CLNICAS RADIOLGICAS de Norteamrica

Radiol Clin N Am 43 (2005) 827 848

SAUNDERS

Tomografa computarizada multidetector del hgado

Aytekin Oto, MDa,*; Eric P. Tamm, MDb, y Janio Szklaruk, MD, PhDb
aDepartment

of Radiology, University of Texas Medical Branch at Galveston, 2.815 John Sealy Annex, 301 University Boulevard, Galveston, TX 77555, USA bDepartment of Diagnostic Radiology, MD Anderson Cancer Center, University of Texas, 1515 Holcombe Boulevard, Box 57, Houston, TX 77030, USA

La tomografa computarizada (TC) siempre ha tenido un papel importante en el diagnstico por la imagen del hgado. Los recientes avances en resonancia magntica (RM) y ecografa, como las secuencias tridimensionales de alta resolucin, las tcnicas de imagen paralelas y los nuevos medios de contraste, han ayudado a aumentar su popularidad y utilizacin [1,2]. No obstante, el desarrollo de la tecnologa de la TC multidetector (TCMD) ha permitido a la TC superar sus ya establecidas indicaciones (p. ej., deteccin y caracterizacin de lesiones hepticas) y aadir nuevas indicaciones clnicas (es decir, obtencin de mapas vasculares previos a ciruga con angiografa TC, perfusin heptica) [3-6]. La gran velocidad de su desarrollo fue un reto para los radilogos por el coste de la sustitucin de equipos, por la optimizacin de protocolos de TC para las indicaciones existentes, y por el desarrollo de nuevos protocolos para las nuevas aplicaciones introducidas por la tecnologa de TCMD. Este artculo explica las ventajas de la TCMD en el diagnstico por la imagen del hgado, propone pautas para mejorar la calidad de imagen por optimizacin de los protocolos de obtencin de imgenes y estrategias de administracin del contraste, y revisa las aplicaciones clnicas potenciales. Tecnologa de la TC multidetector Evolucin de la tecnologa de la TC multidetector El concepto de mltiples adquisiciones simultneas por cada rotacin del gantry se introdujo por primera vez en la TC de doble corte en 1992 [7]. Sin embargo,

el principal avance en la tecnologa de la TCMD fue la introduccin de los equipos multidetector de cuatro cortes en 1998. Los protocolos de cuatro cortes se centraron principalmente en la optimizacin de los parmetros existentes de la TC helicoidal de un nico corte, como el grosor del corte y la velocidad de la mesa. Con el desarrollo de sistemas con un mayor nmero de filas de detectores (8, 10 y 16) en 2001 y 2002, se ha producido un desplazamiento hacia la obtencin de imgenes isomtricas (vxeles de dimensin idntica en los tres planos). La posterior introduccin de los equipos de 32, 40 y 64 cortes en la reunin de la Radiological Society of North America de 2003 mostr el rpido ritmo de desarrollo de la TCMD. Adems de aumentar el nmero de series de detectores de 4 a 64, la velocidad de rotacin ha disminuido a 0,33 segundos, la eficiencia del tubo ha aumentado, y han mejorado la capacidad de manipulacin de datos y las tcnicas de reconstruccin de imgenes. Ventajas de la TC multidetector La principal ventaja de la TCMD respecto a la TC espiral de un nico corte es la velocidad. Puede utilizarse para disminuir la duracin de la exploracin, aumentar la distancia de cobertura, o aumentar la resolucin en el eje z. Al obtener imgenes del hgado, una exploracin ms rpida disminuye los artefactos de la respiracin y mejora la obtencin de imgenes en mltiples fases. Con los sistemas ms nuevos es posible obtener imgenes de mltiples fases de realce del contraste heptico durante el mismo perodo de apnea. Ello puede facilitar la sustraccin digital de imgenes precontraste a partir de imgenes poscontraste mejorando las diversas caractersticas del realce del contraste. Tambin ha permitido hacer estudios de perfusin cuantitativa real del hgado [8-10].
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*Autor

para la correspondencia. Direccin electrnica: ayoto@utmb.edu (A. Oto).

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Colimacin de corte ms fino y obtencin de imgenes volumtricas isotrpicas Los equipos de TCMD permiten adquirir cortes finos con vxeles de tamao isotrpico. Un equipo de cuatro detectores puede cubrir todo el hgado en 10 segundos, con una colimacin de 1,25 mm. Con un equipo de 16 detectores la colimacin puede disminuirse a 0,625 mm, y con un equipo de 64 detectores es posible cubrir el hgado con cortes isotrpicos de 0,4 mm de resolucin en menos de 5 segundos. Las ventajas de los cortes isotrpicos ms finos son una promediacin del volumen parcial menor y, sobre todo, la mayor calidad de las reconstrucciones multiplanares (RMP) y reconstrucciones tridimensionales isotrpicas reales. Se han publicado datos controvertidos sobre el papel de la obtencin de imgenes de corte fino para la deteccin y caracterizacin de las lesiones hepticas. Al inicio, Weg et al [11] describieron una mejor deteccin de las lesiones hepticas con una mayor visualizacin, utilizando un equipo de dos detectores con una colimacin de 2,5 mm en comparacin con una colimacin de 5 y 7,5 mm. Sin embargo, posteriormente Haider et al [12] y luego Kawata et al [13] demostraron que un grosor del corte menor de 5 mm no mejoraba la deteccin de metstasis hepticas ni del carcinoma hepatocelular (CHC). Actualmente, ninguna gran serie publicada estudia el efecto del grosor de la colimacin de submilmetros sobre la deteccin de lesiones con equipos de 16 y 64 detectores. Sin embargo, las imgenes isotrpicas de submilmetros pueden caracterizar mejor pequeas lesiones del hgado al aportar informacin precisa sobre su patrn de realce, los vasos nutricios y la perfusin. Reconstrucciones multiplanares y tridimensionales Las RMP gruesas (2-5 mm) de cortes axiales, coronales o angulados arbitrariamente derivados de datos brutos obtenidos por un grosor de colimacin eficaz muy fino (submilmetro), podran potencialmente ser el principal modo de revisin de las imgenes. Las RMP de calidad superior obtenidas en varios planos pueden, en ltima instancia, mejorar la deteccin de pequeas lesiones subcapsulares, pueden mostrar las arterias nutricias y el drenaje venoso de las lesiones detectadas, o ayudar a caracterizar las lesiones al demostrar mejor sus patrones de realce. Los ejemplos incluyen ndulos perifricos de realce de pequeos hemangiomas o cicatrices centrales en la hiperplasia nodular focal [14-16]. La mejor resolucin del eje z de la TCMD disminuye el artefacto escaln en las imgenes reconstruidas. Adems, los cirujanos prefieren el plano coronal anatmico para la planificacin preoperatoria, porque se dibuja mejor la relacin entre las lesiones, los vasos sanguneos y las vas

biliares [3]. La reconstruccin volumtrica multiplanar y la creacin de proyecciones de mxima intensidad a partir de los datos de la TCMD permiten evaluar el detalle parenquimatoso y vascular en tiempo real, de forma interactiva y con infinitas proyecciones de visualizacin. Las imgenes de la angiografa TC pueden crearse a partir de reconstrucciones tridimensionales de imgenes isotrpicas de corte fino obtenidas en la fase arterial heptica inicial durante una apnea de 5 a 15 segundos. Para dibujar la anatoma vascular se han aplicado tcnicas de proyeccin en intensidad mxima, representacin de superficie y volumtrica a la produccin de la angiografa TC (fig. 1) [3]. La angiografa TC permite a los cirujanos comprender la anatoma del tronco celaco, las arterias hepticas y el sistema venoso heptico y portal antes de hacer una reseccin o un trasplante de hgado, y ayuda a planificar la quimioembolizacin y la implantacin quirrgica de catteres de quimioterapia al definir la anatoma de la arteria gastroduodenal y los orgenes de la arteria heptica propia y hepticas derecha e izquierda (fig. 2) [3-6,17-21]. La importante informacin adicional obtenida a partir de estas imgenes incluye la estenosis del tronco celaco, el dimetro de los vasos arteriales de entrada, aneurismas de la arteria esplnica y afectacin tumoral segmentaria. La angiografa TC tambin desempea un papel en el postrasplante heptico en la deteccin de complicaciones arteriales hepticas [22]. La portografa por TCMD puede mostrar todo el sistema venoso portal y ayudar a determinar el grado y la localizacin de los vasos colaterales portosistmi-

Fig. 1. Hombre de 72 aos con carcinoma hepatocelular. La proyeccin de mxima intensidad reconstruida a partir de las imgenes axiales de TCMD obtenidas durante la fase arterial inicial del realce de contraste, muestra la variante anatmica de la arteria heptica. Existe una arteria heptica izquierda a partir de la arteria gstrica izquierda (flecha negra gruesa). Hay una arteria heptica derecha accesoria a partir de la arteria mesentrica superior (flecha blanca). Tambin se observa la arteria heptica a partir del tronco celaco (flecha negra fina).

