Seccion 2

Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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SECCIN 2. CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS

2.1 Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
A. Pacheco Rodrguez
CONCEPTOS GENERALES Para una mejor comprensin del captulo es importante conocer las definiciones y la terminologa utilizada en el mismo. Definiciones Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. Herido: dao que produce herida o contusin. Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por causa fortuita. Baja: (trmino militar) falta de un individuo ocasionada por muerte, enfermedad, desercin, etc. Afectado: daado en algn rgano o podrselo producir. Hacer impresin una cosa en una persona, causando en ella alguna sensacin. Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden regular de las cosas. Suceso eventual o accin del que involuntariamente resulta dao para las personas o las cosas. Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene con ste algn enlace. Incidente con mltiples lesionados (iMuLe): tambin denominado como accidente con mltiples vctimas (Multiple-Casualty Incident MCI o Accidents catastrophiques deffects limits ACEL). A pesar de corresponder este trmino a una catstrofe menor o de efectos limitados, se engloba dentro de la terminologa de las catstrofes, por ser el ms referenciado en la literatura mdica. El iMuLe entrena de manera muy eficiente para afrontar una situacin de catstrofe. Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas. La probabilidad de una catstrofe es muy inferior al de un iMuLe. Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante, altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la organizacin. Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden o nmero de personas con el mismo grado, con arreglo a determinadas condiciones o calidades). Triar: escoger, separar, entresacar. Triaje: accin de clasificar a lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad. Terminologa
INTRODUCCIN El trmino incidente con mltiples lesionados (iMuLe) hace referencia a aquellos incidentes en que los que se produce un elevado nmero de lesionados, que no desborda la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanitaria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitaiva y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logsticas, de organizacin o de otra ndole y los recursos habitualmente operativos. La resolucin de la misma requiere la puesta en marcha de un plan estratgico preestablecido de los servicios mdicos de emergencias extrahospitalarias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la intervencin de recursos propios no operativos, pero s activables de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiempo y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en los hospitales de referencia. Su definicin no comporta disfuncin o inoperatividad de infraestructuras y servicios bsicos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni telecomunicaciones. El trmino catstrofe implica una gran desproporcin entre las necesidades asistenciales y los recursos de un rea sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de disfuncin o inoperatividad (por el colapso a nivel asistencial, de organizacin, logstico, organizativo o de infraestructuras bsicas comunitarias. Precisa de apoyo externo logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta situacin puede prolongarse en el tiempo y en el espacio. Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la normalidad. Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las catstrofes, en funcin del nmero de lesionados, se clasifican genricamente como: Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados. Medias: entre 100 y 1.000. Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados. Desastre implica, adems de la definicin de lesionados en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comunitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros operativos de coordinacin, que puedan verse afectados estructural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas o meses.
Espacios, dispositivos o estructuras funcionales CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (centros de comunicaciones y decisiones operativas, ubicadas a nivel provincial o regional). Funcionan habitualmente
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Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MDICO AVANZADO.
FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS-AVANZADO).
de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emergencias multisectoriales es el 112, y en aquellas reas en las que existen CECUES especficos, estos nmeros suelen ser: Sanitarias: 061. Bomberos: 080 085 088. Polica Nacional: 091. Polica Local: 092. Guardia Civil: 062. En algunos lugares pueden persistir los telfonos iniciales de Proteccin Civil y de algunos Servicios de Emergencias: 1006 (antes 006). Tambin se encuentran en la literatura los trminos CCU (Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de rdenes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias). GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se rene el Comit de Catstrofes y la Direccin. CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Es el equivalente al GACRIS de los Hospitales. CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Municipal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal. PUMO : Puesto de Mando Operativo (equivalente a PUMA). PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o funcional en el cual actuar el JEPUMA (Figura 1). PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: rea de triaje/retriaje y reanimacin-estabilizacin. En el rea prehospitalaria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea de impacto (Figura 2).
Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanzado (REMEDA) realiza la distribucin de tareas sanitarias y las controla. Nombra a un profesional de medicina como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsable de la atencin sanitaria (REMASAN) y a otro responsable de las evacuaciones (REVASAN). En el rea prehospitalaria puede ser un vehculo o ambulancia o bien un vehculo especial con remolque, donde se transporta una carpa de proteccin exterior (CARPREx). En el hospital es un rea funcional ya que, si no se ha desplegado el PUMEDA, se ubicar funcionalmente en el servicio de urgencias. PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria (o rea): lugar donde se controlan las evacuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una estructura desplegable, tipo carpa de proteccin exterior (Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el rea de socorro. SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil: servicio de terapia urgente y observacin mvil. Los SEMEx que dispongan de ellos lo ubicarn entre el PUMEDA y el Puesto Mdico de Evacuacin (PUMEVAC). En el hospital, se situar en el exterior del edificio, pero dentro de sus terrenos. Adems de rea de amortiguacin inicial al servicio de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo, o que no pueden ser atendidos por falta de disponibilidad de servicios especiales para su patologa, en el propio hospital. Puede movilizarse fsicamente para transferir lesionados a otros hospitales del rea o regin, de manera colectiva. SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo), ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUMEDA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de proteccin externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en un local del hospital lo ms prximo posible al PUMEDA.
Espacios hospitalarios Son espacios situados en los terrenos del recinto hospitalarios pero en el rea externa al edificio. Si no existieran estos terrenos se situarn en la sala de emergencias y las primeras salas de urgencias (PUMED). PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Operativo (Puesto de Mando Sanitario): rea desde donde el
Responsables logsticos, asistenciales y de organizacin JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanzado (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea prehospitalaria, es el mximo responsable de la direccin y rdenes (mando) durante el incidente o catstrofe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los grupos de intervencin, de orden, sanitario, logstico y de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-
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tancia, el ms experimentado de los primeros servicios asistenciales. Luego ser relevado por personal de la Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana. En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en atencin logstica y sanitaria a las catstrofes. Y de no existir lo ocuparn el jefe de urgencias y el de mantenimiento de manera conjunta. Se recomienda asimismo estn auxiliados por un delegado de los Servicios Policiales, Proteccin Civil, Cruz Roja y Bomberos. COCAT: Comit de Catstrofes-COCAT: comit que asesora a la direccin de la gestin de la catstrofe. Se ubicar el gabinete de crisis. Su funcin no es la de mando, sino la de direccin y la gestin de recursos y comunicaciones. REMEDA-Responsable Mdico Avanzado. Jefe del dispositivo mdico. Se ubicar en el PUMEDO. Funciones de mando. REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el responsable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesionados por los servicios de rescate. (nido de lesionados). Se recomienda sea el profesional ms experimentado o capacitado para este tipo de incidentes. REMASAN: Responsable mdico de atencin sanitaria (trabaja en el PUMEDA). REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Control de lesionados por reas y conocimiento de su prioridad y necesidades y medio apropiado para la evacuacin. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En contacto directo con REMEDA y JEPUMA. ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo formado por personal mdico y enfermera del hospital que se desplaza al lugar de impacto de la catstrofe. JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se ubica en el CECOP).
ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA A LAS CATSTROFES Para un manejo adecuado de la atencin prehospitalaria a las catstrofes se deben tener en consideracin los siguientes aspectos: El mtodo para el manejo de incidentes con mltiples lesionados (iMuLes) o catstrofes que, tanto el Servicio de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del rea, como del resto de equipos intervinientes utilicen, no es lo ms importante, sino el que sean homogneas su aplicacin y terminologa. Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utilizado para la intervencin sanitaria en catstrofes (bien sea el Incident Command System ICS, Mass Inccident Medical Management System MIMMS, National Disaster Life Support NDLS, Plan Rouge PR, etc.), es recomendable que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la organizacin Incident Command System): D-deteccin, E-Evaluacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, AAnlisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamiento-Transporte, R-Recuperacin y E-Evaluacin final.
Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el lugar del incidente: rea de salvamento (si hay supervivientes en el rea de impacto coincide con ella: salvamento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente); rea de socorro: lugar de reunificacin de lesionados (nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente) y rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo logstico, ambulancias-rea de evacuacin y otros. Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional. Mantener el concepto y la funcin de norias: noria de salvamento o primera noria, noria de socorro o segunda noria y noria de evacuacin o tercera noria. La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario. Ha de ser considerado ms como una idea o concepto que como una estructura fsica. Las recomendaciones internacionales para la demora de puesta en operatividad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUMEDA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y decisin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logstico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructura fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estructuras fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas las ambulancias medicalizadas de emergencias y helicpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructurales de metales ligeros, desplegables, por precisar menores requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las circunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad, y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de los enfermos o lesionados. El trmino PUMEDA debe ser diferenciado claramente de los trminos Hospital de Campaa (sistema FAST, EMAT Escaln Mdico Avanzado del Ejrcito de Tierra...), Centros Mdicos de Evacuacin ( Centre Medical des Evacuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Dtachements dAppui Mdical). Estos ltimos son dispositivos logsticos pesados, estandarizados para iniciar su movilizacin a partir de las tres horas de la alarma y con autonoma absoluta de aproximadamente una semana. No slo prestan atencin mdica de urgencias y emergencias, sino anestesiologa-reanimacin, rea quirrgica y cuidados crticos. Incluyen servicios centrales, adaptados, propios de centros hospitalarios. El hospital de campaa, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud, lo establece como infraestructura de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosufi-
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ciente que se puede desplegar, instalar y expandir o, en su defecto, desmantelar con rapidez, para satisfacer las necesidades inmediatas de atencin a la salud durante un lapso determinado. Constar al menos de 10 camas, quirfano, laboratorio bsico y radiologa. Su principal funcin es la de prestar atencin mdica inicial de emergencia in situ en el transcurso de las primeras 24 horas del incidente/catstrofe, hasta las 48 horas desde el inicio. La patologa ms frecuente ser el lesionado traumatizado grave. A partir del tercer da y hasta el da 15 est dimensionado para la prestacin asistencial de emergencias y atencin sanitaria de rutina. Requisito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 35 das tras el incidente. Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA: el ligero (L), el pesado (P) y los especiales (E). PUMEDA-L sera el descrito en el apndice 6 (carpa de proteccin exterior, con iluminacin propia autnoma (bajo consumo, leds, linternas o puntos de iluminacin con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable fsicamente). Ante una activacin del mismo (puede serlo una ambulancia medicalizada operativa inmediatamente, clsica de cualquier SEMEx), el procedimiento de salida inmediata slo conllevara el cargar un arcn o cajas apilables, con material, medicacin extra y maletn de triaje, para afrontar inicialmente el incidente con mltiples lesionados. La iluminacin podra depender del propio vehculo y se recomienda que todo el personal disponga de linternas de cabeza o casco, con pilas o autorrecargables mediante dinamo mecnica. El PUMEDA-P, recomendable para todos los SEMEx, puede tener diversas configuraciones, con el objetivo de estar adaptado a las condiciones ms habituales en la tipologa de los iMuLes con los que han tenido experiencia previa o los previsibles ms frecuentes o graves. Existen varios dispositivos que pueden ser considerados PUMEDA-P: - Tipo remolque ligero: podra ser traccionado por una misma ambulancia medicalizada o vehculo de intervencin rpida (VIR), en la misma base operativa de cualquiera de ellos. En este caso los arcones o valijas especficas disponen de mayor cantidad de material, medicacin y dispositivos logsticos asistenciales. El sistema de iluminacin para la carpa podra ser el de tipo ligero o tambin tipo globos de gas luminiscentes, e incluira generador elctrico, combustible para el mismo y depsito de agua. Y un nmero de camillas plegables de 20 a 25. Como alternativa podra ser remolcado por un vehculo de los servicios de fuego y rescate, que habitualmente intervendrn en este tipo de incidentes, con un procedimiento preestablecido. - Tipo vehculo semipesado: especfico para iMuLes. Con caractersticas similares al remolque ligero, pero de mayor envergadura, capacidad y dotacin logstico-asistencial. Se recomienda disponga adems de sistema de agua caliente y calefaccin para la carpa. Tambin se recomiendan dispositivos de electromedicina suplementarios: monitores-desfibriladores, ven-
tiladores mecnicos bsicos, oxgenos embotellados o concentradores, resucitadores manuales. Se recomienda disponga de dispositivo de transmisiones especiales para realizar la funcin de antena de comunicaciones en el rea del incidente, en caso de dificultad para las mismas con los medios habituales. La limitacin en el medio rural o semirrural viene dada por el nmero de unidades distribuidas en cada regin. - Tipo camin: basado en caja tipo contenedor estndar de 20 40 pies o carrozado especial. Podra ser fijo a la estructura del camin o deslizarse (descargarse) del mismo. La ventaja sobre el vehculo semipesado estriba en que no hay que desplegar carpa externa (aunque la podra tener de manera suplementaria), y est operativo en el acto a la llegada del mismo. Se recomienda disponga de camillas de reanimacin ya instaladas y otras desplegables. La energa elctrica puede inicialmente proporcionarla el propio camin, si bien se aconseja generador propio y depsito de combustible adicional para el mismo. - Las limitaciones vienen dadas por el nmero de unidades distribuidas en cada regin y las propias de las vas de circulacin, donde podran tener dificultades o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. La mayor eficiencia en estos casos la tendran camiones todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales (con una menor envergadura). PUMEDA-E: tipos especiales: - Incidentes ferroviarios: contenedor estndar de 20 o 40 pies para acceder al lugar del incidente, transportables por plataforma de vagn remolcado por locomotora. Otro concepto es el de medicalizar un vagn difano, aportando el personal, material y medicacin. - Incidentes acuticos: previsibles en reas de agua tanto interior como exterior donde exista un trnsito importante de pasajeros, bien con perfil turstico o transporte de pasajeros. Se recomiendan los arcones o remolque ligero para transportar por cualquier barco disponible en la orilla o costa, previo plan establecido. Hay SEMEx que disponen de dispositivos operativos acuticos propios. - Incidentes nucleares-radioactivos-biolgicos-qumicos (NRBQ): dispositivos especiales diseados ad hoc para ellos. Se recomienda un plan previo establecido con los servicios de fuego y rescate, cuerpos de seguridad, para mejorar la eficiencia y evitar duplicidades. - Vehculo especial de comunicaciones sanitarias (VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar vehculos especiales para la transmisin bsicos de voz y avanzados de datos e imgenes, segn el grado de desarrollo del SEMEx. Hay que prever que en algn tipo de incidente, por su ubicacin o por sus caractersticas, las comunicaciones con la central del SEMEx puedan verse afectadas. Por ello se recomienda disponer de vehculos polivalentes para realizar las funciones de antena corresponsal en el lugar del incidente o en alguna otra zona apropiada donde pueda
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FIGURA 3. VECOMSAN: VEHCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITARIAS.
cumplir con esa funcin. Estos vehculos tendran la preinstalacin para las transmisiones y seran dotados en caso de necesidad de los dispositivos especficos para su total operatividad. La ventaja de su polivalencia estribara en su utilizacin cotidiana para otras tareas: logsticas o asistenciales en el SEMEx propio. Es recomendable que tanto los SEMEx como los hospitales tengan previstos planes especiales para incidentes no convencionales, adaptados a las situaciones de incidente qumico, radiolgico-nuclear o biolgico, con mltiples afectados o lesionados. Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de atencin primaria, emergencias extrahospitalarias) son slo un dispositivo ms en la intervencin y atencin en iMuLes. En algunas circunstancias con ms peso especfico y en otras con peso marginal. Por lo tanto se recomienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad se trata de cooperar de manera coordinada con el resto de los equipos intervinientes (seguridad, tcnicos, logstica, fuego y rescate, especialistas en NRBQ, etc.). En los primeros momentos es mucho ms eficiente y rentable el organizar el escenario del incidente que prestar atencin sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el personal sanitario, habituado a anteponer la atencin sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En cualquier caso hay que intervenir buscando un equilibrio entre ambos objetivos y actividades. CLASIFICACIN DE LESIONADOS (TRIAJE) El triaje es la accin de clasificar lesionados, valorando y definiendo objetivamente su gravedad. Con ello se pretende hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizando y priorizando la asistencia de cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. El acto de clasificar supone tener unos conocimientos, una capacitacin, una aptitud y una actitud adecuados, adems de un gran coraje, ya que es clave en la supervivencia del mayor nmero de lesionados. Se recomienda que la persona que lo que realice sea un mdico y/o enfermera de urgencias, ya que habitualmente y en menor escala, realizan un triaje en su trabajo cotidiano. No es una actividad ms, sino una actividad muy especial, ya que supone tomar decisiones sobre lesionados leves que pueden sufrir complicaciones graves, clasificar como
irrecuperable a lesionados que podran haber sido recuperados o correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en lesionados no recuperables, en detrimento de los recuperables. El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no presta asistencia teraputica, aunque en funcin del nmero de lesionados pueden realizar gestos bsicos que garanticen un alto grado de supervivencia, como son la apertura va area, la puncin de un presunto neumotrax o la realizacin de un torniquete. Esta clasificacin es variable, porque depende de la desproporcin entre necesidades y recursos asistenciales disponible en cada momento. Las personas que realizan el triaje deben tener en cuenta a la hora de emitir un juicio clnico y un pronstico de la magnitud actual del incidente, realizando una clasificacin dinmica que tenga en cuenta la situacin futura. A dems de clasificar a los afectados el triaje debe evitar que: Los lesionados fallezcan durante el traslado. Los lesionados menos graves lleguen primero a los hospitales. Los lesionados lleguen a hospitales inadecuados para su patologa (concepto de centro til). Se traslade el incidente con mltiples lesionados o la catstrofe a los hospitales. Cualquier sistema de clasificacin debe regirse por los siguientes principios generales: Hay que garantizar la seguridad del interviniente. Se debe conseguir el mayor beneficio al mayor nmero de lesionados. Esto se conseguir salvando al mayor nmero de lesionados, de una manera rpida, que precise escasos recursos, renunciando a la asistencia estandarizada individual y sin perder el tiempo y los recursos en situaciones desesperadas. Hay que tener presente que salvar la vida tiene preferencia sobre salvar un miembro y sta sobre salvar la funcionalidad del mismo. Siempre hay que tener presente que las dos principales amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o equivalente (shock). Su aplicacin debe ser rpida y segura, utilizando el mismo mtodo para todos los lesionados del mismo incidente. En este apartado se har referencia expresa a los lesionados por mecanismo traumtico, quedando los lesionados o afectados en incidentes especiales (no convencionales, nucleares, biolgicos o qumicos) para otros captulos de este libro. Los lesionados traumticos se originan por contacto fsico directo o indirecto, aplastamiento, atrapamiento, sobrepresin por onda expansiva (blast injury), ahogamiento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo o en ocasiones por lesiones mixtas. El origen de los incidentes traumticos sern los accidentes mltiples de trnsito rodado, ferroviario de pasajeros, las explosiones en edificios e industrias, los colapsos de edificios o estructuras con mltiples ocupantes, los incendios, los terremotos, las inundaciones o los movimientos incontrolados de aglomeraciones de personas.
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Clasificacin de los lesionados con etiquetas de prioridad asistencial La clasificacin debe hacerse sobre la base de la gravedad y la probabilidad de supervivencia del lesionado. Se realizar con maniobras y tcnicas simples, denominadas de rescate o salvadoras, que evalen las funciones respiratoria, circulatoria y el estado mental. Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabilidad de supervivencia si se aplicaran tcnicas o terapias que requieren gran gasto logstico humano o material, prima la situacin de desproporcin de demanda asistencial y recursos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado muy grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener probabilidad de supervivencia, pasara a ser azul o gris (sobrepasado, depass), hasta que no se tengan ms recursos. Las etiquetas se asignarn de acuerdo a los siguientes criterios.
Verde Lesionados no urgentes que pueden caminar o presentan lesiones que no ponen en peligro la vida. Representan aproximadamente el 40% de los afectados. El tratamiento puede diferirse ms de 18 horas, llegando incluso a las 24 horas. Ejemplos: Fracturas menores. Heridas, contusiones y laceraciones leves. Pequeos traumatismos cerrados. Quemaduras menores. Intoxicados o contaminados leves. Amarillo Lesionados graves, que no estn en situacin de emergencia mdica, por presentar una estabilidad hemodinmica. Representan aproximadamente el 20% de los afectados. Necesitan una terapia mdica urgente o quirrgica demorable y una observacin continuada. El tratamiento diferido sin riesgo vital se sita clsicamente antes de 6 horas. Hay autores que lo reducen a 1 hora y otros lo amplan entre las 6 y las 18 horas, en funcin de la desproporcin de la situacin. Ejemplos: Lesionados politraumatizados estables. Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes. Traumatismos torcicos sin asfixia. Grandes heridas musculares. Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia. Quemaduras con probable supervivencia. Compresin importante y prolongada de miembros. Fracturas seas abiertas o diafisiarias cerradas. Luxaciones de grandes articulaciones. Intoxicados o contaminados moderados. Lesiones oftalmolgicas o blast tico. Rojo Lesionados con compromiso grave pero reversible de la ventilacin o la circulacin, pudiendo coexistir ambas. Representan aproximadamente el 10% de los afectados. Tienen grandes posibilidades de supervivencia con un tratamiento mdico o quirrgico inmediato.
Ejemplos: Parada cardiaca presenciada, con expectativa de reversibilidad. Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespiratorio. Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente reversible (neumo-hemotrax, parlisis musculatura ventilatoria). Hemorragia externa de miembros fcilmente controlable. Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos y no sofisticados. Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y ciruga inmediata disponible. Quemaduras de cara y vas respiratorias. Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad neurolgica o en coma (p. ej., sospecha de hematoma epidural). Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cervical grave sin afectacin neurolgica actual o corregible con maniobras mecnicas e inmovilizacin Ahogados en coma, hipotermia grave. Intoxicaciones graves por agente conocido o sospechado, para el que existe antdoto eficiente y disponible...
Azul o gris Lesionados graves con compromiso vital, debido al tipo de lesiones que presentan y con muy mal pronstico a pesar del gran esfuerzo teraputico, logstico y profesionales que requieren. Tienen pocas posibilidades de sobrevivir y escasa reversibilidad. Su tratamiento inicial es paliativo, basado especialmente en la analgesia, salvo excepciones, y colocacin del lesionado en la posicin de seguridad, lo ms confortablemente posible. Hasta que la situacin lo permita slo recibirn tratamiento de mantenimiento. Es el grupo que puede generar ms estrs en el personal asistencial, porque supone renunciar a salvar las vidas de todos. Con ellos hay que recordar el lema de la medicina en catstrofes, El beneficio de la colectividad frente al del individuo. El personal asistencial y logstico asignado a estas reas debe ser relevado en cortos periodos de tiempo. Ejemplos: Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con distrs o preagnicos, vasculares cervicales sin posibilidad inmediata de hemostasia). Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa supervivencia. Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa enceflica. Irradiacin extensa y/o prolongada. Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdoto eficiente o no disponible. Negro Son las personas fallecidas. Tambin se pueden utilizar otros sistemas de clasificacin en las catstrofes. Los ms destacables son:
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Triaje MASS-IDentificaME-IDME El sistema MASS es un modelo militar de atencin logstico-sanitaria en situaciones de desastre, que ha sido adaptado por los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospitalaria civiles. Sus siglas MASS identifican en forma de regla nemotcnica los siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Seleccionar/claSificar, S-TraSlado/Send. M-Movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su capacidad de movilizacin (caminar, mover algn miembro o no moverse). A-Analizar al resto de lesionados que no se mueven, buscando signos vitales o lesiones reconocibles como incompatibles con la vida. Importa reconocer a los lesionados que precisan asistencia inmediata. S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesionados en categoras de prioridades asistenciales. Aqu se integra el concepto IDME, que se describe ms adelante. S-Send-traSlado: tras priorizar a los lesionados por categoras, segn probabilidad de supervivencia, se procede a la fase de traslado de lesionados, teniendo in mente los conceptos de necesidades, recursos y centros tiles. Dentro del apartado S-Seleccionar/clasificar se integra el concepto IDME (IDentificaME). Esta regla nemotcnica permite clasificar los lesionados en categoras y se integra en el mtodo MASS. Concreta en el tipo de asistencia: I-Inmediata, D-Diferida, M-menor o mnimo, E-Expectante, y es un equivalente a la clasificacin de lesionados con etiquetas u otros dispositivos de identificacin por colores. As, Inmediato equivale a Rojo, Diferido (Grave) a Amarillo, Menor a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color negro no tiene equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente los fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son considerados como bajas irreversiblemente definitivas. El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad asistencial es el siguiente.
Todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle.
Inmediato (I)-etiqueta color rojo (prioridad 1) Son aquellos lesionados que no estn incluidos en ninguno de los grupos precedentes, es decir, no se mueven. Son la primera prioridad asistencial. Los habr con signos evidentes de incompatibilidad con la vida (expectantes-azul/gris), que pueden ser considerados como fallecidos, y los habr que pertenecen a la categora de asistencia Inmediata (rojo). Pueden incluirse, inicialmente, en este grupo los lesionados que no oyen, los grandes discapacitados o los aquinticos por estrs psicolgico postraumtico. Expectantes (E)-etiqueta color azul o gris (inicialmente, prioridad 0) Son el grupo que presenta grandes lesiones visibles, que no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las excepciones citadas). Son el grupo que ms estrs genera en el clasificador porque, al ser clasificados como sobrepasados, con escasa reversibilidad, su atencin es expectante, hasta que haya recursos suficientes para su asistencia. No siempre es sencillo determinar si el lesionado puede clasificarse inicialmente como inmediato (rojo) o expectante (azul o gris). Ante situaciones clnicas de extrema gravedad unos lesionados con un mnimo gesto de rescate pueden sobrevivir y mientras que en otros que precisaran grandes recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de escasa reversibilidad. En situaciones de incidentes con mltiples lesionados, los lesionados clasificados como expectantes deben recibir un manejo medicalizado ms sistemtico que en catstrofes, puesto que el incremento paulatino de recursos que van llegando puede transformar un nmero indeterminado de lesionados azules o grises en rojos . Por lo tanto no deben ser mezclados nunca con los fallecidos (negro-prioridad 0).
Sistemas de puntuacin de gravedad Los sistemas de puntuacin de gravedad polivalentes son unas herramientas importantes para realizar la clasificacin de lesionados. Estn basados en evidencias cientficas y se usan como triaje avanzado. Son sistemas que dotan de eficiencia a la asistencia del incidente y pueden ser bsicos o avanzados. Los bsicos pueden ser utilizados por cualquier interviniente, desde el primer interviniente hasta el profesional de la medicina ms experimentado lo puede utilizar con eficiencia. Es decir, clasificar inicialmente a los lesionados, de manera muy sencilla. Inicialmente se recomienda usar el Care Flight Triage (CFT) (Figura 4). Si se conocen, el STAR (Simple Triage And Rapid Treatment), el MRCC (Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes) u otro (SHORT), deberan utilizarse en lugar del CFT. Los avanzados se recomiendan para el personal mdico y de enfermera. Son sistemas de puntuacin de gravedad avanzados que se complementan con ndices pronsticos de supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados. Los ms conocidos son:
Menor o mnimo (M)-etiqueta color verde (prioridad 3) Sern los lesionados leves, banales o incluso menos graves. Pueden identificarse como tales a aquellos que pueden caminar o deambular por s mismos. Aunque depende del tipo de incidente, ser el grupo mayoritario. En la prctica aquellos lesionados que puedan trasladarse por s mismos, al rea que se les indica por megafona o a viva voz, haran una autoclasificacin. Supone una importante descarga en la tarea de clasificacin y libera un importante componente de estrs en el/los encargados de triaje. Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de deterioro progresivo, que precise ser reclasificado y categorizado. Todo aqul que pueda orme o entenderme y necesite asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde. Diferido-Grave (D)-etiqueta color amarillo (prioridad 2) Son aquellos lesionados que, sin poder caminar o deambular, movilizan las extremidades, el cuello o hablan. Representan otro grupo importante de clasificacin.
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Camina No Pulso Radial Palpable S Urgente AMARILLO S No
Demorado VERDE No
TABLA 3. ESCALA DE TRAUMA REVISADO. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Variable
Frecuencia respiratoria
Valor
10-29 > 29 6-9 1-5 0 89 mmHg 76-89 50-75 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 3
Puntos
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
Obedece rdenes
Respira tras apertura de la va area No
Tensin arterial sistlica

