Documento De estudio para TBL de Extremidad Superior

Referencia: Capitulo 27 EJERCICIO TERAPUTICO Recuperacin funcional Carrie M. Hall, MHS, PT

Articulacin de Codo y Muecas La ADM normal de la articulacin del codo es 0 a 135 grados de modo activo, y 0 a 150 grados pasivamente. Mucha de esta movilidad es necesaria para las actividades normales de la vida diaria (AVD). Por ejemplo, ponerse una camiseta requiere una amplitud de 15 a 140 grados, y beber de un vaso, de 72 a 130 grados. La ADM de flexin est limitada por el volumen de la musculatura anterior, y la ADM en extensin, por la articulacin sea del olcranon en la fosa olecraniana. La posicin extendida de la articulacin humerocubital es la posicin de bloqueo; se produce estabilidad inherente adicional en flexin extrema. El movimiento se produce sobre todo por deslizamiento del cbito sobre la trclea. Tcnicamente, la pronacin y supinacin se producen en el antebrazo en las articulaciones radiocubitales proximal y distal. La amplitud normal de pronacin y supinacin es 0 a 80 grados en cada direccin. La pronacin se produce mientras el radio cruza por encima al cbito en la articulacin radiocubital proximal. Aunque la mayora de las AVD se producen con el antebrazo en una posicin media, algunas actividades, como aceptar el cambio con la palma de la mano, requieren supinacin completa. La resistencia a la tensin en valgo en extensin completa est limitada igualmente por el LCC, la congruencia sea y la cpsula anterior. Mientras se flexiona el codo, la mayor parte de la resistencia a la tensin en valgo corresponde al fascculo anterior del LCC que contribuye con aproximadamente el 54% de la resistencia a la tensin en valgo en flexin. La articulacin del codo contribuye con el 33% de la resistencia. La resistencia a la tensin en varo en extensin completa corresponde a la congruencia sea y al ligamento colateral radial y la cpsula. La resistencia a la distraccin corresponde a los tejidos blandos, y la porcin anterior de la cpsula articular aporta la resistencia primaria al desplazamiento anterior. Un estudio con cadveres sobre el grupo de pronadores flexores respecto al LCC en toda la ADM ofrece implicaciones significativas para la rehabilitacin de personas con lesiones mediales en el codo. Con 30 grados de flexin del codo, los msculos pronador redondo y palmar mayor se hallan completamente anteriores al LCC, y el msculo cubital anterior se encuentra sobre o posterior al LCC. El msculo FCSD se halla por encima del LCC en la mayora de los casos. Los hallazgos fueron parecidos a 90 grados de flexin, excepto en que el msculo cubital anterior estaba completamente por encima del LCC, y que el msculo FCSD estaba anterior al LCC en la mayora de los casos. Con 120 grados de flexin, el msculo pronador redondo, palmar mayor y FCSD estn anteriores al LCC, y slo el msculo cubital anterior est encima

