Avances recientes en la investigacin de la esquizofrenia y las perturbaciones relacionadas: aspectos clnicos, psicopatolgicos y diagnsticos

Gerd Huber

En este panorama de los avances de la investigacin de la esquizofrenia y las perturbaciones relacionadas, slo podemos presentar el tema en forma indicativa, limitndonos a unos pocos aspectos clnicos, psicopatolgicos y diagnsticos. El enfoque fenomenolgico en la lnea de Jaspers y Schneider debe diferenciarse del enfoque fenomenolgico-antropolgico de Husserl, Binswanger, Storch, Zutt, von Baeyer o Blankenburg. Pensamos - y hemos establecido este punto de vista en otro lugar - que la psicopatologa fenomenolgica descriptiva que usamos como sinnimo de psicopatologa clnica, ha probado ser el mtodo fundamental y relevante para la psiquiatra clnica. Cuando en lo que sigue hablamos de psicopatologa, nos referiremos a esta psicopatologa clnica, fenomenolgica y descriptiva en el sentido de Jaspers y Schneider. El sistema de la psicopatologa clnica delineado por Schneider en su Psicopatologa clnica es, de acuerdo con l, al mismo tiempo el sistema de la psiquiatra clnica. Para Jaspers, Schneider y los representantes de la vieja Escuela de Heidelberg, los autores del libro de texto Esquizofrenia, sobre todo Mayer-Gross, Gruhle, Beringer y Homburger, la psicopatologa fue fundamental para la psiquiatra clnica. La psiquiatra clnica y su investigacin, en lo que respecta a la esquizofrenia, tuvo su origen en Kraepelin, pero su orientacin pronunciadamente psicopatolgica fue establecida por Jaspers y seguida por los protagonistas de la Escuela de Heidelberg y Bonn, y con nfasis ms conductual por la lnea Wernicke-Kleist-Leonhard. La psiquiatra de Kraepelin fue completada por la psicopatologa fenomenolgica, que apunta a la elucidacin de las experiencias interiores del paciente, comprensibles en primer lugar por los informes del mismo paciente, y en segundo lugar por la observacin de la conducta y la expresin. Slo con Jaspers y sus continuadores comenz una psicopatologa cientficamente satisfactoria, sobre todo en lo que concierne a los mtodos de fenomenologa descriptiva y comprensin gentica, la diferenciacin fundamental entre las conexiones comprensibles y causales, entre los desarrollos de una personalidad y los procesos cerebrales y orgnicos, y con ello el sistema tridico provisional, de clasificacin didctica, de las perturbaciones psiquitricas. A partir de entonces la psicopatologa fue la via regia de los diagnsticos psiquitricos, y se consider que la psiquiatra se fundaba sobre dos pilares: la psicopatologa y la somatologa. El sistema tridico diferencia las psicosis endgenas y somticamente definibles como consecuencias - probadas o asumidas hipotticamente - de verdaderas enfermedades (en la nocin mdico-cientfica de enfermedad) y variaciones de la vida psquica, en especial los

desarrollos psicolgico-reactivos, neurticos y psicopticos de la personalidad. Algunos hallazgos esenciales ms antiguos y algunas concepciones de psicopatologa clnica sobre la esquizofrenia y las psicosis relacionadas fueron confirmadas y/o modificadas por los estudios de las ltimas dcadas. Damos unos pocos ejemplos. Hay una falta de especificidad de los fenmenos psicopatolgicos, sntomas y sndromes tambin en lo que respecta a la esquizofrenia y otras psicosis endgenas. De all surge que la norma fundamental de los diagnsticos psiquitricos es que tanto el diagnstico de las esquizofrenias como el de todas las otras psicosis no es posible sin una investigacin somtica, neurolgica, neurorradiolgica, etctera, completa. Es necesario diferenciar la forma y el tema de las experiencias psicticas: el diagnstico considera la forma, el cmo, y no el tema, los contenidos; por ejemplo el tema de un conflicto sexual en una psicosis es comprensible en cuanto a la biografa y la personalidad premrbida, pero no que ese tema aparezca bajo la forma de alucinaciones acsticas y/o corporales. Si lo que buscamos exclusivamente son los temas y los contenidos, el diagnstico, que es el presupuesto de la terapia y del pronstico, desaparece. Las nociones de esquizofrenia y tambin de ciclotimia (psicosis afectivas) se definen slo como unidades psicopatolgicas de estado-curso. Un diagnstico en sentido estricto, como en las psicosis definibles somticamente, no es posible en la medida en que faltan los hallazgos somticos patognmicos