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Curvas de complacncia ou curvas presso-volume na insuficincia respiratria aguda ARTIGO DE REVISO

Curvas de complacncia ou curvas presso-volume na insuficincia respiratria aguda


SILVIA REGINA RIOS VIEIRA1

O objetivo do presente trabalho revisar o uso das curvas de complacncia ou curvas presso-volume (P-V) de pacientes com insuficincia respiratria aguda (IRA) leso pulmonar aguda ou acute lung injury (ALI) e sndrome da angstia respiratria aguda (SARA). Foram revisados os principais trabalhos publicados na literatura em lngua inglesa, localizados por pesquisa via Medline, que abordavam o uso das curvas P-V na IRA. Idealmente as curvas P-V devem ser realizadas em pacientes com IRA visando uma monitorizao e um manejo mais adequado dos mesmos a partir dos dados por elas fornecidos: ponto de inflexo inferior (Pinf), ponto de inflexo superior (Psup) e complacncia esttica. Todos os mtodos disponveis para a obteno das mesmas (superseringa, ocluses inspiratrias e fluxo contnuo) so similares desde que fluxos contnuos baixos sejam utilizados e sejam tomados cuidados que permitam o esvaziamento pulmonar antes de realizar as curvas, evitando o surgimento de PEEP (presso expiratria final positiva) intrnseca. Com estes cuidados o fluxo contnuo torna-se um mtodo simples, no dispendioso, seguro e confivel, para realizar curvas P-V J Pneumol 1999;25(6):335-339) beira do leito, facilitando a monitorizao dos pacientes com IRA. (J

Compliance curves or pressure-volume curves in acute respiratory failure


The goal of this paper is to review the use of pressure-volume (P-V) curves or compliance curves in patients with acute respiratory failure (ARF) acute lung injury (ALI), and acute respiratory distress syndrome (ARDS). The most important papers published in English language literature concerning P-V curves in ARF were found in Medline and reviewed. Ideally, recommendation is made to calculate P-V curves in all patients with ARF in order to achieve adequate monitoring and management considering data obtained from the curves, such as lower inflexion point, upper inflexion point, and static compliance. The methods used to obtain P-V curves are supersyringe, multiple inspiratory occlusions and continuous flow. All of them are similar if low continuous flow is used and if care is taken to allow lung emptying and to avoid intrinsic PEEP (positive end expiratory pressure) before accomplishing the curves. In this way continuous flow can be a simple, inexpensive, secure and reliable method to be carried out at bedside in order to obtain P-V curves that allow for a better monitoring and management of patients with ARF.

Descritores Leso pulmonar aguda. Sndrome da angstia respiratria aguda. Curvas presso-volume. Complacncia esttica. Ponto de inflexo inferior. Ponto de inflexo superior. Key words Acute lung injury. Acute respiratory distress syndrome. Pressure-volume curves. Static compliance. Lower inflexion point. Upper inflexion point.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho P-V Presso-volume IRA Insuficincia respiratria aguda ALI Leso pulmonar aguda SARA Sndrome da angstia respiratria aguda Pinf Ponto de inflexo inferior Psup Ponto de inflexo superior PEEP Presso expiratria final positiva I/E Relao inspirao/expirao

1. Professora do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Departamento de Medicina Interna, UFRGS. Doutora em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endereo para correspondncia Silvia Regina Rios Vieira, So Lus, 1.127, Apto. 501 90620-170 Porto Alegre, RS. Tel./fax (051) 223-4256; E-mail: srvieira@zaz.com.br Recebido para publicao em 19/2/99. Apr ovado, aps r eviAprovado, reviso, em 1/3/99.
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A curva de complacncia ou curva presso-volume (P-V) uma tcnica utilizada com fins diagnsticos para descrever as propriedades mecnicas estticas do sistema respiratrio, tendo sido adaptada aos pacientes das unidades de tratamento intensivo (UTIs) com o objetivo de avaliar o sistema

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respiratrio numa situao extremamente grave(1-4). Sua aplicao costuma ser essencialmente reservada a pacientes com insuficincia respiratria aguda (IRA), incluindo pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e leso pulmonar aguda ou acute lung injury (ALI), situaes em que foi proposta como um meio de observar a evoluo da gravidade dessa sndrome(5). A seguir sero feitas consideraes sobre fisiologia, forma, aspectos clnicos e tcnicas de obteno das curvas de complacncia na IRA.

