Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):31-4

Aspectos neuropsicolgicos da esquizofrenia

Miguel A Adad, Rodrigo de Castro e Paulo Mattos
Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB)

Introduo
Pacientes esquizofrnicos demonstram alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes neuropsicolgicos. Estima-se que dficits cognitivos podem ser identificados em 40% a 60% dos indivduos acometidos por essa condio psiquitrica. Vrios estudos clnicos sugerem que alteraes cognitivas podem ser observadas desde o incio dos sintomas da esquizofrenia. Essas alteraes parecem ser caractersticas relativamente estveis na maioria dos pacientes esquizofrnicos, com pequena progresso ao longo do curso da doena. Ainda assim, alguns autores defendem o argumento de que esses dficits cognitivos podem evoluir para um franco processo demencial, pelo menos em certos subgrupos de indivduos acometidos por essa condio clnica.1 Ainda que haja pouca discordncia em relao existncia dessas alteraes em pacientes esquizofrnicos, no existe unanimidade em relao aos aspectos qualitativos e quantitativos desses dficits. Uma das principais dificuldades nesse sentido determinada pela grande variabilidade de abordagens metodolgicas e conceituais empregadas na investigao dessas alteraes. Diferenas em relao escolha dos grupos de amostragem, instrumentos de avaliao e interpretao dos resultados conduzem freqentemente a concluses conflitantes sobre esse assunto. Alguns autores defendem o argumento de que as alteraes do desempenho cognitivo observadas na esquizofrenia tm caractersticas compatveis com um padro de dficit generalizado, semelhante quele observado em processos patolgicos difusos do SNC (por exemplo, intoxicao por metais pesados, hipoxia cerebral). Esse tipo de argumentao baseia-se principalmente em determinados aspectos do funcionamento cognitivo de indivduos afetados por essa condio clnica, como tendncia impreciso, ineficincia e alentecimento das respostas a uma grande variedade de testes neuropsicolgicos.2 Entretanto, a maioria dos estudos clnicos e experimentais sugere que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes mais pronunciadas em relao a determinados setores do funcionamento cognitivo. Os processos de ateno e memria, assim como as chamadas funes executivas, parecem ser afetados de forma diferenciada em grande parte dos indivduos acometidos pela doena.3 Alm disso, pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar resultados mais baixos do que a populao em geral em baterias de testes psicomtricos voltadas avaliao do quociente de inteligncia.4 Tambm so descritas