caractersticos: la esquizofrenia y otros tipos de psicosis endgenas (idiopticas), confundidas a menudo con entidades nosolgicas, slo son convenciones diagnsticas provisorias. Las verdaderas entidades de la enfermedad no pueden encontrarse con el mtodo de KraepelinKahlbaum. Los esfuerzos para separar diferentes formas de psicosis endgenas como unidades nosolgicas independientes nos hacen pensar en la persecucin de un fantasma. Si se procede desde este punto de vista, slo es posible una tipologa diferencial, y no un diagnstico diferencial dentro del campo de las psicosis endgenas. Al utilizar la introspeccin del paciente y la empata esttica y la comprensin gentica del investigador, el propsito de la psicopatologa es provocar el movimiento, la conexin y la continuidad de la vida psquica, no slo en los desarrollos neurticos-psicopticos, sino tambin, en la medida de lo posible, en la psicosis esquizofrnica y en otras psicosis. Debido a la estrecha conexin de la fenomenologa con la comprensin gentica, el psiquiatra es al mismo tiempo mdico participante y alguien que se ubica a distancia para observar y constatar signos y sntomas. La habilidad para alternar entre comunicacin y distancia, entre una actitud centrada en la personalidad y una actitud centrada en el diagnstico, es un criterio esencial. De esa manera, la psicopatologa fenomenolgica ha pasado, a partir de Jaspers y Schneider, de lo aparentemente objetivo, es decir, la expresin y la conducta, a lo subjetivo, es decir, las experiencias interiores del paciente. La psicopatologa fenomenolgica, en un sentido ms estricto, es decir, como realizacin y descripcin de los modos de la experiencia, de los estados y cualidades fsicas, en primer lugar por medio de los auto-informes y luego tambin por medio de la expresin y la conducta del paciente (Ausdruckssymptome, segn Schneider), trabaja mano a mano con la comprensin gentica, pues siente cmo se desarrollan con evidencia las experiencias a partir de otras experiencias (Jaspers). Se puede criticar la subjetividad del mtodo de comprensin gentica, porque depende de la capacidad del psiquiatra para entender, depende de sus normas determinadas por diferentes factores sociales y culturales. A pesar de eso, la comprensin gentica sigue siendo un aspecto importante e indispensable de la psicopatologa clnica que no puede ser reemplazada por otros

modos de comprensin, por ejemplo los mtodos psicoanalticos y otros mtodos hermenuticos de entender-como-si. En el campo de las psicosis esquizofrnicas y otras psicosis endgenas, se pueden comprender muchas cosas con este mtodo. As, los temas de las psicosis son determinados por las experiencias biogrficas y son ampliamente comprensibles. Toda psicosis tiene sus rasgos psicolgico-reactivos. Las reacciones psicolgicas a las experiencias psicticas son mucho ms comunes; la libertad, la visin y la responsabilidad se encuentran disponibles en una medida mucho ms grande de lo que concedi la psiquiatra clsica, pero tambin mucho ms de lo que asumi la fenomenologa antropolgica, que reclam como norma un cambio total y especfico de personalidad, una heterogeneidad principal e insuperable del ser humano esquizofrnico. Aparte de los aspectos mencionados, voy a trazar algunos avances de la investigacin de la esquizofrenia y las psicosis relacionadas; comentar brevemente los nuevos y mejorados mtodos de investigacin y luego me concentrar en los hallazgos de psicopatologa clnica. La esquizofrenia es principalmente gentica. Los valores de heredabilidad que indican una participacin de los factores genticos en la transmisin del riesgo de la enfermedad, abarcan de .40 a .90. Los intentos de localizar el gen fallaron. Los factores ambientales, biolgicos y psicosociales desempean un rol importante en la manifestacin e incluso en el curso y resultado. Los mtodos epidemiolgicos mejorados muestran un riesgo de enfermedad estable en todos los pases y culturas investigados. Incluso el riesgo de enfermedad parece haber sido estable en las ltimas dcadas. Los informes sobre un crecimiento continuo desde el siglo XIX o sobre un decrecimiento gradual a partir de 1960 son vistos con serias dudas metodolgicas. La mayora de las veces la enfermedad comienza en la 3 dcada de vida; siguen la 4 y la 2 dcada. La edad de comienzo es menor en los hombres que en las mujeres: un 70% de hombres, pero slo un 47% de