TALLERES

ATENCIN INICIAL A LAS EMERGENCIAS PEDITRICAS. CASOS CLNICOS COMENTADOS.

Montserrat Nieto Moro.
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess.Madrid. montsen@hotmail.com

CASO 1 Nio de cuatro aos de edad que es trado por su madre al Centro de Salud porque lo ha encontrado progresivamente ms somnoliento y ahora no es capaz de despertarlo. Qu hara en primer lugar? a) Comprobar si tiene signos menngeos. b) Comprobar las pupilas. c) Realizar una evaluacin rpida al paciente. d) Completar la historia clnica. e) Realizar exploracin clnica completa. La respuesta correcta es la c. En primer lugar se realizar una valoracin rpida inicial (opcin c), que se har en pocos segundos, en la que se que evala: la apariencia (tono, interaccin, llanto consolable o inconsolable, mirada, lenguaje o llanto) que indica el estado neurolgico, la respiracin (signos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales, posicin anormal) que evala la funcin respiratoria y el color (palidez, piel moteada, cianosis) que informa sobre el estado circulatorio. Con ello se facilita una evaluacin inmediata en una situacin de emergencia y se puede hacer un diagnostico de la situacin del paciente: estable, dificultad o fallo respiratorio, shock, disfuncin del sistema nervioso central. En este caso, el nio esta inconsciente, hipotnico, sin aparentes signos de dificultad respiratoria y con buen color. Por tanto, impresiona de disfuncin primaria del sistema nervioso central o disfuncin metablica. Tras la evaluacin inicial cul sera su actitud? a) Valorar la profundidad del coma con la escala d Glasgow. b) Realizar una glucemia capilar. c) Asegurar una va area permeable, a d m i n i s t r a r oxgeno en mascarilla, monitorizar e intentar obtener una va intravenosa. d) Interrogar a la madre sobre la historia. e) Canalizar un acceso venoso y administrar naloxona. La respuesta correcta es la c. Ante un paciente inestable lo prioritario es optimizar el e

ABC. Hay que asegurar una va area permeable, administrar oxgeno 100% en mascarilla y comprobar ventilacin. A continuacin, es necesario monitorizar la tensin arterial, el ritmo cardiaco y canalizar una va venosa perifrica para mantener la estabilidad hemodinmica, administrar frmacos y realizar una determinacin rpida de la glucemia (opcin c). La determinacin de la glucemia (opcin b) entra dentro de la valoracin inicial del paciente, pero debe ir acompaado de otras medidas. No estara indicado comenzar tratamiento con naloxona (opcin e) pues lo prioritario es optimizar el ABC y adems el paciente no tiene pupilas miticas. Tras completar el ABC, se comenzar con examen fsico general y la evaluacin neurolgica. La valoracin inicial deber incluir el nivel de conciencia, que se valorar con la escala de coma Glasgow (opcin a), as como la exploracin del tamao y reactividad pupilar. De forma simultnea, un segundo mdico realizara una historia clnica rpida acerca del episodio actual y de los antecedentes del paciente (opcin d); con el objetivo de intentar averiguar la causa y poder aplicar el tratamiento especfico. Al explorarle, tiene una respiracin ruidosa que tras realizar la traccin mandibular desaparece, un color normal de piel y mucosas con un relleno capilar normal, no se visualizan signos de traumatismos, la puntuacin en la escala de coma de Glasgow es 9 (apertura ocular al dolor, sonidos incomprensibles y localiza el dolor), las pupilas son midriticas y poco reactivas. Se administra oxgeno en mascarilla y se canaliza una va, y se realiza una glucemia capilar que es 122 mg/dl. Tiene una T 37,1C, TA 102/55 mmHg, la FC 115 lpm, Sat02 99%. Al realizar la historia, la madre refiere que llevaba 2-3 das con sntomas catarrales, pero sin acompaarse de fiebre u otra sintomatologa. Haba venido del colegio y llevaba una hora jugando en su habitacin No refiere ingesta de txicos. Cul sera su actitud hasta la llegada del soporte vital avanzado? a) Continuar con oxgeno, monitorizacin y sueroterapia con suero salino. b) Realizar intubacin endotraqueal y colocar una sonda nasogstrica. c) Realizar expansin con suero fisiolgico a 20 ml/kg. d) Mantener la monitorizacin, el oxgeno y comenzar

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fluidoterapia con suero glucosado. e) Administrar 5 mg de diazepam rectal. La respuesta correcta es la a. El objetivo de un paciente en coma es mantener en todo momento una adecuada oxigenacin y hemodinamia. Por lo tanto, hasta la llegada del servicio de emergencias se asegurar la va area, se administrar oxgeno 100% con mascarilla y se mantendr al paciente monitorizado con reevaluacin constante y sueroterapia con suero salino fisiolgico (opcin a) que no supere las necesidades basales diarias. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia, la intubacin endotraqueal (opcin b) se indicar cuando exista incapacidad para mantener la va area permeable, en caso de hipoxemia o hipoventilacin, puntuacin en la escala de coma de Glasgow inferior a 9, ausencia de reflejos nauseoso y/o farngeo o signos de herniacin cerebral. Aunque, s conviene colocar un sonda nasogstrica abierta a bolsa para vaciar el contenido gstrico y evitar la aspiracin1. Como este paciente no presenta hipotensin ni taquicardia no es necesaria la expansin con cristaloides (opcin c). Si hubiera existido hipoglucemia, esta se corregira administrando 1-2 ml/kg de glucosa intravenosa al 25%, y posteriormente se dejara una sueroterapia con suero glucosado al 5-10%. No se deben administrar soluciones hiposomolares como el suero glucosado (opcin d), pues favorecen el desarrollo de edema cerebral1. Tampoco parece tener un episodio convulsivo (opcin e), aunque a veces las convulsiones son sutiles en los pacientes con coma y slo se manifiestan con nistagmo,