Inmediato ROJO No salvable NEGRO
FIGURA 4.
Escala de coma de Glasgow
TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE): GCS/SCG Y CLASIFICACIN DE GRAVEDAD
Variable
Apertura ocular
Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)

Trauma Score Revisado
7,84 7 6 5 4 3 2 1 0
Respuesta
Espontnea Al habla Al dolor Nula Orientado Confuso Palabras inapropiadas Gruidos (ininteligibles) Nula Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Reflejo flexor Reflejo extensor Nula
Puntos
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Probabilidad de supervivencia
0,988 0,969 0,919 0,807 0,605 0,361 0,172 0,071 0,027
Respuesta verbal
Respuesta motora
TABLA 4. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

1 2 3 4 5 6 Ansioso, agitado o intranquilo Colaborador, orientado, tranquilo Somnoliento, responde a rdenes verbales Dormido, responde a rdenes en voz alta o al golpeteo glabelar Leve respuesta a rdenes en voz alta o a golpeteo glabelar No respuesta
TABLA 2. ESCALA DE DESENLACE DEL GRUPO DE GLASGOW

Muerte o vegetativo (%)
39 91 33 90 36 74
Variable
Pupilas Movimientos de ojos Respuesta motora
Respuesta
Reactivas No reactivas Intactos Ausentes/malos Normal Anormal
Discapacidad moderada o buena recuperacin (%)