mujeres enfermaron antes de los 30 aos. No hay dudas respecto de que las mujeres tienden a ser en promedio cuatro aos mayores que los hombres en el momento en que se produce el primer episodio psictico. Es posible que este retardo y un segundo pico del comienzo en las mujeres en la poca de la menopausia se deba al efecto reductor de la sensitividad del estrgeno en los receptores D-2. La evolucin es ms pobre en los varones que en las mujeres. Las mujeres enferman con mayor frecuencia durante el perodo postpartum y ms raramente durante el embarazo. El riesgo de por vida es el mismo para ambos sexos. Sin embargo, algunos hallazgos del Estudio de Bonn, que incluye psicosis esquizoafectivas, sugiere que la esquizofrenia es ms comn entre las mujeres. Los factores precipitantes, as como los acontecimientos de la vida psicolgica y los disparadores biolgicos, parecen representar las condiciones necesarias pero no suficientes para la manifestacin de los episodios psicticos en aproximadamente un cuarto de los pacientes esquizofrnicos. Nuestros hallazgos apoyan, en concordancia con los resultados escandinavos, la hiptesis de que la remisin psicolgica puede ser considerada como favorable respecto del desarrollo a largo plazo. La muy amplia variabilidad, no slo interindividual, sino tambin intraindividual, de la esquizofrenia, est marcada en muchas medidas, tambin en cuanto a los subgrupos y especialmente respecto del curso y la evolucin. Los subgrupos no son consistentes en el curso a largo plazo, pueden ocurrir combinados y sucesivamente. En cuanto al valor del pronstico, los conceptos diagnsticos de Schneider o Bleuler no conducen a muestras homogneas, como han demostrado los Estudios a largo plazo de Zurich y Bonn. Los 12 tipos de curso del Estudio de Bonn son, como lo mostrar G. Gross, muy

diferentes en cuanto al pronstico a largo plazo: el porcentaje de remisin social cae de un 100% en los cursos de tipo I y II a un 2% en el curso del tipo XII. Pero ni siquiera los conceptos diagnsticos para la esquizofrenia, operacionalizados muy restrictivamente, tienen un valor de pronstico marcadamente ms alto que los conceptos de Schneider o Bleuler. Las muestras homogneas no pueden definirse ni por los sistemas modernos ni por los conceptos clsicos, en parte porque no pueden tener en cuenta la gran variabilidad inter e intraindividual y la mutabilidad longitudinal de los cursos de por vida de las psicosis esquizofrnicas y relativas. De acuerdo con nuestros resultados, no existen diagnsticos pronsticos: no es posible predecir con seguridad en el comienzo de la enfermedad el desarrollo a largo plazo en el caso individual junto con el diagnstico. En las ltimas dos dcadas han cambiado muchas cosas en la investigacin, no tanto en los resultados, pero s en los mtodos aplicados. A nivel biolgico, la investigacin de la esquizofrenia dispone hoy de nuevas tcnicas morfolgicas y funcionales para la imagen del cerebro, por ejemplo CCT, MRI, SPECT, PET, luego accesos neuroqumicos y endocrinolgicos perfeccionados y mtodos biolgico-celulares y moleculares biolgicos. Probablemente - y es lo que esperamos - estas nuevas tcnicas ayudarn a descubrir los procesos somticos, patofisiolgicos y qumicos que subyacen en la enfermedad. En lo que respecta a los fenmenos psicticos delusivos y alucinatorios en la esquizofrenia, se ha demostrado que incluso con sntomas esquizofrnicos de primer rango, por ejemplo percepcin delusiva (Wahnwahrnehmungen), se puede probar, usando el mtodo fenomenolgicopsicopatolgico, un componente psicogentico, una conexin comprensible del contenido de las experiencias delusivas con la biografa y la personalidad premrbida. Esto fue posible slo cuando el fenmeno se hubo desarrollado completamente, es decir, despus de las fases de irritacin y externalizacin, en la fase de concretizacin. Esto indica que existe para el paciente la posibilidad de corregir estos componentes psicogenticos biogrficos delusivos, pero no el componente de origen somtico que corresponde a un fenmeno bsico prximo al sustrato, en este caso a perturbaciones de percepcin cognitiva y la regresin protoptica al centrismo subjetivo de la concepcin ptolomaica. Aqu nos encontramos con el concepto de sntomas bsicos y estados bsicos. El concepto de sntomas bsicos en las perturbaciones esquizofrnicas y esquizoafectivas ha sido desarrollado a partir de la