Perfil de idosos com internao por quedas nos hospitais pblicos de Niteri (RJ) Profile of elderly admitted to public

hospitals of Niteri (RJ) due to falls

Resumo
Objetivo: Descrever as caractersticas comuns de idosos internados, por quedas, em hospitais pblicos do municpio de Niteri RJ. Mtodos: Estudo seccional com 110 pacientes com 60 anos ou mais, nos hospitais pblicos de Niteri, internados devido a fraturas ps-queda. Os dados foram coletados com um questionrio multidimensional aplicado por meio de entrevista. Foram utilizadas a anlise de correspondncia mltipla e a anlise de conglomerados para descrever as caractersticas dos entrevistados. Resultados: Os resultados apontaram quatro grupos. O primeiro grupo era composto de idosos com melhores condies fsicas: no fraturaram o fmur, eram mais independentes, saam mais de casa antes da queda, tinham boa viso, permaneceram menos tempo internados e saram do hospital com alta para casa. Outro grupo apresentou indivduos em piores condies fsicas: os menos independentes, os que caram mais tempo internados e os que saram do hospital por bito. Ainda foi apontado um grupo dos que fraturaram o fmur, no tinham boa viso e dos que saam de casa menos de uma vez por semana. O quarto grupo apontou os que saam de casa uma a duas vezes por semana e os que caram internados de 11 a 30 dias. Concluses: A anlise de correspondncia mltipla foi uma tcnica til para identicar subgrupos de pacientes com caractersticas comuns, o que fornece indcios para a criao de estratgias nos programas de preveno de quedas. Palavras chave: Anlise de correspondncia. Anlise de conglomerados. Fraturas. Quedas. Idosos. Hospitalizao.

Ftima de Lima PaulaI Maria de Jesus Mendes da FonsecaI Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de OliveiraII Suely RozenfeldIII
I II

Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ.

Laboratrio de Epidemiologia Clnica do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas IPEC.

III

Departamento de Epidemiologia da Ensp da FIOCRUZ.

O estudo resultado final de Dissertao de Mestrado no Programa de Ps-Graduao da Escola Nacional de Sade Pblica, subrea de Epidemiologia. Correspondncia: Ftima de Lima Paula. Escola Nacional de Sade Pblica . Rua Leopoldo Bulhes, 1480 80 andar - Manguinhos Rio de Janeiro. RJ CEP 21041-210. E-mail: fatima.lima.paula@ gmail.com

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Abstract
Objective: to describe the common characteristics of elderly people admitted to public hospitals of Niteri (RJ) due to falls. Methods: Cross-sectional study with 110 elderly patients (60 years and more) admitted to public hospitals in Niteroi RJ, with fractures after falls. Data were collected by a multidimensional questionnaire. Multiple correspondence and cluster analysis were used to describe the characteristics of this population. Results: The results indicated four groups. The first group was formed by individuals with better physical conditions who did not have a hip fracture, were more independent, used to go out more than twice a week, had good vision, had a short hospital stay, and were discharged to their homes. There was a group with worse conditions including those who were less independent, had a long hospital stay (more than 30 days), and died at the hospital. A third group was formed by those who had had a hip fracture, had poor vision, and used to go out less than once a week. The fourth group was comprised of those who stayed in the hospital from 11 to 30 days and used to go out once or twice a week. Conclusions: The multiple correspondence analysis proved to be a good technique to identify subgroups with common characteristics, which provides tools for the creation of strategies for fall prevention programs. Keywords: Correspondence analysis. Cluster analysis. Fractures. Falls. Elderly. Hospitalization.

Introduo
O envelhecimento populacional uma realidade mundial. Com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional criou-se um desao: proporcionar melhor qualidade de vida para aquele que envelhece. A Organizao Mundial de Sade determina que, em pases em desenvolvimento, idoso aquele com 60 anos ou mais. Tem-se observado que o que mais compromete a qualidade de vida do idoso a perda de autonomia e independncia, ou seja, a ausncia de habilidade para desempenhar suas atividades1. A queda vem sendo apontada como um dos problemas que podem limitar a independncia e a autonomia do idoso. Por ser um evento multifatorial, o estudo do risco de cair complexo. Assim, se um idoso apresenta vrios fatores de risco ter uma chance maior de cair do que aquele que apresenta um nico fator de risco. Por outro lado, se ele apresenta um alto grau de acometimento por apenas um fator, seu risco aumenta. Por isso, para avaliar a queda desse grupo etrio de forma adequada h que se considerar seu carter multifatorial2. Idade, sexo, alteraes de equilbrio e da propriocepo, alteraes visuais e vestibulares, uso de medicamentos, fraqueza muscular, dcit da capacidade funcional e fatores ambientais so fatores de risco de quedas de idosos apontados na literatura3,4. Segundo Tinetti e col. 5, 30% dos idosos caem pelo menos uma vez em um ano e o percentual de idosos que caem aumenta de 8% - naqueles sem fator de risco - para 78% nos que apresentam quatro ou mais fatores de risco. Perracini e Ramos6 relatam que as quedas so frequentes e trazem consequncias que alteram negativamente a vida dos idosos. Portanto, as quedas deveriam ser evitadas por meio de medidas preventivas que considerem comprometimento da capacidade funcional, viso deciente e falta de estimulao cognitiva. Tinetti7 aponta que at 1985 a queda

