MONITORIZACIN DE LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE FENITOINA LIBRE EN PACIENTES CRTICOS PREVIO TRATAMIENTO DE LAS MUESTRAS EN LA FASE PREANALTICA

1. INTRODUCCIN
FENITONA Resea histrica. La fenitona, tambin llamada difenilhidantona, fue sintetizada en 1908 por Bilz, pero su actividad anticonvulsivante no fue descubierta hasta 1938. Desde entonces ha sido el frmaco ms utilizado para el tratamiento de las convulsiones. La fenitona fue el primer antiepilptico que, careciendo de efectos sedantes, posea una intensa accin frente a las convulsiones provocadas por electroshock mximo que se acompa de una intensa accin frente a convulsiones tnico-clnicas generalizadas y frente a crisis parciales. La fenitona tiene tambin propiedades antiarrtmicas tipo IB y fue el antiarrtmico de eleccin en la intoxicacin digitlica antes de la utilizacin de los fragmentos Fab. Estructura qumica. Propiedades fsico-qumicas Aunque qumicamente esta relacionada con los barbitricos, no pertenece a esa clase de frmacos. Su nomenclatura qumica es 5, 5-difenil-2, 4imidazolidinadiona sdica:

La fenitona es un cido dbil (pKa de 8.3), soluble solo en medio alcalino, por lo que las formulaciones parenterales deben ser preparadas en etanol 10%, propilenglicol, hidrxido sdico para ajustar pH a 12 y agua para inyeccin. Las formas solubles precipitan en medio cido pero pueden ser diluidas en suero fisiolgico (pH 5.0) si se administra inmediatamente La solucin de fenitona nicamente es compatible con suero fisiolgico a una concentracin

final de 1-10 mg/ml. No se recomienda otra solucin para perfusin intravenosa debido a la poca solubilidad del medicamento a pH inferiores a 10. Slo deben usarse las soluciones transparentes que permanezcan libres de turbideces y precipitados. Las caractersticas de su formulacin condicionan su forma de administracin de tal modo que la velocidad de administracin intravenosa debe ser lenta, no superando los 50 mg/minuto en adultos, y 1-3 mg/Kg/minuto en neonatos, para evitar la toxicidad de sus excipientes. Indicaciones teraputicas autorizadas Tratamiento del status epilepticus de tipo tnico-clnico. Crisis tnico-clnicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas. Tratamiento y prevencin de las convulsiones en neurociruga. Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando estn causadas por intoxicacin digitlica

Aplicaciones teraputicas La fenitona represent un notable avance en el tratamiento de la epilepsia y contina utilizndose ampliamente en el tratamiento de las epilepsias parciales. Sin embargo, est siendo sustituida como primera opcin de tratamiento por la carbamazepina y el valproato, especialmente en nios y en mujeres, debido a sus efectos secundarios y a la dificultad en ajustar su dosis. Tambin se ha utilizado en pacientes con epilepsias generalizadas idiopticas y en pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut que cursan con convulsiones tnico-clnicas generalizadas resistentes a otros tratamientos, pero debe tenerse en cuenta que la fenitona puede empeorar las ausencias o las mioclonas en estos pacientes. La fenitona es uno de los pocos antiepilpticos en los que puede empezarse el tratamiento con la dosis estndar de 300 mg/da o 5 mg/kg/da en adultos y con 5-10 mg/kg/da en el nio, repartidos en dos tomas al da, sin necesidad de aumentar gradualmente la dosis; sin embargo, la gran variabilidad individual en su metabolismo y la existencia de una cintica no lineal saturable hace muy difcil ajustar la dosis, por lo que debe recurrirse a la monitorizacin de los niveles sricos y a la utilizacin de nomogramas especiales. El intervalo ptimo de niveles sricos habitualmente reconocido es de 10 a 20 mg/l, pero hay muchos pacientes que responden a niveles de 5 a 10 mg/l cuando la fenitona se utiliza como primera opcin de tratamiento; por el contrario, hay pacientes resistentes en los que se necesitan niveles de hasta 25 mg/l, pero niveles por encima de 20 mg/l suelen producir efectos txicos inaceptables. En los pacientes con alteraciones renales o hepticas o si existen otros frmacos, como salicilatos o cido valproico que reducen su unin a la albmina, la concentracin total puede ser baja en relacin con la libre, por lo que es conveniente medir las concentraciones sricas libres o los niveles salivales de fenitona. La gran variabilidad en la relacin dosis/nivel, la dificultad en ajustar la dosis y la existencia de una toxicidad dosis-dependiente evitable, hace altamente recomendable monitorizar los niveles sricos en todos los pacientes tratados con fenitona.