movimientos labiales o desviacin de la mirada. Se coloca una sonda nasogstrica y se mantiene el nio monitorizado hasta la llegada del 112. Pero, comienza con una convulsin tnico-clnica generalizada que se acompaa de cianosis oral. La cianosis desaparece con la colocacin de una cnula orofarngea. Qu tratamiento le parece ms adecuado? a) Lorazepam i.v. 0,1 m/kg. b) Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg. c) Diazepam rectal 5 mg. d) Midazolam intranasal 0,3 mg/kg e) Midazolam intramuscular 0,2 mg/kg. Las respuestas correctas es la b. El tratamiento de la crisis epilptica se basa en el empleo secuencial de frmacos (Figura I), siendo las benzodiacepinas los frmacos de eleccin, pues controlan hasta el 80% de las crisis. El diazepam es la droga de primera eleccin2-6; tiene una alta liposolubilidad, atraviesa muy rpido la barrera hematoenceflica y la crisis suele ceder de forma rpida en 10-20 segundos, aunque la duracin de su efecto es corta (menos de 20 minutos). El diazepam se puede dar por va rectal a dosis de 0,5 mg/kg o por va intravenosa (0,3 mg/kg), aunque lo adecuado en este paciente en el que disponemos de un acceso venoso sera usar la va intravenosa (opcin b). El midazolam (opciones d y e) es un frmaco muy eficaz, que se puede administrar por va intravenosa (0,2 mg/kg), intranasal, rectal o intramuscular. Su uso est menos extendido, aunque hay que destacar que el midazolam intranasal (0,2-0,5 mg/kg) es una muy buena alternativa que

Figura I. Algoritmo de tratamiento de la crisis convulsiva.

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ha demostrado ser tan efectivo como el diazepam i.v. e incluso ms que el diazepam rectal en algunos estudios. No existen preparados comercializados para su uso por va rectal o nasal, utlizndose el preparado intravenoso con una absorcin adecuada. El lorazepam (opcin a) es ms efectivo que el diazepam, causa menor depresin respiratoria, y al no distribuirse por el tejido adiposo tiene un efecto ms duradero. Pero tiene el gran inconveniente de que el preparado intravenoso no est comercializado en Espaa. Al nio se le administra un total de dos dosis de diazepam intravenoso hasta ceder la crisis al cabo de 8 minutos. No recupera el estado de conciencia y a los pocos minutos reaparecen los movimientos tnico-clnicos. Qu tratamiento indicara? a) Fenitona a 20 mg/kg i.v. b) Midazolam i.v a 0,3 mg/kg. c) Fenobarbital a 20 mg/kg d) Propofol a 2 mg/kg La respuesta correcta es la a. Como ya han sido administradas varias dosis de benzodiacepinas y disponemos de una va intravenosa, el siguiente escaln terapetico podra ser la fenitona i.v. (opcin a), que se emplear a dosis de 20 mg/kg, mximo 1 gramo, en infusin lenta (menos de 1 mg/kg/minuto) durante 10-20 minutos para evitar complicaciones cardiovasculares y con monitorizacin de ECG y tensin arterial. Si a pesar de ello, el paciente continuara convulsionando se podra repetir una segunda dosis de fenitona de 10 mg/kg2,3,5. La administracin de midazolam (opcin b) despus de dos dosis de diazepam intravenoso, tiene el riesgo de deprimirle respiratoriamente A no ser que fuera un neonato, el fenobarbital (opcin c) no estara indicado y slo sera la siguiente opcin terapetica en caso de fracaso de la fenitona. El valproato se puede emplear como segunda eleccin tras las benzodiacepinas, su nica contraindicacin es el que se sospeche una enfermedad mitocondrial. El propofol (opcin e) es un frmaco que se podra utilizar en el estatus convulsivo y no en el tratamiento inicial de la crisis convulsiva. La crisis cede a los 5 minutos. Despus de insistir a la madre sobre posibles txicos a la madre, refiere que ayer por la noche le comenz a dar dextrometorfano para la tos. El jarabe estaba casi lleno y por lo tanto ha podido tomar ms de 20 mg/kg del frmaco hace aproximadamente 2 horas. Dada la posible intoxicacin qu le parece ms adecuado? a) Adminstrar carbn activado por la sonda nasogstrica y lo repetiriamos a las 2 horas. b) Carbn activado por sonda nasogstrica si existe proteccin de la va area.

c) Realizar lavado gstrico a travs de la sonda. d) Induccin del vmito con jarabe de ipecacuana. e) Extraccin de muestra sangunea para confirmar la posible intoxicacin. La respuesta correcta es la b. El mtodo ms recomendado de descontaminacin intestinal es el carbn activado7 (opcin b), que absorbe gran cantidad de txicos. Su efectividad es mxima si se da en la primera hora tras la ingesta del txico, pero algunos autores lo recomiendan hasta 4 horas ms tarde, sobre todo en frmacos de liberacin lenta o que enlentecen el vaciamiento gstrico, como podra ser el dextrometorfano. Se administra a dosis de 1g/kg (dosis mxima 100 g) por va enteral. Si el nio vomita antes de los 30 minutos tras su administracin, se aconseja una nueva dosis a 0,5g/kg. Algunos txicos tienen una absorcin mnima o nula (litio, metales), y otros, como el fenobarbital, la quinina, la teofilina o la carbamazepina, requieren dosis repetidas cada 2-4 horas en caso de persistencia de la clnica (opcin a). El carbn activado est contraindicado en pacientes con va area inestable, ingestin de hidrocarburos o cuando exista riesgo de hemorragia o perforacin gstrica7. El uso de lavado gstrico8 (opcin c) como mtodo de descontaminacin intestinal es controvertido. Pues su eficacia disminuye si la ingesta ha ocurrido hace ms de una hora, y aunque se realice en la primera hora slo suele evacuar el 30-40% del txico. Adems, por el riesgo de aspiracin, slo se realizar en pacientes conscientes o con intubacin endotraqueal para proteger la va area. Por tanto, slo se indica en caso de ingesta de cantidades muy txicas antes de la primera hora en un paciente que puede deteriorarse rpidamente. Se valorar en frmacos no susceptibles de rescate con carbn activado y en aquellos txicos que son de evacuacin gstrica retardada. La induccin del vmito con jarabe de ipecacuana9 (opcin d) esta contraindicada si existe depresin del sistema nervioso central, convulsiones o intoxicacin por opiceos. En la mayora de las intoxicaciones no se necesita una prueba complementaria y la mayora de las pruebas se solicitarn de forma individualizada segn el efecto que produce el txico. En ocasiones, para confirmar el diagnstico es necesario un estudio toxicolgico diferido en el Instituto Nacional de Toxicologa (opcin e). Valoramos administrar algn tratamiento especfico? a) Flumazenil. b) Tiamina. c) Naloxona. d) Difenhidramina. La respuesta correcta es la c. La dosis txica del dextrometorfano es 10m/kg/da (10 veces superior a la terapetica). Los sntomas suelen comenzar a los 30 minutos y pueden persistir hasta 6 horas. La mayor expresividad clnica es neurolgica: ataxia,

