Examen Fsico General

8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo pectoral mayor. pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce tambin como pulso humeral. pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio. pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual. pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar: - normal - aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica) - disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: - rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica) - lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser: - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) - taquicardia: > 90 lpm - bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole). pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn),

un enfisema importante o embolas pulmonares masivas. pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan (-) Se palpan disminuidos (+) Se palpan normales (++) Se palpan aumentados (+++) Se palpan muy aumentados (++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda:
Mediante un esquema: Pulso Pulso Pulso carotdeo Braquial Radial Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ Pulso Pulso Pulso Pulso Femoral Poplteo Tibial Pedio Posterior ++ ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria. En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara. Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.
1. 2. 3. 4. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? Qu caractersticas tiene el pulso cler? A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.