50 4 56 5 54 16
La escala de coma de Glasgow (Tabla 1). Es un ndice fisiolgico universalmente aceptado para la valoracin del TCE. Es la mejor escala pronstica en los TCE puros, pero tiene limitaciones en los nios, en los que se utiliza una escala adaptada y en los pacientes sedados y/o miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros ndices pronsticos. En la escala se valoran las respuestas a la apertura de los ojos, verbal y motora, de los
pacientes. La mejor respuesta es de 15 puntos y la peor, de 3 puntos (1 + 1 + 1). Permite clasificar el TCE en: Leve: 14-15 puntos. Moderado: 9-13 puntos. Grave: < 9 puntos. Escala de desenlace Glasgow Group. Relaciona los signos objetivados en las primeras 24 horas del coma tras la lesin, con la supervivencia (Tabla 2). Escala Trauma Revisado ( Revised Trauma Score , RTS) (Tabla 3). Es una escala que asigna una puntuacin en base a la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y la escala de Glasgow. A ella se asocia la escala de probabilidad de supervivencia del RTS). Escala de sedacin de Ramsay. Es una escala que se debe usar en situaciones, poco probables, de incidentes por txicos con efectos hipnticos o anestsicos; se recomienda utilizarla (Tabla 4). Escala Jump Star (Pediatric Multicasualty Triage System). Escala que se recomienda usar inicialmente en nios.
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FIGURA 5. EJEMPLO DE ETIQUETA DE TRIAJE (ANVERSO Y REVERSO).
ATENCIN SANITARIA IN SITU A LESIONADOS La atencin sanitaria en el lugar del incidente requiere tener una visin de conjunto del mismo, tratando de evitar el efecto visin en tnel que pueden tener los intervinientes en cualquier momento que focaliza la actividad en una funcin o rea muy concreta. Eso no implica que tenga que intervenirse en todas las reas ni funciones. Los objetivos y actividades fundamentales que deben realizar en el lugar del incidente deben ser: Mantener la seguridad del personal interviniente. Establecer una direccin mdica de la escena. Realizar un correcto triaje. Iniciar las gestos salvadores. Realizar el apoyo sanitario en el lugar del rescate, si es preciso, se est cualificado y se est provisto de las medidas de proteccin estndares. Realizar soporte vital avanzado hasta conseguir una evacuacin adecuada. Realizar una ciruga de emergencia. Preparar para el traslado a los lesionados que no precisen soporte vital avanzado. Tomar las decisiones de no resucitacin y ubicacin de fallecidos. Es muy importante que todos los lesionados lleven etiquetas de identificacin de la prioridad asistencial (Figura 5). Desde el triaje inicial todo lesionado debe estar identificado con una etiqueta de color o letra IDME. Se recomienda utilizar etiquetas o cualquier otro dispositivo de color como pinzas de ropa, clips, brazaletes o pauelos. Los colores ya mencionados son: Rojo-inmediato. Amarillo-grave diferido. Verde-menor-leve. Azul o gris-expectante (sobrepasado). Negro (fallecido). Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia logstico-sanitaria de asistencia a este tipo de incidentes han sido y lo son variados. En la mayora de ellas se incluyen un nmero, sexo, edad aproximada, tipo de lesiones (descritas
o marcadas sobre un dibujo de cuerpo completo en imgenes anterior y posterior), cronograma, tcnicas, medicaciones o dispositivos aplicados, medio de evacuacin y lugar hacia el que se traslada y el color con que se clasifica al lesionado (en las etiquetas clsicas se corta la banda inferior para dejar el color que indicamos). Los tipos de etiquetas ms conocidos son: METTAG-Medical Emergency Triage Tag. Incident Command System ICS-Triage Tag. Emergency Medical Service EMS-Disaster Tag. Casualty Handing System CHS Pouch. MRCC- kit (Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes). La recomendacin que se hace es que el etiquetado de lesionados, as como la documentacin e informacin sobre los mismos, se elaborarn en el propio SEMEx. Este tipo de etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con colores los utilizados en la literatura internacional, tanto para clasificar como para priorizar su asistencia. En aquellos incidentes en los que es relativamente viable la movilizacin de los lesionados, en vez de etiquetar a cada uno de ellos de manera individual se les dirige hacia reas sealizadas con una bandera u otro dispositivo de color, que corresponda a la prioridad asistencial (roja, amarilla, verde, azul o gris y negra). EVACUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios, acompaados o no de personal sanitario o parasanitario, es un eslabn ms en la cadena asistencial en los Incidentes con Mltiples Lesionados. Este eslabn es muy importante, puesto que las decisiones que se tomen, no slo afectan a la morbimortalidad del lesionado, sino tambin a la rentabilidad de los recursos mviles y del personal sanitario y al colapso de centros hospitalarios prximos que pueden no ser tiles para determinado tipo de lesiones. Ello conlleva un riesgo para enfermos/lesionados de los centros hospitalarios ms cercanos, una prdida de tiempo para el lesionado del iMuLe y la necesidad de retrasladar a los lesionados a los centros sanitarios adecuados. Los objetivos y actividades fundamentales de la evacuacin y transporte sanitario son: Seguridad de intervinientes y lesionados. Establecer reas de estacionamiento de vehculos para transporte de lesionados, incluidos helicpteros. Establecer vas unidireccionales de todos los dispositivos mviles con potencial funcin de transporte sanitario. Establecer rea de transferencia del lesionado al vehculo (carga). Identificacin mnima del lesionado, aproximacin diagnstica y procedimientos aplicados. Registro de evacuados. Coordinacin de ambulancias y helicpteros y otros medios de transporte, individual o colectivo. Direccionamiento del lesionado al centro til, confirmando preaviso al hospital. Recomendacin adicional: no todos los lesionados graves o en situacin de emergencia mdica, en este contexto,
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con desproporcin de necesidades y recursos asistenciales, deben ser acompaados por profesionales de medicina. El personal de enfermera de urgencias y emergencias podra asistir en traslado a este tipo de lesionados. Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control sanitario previo. En este caso se debera recurrir a los servicios de seguridad en el rea para evitarlos. HELICPTEROS Y AVIONES SANITARIOS. INTERVENCIN Y TRANSPORTE SANITARIO Los helicpteros sanitarios civiles, prcticamente inexistentes en Espaa hace tan slo un lustro, si bien algunos operaban desde hace una dcada o incluso ms (Catalua, Andaluca, Madrid), hoy da son una realidad en en los SEMEx espaoles. Hasta entonces fueron los helicpteros militares que, de manera concreta, y a demanda, intervinieron tanto en incidentes con mltiples lesionados como en catstrofes. Adems, el Servicio Areo de Bsqueda y Rescate (SAR-Search And Rescue) del Ejrcito Espaol prest y presta, probablemente con menor intensidad ahora en incidentes civiles, una excelente labor: no slo en rescate, sino en intervenciones secuenciales con SEMEx (transporte areo asistido, incluso nocturno, para implantes de lesionados amputados, y otros). Asimismo, el helicptero medicalizado de la Direccin General de Trfico (Abeja), operativo a finales de los aos ochenta y principios de los noventa, en Madrid, con una alta probabilidad arrastr a los SEMEx a ir implantndolos paulatinamente. Y tampoco hay que olvidar los helicpteros sanitarios de la DGT-UNESPA, que operaron en Mlaga, Valencia y Sevilla tambin en esa poca. Iniciativas privadas lo fueron Helicpteros Sanitarios de Mlaga y Real Automvil Club de Catalua y el del Grupo de Emergencias Mdicas (GEM) de la Generalitat Catalana. En la actualidad, con algunas diferencias en su configuracin y dotacin personal, los helicpteros sanitarios (HeliTransporte Aereo Medicalizado, HETAM), son una realidad como dispositivo operativo en los SEMEx espaoles. Tambin son denominados HEMS: Helicopter Emergency Medical Services. Por ello deberan considerarse elementos de importancia en la atencin a los incidentes con mltiples lesionados. Por varios motivos: porque pueden acceder visualmente a reas de impacto con precocidad, y en ocasiones el nico dispositivo que puede llegar hasta el lugar (barrancos, montaas, bosques, incidentes ferroviarios en viaductos, en superficies acuticas amplias, en lugares donde han quedado inoperativas las vas de comunicacin, etc.). Porque son el ojo y la voz panormicos de informacin primordial para comunicar la magnitud, tipo de incidente, una aproximacin de lesionados y afectados, indicacin de vas de aproximacin, por tierra, ms adecuadas, y estimacin inicial de dispositivos asistenciales, logsticos y personal preciso. Por supuesto, si el aterrizaje es posible cerca del lugar de impacto, con estimacin de riesgos y con las debidas medidas de seguridad, establecer el Puesto de Mando Avanzado u Operativo (PUMA-PUMO). Si transportan carpa de proteccin exterior, material de balizamiento y sealizacin, acotar reas visibles para la intervencin: triaje, asistencial, evacuacin
de lesionados y norias. Comprobada de nuevo la seguridad de la escena, puede iniciarse la intervencin sanitaria propiamente dicha en tanto acuden otros recursos activables o activados. En esta etapa podra establecerse el Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA) conjuntamente con el PUMA. El helicptero tendr tambin la funcin de transmisin de datos (o imgenes) con el Centro Coordinador de Urgencias. Si los sistemas de radiotransmisin operativos para el personal asistencial (radio o telefona mvil o telemensajera) tuvieran disfunciones, las transmisiones desde el helicptero adquieren mayor importancia. Si fuese preciso, realizando maniobras de ascenso para la comunicacin eficaz. Asimismo podr transportar, en ausencia de otro tipo de helicpteros en el rea, a personal de rescate, de apoyo logstico y sanitario, as como material y medicacin. Si el lugar es inicialmente inaccesible por tierra, podr trasladar a lesionados al rea ms prxima accesible para los medios de intervencin terrestre. Y, por supuesto, ser utilizado para el transporte areo sanitario de aquellos lesionados que precisen ese medio, en funcin de las necesidades y las distancias de los centros hospitalarios tiles para el propio lesionado. Se recomiendan arcones adicionales para catstrofes y camillas de material plstico deslizables (arrastrables) con asa o arns para el interviniente, por su escaso peso. En condiciones de nocturnidad en Espaa, segn nuestros datos, slo opera un helicptero en Castilla-La Mancha y los de la Comunidad Insular Canaria. Tanto en condiciones de visibilidad o nocturnidad este tipo de intervencin supondr un reto especial tanto para la tripulacin como para el personal sanitario. Los aviones sanitarios, donde existen (Canarias y Baleares), tienen un papel relevante en la evacuacin colectiva de lesionados. Existen otros helicpteros operativos, de los Servicios de Fuego y Rescate, Proteccin Civil, Diputaciones Provinciales, de Incendios Forestales, Grupos de Intervencin en Emergencias (GIE) e incluso los helicpteros de la Sociedad Estatal de Seguridad y Salvamento Martimo (Helimer-Sasemar). COMUNICACIONES Son un elemento esencial para el xito de la intervencin. Activan alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal, sobre pantalla o papel e imgenes, establecen comunicaciones uni, bi o multidireccionales: unicast, multicast o broadcast. Hay sistemas analgicos (robustos y de bajo coste) y digitales (sistemas de radio ms modernos, TETRA y los de transmisin de datos, RDSI, fax, Internet, etc.). Entre los sistemas analgicos, uno de los ms utilizados es la red de frecuencia modulada de banda estrecha (NBFM). Entre los digitales de modulacin encontramos los denominados ASK, FSK y PSK. Pero no siempre son operativas, sobre todo la telefona convencional y la mvil (GSM, GPRS, UMTS o UMTL) por sobresaturacin o por barrido de ondas en situaciones especiales. Es esencial que cada grupo de intervencin o apoyo disponga de su propio sistema de telecomunicacin, habitualmente va radiotransmisin (ondas electromagnticas, ondas radiadas): transceptores porttiles o walkie-talkies.
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Los dispositivos repetidores mviles (de una antena con duplexores o dos antenas una para transmisin y otra para recepcin podran contemplarse para situaciones de catstrofe tipos media y grave. Las Redes Privadas Mviles (Private Mobile Radio, PMR), en frecuencias VHF, UHF y FM, son las ms utilizadas hoy, para coberturas metropolitanas o provinciales. Son recomendables las operativas en full-duplex, ya que permite la utilizacin de repetidores en redes tipo trunking. Existen dispositivos de red va infrarrojos, blue-tooth e intranet con centralita in situ va wifi-wilan , pero su alta dependencia tecnolgica y posible debilidad operativa impiden por ahora su generalizacin. Aunque resulte un concepto arcaico, no olvidar nunca la telecomunicacin a travs de tambores de hilo desplegable (canal almbrico, onda confinada) pura, o mixta con transmisin por radio (transceptor mvil tipo antenas-mochila porttiles para intervinientes operarios de telecomunicacin) intermediarios. En la actualidad el canal a travs de hilo puede ser mejorado utilizando cable coaxial o fibra ptica. La comunicacin satelital es otro sistema disponible en el mercado. Se recomienda tener en cuenta el rea geogrfica, por la influencia de las fuertes precipitaciones en este tipo de comunicacin. Los satlites geoestacionarios (GEO) permiten una gama de aplicaciones muy diversa, adems de la telefona (sistemas Inmarsat, Iridium, Globalstar, Thuraya, etc.). Asimismo, los satlites LEO para telefona implementan una cobertura celular equivalente a la de la telefona mvil GSM. Las redes VSAT (Very Small Apertura Terminal) permiten la creacin de redes de voz y datos en reas donde las comunicaciones ms convencionales estn limitadas, o bien como sistema redundante o duplicado ante fallos de las habituales. Se soportan sobre un terminal terrestre y una antena parablica de reducido tamao. Los sistemas Global Positioning System (GPS), sistema de radionavegacin espacial y radiolocalizacin, junto con el Sistema de Informacin Geogrfica (GIS) para establecer posiciones y rumbos con la ayuda del GPS, son elementos potenciales para conocer los recursos operativos, activables y su direccionamiento y ocupacin. La megafona fija o porttil, hoy por hoy, sigue siendo un elemento indispensable, que no debe olvidarse en todo operativo ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes. Por supuesto que cada equipo operativo o de apoyo debe ser totalmente autnomo para su fuente de energa, emisin y antena de transmisin. PLANIFICACIN Y DESPLIEGUE DE LA ESCENOGRAFA Y COREOGRAFA EN EL INCIDENTE (LO VISIBLE Y AUDIBLE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIN) La operatividad global en el lugar del incidente con mltiples lesionados y por lo tanto la consecucin del objetivo de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de lesionados, con los medios disponibles, depende de la organizacin del personal y dispositivos desplegables o reas funcionales. Pero sobre todo de su identificacin para todo el personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible, porque es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas, radio-
transmisiones) no siempre son estandarizadas ni unvocas. Se recomienda identificar, de manera fsica o mental por los intervinientes, el lugar del incidente, balizando las reas de impacto-rescate, de socorro y el rea de base-soporte logstico. Sobre lo visible se hacen las siguientes recomendaciones (Figura 6): Todo el personal debe ser identificado fcilmente y a cierta distancia. Evitar en lo posible siglas o identificaciones excesivamente tcnicas. Es preferible trminos como clasificacin, asistencia, evacuacin, mando operativo, mando mdico, rescate, seguridad Categora profesional o rango jerrquico dentro de su estructura operativa. Balizamiento con inclusin de texto en las cintas delimitadoras (Rescate-slo personal autorizado, Clasificacin-slo personal autorizado, Socorro-slo personal autorizado), Evacuacin-slo personal autorizado, Puesto de Mando-slo personal autorizado, Seguridad-slo personal autorizado. Para las reas de estacionamiento de vehculos, idntica operatividad: seguridad, ambulancias, fuego y rescate, apoyo logstico, telecomunicaciones, prensa Uso de banderas de amplia extensin y altura, sobre conos rellenables de lquido o arena-tierra o apoyos con piedras u otros elementos slidos (asequibles in situ o de fortuna). Dispositivos desplegables: Puesto de Mando, Puesto Mdico, Puesto de Evacuacin, Telecomunicaciones, Logstica y Apoyo, Seguridad. En el escenario del incidente con mltiples lesionados podremos encontrar, no slo dispositivos de transmisin de voz o sonidos incompatibles para su recepcin por dispositivos fsicos, sino tambin sonidos que son ininteligibles, por mal funcionamiento de los dispositivos, o por transmisin de mensajes en un argot no comprensible por sus destinatarios. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones sobre lo audible: Si hay dificultades para transmisin de voz o sistemas no compatibles, utilizar megfonos, silbatos o viva voz. Si el operativo dispone de dispositivos de transmisin propios, cada grupo de intervencin o apoyo utilizar los propios, y sern los jefes (reunidos) los que establecern la comunicacin oral y transmitirn los mensajes cada uno por su sistema. Si todo el operativo asistencial y de apoyo dispone de sistema de transmisin compatible, seguir los procedimientos operativos estndares para las transmisiones, en abierto o selectivo, comunicndose por su salvoconducto oficial preestablecido. ASPECTOS PSICOLGICOS EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES Se debe prestar especial atencin a los aspectos psicolgicos, casi siempre existentes en este tipo de incidente. En ciertas situaciones estos aspectos no generarn una gran sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para
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Incicente mltiples lesionados
Apoyo CECUE CECOP Transmisiones SEMEx SCIS
rea base PUMA
rea rescate
Triaje
Seguridad
PUMEDA
PUMEVAC
N N
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias; CECOP: Centro de Coordinacin Operativa; N: noria; PUMA: Puesto de Mando Avanzado; PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado; PUMEVAC: Puesto Mdico de Evacuacin; SCIS: Servicio Contra Incendios y Salvamento; H: hospital; SEMEx: Servicio de Emergencia Mdica Extrahospitalaria.
FIGURA 6. ESCENARIO DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS.
los lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pueden generar una sobrecarga asistencial, riesgo en la organizacin del operativo y tener relevancia psicolgica e incluso pronstica para el resto de lesionados. Lesionados, afectados y testigos De manera sucinta es recomendable que los intervinientes sanitarios conozcan de antemano que entre los lesionados o afectados, sobre todo los ms leves, pueden presentarse reacciones psicolgicas negativas (hipoactivas, hiperactivas y conductas disociadas). Esto puede entorpecer y a veces impedir la prestacin de la mejor de las asistencias posibles. Entre estas conductas observadas, las ms importantes son los arrebatos agresivos, los lesionados muy reivindicativos, estados confusionales y delirantes, comportamientos de ayuda desorganizados e incontrolados (pueden provocar nuevas lesiones o agravar las previas en los lesionados, o ponerse ellos mismos en peligro). Se han descrito comportamientos atpicos, pero muy peligrosos, como los de justicia por su cuenta ante presuntos culpables segn ellos del inci-
dente, que se encuentre in situ. Los de pillaje y hurto o robo de enseres o bienes tambin pueden aparecer. Estos comportamientos suponen una sobrecara asistencial, ya que hay que controlarlos teraputicamente. Y cuando lleguen o existan los Servicios de Seguridad controlaros, incluso con contencin fsica. Los estados de pasividad o de paralizacin e inhibicin, si bien son comportamientos psicopatolgicos reactivos, no tienen ese componente de obstruccin a la labor logstico-asistencial y habitualmente no ofrecen resistencia a su movilizacin a reas apropiadas para ellos. En relacin con los lesionados leves, que no presentan comportamientos externos patolgicos, pueden ser aprovechados como intervinientes de fortuna, tutorizados, en los primeros momentos. Y no hay que desdear esa posibilidad. Se recomienda que se les identifique con algn distintivo (peto o brazalete con trozo de cinta balizadota) y encomiende tareas sencillas, como transporte de material, dispositivos porttiles, apoyo en el despliegue de arcones, camillas y ubicacin de materiales. Tambin pueden ser eficaces en el transporte de lesionados en camilla, bien a peso libre o de
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arrastre. Y en general en todas aquellas funciones que consideremos de posible utilidad. Excepcin hecha de encargarles tareas en relacin con los fallecidos o sobrepasados, o con los lugares en los que estos ltimos se encuentran o posteriormente se ubican. Los potenciales comportamientos colectivos desorganizados, reivindicativos, conflictivos, reacciones de histeria, pnico o angustia son un desafo de suma importancia en los primeros momentos de la intervencin, donde los recursos personales son insuficientes ya de por s para abordar el incidente. Asimismo, se ha descrito el fenmeno del slvese quien pueda. Personal interviniente En el personal interviniente debe preocuparse de los comportamientos de prdida de iniciativa (indecisin) y eficacia en el lugar del incidente, los de inhibicin y paralizacin o bloqueo psico-motor, incluso los de huida. Los de actividad o hiperactividad sin objetivos eficientes o realizacin de mltiples actividades incompletas, los de sonmbulo en medio de la escena (ir y venir sin objetivo ni actividad). Tambin pueden aparecer comportamientos de hiperactividad operativa o asistencial, sin cumplimentar procedimientos o recomendaciones especficas para esas tareas, o no aceptando la coordinacin con otros intervinientes ni rdenes de superiores (autoadjudicacin de mando inoperativo). Esta situacin puede poner en peligro tanto al interviniente afectado, a los lesionados y al resto de intervinientes. A los intervinientes con comportamientos de inhibicin se puede intentar recuperar para el operativo, si cumplimentan rdenes y actan con automatismos eficaces. A los intervinientes conflictivos se recomienda neutralizarlos con medicacin y/o contencin fsica, siempre que observemos reglas bsicas de seguridad para nosotros mismos. El personal interviniente normal (organizado, operativo y eficaz) debe tener in mente que todo no es resoluble, por ms que nos intentemos sobredimensionar en operatividad. Por lo tanto el objetivo es, preservando nuestra seguridad, ayudar al mximo nmero de lesionados, siguiendo procedimientos estandarizados, utilizando nuestros propios recursos (cognitivos-habilidades-aptitudes) y los recursos teraputicos a nuestro alcance, en cada momento. Y no olvidar que la situacin, por dramtica que sea, tendr una duracin finita. Otras personas Comprenden un amplio grupo de personas no implicadas en el incidente, como la prensa, curiosos, familiares. Son elementos de sobrecarga y estrs mental en los intervinientes, por lo que hay que estar preparados para esas situaciones. En general y por suerte, no suelen aparecer en el primer momento de la intervencin en el incidente. Para entonces se supone que los servicios de seguridad puedan hacerse cargo de esa situacin. En caso contrario podramos intentar aplicar el procedimiento propuesto de apoyo autorizado en tareas logsticas y de apoyo. Pero siempre puede haber algn comportamiento adverso que site al interviniente al lmite de sus capacidades, o desgraciadamente las sobrepase.
PLANES DE EMERGENCIA HOSPITALARIOS ANTE INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES EXTERNAS Si bien los planes de emergencia ante incidentes con mltiples lesionados pueden haber sido ms desarrollados y sistematizados en el rea extrahospitalaria, basados en las experiencias militares, no debemos olvidar la importancia que tienen los planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y catstrofes externas. De su planificacin y puesta en operatividad va a depender el xito global en la cadena asistencial a este tipo de incidentes. Muchos de los lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u otro medio, a centros hospitalarios. Aspectos clave en la atencin hospitalaria a catstrofes externas A continuacin se enumeran aspectos considerados clave para el objetivo de la mejor de las asistencias posibles con los medios disponibles en ese momento en el centro hospitalario. En l, adems de los lesionados que demandan o para los que se demanda asistencia, se encuentran enfermos / lesionados en procesos de clasificacin, diagnstico, tratamiento, observacin, prealta, preingreso, etc. Estos aspectos a considerar son los siguientes: El Servicio de Urgencias ser el ms afectado y el que tendr la mayor carga de trabajo y responsabilidad en la resolucin del incidente. Seguridad: se debe evitar intervenir sin un control de riesgos para el personal interviniente y del resto de lesionados del servicio de urgencias, as como del hospital en general. Si un profesional de urgencias o de cualquier otro servicio ms implicado en la atencin inicial a la catstrofe se transforma en lesionado ser considerado como un evento grave. No hay que olvidar detectar alteraciones del comportamiento del personal asistencial durante la intervencin, y apartarlos del rea asistencial o incluso del hospital. Es absolutamente necesario disponer de un plan de emergencias hospitalarias ante catstrofes externas, para evitar que los lesionados (enfermos o heridos) que estn siendo atendidos o pendientes de atender no se conviertan en vctimas aadidas a la catstrofe externa. Entre ellos podran encontrarse el personal de urgencias y del resto del hospital. Adems se paliara el efecto colateral que la falta de previsin de un plan de emergencias pueda ocasionar a los lesionados que ingresan, por ese motivo, en urgencias, ya que no podran recibir la mejor de las asistencias posibles, con los medios y recursos disponibles y activables. En l se deben incluir las medidas de seguridad personal de todos los profesionales intervinientes y posibles afectados colateralmente: hostilidad, sobreestrs generado por personas con cargos directivos, polticos, familiares, prensa, etc. La atencin a los mltiples lesionados de un nico incidente (o varios simultneos o seguidos) y la de los lesionados que ya estaban en urgencias, tiene como objetivo dar la mejor asistencia al colectivo de lesionados, de manera global y no de forma individual. Prima el colectivo al individuo.