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distonas, psicosis con alucinaciones, crisis convulsivas, sndrome serotoninrgico, disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria. A nivel ocular produce miosis o midriasis paradjica por parlisis del cuerpo ciliar del iris, y tambin es tpico un nistagmus bidireccional. Cuando la dosis es inferior a 10mg/kg el paciente puede ser observado en su domicilio. El tratamiento es la descontaminacin gastrointestinal y el tratamiento de soporte (opcin e). La naloxona10 (opcin c) se utiliza como antdoto en las intoxicaciones por opiceos (0,1 mg/kg/dosis, mximo 2 mg, se puede repetir cada 2-3 minutos hasta dosis mxima total de 8-10 mg). Su uso es controvertido porque no ha demostrado su eficacia en esta intoxicacin (aunque es til en sobredosis de codena). Pero, para pacientes que han ingerido dextrometorfano y que estn sedados o comatosos y en particular si el paciente tiene depresin respiratoria se podra considerar el tratamiento con naloxona. El flumazenil10 (opcin a) es el antdoto en la intoxicacin por benzodiacepinas. Pero se contraindica en casos de tomar antidepresivos tricclicos, antecedentes de convulsivones o si existen signos de hipertensin intracraneal. La tiamina (opcin b) es til en pacientes con consumo crnico de alcohol en los que se suma una intoxicacin aguda. CASO 2 Nio de 11 aos que lo traen sus padres al Centro de Salud porque tras nadar en una piscina cercana al centro y estando sentado en el bordillo presenta de forma sbita un episodio de prdida de conciencia de menos de un minuto de duracin, del cual se recupera espontneamente. Exploracin fsica: Peso 35 kg. Aceptable estado general, aunque est nervioso. Color normal de piel y mucosas. Bien hidratado. Eupneico, no signos de dificultad respiratoria. Auscultacin pulmonar: normal. Pulsos palpables y simtricos. Auscultacin cardiaca: no soplos. Abdomen: no megalias. Consciente, no signos de focalidad. Frecuencia cardiaca: 60 lpm. Tensin arterial 96/59 mmHg. Cul sera su actitud? a) Realizar una anamnesis detallada b) Solicitar un hemograma y una bioqumica c) Solicitar una radiografa de trax d) Canalizar una va venosa e) Realizar una historia detallada y solicitar un electrocardiograma La respuesta correcta es la e. El sincope es la causa ms frecuente de prdida de conciencia durante la edad peditrica. Se define como la prdida sbita y transitoria de la conciencia asociada a una prdida del tono postural que se sigue de una recuperacin espontnea y completa.

Es fundamental realizar una adecuada exploracin clnica y anamnesis11-13 (opcin a) que pueda servir para diagnosticar la etiologa del sncope. Es necesario preguntar sobre las circunstancias previas a la prdida de conciencia, como la posicin del paciente (bipedestacin, sentado...), la actividad que estaba realizando (ejercicio, reposo,..), los posibles factores predisponentes (calor, bipedestacin prolongada) o precipitantes (dolor). Tambin es importante saber si hubo prdromos, como nuseas, vmitos, visin borrosa, sudoracin.., e interrogar tanto al paciente como a los testigos si present movimientos tnico-clnicos, relajacin de esfnteres, si se acompa de cianosis. Por ltimo, se identificarn posibles antecedentes, tanto familiares como personales. El diagnstico diferencial del sncope es muy amplio (Tabla I), siendo el ms frecuente en los adolescentes el sncope neurocardiognico o vasovagal11, que es producido por un descenso brusco de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca mediada por sistema nervioso vegetativo. Una exploracin bsica en la evaluacin de estos pacientes es el electrocardiograma (ECG), sobre todo a aquellos con una clnica sugestiva de una posible etiologa cardiaca (opcin e). La radiografa de trax (opcin c) se utiliza con frecuencia como despistaje de cardiopata estructural en los pacientes con sncope, pero su rendimiento diagnstico es bajo. As mismo, no es prioritario la canalizacin venosa (opcin d) ni la realizacin de un anlisis de sangre (opcin b), aunque el anlisis servir para descartar anemia y alteraciones inicas. Pero en todo paciente con un sncope se deber realizar una determinacin rpida de la glucemia capilar. Mientras se realiza el ECG, los padres no refieren antecedentes de personales, el padre refiere episodios sincopales durante la infancia que cedieron con la edad. El nio no toma ningn frmaco. Adems, durante el episodio no realiz movimientos anormales ni tuvo prdida de esfnteres. Se realiza un ECG (Figura II) Qu dira tras el ECG? a) Tranquilizar a la familia, pues se confirma el sncope vasovagal. b) Remitira a un centro hospitalario para estudio por cardiologa. c) Se derivar a consulta de Neurologa para realizar EEG. d) Se solicitar una radiografa de trax. e) Canalizar una va venosa y expandir con suero fisiolgico. La respuesta correcta es la b. En el electrocardiograma se aprecia un intervalo QT alargado, el intervalo QT corresponde a la despolarizacin y repolarizacin ventricular y se mide desde el principio del

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TABLA I- Causas de sncope en nios Sncope neurocardiognico -Sncope vasovagal -Sncope situacional Origen cardiaco -Arritmias

Ortostatismo prolongado, espacios cerrados, dolor... Miccin, defecacin, deglucin, tras peinado, tos

Sndrome QT largo Taquicardia ventricular Displasia arritmognica de ventrculo derecho Taquicardia ventricular familiar catecolaminrgica Taquicardia supraventricular Sndrome de Wolf Parkinson White Sndrome de Brugada Sndrome del QT corto Bradiarritmias: disfuncin del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular -Disfuncin miocrdica Miocarditis Miocardiopata dilatada Coronaria de origen anmalo Enfermedad de Kawasaki -Obstruccin a la salida ventricular Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica obstructiva Hipertensin pulmonar Neurolgico Epilepsia Migraa Accidente cerebral transitorio Psicgeno Hiperventilacin Reaccin de conversin, trastorno de pnico Metablico Hipoxemia Hipoglucemia Hipocalcemia Intoxicaciones Antihipertensivos Antiarrtmicos, vasodilatadores

Figura II. Electrocardiograma del paciente.