dcada de 1950; comenz con el descubrimiento y la descripcin de las perturbaciones cenestsicas, centro-vegetativas y de la percepcin, luego los sntomas bsicos dinmicos directos e indirectos, las perturbaciones cognitivas del pensamiento y de la accin y la categora adicional de las estrategias de enfrentamiento. Ha llevado a una nueva doctrina en cuanto a los sntomas no psicticos y ms o menos no caractersticos en las esquizofrenias. Los sntomas bsicos son deficiencias experimentadas subjetivamente como carencias y deterioros, desconocidas antes del comienzo de la perturbacin en comparacin intraindividual. Los prodromos prepsicticos y los sndromes avanzados y los estadios bsicos postpsicticos reversibles e irreversibles son determinados por los sntomas bsicos. A causa de la superposicin de largo alcance del cuadro fenomenolgico de los estados bsicos pre y postpsicticos, la Escala de Bonn (BSABS) pudo construirse para una documentacin estandarizada de todos los tipos de estados bsicos pre y postpsicticos. Los fenmenos terminales psicticos se basan en una amalgama de estos sntomas bsicos prximos al sustrato con la matriz antropolgica. Hemos hablado de sntomas bsicos prximos al sustrato, porque en los estados activos del proceso parecen estar ms cerca del sustrato cerebral hipottico, es decir, perturbaciones en el procesamiento de la informacin y desviaciones bioqumicas

determinadas genticamente en el sistema lmbico. Los indicios para esta hiptesis son los resultados de los estudios psicolgicos, neurofisiolgicos, electroencefalogrficos, neuroqumicos y morfolgicos. Por ejemplo las esquizofrenias sintomticas y aqu tambin los estados bsicos de nivel 2 han sido observadas en la epilepsia del lbulo temporal y otras lesiones tumorosas y enceflicas del sistema lmbico. Los sndromes paroxsticos de transicin como la as llamada aura prolongata pueden ser un modelo fenomenolgico de la esquizofrenia. La lista de los sntomas del aura, descripta por Wieser en sus estudios estereoelectroencefalogrficos de las reas lmbicas, se identifica ampliamente con los sntomas bsicos descriptos en la BSABS. Los pacientes con sndromes de deficiencia puros muestran una reduccin significativa en los tests de perfomance psicolgica que se correlacionan con la lista de los sntomas bsicos experimentados subjetivamente, identificados con la Lista de Bonn o el Cuestionario de Frankfurt. Los estudios de EEG cuantitativos respecto de la reactividad del cerebro a los estmulos, hablan a favor de una perturbacin en las ltimas fases del procesamiento de la informacin. Tambin algunos hallazgos neuroqumicos parecen hablar a favor de una perturbacin del procesamiento de la informacin en las reas lmbicas. Las esquizofrenias no tratadas con una elevada actividad de proceso revelaron niveles ms altos de dopamina, 5-HT y especialmente de norepinefrina. Por el contrario, los esquizofrnicos en estados bsicos inactivos revelan una hipoactividad de los sistemas catecolaminrgicos y serotoninrgicos. El hecho de que el glutamato (al contrario de la mayora de los restantes aminocidos) se encuentre reducido en el serum y en el CSF, es compatible con la hiptesis de que la causa primaria es una hipofuncin de los sistemas glutamatrgicos con una hiperfuncin secundaria de los sistemas dopaminrgicos. La ocurrencia paroxstica de sntomas bsicos cognitivos de relevancia transitoria puede reflejar tambin un desbalance de los parmetros neuroqumicos. A partir de 1953 y 1957 identificamos un subgrupo de esquizofrenias como estados bsicos de defecto puro irreversibles (defecto puro), con un ligero agrandamiento ventricular, confirmado por los hallazgos con CT realizados por nuestro grupo y otros grupos. Tambin los estudios neuropatolgicos del grupo de Bogert con una reduccin del volumen del hipocampo y la amgdala y de las estructuras de la pared del 3 ventrculo, apuntan a una atrofia o hipopasia en las reas del sistema lmbico. Por otro lado hablamos de sntomas bsicos, porque algunos de esos sntomas, es decir, los sntomas bsicos cognitivos de pensamiento, percepcin y accin, y las cenestesias, forman la base, las experiencias primarias a partir de las cuales se desarrollan los diferentes tipos de sntomas de primer rango. Por ejemplo, distintas perturbaciones cognitivas del pensamiento son las experiencias primarias de las alucinaciones auditivas y de las perturbaciones de la