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La reclasificacin de lesionados externos y la reclasificacin de los internos en urgencias es clave para conseguir el objetivo asistencial de dar la mejor de las asistencias posibles. Los profesionales de urgencias, en primera lnea, junto con los de Cuidados Intensivos, Reanimacin, Ciruga, Traumatologa y dems especialidades, segn la causa del incidente, y de Servicios Centrales, deben estar capacitados para trabajar con un orden de prioridades asistenciales y bajo sobrecarga laboral, en principio, durante un tiempo indeterminado. La capacitacin del personal de urgencias y del resto del hospital para adaptarse a estas situaciones es tambin clave. Tener siempre la seguridad de que la situacin generada no va ser indefinida o permanente. El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psicolgicamente tras el incidente, lo solicite o no. Se considera muy importante analizar, a posteriori , la secuencia de los hechos ms relevantes de la atencin al incidente con mltiples lesionados o catstrofe externa. Se recomienda realizar una sesin clnica general para difundir los resultados del anlisis de la atencin al incidente. Gua rpida de emergencias y catstrofes (GRECA) Hoy da el plan de emergencias hospitalario ante catstrofes externas se recomienda que no est basado slo en actuar a la defensiva de lo que nos viene de fuera, sino intervenir, de manera activa, enviando un equipo sanitario corresponsal al lugar de impacto, desplegar un dispositivo externo al hospital (dentro de sus terrenos o adyacentes) de clasificacin y reanimacin (Puesto Mdico Avanzado PUMEDA, poner en funcionamiento el Servicio de Urgencias Mvil SEURMO (rea de Terapia Urgente y Observacin, mvil, adyacente al PUMEDA), intervenir en el transporte medicalizado colectivo (SEURMO) y colaborar con el transporte medicalizado individual, con el objetivo de trasladar a lesionados para los que no existen servicios especiales para el tratamiento especfico de determinados tipos de lesionados, o para los que no hay disponibilidad, en un corto perodo de tiempo un turno de dar asistencia adecuada u hospitalizacin. Esta estrategia y adems la de desplegar dispositivos logstico-asistenciales en el lugar de impacto se aplica en otros pases, en los que los SEMEx dependen del hospital de referencia, e incluso, sin depender, est recomendada por sociedades cientficas de medicina en casos de catstrofes. Se recomienda que esta gua sea escueta y clara. La gua completa puede ser amplia, pero las guas especficas para los responsables de cada unidad deberan ser muy reducidas. Y estar fcilmente disponible en cada uno de los servicios o unidades, y conocida por todo el personal de stas. Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes Habitualmente se recomiendan las etapas de intervencin basadas en la teora o en hechos pasados. Sin embargo en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expec-
tativa creada en los profesionales de urgencias y dems servicios del hospital. Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios del hospital deben estar formados y preparados para hacer frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial y de otro tipo que se genere en estas situaciones. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones: Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, si esto ocurre, antes de que empiecen a llegar los lesionados a urgencias (situacin ideal) o con posterioridad, comunicar al Jefe de la Guardia que evale activar el plan de emergencia hospitalario ante catstrofes externas, con la movilizacin de personal y recursos extraordinarios contemplados en el mismo (niveles 1-2-3). Es preferible un falso positivo que un falso negativo en estas circunstancias. Para desactivarlo tiempo habr, y adems servir de test o monitorizacin de la respuesta del personal, operatividad logstica y organizativa, y sus tiempos de demora. El Jefe de Guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones, en tanto el comit de catstrofes se constituya, y con posterioridad a ello, sea este comit el que se encargue de realizarlo, o continuar con ello: Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera, auxiliares y celadores de urgencias, que estn localizables, del turno siguiente al actual. Se recomienda confirmrselo al responsable de urgencias. Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de Urgencias-112, Central de Bomberos (1006080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091, Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener la mayor informacin disponible sobre el incidente. Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar de impacto, para recibir informacin ms precisa y colaborar tanto en el triaje in situ, como en recomendar la derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hospitalarios o no). En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especiales (incidentes biolgico, qumico, radiactivo, etc.). Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de incidente para todos los profesionales de urgencias y otros servicios con intervencin inicial prevista. Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Y establecer accesos de entrada y salida unidireccionales. Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin y Ciruga. En algunos incidentes concretos los Servicios de Traumatologa, Medicina Interna, Pediatra, sern los ms implicados. Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc.). Alertar del plan de pre-altas de planta. Alertar de la situacin al personal de los servicios centrales del hospital. Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn, para el posible despliegue del Puesto Mdico Avan-
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zado (PUMEDA) y apertura del Almacn de Catstrofes (ALMACAT). Alertar a estos servicios para la posible apertura operativa del Servicio de Urgencias Mvil (SEURMO). Alertar a los Servicios de Documentacin y Atencin al Usuario. Alertar al Servicio de Personal. Alertar al Gabinete de Prensa. Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del Jefe de la Guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabinete de Crisis. Recomendaciones en funcin del nmero previsto de lesionados Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsica que posea o sobredimensin asistencial terica sobre la que se haya planificado, puede verse saturado y bloqueado si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiempo, es superior a su capacidad para prestar la mejor asistencia posible en condiciones ordinarias. Esto se agrava si no existe un plan previsto para ello. Y, a la inversa, un centro hospitalario modesto, con un plan de emergencias ante mltiples lesionados, adecuado y proporcionado para un nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin de una asistencia sanitaria adecuada. Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin externa del rea de Urgencias y del hospital.
Segn la gravedad de los lesionados activar a los profesionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reanimacin. Nivel-2 Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50. Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes. En este caso hay que desplazar material y medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia esas reas. Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se cita en el punto 1. En esta situacin ellos y ellas se encargarn de activar a sus compaeros-as fuera de servicio para implementar su activacin. Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar a enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta que cada especialista haya realizado cada da, previniendo esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfermos lesionados a un vestbulo alejado del Servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea. Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad de Cuidados Intensivos y la de Reanimacin. Evaluar la expansin hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones. Nivel-3 Para situaciones en las que el nmero de afectados sea de 50-100. Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en los puntos 1 y 2, ms hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones (pabelln deportivo de colegio, polideportivo, etc.), u otros centros sanitarios (centros de salud, clnicas privadas, etc.). En este caso hay que desplazar a personal, material y medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia el edificio previsto (pabelln deportivo). El material mnimo imprescindible a trasladar, en contenedores o bolsas, estar preferentemente compuesto por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expansores de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansiolticos, material de antisepsia, curas, vendajes y frulas de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o cintas adhesivas. Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces de camilla, en caso contrario habr que trasladar las camillas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de catstrofes y las sillas plegables para lesionados, acompaantes (pueden hacer de ayudantes).
Niveles de respuesta ante catstrofes externas (1-2-3) Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de ser proporcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo de lesiones y gravedad de stas. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se centran sobre todo en el nmero de lesionados.
Nivel-1 Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los 25. Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radiologa, hospital de da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adyacentes a urgencias (preparar mamparas de separacin). En este caso se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes etiquetados como de sus especialidades. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso (restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a alta provisional. Esto podr suponer liberar espacio y recursos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos. Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese momento. Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se recomienda acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con l al recinto hospitalario.
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Tambin habr que trasladar los productos de hostelera y avituallamiento para profesionales y familiares que acompaen a los lesionados. En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de los servicios policiales municipales, nacionales, guardia civil y seguridad privada, para el control de accesos al pabelln previsto y control de prensa. Proceder a la activacin de especialistas y personal de enfermera como en los puntos 1 y 2, ms el resto de lo citado en el mismo. Se activar a unos 10 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias, auxiliares y celadores del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en Cuidados Intensivos y Reanimacin Se activar a las empresas de ambulancias, a la central de urgencias de la provincia o regin (1-1-2) y al Centro Coordinador de Urgencias Sanitarias, donde coexista con el Centro-1-1-2 (habitualmente a travs del telfono 0-6-1, Proteccin Civil, Cruz Roja, que estn disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias, camillas y vehculos disponibles efecten los traslados desde la puerta preasignada del edificio del hospital hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y atender a los lesionados que se decida trasladar all. Comunicar la situacin a las autoridades civiles locales y sanitarias. Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio til de pasillos de los que dispone el hospital, en la planta baja y primera, en los que se pueda preservar mnimamente la intimidad de los lesionados. Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa sern los clasificados como de gravedad menor (etiqueta verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno puede ser reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o complicacin no previsible de sus lesiones no visibles. Por lo que, adems, con el equipo sanitario se desplazar un carro o contenedor con material, dispositivos y medicacin de emergencias. Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales del turno an operativo continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos necesarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las situaciones ideales. OTROS EQUIPOS INTERVINIENTES En la atencin hospitalaria a incidentes externos con mltiples lesionados o catstrofes externas, no slo es importante la atencin sanitaria. Aqu, nunca ms adecuado, el considerar que la logstica hospitalaria No sanitaria adquiere una importancia superior. Por ello se recomienda movilizar, con diferentes dimensionamientos, a los siguientes: Seguridad interna (propia del hospital, con refuerzos) y externa (servicios policiales). Equipo de avituallamiento-hostelera. Personal de almacn, cocina, extra de cafetera-comedor o catering externo previsto. Prioridades: familiares, acompaantes, prensa, autoridades. Y, a demanda, por los intervinientes.
Servicio de Atencin al Usuario (SAU), equipo de atencin a familiares y allegados de lesionados en situacin de emergencia mdica (rojos) y urgencia mdica (amarillos) que se encuentren en las dependencias del hospital, y no estn autorizados a acompaar al lesionado. Agrupamiento y ubicacin en saln de actos. Prever avituallamiento. Equipo de documentacin . Personal del Servicio de Admisin-Documentacin del hospital y auxiliar de urgencias. Recogern toda la informacin disponible en cada momento sobre cada lesionado. La enviar al comit de catstrofes, para elaborar un listado de lesionados atendidos, pendientes de traslado a otros centros, sus diagnsticos iniciales provisionales. Se facilitar informacin seleccionada para el responsable de prensa y para el coordinador de atencin a los familiares (Servicio de Atencin al Usuario, SAU). Equipo de Apoyo Psicolgico (psiquiatras, psiclogos y ayudantes). Lugar de preferencia: saln de actos del hospital y locales anexos. Inicialmente ser clave en el control de familiares y allegados. Para familiares y allegados de lesionados ms graves, se recomienda mantener el contacto en los locales anexos al saln de actos (mayor intimidad). Un equipo actuar en el pabelln de expansin externa del hospital. Otro en el rea de expansin interna (pasillos, salas de espera, rehabilitacin). Posteriormente, con el personal interviniente que estimen precisarlo, salvo deteccin de personal interviniente afectado o sonmbulo, al que habr que retirar del operativo. Responsable de carga de ambulancias (RECARGAM): Coordinador de transferencia de ambulancias con lesionados evacuados a otros centros. Facilitar la tarea del personal interviniente, supervisar que se porta la documentacin bsica y cumplimentar la hoja de evacuacin (identificacin del lesionado, diagnstico, nombre del conductor o responsable, vehculo, hora y centro de evacuacin). Su coordinador superior es el REMEVAC o REMESAN. Responsable de carga de helicpteros (RECARHE): Coordinador de transferencia de helicpteros con lesionados. Idnticos cometidos que RECARGAM. Auxiliado por servicio de seguridad. Responsable de prensa. Se recomienda reciba la informacin directa del comit de catstrofes. Prever comunicados para la poblacin a travs de alguna emisora de radio local (va telefnica o con walkie en este caso debe estar ubicado un walkie previamente en la emisora citada). Informar a los medios de prensa en lugar alejado de las reas de impacto visual, de manera peridica, que podra ser cada 30 minutos inicialmente y cada hora con posterioridad, o segn evalen el comit de catstrofes y el propio coordinador de prensa. Lugar de preferencia: sala del rea de direccin o biblioteca.
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Recepcin y sala de autoridades: ubicar en lugar alejado de urgencias. Se recomienda sala del rea de Direccin. Servicios religiosos (capilla): para aquellos que lo soliciten. Capelln. Equipos especiales para situaciones especiales (incidentes qumicos, biolgicos, radiolgicos o nucleares). PLATECAT. PLAN TERRITORIAL EN CATSTROFES Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coordinacin operativa), si procede, en las instalaciones de la central de urgencias 112, si el incidente tiene la magnitud suficiente, enviar al lugar al coordinador del mando avanzado (responsable de Proteccin Civil) y se activar el CECOPAL (Centro de Coordinacin Municipal), del municipio afectado. Se recomienda que el CECOP mantenga contacto permanente con el puesto de mando avanzado o mando operativo (PUMA-PUMO), ubicado en el rea base del incidente. Se recomienda que el comit de catstrofes del hospital mantenga un contacto fludo de informacin bidireccional con CECOP y CECOPAL. Adems, nuestro equipo sanitario corresponsal (ESCO) mantendr permanente contacto con el responsable mdico avanzado (REMEDA) y el comit de catstrofes (COCAT), tanto para informar de la situacin en el rea de impacto, como para informarse de la situacin del hospital. Es un equipo clave en la colaboracin con los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospitalarios (SEMEx), para determinar los centros sanitarios hacia los que derivar los lesionados desde el rea de impacto, con el objetivo de prestar la mejor de las asistencias posibles con los medios y recursos disponibles (mxima eficiencia), desmultiplicar el impacto en el hospital de referencia, contribuyendo a evitar el colapso logstico-sanitario del hospital. ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO ANTE CATSTROFES EXTERNAS Se recomienda que el servicio de urgencias del hospital receptor de mltiples lesionados de incidente externo se organice en reas de intervencin. Estas reas no siempre implican que sean espacios fsicos concretos, que s es lo recomendable, sino que pueden coexistir con espacios funcionales. Las principales reas estructurales o fsicas son las siguientes: rea roja: salas de emergencia o reanimacin del propio servicio. Si procede el despliegue, en puesto mdico avanzado (PUMEDA) rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos, quirfano propio. Si procede la apertura operativa en el servicio de urgencias mvil (SEURMO) rea verde: reas de expansin del servicio de urgencias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera interna. Si no son suficientes, a hospital de da, FisioterapiaRehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin externa (pabelln o polideportivo). rea negra: mortuorio, anatoma patolgica o rea alejada de urgencias. En situaciones especiales trasladar a tanatorios cercanos o camiones frigorficos (concierto previsto).
rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adaptarse a las caractersticas propias del centro hospitalario. rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siempre existir la posibilidad de que sea un rea fsica, sino como idea funcional, ya que depender de su situacin clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden encontrar en diferentes reas de las citadas. Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria (EVASAN), en la que conste su prioridad P-1, P-2, etc., el centro de destino y el medio ms adecuado disponible para su evacuacin. MEDIDAS DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS ANTE CATSTROFES EXTERNAS, EN SITUACIONES ESPECIALES Existen incidentes externos con mltiples lesionados, con caractersticas especiales segn el tipo de incidente. Estos incidentes son denominados en la literatura como incidentes no convencionales. Si bien hasta la fecha se han producido de modo muy espordico, los expertos consideran que su incidencia se ir incrementando con el tiempo. Entre las posiblemente ms frecuentes estarn los incidentes originados con productos qumicos, tanto de forma accidental como intencionada. Entre los incidentes no convencionales tambin se encuentran los incidentes radiactivos (radiolgiconucleares) y biolgicos. Asistencia a vctimas contaminadas qumica o radiactivamente Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acceder al servicio de urgencias sin haber sido previamente descontaminados. Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos especiales de descontaminacin externa (DECONEX) y proteccin adecuada del personal interviniente, con mascarillas y trajes especiales de proteccin individual. En el caso de no disponer de los citados dispositivos, una alternativa es que ingresen por un acceso especfico a una sala polivalente, en el que en los momentos de activacin del plan de asistencia a vctimas de contaminacin qumica o radiactiva, se despliegue un sistema de duchas (ubicadas bien en el techo o en una pared lateral) y se abra un desage especial (oculto en el suelo). Asimismo se recomienda la existencia de un armario con productos para descontaminacin, antdotos y material para odonto/estomatlogo (extraccin de piezas y prtesis metlicas, si se precisa). Esta sala puede ser utilizada habitualmente como sala de asistencia especial o polivalente, y podra ubicarse cerca de las reas de triaje-clasificacin. Asistencia a vctimas de contaminacin biolgica masiva Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acceder al servicio de urgencias sin haber sido previamente tratados y aislados. Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos especiales de presin negativa y proteccin adecuada del personal interviniente, con mascarillas y trajes especiales de proteccin individual. Las mascarillas deberan ser especiales con filtro biolgico con antisptico estructural.
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Se recomienda un acceso especial, con vestbulo estanco, sistema de duchas, recogida de ropa y enseres en bolsas/contenedores hermticos, sala posterior de ropa limpia, pasillo o medio de transporte estanco hasta rea de planta estanca, para la asistencia integral de este tipo de vctimas. El destino final puede ser un rea de una planta fcilmente desalojable, que a un nivel determinado se cierre con un sistema de muro corredizo, y slo se pueda acceder a travs de vestbulos estanco, con equipos de proteccin y aislamiento total. ALMACN DE CATSTROFES (ALMACAT) El almacn de catstrofes es una estructura fsica, necesaria para la provisin de material, dispositivos, medicacin y soporte logstico inmediato, en los primeros momentos de la llegada de mltiples lesionados, ya que los recursos habituales en el servicio de urgencias pueden agotarse en un corto intervalo de tiempo. Se distinguen dos tipos de almacenes ALMACAT, uno activable de manera inmediata y otro de manera ms diferida. Estos tipos son: ALMACAT-1. Se recomienda un almacn de uso exclusivo para estas situaciones, preferentemente situado en el rea de urgencias o sus proximidades (material fungible, medicacin, otros elementos de farmacia y pequeo instrumental quirrgico). Asimismo se utilizar para el material y equipamiento (mochilas, contenedores, etc.) de la unidad de apoyo a desastres, si est constituida en el hospital. ALMACAT-2. El almacn de catstrofes-2 dispondr de material de lencera, vveres y enseres. No tiene por qu estar necesariamente ubicado en el rea de urgencias. DOCUMENTACIN E IDENTIFICACIN DE LESIONADOS La documentacin, enseres de valor e identificacin de los lesionados es otro aspecto a resolver de manera adecuada. Es obvio que la documentacin de tipo sanitario es primordial, y por lo tanto acompaar siempre al lesionado. Los enseres personales pueden, o no, acompaar al lesionado, siempre que se almacenen etiquetados e identificados, e incluso custodiados. Y la identificacin del lesionado, completa, incompleta o etiquetado de manera unvoca e inequvoca, es asimismo importante, a efectos de ubicacin, localizacin, primeros listados de lesionados, diagnsticos de presuncin, movilizaciones y traslados. Pueden utilizarse sistemas o dispositivos de seguridad de lo ms sofisticado, pero las recomendaciones que aqu se establecen estn fundamentadas en la fcil disponibilidad, sencillez y bajo precio. En bolsa tipo contenedor de radiografa u otras de plstico duro, con asa, numerada externa (por ejemplo, del 1 al 100), se encontrar toda la documentacin que se cita a continuacin: todos los documentos llevarn el mismo nmero que la bolsa contenedor. Etiqueta numerada Plastificada circular con nmero nico por lesionado (colgar en cuello o miembro de lesionado, con cinta color blanco).
Etiqueta de triaje (color correspondiente) Se recomienda utilizar bolsas pequeas de congelacin con dispositivo de cierre-apertura deslizante. En su interior, 5 cartulinas dobladas por el centro, cada una de color diferente: rojo-amarillo-verde-azul-negro). Todas se plegarn conjuntamente por el medio, quedando al exterior la correspondiente al triaje actual. El mecanismo de contencin del plegado puede ser un fastener individual que atraviese un orificio taladrado cerca de los bordes ms anchos, centrado, de las cartulinas. En cualquier momento pueden recolocarse las cartulinas para dejar la ms externa otra de otro color al inicial. Por ello se recomienda que el primer color con el que se etiquet lleve el nmero 1, si se le cambi el color por un segundo, lleve el nmero 2, y as sucesivamente. Ello posibilitar la trazabilidad del triaje. Se recomienda que sobre esta bolsa se coloque una etiqueta con las iniciales del profesional que realiz el triaje, la hora, el lugar, el sexo y edad aproximada del lesionado. Por ejemplo, APR/20.00/PUMEDA/H-35. sta ser una identificacin permanente de cada lesionado, que ser referida en todos los documentos que se cumplimenten para el mismo lesionado, adems de los datos de identificacin, diagnstico, terapia y plan asistencial previsto con l. Esto evita agobios para identificar a lesionados sin documentacin personal, e ir aadindolos en el momento en los que se vayan consiguiendo. Tambin servir de identificacin de todos los documentos de asistencia, solicitud y cumplimentacin de resultados de pruebas complementarias, de interconsultas, etc. Tambin unida al lesionado con cinta blanca.
Bolsa contenedor Citada inicialmente. Servir para incluir (ya previamente) documentacin autocalcable de asistencia, terapia, solicitudes de pruebas complementarias, interconsultas, ficha de evacuacin, etc. En ella, numerados todos los documentos con el nmero externo de la bolsa, se aadir el cdigo del triaje citado en 2 (APR/20.00/PUMEDA/H-35) ms los datos de identificacin del lesionado que se vayan obteniendo. Sin que nunca se obvie el cdigo de triaje inicial. Este cdigo servir tambin para identificar al lesionado en la solicitud de pruebas complementarias, bien sea en papel o por medio electrnico. Acompaar al lesionado all donde vaya, extrayendo e introduciendo cuanta documentacin sobre el mismo se vaya cumplimentando. Se recomienda incluir la hora en todo documento cumplimentado por cualquier especialista o personal de enfermera, auxiliar, celador u otro. Se cerrar y unir al lesionado con cinta blanca con lazo fcil de aflojar al asa de la bolsa. Bolsa de pertenencias. Si son escasas pueden incluirse en un sobre o bolsa dentro de la bolsa contenedor. Si no, incluir otra bolsa. Si el plan lo prev, los enseres valiosos podran guardarse bajo custodia en un lugar seguro.
Incidentes no convencionales
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Nota sobre la documentacin del lesionado: aunque el hospital disponga de sistema de documentacin electrnica, se recomienda que simultneamente lleve documentacin escrita a mano, aunque sea escueta y contenga slo lo ms relevante.
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2.2 Incidentes no convencionales