complejo QRS hasta el final de la onda T, y como vara con la frecuencia cardiaca debe corregirse utilizando la frmula de Bazzet (QT corregido = QTc, Figura III). Se considera el QT largo cuando el QTc es > 450 ms13. El QT prolongado es un factor de riesgo para la aparicin de sncope, arritmias ventriculares malignas y muerte sbita. Se debe sospechar su existencia ante cualquier nio con sncope que se desencadene con ejercicio, alguna emocin intensa, natacin o estmulos auditivos bruscos13. El sndrome del QT largo congnito es una afeccin familiar, del que se han descrito al menos 6 locus genticos diferentes, que codifican distintos canales de transporte de

iones a travs de la membrana de la clula cardiaca. Los ms frecuentes son el tipo 1 y tipo 2 (LQT1, LQT2) en los que existe alteracin en el transporte de potasio, y el tipo 3 (LQT3), en el que est alterado el canal del sodio. Los nios con LQT1 tienen sncopes por esfuerzo tpicos, frecuentemente asociados a la natacin; los pacientes con LQT2 tienen sncopes desencadenados con estmulos auditivos, y los enfermos con LQT3 tienen alteraciones del ritmo durante el sueo13. El sncope sin prdromo o que aparece ante el esfuerzo es, hasta demostracin de lo contrario, un sntoma de enfermedad cardiaca grave. Aunque son infrecuentes, los sncopes de origen cardiaco pueden ser mortales. Estos sncopes deben sospechados cuando el paciente refiera palpitaciones, dolor precordial, estn desencadenados con el ejercicio, existan antecedentes de muerte sbita o aparezcan alteraciones en la exploracin cardiolgica11-12 (Tabla II). En este paciente, por la historia clnica, los antecedentes y por los hallazgos en el ECG, se descarta un sncope vasovagal y ante

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Figura III. Clculo del Qtc.

queja de que se encuentra cada vez peor, est ms plido y refiere tener palpitaciones de forma frecuente y dolor retroesternal. Por lo que volvemos a poner el ECG (Figura IV). Inmediatamente vuelve a tener otro episodio de prdida de conciencia con una duracin mayor que el anterior. Tiene mala perfusin perifrica, no es posible tomar la tensin arterial y los pulsos son dbiles. Qu tratamiento indicara? a) Desfibrilacin a 4 Julios/kg. b) Canalizar una va y administrar adrenalina a 0,01 mg/kg. c) Canalizar una va y administrar amiodarona. d) Cardioversin elctrica a 1Julio/Kg. e) Administrar sulfato de Magnesio a 40 mg/kg. La respuesta correcta es la d. Los pacientes que padecen un sndrome de QT l a r g o tienen tendencia a sufrir arritmias malignas, como la taquicardia ventricular y la llamada Torsade de Pointes o torcimiento de puntas. La Torsade de Pointes es una taquicardia ventricular polimorfa, en la cual el complejo QRS va cambiando latido a latido produciendo una variacin morfolgica del QRS alrededor del eje isoelctrico. La frecuencia ventricular suele oscilar entre 150 y 250 latidos por minuto La torsade de pointes normalmente comienza de

la sospecha un sncope de origen cardiaco precisa ser valorado por un Servicio de Cardiologa (Tabla III). Slo est indicado realizar un electroencefalograma (opcin c) cuando la anamnesis (somnolencia postcrtica, recuperacin lenta de conciencia, no existen desencadentes) no permita diferenciar una crisis epilptica de un episodio convulsivo. No es necesario realizar una expansin con suero salino (opcin e) porque el paciente en estos momentos no muestra signos de hipovolemia, manteniendo una tensin arterial y frecuencia cardiaca dentro de rangos normales para su edad. Tras la realizacin del ECG, el nio est muy nervioso, se

TABLA II. Signos de alarma en la evaluacin del sncope. Relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o en piscinas. Sncope durante el ejercicio fsico. l No se identifican prdromos. l Sncope producido en supino. l Asocia palpitaciones o dolor torcico . l Sncope asociado a movimientos tnico-clnicos o movimientos anormales. l Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos, arritmia o miocardiopata familiar.
l l

TABLA III. Derivacin a centro hospitalario para evaluacin y observacin de pacientes con sncope. - Evidencia de enfermedad cardiovascular como fallo cardiaco o arritmia - ECG anormal. - Dolor torcico asociado a sncope. - Sncope con cianosis. - Asocia apnea o bradicardia que se resuelve slo con estmulo vigoroso. - Hipotensin ortosttica que no se resuelve con fluidoterapia. - Hallazgos neurolgicos anormales.

Figura IV. Segundo electrocardiograma del paciente.

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forma sbita y no es una arritmia sostenida, por lo que suele revertir a un ritmo ms estable en el que podemos comprobar la prolongacin del intervalo QT. Pero tambin tiene tendencia a recurrir y puede producir una fibrilacin ventricular. En las situaciones en que una Torsade de Pointes no cede espontneamente o como ocurre en nuestro paciente existe un compromiso hemodinmico con hipotensin arterial, el tratamiento correcto es la cardioversin elctrica sincronizada (opcin d) a dosis de 0,5-1 Julios/kg, pudiendo aumentar a 2 Julios/kg si no se ha conseguido revertir la taquicardia. Si el enfermo est hemodinmicamente estable podra ser til administrar sulfato de magnesio13-14 (opcin e) pues es muy eficaz para la supresin de repeticiones a corto plazo y para el tratamiento inmediato de la arritmia. Se utiliza a dosis de 25-50 mg/kg con un mximo de dosis de 2 gramos, administrado en un periodo de 2-3 minutos. Si la anterior dosis no fue eficaz se puede repetir a los 5-15 minutos, y continuar con una perfusin continua durante 24 horas a dosis de 0,3-1 mg/kg/minuto. Es un paciente que, aunque est inestable, mantiene los pulsos y no estara indicada la desfibrilacin ni la adrenalina (opcin a y b). Tampoco sera adecuado tratar con el amiodarona (opcin c), puesto que este frmaco produce una prolongacin del QT que podra agravar el cuadro. Mientras se canaliza una va perifrica para administrar sedacin, el paciente comienza peor perfusin perifrica, cambia el ritmo del electrocardiograma (Figura V) y realiza una apnea con cianosis. Cul es su actitud? a) Realizar desfibrilacin a 2 Julios/kg. b) Realizar desfibrilacin a 4 Julios/kg. c) Canalizar una va y administrar amiodarona. d) Comenzar con adrenalina intravenosa. e) Comenzar con ventilacin manual con bolsa y mascarilla. La respuesta correcta es la b.