FORMA

DA CURVA

ASPECTOS FISIOLGICOS
O deslocamento do sistema respiratrio durante a ventilao necessita se opor a foras resistivas, a foras de inrcia e a foras elsticas do referido sistema. Essas foras so exercidas sobre a parede torcica e sobre os pulmes. Elas podem ser produzidas pelos msculos respiratrios, como na ventilao espontnea, por ventilador, como na ventilao controlada, ou por ambos, nos casos de ventilao assistida. As patologias alveolares ou parenquimatosas causam essencialmente alteraes do componente elstico do sistema respiratrio, razo pela qual as curvas presso-volume so normalmente realizadas em condies estticas que influenciam na relao presso-fluxo. O sistema respiratrio possui igualmente propriedades viscoelsticas, fenmeno esse que corresponde a uma diminuio rpida das foras elsticas de retrao para uma mesma presso. Tais caractersticas so observadas facilmente se fizermos uma pausa teleinspiratria e observarmos que, para um mesmo volume pulmonar, a presso cai em algumas centenas de milissegundos para se equilibrar em um plat (presso inspiratria final ou presso de plat). As foras viscoelsticas podem ser considerveis em pacientes com SARA e devem ser potencialmente consideradas quando se trabalha com as relaes presso-volume. Essa questo das foras viscoelsticas poder se manifestar principalmente quando as curvas forem analisadas no por um mtodo totalmente esttico como o das ocluses inspiratrias, mas por um mtodo de fluxo contnuo lento(6-8). Um dos problemas de interpretao das curvas pressovolume do sistema respiratrio repousa no fato de que sua anlise se baseia na medida da presso de todo o sistema, dependendo, em parte, das caractersticas do pulmo e, em parte, das caractersticas da parede. Com efeito, em indivduos normais, a presena de um ponto de inflexo inferior (Pinf) pode estar presente em decorrncia da parede torcica(9). Alm disso, Mergoni et al.(10) mostraram, recentemente, a influncia que podia ser atribuda parede respiratria nos deslocamentos das curvas modificando suas inclinaes, ou seja, o valor absoluto da complacncia esttica, como tambm os valores das eventuais inflexes observadas sobre a curva.

Em indivduos normais, em posio supina, a curva presso-volume mostra duas inflexes: uma inferior, devido mecnica da parede torcica quando em baixos volumes pulmonares, e uma superior, devido hiperdistenso pulmonar em volumes prximos da capacidade pulmonar total(9). Em pacientes com SARA, a forma habitual da curva presso-volume a de uma relao freqentemente descrita como sigmoidal, com uma parte inferior correspondente a uma complacncia baixa, uma parte linear com uma complacncia um pouco menos reduzida e uma parte superior onde a complacncia cai novamente. A poro inicial da curva considerada como a que corresponde abertura de vias areas colabadas(11). A parte retilnea da curva considerada como a que reflete o estado do pulmo aps recrutamento alveolar e a avaliao de sua inclinao permite quantificar a gravidade do comprometimento pulmonar. Entre a poro inicial e a poro retilnea est o ponto de inflexo inferior, que corresponde ao nvel de presso a partir do qual ocorre esse recrutamento alveolar(11). A parte superior da curva, que se flete novamente na altura do chamado ponto de inflexo superior (Psup), pode refletir quer o fim do recrutamento alveolar, quer um nvel de hiperdistenso(12).

ASPECTOS CLNICOS
As correlaes entre o aspecto da curva e o estado da doena foram bem estabelecidas por Matamis et al.(5). Principalmente as relaes entre o ponto de inflexo inferior e a eficcia da presso expiratria positiva tm sido usadas como uma forma de otimizao da regulagem do ventilador. Recentemente, estudos de Amato et al.(13,14) estimularam o interesse no uso das curvas presso-volume para o manejo dos pacientes com SARA. Com efeito, esses autores, em estudo prospectivo randomizado, utilizaram a curva pressovolume para estabelecer os parmetros ventilatrios e o nvel de presso expiratria final positiva (PEEP) a ser utilizado. Verificaram que o grupo tratado dessa forma e com pequenos volumes correntes, para limitar as presses de fim de insuflao, apresentou melhora nos parmetros de oxigenao e na mecnica respiratria, tendo ocorrido reduo inicial da mortalidade. Devido a esses outros possveis benefcios da compreenso da mecnica respiratria em funo das intervenes teraputicas, torna-se importante, para o manejo de pelo menos alguns pacientes com SARA, a monitorizao das curvas presso-volume. At o momento as tcnicas consagradas (superseringa e ocluses inspiratrias), da forma com que so realizadas, geram problemas e/ou dificultam sua realizao rotineira beira de leito. Por outro lado, as tcnicas que utilizam fluxos contnuos, embora mais prticas, ainda no esto devidamente validadas.
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Para atingir-se um ponto ideal dever-se-iam desenvolver tcnicas para obteno das curvas presso-volume que fossem automatizadas, simplificadas e incorporadas aos aparelhos de ventilao mecnica de forma a facilitar seu uso no manejo dos pacientes com SARA. Os principais objetivos da realizao mais rotineira das curvas presso-volume na SARA seriam calcular e monitorizar a complacncia esttica do sistema respiratrio ao longo da evoluo da doena; verificar a presena de um ponto de inflexo inferior e utiliz-lo, quando presente, para estabelecer o valor ideal de PEEP a ser empregado; verificar a presena de um ponto de inflexo superior e adot-lo, quando presente, como controle das presses de via area a serem utilizadas, numa tentativa de evitar hiperdistenso alveolar.