experiencia del yo; ciertas perturbaciones cognitivas de percepcin se convierten en percepciones delusivas; algunas perturbaciones cognitivas de la accin, como la interferencia motora, el bloqueo motor o la prdida de habilidades automticas muestran transiciones hacia experiencias impuestas en las esferas del impulso, la volicin y la accin (Willensbeeinflussung); o algunas sensaciones corporales cualitativamente anormales (cenestesias) se convierten en alucinaciones corporales con el criterio de sufrir una influencia de afuera (Kriterium des Gemachten). As, el concepto de sntomas bsicos nos permite considerar realmente como sntomas a distintos fenmenos bsicos, es decir, indicios de procesos somticos del cerebro, perturbaciones del

procesamiento de la informacin, probablemente en el sistema lmbico. Con la psicopatologa fenomenolgica se han encontrado sntomas bsicos que estn ms prximos a un sustrato cerebral que los fenmenos esquizofrnicos terminales tpicos, diagnsticamente relevantes, por lo general muy complejos. Los sntomas bsicos fueron descriptos y definidos operacionalmente en la BSABS; proveen de esa manera un punto de partida tanto para las hiptesis biolgicas como para la tipologa y clasificacin, y aqu para la hiptesis del continuo de las psicosis endgenas. Los estados bsicos, determinados por los sntomas bsicos, preceden y siguen los episodios psicticos de las perturbaciones esquizofrnicas y esquizoafectivas. En las psicosis esquizoafectivas, los sntomas bsicos son tan frecuentes como en las esquizofrenias. Los sntomas bsicos se producen tambin en las psicosis afectivas, pero aqu se trata principalmente de sntomas bsicos dinmicos, como los sntomas menores directos e indirectos, raramente sntomas bsicos cognitivos. Los sntomas bsicos, as como todos los sntomas de las esquizofrenias floridas y totalmente desarrolladas, se observan tambin en las enfermedades del cerebro somticamente definibles. Hay, como lo hemos mencionado, esquizofrenias sintomticas, por ejemplo en la epilepsia del lbulo temporal y en otras muchas enfermedades del cerebro. En las perturbaciones esquizofrnicas la enfermedad trabaja siempre con material premrbido, determinado por la biografa y la personalidad (K. Schneider), y es as como puede transportar a experiencias psicticas deseos biogrficos, conflictos y constelaciones existentes antes del comienzo de la enfermedad. La actividad del proceso puede ser tan oculta, que no es posible diferenciar las psicosis de las perturbaciones neurticas o psicopticas: existe, especialmente en esos estados de inactividad, una superposicin parcial entre los sndromes neurticospsicopticos y las psicosis endgenas u orgnicas en el cuadro del corte transversal psicopatolgico, un hecho que siempre fue enfatizado por nuestra escuela, siguiendo a K. Schneider. Los sntomas bsicos pueden pasar en el mismo paciente de los sntomas bsicos no caractersticos de nivel 1 a los sntomas bsicos ms o menos caractersticos de nivel 2, y de all a la sintomatologa esquizofrnica tpica de nivel 3, incluso los sntomas de primer rango, y viceversa; en la medida en que no se produce una fijacin en el nivel 3, ese desarrollo es reversible. Los seguimientos demostraron transiciones psicopatolgicas entre los sntomas bsicos y las psicosis o - si lo expresamos con la terminologa usual, pero equvoca - entre esquizofrenia negativa y positiva. Puesto que las as llamadas esquizofrenias negativas pueden convertirse en positivas y viceversa, no se justifica mantener una clasificacin que divide las esquizofrenias en positivas o negativas, o de tipo I y tipo II. El trmino esquizofrenia negativa, de acuerdo con los resultados de nuestros estudios, debe ser especificado, en la medida en que los sntomas negativos no son idnticos con los sntomas bsicos. La transicin de los as llamados sntomas negativos a sntomas positivos significa realmente el desarrollo de fenmenos psicticos floridos de primer rango a partir de sntomas bsicos cognitivos que son en s mismos fenmenos microproductivos, es decir, sntomas positivos en statu nascendi, y al mismo tiempo fenmenos con un nivel ms alto de actividad de proceso y que corren un gran riesgo de transformarse en sntomas psicticos, delusivos y alucinatorios. Debemos distinguir entre sntomas bsicos, positivos y negativos y sndromes como diferentes estados del mismo proceso patolgico, que, como norma, se desarrollan tambin siguiendo ese orden cronolgico. El acceso psicopatolgico del concepto de sntomas bsicos nos permite ir ms all de los conceptos de Andreasen y Crow, quienes asumen una dicotoma entre esquizofrenias positivas y negativas, de tipo I y de tipo II. Los dficit de competencia social y estabilidad emocional que preceden los primeros episodios psicticos con mucha frecuencia no son rasgos de personalidad

