D. Patricia Alexandra Rodrguez-Abella Gonzlez D.

Luca Pilar Zrate Ruiz UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID Madrid

Tratamientos combinados perio-prtesis. Ferulizaciones

Artculo ganador del Primer Premio Gaceta Dental en la categora Fin de Carrera

ciencia

RESUMEN
La enfermedad periodontal es un proceso crnico que afecta cada vez a mayor nmero de pacientes. Hoy en da la tendencia a usar implantes osteointegrados como pilar de prtesis es el tratamiento de eleccin en pacientes periodontales, pero el tratamiento combinado perioprtesis sigue siendo un buen mtodo de estabilizacin de dientes con soporte periodontal reducido. A lo largo de este estudio, valoraremos las diferentes opciones protsicas para afianzar dientes periodontales mediante ferulizaciones. Debemos tener en cuenta que los efectos estabilizantes de la frula son transitorios y se ha demostrado que inmovilizar un diente no produce mejora en su nivel de insercin, ni en su movilidad real. Valorando las limitaciones de este tratamiento, veremos cmo diversos estudios prueban que la ferulizacin de dientes periodontales es una opcin econmica que mejora la comodidad del paciente y con resultados estticos y funcionales a largo plazo.

PALABRAS CLAVE
Frula, Ferulizacin, estabilidad periodontal, movilidad dentaria, prtesis periodontal.

INTRODUCCIN
La ltima edicin de The Glosary of Prosthodontic Terms define frula como un dispositivo rgido o flexible diseado para estabilizar dientes mviles; tambin se usa para mantener en posicin y proteger una parte lesionada. Los dos objetivos fundamentales de la estabilizacin en los pacientes con enfermedad periodontal avanzada son crear un entorno oral en el que la movilidad dental sea normal o, al menos, se estabilice y que el paciente sea capaz de lograr una funcin adecuada. La estabilizacin de los dientes viene utilizndose desde el origen de la civilizacin para reducir la movilidad dental, para reemplazar dientes perdidos y para mejorar la forma, la funcin y la esttica. Sin embargo, slo hace 50 aos de la incorporacin de los principios cientficos que utilizan los especialistas de periodoncia y prtesis para tra-

tar en equipo los problemas de los pacientes con compromiso dental (1). Los requisitos de una frula ideal son: buena esttica, no aumentar la retencin de placa, no lesionar el periodonto, no aumentar el riesgo de caries, no causar interferencias oclusales, ser de fcil realizacin en clnica, gran durabilidad y bajo coste (2). Dependiendo del periodo que deben llevarse las frulas, pueden clasificarse en: 1. Provisional: durante menos de 6 meses, pueden no seguirse de una nueva frula. 2. Semipermanente: desde unos meses hasta varios aos. 3. Permanente: restauracin con prtesis parcial fija para la reposicin de dientes perdidos y estabilizacin mecnica de dientes pilares periodontalmente debilitados (3). Los efectos estabilizantes de la frula son transitorios. Se ha demostrado que ferulizar un diente no produce mejora alguna en su nivel de insercin, ni en su movilidad real. Diversos estudios han demostrado que la frula

ejerce un efecto mnimo sobre la movilidad dental (Galler y cols.). Sin embargo, otros estudios demostraron la estabilidad a largo plazo y la conservacin de dentaduras con frulas con ms de un 50 por ciento de prdida de fijacin en ausencia de inflamacin, durante periodos de hasta 20 aos (Nyman y cols., y Amsterdam) (4, 5). Segn Mallat, los efectos de la ferulizacin sobre el periodonto se pueden resumir en: cambia la direccin de las fuerzas que convergen sobre los dientes (Figura 1), evita la migracin y erupcin dentaria (Figura 2), refuerza los pilares adyacentes a un extremo libre, estabilizacin en arco cruzado y aumento de la estabilidad mesiodistal de los pilares (6).