TCNICAS

DE OBTENO DAS CURVAS

Vrias tcnicas tm sido empregadas para obter as curvas presso-volume: Tcnica de superseringa a tcnica mais utilizada, mais conhecida e mais antiga, sendo considerada como referncia para traar as curvas presso-volume estticas do sistema respiratrio em pacientes com IRA(5). Consiste em insuflar por patamares volumtricos sucessivos at 1,5L ou 2L em inspirao e em desinflar nos mesmos patamares em expirao. Essa tcnica foi largamente popularizada pelos trabalhos de Matamis e Lemaire e permitiu descrever o aspecto da curva em diferentes estgios da doena(5). Numerosas limitaes e artefatos so associados a esse mtodo(15). Um de seus grandes inconvenientes a desconexo obrigatria do paciente do ventilador. Um outro problema o tempo necessrio para a realizao de toda a curva, pois a manobra de inflao requer 45 a 60 segundos. Alm disso, est associada a perda de volume, j que o consumo de oxignio (O2) no interior do pulmo mais rpido do que a produo de dixido de carbono (CO2). Isso faz com que a medida do volume pela seringa seja superestimada e cause alteraes principalmente no ramo expiratrio da curva. Esse fato foi bem demonstrado por DallAva-Santucci et al.(16,17), quando compararam o volume medido pelo deslocamento da seringa com mudanas de volume torcico obtidas a partir de pletismografia. Tcnica das ocluses inspiratrias mltiplas Essa tcnica, bastante empregada nas determinaes das curvas presso-volume estticas, foi introduzida por diferentes autores(18,19). Um dos primeiros estudos foi o de Levy et al.(18) que, utilizando um ventilador munido de ocluso teleinspiratria e teleexpiratria e empregando volumes progressivamente crescentes, mostrou que era possvel, sob certas condies tcnicas, traar o conjunto da curva presso-volume. Desde ento, o mtodo tem sido largamente utilizado, com as vantagens de no necessitar desconectar o doente do ventilador e de poder ser realizado a partir de qualquer nvel de
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base, sendo efetuado mais facilmente em PEEP(19-21). A principal desvantagem o longo tempo gasto em sua realizao, de aproximadamente 15 minutos, motivo pelo qual usada em pesquisa, mas torna-se trabalhosa para ser empregada no dia-a-dia beira do leito. Tcnica de insuflao com fluxo contnuo Um mtodo alternativo, usando um fluxo contnuo, foi tambm proposto para determinar a complacncia respiratria(22). Esse mtodo dinmico, embora introduzido h vrios anos, ainda no foi devidamente validado. Baseia-se no princpio de que, quando um fluxo constante penetra nos pulmes, a razo de mudana das presses inversamente proporcional complacncia do sistema respiratrio. Durante o procedimento, dois segmentos podem ser identificados na curva de presso da via area: a primeira poro da curva de presso est relacionada s propriedades resistivas do sistema respiratrio; a segunda poro, caracterizada por um aumento linear na presso da via area a uma razo inversamente proporcional complacncia, est relacionada s propriedades elsticas do sistema respiratrio. Suratt e Owens(23) compararam o mtodo de fluxo contnuo com o esttico e demonstraram que os valores de complacncia medidos com ambos os mtodos eram fortemente correlacionados. A tcnica foi novamente testada por Mankikian(7), usando um fluxo contnuo lento de 1,7L.min1, sendo que as curvas eram superponveis s obtidas com a superseringa. Sua principal vantagem era a de no modificar o volume pulmonar antes de efetuar a manobra. Ranieri et al.(20) retomaram a tcnica, tendo observado que representava uma ferramenta simples e no invasiva capaz de detectar e predizer os efeitos da PEEP no recrutamento alveolar. Nesse estudo, em que foi adotado um fluxo constante alto, variando de 20 a 60L.min1, os pontos de inflexo inferior e superior no podiam ser corretamente determinados. Recentemente a tcnica foi novamente empregada no trabalho de Servillo et al.(8). Utilizando um fluxo inspiratrio constante de 15L.min1, os autores verificaram que o mtodo era de fcil aplicabilidade e com vantagens prticas. No entanto as curvas assim obtidas eram desviadas para a direita devido s propriedades resistivas e elsticas do sistema respiratrio, resultando assim em uma hiperestimao dos pontos de inflexo inferior. Comparao entre os mtodos Recentemente realizamos um trabalho(24) com o objetivo de comparar, beira do leito, em pacientes com IRA, os trs mtodos para medida das complacncias toracopulmonar, pulmonar e torcica: os tradicionais mtodos da superseringa e das ocluses inspiratrias com uma tcnica mais nova, simples, rpida e pouco dispendiosa, que no desconecta o paciente do ventilador e usa fluxos constantes mais baixos (por exemplo 3 e 9L. min1) liberados por um ventilador convencional. Neste trabalho(24) foram estudados, prospectivamente, 14 pacientes com diagnstico de ALI ou SARA, submetidos realizao de curvas presso-volume toracopulmonares, pulmo-