El ritmo del electrocardiograma indica que el paciente tiene una fibrilacin ventricular, que es una arritmia mortal si no se desfibrila precozmente. El principal factor de xito en la desfibrilacin es el tiempo transcurrido entre el inicio de la arritmia y la aplicacin del choque elctrico13,15. Segn las normas, al detectar en un nio un ritmo desfibrilable (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular) se debe aplicar un choque elctrico a 4 Julios/kg (opcin b ), seguido de maniobras de reanimacin cardiopulmonar con masaje cardiaco y ventilacin durante 2 minutos. Al cabo de este tiempo se comprobar el ritmo del paciente (Figura VI)15. CASO 3 Nia de 4 aos de edad que consulta en el centro de salud por fiebre elevada (39,5C) de 8 horas de evolucin que cede mal con antitrmicos, y que se acompaa de decaimiento, dolor de piernas y una deposicin semilquida. Acuden porque desde hace 1 hora le notan somnolienta y en el tronco le han aparecido unas lesiones cutneas rosadas con algn elemento petequial pequeo. Exploracin fsica: Mal estado general, somnolienta, con frialdad acra y relleno capilar superior a tres segundos. Presenta un exantema en tronco de tipo maculoso con elementos petequiales con algn elemento purpreo que no desaparece a la vitropresin. Cul sera su actitud? a) Realizar evaluacin inicial b) Administrar oxgeno c) Monitorizar d) Intentar un acceso venoso. e) Todas las anteriores.

Figura V. Tercer electrocardiograma.

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Figura VI. Algoritmo de tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular.

La respuesta correcta es la e. La evaluacin inicial se puede hacer en pocos segundos y permite hacer un diagnstico de la situacin del paciente. Despus de la evaluacin inicial la primera medida ser iniciar la pauta ABCD para la atencin de un paciente grave. Para mantener una adecuada oxigenacin tisular es muy importante optimizar el transporte de oxgeno al organismo mediante la administracin de oxgeno (opcin b), manteniendo SatO2> 95%, inicialmente con gafas nasales y si fuera necesario con bolsa-reservorio. La intubacin endotraqueal ser necesaria cuando exista hipoxemia a pesar de las medidas anteriores, hipoventilacin o shock persistente. Para intentar corregir el volumen circulatorio se intentar la canalizacin de dos vas perifricas para comenzar expansin con fluidos. Mientras se realizan los pasos anteriores se monitorizar FC, FR, TA y SatO2, y se valorar de forma frecuente la perfusin y el nivel de conciencia. Se realizar una glucemia capilar, porque es necesario tratar la hipoglucemia y la hipocalcemia para mejorar la contractilidad cardiaca.

La nia continua somnolienta, tiene una T 38.7C con TA 88/48 mmHg con FC 175 lpm con Sat02 96% y una glucemia capilar 100 mg/dl. Qu sera ms adecuado? a) Traslado urgente al hospital con el servicio de emergencias. b) Administrar un antitrmico, una dosis de amoxicilina oral (80 mg/kg) y explicar a la familia que vayan urgente al hospital. c) Administrar un antitrmico y explicar a la familia que vayan urgente al hospital. d) Avisar al 061, va venosa para expansin volmica y extraer anlisis de sangre con hemocultivo. e) Traslado urgente al hospital, intentar canalizar una va para expansin volmica y administrar una dosis de penicilina iv. o im. La respuesta correcta es la e. A pesar de los avances en prevencin, como la vacuna contra el meningococo C, y en el tratamiento intensivo, la infeccin meningoccica contina siendo una infeccin muy
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grave con una mortalidad alrededor del 10%16. Una de sus caractersticas es la rpida evolucin que puede conllevar el fallecimiento en pocas horas, sobre todo cuanto menor es el nio; siendo esencial realizar un diagnstico y tratamiento precoz. En conclusin, todo paciente con sospecha de infeccin meningoccica debe ser remitido de forma urgente al hospital, pues el tratamiento hospitalario precoz con expansin volmica y con antibitico mejora significativamente el pronstico17-19. Se ha objetivado que el tratamiento antibitico precoz, antes de la primera media hora, disminuye la morbimortalidad de estos pacientes18. En la atencin prehospitalaria la antibioterapia de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin intravenosa (ceftriaxona 50-100 mg/kg/dosis o cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8 horas) o incluso, dada la gran sensibilidad antibitica del germen, se puede usar la penicilina. Cuando sea muy complicada la canalizacin de la va o se va a realizar pronto el traslado se puede utilizar la va intramuscular. La antibioterapia oral slo est indicada cuando no se pueda administrar por va parenteral. El tratamiento prehospitalario de la sepsis no debe retrasar el traslado al hospital y, por tanto, si es posible y ello no produce un retraso, se intentar canalizar una va venosa perifrica. El empleo de antibioterapia precoz disminuye la identificacin microbiolgica; pero este prejucio es poco importante en comparacin con el beneficio. Pues, el diagnstico de sepsis meningoccica sigue siendo fundamentalmente clnico, su evolucin no se altera por poder identificar el germen y no existe riesgo de retrasar o impedir un tratamiento ms especfico. La nia tiene TA80/35 mmHg con FC 180 lpm con Sat02 95%. Se consigue canalizacin de una va venosa. Qu tratamiento indicar? a) Expandir con suero fisiolgico a 20 ml/kg en 1 hora. b) Expandir con seroalbmina al 5% 20 ml/kg en 20 minutos. c) Seguir monitorizando hasta la llegada de la ambulancia para el traslado del paciente. d) Expandir con ringer-lactato a 20 ml/kg, lo ms rpido posible. e) Comenzar sueroterapia con fluido glucohiposalino 0,3. La respuesta correcta es la d. La primera medida en la sepsis grave es la infusin de lquidos y la administracin inmediata de la primera dosis de antibitico. La administracin agresiva de fluidos durante la primera hora ha demostrado disminuir la mortalidad del shock sptico sin aumentar la frecuencia de edema agudo de pulmn19-20. La reposicin volmica se har con cristaloides

