XXIII Congreso Internacional de la Sociedad Chilena de Alergia e Inmunologa

Simposio Trasandino

Rinitis alrgica y su impacto en el asma (ARIA)

Rinitis crnica no alrgicas

Dra. Fantn

Dra. Sara E Fantn HIGA Presidente Pern. Avellaneda. Buenos Aires www.scai.cl

 Rhinitis:
Symptomatic disorder of the nose characterized by itching, nasal discharge, sneezing and nasal airway obstruction

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RINITIS
2 o ms sntomas que incluyen:

Rinorrea Estornudos Prurito nasal Congestin nasal y alteracin del olfato

persistiendo ms de 1 hs. la mayora de los das.

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CLASIFICACIN DE LA RINITIS
Infecciosa
Viral Bacteriana Otros agentes

Alrgica:
Ocupacional

Intermitente Persistente Intermitente Persistente

Inducida por Drogas

Aspirina Otros medicamentos

Hormonal Otras causas:

NARES Irritantes Alimentos Emociones Atrfica
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ARIAARIA- WHO WHOAllergy 2008;63 (Supple 86):886):8-160

Dra.Idioptica Fantn

RINITIS CRNICA NO ALRGICAS Sntomas de rinitis Ausencia de :

identificable alergia, anormalidades estructurales, desviaciones inmunes, enfermedades sinusales.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE RINITIS

Plipos Factores mecnicos

- Desviaciones septales - Hipertrofia adenoidea - Cuerpos extraos - Atresia coanal Tumores: benignos y malignos Granulomas: Granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis ,infecciosa, granulomas malignos. Defectos ciliares Rinorrea cerebroespinal
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ARIAARIA- WHO WHOAllergy 2008;63 (Supple 86):886):8-160

RINITIS CRNICA NO ALRGICAS

Bloqueo, hipersecrecin, goteo postnasal y

estornudos . Diagnstico a partir de la existencia de sntomas persistentes (ms de 9 meses por ao). Prick test negativos a aeroalergenos relevantes. Ocasionalmente aeroalergenos irrelevantes pueden dar Prick test positivos. Presencia de inflamacin en algunos casos.

DIAGNSTICO DE EXCLUSIN
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No ARC vs AR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Comienzo en la edad adulta. Ausencia de sntomas inducida por conocidos alergenos . Ausencia de otras manifestaciones de alergia. Usualmente no antecedentes de atopa en los familiares. Generalmente ausencia de prurito. Importante secrecin postpost-nasal. Ausencia de reactividad cutnea al panel de alergenos comunes.
ACI www.scai.cl International 2002;14:266-72

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RINITIS CRNICA NO ALRGICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rinitis idioptica, vasomotora (NANIPER) Rinitis eosinoflica no alrgica (NARES) Rinitis irritativa txica (ocupacional) Rinitis hormonal Rinitis inducida por drogas Rinitis inducida por alimentos, emocional, atrfica.
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RINITIS IDIOPTICAIDIOPTICA-VASOMOTORA
CLINICA

Rinorrea Bloqueo nasal Estornudos Prurito

Tradicionalmente denominados: runners blockers

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RINITIS IDIOPTICAIDIOPTICA-VASOMOTORA
Los estmulos desencadenantes ms habituales son los cambios bruscos de temperatura, aire seco y fro, olores, irritantes, perfumes, sustancias voltiles, irritaciones mecnicas endonasales (crestas o espolones septales).
Los sntomas se producen en forma brusca tras la exposicin al factor desencadenante y generalmente son de duracin limitada.

No existen test tiles para diferenciarlas de otras formas de rinitis.

Presencia en algunos individuos de hiperreactividad

nasal inespecfica

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RINITIS IDIOPATICAIDIOPATICA-VASOMOTORA

Mecanismos postulados:

- Incremento de la permeabilidad del epitelio nasal - Respuesta inflamatoria no mediada por IgE - Respuestas neurognicas

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RINITIS IDIOPTICAIDIOPTICA- VASOMOTORA

Incremento de la permeabilidad de la

mucosa nasal como consecuencia del dao epitelial por: - Irritantes - Cambios bruscos de temperatura - Infecciones - MBP MBP- ECP Aumento de estmulos de terminaciones nerviosas sensitivas (Respuesta neurognica)

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Regulacin neural

NPY

VIP

Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis Allergy 2004 59 (Supl 76): 4-10

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Mecanismo en rinitis idioptica

C-fibras

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Mechanisms and mediators of nasal symptoms in non-allergic rhinitis, Salib R.J.et al. Clinical and Experimental Allergy,2008;38:393-404
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Provocacin con capsaicina

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Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis Allergy 2004 59 (Supl 76): 4-10