A. Serrano Moraza, J. Arnold, M.J. Brias Freire
INTRODUCCIN Hablamos de incidentes no convencionales INC para describir la liberacin, intencionada o no, de agentes no habituales, como microorganismos y toxinas biolgicas, compuestos qumicos infrecuentes o especialmente virulentos y diversas formas de exposicin nuclear y radiolgica. Algunos microorganismos atpicos forman parte del pasado o siguen presentes en lugares confinados. La mayor parte de lo que sabemos sobre agentes qumicos procede de la experiencia militar acumulada en contiendas blicas. No obstante, cada da parece ms sencillo que numerosos productos biolgicos puedan traspasar fronteras y barreras naturales, el uso de radioistopos para aplicaciones biomdicas es cada vez ms frecuente, y decenas de miles de productos qumicos de uso industrial se producen cada ao y circulan por nuestras calles. Tanto si se liberan de forma accidental como deliberada, todos estos agentes conviven prximos a la poblacin civil a la que pueden afectar. LA AMENAZA NRBQE En los ltimos aos se ha descrito la posibilidad creciente del uso terrorista de armas de destruccin masiva contra ncleos urbanos de poblacin civil. Esta preocupacin se basa en datos como experiencias previas aisladas, la existencia de un arsenal parcialmente conocido de agentes nucleares, biolgicos y qumicos, el reclutamiento de cientficos capaces de fabricar armas de destruccin masiva, los informes capturados sobre la actividad de organizaciones terroristas de mbito internacional, las recomendaciones de organismos internacionales basadas en informes de expertos y, en fecha reciente, las amenazas que, por diferentes vas, estas ltimas lanzan a los medios de comunicacin. Las armas nucleares (N), radiolgicas (R), biolgicas (B) y qumicas (Q) se utilizan tanto por su capacidad de producir vctimas y daos en masa como por la posibilidad de generar un terror desproporcionado en relacin con el nmero de vctimas ocasionado. De forma adicional, siempre es posible que en la cadena de manejo de este tipo de productos se produzca algn tipo de riesgo real o potencial.
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TABLA 1. TIPOS DE AGENTES IMPLICADOS EN INCIDENTES NO CONVENCIONALES DE ACUERDO CON LA SINTOMATOLOGA Y EL CUADRO CLNICO QUE PRODUCEN
Agentes qumicos segn sintomatologa y cuadro clnico que producen
Agentes vesicantes/que causan ampollas Lewisitas Mostazas Oxima de fosgeno Agentes asfixiantes/pulmonares Amonaco Cloro Cloruro de hidrgeno Fosfina, fsforo, fosgeno Agentes nerviosos Sarn (GB) Somn (GD) Tabun (GA) VX Agentes sanguneos Arsina Monxido de carbono Cianuro y derivados Agentes incapacitantes y lacrimgenos BZ (hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato) Fentanilo y otros opioides Otros Pueden en este grupo incluirse numerosos compuestos como biotoxinas, custicos (cidos), anticoagulantes de efecto prolongado, metales, disolventes orgnicos, alcoholes txicos, e inductores del vmito
Agentes biolgicos Clasificacin de los CDC