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era considerada um evento natural no prevenvel. Contudo, a partir de 1986, pesquisadores de todo o mundo contriburam com a descrio das morbidades fsicas e psicolgicas associadas com a queda, o que fez com que se pudesse compreend-la como fenmeno capaz de ser previsto e prevenido. O conhecimento das relaes entre as quedas e os potenciais fatores ligados interveno podem beneficiar os idosos na preveno de futuras quedas e suas consequncias e manter, ou at melhorar, a qualidade de vida dos mesmos1. O objetivo deste estudo foi descrever caractersticas comuns de idosos que sofreram quedas e foram internados nos hospitais do SUS de Niteri (RJ), utilizando a tcnica de anlise de correspondncia.

ou bito) e tempo de internao (1 a 10 dias, 11 a 30 dias, 31 dias ou mais). ndice de Katz O ndice de Katz8 o ndice de independncia nas atividades de vida diria (AVD), desenvolvido por Sidney Katz para a avaliao funcional dos indivduos em seis diferentes atividades: banhar-se, vestirse, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ir ao banheiro, ser continente e alimentar-se. No presente estudo, para as trs opes de resposta sobre cada uma dessas atividades, foram atribudos os seguintes escores: no recebe nenhuma assistncia, 3 pontos; recebe assistncia parcial, 2 pontos; no executa a atividade, 1 ponto. O ndice construdo pela soma dos escores, ou seja, com variao de 6 a 18 pontos. O ndice de independncia foi categorizado por meio de ponto de corte de 17 pontos, em dois grupos: Grupo dos mais independentes (ndice 17 pontos) indivduos que no necessitavam qualquer assistncia em todas as atividades ou que precisavam de assistncia parcial em apenas uma atividade. Grupo dos menos independentes (ndice < 17 pontos) indivduos que necessitavam assistncia parcial ou total em mais de uma atividade. Anlise estatstica Na anlise descritiva foram utilizados desvio padro, mdia e mediana das vari veis contnuas (idade e tempo de internao); e frequncias em nmeros absolutos e percentuais das variveis categricas. Para explorar relaes conjuntas das caractersticas dos idosos foram utilizados os pacotes estatsticos ca e rgl do programa R 2.8.1 (www.r-project.org). O estudo do conjunto dos fatores associados foi efetuado com anlise de correspondncia mltipla e anlise de conglomerados. O objetivo dessa tcnica foi reduo da dimensionalidade dos sinais

Mtodos
Populao e fonte de informao Trata-se de um estudo descritivo realizado a partir de uma populao de 145 idosos (60 anos ou mais) internados nas enfermarias de trs hospitais pblicos de Niteri (RJ), tendo como causa a queda. Foram realizadas entrevistas com questionrio estruturado, durante o perodo de seis meses, de 14 de janeiro a 14 de julho de 2008. A anlise foi realizada com dados de 110 idosos. Oito foram excludos, por no terem condies fsicas ou mentais para responder o questionrio; sete se recusaram a participar; onze no foram encontrados, em razo de transferncia para outro hospital ou em virtude de alta; e nove por apresentarem valores nulos para as variveis utilizadas nesta anlise. Dessas perdas, 65,6% eram do sexo feminino, 58,0% fraturaram o fmur e a idade mdia era 73,8 anos. As variveis utilizadas para a anlise de correspondncia foram: fratura do fmur (sim/no); viso boa (sim/no); grau de independncia (ndice de Katz < 17, ndice de Katz 17); frequncia com que saa de casa antes da queda (< 1 vez por semana, 1 a 2 vezes por semana, 3 ou mais vezes por semana); motivo da sada do hospital (alta