RINITIS IDIOPTICA- VASOMOTORA

Resultado de una alteracin en el equilibrio neurovegetativo de la nariz, con predominio del sistema parasimptico, que provocara un incremento de la secrecin nasal, as como dilatacin vascular con edema intersticial y por tanto, congestin nasal. Algunos estudios sugieren que la anormalidad funcional en la RI est relacionada con alteraciones en los nervios sensoriales aferentes y/o estimulacin de fibras C.
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RINITIS IDIOPATICA IDIOPATICA-VASOMOTORA DIGNSTICO

Rinoscopa anterior : mucosa de normal a congestiva y moco acuoso Los meatos sueles encontrarse libre. Los plipos no son habituales. Si se mantiene la congestin , hipertrofia de cornetes inferiores y moco espeso. No suele existir alteraciones radiolgicas significativas.
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RINITIS EOSINOLICA NO ALRGICA (NARES)

Representa el 1515-33% de las rinitis no alrgicas. Presencia de ms de 20 % de eosinfilos en el frotis nasal. La eosinofilia podra contribuir a la disfuncin de la mucosa nasal (ECP, PBM) Expresin temprana de ASA trada
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RINITIS EOSINOLICA NO ALRGICA (NARES)

Patogenia
Desconocida como ocurre con su equivalente bronquial,

el asma intrnseco.
Hiptesis:

- Trastornos vasculares tipo congestivo favorecedores de edema e hipoxia tisular. - Por la anoxia los mastocitos liberan mediadores proproinflamatorios con poder quimiotcticos para eosinfilos, sin intervencin de IgE.

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RINITIS EOSINOLICA NO ALRGICA (NARES)

CLINICA Rinorrea acuosa profusa o serosa mucosa. Estornudos paroxsticos. Obstruccin nasal. Hiposmia o anosmia. A menudo se presentan plipos nasales. Suele asociarse con asma bronquial no alrgico e intolerancia a la aspirina . En el 50% de los pacientes se detecta hiperreactividad bronquial inespecfica y > de eosinfilos en esputo.
Leone et al.J Allergy Clin Immunol 1997,100.775-780

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RINITIS EOSINOLICA NO ALRGICA (NARES)

Diagnstico Historia clnica sugestiva Exploracin alergolgica (Prick Test) Citologa de la secrecin nasal (eosinfilos, basfilos, cls metacromticas) Diagnstico por imgenes: - Rx de senos maxilares (70% muestra hipertrofia de la mucosa sinusal y veladura a nivel de los senos maxilares y etmoidales). -TAC si existe sospecha de poliposis nasosinusal o de sinusitis etmoidal.
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Diagnstico diferencial de las rinitis crnicas ms frecuentes

Edad de comienzo

Antec de atopa

R. alrgica < 35 aos Presentes

NARES Adultos Ausentes

R. idioptica Adultos Ausentes

+ + 0/++++ 0/++++ Ocasional +/ +/+/ +/-

Clnica
Prurito nasal Estornudos Rinorrea Obstruccin Anosmia Conjuntivitis Asma Dra. Fantn
++++ + ++++ + ++++ ++++ ++ ++++ Ocasional Frecuente ++++ +/ +/+++ www.scai.cl +++

Diagnstico diferencial de las rinitis crnicas ms frecuentes

R. alrgica
Rinoscopa anterior

NARES

R. idioptica

Aspecto mucosa Edema cornetes Secrecin Plipos

Citologa nasal Dra. Fantn

Plida +/+++ Acuosa Raro Eosinfilos

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Plida --Mucosa Frecuente Eosinfilos

Hipermica +/+++ Acuosa Ausente ----

RINITIS OCUPACIONAL
Por exposicin a agentes irritantes y txicos

presentes en los lugares de trabajo. Agentes microbianos endotoxinas y beta 1,31,3glucn (en trabajadores del abono) y vanadium (fuel oil) conducen a cambios propro-inflamatorios. Estos agentes podran producir dao y/o estimulacin del epitelio nasal, conduciendo a la sntesis de mediadores propro-inflamatorios y neuromediadores.
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RINITIS OCUPACIONAL
Asociada con reacciones conjuntivales, sinusales y bronquiales en el 70% de los pacientes. Los sntomas disminuyen cuando estos agentes son evitados.