La fenitona se utiliza en el tratamiento del estado de mal epilptico con convulsiones tnico-clnicas generalizadas como opcin, o en asociacin, al tratamiento de eleccin que son las benzodiazepinas. Suele administrarse una dosis de choque de 15 a 20 mg/kg (menor si el paciente estaba tomando previamente fenitona) por va intravenosa en un microgotero con suero salino a pasar en 20-30 min a una velocidad inferior a 50 mg/min; su efecto es rpido y duradero (ms de 12 horas) y no interfiere con la valoracin del estado neurolgico del paciente; en casos menos urgentes puede administrarse por va oral repartida en 3-4 tomas cada 2-8 horas. Tambin se utiliza con carcter profilctico en pacientes con traumatismo craneoenceflico, en pacientes de neurociruga y en algunos pacientes con accidentes cerebrovasculares para evitar las convulsiones que puedan aparecer de forma aguda, pero no es capaz de evitar que estos pacientes desarrollen epilepsia posteriormente. Otras indicaciones de la fenitona son el tratamiento de algunas arritmias, migraa, neuralgia del trigmino y miotonas.

Posologa y forma de administracin Status epilepticus y crisis tnico-clnicas - Adultos: Debe administrarse una dosis de carga de aproximadamente 18 mg/kg/24 h va intravenosa a una velocidad no superior a 50 mg/min (durar unos 20 min en un paciente de 70 kg). La dosis de carga debe continuarse 24 horas despus con dosis de mantenimiento de 5-7 mg/kg/da va intravenosa repartida en 3 4 administraciones. - Neonatos y nios pequeos: dosis de carga de 15-20 mg/kg suelen producir concentraciones plasmticas teraputicas (10-20 Bg/ml). La velocidad de inyeccin debe ser inferior a 1-3 mg/kg/min. - Las dosis de mantenimiento sern de 5 mg/kg/24 h. Neurociruga - Adultos: Administrar una dosis de carga de 15-18 mg/kg/24 h, repartida en 3 dosis (1/2 dosis inicialmente, 1/4 dosis a las 8 horas y 1/4 dosis a las16 h); continuar con dosis de mantenimiento de 5-7 mg/kg/24 h, fraccionadas en 3 dosis (una cada 8 h) es decir a las 24, 32, 40 h y sucesivas. - Neonatos y nios pequeos: dosis de carga 15 mg/kg/24 h y las de mantenimiento a 5 mg/kg/24 h. Arritmias - Administrar de 50 a 100 mg cada 10 a 15 minutos hasta que revierta la arritmia o se alcance la dosis mxima de 1000 mg. La inyeccin debe practicarse con las mximas precauciones, aconsejando la monitorizacin continua del ECG y de la presin sangunea. La velocidad de inyeccin no debe superar 25-50 mg/min. - Pacientes geritricos: En pacientes geritricos, muy enfermos, debilitados o con disfuncin heptica, se debe reducir la dosis total as como la velocidad de administracin a 25 mg por minuto o incluso hasta 5-10 mg por minuto para disminuir la posibilidad de efectos adversos.

