ENFERMEDADES DE LA PIEL Dermatosis es el trmino genrico que designa cualquier alteracin de la piel, que comprende desde un simple enrojecimiento

a procesos ms severos. Estos procesos son causados por una amplia variedad de agentes contaminantes. DERMATITIS DE CONTACTO La Dermatitis de contacto (ver fig.2) es una reaccin inflamatoria de la piel provocada por sustancias que actan sobre la misma y puede ser de tipo agudo o crnico, de naturaleza alrgica o irritativa, dependiendo de la mediacin de un proceso inmunolgico o la accin directa de la sustancia sobre las clulas de la piel, respectivamente, localizndose en cualquier rea de la misma, siendo las manos las que ms frecuentemente se afectan por el hecho de ser la zona ms expuesta a estas sustancias nocivas, pudiendo adems aparecer en cualquier persona, ya que el factor exposicin es ms importante que el de predisposicin para su desencadenamiento.

Figura 2. Dermatitis de Contacto

EPIDEMIOLOGA Si bien existen diversos estudios que ponen de manifiesto distintos porcentajes entre la poblacin adulta, la frecuencia real de la Dermatitis de contacto se desconoce. Las Dermatitis de contacto puede ser muy variable de un pas a otro o incluso dentro de un mismo pas, de una regin a otra, principalmente por los distintos grados de

industrializacin y avances tecnolgicos, que conlleva la utilizacin de nuevos potenciales alrgenos. Como ya se mencion, la localizacin es ms frecuente en las manos e impide el trabajo del paciente, lo que trae como consecuencia un serio problema laboral, originado en el alto ndice de ausentismo en el rea de la produccin industrial. Por los repetidos contactos con la sustancia nociva, los eczemas de las manos tienden de un modo particular a la cronicidad.

CLASIFICACIN DE LA DERMATITIS DE CONTACTO POR SU PATOGENIA

1. 2. 3. 4. 5.

Dermatitis alrgica de contacto Dermatitis irritativa de contacto Dermatitis txica de contacto Dermatitis fotoalrgica de contacto Dermatitis fototxica de contacto

Dermatitis alrgica de contacto El desarrollo de una Dermatitis de contacto de tipo alrgico en un individuo previamente sensibilizado, se manifiesta por una alteracin de la capacidad reactiva de la piel, siendo por lo tanto el resultado de un proceso inmunoalrgico.

Dermatitis irritativa de contacto Es una inflamacin de la piel debida a una alteracin directa causada por sustancias irritativas que actan en forma repetida y relativamente prolongada sobre la misma. Se conocen con el nombre de irritantes primarios relativos o de efecto acumulativo a las sustancias responsables de este tipo de Dermatitis, entre las que destacan los jabones, detergentes, solventes, blanqueadores, polvos abrasivos, etc. Contribuyen a la aparicin del eczema la humedad, el clima y las afecciones cutneas concomitantes. A continuacin se pueden observar en la Tabla 2, las diferencias de la dermatitis irritativa y la dermatitis alrgica.

Dermatitis toxica de contacto Es una forma especial de Dermatitis irritativa que aparece despus de un nico contacto o de un escaso nmero de contactos de corta duracin con irritantes fuertes y se presenta dentro de las primeras 24 horas del contacto. Las sustancias incriminadas son los cidos y alcalinos fuertes, los metales pesados, as como algunos abonos, herbicidas y pesticidas que pertenecen al grupo de los irritantes primarios absolutos o de efecto inmediato.

Dermatitis fotoalrgica de contacto Se manifiesta en pocas personas despus de un perodo de incubacin (sensibilizacin) previo a la exposicin solar desencadenante del cuadro clnico, apareciendo en zonas expuestas, as como en zonas cubiertas de la piel. Su mecanismo de produccin es el resultado de un proceso inmunolgico como en la dermatitis alrgica de contacto.

Dermatitis fototxica de contacto A diferencia de la anterior puede presentarse en todas las personas a partir del primer contacto con la sustancia fototxica (fotodinmica) y exposicin solar, siempre que acten durante el tiempo suficiente a fuerte concentracin y con la necesaria radiacin ultravioleta. En este cuadro las lesiones slo aparecen en las zonas expuestas.

Mecanismo de sensibilizacin La sensibilizacin se produce por exposicin repetida al alrgeno, que es una sustancia qumica perteneciente al reino animal, mineral o vegetal y que se llama hapteno o antgeno incompleto, el mismo que necesita unirse a una protena epidrmica para adquirir la categora de antgeno completo. Los haptenos muestran su mayor aptitud de inducir respuesta inmunolgica, por la facilidad con que se unen a las protenas epidrmicas, basadas en la capacidad de alterar rpidamente su estructura qumica, transformndose en elementos de uniones rpidas y firmes con las protenas de la piel y convirtindose en complejos hapteno-protenas.

