6 Cryptosporidium

Cryptosporidium es un parsito protozoario que pertenece a la familia de los coccidios (Chester, 1992). Es un nuevo agente patgeno humano, asociado con enteritis severa y quiz colecistitis en pacientes inmunocomprometidos y diarrea autolimitada en el hospedero inmunocompetente. Aunque la prevalencia de la enfermedad en el humano no es conocida, recientes estudios sugieren que es una causa comn de diarrea en el mundo, particularmente en gente joven (Romero, 1993).

6.1 MORFOLOGIA

La forma diagnstica en material fecal de Cryptosporidium corresponde a la forma de ooquiste, que aparece como una estructura esfrica o ligeramente ovoidal que mide de 4 a 6 micras de dimetro. Cuando se observa con microscopa de contraste de fases se ve que posee una doble pared y una estructura interna formada por 4 esporozoitos vermiformes y cuerpos residuales que no son claramente visibles. Pueden observarse varios tipos de ooquistes: ooquistes no esporulados y ooquistes esporulados, en los cuales en muchos casos es posible observar los esporozoitos como lneas transversales claras y el cuerpo residual como una mancha oscura excntrica cuando estn teidos con Ziehl-Neelsen modificado (Tay, 1993).

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Figura 6.1 Una micrografa electrnica de Cryptosporidium cubriendo el tracto intestinal (Gardiner, 1988).

6.2 EPIDEMIOLOGIA

La criptosporidiosis es una enfermedad causada por especies de Cryptosporidium, protozoo coccidia que parasita el aparato digestivo del hombre y de un gran nmero de animales, por lo que es considerada una zoonosis (Tay, 1993).

La forma infectante es el ooquiste de pared gruesa, muy resistente a la mayor parte de los desinfectantes y que sobrevive bien en el medio externo (Pumarola, 1991). Los ooquistes de pared delgada no son excretados en las heces, sin embargo poseen una capacidad autoinfectiva. Estos factores implican que varias rutas de transmisin sean posibles (Romero, 1993).

Cryptosporidium produce una enfermedad autolimitada moderada en personas inmunocompetentes que contrasta fuertemente con la diarrea severa prolongada en pacientes inmunocomprometidos.

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El agua, la leche cruda y los alimentos han sido propuestos como fuente de infeccin (Romero, 1993).

La criptosporidiosis es una enfermedad cosmopolita, que se presenta ms en verano y meses lluviosos y que incide fundamentalmente en inmunodeprimidos y en nios (Pumarola, 1991). La mayor parte de los estudios epidemiolgicos indican que Cryptosporidium es una causa comn de diarrea en todo el mundo, infectando casi al 7% en nios en pases desarrollados (Romero, 1993).

Se ha determinado una respuesta de anticuerpos sricos a la infeccin, tanto en humanos como en animales. Utilizando la prueba de ELISA para detectar IgM e IgG se demostr que hay respuesta inmunolgica tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes, y que hay una sorprendente alta de seropositividad en la poblacin sana. Los estudios seroepidemiolgicos sern de utilidad para describir el perfil epidemiolgico de la infeccin criptosporidea y para determinar la verdadera prevalencia de la enfermedad.

Aunque 17 especies del parsito se han denominado, varios estudios de transmisin cruzada han demostrado que el organismo no tiene especificidad de hospedero (Romero, 1993).

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6.3 CICLO BIOLOGICO

(Division of Parasitic Diseases, 2003)

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Los ooquistes esporulados, que contienen 4 esporozotos, son excretados por el hospedero infectado a travs de las heces y posiblemente tambin por otras rutas como las secreciones respiratorias . La transmisin de Cryptosporidium parvum y C. hominis

ocurre generalmente mediante el contacto con agua contaminada. En ocasiones las fuentes de alimento tambin pueden servir como vehculos de transmisin . Los esporozotos

liberados infectan clulas epiteliales del intestino delgado para transformarse en trofozotos (Morgan-Ryan, 2002). Despus de ser ingeridos , ocurre el desenquistamiento . Los

esporozotos son liberados y stos parasitan las clulas epiteliales ( ,

) del tracto

gastrointestinal u otros tejidos como el tracto respiratorio. En estas clulas, los parsitos se multiplican asexualmente ( , microgametocitos (masculino) , ) y luego mediante diferenciacin sexual formando y macrogametocitos (femenino) . Despus de la

fertilizacin de los macrogametos por los microgametos ( ), se desarrollan los ooquistes ( , ) que esporulan en el huesped infectado (Romero, 1993). Se producen dos tipos

diferentes de ooquistes, el de pared gruesa, que es comnmente excretado por el hospedero , y el ooquiste de pared delgada , que est involucrado con la autoinfeccin.

Los ooquistes son infecciosos al ser excretados, por lo que se permite la transmisin fecaloral directa e inmediata (Tay, 1993).