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e sintomas relacionados queda. Nesta reduo procurou-se criar agrupamentos da amostra formados por indivduos com caractersticas similares. Anlise de correspondncia e de conglomerados A anlise de correspondncia mltipla (ACM) uma tcnica de carter exploratrio utilizada para anlise de dados categricos de tabelas de contingncia, com um grande nmero de variveis, para encontrar dimenses que permitam posicionar as categorias de resposta em um mesmo sistema de eixos9-11. A caracterstica da tcnica a visualizao grca das relaes entre as diversas categorias das variveis, ao identicar grupos que possuem os mesmos fatores de risco e, portanto, maior proximidade geomtrica. Pela anlise de correspondncia, podem ser interpretadas como associaes as posies das categorias de cada varivel no plano multidimensional. Essa tcnica no faz suposies sobre a distribuio dos dados, o que permite a investigao de diversos padres de associao, inclusive no-lineares. Por outro lado, o mtodo no permite inferncias para outras amostras devido ao seu aspecto descritivo e ausncia de pressupostos. Para obter planos que representem a congurao das categorias das variveis no espao, calculase um conjunto de eixos fatoriais, cada um maximizando uma parcela da variabilidade dos dados9. A inrcia total foi a medida utilizada para denir a proporo da variabilidade explicada por cada dimenso. Quanto maior a inrcia, maior a associao entre linha e coluna12. A inrcia total absoluta foi decomposta em inrcias parciais para cada dimenso (inrcias relativas), o que permite que se conhea quanto da inrcia total est sendo explicada por uma dada dimenso derivada. A raiz quadrada da inrcia corresponde a uma medida chamada autovalor, que sugere quanto das varincias totais das medidas est sendo coberto pela dimenso13. Na soluo nal s so mostrados os

autovalores correspondentes ao mtodo de extrao conhecido como ajuste das inrcias, que dene o nmero de dimenses que melhor decompe a inrcia. Na interpretao dos dados foi fornecido o grco formado pelas coordenadas de cada categoria em cada dimenso, alm das contribuies de cada varivel por dimenso. A anlise de conglomerados tem como objetivo dividir os elementos de uma amostra em grupos, de forma que elementos pertencentes a um mesmo grupo sejam similares entre si, com respeito s variveis (caractersticas) que neles foram medidas, e que elementos em grupos diferentes sejam heterogneos em relao a estas mesmas caractersticas14. O mtodo de aglomerao dos dados empregado foi o average, que permite, atravs da utilizao das distncias obtidas pela anlise de correspondncia, confirmar os grupos encontrados pela inspeo visual. A realizao da anlise de conglomerados com as coordenadas obtidas pela anlise de correspondncia busca trazer maior objetividade interpretao grca da anlise de correspondncia. Aspectos ticos Este projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense, que o aprovou e o registrou sob o nmero 184/06. Para isso foram obtidas autorizaes assinadas pelos diretores dos hospitais. O termo de consentimento foi assinado pelo paciente ou por seu acompanhante.

Resultados
Dos 110 idosos cujas informaes foram utilizadas para a anlise, 68,2% eram do sexo feminino. A idade variou de 60 a 94 anos (mdia 75,24 anos DP=8,86 anos), sendo 44,0% entre 70 a 79 anos. Observou-se a predominncia de vivos (48,2%) e dos analfabetos e sem primrio completo (63,2%). O local das fraturas variou sendo, que 78,2% da populao fraturaram membro inferior, 16,4% membro superior, 3,6% fraturaram

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ambas as regies e 1,8% fraturaram outras regies (um fraturou a clavcula e outro o crnio). A hipertenso arterial foi a doena de maior prevalncia (64,5%). A maioria dos pacientes apresentava mais de um problema de sade (dados no apresentados em tabela). Na populao do estudo, 64,6% referiram estar com a viso boa (incluindo o uso de culos). Dos indivduos internados, 69,1% fraturaram o fmur. Desses (n = 76), 14,5% morreram. O tempo de internao variou de 1 a 52 dias (mediana = 14 dias, IQR=16 dias). A frequncia com que os participantes saam de casa antes da queda variou bastante. Dos 110 idosos, 53,6% saam trs ou mais vezes por semana, 31,8% saam de casa menos de uma vez por semana, 14,6% saam de 1 a 2 vezes por semana. Entre os 27 indivduos classificados como menos independentes, 25,9% morreram, 11,1% caram internados por at 10 dias e 40,7% permaneceram no hospital por mais de 30 dias. Entre os mais independentes (n = 83), 4,8% morreram, 39,8% caram internados por at 10 dias e 9,6% caram internados por mais de 30 dias. A Tabela 1 apresenta os autovalores e o percentual acumulado da variabilidade explicada por cada eixo de dimenso. Verica-se que as duas primeiras dimenses explicam 86,4% da variabilidade global (ou inrcia total) dos dados, a primeira dimenso contribuindo com 85,0%. Na Tabela 2 so fornecidas as contribuies absolutas e relativas de cada varivel. Pode-se observar que as variveis que mais contriburam no primeiro eixo foram ndice de Katz < 17, no fraturar o fmur, sair de casa < 1 vez/

