DR. ALBERTO CASTELLANOS A.

MDICO PSIQUIATRA
Octubre, 2009

CONCEPTO DE ESTRS

Descrito desde 1934, por Hans Selye Se define actualmente como: Los procesos fisiolgicos y psicolgicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y ste fracasa en satisfacerlas

El estrs es una reaccin normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a mltiples factores en la vida diaria

INTRODUCCIN

Los sucesos vitales excepcionalmente estresantes pueden provocar sntomas psicolgicos y psiquitricos graves CIE (6)reconoce reacciones agudas al estrs desde 1948 y el DSM III, desde 1980 (TEPT) En 1994 el DSM IV reconoce reacciones agudas al trauma: Trastorno de Estrs Agudo (ansiedad) Ambos diagnsticos se consideraran en un continuo que va de sntomas transitorios a permanentes

DEFINICIN CIE-10

1.
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5.

REACCIN A ESTRS AGUDO: Transitoria Causada por stress fsico y/o mental excepcional Estadio inicial de aturdimiento con hipoprosexia, desorientacin e incapacidad para comprender estmulos Luego se presentan sntomas cambiantes (evitacin, reacciones de fuga, angustia, hiperactivacin autonmica, depresin, ira) Sintomatologa disminuye al cabo de 24 a 48 horas; mnima luego de 3 das

DEFINICIN DSM-IV R

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3.

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TRASTORNO DE ESTRS AGUDO: Se diagnostica cuando lo sntomas persisten durante ms de 2 das y menos de 1 mes Sintomatologa disociativa domina el patrn de sntomas: disgregacin de sentimientos, de conciencia, memoria, identidad y percepcin del entorno Sensacin subjetiva de embotamiento o desapego, desrealizacin, despersonalizacin, amnesia disociativa Rexperimentacin de aspectos del suceso, evitacin, sntomas de hiperactivacin

EVALUACIN INICIAL
1.-

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

A.

Considerar el tipo de suceso y los recursos disponibles La duracin y tipo de evaluacin inicial depende del evento traumtico y los daos causados En catstrofes de gran escala debe basarse en la deteccin de pacientes con mayor riesgo de secuelas psiquitricas (TEPT) Si los recursos locales son sobrepasados, debe evaluarse psiquitricamente a los ms graves

EVALUACIN INICIAL
1.-

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

B.

C.
D.

E.

Tratar necesidades individuales de atencin mdica, descanso y nutricin Control del dolor fsico y seguridad del entorno Considerar que la exploracin detallada del evento en Urgencias puede aumentar el malestar emocional del paciente Responder a necesidades y capacidades individuales de cada paciente

EVALUACIN INICIAL

2.- EVALUAR LA EXPOSICIN A UN EVENTO TRAUMTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNSTICO

Detectar exposicin a evento RECIENTE Considerar respuesta individual y naturaleza del evento Analizar limitaciones para el diagnstico (sntomas disociativos, sntomas an no manifiestos)

A.
B.

C.

EVALUACIN INICIAL

2.- EVALUAR LA EXPOSICIN A UN EVENTO TRAUMTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNSTICO

Si hay buena tolerancia a evaluacin extensa, obtener una historia detallada Recoger antecedentes sobre traumas (edad, duracin, tipo, relacin con el perpetrador, factores atenuantes o agravantes) Considerar validacin de la entrevista usando medidas autoadministradas (PTSD Cheklist)

D.

E.

F.

EVALUACIN INICIAL

2.- EVALUAR LA EXPOSICIN A UN EVENTO TRAUMTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNSTICO

G.

REALIZAR UNA EVALUACIN PSIQUITRICA COMPLETA

EVALUACIN PSIQUITRICA
1.

2.

3.

Evaluar sntomas del TEA (sntomas disociativos, reexperimentaciones, evocaciones, embotamiento, aumento de activacin, tiempo transcurrido) Evaluar seguridad, riesgo de suicidio y posibles agresiones a terceros Determinar nivel de actividad (social, laboral, interpersonal, de autocuidado)

EVALUACIN PSIQUITRICA
4.

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6.

Disponibilidad de recursos bsicos de atencin (vivienda segura, red de apoyo y asistencia social, ropa, comida) Diagnosticar trastornos mdicos asociados y comorbilidad psiquitrica (depresin, consumo de sustancias, ETS) Evaluar caractersticas personales, estrategias de afrontamiento, relaciones interpersonales

EVALUACIN PSIQUITRICA
7.

8.

9. 10.