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nares e torcicas, obtidas pelo mtodo da superseringa(2,5,15), das ocluses inspiratrias mltiplas(18,19) e de dois fluxos contnuos: 3 e 6L.min1. Estes fluxos foram liberados pelo ventilador Csar usando-se os seguintes parmetros: freqncia respiratria de 5, relao inspirao/expirao (I/E) de 80% (tempo inspiratrio de 9,6 segundos) e volumes correntes de 500ml para o fluxo 3L.min1 e 1.500 para o fluxo 9L.min1. Os resultados deste estudo(24) demonstraram que as curvas presso-volume toracopulmonares, pulmonares e torcicas obtidas com os mtodos das superseringa, das ocluses inspiratrias mltiplas e do fluxo contnuo 3L.min1 foram superponveis. O mtodo do fluxo contnuo com 9L.min1 foi associado com um leve desvio da curva para a direita, provavelmente devido a um componente resistivo. Os valores do ponto de inflexo inferior e das complacncias toracopulmonares, pulmonares e torcicas no foram significativamente diferentes entre os mtodos. Este estudo indicou que a tcnica do fluxo contnuo pode avaliar corretamente as propriedades elsticas do pulmo e da parede torcica, sem ser afetado pelas propriedades resistivas do tubo endotraqueal e do sistema respiratrio, principalmente quando um fluxo contnuo baixo, como 3L.min1, foi usado. A resistncia do sistema respiratrio parcialmente relacionada ao nvel de fluxo inspiratrio(25,26). Servillo et al.(8) verificaram que as curvas presso-volume desviavam-se para a direita quando um fluxo constante de 15L.min1 era liberado pelo ventilador. Em contraste, Mankikian et al.(7) observaram que as curvas obtidas com o fluxo constante de 1,7L. min1 eram superponveis s traadas com o mtodo da superseringa. Nossos resultados (24, em uma srie de pacientes com resistncia respiratria normal ou levemente aumentada, demonstraram que as curvas presso-volume obtidas com um fluxo contnuo de 3L.min1 foram similares quelas dos mtodos estticos, enquanto as obtidas com um fluxo contnuo de 9L.min1 mostraram um leve desvio para a direita. Tal desvio no influenciou significativamente a medida das complacncias e dos pontos de inflexo inferior, j que foi observada uma boa concordncia para os valores destas medidas tanto nas curvas toracopulmonares, como nas pulmonares e nas torcicas obtidas por todos os mtodos. Alm disso, nossos resultados confirmaram a idia de que a resistncia do sistema respiratrio fluxo-dependente(27). Em nosso estudo, pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e broncoespasmo foram excludos, sendo necessrias novas investigaes para definir o nvel timo de fluxo a ser utilizado em pacientes com elevada resistncia respiratria. O mtodo da superseringa tradicionalmente considerado como o de referncia para medir as curvas presso-volume(5), tendo como inconvenientes a desconexo obrigatria do paciente do ventilador e problemas associados perda de volume devido ao consumo de oxignio pelos pulmes(15,16). A tcnica das ocluses inspiratrias tambm bastante con-