CONTRAINDICACIONES DE
LAS FRULAS PERIODONTALES

Situacin I: Movilidad incrementada de un diente sin anchura incrementada del ligamento periodontal, con altura normal de hueso alveolar. Un ajuste oclusal normalizar la relacin con el antagonista. Situacin II: Movilidad incrementada de un diente con anchura incrementada

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Figura 1. Cambio en la direccin de las fuerzas que convergen sobre los dientes como efecto de la ferulizacin sobre el periodonto: diente aislado vs. diente ferulizado

Figura 2. Efecto de la ferulizacin evitando la migracin y erupcin dentaria del ligamento periodontal y altura reducida del hueso alveolar. Esto es producido por fuerzas horizontales excesivas, reduciendo estas fuerzas o eliminndolas mediante ajuste oclusal, el diente se estabiliza. Situacin III: Movilidad aumentada de un diente con altura reducida del hueso alveolar y anchura normal del ligamento periodontal. El ajuste oclusal no produce la normalizacin del ligamento periodontal. Slo si la movilidad molesta al paciente, ferulizaremos.

INDICACIONES DE LAS FRULAS PERIODONTALES

Situacin IV: Movilidad progresiva de un diente como resultado de una

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lla y tratamiento conservador en una nica sesin. Reversible, temporal y de esttica aceptable. Rosenberg presenta 15 casos que resisten un ao sin roturas y sin mantenimiento. Inconvenientes: presenta problemas para mantener libres las zonas interproximales. Indicaciones: prtesis inmediata con los mismos dientes exodonciados en sectores anteriores. Contraindicaciones: sectores posteriores (11) (Figura 6). Frulas extracoronarias de fibra de vidrio y composite (CRF) Ventajas: buenas propiedades pticas al no ser opaca que mejoran la esttica. Permite la aplicacin de capas relativamente finas (0,5 mm) de composite con partculas sobre la subestructura del CRF. Tiene 7 veces la fuerza y 3 la rigidez de los composites (con partculas) mostrando ms fuerza de flexin y rigidez que cualquier otro CFR de fibras de polietileno. Es poco voluminoso y consigue una unin ms ntima con la resina que el metal. Muy estable; si se fracturan lo hacen por el diente pntico. Sewon y cols. demostraron una respuesta biolgica excelente, comodidad para el paciente y fcil manejo para el profesional (10, 12). Inconvenientes: la preparacin intracoronal conserva menos estructura dental pues requiere surcos de 2-3 mm de anchura por 2 de profundidad. Puede no adaptarse bien a los contornos de la arcada y formas dentales. Indicaciones: mtodo extracoronal o intracoronal en lingual de dientes ante-

Figura 3. Resolucin de casos protsico-periodontales, secuencia clnica. (24) anchura en aumento del ligamento periodontal en dientes con altura reducida del hueso alveolar. Ferulizacin unilateral. Situacin V: Movilidad aumentada del puente a pesar de la ferulizacin. Ferulizacin en arco transverso o cruzado (7, 8) (Figura 3). deben formar una lnea recta. Resultados impredecibles. Indicaciones: frulas cortas de 2-3 dientes, tramos rectos. Contraindicaciones: nunca funcionan en dientes posteriores, ni tampoco en tramos curvos dado que aumenta el riesgo de estrs y de fractura (10, 11) (Figura 4). Frulas extracoronarias de alambre y composite Ventajas: mtodo reversible que segn Pollack RP puede retener los dientes de manera casi indefinida. Tratamiento conservador en el que el alambre trenzado y las frulas extracoronales de composite aportan flexibilidad al permitir cierto grado de desplazamiento de los dientes con frulas dentro de su alveolo (5). Inconvenientes: cambios en la gua anterior y problemas oclusales que causan fracaso por abrasin del composite. Peor esttica que las solamente de resina (10). Indicaciones: puede ser empleado tanto en sector anterior como en posterior, lingual o vestibular, produciendo de esta ltima forma menos inmovilizacin de lo que comnmente se cree (Figura 5). Contraindicaciones: la presencia de diastemas reduce su efecto. Las frulas unilaterales son menos eficaces que las bilaterales. Frulas extracoronarias con composite y una red de polietileno entretejido reforzado Ventajas: tcnica sencilla y conservadora. Presenta una unin ms ntima con la resina que el metal. Inconvenientes: requiere procesado en laboratorio. Indicaciones: prtesis inmediata con los mismos dientes exodonciados. Contraindicaciones: tratamientos en una sola sesin. Frulas extracoronarias de rejilla metlica y composite Ventajas: tcnica senci-