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RINITIS HORMONAL
Asociada con hipotiroidismo, acromegalia, embarazo y en particular en mujeres postmenopasicas y gerontes. Embarazo: incidencia del 22%. En fumadoras: 69% Influencia de las hormonas sexuales en la inflamacin nasal:
Estgenos pueden provocar obstruccin nasal e hipersecrecin ( por congestionamiento ) Beta estradiol y Progesterona incrementan la expresin de receptores H1 en las clulas epiteliales nasales e inducen migracin y/o degranulacin de eosinfilos Testosterona disminuye la activacin y viabilidad de los eosinfilos

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RINITIS INDUCIDA POR DROGAS

Aspirina y AINEs Preparaciones orales o intraoculares con Bbloqueantes ACE inhibidores Metildopa Clorpromazina Descongestivos nasales tpicos Anticonceptivos orales Agentes psicotrpicos Cocana
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RINITIS INDUCIDA POR DROGAS

Mecanismos fisiopatognicos
pueden dividirse en tres grupos:
Productoras de inflamacin local

Productoras de efectos neurognicos Otras

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RINITIS INDUCIDA POR DROGAS

INFLAMACIN LOCAL Aspirina y otros AINES TIPO NEUROGNICO Drogas vasoactivas como Guanetidina, Metildopa, antagonistas alfa y beta adrenorreceptores. Son simpaticolticas llevando a una baja regulacin del SN simptico, conduciendo a la congestin y rinorrea. OTRAS Reserpina, Fentolamina, Inhibidores ACE, Clorpromazina, Anticonceptivos orales, Descongestivos nasales tpicos, Agentes psicotrpicos (Cocana)
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ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA

Aspirina y otros antianti-inflamatorios

producen rinitis y asma. Hipersensibilidad a la aspirina en 2,6 % de los rinticos. 0,3% en la poblacin general. 10% de los adultos con asma e hipersensibilidad a la aspirina presentan reacciones nasonaso-oculares.

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ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA

CLINICA

Rinorreas profusas Inyeccin conjuntival y edema periorbital Eritema de cabeza y cuello. Progreso hacia plipos nasales y asma Intensa inflamacin eosinoflica nasal y bronquial Eosinofilia sangunea Sobre produccin de cisteilcisteil-leucotrienos (LTC4, PGE2, PGF2 alfa y secrecin de H)
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RINITIS MEDICAMENTOSA
Rebrote de la obstruccin nasal que se desarrolla en pacientes que usan vasoconstrictores intranasales en forma crnica por hipertrofia de la mucosa. COCANA Rinorrea Prdida del olfato previo a la perforacin del septum.
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RINITIS GUSTATORIA
Cuadro frecuente caracterizado por la aparicin

sbita de rinorrea acuosa, precipitada por la ingestin de ciertos alimentos picantes, especias, vinagre, cebolla, mostaza, pimienta , contienen capsaicina. Capsaicina estimula las fibras nerviosas sensitivas de la nariz y la orofaringe induciendo la liberacin de taquikininas y otros neuropptidos.

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RINITIS GUSTATORIA
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de

rinorrea acuosa profusa durante la comida o pocos minutos despus. No se acompaa generalmente de estornudos o congestin. En algunos casos sensacin de quemazn en la boca. Puede haber lagrimeo, aumento de sudoracin y enrojecimiento facial causado por la reaccin parasimptica.
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OTRAS RINITIS CRNICAS

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RINITIS ATROFICA
Progresiva atrofia de la mucosa nasal y del hueso

subyacente (Cornetes (Cornetes- Tabique) Teoras: constitucional, neurgena, postraumtica y rinitis crnica catarral por Klebsiella ozaenae,

cocobacilos Loewenberger

cacosmia Exploracin fsica: fosas nasales amplias con costras malolientes. Histolgia:metaplasia del epitelio de cilndrico a escamosos estratificado, disminucin del tejido conectivo y obliteracin de vasos capilares. Debe diferenciarse de rinitis atrfica relacionada con enfermedaes granulomatosas, traumas, cirugas nasales y radiaciones. Dra. Fantn Tratamiento paliativo www.scai.cl

Clnica: obstruccin nasal, rinorrea, costras, anosmia y

RINITIS POSTPOST-INFECCIOSAS
Posterior a infeccin viral o bacteriana

persistente.
Sntomas autolimitantes. Responden al tratamiento con corticoides. Descartar sinusitis www.scai.cl crnica . Dra. Fantn

TRATAMIENTO DE LAS RINITIS CRNICAS NO ALRGICAS Tratamiento inespecfico de amplio espectro:

Corticoides tpicos y azelastina

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TRATAMIENTO DE LAS RINITIS CRNICAS NO ALRGICAS Tratamiento sintomtico especfico:

Sntomas obstructivos: descongestivos, no

afectan la rinorrea y los estornudos. Rinorrea:Anticolinrgicos Rinorrea:Anticolinrgicos tpicos, con efectos mnimos sobre la congestin (bromuro de ipatropio). Drenaje postnasal:solucin postnasal:solucin salina tpica suele ser beneficiosa.
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MUCHAS GRACIAS!

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