del LCC. Este patrn sugiere que el flexor cubital del carpo es el estabilizador medial dinmico primario del codo en toda la ADM y sobre todo con 120 grados de flexin. Mueca La ADM normal de la mueca es de 80 grados de flexin a 70 grados de extensin. La posicin en reposo de la mueca se halla entre 20 y 35 grados de extensin, y 10 a 15 grados de desviacin cubital. La mueca acta sobre todo durante una amplitud de 10 grados de flexin a 35 grados de extensin cuando se practican las AVD, si bien algunas actividades, como levantarse de una silla, requieren bastante ms extensin. El movimiento en la articulacin radiocarpiana es predominantemente deslizamiento de la porcin distal cncava del radio y el disco articular sobre la fila proximal convexa de huesos del carpo. La fila proximal de huesos del carpo se considera un segmento intercalado, un segmento medio relativamente desprendido de un vnculo de tres segmentos, por su posicin entre el radio y la porcin distal del carpo. Mecnicamente, el escafoides desempea un papel crtico en la estabilizacin de este segmento por medio de su posicin de puente entre las filas proximal y distal del carpo (articulacin mediocarpiana). Las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana aportan proporciones variables de movimiento durante la extensin y flexin de la mueca. Cuando la proporcin aportada por la articulacin radiocarpiana supera la de las articulaciones mediocarpianas en una direccin, este patrn se invierte en la otra direccin. La extensin de la mueca se inicia en la fila distal del carpo, que se desliza sobre la fila proximal relativamente estable. A medida que la mueca se extiende, estas filas comienzan a moverse juntas, interviniendo el escafoides como puente de este proceso. La extensin completa es la posicin en bloque de la mueca. Por lo general, la fila distal del carpo acta como una unidad por el bloqueo interno de las superficies articulares y las conexiones ligamentarias entre la fila distal y los metacarpianos distalmente. La fila distal tiende a moverse al unsono con el II y III metacarpianos, con flexin palmar cuando estos metacarpianos adoptan flexin palmar, y con flexin dorsal cuando se flexionan dorsalmente. La fila proximal del carpo difiere en su patrn de movimiento de la fila distal. Por lo general, los huesos de la fila proximal se mueven juntos, aunque se produce mayor movimiento entre los huesos de la fila proximal que en los de la fila distal. Esto es cierto respecto a la direccin y magnitud del movimiento entre los huesos de la fila proximal. La fila proximal tiende a moverse en la misma direccin que la fila distal y, por tanto, en la misma direccin que el II y III metacarpianos. Tambin se aprecia movimiento entre los huesos, y durante la extensin de la mueca, el escafoides se mueve en supinacin mientras el semilunar lo hace en pronacin, separndose funcionalmente. Este movimiento es el causante de las inestabilidades perisemilunares como resultado de la extensin forzada. El movimiento en el plano frontal suele ser 15 grados de desviacin radial y 30 grados de desviacin cubital. La apfisis estiloides del cbito suele ser ms corta que la del radio, generando mayor amplitud de desviacin cubital que radial. Es posible mayor desviacin radial y cubital cuando la mueca est en una posicin de flexin-extensin neutra. El movimiento artrocinemtico en la desviacin radial y cubital es ms complejo que en flexin y extensin. Durante la desviacin radial, la fila proximal del carpo se desliza cubitalmente y se flexiona mientras la fila distal pivota radialmente. Durante la desviacin cubital, la fila proximal se desliza

radialmente y se mueve en extensin mientras la fila distal se mueve cubitalmente. La movilidad de la mueca depende de la posicin de los dedos debido a la longitud de los tendones extrnsecos que cruzan las articulaciones de la mueca y la mano. Por ejemplo, la flexin de la mueca se reduce cuando los dedos se flexionan simultneamente por la extensin de los msculos extrnsecos extensores de los dedos. De igual modo, la movilidad de los dedos depende de la posicin de la mueca, como prueba la incapacidad para flexionar por completo los dedos cuando la mueca est flexionada. La transmisin de cargas por la mueca es significativa y vara segn su posicin. Con la mueca y el antebrazo en posicin neutra, aproximadamente el 80% de la fuerza se transmite por la articulacin radiocarpiana, y el 20% por la articulacin cubitocarpiana. Si desglosamos ms las cargas radiocarpianas veremos que aproximadamente el 45% de estas fuerzas se transmiten por la articulacin radioescafoidea y el 35% por la articulacin radiosemilunar. La pronacin del antebrazo incrementa un 37% la carga transmitida por la articulacin cubitocarpiana, con una reduccin proporcional de la carga en la articulacin radiocarpiana. Las fuerzas radiocarpianas aumentan a un 87% cuando la mueca adopta desviacin radial. Exploracin de la movilidad: La exploracin de la movilidad del codo, mueca y mano comprende la prueba de la osteocinemtica y la artrocinemtica, y pruebas de extensibilidad muscular. Es particularmente importante hallar las fuentes de prdida de la movilidad de la mano, ya que este deterioro se asocia con limitaciones funcionales significativas y discapacidad. Los procedimientos exploratorios deben diferenciar entre tejidos contrctiles y no contrctiles, y entre limitaciones musculares intrnsecas y extrnsecas. En la mayora de los casos, se practican las siguientes pruebas de movilidad: Codo y antebrazo Amplitud del movimiento activo (ADMA), amplitud del movimiento pasivo (ADMP) y sobrepresin para la flexin, extensin, pronacin y supinacin. Distraccin y deslizamientos anterior, medial y lateral. Mueca ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin y desviacin radial y cubital. Distraccin y deslizamientos anterior, posterior, radial y cubital. Evaluacin radiocarpiana, mediocarpiana, intercarpiana y carpometacarpiana. Mano ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin, abduccin y aduccin (en las articulaciones apropiadas). Distraccin y deslizamientos anterior, posterior, radial y cubital (en las articulaciones apropiadas). Extensibilidad muscular Todos los msculos que cruzan el codo, mueca y mano. Msculos intrnsecos de la mano.