6.4 PATOGENIA

El principal mecanismo de transmisin es la va oral-fecal, ya que los ooquistes son encontrados exclusivamente en las heces. La transmisin tambin puede ocurrir a travs del contacto directo o indirecto con heces contaminadas. El directo puede ser durante el acto sexual, involucrando la prctica oral-anal; y la transmisin indirecta puede ocurrir mediante la exposicin del medio ambiente contaminado con materia fecal como agua y alimentos contaminados.

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La criptosporidiosis puede ser transmitida por diferentes hospederos, siendo los animales los ms importantes reservorios de la infeccin para los humanos, principalmente los animales domsticos (Romero, 1993).

6.5 PATOLOGIA

En humanos, Cryptosporidium se ha encontrado en faringe, esfago, estmago, duodeno, yeyuno, ilen, apndice, colon y recto, siendo la zona del yeyuno la ms afectada. Recientemente el espectro de la criptosporidiosis ha sido agrandado al incluir algunas formas diseminadas. Los organismos tpicos ya han sido encontrados en la mucosa traqueal en un nio de 12 aos con hipogammaglobulinemia (Romero, 1993).

Histolgicamente las lesiones intestinales por Cryptosporidium son inespecficas y se caracterizan por atrofia de leve a moderada de las vellosidades intestinales, aumento en el dimetro de las criptas, as como infiltrado de clulas mononucleares de leve a moderado de la lmina propia, tambin fueron identificados abscesos en las criptas en forma ocasional.

La biopsia rectal demostr una mucosa eritematosa con pequeas ulceraciones focales, inflamacin de la lmina propia por clulas inflamatorias agudas y crnicas, y la presencia de un exudado fibroso sobre la superficie, donde hubo clulas epiteliales cuboides en vez de las clulas columnales usuales; clulas de Globet que mostraron mucina diseminada. Los parsitos aparecieron como cuerpos basfilos, esfricos u ovoides, densos, que en su mayor parte estuvieron unidos al borde en cepillo de las clulas epiteliales de las criptas. Pocos de

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ellos se encontraron libres en la luz de las criptas, pero ninguno fue visto dentro del citoplasma de las clulas.

Los hallazgos patolgicos de la criptosporidiosis biliar estn basados en casos reportados de la infeccin en pacientes con SIDA, los organismos se encontraron en la bilis y adheridos al epitelio de los conductos y vescula biliares, encontrndose a este nivel edema, infiltracin linfoctica y destruccin de la mucosa subyacente, as como estenosis del mpula de Valter. Esta patologa no ha sido reportada en humanos inmunolgicamente normales con criptosporidiosis (Romero, 1993).

En biopsia pulmonar abierta se encontr neumonitis intersticial y trofozotos de Cryptosporidium en el exudado inflamatorio alveolar teido.

El contacto inicial entre el organismo y el glicoclix del hospedero es la causa del acortamiento o ausencia de las microvellosidades directamente debajo del parsito. La unin incluye la fusin del parsito envuelto con la membrana plasmtica de la clula epitelial.

El organismo no destruye a la clula hospedera. Los cambios morfolgicos que ocurren (prdida a degeneracin de las microvellosidades en la zona de unin) se considera que causa una mala digestin, malabsorcin y diarrea (Tay, 1993).

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6.6 MANIFESTACIONES CLINICAS

Clnicamente, la infeccin por Cryptosporidium se puede manifestar en forma diferente en hospederos inmunocompetentes y en inmunocomprometidos. Por lo tanto la severidad de la enfermedad se determina por el estado inmunolgico del paciente.

En pacientes inmunocompetentes, los sntomas intestinales pueden estar ausentes o iniciarse 5 a 14 das despus de la infeccin, stos generalmente tienen una duracin de 5 a 10 das, pero pueden permanecer hasta 30 das. La excrecin de ooquistes ha sido reportada desde el primero hasta el 18avo da.

Los sntomas clnicos se caracterizan por: anorexia, diarrea acuosa profusa sin sangre y debilidad (en 100% de los pacientes), nusea (67%), calambres abdominales (67%), flatulencia y vmito (47%). Los sntomas fueron ms variables en nios, siendo la diarrea el sntoma ms comn (90%). Tanto en nios como en adultos la criptosporidiosis fue generalmente ms severa que la gastroenteritis viral, pero fue siempre autolimitada (Marquardt, 1985).

En pacientes inmunocomprometidos, los sntomas de enteritis criptosporideal por lo general se desarrollan insidiosamente y aumentan en severidad conforme la funcin inmune del paciente se va deteriorando progresivamente. Los pacientes presentaron un sndrome coleriforme con prdidas de grandes cantidades de lquido que llegan comnmente de 1 a 25 litros al da, teniendo la diarrea una duracin de 2 semanas hasta aos. Otras manifestaciones clnicas de criptosporidiosis en pacientes inmunocomprometidos incluyen: anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal tipo calambre, fiebre intermitente, prdida de peso (del 5 al 50% de su peso previo), deshidratacin severa, desequilibrio hidroelctrico;

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ocasionalmente los pacientes refieren tenesmo, cefalea intermitente, sangre oculta en heces, linfadenopata y desnutricin severa. Los sntomas generalmente persisten hasta que la muerte debida a otras infecciones oportunistas o neoplasias ocurre (Romero, 1993).