alteraes da coordenao motora simples e complexa, alm de dficits de linguagem expressiva e receptiva, em indivduos esquizofrnicos, ainda que essas alteraes sejam freqentemente consideradas secundrias s alteraes de ateno, de memria e de funes executivas.3 Quociente de inteligncia Atualmente, o quociente de inteligncia avaliado pela utilizao de extensas baterias de testes psicomtricos, como a escala WAIS-R (Wechsler Adult Intelligence Scale Revised).4 Essas escalas de avaliao so constitudas por diferentes subtestes, voltados ao exame de processos cognitivos, tais como nvel geral de informao, pensamento lgico e abstrato, habilidades verbais e aritmticas, capacidades visoespaciais e viso-construcionais, ateno, memria e destreza psicomotora. No entanto, os resultados dessas escalas devem ser interpretados com cautela, em funo das variveis envolvidas na realizao dos diferentes subtestes. Fatores como nvel de instruo formal, faixa etria, presena de doena fsica ou psiquitrica e utilizao de drogas psicoativas podem interferir no desempenho em vrios subtestes cognitivos, alterando de maneira significativa o ndice final do quociente de inteligncia.3,4 Estudos clnicos demonstram que o ndice do quociente de inteligncia pr-mrbido de pacientes esquizofrnicos tende a situar-se em nveis mais baixos do que o de seus parentes em primeiro grau e indivduos da mesma idade, nvel de instruo formal e classe social. O quociente de inteligncia pr-mrbido avaliado por testes padronizados de leitura, como o Nart (National Adult Reading Test), ainda que uma estimativa desse ndice tambm leve em considerao o grau de funcionamento ocupacional anterior ao aparecimento da doena.4 A utilizao de testes de leitura como instrumentos de avaliao do QI prmrbido baseia-se na premissa de que a maioria dos pacientes esquizofrnicos apresenta capacidades de linguagem relativamente preservadas, em contraste com as habilidades no-verbais, que parecem ser mais vulnerveis aos efeitos da doena.4 O quociente de inteligncia corrente (atual) tambm objeto de investigao. Goldberg et al5 realizaram um estudo de avaliao neuropsicolgica em pares de gmeos idnticos discordantes para a esquizofrenia. Esse estudo demonstrou que indivduos afetados pela doena tendem a apresentar resultados significativamente mais pobres em testes de inteligncia do que seus irmos no afetados, de 80% a 95% dos casos. Uma das possveis implicaes desses resultados que a esquizofrenia
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seria uma condio clnica que impede que o indivduo atinja o seu nvel pleno de desempenho intelectual. Pacientes esquizofrnicos tambm parecem apresentar uma reduo significativa do quociente de inteligncia aps o incio das manifestaes clnicas da doena. Em um amplo estudo realizado por Dunkley & Rogers,6 foi avaliado o desempenho de pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados em baterias de testes psicomtricos direcionadas avaliao do quociente de inteligncia pr-mrbido e corrente. Os resultados obtidos a partir da avaliao desses pacientes indicam que os ndices estimados do quociente de inteligncia pr-mrbido estavam dentro do padro de normalidade esperado para a populao em geral, ainda que em nveis correspondentes ao desempenho situado na faixa mdio-inferior. Naqueles indivduos onde o quociente de inteligncia corrente pde ser avaliado, observou-se uma significativa deteriorao desse ndice, em relao estimativa do quociente de inteligncia pr-mrbido. O declnio intelectual exibido por esses pacientes no estava relacionado exposio a drogas antipsicticas ou tratamento prvio pela eletroconvulsoterapia ou insulinoterapia.6 Processos de ateno At o final da dcada de 70, alguns autores como Frith7 defendiam o argumento de que as alteraes dos processos de ateno seriam os elementos primrios de algumas das manifestaes clnicas tpicas da esquizofrenia, como alucinaes auditivas e vivncias de influncia externa. Pacientes esquizofrnicos parecem apresentar alteraes em relao ao processamento primrio de informaes, evidenciadas por testes neuropsicolgicos voltados avaliao do tempo de reao. Nechterlein et al8 demonstraram que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar respostas significativamente mais lentas a estmulos sensoriais auditivos apresentados de maneira seqencial, em comparao ao desempenho de indivduos normais pertencentes a grupos de controle. Esse efeito de alentecimento mostrou ser mais pronunciado quando os estmulos eram apresentados de maneira aleatria ou em intervalos muito curtos de tempo. O alentecimento do tempo de reao parece ser mais pronunciado em tarefas cognitivas em que estmulos so apresentados em diferentes modalidades sensoriais. Em uma srie aleatria de estmulos luminosos e auditivos, o tempo de reao torna-se mais longo se o estmulo alvo for precedido de um estmulo de outra modalidade sensorial. Esse efeito de retardo mais proeminente entre pacientes esquizofrnicos do que em indivduos pertencentes a um grupo controle.8 Pacientes esquizofrnicos tambm so avaliados em relao capacidade de aquisio de informaes. Em um desses testes, o Span of Aprehension (SOA), uma seqncia de at 10 itens (letras, nmeros ou figuras geomtricas) apresentada em curtos intervalos de tempo. Posteriormente, o indivduo deve identificar os itens anteriormente apresentados na seqncia inicial, a partir de um conjunto maior de elementos. Aproximadamente 40% dos pacientes esquizofrnicos tm desempenhos abaixo dos nveis encontrados em indivduos normais. Pacientes esquizofrnicos tambm tendem a apresentar resultados mais baixos em relao ao Digit Span, um teste relaSI 32