Forma de administracin Debe administrarse lentamente. En adultos, la velocidad no debe ser superior a 50 mg/min; en neonatos la velocidad no debe exceder de 1-3 mg/kg/min. La solucin inyectable puede administrarse directamente va i.v. Tambin puede administrarse en perfusin i.v. diluyendo exclusivamente en suero fisiolgico a una concentracin final entre 1-10 mg/ml. Se aconseja administrar antes y despus de la perfusin, solucin salina estril a travs del mismo catter o aguja para evitar la irritacin venosa local debida a la alcalinidad de la solucin. Se aconseja la determinacin de los niveles plasmticos de fenitona para garantizar la eficacia y ajustar posteriormente las dosis de mantenimiento necesarias. Los niveles sricos teraputicos se sitan entre 10 y 20 Bg/ml. Durante la administracin de la perfusin se recomienda el control de las constantes vitales y del ECG

PROPIEDADES FARMACOLGICAS Propiedades farmacodinmicas. Mecanismo de accin.

La fenitona es un frmaco anticonvulsivante eficaz en el tratamiento del status epilepticus tipo gran mal. Su lugar de accin primario radica en la corteza motora cerebral donde inhibe la propagacin de la actividad anticonvulsivante. La fenitona tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por una excesiva estimulacin o por cambios ambientales que reducen el gradiente de sodio de membrana, al promover la difusin de sodio desde las neuronas. Esta estabilizacin incluye la disminucin de la potenciacin postetnica en la sinapsis, lo cual impide la propagacin del foco epileptgeno cortical a las zonas cerebrales adyacentes. La fenitona disminuye la mxima actividad cerebral responsable de la fase tnica de las convulsiones tipo gran mal.

Concretamente, el mecanismo de accin farmacolgica consiste en la inhibicin de los canales de sodio, bloqueando selectivamente las descargas de alta frecuencia (v. mecanismos generales de accin). Adems, la fenitona regula la actividad de la ATPasa Na+/K+ y tiende a restablecer el desequilibrio inico provocado por un exceso de despolarizacin. A concentraciones altas inhibe la entrada de calcio durante la fase de despolarizacin y su movilizacin intracelular, interfiriendo con los sistemas dependientes de la calmodulina y de los nucletidos cclicos e inhibiendo la liberacin de neurotransmisores tanto excitadores como inhibidores. Acta ms en corteza cerebral que en diencfalo. Afecta ms las neuronas normales que propagan las descargas que las del foco epilptico y las que descargan anormalmente ms que la transmisin normal, careciendo de accin sedante. La fenitona tambin posee una potente accin antiarrtmica cardaca debida a la estabilizacin de las clulas del miocardio, tal como sucede en el sistema nervioso central.