El mecanismo de la sensibilizacin alrgica por contacto es complejo e intervienen una serie de factores como la naturaleza y la concentracin de la sustancia qumica, la susceptibilidad gentica y las idiosincrasias no genticas. Adems deben existir condiciones locales que favorezcan la aparicin de la sensibilizacin, como una solucin de continuidad provocada por accin de diferentes factores como las infecciones, parasitosis cutnea o maceracin de la piel, aunque tambin se producen en una piel que conserva la integridad de la barrera epidrmica. Las reacciones inmunolgicas son controladas por los genes de la respuesta inmune situados dentro del complejo de mayor histocompatibilidad, localizado en el sexto par cromosmico. La Dermatitis de contacto alrgica es el prototipo de la reaccin de hipersensibilidad retardada o tuberculmica, es decir, mediada por clulas y se desarrolla en tres etapas:

Primera etapa En esta primera fase hay 2 hechos importantes: (a)la penetracin del hapteno en la piel y la formacin del alrgeno, (b)el transporte del alrgeno hacia el ganglio linftico de drenaje. Esto sucede a nivel de la piel y de las vas linfticas aferentes. Cuando la barrera fsico-qumica de la epidermis est alterada, el hapteno la penetra de la misma manera que puede hacerlo por va transudoral o transpilar, llegando hasta las capas vivas de la epidermis (granulosa, espinosa y basal), en donde se fija a molculas proteicas o protemas portadoras, que desembocan en la formacin del verdadero alrgeno o inmungeno. El alrgeno entonces penetra a la dermis y es tomado por un macrfago, pero tambin puede hacerlo una clula de Langerhans en la epidermis, desempeando el papel de macrfago y migrando a la dermis. Tanto el macrfago como la clula de Langerhans tienen la misin de presentar el antgeno al linfocito T susceptible de recibir el mensaje antignico. Esto ocurre a nivel de la zona paracortical del ganglio linftico que drena el territorio cutneo donde la agresin se produce.

Segunda etapa

En esta etapa ocurre el desarrollo de la reaccin inmunitaria. Esta se sita en el ganglio linftico, en donde los linfocitos T informados, bajo estimulacin antignica proliferan y se diferencian, aumentan de tamao y se denominan inmunoblastos. Estos se dividen produciendo clones de linfocitos especficos que viajan a la piel donde reaccionan con el antgeno. Otros pequeos linfocitos T memoria permanecen en los ganglios y son activados por muchos aos. El desarrollo de hipersensibilidad generalizada, es decir, la capacidad de reaccionar en sitios diferentes al contacto inicial, es un proceso rpido que toma pocas horas o das, lo cual sugiere una siembra a distancia en diferentes rganos linfoides y que se evidencia con la prueba del parche que reproduce la Dermatitis en sitios alejados del original.

Tercera etapa Aqu aparece la Dermatitis alrgica de contacto por una nueva aplicacin de la molcula alergnica sobre la piel. Esta es la fase de revelacin propiamente dicha. El hapteno entra en contacto nuevamente con la piel y a nivel epidrmico se une a una protena portadora formando el antgeno completo que penetra en la dermis. El alrgeno encuentra ahora linfocitos T sensibilizados, es decir, portadores de receptores de membrana especficos a este alrgeno. Este reencuentro se opera ya sea en la dermis o a nivel del ganglio linftico de drenaje. En cada uno de estos encuentros se produce una clsica reaccin antgeno receptor de membrana especfico, activando a los linfocitos T sensibilizados que liberan un factor linfocitario mitgeno (LMF) que va a ejercer su accin sobre las diversa poblaciones de linfocitos T. Los linfocitos T citotxicos producen linfoquinas, que actuando sobre la epidermis producen las manifestaciones clnicas de la Dermatitis alrgica de contacto. Los linfocitos T auxiliares ejercen una accin sobre los linfocitos B (colaboracin entre clulas T y B). Los linfocitos B tendran un papel en la gnesis de la Dermatitis alrgica de contacto al producir ciertos mediadores al mismo nivel que los linfocitos T.

CLASIFICACIN ETIOLOGICA Desde el punto de vista etiolgico las Dermatitis de contacto se clasifican en: 1. Dermatitis de contacto por metales

Los metales producen eczemas de tipo alrgico o irritativo, siendo: (a)el Cromo el que produce el ms alto porcentaje de Dermatitis, especialmente en los hombres y de estos en los trabajadores de la construccin, debido a su contacto repetido con el cemento hmedo que contiene compuestos de cromo hexavalente (cromatos y dicromatos), as como partculas del metal (partes por milln). El mismo cemento puede contener nfimas cantidades de nquel y cobalto, por lo que en ocasiones hay sensibilizacin mltiple en un mismo paciente. Le sigue en frecuencia (b)el Nquel que sensibiliza especialmente a la mujer por el uso repetido de joyas de fantasa y prendas de vestir con broches, corchetes, cierres, botones, hebillas, etc. que son de nquel. (c)El Cobalto sensibiliza con menos frecuencia que los anteriores y producen eczemas sin predominio en hombres o mujeres. (d)El Mercurio sensibiliza tanto en su forma de compuestos mercuriales (antispticos y frmulas magistrales) como en su forma de metal.