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AHC

AMS AHD

AMS

Fig. 2. La arteriografa TC volumtrica, creada con un algoritmo de crecimiento de semillas, muestra en las proyecciones coronal (A) e inferior oblicua (B) el origen variable de la arteria heptica derecha (AHD) a partir de la arteria mesentrica superior (AMS). La portografa TC (C) creada de forma similar en el mismo paciente muestra la vena esplnica (VE), la vena mesentrica superior (VMS) y las venas porta izquierda (VPI) y derecha (VPD) y sus ramas segmentarias. AGD: arteria gastroduodenal; AGI: arteria gstrica izquierda; AHC: arteria heptica comn; AHI: arteria heptica izquierda; ARD: arteria renal derecha.

cos en pacientes con hipertensin portal [18,20]. Las imgenes multiplanares pueden detectar e identificar todas las variaciones mayores de la confluencia venosa heptica y la trifurcacin venosa portal (v. fig. 2). Las reconstrucciones de imgenes de mnima intensidad permiten evaluar la anatoma del rbol biliar (fig. 3). Las reconstrucciones de intensidad mnima pueden detectar estenosis, variantes anatmicas o masas biliares. En el protocolo de los autores se utilizan reconstrucciones de intensidad mnima oblicuas coronales de 2 mm para mejorar la evaluacin del sistema biliar extraheptico, y reconstrucciones de intensidad mnima oblicuas coronales de 10 mm para evaluar las vas biliares intrahepticas. La hepatectoma virtual con imgenes volumtricas y estimacin del volumen heptico antes de la ciruga es til para planificar la extensin y naturaleza de la reseccin heptica [23]. La estimacin del volumen heptico con tcnicas tridimensionales, combinada con la evaluacin clnica y analtica de la funcin heptica, puede facilitar la prediccin de una insuficiencia heptica postoperatoria en pacientes sometidos a reseccin, ayudar en los procedimientos de embolizacin, y ayudar a planificar la reseccin heptica programada en caso de enfermedad bilobar (fig. 4).

La revisin de imgenes de intensidad mnima, volumtricas y axiales de la angiografa TC puede aportar informacin esencial para caracterizar y estadificar la lesin heptica y hacer un mapa biliar y vascu-

Fig. 3. Hombre de 71 aos con un tumor neuroendocrino. Las imgenes de proyeccin de mnima intensidad de la regin hiliar, reconstruidas a partir de las imgenes axiales de TC obtenidas durante la fase venosa portal de realce de contraste, muestran una va biliar (flecha negra), vescula biliar (flecha negra gruesa) y conducto pancretico (flecha blanca fina) prominentes. Existe una estenosis en la va biliar comn distal.

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Todo el hgado 2.064,295 cm3

Segmento 3 302,608 cm3

Fig. 4. Mujer de 58 aos con un tumor neuroendocrino con metstasis heptica. (A) Imagen axial de TCMD del abdomen obtenida durante la fase tarda de realce del contraste. Espirales en vena porta a la derecha. Se visualizan ramas de la vena porta (flechas). (B) Imagen volumtrica de todo el hgado con un volumen heptico total estimado de 2.064 ml. (C) Imagen volumtrica del segmento III con un volumen estimado de 303 ml.

lar. Un examen de TC con una nica secuencia puede proporcionar toda la informacin necesaria para programar la reseccin parcial o el trasplante de hgado. Exploracin multifase Con la TC helicoidal de un corte, la exploracin multifase del hgado incluye una fase arterial heptica y una fase venosa portal, que empiezan de 20 a 25 y de 60 a 70 segundos despus de iniciar la inyeccin de medio de contraste intravenoso, respectivamente. Tras la aparicin de la TCMD, se definieron mejor las diferentes fases de realce heptico y es ms crucial la determinacin exacta del momento en el que se inicia la exploracin (fig. 5). Foley et al [24] dividieron adems la fase arterial heptica en inicial y tarda. La fase arterial inicial, denominada fase arterial por Foley et al [24], empieza en el momento de producirse el realce artico mximo (aproximadamente 15 segundos despus de iniciar el bolo) y dura de 7 a 12 segundos. Durante esta fase, principalmente existe un realce en la arteria heptica y sus ramas, con poco o ningn realce del parnquima heptico (fig. 6A). La fase arterial tarda empieza aproximadamente 30 segundos despus de iniciar el bolo de contraste y dura unos

12 segundos. Durante esta fase, an existe un realce arterial, un realce inicial venoso portal y del parnquima heptico, pero no un realce venoso heptico (fig. 6B). Foley et al [24] concluyeron que, aunque la fase arterial inicial era una ventaja para la angiografa TC, no era til para detectar tumores hipervasculares [24]. En ese estudio se observ un contraste mximo tumor/hgado en la fase arterial tarda (fase de entrada portal) en pacientes con y sin cirrosis. Estos hallazgos inicialmente fueron puestos en duda por los resultados de un estudio de Murakami et al [25], quienes mostraron que una combinacin de imgenes en fase arterial inicial y tarda mejor la deteccin de tumores. Sin embargo, otros estudios que comparaban estas dos fases posteriormente respaldaron y confirmaron los resultados del estudio de Foley et al [2629]. Aunque la fase arterial inicial no mostr ninguna mejora en la deteccin de masas hipervasculares, an podra tener el potencial de mejorar la caracterizacin de estas lesiones por identificacin de los vasos nutricios y mejorar la definicin de la arquitectura vascular tumoral. La tercera fase, conocida tradicionalmente como fase venosa portal (tambin denominada fase

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HU 350 300 250 200 150 100 50 0 Aorta Hgado

25

50

75

100 125 Tiempo (segundos)

Fig. 5. La grfica muestra diferentes fases de realce heptico (fases arterial inicial [prpura], arterial tarda [verde] y venosa portal [naranja]) que pueden obtenerse por TCMD.

Fig. 6. Evaluacin por TCMD del abdomen de un hombre de 65 aos obtenida durante las fases de realce arterial inicial (A), arterial tarda (B) y venosa portal tarda (C). Existe una masa hipervascular en el lbulo izquierdo del hgado que tiene un aumento de realce durante la fase arterial tarda de la administracin de contraste (B, flecha). La masa es hipodensa y muestra una cpsula hiperdensa en las imgenes retardadas (C, flecha).