isotnicos (suero salino fisiolgico o ringer-lactato) en bolos de 20 ml/kg en el menor tiempo posible (con bomba de infusin rpida, o con una jeringa accionada por el mdico o la enfermera). Si el paciente no mejora, se repetir la infusin hasta un mximo de 60-160 ml/kg. Se recurrirn a los coloides cuando no se obtenga una respuesta adecuada a la expansin con cristaloides. Cmo valorar si el paciente mejora con la expansin volmica? a) Saturacin de oxgeno por pulsioximetra. b) Evaluacin frecuente de la tensin arterial. c) Monitorizar constantes, evaluar perfusin perifrica, nivel de conciencia. d) Temperatura. e) Auscultacin cardiaca. La respuesta correcta es la c. Se monitorizar de forma continua los siguientes parmetros: FC, FR, TA y SatO2, y se valorar de forma frecuente la perfusin, el nivel de conciencia y diuresis19-20. El mantenimiento de la tensin (opcin b) no es por si mismo un dato fiable, pues el incremento de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la misma a expensas de un gasto cardiaco inadecuado. Los objetivos del tratamiento sern: normalizar la frecuencia cardiaca, conseguir un relleno capilar inferior a 2 segundos, eliminar la diferencia entre pulsos centrales y perifricos, lograr extremidades calientes, conseguir diuresis > 1ml /kg /hora y, recuperar un estado neurolgico normal (opcin c). Mientras se realiza la expansin es necesario reevaluar de forma constante al paciente sobre la posible sobrecarga volumen mediante la palpacin de hepatomegalia o la auscultacin de ritmo de galope, sibilancias o crepitantes pulmonares. El transporte a un centro dotado de cuidados intensivos ha de ser realizado mediante ambulancia medicalizada que permita mantener el tratamiento instaurado; as como afrontar las previsibles complicaciones: intubacin, perfusin de frmacos vasoactivos, etc. CASO 4 Le traen a su Centro de Salud un nio de 8 aos que se ha cado en una casa cercana a su centro desde una altura aproximada de tres metros (hueco de una escalera). No ha presentado prdida de conciencia. Estamos ante un paciente algo somnoliento (GCS 14), que respira espontneamente y se queja de dolor en brazo izquierdo y hemiabdomen izquierdo. Cul sera su actitud? a) Inmovilizacin manual del cuello. b) Mantener va area permeable con collarn cervical, mascarilla de oxgeno y canalizacin de una va

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venosa perifrica. c) No precisa collarn ni oxgeno y se debe trasladar a un centro hospitalario. d) Collarn cervical, canalizacin de una va perifrica. e) Pautar analgesia y traslado a un centro hospitalario. La respuesta correcta es la b. En la atencin inicial del paciente politraumatizado se sigue la regla del ABCDE21-22 (Figura VII), siendo la primera medida el conseguir una va area permeable (A) con estabilizacin de la columna cervical. Posteriormente, se asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin (B), se mantendr la circulacin con control de la hemorragia (C), se realizar una exploracin neurolgica rpida (D) mediante las pupilas y la escala de coma de Glasgow y por ltimo se realizar la exposicin (E) del paciente para inspeccionar si existen grandes heridas. Por tanto, es imprescindible la colocacin de un collarn cervical, administrar oxgeno aunque presente una saturacin de oxgeno normal y canalizar una va venosa para la infusin de lquidos. Aunque, se puede emplear analgesia no es la actitud inicial adecuada en este paciente. En la exploracin fsica destaca una va area permeable con buena ventilacin, pulsos centrales palpables, perifricos dbiles, taquicrdico. Se canaliza una va perifrica. Tiene una escala de coma de Glasgow 13, con pupilas medias reactivas y simtricas Cul sera su proceder? a) Expansin con suero salino fisiolgico a 20 ml/kg. b) Intubacin orotraqueal a 10 ml/kg. c) Intubacin orotraqueal y expansin con suero salino fisiolgico a 20 ml/kg d) Expansin con ringer lactato. e) Comenzar sueroterapia con glucosalino 1/3 y continuar monitorizando reevaluando el estado circulatorio. La respuesta correcta es la a. Este paciente mantiene una va area permeable con una adecuada ventilacin, por lo que no est indicada la intubacin orotraqueal. Pero es un paciente con pulsos perifricos dbiles en el que tras intentar canalizar dos va venosas perifricas se comenzar la expansin volmica con cristaloides21, pero en ningn caso se emplearn soluciones hipotnicas o sueros glucosados por su baja osmolaridad. El ringer lactato (276 mOm/L) tiene menor osmolaridad que el SSF (308mOsm/L), y en este caso, que es un paciente en el que no podemos descartar un traumatismo craneal grave, se debe utilizar preferentemente suero salino fisiolgico. En todos estos pacientes es obligada la monitorizacin de la FC, tensin arterial y SatO2. Tras la evaluacin primaria se comenzar con la

evaluacin secundaria con una exploracin detallada mediante inspeccin, palpacin y percusin de todo el cuerpo, desde la parte superior a la inferior del cuerpo21-22. En la cabeza, se repetir pupilas y escala de coma de Glasgow. Para descomprimir el estmago se colocar una sonda, que ser orogstrica en caso de ospecha de fractura de base de crneo. Se deben palpar todas las extremidades, buscando puntos dolorosos o deformidades que hagan sospechar fracturas, y explorar todos los pulsos. Si existe disminucin o ausencia de los pulsos a nivel de la fractura, sta debe reducirse o inmovilizarse, comprobando la reaparicin de los mismos. No presenta hemorragias externas aparentes, aunque a la exploracin llama la atencin cierta distensin abdominal con defensa. Se ha pasado 20 ml/kg de suero salino fisiolgico y esperando a realizar el traslado, el nio est ms plido, el nivel de conciencia ha disminuido 7 en la escala de Glasgow (M4 O2 V1) con pupilas medias reactivas. TA 65/30 mmHg FC 145 lpm. Cul sera su siguiente medida? a) Ventilacin manual con mascarilla y bolsa autoinflable. b) Intubacin y expansin con suero salino fisiolgico. c) Expansin con suero salino fisiolgico. d) Intubacin orotraqueal. e) Expansin con hidroxietil almidn. La respuesta correcta es la b. Es un paciente con posible trauma abdominal, siendo el bazo el rgano abdominal que se lesiona con ms frecuencia. Los traumas esplnicos se pueden manifestar con shock hipovolmico y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El shock precisar una reanimacin agresiva con expansin con suero salino fisiolgico a 20 ml/kg lo ms rpido posible. Si precisara ms de 60 ml/kg, se valorar la expansin con coloides como el hidroxietil almidn. En un paciente politraumatizado la intubacin orotraqueal21-22 se indica cuando existe incapacidad para mantener una va area estable, si existe insuficiencia respiratoria, si la escala de coma de Glasgow es menor de 9 o si existe shock. Cmo se realiza la intubacin? a) Se puede por boca o por nariz. b) Se realizar orotraqueal y premedicada con atropina, midazolam y succinilcolina. c) No es necesario premedicar puesto que est en coma. d) No es necesario retirar el collarn. e) Se pautar premedicacin con midazolam y succinilcolina, y mientras se realiza la intubacin orotraqueal otra persona har la maniobra de Sellick. La respuesta correcta es la b.

