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NOVIEMBRE 2013

BOLETIN DE INFORMACION, NOVEDADES Y ACTIVIDAD SOBRE SEGURIDAD CLINICA EN EL 061ARAGON

CONTENIDOS:
PRESENTACIN DEL GRUPO Y RESUMEN DE ACTIVIDAD PRESENTACION DEL SiNASP (Sistema de Notificacin de Incidentes) CURSO ONLINE SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE PLAN DE IMPLANTACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD CLINICA NOVEDADES PROXIMAS ACTIVIDADES

@segurclinica061

seguridadclinica061aragon@gmail.com

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PRESENTACIN DEL GRUPO Y RESUMEN DE ACTIVIDAD

Hola a todos. Dentro del 061ARAGON se ha establecido como lnea prioritaria la Seguridad Clnica, objetivo estratgico en los prximos aos. La Seguridad Clnica es un componente fundamental de la calidad asistencial que se basa en la gestin de las causas que facilitan la comisin de errores en los procesos asistenciales y en la prevencin de que estos sucedan, haciendo la prctica asistencial ms segura para el paciente y aumentando la calidad de la misma, no teniendo nunca un carcter culpabilizador o punitivo para el profesional. Hace 6 meses que iniciamos nuestra actividad como grupo de trabajo. En este tiempo hemos basado nuestra actividad en los 3 principios bsicos para la instauracin de un sistema de calidad asistencial como es la Seguridad Clnica: Concienciar e informar a la Direccin del centro para conseguir su apoyo e implicacin. Conocer y medir el nivel de Seguridad Clnica existente en la organizacin y el nivel de cultura de Seguridad percibido por sus profesionales, mediante la realizacin de las encuestas y su posterior anlisis. Implantar un sistema de notificacin y gestin de incidentes y eventos adversos derivados de la prctica asistencial a travs de un sistema de mbito nacional como es el SiNASP. Las Lneas y reas de trabajo que vamos a seguir desarrollando son: Lneas de trabajo: Sensibilizar y formar a los profesionales con el objetivo de mejorar el nivel de seguridad en el 061ARAGON. Fomentar la comunicacin entre los trabajadores sobre Seguridad Clnica, los incidentes y sus causas, posibles mejoras, soluciones, etc. Realizar anlisis retrospectivos (ACR y Mtodo London) de los incidentes notificados y anlisis prospectivos (AMFE) de los procesos asistenciales ms proclives al error. Identificar aquellos procesos asistenciales o reas de trabajo donde es posible actuar para disminuir la incidencia de errores. Elaborar un documento con recomendaciones en cada proceso (Manual de prcticas seguras y recomendaciones en Seguridad Clnica). Definir los derechos del paciente. reas de trabajo: Errores ligados a la medicacin (prescripcin, preparacin, administracin, etc.) Transmisin de la informacin: o rdenes verbales durante la asistencia. o Transmisin de informacin clnica durante los transfer a otros servicios.

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Disminucin de infecciones durante el proceso asistencial: o Higiene de manos. o Procesos infecciosos ligados a la Ventilacin Mecnica y la Intubacin (Neumona zero). o Uso de los humidificadores de oxgeno. Identificacin del paciente, su ropa y sus pertenencias. Prevencin de cadas y lesiones (fijacin mecnica). Derechos del paciente (intimidad y confidencialidad). Elaboracin de Check-list para la verificacin de los equipos y aparataje en las revisiones diarias. Aplicacin de Practicas Seguras Simples (PSS) Mantener informados a los pacientes mediante la elaboracin de Boletines peridicos. En este Boletn os vamos a informar de lo siguiente: Presentacin del SiNASP (Sistema de Notificacin de Incidentes). Curso online sobre Seguridad del Paciente y SiNASP. Plan de implantacin de la Cultura de Seguridad Clnica y un sistema de Notificacin de Incidentes (SiNASP). Novedades. Prximas Actividades.