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venosa heptica por Foley et al [24]), empieza unos 45 segundos despus de comenzar la fase arterial inicial (aproximadamente 60-70 segundos despus de iniciar el bolo), y representa el realce mximo venoso portal y del parnquima heptico, junto con la opacificacin de las venas hepticas (fig. 6C). Igual que en la exploracin de un corte, la fase venosa portal (60 a 70 segundos) es la fase ideal para detectar lesiones hepticas hipovasculares en los protocolos de TCMD [24,29]. Puede obtenerse una cuarta fase retardada, denominada tambin fase de equilibrio de 90 a 120 segundos despus de iniciar la administracin del contraste intravenoso, y puede ayudar a delimitar mejor ciertas patologas, como el colangiocarcinoma y algunos CHC [30,31]. Limitaciones de la TC multidetector La manipulacin e interpretacin de numerosos grupos de datos adquiridos por equipos de TCMD an sigue siendo un gran desafo a pesar de los avances en la velocidad de reconstruccin, la mejora en las velocidades de transferencia de las imgenes, y la disponibilidad de una conservacin de datos econmica y a gran escala. Otra limitacin de la TCMD es el peor ruido de la imagen por la reduccin del grosor del corte. La reconstruccin de RMP ms gruesas e imgenes de reconstruccin tridimensionales pueden ayudar a reducir el ruido de la imagen. Por ltimo, la mayor velocidad de la exploracin produce fases hepticas definidas de forma irregular; ello requiere precisar mejor el momento de inicio de la exploracin.

Aplicaciones futuras La angiognesis tumoral tiene implicaciones significativas en el diagnstico y tratamiento de diversas neoplasias malignas. Con los actuales equipos de TCMD puede determinarse el realce tisular y vascular y seguirse a pequeos intervalos, pudiendo calcular parmetros cuantitativos de angiognesis, como el flujo sanguneo tisular, el volumen de sangre, el tiempo de trnsito medio, el tiempo de llegada del contraste, y la fraccin arterial de perfusin heptica [32]. Los datos de perfusin pueden ayudar a evaluar el grado de hepatopata crnica, la deteccin precoz de metstasis, la caracterizacin de lesiones hepticas y la respuesta de lesiones metastsicas al tratamiento (fig. 7) [9,10,32]. La posterior investigacin en TCMD puede demostrar mejor el impacto de esta nueva tecnologa. Pautas para los protocolos de TC multidetector del hgado En los protocolos de TCMD, los parmetros ms importantes de adquisicin y reconstruccin son la colimacin del corte, el grosor del corte eficaz, la velocidad de la mesa y el incremento de reconstruccin (tabla 1). El grosor del corte eficaz puede determinarse tras la adquisicin de los datos, y los datos brutos pueden reconstruirse con un grosor del corte eficaz diferente de la colimacin. Por ejemplo, una vez adquiridos los datos con un equipo de 16 detectores (16 0,625 mm), con una colimacin de 0,625 mm, los datos pueden reconstruirse a cualquier grosor del

Fig. 7. Mapa de TC funcional (flujo sanguneo) del hgado obtenido con software de TC de doble perfusin (GEMS, Milwaukee, Wisconsin) en una mujer de 65 aos con un tumor carcinoide con metstasis hepticas. El mapa del flujo sanguneo por TC hace referencia a la adquisicin de datos funcionales de TC por un modo de cine TC y la aplicacin del software desarrollado por Ting-Yim Lee. (A) Mapa del flujo sanguneo (ml/min/100 g de tejido) a nivel basal. (B) Mapa del flujo sanguneo a las 48 h del tratamiento con bevacizumab, un anticuerpo IgG monoclonal humanizado recombinante que neutraliza el factor de crecimiento endotelial vascular y bloquea el crecimiento de nuevos vasos. Existe un descenso del flujo sanguneo. (De Miles KA, Charnsangavej C, Lee FT, et al. Application of CT in the investigation of angiogenesis in oncology. Acad Radiol 2000;7:840-50; con autorizacin.)

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Tabla 1 Protocolos de muestra para TC de 4 y 16 detectores Criterios Colimacin del detector (mm) Velocidad y rotacin de la mesa (mm) Pitch Grosor del corte eficaz (mm) Incremento de reconstruccin (mm) kV(p) Concentracin de contraste (mgI/ml) Volumen del contraste (ml) Ritmo 4 detectores 1,25a y 2,5 7,5a y 15 1,5 1,25a-5 1y5 120-140 370 120-150 16 detectores 0,63 y 1,25 10a y 20 ~1 0,63a y 5 0,63a y 5 120-140 370 120-150

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para evaluar el parnquima. Los datos se adquieren por colimacin relativamente gruesa (2,5 mm en equipos de 4 detectores y 1,25-2 mm en equipos de 16 detectores), y luego se reconstruyen cortes ms gruesos contiguos (2-5 mm). Con la aparicin de los equipos de 16 y, sobre todo, 64 detectores, la primera estrategia, que permite obtener imgenes volumtricas isotrpicas reales, est sustituyendo a la adquisicin de grupos de datos de colimacin ms gruesos, y el parnquima heptico puede evaluarse revisando las RMP de corte relativamente grueso (2-5 mm) en varios planos obtenidos a partir de grupos de datos de colimacin fina (submilmetro). Medio de contraste El doble aporte sanguneo del hgado (el 25% de la arteria heptica y el 75% de la vena porta) y la necesidad de una buena resolucin de contraste y espacial, son un desafo para la optimizacin de los protocolos de TC del hgado. Al acortar los tiempos de exploracin, se puede disminuir potencialmente la duracin de las inyecciones, y es necesario revisar las tcnicas de administracin del medio de contraste. Concentracin de yodo. A pesar de la capacidad de reducir la dosis de contraste necesaria para la angiografa TCMD del cuerpo, no se ha podido disminuir la dosis de yodo para la TCMD del hgado [38]. La razn es la relacin directa entre la magnitud del realce del hgado y la cantidad de yodo administrado. Hay dos formas de administrar la misma cantidad de yodo en un tiempo ms corto: la primera es administrar un medio de contraste con una mayor concentracin de yodo, y la otra es aumentar la velocidad de la inyeccin. Cuando Awai et al [39] compararon el efecto de utilizar diferentes concentraciones de yodo (300 frente a 370 mg/ml) de medio de contraste en la TC de hgado, concluyeron que la mayor concentracin de yodo mejor la descripcin de CHC hipervasculares y el realce artico durante la fase arterial. No se hall ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto al realce heptico en la fase arterial y el contraste tumor/hgado en la fase venosa portal. En otro estudio, Furuta et al [40] mostraron que la mayor concentracin de yodo (370 mg/ml) en el medio de contraste puede mejorar el realce del hgado en la fase venosa portal y tambin mejora la calidad de la imagen global y la precisin diagnstica. La obtencin de resultados similares o mejores con volmenes ms pequeos utilizando al mismo tiempo un medio de contraste ms concentrado, tambin permitira ahorrar costes porque generalmente el precio del contraste vara segn el volumen. Inyeccin de contraste. La segunda forma de administrar la misma cantidad de yodo en un tiempo menor es

Seguimiento del bolo para la fase arterial inicial y tarda Seguimiento del bolo o retraso fijo de 65 segundos para la fase venosa portal

aPara

reconstrucciones tridimensionales y multiplanares.

corte eficaz igual o mayor de 0,625 mm. Un grosor del corte eficaz ligeramente ms ancho (25-30%) en comparacin con la colimacin del corte proporciona un cociente seal/ruido ptimo. Para la RMP y la reconstruccin tridimensional, el incremento de la reconstruccin debera permitir una superposicin de al menos el 60% respecto al grosor del corte eficaz [33]. Urban et al [34] han demostrado que las reconstrucciones superpuestas permiten detectar ms lesiones en el hgado que las reconstrucciones contiguas. En la TCMD, el pitch generalmente se define como el desplazamiento de la mesa por rotacin dividido entre la colimacin del haz de rayos X (nmero de canales por colimacin del corte), y tiene un efecto sobre la calidad de la imagen menor que con la TC de un nico corte [35,36]. En la TC del hgado se prefieren cortes finos y tiempos de rotacin del gantry ms rpidos [37]. En los protocolos de TCMD del hgado se han utilizado dos estrategias de adquisicin y reconstruccin de datos diferentes. La primera estrategia es adquirir los datos con la colimacin menor posible (1,25 mm en equipos de 4 detectores y 0,625 mm en equipos de 16 detectores), y reconstruir luego los cortes superpuestos con un grosor del corte eficaz igual o ligeramente ms ancho. Este grupo secundario de datos brutos se utiliza como imgenes fuente de la RMP bidimensional y las reconstrucciones tridimensionales de la angiografa TC. La segunda estrategia de adquisicin de datos se utiliza para producir imgenes axiales