Propiedades farmacocinticas La fenitona es soluble en medio alcalino lo que impide su absorcin oral de forma significativa en el medio cido del estmago, absorbindose de forma completa (> 95 %) en el duodeno, pero lenta (tmx = 3-12 horas que puede llegar a 30 horas cuando se administran dosis altas). Los alimentos aumentan la absorcin de la fenitona, mientras que la nutricin enteral puede reducirlos. Por va intravenosa puede precipitar, por lo que deben extremarse las precauciones. Se une el 90 % a la albmina; su concentracin en LCR y saliva se corresponde con la concentracin libre (10 %), pero la concentracin cerebral es similar a la plasmtica debido a acumulacin; la concentracin en la leche es el 25-50% de la plasmtica. La fenitona tiene un volumen de distribucin de 0,6 L/Kg, una vez absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fcilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente el tronco del encfalo y el cerebelo). Se elimina casi totalmente por hidroxilacin en el microsoma heptico (> 95 %), reaccin que se satura con concentraciones por encima de 10 mg/l dando lugar a una cintica dosis-dependiente (no lineal) de tipo Michaelis-Menten. Como consecuencia, cuando se utilizan dosis altas, se alcanzan concentraciones mayores de las esperadas, por saturacin del metabolismo, que dificulta el ajuste de la dosis, se alarga la semivida de eliminacin (desde 15 horas a dosis bajas hasta 120 horas a dosis altas), tarda ms tiempo en alcanzarse el nivel estable y ms tiempo en eliminarse en caso de intoxicacin. As, cuando su concentracin plasmtica es de menos de 10 mcg/mL, la eliminacin es exponencial (de primer orden). Mientras que si las concentraciones son ms elevadas, la eliminacin depende de la dosis y la vida media plasmtica aumenta con la concentracin, tal vez debido a que la reaccin de hidroxilacin se aproxima a la saturacin o es inhibida por los metabolitos. Esto a su vez lo hace un frmaco susceptible de importantes interacciones con otros frmacos, que compitan con l por los sitios de unin a la albmina, generando fenmenos de desplazamiento y alteraciones en la fraccin libre, o a nivel de metabolismo retrasando o aumentando la eliminacin de los frmacos que interactan Todo ello convierte a la fenitona en un frmaco de estrecho rango teraputico, establecido en 10-20 mcg/ml, y como se deduce de su unin a la albmina, de 1-2 mcg/ml desde el punto de vista de la fraccin libre (10%) del frmaco. El frmaco libre (3%) y los metabolitos (97%) son eliminados por la bilis en el intestino, desde donde vuelven a absorberse para ser finalmente excretados por el rin. Una pequea porcin se excreta por la saliva. Los metabolitos son farmacolgicamente inactivos, pero sus efectos teratgenos se han atribuido a la formacin de arene-xidos reactivos. La hemodilisis no aumenta su eliminacin.

Reacciones adversas Siguiendo las pautas de dosificacin y las instrucciones recomendadas la administracin de Fenitona es segura y eficaz sin que aparezcan generalmente efectos secundarios. Los principales signos de toxicidad asociados con la administracin intravenosa de Fenitona son el colapso cardiovascular y/o la depresin del sistema nervioso central. Cuando se administra rpidamente puede aparecer hipotensin. Se han descrito las siguientes reacciones adversas: - Cardiovasculares: Reacciones cardiotxicas graves con depresin de la conduccin atrial y ventricular y fibrilacin ventricular. Tambin puede aparecer Periarteritis nodosa. Estas complicaciones se suelen producir ms frecuentemente en pacientes ancianos o gravemente enfermos. - Sistema Nervioso Central: La mayora de las reacciones adversas con fenitona se producen en el sistema nervioso central y suelen ser dosis dependientes. Se han descrito casos de nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinacin disminuida y confusin mental. Tambin se han descrito casos de vrtigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas. Muy raramente disquinesias, incluyendo corea, distonia, temblor y asterixis. - Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, estreimiento y dao heptico. - Dermatolgicos: Rash cutano morbiliforme o escarlatiforme a veces con fiebre, dermatitis exfoliativas, lupus eritematoso, sndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidrmica txica. - Hematopoyticos: Algunas complicaciones encontradas han sido fatales. Puede aparecer trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, linfoadenopata. - Tejido conectivo: Aspereza de las facciones, ensanchamiento de los labios, hiperplasia gingival y enfermedad de Peyronie. - Lugar de la inyeccin: Irritacin local, inflamacin, hipersensibilidad, necrosis y escara. - Otras: Lupus eritematoso sistmico, periarteritis nodosa, hepatitis txica y anormalidades en las inmunoglobulinas Interacciones farmacolgicas La fenitona produce numerosas interacciones que son clnicamente importantes. Reduce de forma importante los niveles sricos de carbamazepina, etosuximida, valproato, felbamato, lamotrigina, tiagabina y topiramato, precisndose dosis ms altas de estos antiepilpticos; por el contrario, suele aumentar los niveles de fenobarbital. A su vez, los niveles de fenitona son aumentados por el felbamato y topiramato, y reducidos por la vigabatrina; la carbamazepina puede aumentar o reducir los niveles de fenitona y el fenobarbital puede aumentarlos inicialmente, pero suele reducirlos en el tratamiento crnico. Respecto a las interacciones con otros frmacos, los niveles de fenitona son reducidos por la rifampicina y el cido flico, y aumentados por numerosos frmacos como amiodarona, cimetidina, fluconazol, isoniazida u omeprazol. El 6