Categora A Antrax (Bacillus antrhracis) Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) Peste (Yersinia pestis) Viruela (Variola major) Tularemia (Francisella tularensis) Fiebres hemorrgicas por virus FHV Filovirus: bola-Marburg Arenavirus: Lassa, Machupo Categora B Brucelosis Toxina psilon de Clostridium perfringens Amenazas de la seguridad alimentaria Salmonella sp, E. coli 0157:H7, Shigella sp Muermo (Burkholderia mallei) Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) Psittacosis (Chlamydia psittaci) Fiebre Q (Coxiella burnettii) Toxina de ricino del Ricinus communis (aceite de castor) Enterotoxina B estafiloccica Fiebre tifoidea (Rickettsia prowazekii) Encefalitis virales (alfavirus: encefalitis equina de Venezuela, encefalitis equina del Este, encefalitis equina Occidental) Amenazas a los suministros de agua Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum Categora C Amenaza de enff. infecciosas emergentes virus Nipah, Hantavirus, SARS
Tipos de agentes N/R junto con forma de liberacin

Explosiones nucleares Arma de 300 kT Arma de potencia 1/2 250 kT city killer Maletn de 1 kT Misiles de largo alcance Artefactos nucleares improvisados Dispositivos de dispersin radiolgica Bomba sucia Otros mtodos: contaminacin de reservas de agua y/o almacenes de alimentos Fuentes ocultas ms o menos selladas Accidentes o ataques en reactores nucleares Accidentes durante el transporte Otros Que pueden liberar energa en forma de radiaciones alfa, beta, gamma y neutrones Y producen radioistopos, de los cuales los ms habituales son: 241Am, 137Cs, 60Co, 131I, 192Ir, 238Pu, 239Pu, 210Po, 90Sr, 235U y 238U
Por otro lado, episodios como los recientes ataques terroristas urbanos han demostrado que una mortalidad en masa es igualmente posible utilizando otros medios. En realidad, slo las armas nucleares son realmente diferentes por su combinacin explosiva de gran magnitud, calorfica y radiactiva. Si a ello aadimos el coste y la dificultad de su produccin, comprenderemos por qu los agentes qumicos y biolgicos se usan con mayor frecuencia, a pesar de su menor capacidad de producir vctimas en masa. Podemos, pues, diferenciar entre armas de destruccin masiva y armas de terror o intimidacin. En consecuencia, en el presente captulo incluiremos, igualmente, la amenaza derivada del uso de explosivos (E) de gran magnitud capaces de producir vctimas en masa, utilizando el trmino NRBQE y/o su equivalente ingls CBRNE para referirnos en grupo a todos estos tipos de INC. Mientras en otros pases, fuera del mbito militar, bien por necesidad, bien por capacidad, hace aos desarrollan su labor diversos grupos que emiten recomendaciones y ponen en marcha programas prcticos de formacin y entrenamiento prctico, los esfuerzos de grupos de trabajo sanitarios espaoles en incidentes no convencionales son poco menos que anecdticos, aunque pioneros, a menudo en el campo de la toxicologa clnica. A esto se unen en los ltimos dos aos las recientes aportaciones documentales por parte de la Escuela Militar de Defensa NBQ del Ejrcito de Tierra y la iniciativa civil a cargo del Plan de Soporte Vital
en Desastres e Incidentes no Convencionales SVAD, que nos avala. Como curiosidad, en el momento actual, el fondo documental asociado a la pgina web de los Centers for Disease Control CDC (Atlanta, GA) dispone en la red de ms de 10 GB de informacin que se pueden consultar y descargar. Tras el ataque terrorista del 11-S 2001, su capacidad de adaptacin uno de los mejores indicadores de actividad de una organizacin se pudo contemplar en la unificacin de sus programas docentes con la creacin del paquete Advanced Disaster Life Support, al objeto de unificar la respuesta frente a incidentes con mltiples vctimas, desastres e incidentes no convencionales, as como por el impulso del National Center por Injury Prevention and Control NCIPC, especialmente dedicado a la prevencin y manejo del trauma grave de cualquier causa. Con una actividad inferior, su homlogo, el European Centre for Disease Prevention and Control ECDC, activo desde 2005, cuenta con la iniciativa de vigilancia epidemiolgica Eurosurveillance y enlaces a los estados miembros, entre ellos al Centro Nacional de Epidemiologa del Instituto de Salud Carlos III, en Madrid.
TIPOS DE INCIDENTES Segn el tipo de agente liberado, hablamos de INC por liberacin nuclear/radiolgica (N/R), biolgica (B), por microorganismos y sus toxinas, por txicos qumicos (Q) y por explosivos de gran potencia (E). En la Tabla 1 aparece un
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FIGURA 1. TIPOS DE INCIDENTES NO CONVENCIONALES SEGN PROBABILIDAD Y GRAVEDAD.
Probabilidad
inventario de los agentes productores. Todos ellos se caracterizan por su capacidad variable de producir incidentes con mltiples vctimas IMV, a menudo de forma masiva, aunque su patrn epidemiolgico es sustancialmente diferente de acuerdo con el agente responsable y su forma de liberacin y diseminacin. As, mientras una detonacin nuclear produce un pico de mortalidad devastador en minutos, la aparicin de un brote epidmico de una enfermedad respiratoria sigue un diferente patrn evolutivo en el tiempo que pone a prueba la respuesta en salud pblica (SP). A pesar de la enorme capacidad destructiva de las armas nucleares, el anlisis de las tendencias terroristas a lo largo de las ltimas dcadas indica que los agentes qumicos y biolgicos se usan con mayor frecuencia que los nucleares y radiolgicos. La Figura 1 muestra los posibles escenarios segn riesgo relativo. El riesgo nuclear (N) y el radiolgico (R) Tras el final de la guerra fra, aunque factible, la posibilidad de una devastacin mltiple entre pases (destruccin mutua asegurada DMA) se ha reducido drsticamente. El club nuclear de pases con armas nucleares incluye ahora diversos pases con gobiernos histricamente inestables. En los ltimos aos se ha producido una reduccin gradual del nmero de cabezas nucleares activas en EE.UU. y
los arsenales nucleares rusos aunque, lamentablemente, el material retirado no se ha destruido. En lugar de eso, el plutonio y el uranio de estas miles de cabezas nucleares simplemente se ha ubicado en almacenes. El posible robo a pequea escala de varias toneladas de este tipo de material nuclear almacenado, especialmente del arsenal ruso, es una constante fuente de inquietud. Se calcula que, tras el desmantelamiento de la antigua U.R.S.S, fueron extraviados entre 50 y 100 maletines nucleares de 1 kT (senador John Deutch). Los esfuerzos por parte de otros pases en desarrollar la tecnologa para producir material nuclear contribuyen a aumentar la tensin. Un incidente colateral en tiempos de guerra incluye el impacto de un misil balstico con cabeza nuclear sobre un ncleo de poblacin civil. No obstante, en el momento actual se contempla como ms probable una amenaza creciente de ataque nuclear procedente de pequeos grupos terroristas o de pases aliados capaces de hacer explotar un solo artefacto nuclear en un ncleo urbano de forma encubierta (p. ej., en un camin o en una furgoneta de reparto). Por su parte, un incidente radiolgico puede tener lugar tras la liberacin de materiales radiactivos en las reas pobladas por humanos sin necesidad de que exista una explosin nuclear. Suele producir muchas menos vctimas y de menos gravedad.
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CTABLA
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE UN BROTE EPIDMICO ESPONTNEO Y UN PRESUNTO ATAQUE BIOTERRORISTA (BT)
Ataque bioterrorista BT
Presentacin de un caso nico de un agente clasificado dentro de las categoras A, B o C Sucede en un lugar geogrfico no habitual para la enfermedad Es posible que se anuncie el ataque BT, aunque a veces no Presentacin sbita de gran nmero de vctimas con clnica/sndrome similar (p. ej., neumona progresiva) que pueden presentar una exposicin comn Muchos casos se encuentran en una fase similar de la enfermedad El curso de la enfermedad es ms grave de lo esperado para el agente sospechado y/o puede responder mal al tratamiento estndar Enfermedad de progresin acelerada que sugiere una forma de transmisin no habitual (p. ej., peste neumnica primaria de evolucin fatal sin cuadro bubnico previo) Cepas extremadamente virulentas, a menudo resistentes a antibiticos
Brote natural
Presentacin de enfermedades comunes, p. ej., sndrome gripal Localizacin geogrfica habitual para la enfermedad Por definicin, no existe aviso previo del ataque Presentacin gradual sin exposicin comn claramente identificable
Casos en diferente estado evolutivo de la enfermedad Siguen el curso evolutivo esperado para el microorganismo esperado, con respuesta adecuada al tratamiento estndar Enfermedad de progresin lenta precedida de prdromos (p. ej., progresin natural de peste bubnica a peste neumnica) Sensibilidad mantenida a los antibiticos habituales
Segn su causa, se clasifica en accidental o intencionado. Segn la forma y va de liberacin, entre otras, ser posible una contaminacin con istopos de almacenes de alimentos o de los suministros de agua, o su liberacin en aire mediante un artefacto explosivo denominado bomba sucia o radiactiva dirty bomb. La adquisicin de material radiolgico resulta relativamente fcil, en especial para un grupo terrorista al que no preocupara el efecto sobre s mismos. Diversos istopos como el cesio, el iridio y el cobalto se emplean habitualmente en los hospitales y en numerosos centros industriales, con un control limitado. Disponemos de ejemplos como la contaminacin accidental por 137Cs procedente de una clnica radiolgica cerrada en Goiania (1987), que acab contaminando a ms de cien personas, produjo el fallecimiento de cuatro basureros que trataron de revender una cpsula como metal viejo. La historia ha documentado, entre otros, incidentes por liberacin de 192Ir en Per (1999) y Venezuela (2002), 226Ra en Kingston, Jamaica, 60Co en Ciudad Jurez (1984), 210Po en Londres (2006) y, uno de los ms graves, el accidente del reactor nuclear de Chernobyl (URSS, 1986). El riesgo biolgico (B) Aunque la mayor parte del inters actual se centra en el uso intencionado de microorganismos patgenos atpicos y sus biotoxinas y derivados, tras haber aprendido del pasado, este tipo de amenaza tiene su origen en la aparicin histrica de casos aislados y/o brotes epidmicos bajo condiciones especficas o por diseminacin a partir de un reservorio ms o menos localizado. Son ejemplos los brotes ocasionales de toxinfeccin alimentaria por C. botulinum, un reciente brote de rabia en el suroeste de Francia (2004) tras importar una perra infectada desde Agadir (Marruecos) o la aparicin espordica de 48 casos confirmados de fiebre hemorrgica por el virus Marburg en Durba (R. D. Congo) entre 1998 y 2000, en posible relacin con la inundacin de una gruta con numerosa fauna salvaje en su interior. Hablamos, no obstante, de bioterrorismo (BT) para describir el uso intencionado de un patgeno o producto biolgico al objeto de causar dao a los humanos y otros organismos vivos, generar pnico social, coaccionar o intimidar
a la poblacin civil e influir en la conducta de los gobiernos. Un acto de BT puede crear un desastre y producir un estado de emergencia. Aunque los desastres naturales y de otro tipo pueden tener consecuencias devastadoras, junto con una prdida considerable de vidas y propiedades, carecen de la intencionalidad de generar el miedo o pnico causados por un acto criminal de naturaleza bioterrorista. El BT es una forma de amenaza asimtrica, lo que significa que un incidente relativamente pequeo (como los 22 casos de ntrax en los Estados Unidos en 2001) puede generar profundos cambios en las creencias, comportamientos y costumbres de la poblacin. En teora, cualquier organismo (y sus derivados) capaz de producir enfermedad en humanos podra ser usado como arma. Sin embargo, ciertos organismos son ms apropiados para este uso. Esto depende de la facilidad con que puede crecer el agente, la capacidad de exponer a gran cantidad de poblacin, la capacidad de diseminacin de persona a persona una vez liberada, o la gravedad de la enfermedad causada por el organismo. La clasificacin de los CDC de la Tabla 1 se basa en estas caractersticas. En este contexto, el anlisis epidemiolgico de las caractersticas del brote permite, en la mayor parte de los casos, diferenciar entre un brote espordico y un presunto ataque BT (Tabla 2). El riesgo qumico (Q) Mientras numerosos txicos y venenos presentes en la naturaleza se conocen desde tiempos histricos, en el momento actual la mayor parte de los riesgos qumicos provienen de actividades humanas domsticas e industriales, as como de incidentes derivados del transporte de mercancas peligrosas (Hazardous Materials HazMat). Compuestos qumicos como el fosgeno, cianuro, amonaco y cloro se producen y transportan en grandes cantidades en los pases desarrollados, y tambin se encuentran en algunos depsitos militares secretos. Slo en 2001 se registraron ms de 9.000 incidentes relacionados con MMPP en EE.UU. El resto corresponde a accidentes y ataques oportunistas o intencionados con las denominadas armas qumicas, desarrolladas a partir de la experiencia militar en el pasado siglo XX.
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Aunque infrecuente, el incidente qumico tiene un gran potencial lesivo, as como una gran capacidad de generar vctimas en masa. Contrariamente a lo que se piensa, las vctimas afectadas en este tipo de incidentes, incluso las ms graves, tienen una buena capacidad de recuperacin cuando reciben el tratamiento adecuado y son evacuadas en el margen ms breve de tiempo. La respuesta debe ser integrada junto con los equipos de fuego y rescate, policiales y especializados en MMPP. En ausencia de formacin adicional y preparacin especfica, el ndice de sospecha desciende drsticamente. En esta situacin, una menor supervivencia de las vctimas y la afectacin de los equipos de primera respuesta es la norma. Todo el personal sanitario implicado debe disponer de la formacin necesaria para poder sospechar este tipo de incidentes: listas de chequeo de riesgos en la escena, manejo de escenas complejas y/o contaminadas, procedimientos de zonificacin y descontaminacin de emergencia, transporte sanitario, etc. Debe estar, igualmente, acreditado dentro de un programa que garantice formacin y entrenamiento en equipos de proteccin individual para los riesgos y zonas previsibles. En el pasado, la presencia, nivel de preparacin y entrenamiento de los equipos sanitarios en este tipo de respuesta, ha sido prcticamente nula. A fecha de hoy, cualquier programa debe contar con la presencia sanitaria en los planes de respuesta. Las lecciones aprendidas tras incidentes con MMPP muestran como elemento comn del xito la existencia de un plan de respuesta, cuya implantacin y mantenimiento sern prioritarios. Dentro de ste debe incluirse formacin, entrenamiento y planificacin de los servicios de urgencia hospitalaria. La respuesta a un incidente qumico debe contar con la cooperacin de casi todas las organizaciones competentes: servicios de emergencia sanitaria, bomberos y personal de rescate, unidades especializadas en riesgo NRBQ, fuerzas y cuerpos de seguridad del estado, Sistema de Salud Pblica, centros de referencia en toxicologa y antdotos, Reserva Nacional de Antdotos, sistema sanitario, centros de investigacin mdica, Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses, suministradores de equipos de proteccin y material mdico y otras organizaciones. La planificacin es bsica. Sin plan no hay respuesta. CARACTERSTICAS GENERALES DE LA RESPUESTA La actuacin frente a IMVs y catstrofes, convencionales o no, forma un continuo del que la respuesta tan slo es una etapa, aqulla que tiene lugar cuando se produce el incidente. De acuerdo con las lecciones aprendidas de otros pases con mayor experiencia acumulada, respecto a nuestra situacin, podemos afirmar que en Espaa: La mayor parte de servicios de emergencia mdica prehospitalaria posee recursos para un IMV convencional limitado, aunque con formas de preparacin y capacidad de respuesta heterogneas. Existe una importante deficiencia en planes globales de manejo de IMV y catstrofes que, donde existen, no se suelen tener en cuenta todos los posibles riesgos NRBQE.
La frecuente ausencia de programas de descontaminacin es indicador de un escaso nivel de preocupacin en materia de mercancas peligrosas MMPP (HazMat) e INC de cualquier otro origen. Es necesario un plan estndar de formacin que permita organizar una respuesta unificada. No resulta posible organizar un plan frente a INC si el sistema sanitario no funciona como una red unificada y, entre otros elementos bsicos, no dispone previamente de un plan frente a IMVs. Cualquier actuacin frente a INC debe, obligadamente, estar basada en un plan de IMVs frente a todo tipo de riesgos, y contemplar los siguientes pasos: Inventario de recursos disponibles, escalable y modulable. Evaluacin de riesgos, todo tipo de riesgos. Existencia de un plan slido frente a IMVs. Diseo e implementacin de un programa frente a INC. Consenso sobre cuidados mnimos en IMV/INC (Altered Standards of Care), aplicables cuando el sistema, ineludiblemente, se vea desbordado.
ABORDAJE FRENTE A TODO TIPO DE RIESGOS: EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E Tomado del estndar de formacin Advanced Disaster Life Support (ADLS), el denominado mtodo D-E-S-A-S-T-RE (Disaster Paradigm) describe un modelo de trabajo secuencial que, basado en la organizacin Incident Command System, muestra el camino para resolver este tipo de problemas dividiendo el trabajo en etapas y descomponiendo el problema en sus elementos individuales (Tabla 3). Cada uno de sus apartados se descuelga en cuadros sucesivos que muestran algoritmos que se pueden llevar encima para no olvidar ninguno de ellos y mejorar la seguridad. Este mtodo permite disear de antemano la preparacin y entrenamiento del personal de emergencia sanitaria para la respuesta y manejo del incidente, promoviendo un enfoque frente a todo tipo de riesgos del IMV. Su aplicacin mejora la valoracin cualitativa y cuantitativa del incidente. Permite anticipar necesidades y evolucin, establecer prioridades y sentar las bases para facilitar informacin y solicitar apoyo. Si aplica el mtodo D-E-S-A-S-T-R-E de rutina, proteger su equipo, a la poblacin y a las vctimas implicadas. Un entrenamiento repetitivo mostrar que se trata de una herramienta realmente til para el manejo de cualquier tipo de incidente. No obstante, es necesario tener en cuenta que los puntos descritos en este modelo no se encuentran en orden de importancia ni en el orden en que ocurren. De hecho, la seguridad de la escena es la primera necesidad de la que hay que ocuparse, aunque algunas de las funciones descritas deben realizarse de forma simultnea, otorgndoles la importancia correspondiente. Su mayor valor consiste en describir las tareas fundamentales que se deben asignar en casi cualquier tipo de escena. ELEMENTOS DE LA RESPUESTA De acuerdo con las recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y de la Task Force on Biological and Chemical Attacks & Threats BICHAT euro-
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TABLA 3. ABORDAJE DE INCIDENTES CON MLTIPLES VCTIMAS Y CATSTROFES. EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E