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Figura VII. Atencin inicial al paciente politrumatizado.

La intubacin siempre se realizar por boca. Se debe retirar la parte anterior del collarn cervical, y mientras una persona intuba, otra proceder a la inmovilizacin cervical. Todos los pacientes, salvo los pacientes con parada cardiorrespiratoria o pacientes en coma arreactivo (escala de coma de Glasgow) precisarn premedicacin que incluir atropina, un sedante (midazolam, etomidato, propofol..) y un relajante de corta duracin (succinilcolina). Durante la intubacin se realizar la maniobra de Sellick que consiste en la comprimir la parte anterior de la trquea a travs del cricoides para ocluir el esfago e impedir el vmito. Durante el traslado el paciente est sedado y se contina la expansin con volumen. Si durante el traslado presentara anisocoria qu tratamiento indicar? a) Manitol al 20%. b) Dexametasona. c) Hiperventilacin. d) Cloruro sdico al 2%. e) Pentotal. La respuesta correcta es la c. Ante la aparicin brusca de una pupila midritica arreactiva se debe sospechar una herniacin transtentorial uncal que comprime el III par craneal. En estos casos estn

indicadas las maniobras de hiperventilacin (opcin e) para conseguir una pCO2 30-35 mmHg. Para ello, se ventilar con una frecuencia 5 rpm superior a lo normal23. Tambin se podra administrar suero salino hipertnico al 3% 6%, a dosis de 2-5 ml/kg en 5-10 minutos, o manitol 0,250,5 g/kg/dosis iv en 20 minutos. Algunos autores desaconsejan este ltimo en el medio extrahospitalario porque la diuresis osmtica que produce puede conducir a una hipotensin arterial muy perjudicial para un cerebro lesionado. Entre los efecto secundarios del pentotal destaca tambin la hipotensin arterial que hara descender la presin de perfusin cerebral. No estn indicados los esteroides, pues no existe ninguna evidencia de que sean eficaces en el control de la hipertensin intracraneal de los pacientes con traumatismo craneoenceflico. CASO 5 Una nia de 17 meses acude a su consulta porque ayer fue valorada por tos escasa y decaimiento en el Servicio de Urgencias de un hospital, fue diagnosticada de bronquiolitis y tratada con salbutamol inhalado. Hoy vuelve porque, a pesar del tratamiento, no mejora y est ms decada. No se acompaa de fiebre ni de vmitos, aunque muestra rechazo del alimento. Exploracin fsica: FC 122 lpm TA 100/57 mmHg FR 50 rpm SatO2 98%. Impresiona de gran decaimiento, con escasa interaccin con el medio. Color normal de piel y mucosas. Mucosas secas. No tiraje. Respiraciones rpidas y profundas.

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Auscultacin pulmonar: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patolgicos. Auscultacin cardiaca: rtmica, no soplos. No megalias. Consciente, no focalizad neurolgica. Tras la evaluacin inicial a la paciente cul sera su siguiente actitud? a) Solicitar una radiografa de trax. b) Administrar oxgeno en mascarilla. c) Realizar una glucemia capilar. d) Solicitar un anlisis de sangre. e) Remitir a un centro hospitalario. La respuesta correcta es la c. Efectivamente, la realizacin de una glucemia capilar (opcin e) entra dentro de la valoracin inicial de esta paciente, sobre todo en una paciente en la que destaca una alteracin de la apariencia inicial (decaimiento, escasa interaccin con el medio). Adems, el patrn respiratorio del paciente se denomina respiracin de Kussmaul y se produce como mecanismo compensatorio a cuadros de acidosis metablica; siendo las causas ms frecuentes de acidosis metablica en nios: diabetes mellitus, intoxicaciones por salicilatos, metanol o monxido de carbono, o situaciones que produzcan acidosis lctica (shock, insuficiencia cardiaca). No precisa oxigenoterapia pues la ventilacin es buena y tiene una saturacin de oxgeno normal e inicialmente, no estar indicado realizar una radiografa o solicitar una analtica sangunea. La glucemia capilar es de 565 mg/dl, y parece que el aliento tiene un olor afrutado. Reinterrogando a los padres refieren que lleva dos semanas con polidipsia y poliuria, y que puede haber perdido peso en esta ltima semana. Qu le parece ms adecuado? a) Pesar y tallar a la paciente. b) Intentar canalizar una va perifrica para comenzar fluidoterapia. c) Derivar para ingreso hospitalario. d) Realizar una tira reactiva en orina para detectar glucosuria y cetonuria. e) Todas las anteriores son correctas. La respuesta correcta es la e. La cetoacidosis diabtica es una complicacin aguda grave secundaria un dficit de insulina que se caracteriza por glucemia superior a 200 mg/dl, cetosis y acidosis metablica24. Se presenta en un tercio de los pacientes con diabetes mellitus al momento del diagnstico. La clnica clsica es: poliuria, polidipsia, prdida de peso, dolor abdominal, nuseas o vmitos; y a la que se puede asociar signos de deshidratacin. Cuanto ms pequeo es el nio ms difcil obtener la historia clsica y a veces estos