alcohol de forma aguda puede aumentar el nivel de fenitona, pero su ingesta crnica lo reduce. A su vez, la fenitona induce el metabolismo de numerosos frmacos, lo que reduce sus niveles y puede producir ineficacia de los anticonceptivos orales, ciclosporina, corticoides o anticoagulantes orales; de hecho, la supresin de la fenitona en un paciente con anticoagulantes orales puede provocar una hemorragia Sobredosis e intoxicacin. El cuadro clnico de una intoxicacin aguda o crnica es similar. Inicialmente, la fenitona afecta a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentracin se afecta la funcin cerebral. Con niveles entre 20 y 40 mcg/ml la intoxicacin es leve, pudiendo observarse como sntomas ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa y nauseas; adems se puede producir ataxia, temblor, letrgica, vmitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms altos de frmaco el paciente estar confuso, con alucinaciones o presentar un comportamiento psictico, progresando hasta que se produce depresin del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminucin de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos. Relacin entre toxicidad y concentraciones plasmticas de Fenitona
Concentracin (mcg/ml) 10-20 20-30 30-40 >40 Sntomas Rango teraputico normal Visin borrosa y nistagmus Ataxia e inestabilidad de la marcha Letargia

Se desconoce cual es la dosis letal en nios, mientras que en adultos est comprendida entre 2-5 gramos. Los sntomas iniciales de intoxicacin son nistagmo, ataxia y disartria. Otros sntomas indicativos de sobredosificacin son: temblor, hiperflexia, letargo, lenguaje titubeante, nuseas y vmitos. En estos casos deben disminuirse las dosis o suspenderse el tratamiento. El paciente puede llegar al estado de coma e hipotensivo. La muerte es debida a depresin respiratoria y circulatoria. El tratamiento en caso de sobredosificacin consiste en mantener la respiracin y la circulacin sangunea y tomar las medidas de soporte adecuadas. Puede considerarse el realizar una hemodilisis ya que la fenitona no se une en su totalidad a las protenas plasmticas, aunque suele tener poco efecto en la aceleracin de la eliminacin de la eliminacin del frmaco. Interferencia con otras tcnicas analticas La fenitona puede interferir en las siguientes pruebas de laboratorio: metirapona, dexametasona, yodo unido a protenas, glucosa, fosfatasa alcalina y GGT

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo del presente estudio es evaluar la idoneidad de la determinacin de la fraccin libre de fenitona en suero previo tratamiento de la muestra, frente al anlisis rutinario de la concentracin de fenitona total, para la monitorizacin farmacoteraputica del antiepilptico en pacientes crticos. La determinacin convencional de la concentracin srica de fenitona proporciona un valor suma de las concentraciones del frmaco unido a la albmina (aproximadamente un 90%) y libre, no unido a protenas plasmticas, que es la farmacolgicamente activa. En condiciones fisiopatolgicas normales el porcentaje de una y otra forma se mantiene estable, por lo que la medida de la concentracin total es adecuada para la monitorizacin del paciente. No obstante, en ciertas situaciones clnicas la fraccin libre puede verse alterada, y no corresponderse a la concentracin total por lo que sta puede no explicar signos de toxicidad o ineficacia incluso a pesar de encontrarse dentro del margen teraputico. Los principales factores fisiopatolgicos que condicionan este fenmeno de desplazamiento de la fenitona a su unin a las protenas plasmticas son:
Disminucin de la concentracin de albmina (hipoalbuminemia) - Quemados Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Desnutricin proteica Disminucin de la afinidad de la fenitona por su unin a la albmina - Fallo renal, uremia elevada Ictericia grave, hiperbilirrubinemia (>15 g/dl) Interaccin con otros frmacos: valproato, salicilatos