Permite organizar preparacin y respuesta del personal de emergencia frente a un IMV en el que puede estar presente cualquier tipo de riesgo
Listado de comprobacin
D Deteccin E Establecer funciones de mando y control S Seguridad en la escena x 2 A Anlisis de riesgos S Solicitud de apoyo T Triage, tratamiento y transporte Somos capaces de detectar la causa del desastre? Necesitamos establecer las funciones de mando y control y, si es as, dnde?, cmo? Es segura la escena? Hemos analizado la presencia de posibles riesgos? Debemos solicitar apoyo?, cul? Es necesario realizar triage de las vctimas? Conocemos el tratamiento que debemos prestar a las vctimas? Podemos comenzar su traslado? Qu podemos hacer para facilitar la recuperacin? Qu elementos pueden ser clave para evaluar el incidente? Valoracin global Es un desastre o un IMV?; las necesidades son mayores que nuestros recursos?; informe por radio de estos extremos
R Recuperacin E Evaluacin
pea, para sealar los elementos distintivos de una respuesta frente a un INC es necesario considerar: 1) el manejo de pacientes dentro del procedimiento de descontaminacin; 2) la disponibilidad, entrenamiento y uso de equipos de proteccin individual por parte del personal sanitario; 3) los procedimientos de aislamiento y cuarentena en caso de brote infeccioso o ataque bioterrorista, y 4) la capacidad de deteccin y de laboratorio como herramienta bsica del sistema de salud pblica. Manejo de pacientes. Descontaminacin mdica El sanitario que responde a un INC puede enfrentarse a vctimas contaminadas por muy diversos agentes. La potencial vulnerabilidad es todava mayor por el riesgo creciente de incidentes NRBQE, alguno de ellos de origen terrorista. En el pasado reciente, la respuesta prehospitalaria corra a cargo de unidades especializadas NBQ especialmente entrenadas para acceso a la zona caliente y rescate de las vctimas que, adems, deban realizar maniobras iniciales para retirar los agentes txicos de las vctimas. En muchos lugares todava es as. Por su parte, algunos hospitales establecieron contacto con estas unidades para descontaminar a pacientes. El proceso de descontaminacin consiste en retirar fsicamente las sustancias qumicas txicas de una vctima, equipo o suministros. Es imperativo para evitar la introduccin de elementos contaminados en la zona de asistencia sanitaria. Para ms informacin sobre procedimientos y modalidades de descontaminacin, se remite al lector a la bibliografa. Pero, al igual que la amenaza ha cambiado para dirigirse ahora hacia la poblacin civil, su abordaje necesita un nuevo enfoque para la creacin de unidades de descontaminacin dependientes de servicios de emergencia sanitaria y hospitales al objeto de descontaminar vctimas a las que proporcionar cuidados de emergencia en tiempo real. En su reciente artculo Control the Site, Then Econ? History Says No , Joseph Scanlon sugiere cmo el manejo de un posible escenario terrorista mediante control de la escena,
descontaminacin de las vctimas y alerta de hospitales es, poco menos que un planteamiento terico, ms utpico que real. Experiencias basadas en los anlisis de recientes IMVs, algunos de ellos no convencionales como los incidentes de Matsumoto (1994) y Tokio (1995), sugieren que la distribucin de las vctimas a los hospitales de influencia comienza incluso antes de la llegada de los servicios de emergencia a la zona. En el momento actual estamos en condiciones de plantear la descontaminacin de vctimas como un proceso sanitario, la descontaminacin mdica, que permite liberar de carga a los equipos especializados NBQ en favor de tareas de control y rescate, categorizar a pacientes desde los primeros minutos, disponer de informacin especfica dirigida al tipo de agente txico, ganar tiempo en la toma de decisiones, iniciar alguna forma de tratamiento y, en definitiva, intentar conseguir un aumento de la supervivencia tiempo dependiente. Necesitamos, para ello, un plan estratgico capaz de realizar una respuesta integrada en red. As pues, toda estructura sanitaria susceptible de recibir pacientes contaminados tras un INC, debe ser capaz de organizar sus recursos en un programa NRBQE y disponer de una o ms unidades de descontaminacin de acuerdo con la Tabla 4. Integrado en el modelo prehospitalario anglosajn, la National Fire Protection Association NFPA describe el papel y funciones del personal sanitario de los servicios de emergencia sanitaria EMS, y con especial meticulosidad las normas y procedimientos de descontaminacin, as como los requisitos mnimos de la asistencia que se debe prestar al/los paciente/s contaminado/s. En el modelo espaol, de acuerdo con las recomendaciones del plan SVAD, se aconseja la integracin del personal tcnico de emergencia (nivel avanzado con formacin especfica en descontaminacin) dentro de la composicin de las unidades de descontaminacin in situ , as como la participacin del personal no enfermero (auxiliares de clnica, celadores, etc.) para la descontaminacin en la puerta del hospital.
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TABLA 4. ESTIMACIN DE LA CARGA DE TRABAJO DE DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE DESCONTAMINACIN. EN LETRA MS INTENSA, MTODOS PROPUESTOS PARA
UNIDADES Y PERSONAL SANITARIO
Tipo de Decon
En el lugar Especializado
Mtodo de Decon
Equipo NBQ (HazMat) Dos tiendas de descontaminacin Un triler de descontaminacin Unidad comercial de descontaminacin
Tiempo de Nivel de proteccin puesta a punto EPI(a)

10 min 1 hora(b) 15 min Inferior a 10 min
Capacidad y velocidad de descontaminacin

10-20 pacientes/hora probablemente superior Hasta 200 pacientes/hora Unidades homologadas hasta 180 pacientes/hora
Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) con respirador de cartuchos motorizados(c)(d). Ideal: nivel 3 opcional y para camilleo de zona caliente
De emergencia Diferentes modelos improvisados Entre 1 y 20 min Entre uno y varios por bomberos, desde una lanza dependiendo de miles de manual de 2,5 hasta lneas de niebla su complejidad pacientes/hora entre camiones (modelo EE.UU.) Piscina estndar/olmpica Miles de Duchas fijas 0 min pacientes/hora Sprinklers automticos o similar Estacin improvisada de dos calles Inferior a Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Probablemente > 100 hora(f) por el personal de 2-3 ambulancias 8 min con filtros HEPA P3 ABEK HgNO(c)(e). con EPI de emergencia Ideal: Nivel 3 opcional y para (estimada) camilleo de zona caliente En hospital Especializado Servicio de urgencia hospitalaria con estructuras adaptadas (duchas fijas ymodificacin zona de acceso) Servicio de urgencia hospitalaria con tnel comercial de descontaminacin En lugares De emergencia alternativos para pacientes no graves(g) Diferentes sistemas, desde duchas fijas hasta unidades modulares con capacidad de recogida de residuos txicos 10 min Posibles niveles 1 2 con proteccin respiratoria opcional (salvo compuesto sp.). Nivel 3 para manejo de residuos Mnimo niveles 2 (opcional nivel 1) con proteccin respiratoria opcional (salvo compuesto sp) Nivel 3 para manejo de residuos Variable 1-2 pacientes/min
10 min
Hasta 180 pacientes/hora
Entre 0 y 10 min
Variable segn instalacin
(a) Todas estas recomendaciones son diferentes cuando el agente es desconocido (proteccin mxima) o se ha identificado el agente especfico (proteccin segn protocolo y tablas de riesgos). Nota: esta columna se ha simplificado al mximo, su aplicacin requiere ms informacin. (b) Algo inferior en la actualidad. (c) No tiles frente a cianurados y otros gases especficos. (d) Homologados para trabajar en entorno con elevada humedad relativa. (e) Escasa duracin en atmsferas con alto grado de humedad. (f) Datos estimados por el plan SVAD. (g) Lugares alternativos: centros de salud, dispensarios, habilitaciones de otros locales (sin personal), Modular Emergency Medical System (MEMS), Neighborhood Emergency Help Center (NEHC), Acute Care Center (ACC), Off-Site Triage, Treatment and Transportation Center (OST3), Military Facilities, Impromptu (lugares improvisados), etc.
No obstante, teniendo en cuenta que estas unidades emplean un tiempo en activarse, organizarse y llegar al lugar del incidente, a la vez que son limitadas en nmero, la NFPA define, igualmente, la descontaminacin de emergencia como aquel procedimiento que se realiza sin el establecimiento formal de un pasillo de descontaminacin y para aquellos pacientes que requieren traslado inmediato. Como hemos visto, este principio puede ser ms operativo en situaciones reales de INC con vctimas en masa hasta la llegada y organizacin de los efectivos de la unidad de descontaminacin (en ocasiones hasta una hora), pero tambin en lugares donde no se dispone de ella o cuando la presencia de focos mltiples obliga a trabajar sobre la marcha adaptando un plan de cuidados mnimos. Aunque, inicialmente, slo los servicios de primera respuesta dispondrn de unidades de descontaminacin, la foto
final permitir que, en el seno de un programa de formacin universal en proteccin de riesgos y descontaminacin, todo personal sanitario disponga de EPI del nivel adecuado a su labor potencial y, ocasionalmente, sea capaz de realizar labores de descontaminacin de emergencia, incluso con medios improvisados y bajo condiciones climatolgicas adversas, en estudios en los que se valora la posibilidad de utilizar piscinas para descontaminar vctimas en masa. Ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos se muestran en la citada Tabla 4. Equipos de proteccin individual Debido a la limitacin ya descrita de estndares sobre clasificacin y normalizacin de los equipos de proteccin individual EPI en la Unin Europea, por riqueza y formacin de origen de nuestro plan de formacin, seguiremos:
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La clasificacin de los niveles de proteccin de los EPI recogida por la Agencia de Proteccin del Medio Ambiente (Environmental Protection Agency EPA) www.epa.gov. Las normas derivadas Cdigos 1910.120 y 9294 de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR) de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) www.osha.gov del U.S. Department of Labor. Las recomendaciones emitidas por el National Institute of Occcupational Safety and Health NIOSH www.cdc.gov/ niosh/. Y, para el estudio y evaluacin de riesgos: La clasificacin de materias peligrosas del Acuerdo Europeo sobre Transporte de Mercancas Peligrosas por Carretera ADR en su versin actualizada a 2007. La nomenclatura y etiquetado recomendado por el modelo denominado rombo de la NFPA ( NFPA hazard diamond) y, en ocasiones, el modelo Hazardous Materials Identification System (HMIS). Las recomendaciones sobre manejo y proteccin de pacientes e intervinientes de la Agency for Toxic Substances and Disease Registry ATSDR www.atsdr.cdc.gov. De acuerdo con el CFR 1910.120, el equipo de proteccin individual ser elegido de acuerdo con los riesgos potenciales que puedan encontrarse en su medio y tareas. Por otro lado, cuando no resulte posible identificar el agente responsable de forma razonable, debe asumir que la atmsfera es potencialmente peligrosa. Esta recomendacin es rgida respecto a la respuesta en el lugar del incidente, y seala que hasta que no se realizan medidas completas en el lugar, debe utilizar el mximo nivel de proteccin. Los EPI de mximo nivel son de utilidad para la prevencin de riesgos que incluyen la entrada en espacio confinado, atmsferas deficientes en oxgeno, potencialmente explosivas o inflamables, nubes visibles de vapor o indicadores biolgicos como animales muertos o vegetacin arrasada en la zona. La seleccin del equipo de proteccin individual (EPI) es sumamente importante para el personal a cargo de la respuesta en la arena prehospitalaria, para el que existen recomendaciones, as como disposicin adicional recogida en el CFR 1910.134 que describe tanto las recomendaciones de proteccin respiratoria como el uso de respiradores. ste es un tema debatido debido a las diferencias de opinin acerca de cmo interpretar diferentes legislaciones. Cualquier decisin debe encontrar un punto equilibrado entre riesgos, beneficios y legislacin, y permitir a los servicios de emergencia tomar sus propias decisiones respecto a la seleccin de EPI para su personal. Existen, de hecho, numerosas propuestas, como la del servicio EMS de California, que establecen el mnimo nivel EPI exigible para este tipo de operaciones en situacin de emergencia. Respecto al nivel de proteccin necesario para descontaminar a vctimas en el hospital, la American Hospital Association (AHA), en una recomendacin de 2001, sealaba que el nivel de proteccin 2 es suficiente para el personal sanitario en la lnea de recepcin del hospital donde se atender a las vctimas. Sin embargo, el nivel 1 con cartuchos presurizados puede ser igualmente razonable sin asumir riesgos aadidos. Toda organizacin sanitaria debe realizar sus propias medidas para determinar el nivel de proteccin ms
adecuado en cada respuesta, teniendo en cuenta factores como la legislacin local vigente, la evaluacin de posibles riesgos y tras consulta con servicios de emergencia local. Por su parte, el objetivo en el hospital es reducir el riesgo de contaminacin secundaria del personal y la exposicin adicional del paciente. Bajo estas condiciones es realmente improbable que exista una atmsfera realmente peligrosa, salvo que el hospital sea el lugar del incidente, o durante el manejo de los residuos contaminados (ropa de los pacientes, etc.). Aislamiento/cuarentena Al objeto de limitar la diseminacin de enfermedades contagiosas, durante aos se ha confinado a los pacientes afectados por brotes presuntamente peligrosos para la salud del resto. La cuarentena, por su parte, separa a los pacientes sospechosos o expuestos al agente que todava no han desarrollado el cuadro clnico. En el pasado, estas medidas han resultado de especial utilidad para el control de las enfermedades infecciosas, y ningn plan ha sido ms cambiante, tanto respecto a los medios utilizados como a la forma de abordar cada enfermedad. La aparicin de enfermedades infecciosas emergentes, como el brote de sndrome respiratorio agudo severo SARS en 2003 en Asia y Canad, y la creciente amenaza bioterrorista, nos han obligado a replantear este tipo de medidas. En los ltimos aos, los CDC se han esforzado en delimitar las formas de propagacin de diferentes patologas, de las que se hace un resumen abreviado en la Tabla 5, aconsejando medidas para su control y erradicacin. La mayor parte de su trabajo se dirige a establecer recomendaciones sobre precauciones universales, de transmisin por contacto, por va area, por gotitas nebulizadas, por va hematgena, uso de EPIs, etc. Capacidad de deteccin/laboratorio A pesar de que las reglas del manejo in situ de INC se basan en el enfoque sindrmico de acuerdo con el cuadro clnico predominante en las vctimas, jams se enfatizar de forma suficiente la necesidad de disponer de un diagnstico etiolgico especfico. Slo de esta forma ser posible disponer de todos los recursos de utilidad, reducir o eliminar riesgos innecesarios y limitar el impacto del incidente. La eficacia de los mecanismos de vigilancia epidemiolgica en salud pblica (SP) debe ser de la mxima sensibilidad y eficacia, accesible y operativa en tiempo real. El sistema de deteccin debe ser lo ms precoz y rpido posible, de acuerdo con las caractersticas y tamao del incidente, lo que resulta de especial importancia en los casos de brote infeccioso y/o ataque bioterrorista BT, aunque tambin en incidentes qumicos y radiolgicos. A da de hoy disponemos de instrumentos y reactivos que permiten detectar la presencia de numerosos compuestos NRBQE, su nivel en la/s zona/s de liberacin y, en ocasiones, la identificacin especfica del agente responsable. No obstante, la identificacin definitiva de confirmacin, a menudo, necesitar de un laboratorio de referencia. El denominado sistema de alerta rpida en salud pblica dispone de recursos e infraestructura propios y organiza-
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TABLA 5. VAS DE TRANSMISIN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGN LA CATEGORA*