2. Dermatitis de contacto por el caucho y sus derivados Los aditivos que se utilizan en la elaboracin de productos del caucho son mltiples y la mayora termina sensibilizando la piel de los obreros de las plantas procesadoras de este producto o de las personas que utilizan los elaborados. En ocasiones se comportan como irritantes. Los productos qumicos ms utilizados en la industria del caucho son vulcanizadores, antioxidantes y aceleradores, as como antimicticos y colorantes. Entre estos tenemos el Mercaptobenzotiazol, Sulfuro de tiouram, Difenilguanidina, Fenil beta naftilamina, Monobencil ter de hidroquinona, Hexametilentetramina, etc. Los productos de caucho o goma elstica que producen la Dermatitis son: guantes, botas y zapatos, ropa interior, elsticos, esparadrapo, preservativos, goma de mascar, manubrios de motos y bicicletas, borradores de lpiz y tinta, etc.

3. Dermatitis de contacto por resinas epoxy Las dermatitis de contacto ocupacionales se han incrementado notablemente desde la introduccin de las resinas epoxy en el ambiente laboral, produciendo tambin un aumento de los eczemas de contacto entre la poblacin que utiliza los elaborados con estas resinas.

Las resinas epoxy producen Dermatitis alrgica e irritativa, frecuentemente de tipo profesional, ya que se presenta con ms frecuencia en las manos de los obreros. Los productos son principalmente materiales para equipos elctricos como transformadores, condensadores y aislantes, para la industria automotriz y de yates, para la elaboracin de pinturas, etc. Para uso domstico se elaboran gran cantidad de gomas y adhesivos, los mismos que su utilizan mezclados con endurecedores y acelerantes, que tambin son irritantes y sensibilizantes. De los componentes de las resinas epoxy los que presenta mayor poder de sensibilizacin son: Epiclorhidrina o bisphenol A; aditivos como el ester fenil y butil glicdico; oxido de estireno, ftalato de dibutilo y tricrecilo; Poliamidas, diaminas grasas; resinas vinlicas y fenlicas; sales metlicas, pigmentos y nylon.

4. Dermatitis de contacto por medicamentos Muchos medicamentos aplicados tpicamente y algunos administrados por va sistmica son capaces de sensibilizar a los pacientes y desarrollar Dermatitis de contacto alrgica o fotoalrgica, destacando entre los ms sensibilizantes los anestsicos derivados del cido para aminobenzoico y sus amidas, vehculos como los parabenos, desinfectantes como el hexaclorofeno, mercurio cromo, merthiolate, quimioterpicos como las sulfas. Los antibiticos destacan como potentes sensibilizantes, tales como la penicilina, tetraciclina, estreptomicina y neomicina.

5. Dermatitis de contacto por calzado y vestimenta Las sustancias contenidas en prendas de vestir que producen Dermatitis con mayor frecuencia son los colorantes orgnicos, la goma elstica y el nquel de los botones, corchetes, hebillas y cierres. Existe una serie de sustancias que son secretos de fabricacin en la industria textil y muy difcilmente se llega a conocer su existencia, pudiendo alguna de ellas sensibilizar a cualquier persona. El eczema que se produce por prendas de vestir se localiza frecuentemente en la zona periaxilar, donde el sudor permite la liberacin de la sustancia. El eczema de contacto por el caucho de las prendas de vestir se localiza en las zonas de contacto con las ropas interiores como sostenes y fajas. La Dermatitis por prendas debidas al formol es poco frecuente. Los colorantes orgnicos contenidos en las medias de

"nylon", especialmente en las de color negro que son capaces de provocar sensibilizacin causando as lo que se conoce con el nombre de "Eczema del luto". Estos colorantes estn generalmente relacionados con la parafenilenodiamina y derivados nitrogenados y de antraquinona.

6. Dermatitis de contacto por plantas Muchas son las plantas capaces de provocar Dermatitis de contacto: Arboles, flores, frutas, verduras y maleza han sido incriminados. Actan por su savia o ltex (resmas) o por los pelos urentes, dando eczemas alrgicos o irritativos. La Dermatitis es aguda, ampollosa o fisurada y se localizan en zonas expuestas, siendo los lugares de predileccin la cara, manos y antebrazos. Las plantas que causan ms Dermatitis de contacto son: Arboles como pino, caf, caucho, higuera, etc.; plantas silvestres como la hortiga; flores y plantas caseras como crisantemos, geranios y margaritas; verduras y frutas alimenticias como tomates, zanahorias, cebollas, esprragos, nabo, ajos, perejil, hongos y limn.