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SiNASP
Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
https://www.sinasp.es Cdigo del centro (061ARAGON): EMER95 Accesible desde cualquier ordenador El SiNASP es el sistema de Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos creado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia de Calidad del SNS en colaboracin con el Instituto Avedis Donabedian. Permite la comunicacin y el registro de incidentes, eventos, circunstancias o errores, que afectan a la seguridad del paciente, ocurridos en las unidades del 061ARAGON (UMEs, UVIs, CCU o SUAP) El anlisis de los incidentes notificados se centrar en identificar las condiciones latentes del sistema que facilitan la ocurrencia de incidentes, con el fin de mejorar el entorno en el que trabajan las personas. Los Gestores del SiNASP en el 061ARAGON son: Mabel Cano, Pascu Garcs y Chabier Brosed. OBJETIVOS: Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del anlisis de incidentes (con dao y sin dao). El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro. El nfasis principal del sistema est en el aprendizaje a partir del anlisis de las notificaciones. PRINCIPIOS BASICOS DEL SISTEMA: Voluntariedad No punibilidad Confidencialidad de la informacin La notificacin puede ser annima o nominativa con anonimizacin (o de-identificacin) de los datos. A los 15 das se borra automticamente (y sin posibilidad de recuperacin) la siguiente informacin: Hora exacta en que ocurri el incidente (se mantiene la franja horaria) Fecha en que ocurri el incidente Direccin de email del notificante y nombre del notificante (si los facilit) Categoras profesionales de las personas implicadas Adems del anonimato que proporciona el propio sistema todos los miembros del Grupo de Trabajo de Seguridad Clnica han elaborado y firmado un documento de confidencialidad para garantizar al notificante que los datos slo sern utilizados para realizar el anlisis y posterior aprendizaje. Puede notificar cualquier profesional sanitario que identifique un incidente o evento adverso relacionado con la seguridad del paciente. Se pueden notificar incidentes ocurridos en los ltimos 12 meses. 1010 4

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La notificacin se realizar a travs del cuestionario informatizado que se encuentra en el portal del SiNASP (https://www.sinasp.es)

Introducir el cdigo del centro para el 061ARAGON EMER95

Rellenar todos los apartados

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En rea principal en que ocurrieron los hechos Seleccionar Servicio de apoyo/Otros Despus Otros Y en el ltimo despegable seleccionar: UME/UVI SUAP CCU

Seleccionar el N de Personas relacionadas Para seleccionar Mdico o Enfermero elegir Profesionales sanitarios en el primer desplegable Para seleccionar Conductor/Tcnico elegir Otros trabajadores del sector en el primer despegable.

Existe un manual para disponible en la pgina https://www.sinasp.es/manual.pdf

el notificante del SiNASP

Y tambin en la Intranet del 061ARAGON en el apartado de Seguridad del Paciente.

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CURSO ONLINE SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SiNASP

Est a vuestra disposicin un curso de formacin on-line sobre Seguridad del Paciente y funcionamiento del Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), dirigido a todos los profesionales sanitarios del 061ARAGON. El curso incluye una introduccin sobre aspectos bsicos de la seguridad del paciente, para comprender la relevancia de implantar sistemas de notificacin. Se centra tambin en los objetivos, las caractersticas y el modo de funcionamiento del SiNASP, incluyendo el proceso para realizar una notificacin y la utilizacin de esta informacin. El curso tiene una duracin breve (estimada entre 1 hora y media y 3 horas) y es fundamental para comprender lo que el sistema de notificacin puede aportar a nuestra organizacin. Est acreditado con 4 crditos de formacin continuada. Consideramos que este curso puede ser una importante ayuda para mejorar la Seguridad del Paciente en nuestro centro, por lo que animamos a todos los profesionales sanitarios a realizarlo. Instrucciones: El curso de formacin est disponible en la direccin: https://www.sinasp.es/formacion El sistema solicitar una contrasea, que es sinasp Examen obligatorio para poder obtener certificado (se puede repetir el examen cuantas veces necesite el alumno hasta alcanzar la puntuacin. Es muy importante escribir correctamente el nombre y los apellidos en el momento de la inscripcin, puesto que el certificado del curso incluir automticamente esta informacin (incluyendo maysculas y minsculas) Si tienes alguna duda al respecto, por favor ponte en contacto con el departamento de Formacin del 061 ARAGN en el 976 716 709. INSTRUCCIONES DE INSCRIPCION AL CURSO ONLINE:

En la pgina principal del SiNASP (https://www.sinasp.es) Pincha en el apartado Acceso al curso de formacin del SiNASP O bien accede desde la pgina inicial del curso tecleando: https://www.sinasp.es/formacion

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Pincha en el curso para acceder a la inscripcin o al inicio del mismo.

Para inscribirse como usuario accede a travs del comando comience creando una cuenta.

Rellena el cuestionario de inscripcin. Es muy importante escribir correctamente el nombre y los apellidos (incluyendo maysculas iniciales), ya que en el certificado del curso estos datos aparecern tal como se escriban en el cuestionario.