semana e tempo de internao de 1 a 10 dias. J no segundo eixo, cuja contribuio foi pequena, a varivel que mais contribuiu foi tempo de internao 11 a 30 dias. A Figura 1 mostra quatro grupos de variveis na anlise das dimenses 1 e 2. Esses grupos, selecionados a partir da inspeo visual do grco gerado pela anlise de correspondncia, foram denominados: Grupo A aqueles que no fraturaram o fmur, os que tiveram tempo de internao de 1 a 10 dias, os que saam de casa 3 dias ou mais por semana, os que tiveram alta, tinham boa viso e eram mais independentes; Grupo B os que tiveram tempo de internao de 11 a 30 dias e os que saam de casa 1 a 2 vezes por semana; Grupo C os que saam de casa menos de 1 vez por semana, os que fraturaram o fmur e os que tinham viso ruim; Grupo D os que tiveram tempo de internao de 30 dias ou mais, os menos independentes e os que foram a bito. A Figura 2 apresenta o dendrograma formado pela anlise de conglomerados, que conrma os grupos formados pela anlise de correspondncia. Esta gura mostra que, ao utilizar um corte de quatro grupos, foram conrmados os mesmos grupos de variveis do grco de correspondncia.

Discusso
A maioria da populao estudada era composta por pessoas do sexo feminino, vivos, com escolaridade at primrio incompleto; a mdia da idade foi 75,6 anos. A hipertenso foi a doena de maior prevalncia entre eles. Os dados dos pacientes dos trs hospitais estudados foram analisa-

Tabela 1 - Autovalores, percentual de varincia por cada dimenso e percentual cumulativo Table 1 - Eigenvalues, variance proportion for each dimension and cumulative percentage Autovalores 1 Valores % inrcia parcial % inrcia total 0,072 85,0 85,0 Dimenses 2 0,001 1,4 86,4 3 0,000 0,4 86,7

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Tabela 2 - Distribuio da contribuio absoluta e relativa da anlise de correspondncia para os dois primeiros eixos segundo as variveis de quedas. Table 2 - Distribution of the absolute and relative contribution of the correspondence analysis for the first two axes for fallrelated variables. Contribuio Varivel Absoluta Fraturou o fmur (sim) Fraturou fmur (no) Saiu com bito Saiu com alta Tempo de internao 1 a 10 Tempo de internao 11 a 30 Tempo de internao + 30 Katz <17 Katz 17 e 18 Saa de casa < 1 vez/semana Saa de casa 1 a 2 vezes/semana Saa de casa 3 vezes/semana Viso boa (sim) Viso Boa (no 0,019 0,042 0,024 0,003 0,029 0,003 0,021 0,047 0,015 0,030 0,001 0,024 0,003 0,006 Eixo 1 Relativa 3,164 3,164 3,732 3,732 3,147 1,419 3,139 3,118 3,118 3,203 1,356 3,424 3,201 3,021 Absoluta 0,001 0,003 0,000 0,000 0,005 0,010 0,006 0,002 0,001 0,001 0,004 0,000 0,001 0,001 Eixo 2 Relativa 0,199 0,199 0,056 0,056 0,522 5,055 0,827 0,166 0,166 0,067 3,350 0,021 0,570 0,570

T1 - tempo de internao de 1 a 10 dias; T2 - tempo de internao de 11 a 30 dias; T3 - tempo de internao mais de 30 dias; S1 - saa de casa menos de 1 vez por semana; S2 - saa de casa de 1 a 2 vezes por semana; S3 - saa de casa de 3 a mais vezes por semana; FN fraturou o fmur (no); FS fraturou o fmur (sim); K1 - ndice de Katz < 17; K2 ndice de Katz 17; V1 viso boa (sim); V2 viso boa (no); A alta; O - bito. T1 1 to 10 days hospitalization; T2 11 to 30 days hospitalization; T3 - more than 30 days hospitalization; S1 going out less than once a week; S2 going out once or twice a week; S3 going out 3 or more times a week; FN no hip fracture; FS hip fracture; K1katz < 17; K2 katz 17; V1 good vision (yes); V2 good vision (no); A discharge to home; O died in hospital.