OPCIONES PROTSICAS PARA

EL MANEJO DEL DIENTE PERIODONTAL

FRULAS DE COMPOSITE Extracoronarias ntegramente de resina Ventajas: mtodo reversible, tratamiento conservador, buena solucin a corto o medio plazo. Alto grado de satisfaccin de los pacientes (9). Inconvenientes: suelen presentar problemas de mantenimiento, carencia de resistencia ante fuerzas de cizallamiento que se manifiesta mediante fractura interna o despegamiento de algunos dientes. Solamente soportan fuerzas de masticacin en una sola direccin, para lo cual

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Figura 5. Ferulizaciones extracoronarias hechas de alambre y composite

Figura 4. Ferulizaciones extracoronarias hechas ntegramente de resina

Figura 6. Frulas extracoronarias de rejilla metlica y composite.

Figura 7. Retenedores metlicos segmentados, cementados con resina 110 GACETA DENTAL 175, noviembre 2006

Figura 8. Preparacin para frula intracoronaria

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riores y oclusal de posteriores. Al ferulizar modelando con composite podemos corregir dientes en malposicin o rotados (13). Contraindicaciones: en maxilar. En este caso, mejoraremos la resistencia poniendo

fibras tanto por vestibular como por palatino. Retenedores metlicos segmentados, cementados con resina Ventajas: son semirrgidos y estticos. Su baja

descementacin ofrece la consiguiente predictibilidad de xito a largo plazo. La ausencia de sobrecontorneado minimiza las interferencias oclusales (Figura 7). Desventajas: coste. Indicaciones: ferulizaciones reversibles en dientes periodontales. Contraindicaciones: presencia de diastemas (14). Frulas extracoronarias de kevlar y composite Ventajas: flexibilidad, fcil adaptacin por lingual y resistencia (10).

Figura 9. Preparacin oclusal para frula intracoronaria posterior de alambre y composite

Figura 10. Preparacin incisal para frula intracoronaria anterior de alambre y composite

Frulas de monofilamentos de nylon, pins y composite Ventajas: mayor esttica en zonas con diastemas y resistencia al estrs gracias al nylon. Mnima reduccin de las piezas en las que no es necesario fijar las restauraciones con coronas puesto que los pins proporcionan la retencin adecuada. Inconvenientes: requiere ligero tallado de los dientes que implica una posible afeccin pulpar. Indicaciones: hoy es un mtodo en desuso (15).

Frulas intracoronarias de alambre y composite Ventajas: frula fija rgida con reduccin mnima de las piezas, poco voluminosas. Buena estabilidad y esttica aceptable, puede reemplazar las piezas que falten. Fcil reparacin, adems de econmico (figura 8). Inconvenientes: los contornos interproximales no quedan siempre lisos dificultando as la higiene. Necesaria prdida de estructura dental que puede conllevar la aparicin de caries proximal. Posibles complicaciones pulpares (15). Indicaciones: provisional, aunque permite la inmovilizacin durante

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Figura 11. Tnel intracoronario

Figura 12. Ferulizacin extracoronaria ntegramente de alambre 112 GACETA DENTAL 175, noviembre 2006