La prueba de longitud muscular se practica con los msculos flexores y extensores extrnsecos del antebrazo. La prueba de los msculos extensores del antebrazo se produce durante la ADM bilateral de flexin pasiva de la mueca con los codos extendidos, los antebrazos en pronacin, las muecas flexionadas y los dedos cerrados en puo. La longitud de los msculos flexores del antebrazo se evala durante la extensin bilateral pasiva de la mueca con los codos extendidos, los antebrazos en supinacin, y las muecas y dedos extendidos. Exploracin del rendimiento muscular Los msculos que actan en el codo, mueca y mano deben someterse a prueba en un orden lgico sobre la base de la informacin subjetiva, la anamnesis y los resultados de la exploracin. Muchos de los msculos de la mano son muy pequeos, y los terapeutas deben tener en cuenta su fuerza relativa cuando se apliquen los criterios de la prueba tradicional muscular manual. La estabilizacin, sobre todo cuando se trata de aislar msculos intrnsecos pequeos de la mano, asegura que se somete a prueba el msculo de inters. El nmero de msculos de esta rea es demasiado grande para enumerarlos, si bien Kendall ha descrito los procedimientos de las pruebas para los msculos relevantes de la regin.

Alteraciones de la movilidad HIPOMOVILIDAD La hipomovilidad de esta regin se produce por varias razones. Las lesiones que necesitan un perodo de inmovilizacin pueden causar una prdida profunda de movilidad. Operaciones, lesiones neurolgicas, quemaduras y cadas pueden deteriorar significativamente la movilidad. Debido a la movilidad necesaria para el uso funcional de la extremidad superior, la prdida de movimiento en esta regin puede resultar muy discapacitadora. La intervencin para la prdida de movilidad requiere una evaluacin exhaustiva con el fin de determinar las estructuras responsables o que contribuyen a ella. La cpsula articular, las estructuras musculotendinosas cortas, los tejidos faciales inmviles o las restricciones de los tejidos nerviosos son unos pocos ejemplos de tejidos que tal vez tengan problemas. Las tcnicas de evaluacin cuyo objetivo es diferenciar los tejidos contrctiles de los no contrctiles, seguidas por pruebas especficas de tensin, pueden determinar la fuente de la limitacin. Slo entonces puede iniciarse una intervencin apropiada. El deterioro de la movilidad del codo comprende la prdida de flexin y extensin. La prdida de extensin del codo se produce con frecuencia despus de fracturas o luxaciones. La prdida de movimiento se produce con rapidez en el codo, y, por tanto, la inmovilizacin se mantiene el tiempo mnimo aceptable. Las artropatas degenerativas tienen un menor impacto sobre las articulaciones de la extremidad superior que sobre las de la inferior, y la prdida de movimiento por cambios artrticos en el codo son menos corrientes que en la rodilla.

La prdida de movimiento del codo suele compensarse con movimientos del tronco, hombro y mueca, todo lo cual aumenta la carga adicional sobre estas estructuras. La prdida de movilidad en el antebrazo comprende la prdida de pronacin y supinacin. El patrn capsular muestra una prdida igual de pronacin y supinacin. La prdida de movimiento en el antebrazo es comn despus de la inmovilizacin en fracturas de la mano y mueca. La articulacin radiocubital distal se ve afectada en personas con artritis reumatoide. La enfermedad provoca la subluxacin dorsal del cbito sobre el radio en la articulacin radiocubital distal. La prdida de pronacin y supinacin provoca dificultades al girar pomos de puertas, al abrir botes, al recibir el cambio y al girar una llave. Estos movimientos suelen transferirse al hombro, practicndose rotacin interna y externa para compensar. La recuperacin del movimiento es importante para prevenir lesiones secundarias en el hombro. La prdida de movimiento en la mueca es corriente despus de cadas o fracturas que lesionan la mueca. La artritis reumatoide tambin afecta a esta articulacin. El paciente con artritis reumatoide suele presentar una deformidad de flexin en la mueca, desviacin radial y subluxacin volar de los huesos del carpo.La anquilosis tal vez se imponga, restringiendo gravemente la movilidad de la mueca. Esta prdida de movimiento es particularmente discapacitadota en el caso de personas con artritis reumatoide, ya que las articulaciones adyacentes tambin resultan afectadas y son incapaces de compensar la inmovilidad de la mueca. La prdida de movimiento en la mano suele estar causada por cambios motivados por la artritis reumatoide. Esta afeccin produce desviacin cubital de la articulacin MCF y subluxacin volar de las falanges proximales. La deformidad en cuello de cisne, o la hiperextensin de la articulacin IFP y la flexin de la articulacin IFD son producto del desequilibrio de los flexores y extensores, as como de la laxitud de la articulacin IFP. La prdida de movimiento en la mano tal vez sea producto de una osteoartritis, y este proceso tiende a afectar a las articulaciones IFP e IFD, pero no a las articulaciones MCF (ver Autotratamiento: Flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y distales). El pulgar se ve afectado significativamente por la osteoartritis y la artritis reumatoide. Lesiones como fracturas, luxaciones y quemaduras producen limitaciones de la movilidad despus del tratamiento. La enfermedad de Dupuytren, o contraccin de la fascia palmar, suele afectar a los dedos IV y V, donde la piel est pegada a la fascia subyacente. Esta fibrosis progresiva de la fascia palmar no tiene causa conocida y afecta a hombres mayores de 40 aos ms que a las mujeres.16 Estos deterioros pueden derivar en limitaciones funcionales (p. ej., incapacidad para tomar lapiz) y, por tanto, discapacidad (p. ej., incapacidad para trabajar por no poder manipular objetos).

