TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA I.

Los miedos en la infancia: La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias ms o menos difusas que prepara al organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. Si esta ansiedad remite a estmulos especficos, se habla propiamente de miedo, que constituye un primitivo sistema de alarma que ayuda al nio a evitar situaciones potencialmente peligrosas, diferencindolo as del dolor que, le advierte de un dao inmediato. La mayora de los nios experimentan muchos temores leves, transitorios y asociados a una determinada edad que se superan espontneamente en el curso del desarrollo propio. Desde esta ptica, los miedos son respuestas instintivas y universales, sin aprendizaje previo, que tienen por objetivo proteger a los nios de diferentes peligros. Segn Gray (1971), los miedos innatos se pueden agrupar en cinco categoras generales: a) Miedo a los estmulos intensos (ruidos o dolores, por ejemplo). b) Miedo a los estmulos desconocidos, como, por ejemplo, el temor personas extraas. c) Miedo a la ausencia de estmulos (la oscuridad, por ejemplo). d) Miedo a estmulos que han sido potencialmente peligrosos para la especie humana en el transcurso del tiempo, como la separacin, las alturas y las serpientes u otros animales. e) Miedo a las interacciones sociales con desconocidos. Tomando el punto mas reconocible en la etapa infantil, el miedo a estmulos desconocidos, como por ejemplo, a personas extraas, tiende a aparecer con menos frecuencia si el contacto con la persona extraa se hace gradualmente y no es de corta duracin. De este modo se facilita la adaptacin del nio a la nueva situacin, que, como es bien sabido, depende, entre otras circunstancias, del tiempo transcurrido. a las

Miedos evolutivos normales ms frecuentes en las fases del desarrollo infantil Edad 0 1 ao Temores ms frecuentes Estmulos intensos y desconocidos. Personas extraas. 2 4 aos 4 6 aos Animales. Tormentas. Oscuridad. Brujas y fantasmas. Catstrofes. Separacin de los padres. 6 9 aos 9 - 12 aos Dao fsico. Ridculo. Accidentes y enfermedades. Mal rendimiento escolar. Conflicto entre los padres. 12 18 aos Relaciones interpersonales. Perdida de autoestima.

Desde una perspectiva evolutiva, y con las cautelas expuestas, el nio de 0 1 aos suele responder con llanto a los estmulos intensos y desconocidos, as como cuando cree encontrarse desamparado. El lloro es una respuesta de adaptacin que sirve para alertar a la madre ante un peligro que acecha al beb. En los nios de 2 4 aos aparece el temor a los animales, que puede, sin embargo, persistir ms all de esta primera edad. El origen de este miedo es infrecuente, por el contrario, despus de la pubertad. En los nios de 4 6 aos surge el temor a la oscuridad, a las catstrofes y a los seres imaginarios (brujas, fantasmas, etc.), as como el contagio emocional del miedo experimentado por otras personas y la preocupacin por la desaprobacin social. A medida que el nio crece y se desarrolla la capacidad de recordar el pasado y de prever el futuro, sus miedos van formulndose cada vez mas en trminos de peligros imaginarios o remotos, o bien en trminos de desgracias que no le ataen inmediatamente pero que le pueden afectar en el futuro. Por ello

, entre los 6 9 aos pueden aparecer temores al dao fsico o al ridculo por la ausencia de habilidades escolares y deportivas. Ya en el periodo de la prepubertad, los nios de 9 12 aos pueden experimentar miedo a la posibilidad de catstrofes, incendios, accidentes; temor a contraer enfermedades graves; y miedos mas significativos emocionalmente, como el temor a conflictos graves entre los padres, al mal rendimiento escolar, o en ambientes de violencia familiar, el miedo a palizas o broncas (Wenar, 1990). Por ultimo, entre los adolescentes de 12 18 aos, tienden a surgir temores mas relacionados con la autoestima personal (capacidad intelectual, aspecto fsico, temor al fracaso, etc.) y con las relaciones interpersonales. Los miedos infantiles expuestos son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40 45 por 100 de los nios. Son, por ellos, normales, aparecen sin razones aparentes, estn sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen (o se atenan considerablemente) con el transcurso del tiempo, a excepcin del miedo a los extraos (miedo social), que puede subsistir en la vida adulta en forma de timidez. Por el contrario, los miedos en los adultos son mucho ms estables. En resumen, las conductas de temor tienden a disminuir desde la primera infancia a la adolescencia. Pero cuando los miedos infantiles dejan de ser transitorios y se convierten en fobias? Las fobias son una forma especial de miedo que responde a las siguientes caractersticas: a) Ser desproporcionadas a la situacin que desencadena la respuesta de miedo y(o estar relacionadas con estmulos que no son objetivamente peligrosos. b) No poder ser eliminadas racionalmente. c) Estar ms all del control voluntario. d) No ser especificas de una edad determinada. e) Ser de larga duracin. f) Interferir considerablemente en la vida cotidiana del nio en funcin de las respuestas de evitacin.