Figura 13. Frula adherida con resina

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Figura 14. Los retenedores de los pilares secundarios estn sometidos a traccin cuando el puente se comba, actuando los pilares primarios como fulcro periodos de tiempo bastante largos. Puede usarse tanto en anteriores como en posteriores. Se indica para la estabilizacin de un diente con grave compromiso periodontal cuando no es posible instituir un tratamiento ms definitivo; o si existen pilares estables, puede extraerse la raz del diente comprometido, sirviendo la frula de puente y la corona natural de pntico (Figura 9). Contraindicaciones: aunque no es contraindicacin absoluta, es preferible la ausencia de diastemas. Personas con una alta susceptibilidad a la caries. No debe usarse como un procedimiento permanente de ferulizacin (11, 15) (Figura 10). Frulas incisales de alambre y composite y con tnel intracoronario Ventajas: sistema rgido que inmoviliza los dientes unos respecto de otros. Inconvenientes: la diferencia entre la movilidad natural de los dientes y el sistema rgido produce paridad de cemento y el fracaso posterior. Indicaciones: se realiza cuando al mismo tiempo se elimina uno de los dientes. Tras tratar ste, se realiza un tnel mesio-distal para que pase el alambre y en el resto de los dientes se acta como en la ferulizacin intracoronaria incisal. Contraindicaciones: en dientes jvenes con pulpas grandes. Presentan el riesgo de caries secundarias (10) (Figura 11). Frulas extracoronarias ntegramente de alambre Ventajas: tcnica sencilla. Tratamiento conservador y reversible. El alambre puede fijarse en posicin mediante la utilizacin de acrlico en los contactos. Inconvenientes: no puede ser empleado en ferulizaciones permanentes. Predisposicin a la caries e irritacin de tejido blando ante mala tcnica. Indicaciones: ferulizacin provisional en sector anterior hasta premolares. Contraindicaciones: sectores posteriores y pacientes altamente susceptibles a la caries (15) (Figura 12). PUENTE MARYLAND Ventajas: tratamiento

Figura 15. Estructura metlica para ferulizacin en arco completo, preparada para recibir recubrimiento cermico conservador que exige mnima preparacin ya que la conservacin de estructura dentaria impide una exposicin pulpar de los dientes anteriores pequeos. Frula fija en la que los mrgenes supragingivales garantizan la salud periodontal. Esttica favorable. Caractersticas del metal: coeficiente de expansin trmica similar al del diente, rgido y resistente a fractura y corrosin. Corrente y cols. demostraron una tasa de xito del 80,7 por ciento a los 10 aos (16). Inconvenientes: sensible a la tcnica, puede presentar inconvenientes para adaptar el metal colado a los dientes debido a la movilidad dental en la toma de impresiones y cementado. El punto ms vulnerable es la unin entre metal y resina-composite que produce la descementacin de la frula aunque puede volver a cementarse. Indicaciones: ferulizaciones permanentes. Es el mtodo ms sensible a la tcnica para la ferulizacin rgida de los dientes anteriores. Posibilita la sustitucin dentaria de uno o ms incisivos y la estabilizacin mecnica de los dientes anteriores con ligera movilidad (grados 1 y 2 de Miller). Contraindicaciones: movilidades grado 3 de Miller.(11, 16) (Figura 13). PUENTE FIJO CONVENCIONAL: GENERALIDADES Ventajas: mxima eficacia y estabilidad a largo plazo. Sustituye dientes perdidos mejorando la esttica y la funcin. Tallado poco agresivo si se usan ataches o cofias. Elevado nmero de xitos en pacientes con avanzada prdida de soporte (17). Desventajas: complejidad tcnica. Requiere paralelizacin de pilares que implican severo tallado y endodoncias. Como consecuencia es poco conservador ya que exige extensa preparacin durante la cual pueden producirse necrosis pulpares. Se dan problemas de fracturas de pilares ante mal diseo de la oclusin. Se dificulta la higiene complicndose entonces la obtencin de resultados estticos. Posibilidad de fallos del cemento por los

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Figura 16. Puentes convencionales semirrgidos con ataches