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aumentar la velocidad de la inyeccin. La mayor velocidad de la inyeccin tambin permite separar mejor las fases arterial y venosa portal. Sin embargo, existen lmites fisiolgicos en cuanto a la rapidez con que puede administrarse con seguridad el medio de contraste (5-6 ml/s mximo). A medida que se eleva la velocidad de la inyeccin, aumenta el grado de realce del contraste y disminuye la duracin del realce del contraste [41,42]. Esto es especialmente importante para el realce arterial artico y heptico, mientras que el realce heptico apenas se afecta por el aumento en la velocidad del flujo [42]. En 1997, Hopper et al [43] describieron por primera vez el uso de un lavado con suero salino despus de la inyeccin de contraste en la TC espiral de trax, aunque se ha popularizado tras la reciente aparicin de inyectores de doble cilindro. Estos inyectores estn formados por dos jeringas, una para el suero salino y otra para el contraste. Al empujar el medio de contraste restante en el tubo de inyeccin y ayudar quizs a la propulsin del contraste en el sistema venoso, el lavado con suero salino reduce los restos de contraste, permitiendo disminuir el volumen neto del medio de contraste utilizado sin producir un descenso significativo del realce heptico o de la visualizacin de la lesin [44]. Ello produce un ahorro de los costes y mejora la seguridad del paciente al disminuir el riesgo de nefrotoxicidad [45]. Los factores relacionados con el paciente alteran la dinmica del realce de contraste, y su influencia puede ser ms profunda con las inyecciones cortas. El peso del paciente es el ms importante de estos factores, y est inversamente relacionado con la magnitud del realce heptico [46]. Un menor gasto cardaco retrasa el realce artico y heptico y aumenta el realce artico mximo, aunque no tiene un efecto significativo sobre la magnitud del realce heptico [47]. Ritmo de la exploracin Existen tres estrategias para determinar el ritmo de la exploracin: 1) tiempo de retraso fijo, 2) bolo de inyeccin de prueba, y 3) provocacin con bolo. Para la angiografa TC del hgado se necesita la inyeccin de un bolo de prueba o la provocacin con un bolo para establecer el tiempo de retraso en cada paciente. La fase arterial inicial de la angiografa TC empieza con el realce artico mximo o cuando se produce el realce artico de nmeros arbitrarios entre 100 y 150 HU [24,35]. Si slo se programan dos pases a travs del hgado (arterial tardo y venoso portal), entonces puede desencadenarse la imagen de la fase arterial tarda despus de un retraso de 10 segundos tras un tiempo de realce artico mximo [27,48]. Para una nica imagen de la fase venosa portal, puede colocarse una regin de inters sobre el parnquima heptico y la imagen puede dispararse a 30 a 55 HU de realce

heptico respecto al nivel basal. Con tiempos de retraso fijos (es decir, 30 segundos para la fase arterial tarda y 60-70 segundos para la fase venosa portal) no tiene en cuenta factores relacionados con el paciente, como el peso y el gasto cardaco. Sin embargo, en pacientes sin alteraciones circulatorias an pueden utilizarse. Itoh et al [49] describieron que el uso del seguimiento automtico del bolo en la fase arterial tarda y venosa portal de la TC heptica no mejor significativamente el grado de realce del contraste del hgado ni la visualizacin de la lesin en pacientes sin alteraciones circulatorias. Problemas de irradiacin Los parmetros clnicos de la exploracin deben optimizarse para lograr un equilibrio entre la dosis de radiacin y la calidad de la imagen. La obtencin de imgenes con colimacin de corte ms fino, la sobreexposicin (colimacin del haz ms ancha en comparacin con el tamao del detector a lo largo del eje z), y la exploracin multifases con un nmero mayor de fases pueden aumentar la dosis de radiacin. El reciente desarrollo de la filtracin prepaciente y la colimacin del haz de rayos X, la modulacin automtica de la corriente del tubo en las tres dimensiones y varios filtros de reduccin de dosis ayudan a reducir la exposicin a las radiaciones [50,51]. Cambiar el potencial del tubo (kilovoltio [pico], kV[p]) y de la corriente (miliamperios) segn el peso del paciente y las dimensiones transversales, puede reducir la exposicin a las radiaciones en pacientes ms delgados, sin alterar la calidad de la imagen [51]. La dosis de radiacin aumenta exponencialmente con el incremento de los kilovoltios (pico). El efecto del voltaje del tubo sobre la calidad de la imagen es complejo. La reduccin del potencial del tubo aumenta el ruido pero mejora el contraste tisular [50]. En los protocolos del hgado, normalmente se prefiere un potencial del tubo de 120 kV(p). En pacientes grandes puede considerarse un aumento a 140 kV(p). La relacin entre la corriente del tubo y la dosis de radiacin es lineal. Una reduccin en la corriente del tubo aumenta el ruido de la imagen, que degrada la resolucin baja del contraste. En algunos equipos modernos de TC multicorte, se ha introducido el concepto de miliamperio eficaz (miliamperio por pitch) cuando el ruido de la imagen puede mantenerse constante por ajuste del miliamperio, cambiando al mismo tiempo el factor de pitch. Muchos equipos actuales combinan la modulacin del eje z y la corriente del tubo angular para ajustar la dosis al tamao y forma del paciente. En algunos equipos es posible seleccionar la imagen de calidad deseada (ndice de ruido), y en funcin del explorador el equipo se ajusta al miliamperio para alcanzar el nivel de ruido deseado.

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Lesiones benignas del hgado Neoplasias La mayora de neoplasias hepticas benignas se descubre casualmente. Pocas veees las grandes lesiones hepticas benignas pueden ser sintomticas por un efecto de masa o complicaciones, como una hemorragia. Las lesiones benignas primarias del hgado ms frecuente son los quistes hepticos, el hemangioma, la hiperplasia nodular focal y el adenoma heptico. Las neoplasias hepticas primarias benignas infrecuentes incluyen el cistadenoma biliar y las lesiones adiposas como el lipoma, el mielolipoma y el angiomiolipoma. Quistes En un reciente estudio de 617 pacientes evaluados por TC espiral se hall una incidencia del 18% de quistes hepticos simples, con mayor prevalencia en pacientes de mayor edad [52]. La incidencia est notablemente aumentada en caso de poliquistosis renal autosmica dominante. Los quistes suelen ser asintomticos. Sin embargo, cuando son bastante grandes pueden ser sintomticos por un efecto de masa sobre las estructuras adyacentes. Se ha descrito la compresin extrnseca del rbol biliar [53]. Los quistes suelen medir densidad de agua (< 20 HU); no muestran realce, y tienen bordes bien definidos, sin paredes perceptibles (fig. 8). Sin embargo, la promediacin del volumen parcial de los quistes con el parnquima heptico puede producir un aumento leve de la atenuacin despus de la administracin del contraste intravenoso. Las complicaciones incluyen hemorragia e infeccin; tambin pueden producir mediciones de densidad superior a la del lquido simple. La TCMD permite obtener imgenes de corte fino durante el realce heptico mximo en la fase venosa portal, minimizando el artefacto de promediacin del volumen parcial, maximizando al mismo

tiempo la deteccin de un leve realce en caso de metstasis o abscesos hepticos. El diagnstico diferencial de un quiste heptico incluye metstasis qusticas de tumores qusticos primarios (primarios qusticos de ovario, pncreas) y tumores slidos que pueden producir metstasis qusticas (tumor de estroma digestivo, carcinoma de endometrio) [54,55]. Los abscesos, secundarios a una infeccin bacteriana o amebiana, suelen mostrar un realce de pared perifrico, pero pueden parecer quistes, especialmente cuando son pequeos [56,57]. El cistadenoma-cistadenocarcinoma biliar normalmente es una gran lesin con nodularidad, tabiques internos y una pared perceptible [58]. Hemangioma El hemangioma es el tumor heptico benigno ms frecuente, con una frecuencia de hasta el 20% en la autopsia [59]. Suelen ser asintomticos, se hallan casualmente en la TC y pueden manifestarse como mltiples lesiones de tamao variable. Los hemangiomas suelen mostrar un realce nodular perifrico inicial con captacin gradual a lo largo del tiempo, de la periferia a la porcin central del tumor (fig. 9). La identificacin del realce globular que es isodensa con la aorta permite distinguir entre hemangiomas y metstasis [60]. Sin embargo, las pequeas lesiones con frecuencia muestran un realce uniforme incluso en las fases iniciales de la obtencin de imgenes, y las lesiones grandes, como los hemangiomas gigantes (6-10 cm de tamao), pueden mostrar regiones que persisten sin realce. Ocasionalmente, los hemangiomas pueden asociarse a una derivacin arterioportal, que puede confundirse con una lesin metastsica, especialmente en caso de hemangiomas pequeos [61,62]. Es importante obtener imgenes durante mltiples fases para identificar el patrn caracterstico del realce cuando sea posible. En caso de resultados dudosos, puede ser necesario evaluar con RM o gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnecio.