II. Trastornos Fbicos: Fobias Especficas: En el estudio de Rutter (1970), las fobias a animales constituan casi el 50 por cien de las fobias situacionales especficas y afectaban especialmente a las nias. La fobia a la oscuridad y el miedo a dormir solo constituyen, as mismo, otra variedad comn dentro de este trastorno. No es tampoco infrecuente la existencia de fobias mltiples que pueden constituir el perfil de nios panfobicos. Algunas fobias especficas pueden interferir de una forma considerable en la vida cotidiana del nio. As, la fobia a la oscuridad puede producir una fuerte ansiedad por la noche en el momento de ir a la cama, as como rabietas y negativas a dormir fuera de casa (con familiares o con amigos). La fobia a los perros puede llevar al nio a utilizar caminos mas largos o rodeos innecesarios para llegar a casa o al colegio. As mismo, la fobia a los mdicos o dentistas puede impedir los controles preventivos, as como dificultar la administracin de tratamientos beneficiosos (inyecciones, empastes de muelas, intervenciones quirrgicas, etc.). En cuanto al pronstico, las fobias especficas tienden a remitir espontneamente con el paso del tiempo en periodos que oscilan entre 1 y 4 aos. La madurez neurolgica del nio, as como las experiencias de aprendizaje adquiridas con la exposicin directa y observacional a los estmulos temidos, explican la atenuacin gradual de los miedos. II.1. Fobia Escolar: La fobia escolar no puede reducirse a una fobia especfica. Los aspectos psicopatolgicos asociados a ella y el pronstico de futuro se alejan de lo que es caracterstico de las fobias especficas. Por ello, desde una perspectiva nosolgica, la ubicacin de este problema requiere un lugar propio. La fobia escolar se refiere al rechazo prolongado que un nio experimenta a acudir a la escuela por algn tipo de miedo relacionado a la situacin escolar. Esta definicin, simple en su formulacin, plantea, sin embargo, algunas dificultades. En primer lugar, conviene diferenciar la fobia escolar de la vagancia. En segundo lugar, es

conveniente distinguir la ansiedad de separacin del hogar de la fobia escolar propiamente dicha. El comienzo de la fobia escolar suele ser repentino en nios pequeos. En nios mayores y adolescentes, sin embargo, el desarrollo es ms gradual, de carcter mas intenso y grave y con peor pronostico. Desde una perspectiva clnica, la fobia a la escuela viene precedida o acompaada habitualmente de sntomas fsicos de ansiedad (taquicardia, trastornos del sueo, perdida de apetito, palidez, nauseas y vmitos, dolor abdominal, diarreas, dolor de cabeza, etc.) y de una anticipacin cognitiva de consecuencias negativas asociadas a la escuela (temor al castigo de los profesores, miedo a la ridiculizacin por parte de los compaeros, evaluacin negativa de los propios recursos intelectuales o acadmico, etc.), as como de una relacin muy dependiente con la madre y de la proliferacin de temores inespecficos (a la oscuridad, a los ruidos, etc.). El resultado es la conducta de evitacin o, en el caso de ir forzado, la huida del colegio o una actitud de total inhibicin. Los sntomas desapareen si el nio se queda en casa y comienza a entretenerse con otras actividades. No obstante, la fobia escolar esta asociada a otros trastornos clnicos, como la depresin y una baja autoestima (Berg, 1985). La fobia escolar, es un fenmeno complejo que puede denotar la existencia de una fobia especifica (temor a ser herido en los juegos del recreo), de una fobia social (temor a ser ridiculizado), de un trastorno obsesivo compulsivo (temor a ser ensuciado) o de una ansiedad de separacin propiamente dicha (Bragado, 1993). II.2. Fobia Escolar y Vagancia: Si bien en ambos casos hay una negativa a ir a la escuela, no es difcil distinguir entre el nio con fobia a la escuela y el vago. Hay nios que rechazan acudir al colegio y, sin embargo, no tienen fobia a la escuela. El rechazo puede ser en estos casos frutos de otros problemas de conducta: la vagancia, hacer novillos, dificultades con el rendimiento escolar, problemas con la disciplina de la escuela y/o en casa, conductas predelictivas (robos, peleas entre pandillas, etc.). En la fobia escolar hay una

permanencia del nio en casa durante las horas de colegio con el conocmiento de los padres y no esta presente la conducta antisocial (Mendez y Maci, 1990). Desde el punto de vista de la psicopatologa tradicional, la vagancia correlaciona con un tipo de comportamiento psicoptico y el rechazo escolar con un comportamiento neurtico (Yates, 1973).

