CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGA

F-OD-1 Versin 1

Yo, , identificado (a) con __________________________como aparece al pie de mi firma, obrando en la calidad abajo indicada, en desarrollo del artculo 15 de la Ley 23 de 19 1, !a"o las si"uientes declaraciones# 1$ %or medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de car&cter m'dico o le"al, !abiendo recibido informaci(n por parte del odont(lo"o tratante, otor"o mi consentimiento para )ue se me practi)uen L*+ %,*-./010.23*+ */*23*L450-*+ dia"n(sticos y6o terap'utico )ue considere necesario y justificado$ 2$ +e le propone reali7arle# _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ 3$ -omplicaciones# 8un)ue es un procedimiento se"uro puede presentarse complicaciones en el cual est&n in9olucrados los tejidos 9i9os, los sistemas de defensa del or"anismo, los microor"anismos )ue !abitan nuestro cuerpo y la interrelaci(n )ue entre ellos e:iste$ .ste !ec!o pone de manifiesto )ue e:isten al"unos ries"os como infecciones, alteraciones fisiol("icas por 9ariaciones anat(micas indi9iduales o reacciones ad9ersas a medicamentos$ La posibilidad de )ue estas complicaciones se presenten se pueden minimi7ar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes m'dicos$ %or lo tanto, doy fe de )ue los datos a)u consi"nados son reales y cual)uier ol9ido u omisi(n son mi responsabilidad y asumo el ries"o y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me !a e:plicado !asta mi total conformidad$ ,elacionados con la anestesia local#_______________________________________ *tras complicaciones#_________________________________________________ ;$ 8s mismo autori7( a la -lnica de manera e:presa para )ue su personal au:iliar, odontol("ico y de auditora acceda a la informaci(n a)u consi"nada para la reali7aci(n de tr&mites internos y e:ternos )ue sean necesarios, debiendo "uardar la reser9a necesaria$ 5$ 8sumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me !a e:plicado !asta mi total conformidad$ <$ /eclaro )ue !e sido ad9ertido(a) por el odont(lo"o sobre los ries"os y beneficios del procedimiento, y )ue la pr&ctica del mismo compromete una acti9idad m'dica de medio en el campo dia"n(stico y6o terap'utico, pero no de resultado$ =$ -ertifico )ue el presente documento !a sido ledo y entendido en su inte"ridad por m y )ue las dudas e interro"antes )ue !e formulado me !an sido resueltos mediante e:plicaciones claras sobre los asuntos o temas de mi inter's$ -8L0/8/ .2 L8 >?. +. *3*,58 .+3. -*2+.23010.23*# -omo paciente# +0 2* -omo responsable del paciente#(%adre o 1adre si es menor@ representante le"al, familiar o representante u otras personas )ue fi"uren como tales en la A$ -$) +0 2* Bec!a de notificaci(n# _________________________ Birma del paciente o representante# __________________________ 2ombre de personal )ue recibe el consentimiento# _______________________________ Birma de personal )ue recibe el consentimiento# _________________________________