Figura 17. Ejemplo de ferulizacin mediante coronas telescpicas tinciones de la enca marginal. Mejor biocompatibilidad. El reducido espesor de la cofia metlica (0,2 mm) permite tallados menos agresivos. Permite la unin por lser de 2 tramos curvos. Supervivencia en un alto porcentaje a largo plazo. Los dientes ferulizados con acrlico no sufren una reduccin de la movilidad significativa, mientras que los cementados con prtesis metalocermicas s (10, 19, 20). Desventajas: problemas de ajuste producidos por las contracciones durante el colado, tinciones gingivales y falta de esttica. Indicaciones: ferulizacin fija permanente en sectores posteriores. Reposicin de ms de dos dientes anteriores contiguos ausentes. Contraindicaciones: pacientes con alta susceptibilidad a la caries (21). Clasificacin segn material: enteramente metlico Ventajas: logran contactos tripdicos que dirigen las fuerzas ms axialmente. Desventajas: ausencia de esttica. Indicaciones: feruliza-

Figura 18. Indicaciones generales de la combinacin de restauraciones fijas y removibles (24) movimientos de los pilares produciendo filtracin por caries. Carencia de retencin, por lo que se necesita aumentar la retencin mediante postes y pernos intrarradiculares en dientes endodonciados. Coste elevado (4) (figura 14). Clasificacin segn diseo biomecnico: totalmente rgido Clasificacin segn material: totalmente cermico Ventajas: morfologa y esttica ptimas. Estabilidad del color y propiedades pticas semejantes a la denticin natural. Alta resistencia mecnica y mala conductividad de los cambios trmicos sirviendo de aislante. Fcil limpieza. Desventajas: tallado agresivo que en dientes jvenes puede comprometer la vitalidad pulpar. Imposibilidad de enmascarar el color del sustrato subyacente. Si el patrn de cera pesa ms de 1 gramo no se podran construir en una sola inyeccin las cofias ferulizadas. Exigen conectores ms amplios para evitar fracturas (16 mm2). No absorbe fuerzas oclusales. Carencia de estudios clnicos que confirmen el pronstico de este tipo de ferulizaciones (18, 19). Indicaciones: movilidad grado 1 de Miller. Contraindicaciones: dientes teidos. No se pueden ferulizar ms de 4 dientes. Clasificacin segn material: metal-cermico Las restauraciones galvanoformadas son aquellas estructuras de metales nobles que mediante electrlisis pueden recibir incrustaciones con recubrimiento cermico (figura 15). Ventajas: ajustan mejor que las restauraciones ceramometlicas convencionales (70 micras) al evitarse los errores de las tcnicas de colado (15-20 micras). El uso de metales nobles evita irritaciones o

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ciones periodontales fijas permanentes. Contraindicaciones: sectores anteriores. Clasificacin segn diseo biomecnico: semirrgido con ataches El uso de ataches o interlocks permite juntar entre s segmentos divergentes que si no requeriran ser desvitalizados para dar un paralelismo suficiente (15) (Figura 16). Figura 19. Ferulizacin mediante prtesis parcial removible convencional CORONAS TELESCPICAS Ventajas: alta precisin y buena tolerancia tisular. La prdida de un pilar no
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Figura 20. Prtesis mixta con ataches 118 GACETA DENTAL 175, noviembre 2006

supone un problema. Las cofias metlicas pueden ser soldadas o pueden permanecer como unidades individuales en las que la ferulizacin es proporcionada por la superestructura. Aporta mayor retencin en coronas cortas aisladas o en preparaciones estrechas. El paralelismo de dientes inclinados se obtiene por el ajuste de las paredes axiales de las preparaciones para las cofias. La ferulizacin periodontal de arco completo se obtiene en segmentos pequeos. Las prtesis removibles sobre coronas telescpicas en pacientes periodontales no perjudican el periodonto de los dientes pilares (19, 22). Inconvenientes: la retencin entre cofia y diente debe ser mayor que la retencin entre la superestructura y cofia. Difcil ajuste entre los mrgenes de la superestructura y las lneas de terminacin de la cofia. Limitaciones estticas en reas anteriores debido al volumen de los modelos dobles. Elevado coste. Langer Y y Langer A desaconsejan la estabilizacin con prtesis fija, por el alto riesgo de fracaso de los pilares (23) (Figura 17). Indicaciones: mantenimiento de piezas hipermviles y dientes con pronstico reservado ya que pueden ser extrados convirtiendo en pntico la corona de anclaje. Espacios desdentados posteriores amplios en pacientes reacios a llevar prtesis parcial removible. Pilares remanentes deficientes y de escasa altura que contraindican una estructura total cementada definitivamente. Pilares ya tratados endodnticamente posibilitando la reendodoncia futura. Contraindicaciones:

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Ventajas: combinacin fiable (restauracin parcial con barra) que proporciona una estabilidad lateral insuperable y en la que la dentadura parcial con barra se mantiene en una posicin perfecta. Indicaciones: casos de movilidad avanzada y escasos dientes. En casos de nivel seo muy reducido o deglucin infantil (6) (Figura 21). Figura 21. Restauracin parcial con barra para sobredentadura
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CONCLUSIONES
1. La ferulizacin est siempre indicada en casos de movilidad progresiva de un diente como resultado de una anchura en aumento del ligamento periodontal y altura reducida del hueso alveolar. 2. La ferulizacin no debe emplearse para conservar un diente condenado por razones periodontales, con la esperanza de conservarlo. 3. La ferulizacin no consigue la fijacin biolgica del diente aunque se utilice durante un largo periodo de tiempo. 4. El alambre trenzado y las frulas extracoronales de composite aportan flexibilidad al permitir cierto grado de desplazamiento de los dientes con frulas dentro de su alveolo. 5. En las ferulizaciones con fibra de vidrio y com-

dientes de anclaje cortos y espacios interdentales estrechos (5). COMBINACIN (Figura 18) Prtesis parcial removible convencional Ventajas: dientes de anclaje cortos. Eficacia ferulizadora transversal si la prtesis es bilateral. Asentar de forma pasiva (Figura 19). Inconvenientes: los problemas de ajuste de los retenedores hacen muy impredecible la direccin de las cargas. El momento de fuerza podra conducir, con el tiempo, a la extraccin de algunos dientes (Nyman y Lindhe, 1979). Requiere un conector mayor muy rgido y amplio que respete los tejidos marginales para transmitir las fuerDE RESTAURACIONES FIJAS Y REMOVIBLES

zas al mayor nmero de dientes pilares posible. Para no daar los dientes pilares periodontales, requiere de ganchos no retentivos supraecuatoriales cuya finalidad ser slo estabilizadora. La desventaja es su proximidad al tejido gingival. Requiere el tallado de un mayor nmero de planos gua para estabilizar mesiodistalmente los dientes. Necesita ajuste perfecto proximal para evitar empaquetamiento de comida. Prtesis mixta con ataches Ventajas: tal vez, la forma ms usada es la de dispositivos de precisin con paredes paralelas en los que el macho se introduce dentro de la ranura hembra. Clases I y II Kennedy (Figura 20). Sobredentaduras

posite, al modelar la frula, podemos corregir dientes en malposicin o rotados. 6. Las ferulizaciones totalmente cermicas son altamente estticas para el sector anterior, pero poco conservadoras con el diente periodontal. 7. Las ferulizaciones de dientes periodontales con prtesis ceramometlicas reducen en mayor medida la movilidad que los dientes ferulizados con prtesis de acrlico. 8. Las ferulizaciones totalmente metlicas logran contactos tripdicos que dirigen las fuerzas ms axialmente. Estn contraindicadas en sectores anteriores. 9. Las prtesis removibles sobre coronas telescpicas en pacientes periodontales, no perjudican el periodonto de los dientes pilares, adems de poder separarse de las cofias con facilidad en caso de tener que ser reparadas. 10. Si se trata de un caso de movilidad avanzada y escasos dientes, la nica opcin ser la de una sobredentadura. 11. Prcticamente no existen estudios que comparen los diferentes tipos de frulas, por lo que no se puede basar la eleccin de un tipo y otro en ninguna evidencia cientfica slida.

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