Estas situaciones clnicas son habituales en las unidades de crticos, pudiendo confluir ms de una a la vez en el mismo paciente, teniendo un efecto aditivo y que obliga ms si cabe a la monitorizacin de los niveles de fenitona. En la prctica, cuando se presentan pacientes hipoalbuminmicos puede procederse de dos formas distintas: 1) Corregir el valor experimental de concentracin srica total a partir del dato de albmina, mediante la expresin de Tozer, mostrada a continuacin. De esta forma, pueden inferirse y establecerse intervalos de concentracin (inferior al normal) ajustados en funcin de la situacin fisiopatolgica del paciente, que impiden la sobredosificacin e intoxicacin del paciente si slo se tuviera en cuenta el valor srico total:

2) Determinar experimentalmente la fraccin libre de fenitona y referirlo a su margen teraputico (1-2 mcg/ml). Esta es la opcin propuesta en este estudio, al entender que resulta ms adecuada por ser una medida directa, carente de los sesgos derivados del enfoque estadstico planteado en las ecuaciones, adems de no estar limitado por la disponibilidad del valor de albmina, que en la prctica no se determina de forma rutinaria en las analticas de urgencia.

3. MATERIAL Y MTODOS
Anlisis prospectivo de un ao de duracin (Junio 2007-Junio 2008) de la determinacin de las concentraciones sricas de fenitona total (CSFT) y libre (CSFL), en muestras de pacientes adultos ingresados, y seleccionados en virtud de factores predisponentes a influir en las CSFT, como fenmenos de desplazamiento de la unin a protenas plasmticas (hipoalbuminemia, uremia elevada, insuficiencia renal, insuficiencia heptica), o aumento de su metabolismo por induccin enzimtica (interaccin farmacolgica, enolismo crnico). Se registraron datos demogrficos, bioqumicos (albmina, protenas totales, urea, creatinina) y de la historia farmacoteraputica. Segn la bibliografa, los rangos teraputicos de CSFT y CSFL son 10-20 mcg/mL y 1-2 mcg/mL respectivamente. El anlisis estadstico descriptivo de los datos se realiz con el programa G-Stat 2.0.1 y la tendencia central de las variables cuantitativas se expres con la mediana (mnimo-mximo). Tratamiento de la muestra. Fase pre-analtica. La muestra de sangre recogida sobre tubo seco (sin anticoagulante) de 5 ml se centrifuga y se toman dos alcuotas de suero, una para la determinacin directa de la CSFT, y una segunda para la obtencin de la CSFL mediante ultrafiltracin del suero con filtro Millipore Microcon YM30, a 10.900 rpm, durante 12 minutos, a temperatura ambiente. Fase analtica. La determinacin analtica, cuantitativa de la concentracin srica, se efectu en un analizador Axsym Abbott, multiparamtrico de acceso continuo de muestras, por tcnica de inmunoensayo de polarizacin fluorescente (FPIA),

4. RESULTADOS
Se estudiaron 34 pacientes (26 hombres), con una mediana de edad de 55 aos (36-78), ingresados principalmente en unidades de crticos (50%) y en la unidad de Ictus (22%), que mayoritariamente presentaban a priori niveles de CSFT por debajo de rango teraputico. La dosis diaria ms prescrita para estos pacientes fue de 375 mg/da. La mediana de determinaciones realizadas por paciente fue de 2 (1-3) por episodio a tratar. Los datos bioqumicos mostraron una mediana de protenas totales de 6.5 g/dL (3,3-8,5), urea 34.5 mg/dL (14,380,9) y creatinina srica 0,98 mg/dl (0,46-2.1). No se analizaron estadsticamente los valores de albmina al no disponer de ellos en todos los casos, ya que no es una prueba rutinaria en las analticas de urgencia. La ausencia de datos suficientes para el estudio de estas variables no ha permitido establecer la correlacin con los niveles de CSFT y CSFL Tras la primera toma de muestra, 30 pacientes (88,2%) presentaron CSFT por debajo de rango teraputico (Fig. 1), de los cuales 20 (58,8%) confirmaron niveles subteraputicos al medir CSFL, 8 (23,5%) estaban dentro de rango, y 2 (5,9%) mostr concentraciones suprateraputicas (Fig. 2).
Figura 1