7. Eczema del ama de casa Merece especial atencin el eczema del ama de casa, conocido con este nombre debido a que lo sufren frecuentemente las mujeres dedicadas a los quehaceres domsticos y relacionados con el uso continuado de jabones y detergentes, como causa principal, sobre una piel macerada por accin del agua. Esta Dermatitis que es irritativa se localiza en las manos y antebrazos, con signos clnicos muy particulares que se inician con lo que se conoce como Dermatitis por desgaste y que se caracteriza por presentar la piel de las palmas eritematosa, fina y brillante, sobre la que luego aparecern fisuras en el pulpejo de los dedos , as como vesculas en el caso de sensibilizacin concomitante, que es frecuente a varias sustancias qumicas como el cromo contenido en detergentes, as como el nquel y derivados del caucho de los guantes que se usan.

URTICARIA DE CONTACTO

Es una dermatosis con mecanismos tanto inmunolgicos (respuesta inmune tipo I, inmediata o anafilctica, mediada por Ige), como no inmunolgicos en la que aparicin de eritema y ronchas en el lugar de contacto con la sustancia es de tipo inmediato. Algunos agentes causales de urticarias no inmunolgicas: Blsamo de Per, alcohol etlico, contacto con orugas, medusas y polillas. Entre los agentes causantes de Urticarias de contacto con respuesta inmune. Tenemos: frutas, vegetales, secreciones de animales, carne, pescados, mariscos. Particularmente, se debe mencionar el latex dada su amplia presencia en diferentes materiales manejados por profesionales y diferente actividades, es caracterstico en el personal de salud, por su uso continuo. INFECCIONES DERMICAS: Los virus, bacterias, hongos, protozoos y helmintos se encuentran en el origen de un grupo caracterstico de enfermedades cutnea; estos agentes biolgicos o contaminantes biolgicos se consideran como sustancias de origen humano o animal consistente en excreciones, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y lquidos tisulares, anexos cutneos, cultivos celulares, derivados trmicos y otras sustancias antignicas.

MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Facilitar informacin comprensible y exacta sobre las sustancias y los materiales que usan en el trabajo y as como los riesgos. 2. Explicar las precauciones al manipular sustancias nocivas. 3. Implementar sistemas para que los contenidos de programas de proteccin cutnea sean asumidos por los trabajadores; como por ejemplo carteles ilustrativos en reas como baos. 4. Mantener una higiene personal adecuad. Como es una ducha diaria en la empresa despus de cada jornada. Lavado de las manos y de los pies expuestos a factores agresivos. 5. Disponer de locales de aseo. Como es instalaciones sanitarias con duchas y lavamanos que estn dotados de sistemas de aberturas que no sean manuales. 6. Usar las protecciones personales cuando las medidas colectivas no se puedan aplicar o no garanticen el cuidado suficiente de la piel.

7. Escoger el tipo de limpiador segn la suciedad. El agua y jabn son suficientes, pero de no ser as se tendr en cuenta lo siguiente. Poca suciedad: un limpiador pH neutro; sin disolventes y menos de un 10% de tensioactivos. Suciedad media y tenaz: detergentes de ph ligeramente alcalino, sin disolvente para las grasas y con menos de un 30% de disolventes para colas y pinturas. 8. Evitar el uso productos abrasivos para limpiar la piel. Ejemplo Serrin, jabn en polvo, pastillas de jabn. Es mejor utilizar limpiadores lquidos que sean biodegradables. 9. Evitar los secadores de aire caliente. 10. Tener precaucin con el uso de los guantes de ltex, en especial el personal sanitario, de limpieza, laboratorio, peluquera. Hay evidencias considerables del efecto desfavorable para la salud de mltiples ocupaciones que requieren de nuestro seguimiento y de estudios cuidadosamente planificados que nos permitan tomar acciones preventivas primarias en funcin de garantizarla calidad de vida de nuestros trabajadores como estrategia de nuestra poltica de salud. La elevada frecuencia del cncer de piel en la actualidad, representa un grave problema de salud que se incrementa con mayor riesgo en zonas con elevado nmero de horas de sol como ocurre en lo particular, en nuestro pas y con una tendencia creciente, justificada en parte por el deterioro medio ambiental, resultado de la propia actividad del hombre, todo lo que justifica nuestro inters en abordar el tema, ms importante an en nuestro sistema poltico de salud dirigido a garantizar la salud del

hombre y elevar su calidad de vida.