premrbidos, sino la consecuencia de la enfermedad, que se hace manifiesta en los sndromes prodrmicos y avanzados muchos aos antes de la primera fase psictica. El verdadero comienzo de la enfermedad y de las perturbaciones esquizofrnicas no lo representa el primer episodio psictico, sino los sntomas bsicos que se presentan mucho tiempo antes y los estados prepsicticos bsicos. Algunos detalles esenciales del Estudio a largo plazo sobre la esquizofrenia de Bonn, sobre los que inform en detalle G. Gross, slo pudieron sostenerse gracias a la psicopatologa fenomenolgica: as, alrededor de un 40% revel tipos de remisin y evolucin no caractersticos, y generalmente leves sndromes de deficiencia dinmico-cognitiva puros (defecto puro); ms de dos dcadas despus del comienzo ms de la mitad de los 502 pacientes haban mostrado leves defectos puros o remisin completa; la perturbacin muestra con frecuencia una mejora en el sentido de un segundo y positivo recodo (zweiter, positiver Knick). Esto significa la reduccin de muchos aos de la persistencia de las psicosis esquizofrnicas tpicas a defectos puros. En cuanto a los cursos extensos y de por vida, la mayora de los esquizofrnicos no son esquizofrnicos todo el tiempo. Los resultados del Estudio de Bonn llevaron a una revisin de la opinin clsica sobre la esquizofrenia: las doctrinas de incurabilidad, de progreso incesante y, sobre todo, de la heterogeneidad fundamental y la singularidad numinosa. De acuerdo con Zubin es un resultado esencial del Estudio de Bonn, junto con los otros estudios europeos a largo plazo, el hecho de que la evolucin es mucho ms favorable de lo que se crey antes, un resultado que significa, como piensa Zubin, una revolucin en el conocimiento de la esquizofrenia. Los siguientes hallazgos hablan a favor de los hiptesis del continuo de los psicosndromes ideopticos: las limitaciones de la norma de Kraepelin: las esquizofrenias no tienen una evolucin tan desfavorable, las psicosis afectivas no tienen una evolucin tan favorable como se supuso; luego la imposibilidad de un diagnstico pronstico en el comienzo de la perturbacin; luego la ocurrencia de sndromes endogenomrficos- depresivos en los cursos esquizofrnicos y de sndromes de defecto puro en los cursos ciclotmicos; por ltimo la falta de discontinuidades de corte ntido en los psicosndromes ideopticos, y as siguiendo a medida que se considera la sintomatologa psicopatolgica y el curso de las formas abortivas (formes frustres). Tambin la delusin sensitiva de referencia y la paranoia son, de acuerdo con nuestros estudios fenomenolgicos a largo plazo, tipos marginales de esquizofrenia que se desarrollan interindividualmente sin una distincin ntida respecto de otros tipos paranoides de psicosndromes idiopticos. Entre nuestros cursos de por vida slo un 1,8% cumple con los criterios de paranoia o delusin sensitiva de referencia. Pero todos estos pacientes tienen, adems de la delusin paranoide, perturbaciones tpicas del afecto, la informacin, la expresin y el pensamiento, as como cenestesias y fenmenos vegetativos y depresivos. La delusin sensitiva de referencia con un ncleo sensitivo persistente falt por completo. En cuanto a las psicosis esquizofrnicas, incluso las psicosis cicloides y las as llamadas psicosis psicognicas o reactivas de la escuela escandinava, hemos mostrado en una aproximacin polidiagnstica que esas psicosis poseen, si se las compara con el grupo completo de las 502 esquizofrenias schneiderianas, un pronstico a largo plazo significativamente mejor. Esto no constituye una sorpresa, pues los criterios diagnsticos de los diferentes tipos de psicosis esquizoafectiva son idnticos a los factores favorables en cuanto al pronstico del Estudio de Bonn sobre las esquizofrenias, por ejemplo personalidad normal, personalidad sintnica primaria, provocacin por acontecimientos de la vida, comienzo agudo y peragudo del primer episodio psictico, o los sndromes endogenomrficos-depresivos.