Figura 1 - Representao grfica das duas primeiras dimenses da anlise de correspondncia. Figure 1 Graphic representation of the first two dimensions of the correspondence analysis.
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Figura 2 - Dendrograma das coordenadas das duas primeiras dimenses da anlise de correspondncia. Figure 2 - Dendrogram of the coordinates of the first two dimensions of the correspondence analysis. dos em conjunto, j que todos pertencem ao SUS e possivelmente recebem populao semelhante. No presente estudo, o nmero de idosos internados por quedas (145) est muito prximo do encontrado no Datasus (141) no perodo de janeiro a julho de 2008. A capacidade funcional parece ser importante para manter a qualidade de vida do idoso. Pode-se observar que, no grupo A, os indivduos apresentavam melhores condies fsicas: foram aqueles que no fraturaram o fmur, os que permaneceram menos tempo internados, os que saam de casa com maior frequncia, os que tiveram alta, tinham boa viso e eram mais independentes. O resultado sugere que os mais independentes e mais ativos tiveram menos tempo internados e menor taxa de mortalidade. O grupo D foi formado por aqueles com maior tempo de internao, os menos independentes e os que foram a bito. Com a idade, o indivduo tende a diminuir suas atividades fsicas, o que pode acarretar em diminuio da capacidade funcional. Embora o tempo de internao dependa de muitas outras variveis, o agrupamento dos menos independentes com os que caram mais tempo internados pode sugerir que o idoso mais independente apresente condies fsicas melhores para se recuperar quando hospitalizado por quedas. Segundo Siqueira et al.15, a capacidade funcional um importante marcador de sade em idosos hospitalizados. Aqueles que apresentam menores diculdades nas atividades de vida dirias referidas na internao apresentam melhora funcional durante a internao. Os autores tambm vericaram associao direta e signicativa entre comprometimentos funcionais e tempo de hospitalizao (p = 0,004). O grupo C aproximou aqueles que fraturaram o fmur, os que saam de casa menos vezes por semana e os que relataram no estar com boa viso. possvel que indivduos com dcit visual tendam a sair menos de casa. Segundo Veras et al.16, grande parte das alteraes visuais dos idosos no chega a ser diagnosticada e acaba por agravar outras incapacidades funcionais. Assim, a menor velocidade para a leitura e a diminuio da abrangncia do campo visual levam perda de interesse por uma atividade prazerosa,

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acabando por favorecer a depresso e o isolamento social. O grupo B dos que caram internados de 11 a 30 dias e dos que saam de casa 1 a 2 vezes por semana no apresentou nenhuma relao relevante, no contribuindo para o perl dos idosos dessa populao. No foi encontrado na literatura estudo que tivesse utilizado a AC para vericar as relaes conjuntas entre variveis associadas a quedas. Uma limitao desse estudo que a tcnica utilizada no permite fazer inferncia dos achados; mesmo assim, ela pareceu ser ferramenta til para o estudo dessas relaes e para traar o perfil de subgrupos dessa populao, alguns dos quais devem ser alvo prioritrio das aes de controle do agravo. O estudo das caractersticas comuns entre os idosos que so internados por quedas importante para que se possa traar um programa de preveno, pois alguns destes fatores so possveis de serem prevenidos.

Estudos17,18 apontam programas de preveno que no s diminuem o nmeros de quedas, mas tambm melhoram a qualidade de vida do idoso. No Brasil ainda so poucos os programas que focam a preveno de quedas, diferentemente do que ocorre em pases como Canad, Austrlia, Frana e Estados Unidos19. Estudos sobre as caractersticas do idoso que cai so importantes para que sejam traados programas deste tipo. Espera-se que as caractersticas comuns encontradas neste estudo possam apontar direes para o planejamento de estratgias de programas de preveno de quedas de idosos e fomentar mais estudos a partir das suposies levantadas. Estudos futuros, que observem grupos de idosos que caram ou no, sero teis para se ampliar o conhecimento dos fatores associados ao risco de quedas, assim como avaliar as relaes conjuntas desses fatores entre os grupos.

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