HIPERMOVILIDAD La hipermovilidad es un problema poco corriente en el codo y antebrazo; la hipomovilidad es un sntoma mucho ms habitual. La hiperextensin del codo es un criterio para diagnosticar hipermovilidad general, si bien la hipermovilidad en esta articulacin pocas veces es sintomtica por el peso limitado en carga que soportan las extremidades superiores. Las personas que practican deportes con carga en los brazos

como gimnasia o lucha libre tal vez presenten una dificultad asociada con la hiperextensin del codo durante la prctica deportiva. Igualmente, la hipermovilidad es poco corriente en la mueca y mano. La hipermovilidad no debe confundirse con inestabilidad. Los casos de inestabilidad se producen en la mueca y la mano. La luxacin del semilunar con inestabilidad perisemilunar y disociacin escafosemilunar es corriente, y la inestabilidad de los dedos es evidente en la mano del paciente con artritis reumatoide. Sin embargo, pocas veces se da hipermovilidad fisiolgica sin una patologa o lesin y, si se aprecia hipermovilidad, pocas veces provoca sntomas.

Alteraciones del rendimiento muscular Varias lesiones o patologas pueden deteriorar la capacidad del paciente para producir torque en la porcin distal de la extremidad superior. Fracturas, luxaciones, contusiones, esguinces, desgarros de tendones, quemaduras, atrapamientos nerviosos y lesiones por aplastamiento son algunas de las afecciones que limitan la capacidad de produccin de torque. Una evaluacin que determine la fuente del deterioro y aumente el conocimiento del proceso de curacin puede dirigir la intervencin para mejorar la produccin de torque. Hay que establecer la relacin entre el deterioro del torque o fuerza y las limitaciones funcionales o discapacidades con el fin de justificar y guiar el tratamiento. Aunque se empleen ejercicios especficos de fortalecimiento muscular, estas actividades deben evolucionar a actividades que reproduzcan la funcin de la extremidad superior. Este enfoque tal vez incluya actividades de auto asistencia como vestirse, peinarse y baarse y actividades laborales como asir, pinzar, teclear y otros movimientos de destreza. Todo ejercicio de fortalecimiento del codo, mueca y mano debe tener en cuenta la relacin de la cadena cintica en estas articulaciones. Las articulaciones estn interconectadas y relacionadas, y la anatoma muscular suele cruzar varias articulaciones. Los ejercicios de fortalecimiento para el codo con frecuencia cargan los msculos de la mueca y los dedos mientras el paciente sostiene un peso u otro equipamiento resistido en la mano. Debe tenerse en cuenta la diferencia entre los ejercicios de fortalecimiento que requieren prensin y los que usan contrarresistencia en torno a la mueca (p. ej., una muequera lastrada). Por ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento para la epicondilitis lateral se centran en el fortalecimiento de los msculos extensores de la mueca en su papel de extensores (concntrica y excntricamente) y estabilizadores contra la actividad de flexin de los dedos como asir o darse la mano. Todo ejercicio de extensin de la mueca que requiera al mismo tiempo prensin puede sobrecargar estos msculos. Esta relacin es una razn por la cual prescribir ejercicios de hombro mientras se sostiene una lata en la mano suele producir epicondilitis lateral en personas antes asintomticas.