Analizar posibles riesgos conductuales (no adherencia al tratamiento, impulsividad) Evaluar el significado de sntomas (procesos legales) e indagar la compensacin (basada en determinacin de discapacidad o grado de malestar). Evaluar estresores (pobreza, prdida, sufrimiento) Evaluar situacin psicosocial, laboral, exposicin a violencia, responsabilidad paterna o familiar

EVALUACIN INICIAL

2.- EVALUAR LA EXPOSICIN A UN EVENTO TRAUMTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNSTICO

H.

Establecer un diagnstico diferencial y determinar si la sintomatologa es resultante de efectos fsicos o psicolgicos del suceso (ansiedad, hiperventilacin)

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
1.

Evaluar la seguridad del paciente y los dems, incluyendo el RIESGO DE SUICIDIO Determinar el contexto teraputico, ms seguro y efectivo y menos restrictivo, considerando Gravedad de los sntomas Diagnsticos mdicos y psiquitricos Ideacin, planes e intencionalidad suicida y homicida

2.

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
2.

Determinar el contexto teraputico, ms seguro y efectivo y menos restrictivo, considerando Nivel de actividad y sistemas de apoyo disponibles Seguridad personal del paciente Capacidades de cuidados adecuados Capacidad de dar informacin fiable al psiquiatra Intencin de participar en el tratamiento y capacidad de confianza en mdicos y proceso teraputico

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
2.

Determinar el contexto teraputico

Un gran porcentaje de pacientes puede tratarse ambulatoriamente Deben hospitalizarse en casos de comorbilidad psiquitrica o mdica, ideacin, planes o intencionalidad suicida. Tambin en pacientes muy enfermos y sin apoyo social adecuado

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
3.

Establecer y mantener la alianza teraputica

Evaluar y tratar en un entorno seguro (confianza) Averiguar miedo en el paciente (reexposicin a memorias traumticas intolerables) Tratamiento puede percibirse como amenazador o muy invasor Tratar preocupaciones del paciente y preferencias de tratamiento

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
4.

Coordinar el tratamiento
Un miembro del equipo debe asumir la responsabilidad del paciente Establecer definiciones de roles claros, planes para manejo de crisis y comunicacin regular con mdicos tratantes

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
5.

Controlar la respuesta teraputica

Control de cambios en impulsos auto o hetero destructivos Considerar hospitalizacin o tratamiento intensivo por conductas lesivas Reevaluar el diagnstico en caso de nuevos sntomas o no respuesta al tratamiento

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
6.

Proporcionar educacin
Informar sobre el curso natural e intervencin en el TEA, y el rango de reacciones normales al stress Aclarar posible exacerbacin sintomtica por reexposicin al estmulo, inseguridad o persistencia de relaciones abusivas Educacin individual o grupal (posibles ocupaciones expuestas a traumas)

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
7.

Promover adherencia al tratamiento

Sealar al paciente posologa de la medicacin Informar intervalo de tiempo esperado para que ejerza efecto teraputico Necesidad de informar al psiquiatra sobre cambios en las dosis o supresin del frmaco por propia voluntad

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
8.

Aumentar la comprensin y adaptacin a los efectos psicosociales del trastorno

Asistir al paciente en sus relaciones familiares y sociales, condiciones vitales, salud, rendimiento acadmico y laboral

TRATAMIENTO PSIQUITRICO
9.

Evaluar y controlar disfunciones somticas y funcionales

Control continuo de disfunciones, tipos y gravedad de sntomas somticos Evaluacin del nivel de actividad presente

PRINCIPIOS DE ELECCIN DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

REDUCIR LA GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS DEL TRASTORNO PREVENIR O TRATAR TRASTORNOS COMORBIDOS ASOCIADOS, PRESENTES O POSIBLES MEJORAR ACTIVIDAD GENERAL Y RESTAURAR SENSACIN PSICOLGICA DE SEGURIDAD Y CONFIANZA PROTEGER DE POSIBLES RECAIDAS

ELECCIN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO IMPLICA 3 ABORDAJES, SOLOS O COMBINADOS: PSICOFRMACOS, PSICOTERAPIA Y EDUCACIN O APOYO CONSIDERAR INTERVENCIN FARMACOLGICA PARA REDUCIR DOLOR FSICO O PSQUICO, TRATAR EL INSOMNIO, LA AGITACIN, LA IRA O DISOCIACIN EXTREMA CON EL PACIENTE ESTABILIZADO Y SEGURO SE PUEDEN ADMINISTRAR PSICOTERAPIAS Y ASISTENCIA, AS COMO EDUCACIN

ELECCIN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO

1.
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4.
5. 6.

7.

8.