Fig. 8. Hombre de 48 aos con antecedentes de poliquistosis renal. (A) Mltiples quistes sustituyen el parnquima renal a nivel bilateral. (B) Tambin existen mltiples quistes hepticos.

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Fig. 9. Hombre de 74 aos con antecedentes de hemangioma cavernoso. Se identifican regiones globulares de realce perifrico (puntas de flecha) durante la fase arterial inicial (A) y la fase venosa portal (B) con realce perifrico progresivo.

Hiperplasia nodular focal La hiperplasia nodular focal es la segunda lesin benigna ms frecuente del hgado, con una incidencia de aproximadamente el 8% [63]. Se observa con mayor frecuencia en mujeres, y suele producirse como una lesin solitaria (76%) con un dimetro que oscila entre 1 mm y 19 cm [64]. El patrn de realce en la TC helicoidal multifase puede indicar el diagnstico. La hiperplasia nodular focal puede ser hipo o isodensa con el hgado en las imgenes precontraste. Suele ser hiperdensa en imgenes de fase arterial (20-30 segundos despus de la inyeccin de contraste), menos evidente en imgenes en fase venosa portal (70-90 segundos), y puede ser totalmente isodensa con el parnquima heptico normal (fig. 10) [63]. Alrededor de un tercio de los casos muestra una cicatriz central [65]. Normalmente es hipodensa en el precontraste y la fase arterial, volvindose hiperdensa en la fase venosa portal [63]. Por desgracia, la hiperplasia nodular focal puede mostrar caractersticas en la imagen indicativas de una neoplasia maligna primaria o metastsica como un lavado rpido, un realce persistente, la ausencia de cicatriz central o la presencia de una cpsula [66]. El diagns-

tico diferencial primario es el CHC, especialmente el hepatoma fibrolamelar, que incluso puede recordar el aspecto de la cicatriz central. En casos problemticos pueden utilizarse agentes de RM especficos de los hepatocitos o el coloide con sulfuro de tecnecio para distinguir las metstasis de una posible hiperplasia nodular focal, pero su uso est limitado porque los CHC tambin pueden mostrar actividad en las clulas de Kupffer [67]. Adenoma heptico El adenoma heptico es un tumor benigno infrecuente ms comnmente asociado a anticonceptivos orales [68] y esteroides anabolizantes [69], aunque tambin se ha asociado a las glucogenosis [67]. El adenoma heptico suele manifestarse como una masa nica, encapsulada, bien definida, con frecuencia hipervascular [67]. La hipervascularidad con frecuencia se aprecia mejor en la TC multifase (fig. 11) [70]. Los hallazgos en la TC multifase, como un realce casi uniforme en las imgenes de la fase venosa portal, pueden ayudar a sugerir un diagnstico [71]. Las imgenes precontraste pueden mostrar regiones de baja densidad compatibles con grasa intratumoral, y reas

Fig. 10. Mujer de 22 aos con antecedentes de hiperplasia nodular focal (puntas de flecha blancas) y cicatriz central (punta de flecha negra) que es hipervascular en la fase arterial (A) e isodensa con el hgado en la fase venosa portal (B).

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Fig. 11. Mujer de 25 aos con un adenoma heptico demostrado por biopsia. La imagen precontraste (A) muestra una regin hiperdensa de hemorragia (flecha). La imagen de la fase arterial inicial (B) muestra regiones de realce rpido (puntas de flecha). La regin de la hemorragia (flecha) muestra la ausencia de realce en las fases arterial inicial y venosa portal (C).

de alta densidad compatibles con una hemorragia intratumoral [67]. Los hallazgos con frecuencia son inespecficos y deben interpretarse en el contexto clnico; puede ser necesario hacer un diagnstico histolgico [72]. Las lesiones grandes normalmente se resecan por la posibilidad de hemorragia o rotura [73] y la pequea posibilidad de desarrollar un CHC [74]. El diagnstico diferencial de esta lesin incluye CHC, metstasis hipervasculares e hiperplasia nodular focal. Cistadenoma biliar El cistadenoma biliar es una rara neoplasia qustica que se origina en el epitelio biliar. Es parte de un continuo con el cistadenocarcinoma biliar, y suele resecarse quirrgicamente por el riesgo de degeneracin maligna y por la incapacidad de distinguir entre lesiones benignas y malignas segn la tcnica de imagen [67,75,76]. Es importante practicar una tcnica quirrgica cuidadosa por la posibilidad de recidiva local [67]. El cistadenocarcinoma biliar puede dividirse en dos grupos segn la presencia o ausencia de estroma ovrico; los que tienen estroma ovrico slo se ven en mujeres y tienen buen pronstico [77]. Estas lesiones suelen ser lesiones qusticas grandes, con tabiques (fig. 12) y nodularidad; cuanto ms prominentes son los tabiques y la nodularidad, mayor

es la probabilidad de neoplasia maligna [78]. Las regiones de nodularidad muestran realce y pueden encontrarse calcificaciones en las paredes o tabiques [79]. El diagnstico diferencial de esta lesin incluye otras lesiones qusticas grandes, como metstasis qusticas, quistes hepticos grandes simples o complicados, abscesos complejos, quistes por equinococos, y un biloma o hematoma intraheptico [58,80,81]. Puede ser difcil distinguir entre lesiones de aspecto

Fig. 12. Mujer de 44 aos con antecedentes de cistadenoma biliar. Se encuentran regiones de hiperdensidad relativa (punta de flecha blanca) e hipodensidad (punta de flecha negra) en la lesin.

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complejo, como abscesos complejos y quistes por equinococos. Enfermedad inflamatoria focal Los abscesos hepticos pueden deberse a varios microorganismos infecciosos. La integracin de signos y sntomas clnicos, valores analticos y hallazgos de las tcnicas de imagen pueden ayudar a establecer un diagnstico, aunque con frecuencia es necesario realizar una puncin con aspiracin percutnea para identificar el microorganismo causal. Los abscesos bacterianos pueden deberse a la diseminacin hemtica o a la extensin de una infeccin desde el rbol biliar. Las exploraciones radiolgicas tienen un papel importante en el diagnstico del absceso y en la planificacin del drenaje percutneo. Esto es especialmente importante porque entre quienes tienen el riesgo de mortalidad ms alto se incluyen ancianos con una neoplasia maligna subyacente que desarrollan abscesos secundarios a una septicemia [82]; estos pacientes pueden presentar un cuadro clnico complejo. Los pacientes pueden tener uno o mltiples abscesos (fig. 13). Estas lesiones pueden ser pequeas (microabscesos) o grandes, incluso coalescentes [83,84]. Es vital utilizar un medio de contraste intravenoso para identificar los abscesos [56]. Suelen manifestarse como una lesin con centro hipodenso; puede existir un borde de realce perifrico, aunque no es un signo sensible [56,85]. La obtencin de imgenes de corte fino durante la fase venosa portal, como puede realizarse por TCMD, puede optimizar la deteccin de pequeos abscesos y burbujas de aire que pueden existir en su interior [86]. En cambio, los abscesos micticos suelen producirse en pacientes inmunodeprimidos. stos suelen