tivamente simples, que consiste na repetio verbal de seqncias cada vez maiores de nmeros, at que se estabelea a quantidade mxima de dgitos a serem repetidos sem erros (o chamado span de ateno). O Digit Span Forward (direto) comumente empregado na avaliao de processos de ateno e memria imediata. Em estudo de Oltmanns & Neale9 foram identificadas diferenas entre pacientes esquizofrnicos e indivduos pertencentes a um grupo de controle em relao ao DSF. Pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar mais erros de repetio e span de ateno significativamente mais baixo do que indivduos pertencentes a um grupo controle.9 Tambm parece haver alteraes em relao a testes neuropsicolgicos elaborados segundo o paradigma Visual backward masking (VBM), no qual estmulos visuais so apresentados em intervalos curtos de tempo, sendo rapidamente encobertos por dispositivos automticos (mscaras). Pacientes esquizofrnicos necessitam de perodos de tempo comparativamente mais longos do que indivduos pertencentes a um grupo de controle para identificar os estmulos-alvo rapidamente encobertos.10 O teste neuropsicolgico mais freqentemente utilizado no estudo das alteraes dos processos de ateno em pacientes esquizofrnicos o Continuous performance test (CPT). Nesse tipo de teste neuropsicolgico, o indivduo solicitado a identificar rapidamente um estmulo alvo entre vrios estmulos distratores ou no relevantes. Ainda que baixos rendimentos no CPT possam ser observados em outras condies psiquitricas, h indicaes de que pacientes esquizofrnicos apresentam um padro especfico de alteraes nesse tipo de teste. Pacientes esquizofrnicos apresentam tipicamente um comprometimento nos processos de discriminao sinal/ rudo, ainda que no apresentem erros quanto ao critrio de identificao. Ainda que crianas portadoras de transtornos de dficit de ateno tambm possam apresentar comprometimento na discriminao sinal/ rudo, esses indivduos tendem a apresentar erros freqentes em relao ao critrio de identificao, consistentes com um estilo impulsivo de resposta ao CPT. Alteraes do desempenho no CPT na esquizofrenia podem ser observadas mesmo durante perodos de remisso dos sintomas psicticos. Wohlberg et al11 puderam identificar alteraes no desempenho no CPT em pacientes esquizofrnicos clinicamente estveis em perodos de at um ano aps a ltima hospitalizao. Processos de memria Pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes de memria. Ainda que alguns autores defendam o argumento de que as alteraes de memria na esquizofrenia sejam desproporcionalmente proeminentes em relao a outros distrbios cognitivos, no existem informaes conclusivas a respeito da exata natureza dessas alteraes. Kolb & Wishaw,12 utilizando a Wechsler memory scale (WMS), uma extensa bateria de testes de memria, observaram que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar resultados significativamente mais baixos do que indivduos do grupo controle em relao s funes de memria verbal e

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visual. A maioria dos estudos voltados comparao de processos de memria verbal e visual na esquizofrenia encontrou um grau de comprometimento semelhante entre essas duas modalidades de memria.13 Em outro estudo clnico, Goldberg et al13 demonstraram que gmeos monozigticos discordantes para a esquizofrenia apresentam diferentes padres de desempenho em baterias de testes de memria. O desempenho dos pacientes esquizofrnicos significativamente mais baixo do que aquele obtido por seus irmos no afetados pela doena, em relao aos mesmos testes de memria.13 Entretanto, a maioria dos autores concorda com o argumento de que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes das estratgias de organizao dos processos de memria. Speed et al14 relataram que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes em relao utilizao de semelhanas fonticas ou semnticas na facilitao dos processos de evocao e aquisio de informaes. Resultados semelhantes foram descritos por Manschreck et al,15 que relataram uma deficincia na elaborao de estratgias de organizao de processos de memria em pacientes esquizofrnicos. Outro elemento bastante caracterstico do desempenho cognitivo de pacientes esquizofrnicos a disparidade entre o reconhecimento e a evocao de material previamente aprendido. Em um estudo realizado por Goldberg & Weinberger16 foram avaliados pacientes esquizofrnicos e indivduos normais pertencentes a um grupo controle, em relao a um teste de memria declarativa, o Selective reminding test (SRT). Os indivduos pertencentes ao grupo controle tiveram um desempenho significativamente melhor em relao evocao de informaes em comparao aos pacientes esquizofrnicos. Em ambos os grupos houve melhora do desempenho nos testes de memria aps repetidas tentativas, indicando caractersticas de aprendizado semelhantes. Os indivduos pertencentes ao grupo controle apresentaram desempenhos melhores, em relao ao reconhecimento de material previamente aprendido, do que os obtidos por pacientes esquizofrnicos. Entretanto, pacientes esquizofrnicos exibiram uma grande disparidade entre os processos de reconhecimento e evocao voluntria em comparao ao desempenho de indivduos pertencentes ao grupo controle. Esses resultados sugerem que pacientes esquizofrnicos tm dificuldades na aquisio de novas informaes, ainda que exista um comprometimento mais significativo dos processos de reacessamento de material previamente aprendido.16 Funes executivas Entre as dificuldades cognitivas mais significativas observadas em pacientes esquizofrnicos esto aqueles processos relacionados s habilidades de abstrao e de flexibilidade conceitual envolvidas na soluo de problemas.17 Essas anormalidades cognitivas tm sido amplamente investigadas por meio da utilizao do Wisconsin card sorting test (WCST), um teste neuropsicolgico freqentemente empregado na avaliao de processos relacionados a reas pr-frontais do lobo frontal.19 Um grande nmero de estudos clnicos e experimentais tem indicado que pacientes esquizofrnicos tendem a apre-