Factores que distinguen a los fbicos escolares de los nios vagos (Hersov, 1960) Dimensin Fobia Escolar (N=50) Sobreproteccin materna Disciplina inconsistente en el hogar Problemas de alimentacin Enuresis Nauseas, vomitos, dolores en el abdomen Perturbaciones del sueo Mentiras continuas Robos en casa y/o fuera Fugas de casa Conductas de ansiedad Sentimientos de culpabilidad S No No No S S No S S S No No No S S No S No s No Vagancia (N=50) No S

Algunas fobias especificas, como la fobia a la oscuridad, la fobia a los perros y la fobia a los mdicos, pueden ser invalidantes para la vida cotidiana del nio. La fobia escolar tiende a ocurrir entre los 3 4 aos y sobre todo, entre los 11 12 aos y puede ser

causa de retraso escolar y de dificultades en la socializacin. Los fbicos escolares no pueden ser confundidos con los vagos. Ansiedad de separacin: Es la ansiedad desproporcionada que experimenta un nio cuando se separa real o supuestamente de sus seres queridos, especialmente de la madre. Si se mantiene dentro de ciertos limites, esta ansiedad es un mecanismo protector heredado que defiende al nio pequeo de los peligros de los primeros aos de vida (Campbell, 1986). No es extrao, por tanto, que se manifieste tambin en los animales. Los macacos de la India viven en grupos sociales y tienen una estrecha relacin con sus madres en los primeros meses de vida. Al principio, las cras son totalmente dependientes; solo lentamente amplan su gama de actividades, y ellos sin perder la vista de la madre. La ansiedad de separacin constituye, por tanto un sistema de proteccin en los primeros meses y aos de la vida de un nio. La atenuacin posterior de esta ansiedad, a medida que el nio adquiere una mayor movilidad fsica, es suplida por la aparicin de temores especficos, como el miedo a la oscuridad, a las alturas o a los extraos, que reemplazan dicho mecanismo protector (Agras, 1989). Este tipo de ansiedad cuando ya adquiere un carcter patolgico, puede aparecer cuando el nio de aleja de los padres (en el caso, por ejemplo, de acudir a la escuela o de ir de excursin) o cuando los padres se separan del nio (al salir de viaje, por ejemplo). La dependencia del nio respecto a la madre adquiere en estos casos unos tintes dramticos sin serle posible a ella separarse del nio incluso a pocos metros o por escasos momentos. Este trastorno incluye la presencia de miedos irracionales (a estar solos, a irse a la cama con la luz apagada, etc.), de trastornos del sueo (pesadillas especialmente) y de ansiedad global, as como la anticipacin de consecuencias negativas, como la sensacin de que algo malo va a ocurrir o la certeza de que ya no va a volver a los seres queridos. Estos nios son, as mismo, reacios a pasar la noche en casa de amigos y pueden experimentar miedo a enfermar o morir, que en la mente del nio representa el temor a la separacin de la familia y de los amigos (Agras, 1989).

Los nios afectados con este trastorno cuentan con una edad media de 9 aos y se distribuyen entre ambos sexos, con un cierto predominio de las nias sobre los nios (2/1) y de los niveles socioeconmicos bajos. Desde una perspectiva evolutiva, los nios ms pequeos tienden a experimentar el trastorno ante la ausencia real de los padres. Los nios ms mayores, sin embargo, pueden experimentarlo incluso con antelacin, por ejemplo, cuando se planifica un viaje de los padres. La ansiedad de separacin puede traer consigo un rechazo de la escuela, que, de prolongarse, puede ser causa de retraso escolar e incluso de dificultades en la relacin interpersonal con los compaeros. Desde una perspectiva etiolgica, la adquisicin y los factores de mantenimiento de este cuadro clnico distan de estar claros. No obstante, se han propuesto, a nivel tentativo, varias hiptesis en la gnesis de este trastorno (Bragado, 1993): a) Los dficits de aprendizaje (sobre todo la ausencia de una separacin gradual de los padres en el curso evolutivo, quiz por una sobreproteccin de estos). b) Las experiencias traumticas de separacin (divorcio, hospitalizacin, muerte de uno de los padres, etc.). c) El reforzamiento de las conductas de dependencia por parte de los padres, que sobre, cuando el nio es miedoso, contribuye a mantener este trastorno. Por otra parte, los padres ansiosos pueden agravar los sntomas trasmitiendo su propio miedo a la separacin del hijo. De este modo, se obstaculizan la exploracin normal del entorno por parte del nio y el desarrollo de las estrategias de afrontamiento adecuadas para hacer frente a los miedos. En algunos otros casos, por razones no bien conocidas, la depresin de los padres, y ms todava si viene acompaada de alcoholismo en alguno de ellos, puede predisponer a los hijos a la ansiedad de separacin (Bernstein y Garfinkel, 1988; Puig Antich y Rabinovich, 1986). En cuanto al pronstico, este trastorno puede comenzar de forma sbita y experimentar diversas oscilaciones con el transcurso del tiempo. Con este trastorno aumenta la probabilidad de experimentar una ansiedad excesiva, bien