Se enviar un correo a la direccin introducida en el cuestionario. El correo contiene un link que se debe presionar para continuar con la inscripcin. El link te llevar a esta pgina donde se debe introducir la contrasea de inscripcin al curso y que es: sinasp Se confirmar el registro y ya podris comenzar el curso con vuestro nombre de usuario y contrasea.

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PLAN DE IMPLANTACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD CLINICA Y EL SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES

Desde el grupo de trabajo hemos elaborado un plan de implantacin de la Cultura de Seguridad Clnica y como parte fundamental de la misma el Sistema de Notificacin de Incidentes SiNASP. Este plan est basado en la Informacin y la Formacin. INFORMACION: Para crear/construir una Cultura de Seguridad Clnica es necesario informar, comunicar, actualizar y compartir ideas, novedades, propuestas, actividades y recomendaciones. Todo esto lo vamos a intentar realizar mediante estos Boletines. Se ha creado un apartado especfico en la Intranet del 061ARAGON con el epgrafe de Seguridad del Paciente, con acceso directo al SiNASP y acceso a documentos relacionados con la Seguridad Clnica y del Grupo de Trabajo. Realizacin de Informes Trimestrales sobre incidentes y la gestin de los mismos. Realizacin de otros sistemas de Feedback FORMACION: Realizar sesiones de formacin presenciales sobre Seguridad Clnica. Estn previstas dos ediciones en el prximo mes de Diciembre. El curso online sobre Seguridad del Paciente y funcionamiento del SiNASP que ya est disponible y sobre el que os informamos en el apartado anterior de este Boletn. Realizacin de sesiones clnicas sobre casos/incidentes relevantes y las propuestas de gestin elaboradas.

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NOVEDADES
Se ha creado un apartado especfico en la Intranet del 061ARAGON con el epgrafe de Seguridad del Paciente, con acceso directo al SiNASP y acceso a documentos relacionados con la Seguridad Clnica y del Grupo de Trabajo. Se ha elaborado un nuevo procedimiento PC0716 Procedimiento para la Gestin Y Anlisis de las Notificaciones de Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente, que estar disponible prximamente en la Intranet. Se ha enviado el Cuestionario sobre Seguridad de los Pacientes a las unidades del CCU y el SUAP, para conocer el grado de cultura de Seguridad y el nivel de Seguridad percibido por los profesionales en estas unidades especficas del 061ARAGON. El pasado da 5 de noviembre se present el Grupo de Trabajo, el sistema de notificacin de incidentes y el plan de implantacin a todos los Coordinadores de las unidades del 061ARAGON y a la Direccin, en la reunin de Coordinadores. Todos los miembros del Grupo de Trabajo de Seguridad Clnica han firmado un documento de confidencialidad para el tratamiento de la informacin obtenida en los procesos de notificacin y su posterior gestin. Dicho documento est disponible en el apartado de Seguridad del Paciente de la Intranet para su consulta.

PROXIMAS ACTIVIDADES
En el prximo mes de diciembre se van a realizar dos sesiones formativas presenciales sobre Seguridad Clnica. Las fechas previstas son los das 18 y 19. Sern dos ediciones del mismo curso con una duracin de 6 horas. El contenido del Curso ser el siguiente: o o o o o o o o Introduccin a la Seguridad Clnica y la gestin de los riesgos asistenciales. Incidentes relacionados con la Seguridad Clnica ms frecuentes y sus Factores Contribuyentes. Anlisis de casos mediante ejemplos prcticos. Gestin del Riesgo Cnico. Anlisis del informe de resultados de las encuestas de Seguridad realizadas en el 061. Sistemas de Notificacin de Incidentes (SiNASP). Soluciones existentes y Prcticas Seguras ms relevantes. Anlisis de segunda vctima. Comunicacin con el paciente.

Y los objetivos: o Fomentar el desarrollo de la Cultura de Seguridad entre los profesionales. o Favorecer el aprendizaje sobre los conceptos claves relacionados con la Seguridad Clnica. o Desarrollar habilidades para la identificacin, notificacin, gestin y anlisis de los incidentes relacionados con la Seguridad Clnica. o Adquirir conocimientos destinados a la implantacin de prcticas seguras en el 061ARAGON. En las prximas Jornadas Nacionales sobre Seguridad del Paciente en Urgencias organizadas por SEMES y con sede en Zaragoza, participamos como miembros del comit organizador. Os mantendremos informados de las fechas y del contenido de las Jornadas prximamente. 1010 10