentas con amo,icilina B55 mg.J 3 -D5945 mg.?g.d en tres tomas para los niGos/ durante J9 45 das #1 en caso de alergia a la penicilina1 eritromicina a dosis de B55 mg.I3 -C59B5 mg.?g.d en cuatro tomas en pediatra/ durante 45944 dasA si no 3a# mejora en 4J 3 se sustituir2 el anti+i tico pre0io por amo,icilina9 cla0ul2nico B55S4DB mg.J 3 -D5945 mg.?g.d en tres dosis en niGos/ durante J945 das o metronida'ol DB5mg.J 3 durante J945 das -este 8ltimo solo en adultos/. 9 En la 9ua para el control de la =n%eccin en *tencin Primaria. -SET1 SEM;1 SEMEF9(EO1 SEM(1 SE;MC Ugrupo ;AC9 # AE!. D55I/ se recomienda el siguiente tratamiento emprico para las in*ecciones de la +oca: 9 En*ermedad periodontal: limpie'a de +olsa periodontal # metronida'ol B55 mg. J3 o te9 traciclinas DB59B55 mg. I3 durante E das -en niGos 45 mg.?g.d repartido cada J3/A # como segunda elecci n clindamicina D5 mg.?g.d repartido cada J3 durante E das.

3. Situaciones de8endientes del 8aciente Jue reJuieren una es8ecial atencin del clBnico antes de indicar un tratamiento antibiticoF22G @ Con *recuencia es necesaria la prescripcin simultnea de antiin*amatorios no esteroideos -A;OE/ 7ue puede modi*car la +iodisponi+ilidad del anti+i tico -lo m2s com8n es la reducci n de la misma1 aun7ue algunas com+inaciones 3an demostrado ejercer el e*ecto con9 trario como el i+upro*eno con las ce*alosporinas1 o el napro,eno # el diclo*enaco con las tetraciclinas/. 9 Durante el embarazo ning8n anti+i tico pertenece al grupo A. En el grupo B -es decir1 7ue justi*can la pre9 cauci n con el tratamiento durante el em+ara'o/1 est2n los siguientes anti+i ticos: penicilinas # con.sin in3i+i9 dores de +etalactamasa1 ce*alosporinas1 metronida'ol1 eritromicina1 a'itromicina. En el grupo C se inclu#en la claritromicina # las *uoro7uinolonas. !or 8ltimo1 el grupo D contiene las tetraciclinas # aminogluc sidos. Durante esta etapa1 se puede pautar amo,icilina como tratamiento emprico1 sin aGadir 2cido cla0ul2nico 3asta no disponer de un anti+iograma-4E/. 9 En insufciencia renal crnica: se de+e ajustar la pauta del anti+i tico en *unci n del aclaramiento de creatinina e,istenteA generalmente a partir de un acla9 ramiento in*erior a B5 m&.min puede ser preciso ajustar dosis -en los macr lidos/ o inter0alos -en los +etalact29 micos1 7uinolonas # tetraciclinas/.

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9 (ingi0itis: limpie'a de +oca # penicilina H DB5 mg. J3 o amo,icilina9cla0ul2nico JEB mg. J3 durante E das - en niGos 45 mg.?g.d repartido cada J94D3/A de segunda elecci n do,iciclina1 clindamicina o macr lidos. 9 ;n*ecci n dentoal0eolarV: ciruga # amo,ici9lina9cla0ul2nico JEB mg. J3 durante E das -en niGos 45 mg.?g.d repartido cada J3/. 9 !ericoronaritis: amo,icilina9cla0ul2nico JEB mg. J3 durante E das -en niGos 45 mg.?g.d repartido cada J94D3/A como segunda elecci n clindamicina D5 mg.?g.d repartido cada J3 durante E das. A. "atos eFtrados de di&erentes estudios @ *rant<asu =, ! cols. 233M82M5, reali'aron un estudio 7ue e0alua+a la e*cacia de los anti+i ticos m2s usuales *rente a los cinco microorganismos m2s *recuentemente aislados en las in*ecciones odon9 t genicas +as2ndose en criterios *armacocinticos9 *armacodin2micos con distintas pautas posol gicas. Concluan 7ue los anti+i ticos de elecci n seran: 9 Amo,icilina9cla0ul2nico a dosis de B55 mg.J 31 por ser la mnima dosis e*ca' de