6.7 DIAGNOSTICO

El mtodo ms til para el diagnstico es la evidencia histolgica de los estadios parasitarios que atacan la superficie de clulas epiteliales.

La biopsia es el mtodo concluyente para diagnosticar los microorganismos y sus efectos. Recientemente, la identificacin de Cryptosporidium se ha realizado por microscopia de luz o electrnica, a partir de biopsias de tubo digestivo, en donde se han observado las diferentes fases del ciclo parasitario para establecer el diagnstico.

La excrecin de ooquistes de Cryptosporidium en heces de animales infectados, ya sea en forma natural o experimental, coincide con la enfermedad clnica y dao del tejido de la mucosa. Los ooquistes son ms pequeos que los de otros coccidios, miden de 3 a 6 micrmetros de dimetro, y a menudo se excretan intermitentemente en cantidades pequeas (Romero, 1993).

Mediante tcnicas de sedimentacin con formol-ter o floculacin en gradiente de sacarosa y posterior tincin con lugol pueden visualizarse microscpicamente los ooquistes. Dan tambin buenos resultados la tincin de Ziehl-Neelsen o alguna de sus modificaciones, pues el ooquiste es cido-alcohol-resistente (Pumarola, 1991).

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Un mtodo serolgico promisorio para el diagnstico de criptosporidiosis, es mediante el uso de inmunofluorescencia indirecta para detectar anticuerpos contra Cryptosporidium (Romero, 1993).

6.7.1 MICROSCOPA
Figura 6.2 A: Ooquistes de Cryptosporidium parvum, vista con microscopio de contraste. Los ooquistes son redondos, entre 4.2 y 5.4 m de dimetro. Los esporozotos son visibles dentro de los ooquistes, lo que indica que la esporulacin los ha ocurrido. de (En

contraste,

ooquistes otro

Cyclospora importante

cayetanensis,

parsito

coccidiano de humanos, son el doble de grandes y despus de la excrecin son no

esporulados,

no

contienen

esporozotos)

(Morgan-Ryan, 2002).

Figura 6.3 B: Ooquistes de Cryptosporidium parvum teidos mediante el mtodo

modificado de cido rpido. Contra un fondo azul-verdoso, los ooquistes resaltan en rojo brillante. Los esporozotos son visibles dentro de los dos ooquistes de la derecha (Morgan-

Ryan, 2002).

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Figura

6.4

C:

Los parvum

ooquistes son

de

Cryptosporidium

teidos

mediante el mtodo cido rpido modificado. Esta imagen muestra que la coloracin puede variar. En particular, las infecciones que se estn aclarando pueden estar acompaadas por altos nmeros de fantasmas de ooquistes

no teidos (Morgan-Ryan, 2002).

D: E
Figura 6.5 D: Ooquistes de C. parvum (arriba izquierda) y quistes de Giardia intestinalis (abajo derecha) marcadas con anticuerpos immunofluorescentes (Morgan-Ryan, 2002). Figura 6.6 E: Ooquistes de Cryptosporidium parvum con tincin fluorescente de auraminarodamina (Morgan-Ryan, 2002).

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6.8 TRATAMIENTO

No hay en la actualidad tratamiento efectivo para la infeccin criptosporideal, aunque el hospedero inmunocompetente generalmente tiene una enfermedad autolimitada y requiere nicamente manejo de soporte. Ha habido reportes de enteritis severa que requiere hospitalizacin de estos pacientes para proporcionarles una adecuada hidratacin parenteral y reposicin de electrolitos (Juranek, 1995).

Para el hospedero inmunocomprometido la necesidad de una terapia eficaz es ms importante.

Ha habido reportes anecdticos de xito en la paliacin de la diarrea criptosporideal con espiramicina. Este antibitico macrlido es similar a la eritromicina y a la clindamicina y se ha utilizado en Europa y Canad para tratar la Toxoplasmosis y las infecciones respiratorias bacterianas. Los efectos adversos del tratamiento incluyen nuseas, vmito, diarrea, dolor epigstrico y colitis aguda.

El alfa difluorometilornitina (DFMO) es un inhibidor irreversible de la ornitina descarboxilasa que ha demostrado alguna eficacia en el tratamiento de la diarrea en un nmero pequeo de pacientes con SIDA y criptosporidiosis, pero ha demostrado ser txico a una dosis de 9 g/kg/da, ya que produce supresin de la mdula sea e irritacin gastrointestinal. Otras sustancias potencialmente teraputicas que estn siendo investigadas, incluyen calostro bovino hiperinmune, globulina de leche de vaca y factor de transferencia bovino (Flanigan, 1993).

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Se han probado ms de 40 agentes antimicrobianos, incluyendo coccidiostticos y otros compuestos antiprotozoarios, antibiticos de amplio espectro y an antihelmnticos para tratamiento de la infeccin en humanos, as como experimentalmente en terneras y ratones. Ningn esquema ha sido eficaz (Romero, 1993).

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