sentar desempenhos mais pobres do que a populao em geral no WCST.17 Esses resultados indicam que pacientes esquizofrnicos apresentam dificuldades significativas em relao utilizao de conceitos abstratos na resoluo de tarefas cognitivas. Essas alteraes cognitivas freqentemente conduzem a desempenhos caracterizados por um nmero elevado de respostas erradas e uma freqncia aumentada de erros de perseverao. Goldberg et al17 demonstraram de maneira consistente que o desempenho no WCST no apresentava melhoras mesmo aps instrues explcitas sobre os elementos do teste. Bellack et al,18 ao contrrio, verificaram melhoras no desempenho de pacientes esquizofrnicos com o WCST, quando do uso de instrues explcitas, apesar dessas melhoras no serem duradouras. Stuss et al19 realizaram um estudo de avaliao de aspectos das funes executivas em pacientes esquizofrnicos e indivduos normais pertencentes a um grupo de controle, utilizando o WCST como instrumento de avaliao de flexibilidade cognitiva. Esse estudo pde identificar resultados mais pobres no WCST em pacientes esquizofrnicos, em comparao aos indivduos do grupo controle. Em outro estudo semelhante, Levin et al20 puderam comparar o desempenho de pacientes esquizofrnicos, portadores de transtorno bipolar do humor, e indivduos de um grupo controle, utilizando o WCST como instrumento de avaliao neuropsicolgica. Os resultados indicam que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar mais respostas incorretas do que portadores de transtorno bipolar do humor e do que indivduos normais. Uma anlise qualitativa dos erros produzidos durante a realizao desse teste mostrou diferentes estratgias de processamento de informaes entre os dois grupos de pacientes psiquitricos. Pacientes esquizofrnicos tendiam a apresentar mais erros de perseverao, enquanto pacientes bipolares apresentavam uma tendncia distraibilidade, tendendo a perder a seqncia adequada de respostas, sugerindo dificuldades de processos de ateno sustentada. 20

Concluses
Existe uma imensa quantidade de informaes relacionadas a alteraes neuropsicolgicas na esquizofrenia. Entretanto, no atual estgio do conhecimento, essas alteraes no parecem ser elementos confiveis como marcadores biolgicos da esquizofrenia, principalmente por que no foram estabelecidos padres especficos de comprometimento cognitivo associados doena. Esses instrumentos parecem ser de maior utilidade na avaliao do grau de incapacitao interpessoal e ocupacional associado esquizofrenia. Em um estudo recente de reviso, Green21 pde observar que ndices de incapacitao cognitiva eram mais precisos e confiveis do que a avaliao de sintomas psicticos per se, no estabelecimento de um prognstico do funcionamento global. Os ndices de memria verbal no WMS e da flexibilidade cognitiva avaliada pelo desempenho no WCST parecem ser indicadores teis na previso da capacidade de interao social (community outcome) em pacientes esquizofrnicos.22
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Os resultados em testes de ateno como o CPT e os ndices de desempenho em testes de memria verbal da bateria WMS parecem ser elementos importantes na avaliao das habilidades de soluo de problemas sociais (social problem solving).23 Um dos principais elementos determinantes do nvel de funcionamento interpesssoal e ocupacional a capacidade de aquisio de habilidades sociais (social skill acquisition). Tambm foram iden-

tificadas relaes consistentes entre os resultados de testes de avaliao da memria verbal e de ateno e a capacidade de aquisio de habilidades sociais.24 Em recente comunicao, Wykes et al25 aliaram as avaliaes neuropsicolgicas com terapias de recuperao cognitiva e terapia ocupacional intensiva em um grupo de 33 pacientes esquizofrnicos, e obtiveram reduo do dficit cognitivo nesses pacientes e conseqente melhora na adaptao social.

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