manifestarse como microabscesos que pueden afectar a hgado, bazo y, ocasionalmente, riones. Pueden ser secundarios a diversos microorganismos como criptococos, histoplasmosis y mucormicosis, aunque la mayora es secundaria a Candida albicans [57,87]. Los abscesos micticos suelen tener el aspecto de lesiones mltiples, pequeas (2-20 mm), redondas e hipodensas que pueden o no mostrar un realce perifrico [57]. La TC es til no slo para el diagnstico inicial sino tambin para evaluar su resolucin despus del tratamiento. El absceso heptico es la complicacin extraintestinal ms frecuente de la amebiasis, causada normalmente por el protozoo Entamoeba histolytica. Los pacientes al inicio suelen tener fiebre alta y dolor en el cuadrante superior derecho. Estos abscesos suelen ser lesiones normalmente redondas, bien definidas, con una densidad relativamente baja, una pared perceptible realzada asociada a una zona hipodensa perifrica por un edema. Pueden existir tabiques, niveles de lquidorestos celulares y extensin extraheptica [88]. Trasplante heptico La TCMD tiene un papel significativo en el manejo diagnstico de pacientes trasplantados, pre y postoperatoriamente. El diagnstico por imagen preoperatorio se realiza mejor con una tcnica multifase (arterial y venosa portal), de corte fino con posprocesamiento para producir arteriografas por TCMD. La tcnica de imagen de doble fase optimiza la deteccin, localizacin y determinacin de la extensin de los tumores hallados con mayor frecuencia (colangiocarcinoma y CHC, especialmente estos ltimos) [89]. Recientemente se ha descrito una sensibilidad del 79% para el CHC en pacientes cirrticos a la espera de un trasplante [90]. Por desgracia, la deteccin de lesiones < 2 cm es limitada [90,91]. El diagnstico por imagen preoperatorio puede determinar la extensin extraheptica de la enfermedad e identificar complicaciones como trombosis de vena porta, varices y ascitis. La TCMD tambin puede utilizarse para monitorizar el desarrollo de un CHC en el paciente cirrtico que espera un trasplante. La literatura reciente sugiere que hasta el 20% de estos pacientes que son negativos al entrar en la lista de candidatos a trasplante puede desarrollar un CHC mientras lo espera [92]. La tcnica de imagen preoperatoria de corte fino y las arteriografas por TCMD tambin pueden detectar importantes anomalas vasculares, como estenosis celaca, y aneurismas y seudoaneurismas. La no identificacin de una estenosis celaca y el no garantizar una adecuada irrigacin arterial al hgado pueden producir una necrosis heptica aguda, que puede ser mortal. La isquemia crnica por control inadecuado de la estenosis celaca puede producir estenosis biliar,

Fig. 13. Hombre de 70 aos con antecedentes de cncer de pncreas, posquimioterapia con complicacin de sepsis y abscesos hepticos (puntas de flecha) con extensiones digitiformes hacia el parnquima heptico. El realce heterogneo del parnquima heptico durante esta fase arterial inicial es secundario a la inflamacin. Tambin se identifica un stent vascular metlico (flecha).

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colangitis y fracaso del trasplante heptico [93]. Los aneurismas, especialmente de la arteria esplnica, se asocian a complicaciones postoperatorias significativas [94]. La arteriografa por TCMD tambin puede ser til para detectar anomalas como la sustitucin completa de la arteria heptica comn, que se origina en la arteria mesentrica superior; su trayectoria aberrante posterior a la vena porta normalmente requiere modificar el procedimiento del trasplante para crear una anastomosis vascular (v. fig. 2) [95]. Tambin se ha observado que la TCMD es til para evaluar la anatoma vascular relevante para el trasplante de hgado de donante vivo familiar [5]. El posprocesamiento de los datos de TC de corte fino tambin puede utilizarse para evaluar otros factores en el receptor del trasplante o el donante. Datos recientes indican que la colangiografa por TC puede evaluar donantes vivos potenciales de hgado en cuanto a la anatoma biliar variable, con resultados comparables a los de la colangiopancreatografa por RM (CPRM) convencional realizada con mangafodipir trisdico [96]. El posprocesamiento de los datos de la TCMD de la fase venosa portal puede ser til para detectar variantes venosas hepticas que pueden impactar en la hepatectoma derecha en trasplantes de donantes vivos [97]. El posprocesamiento tambin es til para determinar los volmenes hepticos en donantes vivos (familiares) [98]. La ecografa suele utilizarse para evaluar las complicaciones en el perodo postoperatorio, como trombosis o estenosis de la arteria heptica, la vena porta o la vena cava inferior. La TC es til para evaluar complicaciones como abscesos (intra o extrahepticos); extensin de colecciones postoperatorias y su control evolutivo; grado de necrosis heptica o abscesos intrahepticos despus de una trombosis de la arteria heptica; seudoaneurismas de la arteria heptica, y colecciones secundarias a fuga biliar [99]. La TC tambin puede identificar de forma casual una trombosis de la vena porta o de la vena cava inferior durante el diagnstico de otras complicaciones [95]. El trabajo preliminar con TCMD indica que puede tener un papel en la evaluacin de complicaciones vasculares postrasplante, como estenosis de la arteria heptica o de la vena porta [100,101]. La TCMD tambin es til para detectar la complicacin tarda de tumores secundarios al tratamiento inmunodepresor, normalmente linfomas no hodgkinianos o cnceres cutneos de clulas escamosas [95]. Cuando el linfoma afecta al hgado trasplantado, puede tener el aspecto de masas de baja atenuacin en la TC o masas en el hilio heptico que recubren la vasculatura y las vas biliares extrahepticas [102]. A veces tambin puede producirse una recidiva del tumor primario del paciente [103].

Enfermedad vascular El sndrome de Budd-Chiari, la obstruccin del flujo venoso de salida del hgado, puede manifestarse de forma aguda o crnica. La forma aguda suele producirse en estados hipercoagulables, como sucede en el embarazo, o en un tumor, con la obstruccin resultante de la vena cava inferior o las venas hepticas principales. La forma crnica suele ser secundaria a la fibrosis que afecta a las venas intrahepticas [104]. El aspecto tpico en la TC es de un patrn de realce moteado con realce retardado en la periferia del hgado, y una hipertrofia compensadora del lbulo caudado (fig. 14). El lbulo caudado muestra un realce prominente en comparacin con el resto del hgado. Tambin puede observarse una trombosis de las venas intrahepticas o de la vena cava inferior [105,106]. El diagnstico diferencial incluye insuficiencia cardaca derecha o insuficiencia cardaca congestiva; sin embargo, la dilatacin de las venas hepticas diferencia estas entidades del sndrome de Budd-Chiari [104]. La trombosis de la vena porta puede ser aguda o crnica, y secundaria a invasin tumoral, compresin externa o trombosis de diversas etiologas. La TC espiral se ha utilizado para mejorar la deteccin de la trombosis de la vena porta [107]; se espera que los cortes ms finos de la TCMD obtenidos en el momento del realce mximo venoso portal mejoren la deteccin de la trombosis aguda. El hallazgo en la trombosis aguda es un defecto de llenado en el sistema venoso portal (fig. 15). Los hallazgos crnicos incluyen mltiples vasos colaterales periportales con el posterior desarrollo de una transformacin cavernosa en la que la vena porta es sustituida por vasos colaterales extensos [86]. La TCMD tambin puede detectar defectos de perfusin que pueden ser secundarios a varias etiologas, como secundarios a tumor, trombosis de ramas vascu-

LC

Fig. 14. Hombre de 33 aos con antecedentes de cncer de colon y sndrome de Budd-Chiari. Congestin heptica perifrica (puntas de flecha) y dilatacin del lbulo caudado (LC).