fivel, pode ser realizada sem a desconexo do ventilador, amplamente utilizada em trabalhos de pesquisa, principalmente por permitir sua fcil realizao em PEEP(18-21), mas tem como desvantagem o longo tempo necessrio para sua realizao. O fluxo contnuo, por sua vez, apresentou vrias vantagens em relao aos outros mtodos: 1) no houve necessidade de desconectar o paciente do ventilador; 2) as manobras totais de reconstruo das curvas presso-volume foram rpidas e permitiram a construo simultnea das curvas presso-volume na tela do respirador; 3) o mtodo foi simples, no dispendioso e no necessitou de equipamentos especficos; 4) a anlise das curvas presso-volume pde ser realizada beira de leito, j que o ventilador era equipado com um programa de computador que permitia a visibilizao da curva em sua tela e possibilitava as medidas da inclinao da curva e do ponto de inflexo inferior, com o auxlio de cursores mveis. Alm disso, desde que o ventilador fosse equipado com um transdutor de presso adicional que pudesse ser conectado extremidade distal da traquia, a curva presso-volume podia ser registrada beira do leito sem a influncia das propriedades resistivas dos circuitos ventilatrios e do tubo endotraqueal. Embora essa tcnica para a medida da curva presso-volume tenha sido testada com o ventilador Csar, ela pode ser implementada com vrios ventiladores de UTI, desde que equipados com uma tela e com um programa que permitam visibilizar e analisar as curvas presso-volume. O mtodo apresentou, porm, algumas limitaes. Primeiramente, o fluxo inspiratrio foi indiretamente estabelecido dependendo da razo I/E, da freqncia respiratria e do volume corrente. Em segundo lugar, a obteno de um fluxo inspiratrio constante por um perodo superior a dez segundos no foi possvel devido a uma freqncia respiratria mnima que teve de ser utilizada e que, nos ventiladores atualmente em uso, igual ou superior a cinco ciclos por minuto. Como conseqncia, os volumes correntes mximos que puderam ser utilizados ficaram limitados a 500ml para um fluxo de 3L.min1 ou a 1.500ml para um fluxo de 9L.min1. Assim sendo, o ponto de inflexo superior no foi determinado com essa tcnica em pacientes com IRA moderada nos quais volumes mais altos deveriam ser alcanados. Essas dificuldades poderiam, talvez, ser minimizadas se os ventiladores viessem equipados com um gerador de fluxo que fornecesse fluxos contnuos de 3, 6 e 9L.min1 durante perodos de administrao de 10, 20 e 30 segundos. Seria tambm interessante que eles tivessem um boto que permitisse realizar uma expirao prolongada antes da manobra, alm de uma tela e de um programa de computador para visibilizao e anlise da curva presso-volume. Dessa forma poderia haver uma melhora importante da monitorizao respiratria beira do leito. Tornar a curva presso-volume facilmente acessvel aos intensivistas, sem desconectar o paciente do ventilador, representaria, certamente, um avano no campo da
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ventilao mecnica. Enquanto tais aprimoramentos tcnicos so aguardados, o mtodo descrito neste estudo(24) constitui uma alternativa que pode ser adotada na realizao das curvas presso-volume.

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CONCLUSES
As curvas presso-volume devem ser realizadas, sempre que possvel, visando uma melhor monitorizao e manejo de pacientes com IRA, a partir dos dados que fornecem (Pinf, Psup e complacncia esttica). Estas curvas podem ser realizadas por diferentes mtodos. Todos os mtodos disponveis para obteno das curvas presso-volume (superseringa, ocluses inspiratrias mltiplas e fluxo contnuo) so similares desde que fluxos contnuos baixos sejam utilizados (como abaixo de 9L.min1) e desde que cuidados sejam tomados para permitir esvaziamento pulmonar antes da obteno das curvas e evitar PEEP intrnseca. Com estes cuidados o fluxo contnuo torna-se um mtodo simples, seguro, confivel e no dispendioso para realizar as curvas beira do leito. Porm, para trabalhos de pesquisa, principalmente aqueles que necessitam realizar curvas presso-volume em diferentes nveis de PEEP, continua-se empregando o conhecido mtodo das ocluses inspiratrias que, embora mais difcil, mais demorado e menos prtico, possibilita uma correo mais adequada dos nveis de PEEP extrnseca e intrnseca.
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REFERNCIAS
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