PRIMERA DETERMINACIN DE CSFT

30

30 25 20 15 10 5 0

4 0

CSFT<10 CSFT 10-20 CSFT >20 SUPERIOR A DENTRO DEINFERIOR A RANGO RANGO RANGO

10

N PACIENTES CSFT <10 mcg/ml INFERIOR A RANGO TERAPUTICO

CSFL <1 PACIENTES INFRADOSIFICADOS CSFL 10-20 PACIENTES DENTRO DE RANGO 20 CSFL >2 PACIENTES CON RIESGO DE TOXICIDAD

Figura 2 Figura 3

N PACIENTES CSFT>20 mcg/ml SUPERIOR A RANGO TERAPUTICO

CSFL H2 RIESGO DE INTOXICACIN CSFL >>2 PACIENTES INTOXICADOS

11

SITUACIN FARMACOTERAPETICA SEGN CSFL

6% 6% 6%

24%

58%

INFRADOSIFICADOS DENTRO DE RANGO. M ANTENER PAUTA RIESGO DE TOXICIDAD RIESGO DE INTOXICACIN INTOXICADOS
Figura 4

Los pacientes con niveles de CFST superiores al rango teraputico muestran 2 pacientes (5,9%) con CSFL muy superior al margen de fenitona libre, confirmando la intoxicacin farmacolgica. Los otros 2 (5,9%) presentaban niveles de CSFT ligeramente superiores al rango, y que se correspondan con los valores de CSFL, determinando una situacin de riesgo, y la necesidad de monitorizacin estrecha (Fig. 3). La Figura 4 muestra un resumen de las distintas situaciones farmacoteraputicas identificadas a partir de las CSFL, tras su procesamiento pre-analtico. Destacar significativamente las situaciones (24%) donde pese a presentarse una CSFT inferior al rango teraputico, tras el estudio de CSFL, la actitud teraputica no debe variar, y previene de un riesgo de sobredosificacin en estos pacientes.

5. CONCLUSIONES
El estudio de los casos seleccionados muestra cmo la determinacin de la CSFL proporciona una informacin ms adecuada y segura a la hora de monitorizar la terapia de pacientes con factores predisponentes a disminuir la CSFT, evitando la sobredosificacin e incluso toxicidad por fenitona.al referirse al rango teraputico normal de fenitona total El tratamiento de la muestra en la fase pre-analtica es un paso clave para la separacin de la fraccin libre de fenitona, y su posterior anlisis.

12

6. BIBLIOGRAFA
1. Farmacologa Humana Flrez. 3 Ed. 2. Ficha tcnica Fenitona Rubi 3. Effect of ultrafiltrate volume on determination of free phenytoin concentration. The drug monit. 2005 4. Clinical utility of free monitoring. Clinical Chemistry & laboratory Medicine.2002. 5. Tozer TN, Winter ME. Phenytoin. In: Evans WE, Schentag JJ, Jusko WJ, eds. Applied pharmacokinetics: principles of therapeutic drug monitoring. 3rd ed. Vancouver, WA: Applied Therapeutics, 1992, 25-23 6. Critical significance of correcting the serum level of phenytoin according to the albuminaemia in hospitalized patients and outpatients. Revista de Neurologa 2003.

13