TENER EN CUENTA Edad y gnero del paciente Comorbilidad mdico-psiquitrica Tendencia a conductas autolesivas y agresivas Proximidad del suceso traumtico precipitante Gravedad y patrn de sntomas Presencia de sntomas molestos en particular o grupos de sntomas Desarrollo de aspectos interpersonales o familiares, problemas ocupacionales o laborales Vulnerabilidades previas, del desarrollo o psicolgicas

ELECCIN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO

CONSIDERAR PREFERENCIAS DEL PACIENTE

INTENTAR REDUCIR AL MNIMO EL RIESGO DE TRAUMAS ADICIONALES Y EL DESARROLLO DE TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO, SI HAY DEPRESIN SUBYACENTE ,POR MEDIO DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS Y/O PSICOTERAPIA

AUSENCIA DE RESPUESTA TERAPUTICA INICIAL

REVISAR SISTEMTICAMENTE LOS FACTORES QUE PUEDEN ASOCIARSE A FALTA DE RESPUESTA TERAPUTICA SI NO EXISTE RESPUESTA, POTENCIAR EL TRATAMIENTO INICIAL CON OTRO (FARMACO + PSICOTERAPIA, O VICEVERSA)

AUSENCIA DE RESPUESTA TERAPUTICA INICIAL

AGOTAR TRATAMIENTOS DE EFICACIA COMPROBADA ANTES DE PROBAR NUEVOS EN ALGUNOS CASOS DEBE DESCONTINUARSE EL TRATAMIENTO INICIAL Y ELEGIR UNO DIFERENTE (CASOS DE ANSIEDAD EXCESIVA)

FACTORES ETNICOS Y CULTURALES

Comprender la importancia de las dinmicas socio-culturales, para evitar la segregacin del paciente, su familia y la comunidad Considerar el significado cultural de la enfermedad y los valores culturales del paciente Reconocer la influencia del contexto cultural sobre la sintomatologa y la respuesta al tratamiento Considerar los valores culturales en las decisiones del paciente sobre la adherencia al tratamiento y a frmacos Posibilidad de polimorfismos genticos citocromo P450

MODALIDADES TERAPUTICAS

PSICOFRMACOS
NO SE RECOMIENDAN ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA T.E.A. EN PACIENTES DE RIESGO EN EL T.E.A. LOS ISRS Y OTROS ANTIDEPRESIVOS PODRAN SER UTILIZADOS (TRICCLICOS) BENZODIACEPINAS TILES PARA REDUCIR ANSIEDAD Y MEJORAR ALTERACIONES DEL SUEO ANTICONVULSIVANTES BENEFICIOSOS PARA SNTOMAS RELACIONADOS CON REEXPERIMENTACIN DEL TRAUMA

PSICOFRMACOS

ANTIPSICTICOS DE SEGUNDA GENERACIN TILES EN PACIENTES CON TRASTORNOS PSICTICOS COMRBIDOS, O EN CASOS DE TRATAEMIENTOS DE PRIMERA ELECCIN INEFECTIVOS AGONISTAS ALFA ADRENRGICOS Y BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS TILES EN CIERTOS GRUPOS DE SNTOMAS ESPECFICOS

PSICOTERAPIA
TERAPIA

COGNITIVO CONDUCTUAL Centrada en la valoracin distorsionada de amenaza, para desensibilizar estmulos relacionados con el evento traumtico que desencadenan sntomas Debe iniciarse 2 a 3 semanas luego de la exposicin al trauma. Objetivo: acelerar recuperacin y prevenir TEPT

PSICOTERAPIA

DESENSIBILIZACIN Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTOS OCULARES

Basada en la exposicin a material traumtico (mltiples exposiciones breves) Incluye movimientos oculares, recuerdo y verbalizacin de memorias traumticas del suceso Eficacia similar a otras psicoterapias

PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA

PSICODINMICA

Centrada en el significado del trauma para el paciente en trminos de conflictos psicolgicos previos, y experiencias y relaciones del desarrollo Enfoca el efecto de la experiencia traumtica en experiencias previas

PSICOTERAPIA
DEBRIEFING

PSICOLGICO

Suministra educacin sobre experiencias traumticas, cronologa del desarrollo de TEPT y emociones asociadas a experimentacin de eventos traumticos recientes No se ha demostrado eficaz para prevenir TEPT o para mejorar la actividad sociolaboral Puede aumentar los sntomas (grupos heterogneos, o en etapa temprana )

PSICOEDUCACIN Y APOYO

tiles en intervenciones precoces, para reducir secuelas del trauma El material educativo puede ayudar a manejar de modo eficaz manifestaciones subsindrmicas en ausencia de asistencia mdica Promueve vinculacin a la asistencia sanitaria y facilita ingreso a psico o farmacoterapia

PSICOEDUCACIN Y APOYO

Desarrolla la confianza del paciente en sus capacidades inherentes, redes de apoyo, y en su criterio, reduciendo la necesidad de intervenciones posteriores