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Fig. 15. Mujer de 53 aos con antecedentes de carcinoma hepatocelular, que muestra trombosis de la vena porta (flecha) y varices en la vescula biliar (puntas de flecha).

lares segmentarias y malformaciones vasculares. Es necesario realizar anlisis cuidadosos de los cambios en el parnquima heptico para excluir un tumor subyacente, y puede requerirse hacer un estricto control evolutivo. La tcnica de imagen de corte fino y el posprocesamiento con RMP a partir de la TCMD tambin pueden tener un papel para demostrar la compleja anatoma de las malformaciones vasculares hepticas [108]. Lesiones hepticas malignas Neoplasias malignas hepticas primarias Carcinoma hepatocelular El CHC representa el 6% de todos los cnceres y es la neoplasia maligna heptica primaria ms comn en todo el mundo. Los factores de riesgo ms importantes incluyen cirrosis y hepatitis por virus B y C. Existe una incidencia de edad mxima a los 50-70 aos, con un predominio masculino 4:1. El CHC puede manifestarse como una masa nica, ndulos multifocales o una hepatopata difusa. Las caractersticas patolgicas que pueden condicionar a los hallazgos en las tcnicas de imagen incluyen la presencia de una cpsula, necrosis, calcificaciones, hemorragia, fibrosis o grasa. La estadificacin del CHC se basa en la clasificacin TNM. La clasificacin del tumor (T) se basa en el nmero existente de ndulos, el tamao de los ndulos y la presencia de invasin vascular [109]. Las manifestaciones clnicas ms comunes son dolor abdominal mal definido, prdida de peso y hepatomegalia. Las opciones teraputicas incluyen ciruga (reseccin o trasplante); tratamiento regional percutneo (ablacin con etanol percutneo, quimioembolizacin transarterial, crioablacin o inyeccin de cido actico), y tratamiento sistmico (quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia e

irradiacin) [110]. De los tratamientos disponibles, la ciruga es la mejor opcin teraputica. El diagnstico por imagen tiene un papel esencial en el control clnico del CHC, siendo la TCMD y la RM las tcnicas de imagen que ms se utilizan para el diagnstico, estadificacin y vigilancia de la enfermedad. La evaluacin poscontraste del hgado en pacientes con sospecha de CHC ha evolucionado con la mejora en la tecnologa por TC. El desarrollo de la TC helicoidal (espiral) ha permitido poner en prctica un examen bifsico. Ello permite adquirir imgenes durante la fase arterial tarda y durante la fase venosa portal de realce del contraste [111]. Este cambio en el examen ha permitido encontrar tumores hipervasculares previamente no detectados que slo podan visualizarse durante la fase arterial dominante del realce [111]. Esto es secundario a la abundante neovascularizacin arterial del CHC frente al aporte vascular dominante venoso portal del parnquima heptico normal. El aspecto tpico del CHC durante una tcnica bifsica es una masa de realce inicial con un rpido lavado en la fase tarda (v. fig. 6). De existir, la cpsula muestra un realce tardo (v. fig. 6). Se ha observado que la tcnica bifsica es ms sensible que el examen de fase tarda nica para la deteccin del CHC [111,112]. En una serie, la revisin combinada de la fase arterial heptica y la fase venosa portal detect el 95% de las lesiones, mientras que la revisin de la fase venosa portal sola detect nicamente el 82% de las lesiones [111]. Oliver et al [112] describen que la revisin combinada de las fases arteriales hepticas y las fases venosas portales detect el 98% de las lesiones, mientras que la revisin de cada fase sola detect el 76 y 81% de las lesiones, respectivamente. Estos resultados muestran que la revisin combinada de las dos fases aumenta la sensibilidad para detectar la lesin. La rpida evolucin de la TCMD ha requerido revisiones de los protocolos de imagen para optimizar la deteccin del CHC. El protocolo actual de TCMD de los autores para evaluar a un paciente con sospecha clnica de CHC es un examen realizado en estas tres fases de realce (v. fig. 6): 1) la fase arterial inicial a los 15 segundos de la perfusin del contraste, 2) la fase arterial heptica a los 40 segundos, y 3) la fase venosa portal a los 65 segundos de la perfusin del contraste a 4-6 ml/s. El tiempo de exploracin de todo el hgado es de 10 a 12 segundos con un corte de 2,5 a 5 mm de grosor y un pitch de 1,5. Las imgenes se reconstruyen con un corte de 2,5 mm de grosor. La fase arterial heptica tiene una mayor sensibilidad que la fase arterial inicial, y aumenta la sensibilidad para detectar lesiones menores de 2 cm del 34 al 52%, al 79 al 82% [28]. Para lesiones mayores de 2 cm la sensibilidad aument del 69 al 79%, al 100% [28].

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La TCMD tambin tiene una precisin muy alta en la estadificacin del CHC. Puede detectar diversas lesiones, segmentos afectados, una adenopata regional, la invasin tumoral vascular y metstasis. La TCMD tambin tiene un papel importante en la evaluacin postratamiento, como la vigilancia despus de una intervencin quirrgica, el tratamiento local o el tratamiento sistmico. Por ejemplo, en caso de tratamiento postablacin, el seguimiento con TCMD puede mostrar un cambio en el realce, indicativo de una recidiva tumoral, y en el paciente prequirrgico sometido a embolizacin de la vena porta la TCMD es til para evaluar la regeneracin del parnquima heptico. El CHC puede producir una invasin de la vena heptica y de la vena porta. La distincin entre un trombo tumoral y un trombo blando mejora con la deteccin de un realce inicial del trombo durante la fase arterial inicial o tarda (fig. 16). La resolucin temporal de la TCMD permite obtener imgenes slo arteriales, sin contaminacin del flujo venoso portal. Un fallo de los exmenes ms rpidos de la TCMD es la incidencia aumentada de la deteccin de anomalas de la perfusin heptica. Es importante identificar este proceso para evitar la confusin con una neoplasia maligna (fig. 17). Estos cambios pueden deberse a variantes anatmicas, obstruccin vascular y derivacin arterioportal. La identificacin de estos hallazgos puede reducir el nmero de diagnsticos falsos positivos. La aplicacin de la tecnologa de TCMD en pacientes con CHC permite ahora aumentar la sensibilidad de la deteccin y mejorar la estadificacin y la programacin teraputica para el tratamiento regional percutneo o quirrgico. Colangiocarcinoma El colangiocarcinoma es la segunda neoplasia maligna primaria hepatobiliar ms frecuente, por detrs del

CHC. Estos tumores pueden ser intra y extrahepticos. El colangiocarcinoma intraheptico es un tumor de la periferia del rbol biliar. Los colangiocarcinomas perifricos suelen ser grandes porque raramente presentan sntomas al inicio. Representan el 10% de los colangiocarcinomas y tienen una presentacin clnica, unos hallazgos diagnsticos por imagen y un tratamiento caractersticos. Las manifestaciones clnicas de los colangiocarcinomas intrahepticos incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, prdida de peso, hepatomegalia, fiebre y debilidad. La presencia de ictericia no es caracterstica del colangiocarcinoma intraheptico; es una caracterstica de la forma extraheptica. Los hallazgos analticos de un aumento de bilirrubina, marcadores CA-19 y enzimas hepticas, que son caractersticos del colangiocarcinoma extraheptico, no se observan en el colangiocarcinoma intraheptico. La estadificacin tumoral es la misma que la del CHC. La clasificacin del tumor (T) se basa en el nmero existente de ndulos, el tamao de los ndulos y la presencia de invasin vascular. Macroscpicamente, el colangiocarcinoma intraheptico es un tumor hipovascular firme con estroma fibrosa predominante. Histolgicamente, suele ser un adenocarcinoma esclerosante bien diferenciado y con abundante desmoplasia. Es difcil hacer una evaluacin patolgica de los colangiocarcinomas intrahepticos. No es posible distinguir los colangiocarcinomas intrahepticos del carcinoma metastsico basndose slo en las caractersticas morfolgicas. Esta diferenciacin suele depender de la identificacin de un carcinoma primario extraheptico en el caso de metstasis [113]. Las opciones teraputicas incluyen ciruga (reseccin o trasplante), tratamiento regional percutneo y tratamiento sistmico. De los tratamientos disponibles, la ciruga es la mejor opcin teraputica. El pronstico de los pacientes con colangiocarcinomas intra-

Fig. 16. Evaluacin por TCMD del abdomen de un hombre de 73 aos obtenida durante las fases de realce arterial tarda (A) y venosa portal tarda (B). Existe un realce de la vena porta durante la fase arterial tarda compatible con el trombo tumoral (flecha).