El estudio prospectivo sobre el diagnstico temprano de la esquizofrenia orientado a los sntomas bsicos procede de los Estudios a largo plazo sobre la esquizofrenia de Heidelberg y Bonn, y de la observacin de que los sntomas bsicos ocurren tambin en los prodromos y en los sndromes avanzados, antes del primer y del ltimo episodio psictico. Los prodromos pasan continuamente a la primera manifestacin psictica despus de un curso promedio de 3,3 aos, con un rango de dos meses a 35 aos. Los sndromes avanzados que remiten completamente y que duran un promedio de 5 meses (rango: de algunos das a 4 aos) revelan un intervalo temporal hasta el comienzo del prodromo o el primer episodio psictico de un promedio de 10,2 aos (rango: de un ao a 37 aos, Huber et al. 1979). En el estudio del diagnstico temprano orientado a los sntomas bsicos hemos investigado pacientes diagnosticados en el momento del examen ndice como perturbaciones neurticas o psicopticas, pero, de acuerdo con los criterios de la BSABS, con la sospecha de un estado precursor prepsictico (prodromo o sndrome avanzado) de esquizofrenia. El seguimiento, en promedio 7 aos ms tarde, revel que un subgrupo del 31% haba desarrollado una psicosis esquizofrnica de primer rango. Este subgrupo haba mostrado en el examen ndice una lista de sntomas bsicos cognitivos de pensamiento, percepcin y accin significativamente ms alta que la muestra sin ningn elemento psictico en la catamnesis. De esa manera, los sntomas bsicos diferenciados, definidos operacionalmente con la BSABS, son apropiados para un diagnstico temprano y un tratamiento en los estados precursores prepsicticos que preceden por muchos aos el primer episodio psictico. Por medio de la BSABS es posible abstraer de un grupo de pacientes - que de acuerdo con el DSM-III-R o el ICD-10 seran diagnosticados como ansiedad, perturbaciones de la somatoforma y la personalidad o distimia - un subgrupo con un riesgo incrementado de desarrollar ms tarde una psicosis esquizofrnica de primer rango, por medio de distintos sntomas bsicos cognitivos que pueden ser considerados como predictores psicopatolgicos de las psicosis esquizofrnicas floridas. En vista de la superposicin parcial de psicosis esquizofrnicas y neurosis en los estados bsicos inactivos, nos hemos ocupado de la cuestin de un rea fronteriza entre las psicosis endgenas y las perturbaciones psicorreactivas-psicopticas, un problema que ha sido discutido a partir de la teora constitucional de Kretschmer, hasta los modelos modernos de continuidad que suponen una dimensin psicolgica-psicopatolgica manifiesta de la esquizotimia-esquizofrenia. Sin embargo, no existe, como hemos demostrado en otro lugar, un verdadero continuo etiolgico entre las perturbaciones neurtico-psicopticas y las perturbaciones psicticas, pero hay un espectro de psicosndromes esquizofrnicos y afectivos que va de un grupo nuclear a grupos marginales y formes frustres. En analoga con otras perturbaciones genticas generales y tambin en las psicosis esquizofrnicas, debemos tener en cuenta una porcin esencial de cursos abortivos persistentes por muchos aos e incluso de por vida. Estas formes frustres han sido descriptas en la esquizofrenia por Bleuler, Hoch y Polatin y otros autores anteriores como una esquizofrenia latente, pseudo-neurtica o pseudo-psicoptica, y por el grupo de Bonn como esquizofrenia cenestsica, esquizofrenia larvada, como sndromes de falla juvenil-astnica o como enfermedad obsesiva-compulsiva endgena. Aparentemente, las perturbaciones neurticas o psicopticas son con frecuencia, como lo ha demostrado nuestro estudio prospectivo sobre el diagnstico temprano de la esquizofrenia, estados bsicos prepsicticos que preceden por muchos aos el primer episodio psictico. De estos estudios y de una investigacin sistemtica de Klosterktter sobre los sntomas bsicos y los fenmenos terminales de la esquizofrenia, surgi que distintos sntomas bsicos cognitivos estn conectados con distintas lneas de transicin psicopatolgicas con los distintos fenmenos