simultneamente, bien unos aos mas tarde (en torno a los 13). Si bien no suele

prolongarse ms all de los 14 16 aos, puede ser un predictor de la agorafobia/trastorno de pnico (Miller, Boyer y Rodoletz, 1990; Toro, 1991) o incluso de depresin (Puig Antich y Rabinovich, 1986) en la vida adulta. Ansiedad de separacin y miedo al colegio: La fobia escolar se ha reconceptualizado como una manifestacin de la ansiedad de separacin (Gittelman Klein y Klein, 1985). Segn este enfoque, se trata ms de un problema de ansiedad por separarse de la madre que de un temor al colegio propiamente dicho. La frecuente preocupacin del fbico escolar por su propia salud, as como por la de sus padres, puede simbolizar la amenaza de separacin. Ansiedad excesiva: Es un trastorno, de mas de 6 meses de antigedad, caracterizado por la presencia de ansiedad persistente y generalizada en situaciones muy diversas, no limitadas a la separacin de los seres queridos y por la aparicin de temores anticipatorios ante dichas situaciones. La tensin y el perfeccionismo (la preocupacin por hacer o haber hecho las cosas bien) estn siempre presentes en este trastorno. Los estmulos suscitadores de ansiedad suelen ser variados: el rendimiento escolar, la opinin de los dems, las relaciones sociales, el funcionamiento deportivo, el temor a accidentes, etctera.

Criterios diagnsticos de la ansiedad excesiva (DSM III R, 1987, modificado)

Ansiedad o preocupacin excesiva o no realista, que dura 6 meses o ms y que se manifiesta en la aparicin de al menos de cuatro de los siguientes sntomas: 1. Preocupacin excesiva o no realista sobre sucesos futuros. 2. Preocupacin excesiva o no realista sobre conductas del pasado. 3. Preocupacin excesiva o no realista sobre la adecuacin personal en una o ms reas (escuela, deporte, vida social, etc.). 4. Sntomas somticos (cefaleas, gastralgias, etc.). 5. Exagerada auto observacin. 6. Necesidad obsesiva de reafirmacin en una gran variedad de situaciones. 7. Sentimientos de tensin e incapacidad para relajarse.

Los nios afectados por este trastorno cuentan con una edad media de 13 aos y se distribuyen por igual entre ambos sexos, con un cierto predominio de los niveles socioeconmicos medios y altos. Este trastorno aparece con frecuencia en familias reducidas cuyos miembros viven constantemente preocupados por la obtencin de xitos, con una dinmica de sobreexigencia que los nios no son siempre capaces de asimilar (Rubin, 1990). Los nios ansiosos tienden mas al retraimiento que a la accin, mas al aislamiento que a la participacin social, mas a la experimentacin subjetiva de ansiedad y malestar que a la indiferencia ante los distintos tipos de estmulos (Toro, 1986). Cuando la ansiedad excesiva remite especialmente a las relaciones interpersonales o al rendimiento escolar, puede complicarse y coexistir entonces con el trastorno de evitacin o con la fobia escolar, respectivamente.

En cuanto al pronostico, la ansiedad excesiva surge sin un comienzo claro y tiende a cronificarse con el transcurso del tiempo con una agravamiento adicional ante las situaciones de estrs (exmenes por ejemplo) y con la aparicin de sntomas diversos (tics nerviosos, miedo a hablar en publico, etc.). No es infrecuente la prolongacin de este cuadro clnico con el trastorno de ansiedad generalizada en la vida adulta (Toro, 1991). La ansiedad excesiva se caracteriza por la presencia de una ansiedad persistente y generalizada a situaciones muy diversas. Los estmulos suscitadores de ansiedad son muy variados (rendimiento escolar, relaciones sociales, temor a accidentes, etc.). En general, se trata de nios inseguros e inhibidos y con una preocupacin excesiva por los juicios de los dems.