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DATA DA SOLICITAO (REA):

DATA DA RECEPO (F&A):

SOLICITAO DE CADASTRO
1 EMPRESAS
( ( ( ( ) AIG SEGUROS BRASIL S.A. ) AHAC ESCRIT. REPRES. BRASIL LTDA ) AIG RESSEGUROS BRASIL S.A. ) AIG CONSULTORIA E SERVIOS LTDA

2 CARACTERISTICAS
( ( ( ( ( ) PRESTADOR DE SERVIOS ) FORNECEDOR ) CORRETOR / AGENCIADOR ) ALUGUEL / CONDOMNIO / SERVIOS PBLICOS ) OUTROS (ESPECIFICAR):_____________________

Todos os documentos podem ser cpias simples, datados no mximo de 03 meses da solicitao:
Documentos exigidos para cadastro de Prestador de Servios Documentos Adicionais para Corretor(a) de Seguros: e Fornecedores: (alm dos relacionados ao lado apresentar cpia) - Carto CNPJ - Carteira de Identidade Profissional SUSEP (*) - Comprovante de Conta Bancria - Cpia do recolhimento da Contribuio ou Imposto Sindical - Inscrio Municipal e Inscrio Estadual - Ttulo de Habilitao Profissional SUSEP (*) (*) ou Certido de Corretores extrado do site da SUSEP - Nota Fiscal de Servios (cpia) Documentos Adicionais para Corretor(a) de Resseguros: - Comprovante de Endereo - Portaria SUSEP - Situao Cadastral SUSEP Documentos Adicionais para Resseguradores: - Portaria SUSEP e Certido de Regularidade - Situao Cadastral SUSEP

OBSERVAES IMPORTANTES:

No sero aceitos documentos em papel de fax e/ou ilegveis. Se a freqncia de pagamento for diria, quinzenal ou mensal, necessrio anexar cpia do Contrato de Prestao de Servios firmado entre as empresas Chartis e o Prestador de Servios ou Fornecedor. No caso de pagamento nico, anexar cpia da Proposta de Servios ou Cotao de Compra, devidamente aprovado.

TIPO DE SERVIO 1: TIPO DE SERVIO 2: NOME / RAZO SOCIAL: DATA DE NASCIMENTO: CPF / CNPJ: N DA INSCRIO MUNICIPAL: SEXO:
( ) MASCULINO ( ) FEMININO

REGISTRO SUSEP: N DA INSCRIO ESTADUAL:

Existe algum vnculo (pai, me, irmo, tios, primos, avs, amigos, etc.) entre o fornecedor e o solicitante deste cadastro? ( ) SIM ( ) NO Especificar: ENDEREO:________________________________________________________ N: __________ COMPLEMENTO:____________ BAIRRO:___________________________ CEP:_____________ MUNICPIO:_______________________________________ ESTADO:______________________ TELEFONE: ____________________ E-MAIL:_________________________________________ CELULAR: _____________________ FAX: _____________________

NOME TITULAR C/C: CPF / CNPJ DO TITULAR: BANCO: AGNCIA: CONTA CORRENTE / DV:
OBRIGATRIO COMPROVANTE DE C/C

FREQUNCIA DE PAGAMENTO:
( ) NICO ( ) DIARIO ( ) QUINZENAL ( ) MENSAL

TIPO DE RELACIONAMENTO:
( ) ACORDO OPERACIONAL / PARCERIAS ( ) CONTRATO ( ) ORDEM DE SERVIO

PRODUTOS AUTORIZADOS PARA COMERCIALIZAO


LOB PRODUTOS AUT (S/N) COMISSO %
Emisso Renovao

PNL-Riscos Nomeados Property POA-Riscos Operacionais ENL-Riscos Nomeados Energy EOA-Riscos Operacionais CGL-Responsabilidade Civil Geral Casualty ENVI-Responsabilidade Civil por Danos de Poluio Ambiental SCB-Garantia de Concesses Pblicas Surety SPO-Garantia de Obrigaes Pblicas SPRO-Garantia de Obrigaes Privadas AHK-Aeronutico - Responsabilidade Civil Hangar Aviation GAV-Aeronutico - General Aviation RETA-Aeronutico - RETA DCBL-D&O - Inst. Comerciais - Sociedades Listadas na BOVESPA DCNL-D&O - Inst. Comerciais - Sociedades Listadas nos EUA Financial DCPC-D&O - Inst. Comerciais - Sociedades de Capital Fechado Lines DFBL-D&O - Inst. Financeiras - Sociedades Listadas na BOVESPA DFNL-D&O - Inst. Financeiras - Sociedades Listadas nos EUA DFPC-D&O - Inst. Financeiras - Sociedades de Capital Fechado

INFORMAES TRIBUTRIAS
( ) SIM ( ) NO

OPTANTE PELO SIMPLES NACIONAL?


PARA OS PRESTADORES DE SERVIO ESTABELECIDOS NO MUNICPIO DE SO PAULO:

EMITE NF-e?
( ) SIM ( ) NO

EM CASO DE SIM, RESPONSVEL PELO RECOLHIMENTO DO ISS:


( ) CHARTIS ( ) PRESTADOR PARA OS PRESTADORES DE SERVIO NO ESTABELECIDOS NO MUNICPIO DE SO PAULO:

POSSUI CADASTRO NA PREFEITURA DE SO PAULO?


( ) SIM ( ) NO

APROVAO REA SOLICITANTE

ASSINATURA / CARIMBO DA GERNCIA DA REA SOLICITANTE:

SOLICITANTE:

FONE: (____)____________