de primer rango. Por otro lado nuestros estudios a largo plazo y tambin los estudios de seguimiento de los psicosndromes cenestsicos idiopticos revelaron que estos sntomas bsicos de transicin relevantes de nivel 2 derivan de los sntomas bsicos completamente no caractersticos de nivel 1, que slo pueden reconocerse como tales retrospectivamente y por medio de la observacin de los cursos a largo plazo. Observaciones finales Los resultados obtenidos por medio de los sntomas bsicos clnicos pueden llevar a una concepcin revisada de los problemas psiquitricos cruciales, por ejemplo la sintomatologa, el curso y la evolucin, el diagnstico y los conceptos teraputicos de los psicosndromes esquizofrnicos, y proveen condiciones previas para la recognicin temprana, tratamiento y prevencin de las perturbaciones esquizofrnicas y esquizoafectivas. En nuestra opinin debemos oponernos a las corrientes de la psiquiatra contempornea que subestiman el acceso fenomenolgico, cuya consecuencia es una prdida peligrosa de competencia psicopatolgica y clnico-psiquitrica. Pues la competencia en estas reas es un prerrequisito para un diagnstico y una terapia racionales, as como para una investigacin eficiente de la esquizofrenia, incluso los estudios de asociacin entre los sndromes clnicos y la perturbacin y los parmetros somticos, por ejemplo neurorradiolgicos, neuroqumicos o electroencefalogrficos, como han mostrado tambin los estudios de nuestro grupo. Tambin es una consecuencia de la merma de la competencia psicopatolgica en la psiquiatra el hecho de que los hallazgos y los datos significativos para la teora y la prctica de la esquizofrenia sean muy descuidados en los modernos sistemas de diagnstico. Los criterios utilizados en esos sistemas, como el DSM-III-R o el ICD-10, por lo general no estn lo suficientemente definidos o tienen diferente validez. Esto se aplic por ejemplo a los criterios del DSM-III para depresin mayor, con la consecuencia de que los resultados, basados en tales sistemas diagnsticos, de acuerdo con Strmgren son intiles. Por lo general, los sistemas diagnsticos operacionalizados no son capaces de tener en cuenta todas las fuentes de informacin utilizadas por el psicopatologista clnico experimentado. Por supuesto que se ha mejorado el ICD-10, especialmente en lo que se refiere a la esquizofrenia y las psicosis relacionadas (ICD-10 F2). Los hallazgos obtenidos con la psicopatologa en las as llamadas psicosis mayores y especialmente en la esquizofrenia, muestran que los mismos pacientes son los mejores testigos de sus propias experiencias. El concepto de sntomas bsicos que utiliza el mtodo psicopatolgico representa una nueva doctrina de sntomas y un nuevo cuadro de lo que la esquizofrenia y las psicosis relacionadas pueden realmente ser y cmo surgen. Los estudios impulsados por este acceso revelaron que los modelos de curso de la esquizofrenia de Kraepelin, Andreasen y Crow deben ser revisados. Pero no en ltimo trmino debemos considerar la influencia sustancial de la actitud psicopatolgica-fenomenolgica de los mdicos sobre la psicologa y sociologa de la prctica clnica, sobre la atmsfera de los hospitales psiquitricos y sobre el estilo y la forma de la investigacin psiquitrica. Esos efectos son condicionados sobre todo por el hecho de que los psicopatologistas pueden hacer un trabajo prctico y cientfico slo con el paciente y en una relacin muy estrecha con ste; toda investigacin de la esquizofrenia y de otras psicosis endgenas debe ser guiada y coordinada por la psiquiatra clnica. Debemos tomar conciencia una y otra vez que no debemos reducir al paciente a un portador de sntomas o peor aun, a un proveedor de material para la investigacin de laboratorio, sino que debemos ver al paciente como a una persona con una biografa y una personalidad individual,

con carencias y habilidades preservadas y con numerosos esfuerzos autoteraputicos. As, deberamos tener presente, en la psiquiatra biolgica, lo que M. Bleuler escribi en una de las ltimas cartas que me dirigi: Estemos con nuestros pacientes.