pacientes son diagnosticados errneamente de procesos respiratorios; pudiendo recibir otros tratamientos que aumenten las alteraciones metablicas (beta2-agonistas, esteroides). Todos los pacientes con cetoacidosis diabtica deben ser derivados para ser ingresados en el hospital (opcin c). Se pesar, y si es posible, se tallar, pues el clculo de la sueroterapia se realiza con el peso real actual de la paciente (opcin a). Se debe intentar canalizar una va venosa para comenzar con la fluidoterapia (opcin b) y para realizar un anlisis de sangre que incluya: hemograma, gasometra venosa, funcin renal, ionograma, osmolaridad, cetonemia, triglicridos, amilasa y lipasa. Tambin se valorar la cetonuria y la glucosuria con una tira reactiva de orina (opcin d)24,26. Qu fluidoterapia indicar? a) Bicarbonato 1/6 Molar a 10 ml/kg. b) Suero glucosalino a 4 L/m2/superficie corporal. c) Suero salino fisiolgico a 20 ml/kg. d) Bicarbonato 1/6 Molar a 20 ml/kg. e) Suero salino fisiolgico a 10 ml/kg. La respuesta correcta es la e. Se infundir suero salino fisiolgico hasta la llegada de los resultados analticos. El volumen y el ritmo de la fluidoterapia dependern del estado circulatorio del paciente, pues en caso de shock se pasarn 20 ml/kg en una hora (opcin c) o, como en este caso que mantiene estabilidad hemodinmica, se administrar 10 ml/kg/hora de suero salino fisiolgico en una hora (opcin e). En cualquier caso, se recomienda no superar los 50 ml/kg de peso durante las primeras cuatro horas de tratamiento24-26. Se han demostrado efectos adversos tras la administracin de bicarbonato (opcin a y d) como: la acidosis paradjica del sistema nervioso central, hipokalemia, aumento de la osmolalidad y aumento del riesgo de edema cerebral25. Por lo tanto, slo tras haber tener los resultados de los anlisis y si la gasometra muestra un pH d 6,9, se comenzar con la infusin de bicarbonato (1-2 mEq/kg a pasar en una hora). Adems, si existe hipokalemia (< 2,5 mEq/L) no se debe administrar bicarbonato. El lquido de rehidratacin durante las primeras 4-6 horas deber ser el salino fisiolgico, y despus cuando la glucemia sea en torno a 300 mg/dl se continuar con una solucin con tonicidad e> 0,45% con glucosa y potasio (opcin b). La deshidratacin se corregir en las siguientes 48 horas y la cantidad de lquido no sobrepasar 1,5-2 veces las necesidades basales diarias para su peso (4 litros/m2/superficie corporal), descontando los lquidos administrados en la fase inicial de expansin. Respecto a la insulina Cul es verdadera? a) A las 2 horas se comenzar con la perfusin de
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insulina. b) Pautar un bolo de insulina i.v. (0,1 U/Kg) y cuando llegue al hospital comenzar con la perfusin a 0,1 U/kg/h. c) Administrar un bolo de insulina regular subcutnea a 0,1 U/kg d) Administrar un bolo de insulina regular intramuscular a 0,1 U/kg e) Se puede iniciar la perfusin de insulina aunque no sepamos la kalemia. La respuesta correcta es la a. La infusin intravenosa de insulina se comenzar una o dos horas tras la iniciar la rehidratacin, una vez estabilizado el paciente y conociendo la kalemia del paciente (opcin e). La forma ms adecuada de administrar insulina es con una bomba de infusin a dosis de 0,1U/Kg/h. No se debe administrar un bolo inicial de insulina regular (opcin b) pues puede incrementar el riesgo de edema cerebral25. Slo si no es posible administrar la insulina en perfusin intravenosa, se puede utilizar la va intramuscular o subcutnea (opcin c y d) Hasta el traslado del paciente se monitorizarn constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial), se evaluar el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow, vigilando la posibilidad de edema cerebral, y cada hora se realizar control de glucemia capilar y balance de lquidos.
BIBLIOGRAFA:

1. Rubio Cabezas O, Jimnez Garca R. Coma. Encefalitis. En: Domnguez G, Molina JC, De la Torre M. Manual de urgencias peditricas. Madrid: Ergon; 2008.p.1-18. 2. Casado J, Serrano A. Convulsiones no neonatales y estatus convulsivo. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p. 468-75. 3. Garca JJ, Romero F, Lpez L. Estatus epilptico en el nio. En: Garca JJ, Gonzlez L, Ruiz-Falc ML, editores. Manual de urgencias en neurologa infantil. Madrid: Grficas Enar; 2005.p. 249-75. 4.Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski JG. Status epilepticus. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 683-94. 5.Nieto Moro M, Lara Herguedas J, Martnez de Azagra Garde A. Estatus epilptico. En: Domnguez G, Molina JC, De la Torre M. Manual de urgencias peditricas. Madrid: Ergon; 2008.p.71-84 6.Riviello JJ Jr, Ashwal S, Hirtz D, Glauser T, Ballaban-Gil K, Kelley K, et al. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with status epilepticus (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2006; 67: 1542-50. 7.American Academy of Clinical toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005;43:61-87. 8.American Academy of Clinical toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Position paper: Gastric lavage. Clin Toxicol 2004;42:933-43. 9.American Academy of Clinical toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Position paper: ipecac syrup. Clin Toxicol 2004;42:133-43. 10.Mintegi S, Grupo de trabajo de intoxicaciones de la sociedad espaola de urgencies de pediatria Editores. Manual de intoxicaciones en pediatra. Madrid: Ergon;2003. 11.Coleman B, Salerno J. Emergent evaluation of syncope in children and adolescents. Version 17.2 Mayo 2009 UpToDate, disponible en www.uptodate.com. 12.Goble MM, Benitez C, Baumgardner M, Fenske K. ED management of pediatric syncope: searching for a rationale. Am

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J Emerg Med 2008; 26:66-70. 13.Tamariz A. Trastornos del ritmo cardiaco ms frecuentes en pediatra. Sndrome del QT alargado. Pediatr Integral 2008; 12:793-804. 14.Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Etoh Y. Successful uses of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome. Pediatr Int 2006; 48: 112-17. 15.Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. 5 edicin. Madrid: PubliMed; 2006. 16.Thorburn K, Baines P, Thomson A, Hart CA. Mortality in severe meningococcal disease. Arch Dis Child. 2001; 85:382-5. 17.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:536-55. 18.Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics. 2003; 112:793-9. 19.Carcillo JA, Fields AI, Task Force Commitee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic suport of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:136578. 20.Casado J, Serrano A. Fiebre e hipotensin. Shock sptico. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p. 108-13

21.Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez A. Politraumatismos. Protocolo de actuacin. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p. 765-772. 22.Domnguez Sampedro P, de Lucas Garca N, Balcells Ramrez J, Martnez Ibez V. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Pediatr (Barc) 2002; 56:527-50. 23.Guidelines for the acute medical Management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003;4 Suppl 3:S1-74. 24.Pozo J. Hiperglucemia y acidosis (cetoacidosis diabtica). En: En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p. 1195-1207. 25.Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis: the pediatric emergency medicine collaborative research committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med 2001; 344:264-9. 26.Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis ininfants, children and adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:1150-8.

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