amo,icili9na1 o 4555 mg.4D 3 por ser ma#or el inter0alo de dosi*caci n. 9 Clindamicina administrando C55 mg.I 31 como dosis mnima e*ca'. 9 Mo,i*o,acino a 455 mg.D4 3 -sorprende la inclusi n de una 7uinolona dado 7ue se acepta 7ue son poco e*caces1 sin em+argo seg8n algunos autores podran estar e,cepcionalmente justi*cadas en ciertas in*ecciones en 7ue sean pre0alentes las +acterias gramnegati0as-41E //. @ +aestre (,, 23348./5 sugiere la utili'aci n com+ina da de anti+i ticos 7ue ejer'an un e*ecto sinrgico so+re la 0ariada *ora odontopat gena1 so+re todo teniendo en cuenta el aumento de resistencias -por producci n de +etalactamasas o por otros mecanismos/. As se 3an propuesto # utili'ado: 9 Amo,icilina S 2cido cla0ul2nico 9 Espiramicina S metronida'ol. -aun7ue en el estudio reali'ado por Arant,asu ;1 # cols. D55B-DB/1 sta asociaci n a dosis de B55mg S DB5 mg respecti0amente cada J 3 no cu+ra adecuadamente el espectro +acteriano de este tipo de in*ecciones/. 9 !enicilina S metronida'ol 9 En pacientes gra0es 3ospitali'ados:

a m p i c i l i 9 n a S s u l + a c t a m o p i p e r a c i l i n a S t a ' o + a c t a m . V Oota de los autore s: este proces o de la gua compr ende los cuadr os de pulpiti

s # a+ceso periapical.

Conclusiones El tratamiento de la in*ecci n odontognica se +asa1 en general1 en teraputicas com+inadas -*armacol gica.odontol gica.7uir8rgica/ donde la antimicro+iana no siempre es necesaria ni su*ciente. En los casos en los 7ue un antimicro+iano est indicado -0er ta+la ;;;/ la elecci n del mismo es emprica # de+e adaptarse a cada paciente # situaci n. En la actualidad la selecci n del anti+i tico se +asa en consensos de e,pertos ela+orados a partir de criterios clnicos # micro+iol gicos #.o de las propiedades *armacocinticas.*armacodin2micas. &a escasa in0estigaci n disponi+le se orienta *un9 damentalmente a la detecci n de resistencias in 0itro # en ellas +asan las recomendaciones. Se ec3a de menos diseGos de ensa#os clnicos 7ue analicen la e*cacia del tratamiento antimicro+iano comparando distintas pautas teraputicas # su comporta9 miento en la pr2ctica clnica1 7ue aporten criterios para una pr2ctica +asada en la in0estigaci n. El antimicro+iano de+e ser +actericida # de amplio espectro al tratarse de in*ecci nes polimicro9+ianas # mi,tas. E,iste un considera+le acuerdo en 7ue los anti9 +i ticos de elecci n para el tratamiento de la in*ecci n odont gena son los deri0ados +eta9 lact29micos. Menos unanimidad e,iste en cuanto a cual: amo,icilina simple o su com+inaci n con 2cido cla0ul2nico. En caso de alergia a penicilinas1 estara indicada como alternati0a la clindamicina1 pero 0igilando el riesgo de colitis asociada a anti+i ticos. =tra alternati0a pueden ser los macr 9lidos -a'itromicina1 espiramicina/1 aun7ue suelen presentar altas tasas de resistencia. El metronida'ol1 cuando se sospec3a predomino de anaero+ios gramnegati0os -gingi0itis ulcerati0a necroti'ante # en la angina de Hincent/1 puede utili'arse a dosis de DB5 mg.J 31 pero por su escasa acti0idad *rente a los cocos grampositi0os se de+e asociar a +etalact2micos o espiramicina. Se de+e potenciar la continua actuali'aci n so+re los antimicro+ianos mediante estudios epidemio9 l gicos de sensi+ilidad. #ibliografBa 1. Matesan' !1 "iguero E1 (imne' MN1 Aguilar &1 &lor C1 !rieto N Bascones A. Del conocimiento de la etiologa +acteriana al tratamiento # la pre0enci n de las in*ecciones m2s pre0alentes en la comunidad: las in*ecciones odontognicas. ,ev "sp Nuimioterap D55BA4J-D/:4CI944B.

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