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Fig. 17. Evaluacin por TCMD del abdomen de un hombre de 68 aos realizada durante las fases de realce arterial tarda (A) y venosa portal tarda (B). Existe un hepatoma en el lbulo izquierdo del hgado (flecha fina). Tambin existe un rea hipervascular perifrica, en forma de cua, durante la fase ms inicial del realce que es isodensa con el hgado en imgenes retardadas (flecha gruesa). Esto ltimo es compatible con una anomala de la perfusin y no con un carcinoma hepatocelular.

hepticos es malo porque muchos no se detectan hasta una fase avanzada, haciendo difcil la ciruga curativa. El diagnstico por imagen tiene un papel esencial en el control clnico de estos pacientes, siendo la TC y la RM las tcnicas de imagen que ms se utilizan en el diagnstico, estadificacin y vigilancia de la enfermedad. Por TC el aspecto ms habitual del colangiocarcinoma es una masa de baja atenuacin, de bordes irregulares, con un leve realce perifrico en la fase retardada de la exploracin (fig. 18). Este realce retardado se debe a la lenta difusin del contraste en el espacio intersticial que produce un realce prolongado. Pueden encontrarse ndulos satlite, adenopatas regionales y retraccin capsular. El realce del contraste perifrico y anular es uno de los patrones ms frecuentes observado en la fase arterial o portal (v. fig. 18) [114]. A diferencia del CHC, estos tumores no suelen invadir los vasos adyacentes, sino que los rodean. Se observa invasin de vas biliares (fig. 19), espacios perineurales y vasos linfticos, dando lugar, no obs-

tante, a metstasis ganglionares e intrahepticas [114,115]. Se ha evaluado el aspecto del colangiocarcinoma durante las imgenes dinmicas poscontraste y las imgenes retardadas prolongadas. Muchos tumores son hipodensos durante los estudios dinmicos e hiperdensos durante las imgenes retardadas prolongadas (10-20 minutos postadministracin del contraste) [115,116]. En un contexto clnico adecuado, la deteccin de una lesin heptica hipodensa con realce perifrico, dilatacin biliar, atrofia y realce de contraste en las imgenes retardadas es muy indicativa de un colangiocarcinoma intraheptico perifrico (fig. 20). Metstasis hepticas La diseminacin metastsica de un tumor al hgado es mucho ms comn que la existencia de una neoplasia primaria del hgado. Los tumores que ms frecuentemente metastatizan al hgado son colon, pulmn, pncreas, melanoma y sarcoma [86].

Fig. 18. Evaluacin por TCMD del abdomen de una mujer de 51 aos con un colangiocarcinoma intraheptico. Las imgenes se obtuvieron durante la fase arterial tarda (A) y venosa portal (B) del realce. Existe una masa en el lbulo izquierdo del hgado que muestra un realce de contraste de tipo borde durante las fases ms iniciales de administracin del contraste, y se realza durante la fase venosa portal del realce compatible con colangiocarcinomas intrahepticos (flecha).

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Fig. 19. Evaluacin por TCMD del abdomen de una mujer de 56 aos con un colangiocarcinoma intraheptico. Las imgenes se obtuvieron durante la fase venosa portal tarda del realce. Existe una masa de baja atenuacin con realce perifrico irregular (flecha fina); hay una atrofia del lbulo izquierdo y dilatacin biliar (flecha gruesa). No se visualiza la vena heptica izquierda, probablemente rodeada por el tumor.

Fig. 21. Hombre de 77 aos con antecedentes de tumor de las clulas de los islotes pancreticos, con metstasis hepticas hipervasculares (flechas) en la fase arterial del estudio TC multifase.

Excepto los tumores infiltrantes, como el linfoma, la mayora de metstasis hepticas se manifiesta en la TC como masas mltiples, normalmente de bordes mal definidos e irregulares. Las lesiones que se realzan rpidamente, como las metstasis de cncer de mama, carcinoma de clulas renales, cncer de tiroides y tumores neuroendocrinos o carcinoides, aparecen hiperdensos en comparacin con el parnquima heptico normal, especialmente en las fases arteriales de la exploracin (fig. 21), y pueden ser isodensas o hipodensas respecto al parnquima normal del hgado en la fase venosa portal de la exploracin. Por el contrario, muchas metstasis hepticas secundarias a tumores del tubo digestivo, como el cncer de colon, suelen identificarse mejor como lesiones hipodensas en la fase venosa portal (fig. 22). Muchos artculos sobre la precisin de la TC en la deteccin de lesiones hepticas se basan en la expe-

riencia con la TC espiral de un detector. Un reciente estudio de TC espiral de dos fases para la deteccin y caracterizacin de lesiones hepticas (primarias y metastsicas) mostr una sensibilidad del 69 al 71% para la enfermedad maligna [117]. La tasa de deteccin parece variar respecto al tipo de tumor primario y la naturaleza de las metstasis hepticas (intraparenquimatosas o peritoneales). Se ha descrito una sensibilidad del 85% en la deteccin de metstasis hepticas de cncer de colon [118]. Por el contrario, uno de los pocos estudios que utilizaba TCMD de corte fino e imgenes multiplanares reformateadas, mostr que la tasa de deteccin de implantes peritoneales de cncer de ovario en la superficie heptica y el diafragma, incluidos pequeos implantes y enfermedad miliar, fue de aproximadamente el 50% [119]. Uno de los problemas para identificar las metstasis es la alta incidencia de pequeas lesiones benignas (< 15 mm) que son indeterminadas en la TC. Un estudio de 209 pacientes con un tumor primario conocido mostr que el

Fig. 20. (A) Evaluacin por TCMD del abdomen de una mujer de 56 aos con un colangiocarcinoma intraheptico. Las imgenes se obtuvieron durante la fase venosa portal tarda del realce. Existe una masa de atenuacin de partes blandas en el lbulo izquierdo del hgado (flecha). (B) En el corte inferior existe una masa de partes blandas en la va biliar compatible con la extensin del tumor (flecha blanca). Se observa un stent en la va biliar (flecha negra).

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Fig. 22. Hombre de 61 aos con antecedentes de cncer gstrico. Se observan mltiples metstasis hepticas (puntas de flecha blanca) y una adenopata en el hilio heptico (punta de flecha negra).

51% de las lesiones identificadas con un dimetro < 15 mm era benigno [120]. Con frecuencia se aconseja realizar un estricto control evolutivo por el desarrollo de metstasis hepticas y para caracterizar lesiones pequeas. Resumen Los equipos de TCMD con tiempos de rotacin del gantry de subsegundos tienen varias ventajas como un tiempo de exploracin ms rpido, un mayor rango de exploracin y una colimacin ms estrecha con una mejor resolucin del eje z. La mejor definicin de las diferentes fases del realce heptico y los tiempos de exploracin ms cortos han aumentado la importancia de los tiempos de exploracin, y han llevado a la revaluacin y modificacin de los protocolos de TC existentes y de las estrategias de administracin del contraste. Los equipos ms nuevos permiten obtener imgenes tridimensionales de alta calidad del hgado y optimizar las RMP y las reconstrucciones tridimensionales. La tecnologa de la TCMD mejora la capacidad de la TC para detectar y caracterizar lesiones hepticas focales, y tambin ampla sus indicaciones al permitir la visualizacin tridimensional de estructuras vasculares y parenquimatosas. Bibliografa

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