Por contacto Muermo (Burkholderia mallei) por contacto superficial Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) por contacto superficial Viruela Fiebres hemorrgicas por virus Amenazas para la seguridad alimentaria (Salmonella sp, E. coli 0157:H7, Shigella sp) Amenazas de contaminacin del agua (V. cholerae, Cryptosporidium parvum) Por va area Viruela SARS Fiebres hemorrgicas por virus Por gotitas Peste (forma neumnica) Tularemia No transmisibles (se aplican las precauciones estndar) Antrax Botulismo Brucelosis Toxina psilon de Clostridium perfringens Psittacosis (Chlamydia psittaci) Fiebre Q (Coxiella burnetii) Ricino (despus de descontaminacin) Enterotoxina B estafiloccica Mycotoxina T-2 (despus de descontaminacin) Tularemia Encefalitis vrica (p. ej., la encefalitis equina venezolana [VEE])
*Esta tabla representa las formas habituales de propagacin. No se enumeran las formas de transmisin atpicas en caso de posible ataque BT o riesgo para la salud pblica (p. ej., va contacto sexual, trasplantes de tejidos, etc.).
dos dentro del Sistema de Salud capaces de diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones en materia de SP, identificar la fuente de infeccin, realizar el estudio epidemiolgico de contactos y expuestos, asegurar los mecanismos de prevencin y profilaxis, identificar, retirar y aislar la fuente de transmisin y monitorizar las curvas de salud y enfermedad. En este sentido, la capacidad de laboratorio constituye, tan slo, un pilar ms de una red de salud pblica eficaz, responsable, en fase aguda, de la aplicacin de las medidas de cuarentena, aislamiento, vacunacin, profilaxis, anulacin de viajes, disposicin de muestras y cadveres, as como cuantas medidas sean necesarias para conseguir el control del brote o INC. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE NUCLEAR (N) Una detonacin nuclear es responsable de una tormenta electromagntica, la explosin masiva asociada y una bola de fuego devastadora. Las personas afectadas sufren graves quemaduras, ceguera y enfermedades por radiacin a corto y largo plazos, as como diversas formas de trauma grave. Se ofrece como posible un escenario con varios centenares de miles de quemados graves e irradiados y decenas de traumatizados graves. Dado que la capacidad de respuesta sanitaria de la zona puede quedar arrasada, los pacientes debern ser atendidos
y evacuados por equipos de localidades y regiones prximas. Los servicios de emergencias se vern obligados a clasificar un nmero aterrador de vctimas con quemaduras graves, en ocasiones con ceguera temporal o no, en un entorno, a menudo, hostil. Se estima que el nmero de pacientes quemados en un incidente nuclear de tamao medio podra ocupar gran parte de las camas de quemados de Europa. Entre los rayos gamma y los productos de fisin liberados por la detonacin, los neutrones emitidos se consideran los ms peligrosos. Su bombardeo puede hacer que otros materiales se conviertan en radiactivos, incluso tejido vivo. Rayos gamma y neutrones pueden atravesar las paredes y lesionar a la poblacin. La exposicin diferida se produce cuando la poblacin se expone a materiales que se han vuelto radiactivos, en especial por la contaminacin radiactiva, una mezcla compleja de ms de 200 tipos de istopos de 36 elementos (unos 50 g de fisin por cada kT de combustible nuclear), que alcanza el suelo en dos fases, siendo la ms peligrosa la que se deposita en las primeras 24 h, a menudo en forma de lluvia, aunque puede persistir durante das o semanas. Los afectados en este escenario, bien irradiados, o con alguna forma de contaminacin externa o interna, sufrirn grados de diversa intensidad del sndrome de irradiacin aguda, con una mortalidad realmente elevada. Las operaciones de descontaminacin deben ser correctamente organizadas, aunque no requieren un elevado gasto en recursos. La clasificacin de pacientes se establece valorando el tiempo que transcurre entre la exposicin y el inicio de la sintomatologa del paciente, en especial la presentacin de nusea y vmito, as como la valoracin dinmica de los parmetros hematolgicos, que utilizamos como biodosmetros: cada del recuento celular y linfocitario, y aparicin de aberraciones cromosmicas en sangre perifrica. La valoracin del resto de sntomas hematopoyticos, gastrointestinales, cerebrovasculares y cutneos a lo largo del tiempo resulta esencial para asignar a los pacientes en categoras de triage, seleccin de la modalidad adecuada de tratamiento y pronstico. Conseguir una supervivencia estable depender de la capacidad del sistema de evacuar a todos estos pacientes al centro adecuado en tiempo real. Uno de cada ocho quemados graves fallece como resultado directo del incidente, algo menos de la mitad, por infeccin, y la mayor parte por fracaso multiorgnico. Aproximadamente la mitad de las varias decenas de miles de quemados graves fallecern en los primeros das. En la experiencia de Chernobyl, casi todas las vctimas con quemaduras significativas eran bomberos que haban trabajado a escasa distancia del incendio generado en el reactor; su irradiacin fue masiva, al igual que la mortalidad. Por el contrario, en un ataque nuclear, la poblacin afectada ser ms heterognea, y algunas vctimas que hayan recibido bajas dosis de radioactividad sobrevivirn si sus quemaduras reciben tratamiento a tiempo. El control de la reaccin colectiva de pnico frente a la radiacin supondr un desafo sin precedentes para las fuerzas policiales, as como la custodia de los centros sanitarios. La mayor parte de hospitales se enfrentarn a una situacin
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TABLA 6. ELIMINACIN FARMACOLGICA DE RADIOISTOPOS

Antdoto
DTPA-Ca* DTPA-Zn* Azul Prusia insoluble Yoduro potsico** Agua radioestable Fosfato de aluminio Bicarbonato sdico Cloruro potsico
Objetivo: pH orina 7,5-8
Radioistopo responsable
Dosis precoz tras la exposicin a transurnidos solubles, 239Pu Dosis posteriores o administracin tarda por transurnidos y 239Pu
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rentes recomendaciones, siendo de especial importancia la disponibilidad y uso racional de antdotos especficos para cada tipo de istopo radiactivo, as como los elementos ya comentados. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE BIOLGICO (B) Habitualmente, este tipo de respuesta constituye un reto para el sistema sanitario y la red de salud pblica, tanto para las diferentes formas de brotes espordicos de enfermedades no habituales como para los ataques intencionados. Cualquiera de los posibles agentes patgenos o sus toxinas necesita un manejo especfico, desde medidas de aislamiento, pasando por diversas tcnicas de deteccin y anlisis, hasta un tratamiento antibitico especfico o similar, para cuya consulta se remite al lector al captulo de Garrote et al. Es frecuente la ausencia de escena, sobre todo para los equipos de emergencias. En la mayor parte de ataques BT, la liberacin del agente ser subrepticia. Slo despus de que los pacientes comiencen a solicitar asistencia, a menudo acudiendo por su pie, comenzar la investigacin epidemiolgica para determinar factores de riesgo para la enfermedad y su probable forma de transmisin. Durante todo este proceso habrn pasado muchos das. Tarde o temprano, los servicios de emergencias acabarn implicados en ms o menos casos de pacientes graves que pueden contaminar su entorno y al personal de respuesta. Respecto a un incidente BT, existen, al menos, tres formas genricas de presentacin que nos permitirn organizar su respuesta. Liberacin encubierta La liberacin no anunciada de un agente de BT o sus toxinas puede ser difcil de reconocer al principio. Los enfermos acudirn a centros de salud y hospitales a medida que van apareciendo sntomas ms o menos convencionales. Debido a que muchas de estas enfermedades tienen prdromos inespecficos (fiebre, malestar), pueden ser difciles de distinguir de enfermedades respiratorias comunes, sndromes gripales, etc. La ausencia de escena como tal complica la organizacin de los recursos. Mientras las pruebas definitivas de laboratorio habitualmente no estn disponibles o no se pueden conseguir, su manejo se demora durante un tiempo en el que los contactos siguen propagando la enfermedad. Recepcin de un paquete sospechoso El mecanismo de alerta ante un paquete sospechoso o un recipiente conteniendo una sustancia como polvo y una nota amenazadora debe estar coordinado por el equipo de proteccin NBQ local, la polica competente en la zona y las autoridades de salud pblica. Tras recogida de la muestra segn procedimiento y utilizando el equipo de proteccin individual (EPI) de nivel adecuado, la red de salud pblica es responsable de evaluar el alcance de la exposicin a las personas presuntamente afectadas y hacer recomendaciones para la profilaxis antibitica u otro tratamiento en funcin de los resultados de los tests de laboratorio sobre el paquete y su contenido.
Cs I, 99Tc
Tritio 3H
90
Sr U
238
*DTPA: cido dietilentriaminopentactico. **El yoduro potsico se debe administrar por va oral entre las primeras 1 a 4 horas tras la exposicin para ser realmente eficaz. Si pasan ms de 12 horas, carece de efecto, y aumenta la incidencia de cncer tiroideo. Dosis recomendada: 130 mg da seguidos por 130 mg/da durante 7 das. Nota: por razones didcticas se ha reducido el presente listado.
no imaginada, frente a la que puede estar ms o menos preparada, aunque habr que recordar que la mayor parte de entrenamientos y ejercicios previos habrn tenido lugar bajo condiciones simuladas. El impacto abrumador sobre los servicios de salud pblica, incluyendo la monitorizacin continua en tiempo real del nivel de contaminacin radiolgica en pacientes y entorno, obligar a trabajar en un medio en el que existe un nivel decreciente de contaminacin radiactiva. La identificacin del/los istopos presentes obligar a plantearse repartir tabletas de yodo cuando est indicado, as como el uso de posibles antdotos especficos, si existen y estn disponibles (Tabla 6). Mientras la tercera parte de las vctimas ms graves fallecern como consecuencia de lesiones nicas, hasta el 70% lo harn por combinaciones de todas ellas: quemaduras e irradiacin, 40%, quemaduras, irradiacin y heridas graves, 20%, etc. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE RADIOLGICO (R) A pesar de las diferencias evidentes en agente productor y patrn lesivo, los incidentes N y R comparten numerosos elementos en comn, en especial si prescindimos de la enorme cantidad de vctimas quemadas, traumatizadas e irradiadas en la fase inicial. El nmero real de vctimas estimadas en un incidente radiolgico (especialmente en el caso de una respuesta de corto plazo) debe ser mucho menor, lo que puede permitir un triage ms razonable. En condiciones normales, los efectos inmediatos sobre la salud suelen ser escasos, salvo que la fuente de la radiacin sea especialmente intensa, lo que tambin ha sucedido (p. ej., Chernobyl, 1989). El peligro de la exposicin humana depende, especialmente, de la ingestin o inhalacin de partculas radiactivas. En la esfera psicolgica, social y poltica, sus consecuencias pueden ser abrumadoras. El manejo global del incidente depende de una estricta organizacin y control de los recursos, de acuerdo con dife-
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Liberacin presenciada o anunciada de un patgeno en el entorno Un patgeno conocido o sospechado es liberado en el entorno, alcanzando a un nmero de personas, por ejemplo, mediante algn tipo de dispositivo capaz de aerosolizar el producto, o tambin mediante otras vas. La escena debe ser asegurada lo antes posible, controlando a las posibles vctimas expuestas. Cuando es posible, el agente se debe detectar en muestras ambientales. En caso negativo, puede ser necesario un estrecho control y la toma de muestras clnicas de las personas expuestas. Si se confirma la liberacin, es fundamental determinar el rea de exposicin y la cantidad de poblacin afectada, al objeto de planificar una posible profilaxis masiva, tratamiento, y otras medidas de control de la infeccin. En ocasiones, la liberacin no se produce, o incluso el agente nunca estuvo disponible, siendo la amenaza el verdadero ataque y origen de pnico colectivo y social. La mayora de posibles agentes BT tienen una vida limitada en el ambiente. Aunque algunas partculas aerosolizadas pueden permanecer en el aire durante largo tiempo, una vez que se han diseminado, la aerosolizacin secundaria es improbable por lo que, tras determinar que se ha producido un ataque biolgico, la necesidad de descontaminacin probablemente ya pas. Para poder sistematizar la respuesta, el paciente podr presentar alguna forma de los siguientes sndromes clnicos: Cuadro seudogripal que puede evolucionar hacia neumona progresiva con insuficiencia respiratoria grave. Diferentes tipos de rash (maculopapular, petequial) con paciente generalmente grave. Fiebre con descenso del nivel de conciencia. Diarrea sanguinolenta y/o hemoptisis ms o menos grave. Cabe sealar que tanto el diagnstico diferencial como el diagnstico especfico pueden ser especialmente complejos hasta decidir el tipo de prueba/s de confirmacin y laboratorio necesarias, dado que los pacientes muestran cuadros clnicos con manifestaciones atpicas de evolucin no habitual para los clnicos de hoy en da. Entre los objetivos de la red de salud pblica y sus trabajadores, se incluyen: Deteccin del suceso que tiene lugar. Diagnstico de la enfermedad, a menudo poco familiar para la mayor parte de los clnicos. Autoproteccin, proteccin del resto de colaboradores y de otros pacientes frente a una infeccin secundaria. Administracin del tratamiento inicial, a menudo crucial. Notificacin a las autoridades de salud pblica. El sistema sanitario es responsable de identificar el brote garantizando el tratamiento de las personas expuestas (aquellas que pueden haber tenido contacto, pero todava no presentan la enfermedad) y, especialmente, de controlar su propagacin. Debe notificar a las fuerzas de orden pblico la sospecha criminal que implica el uso deliberado de agentes biolgicos. Es fundamental la coordinacin con los responsables de la proteccin de los trabajadores de los servicios sanitarios. Dado que una respuesta eficaz necesita de la colaboracin entre diferentes servicios y disciplinas, es fundamen-
tal la preparacin y familiaridad con unos procedimientos operativos unificados. Aspectos como la coordinacin entre competencias, el flujo de informacin sanitaria, la bsqueda e investigacin de posibles nuevos casos, o la necesidad de cuarentena, deben establecerse de antemano para garantizar una respuesta oportuna y eficaz. RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE QUMICO (Q) En el pasado, las organizaciones de fuego y rescate han especializado su respuesta frente a INC, fundamentalmente de origen industrial y en relacin con accidentes del transporte de mercancas peligrosas (HazMat). Implicados en IMV, en ocasiones con vctimas en masa, casi cualquier incidente qumico suele tener un inicio rpido con escaso o nulo aviso previo, las vctimas aparecen entre vapores o nubes bajas con sntomas similares entre ellos, pueden existir grupos de animales o insectos muertos, o cambios llamativos en la vegetacin, olores inexplicables o llamativos y, de forma caracterstica, los pacientes se agrupan en la escena por gravedad. En este escenario, la capacidad de autoevacuacin es crucial en los primeros minutos. Muchas de las vctimas no podrn escapar y fallecern en el lugar, en el que podremos ver gran nmero de pacientes inconscientes, con disnea grave a muy grave, convulsionando o con otros cuadros similares. El 20 de marzo de 1995, el culto Aum Shinrikyo liber una solucin relativamente voltil de gas sarn al 30% en un vagn del metro de Tokyo en lo que se considera el primer incidente por gas nervioso contra la poblacin civil. A pesar de utilizar una tcnica rudimentaria, ocasion 5.500 afectados y 12 fallecidos. Aun hoy existen discrepancias sobre el nmero de afectados. Las lecciones aprendidas siguen siendo referencias obligadas para enfrentarse a un incidente de este tipo. Ahora sabemos que un ataque con agente qumico probablemente lo ser en forma de vapor y en medio urbano, a menudo afectando a algn medio de transporte o a una concentracin humana. Mientras en la escena algunas personas escapan, otras se mueven desorientadas de un lado a otro y algunos pequeos grupos estn inconscientes o convulsionando. Gran parte de las vctimas llegarn al hospital en vehculo no sanitario, a menudo contaminadas. La deteccin no ser fcil si no se mantiene un alto ndice de sospecha. En Tokyo los sntomas no se reconocieron de forma inmediata, por lo que no se utilizaron EPIs ni se realiz descontaminacin alguna. Casi una cuarta parte (23%) del personal del hospital que trat a las vctimas desarrollaron sntomas en forma de dolor ocular, cefalea, dolor de garganta, disnea, nusea y mareo, aunque ninguno result gravemente afectado. Entre el personal de emergencias 135 de los 1.364 expuestos desarrollaron sntomas. Si los pacientes tan slo se hubieran desvestido al salir (descontaminacin seca), habra sido suficiente para proteger a los primeros intervinientes, incluso aunque stos no hubieran utilizado ningn tipo de EPI. La descontaminacin seca tan slo requiere desnudar al paciente para eliminar la presencia de vapor o lquidos impregnados en su ropa. Cuando las vctimas no estn atrapadas ni incapacitadas, los servicios de emergencias (SSEE) evacuan, por regla gene-
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ral, a una minora de afectados. En Tokyo, cuatro de cada cinco vctimas alcanzaron el hospital por medios de transporte alternativo. En consecuencia, la idea de intentar descontaminar en la escena a los pacientes contaminados muestra un escenario demasiado alejado de la realidad que se vive en este tipo de incidentes. De los 640 pacientes vistos en el servicio de urgencias del Hospital St. Luke, cinco se encontraban en situacin crtica: tres ingresaron en PCR y otros dos con bajo nivel de conciencia sufrieron dicha PCR poco despus de llegar al hospital. Uno de ellos no respondi a las maniobras de resucitacin, falleciendo con una intensa miosis que persista incluso tras el bito. Un segundo paciente en PCR falleci el da 28 por dao cerebral irreversible. A los seis das, tres de estos pacientes haban sido dados de alta. El tiempo mnimo estimado para la organizacin de una respuesta especializada eficaz en ambiente NRBQ, en muchos casos, puede no ser inferior a una hora, al implicar notificacin, respuesta, zonificacin del rea e inicio del triage. Puede ser, entonces, habitual que las vctimas no esperen a que este despliegue est organizado, por lo que su opcin ms realista es conseguir un medio de transporte privado. En consecuencia, las unidades de descontaminacin nunca sern patrimonio exclusivo del medio prehospitalario, todas las instalaciones que puedan acoger vctimas deben prever la posibilidad de ser invadidas por una marea de vctimas contaminadas a las que habrn de atender con unas mnimas garantas de seguridad. Los pacientes que pudieron haber ingerido agentes qumicos pueden representar un grave peligro para el personal sanitario. Existen casos documentados de trabajadores sanitarios contaminados por pacientes que liberan gases txicos por la va area mientras eran atendidos. Por ejemplo, parte del cianuro ingerido o absorbido por la piel se libera en aire espirado, aunque la muestra ms txica es el vmito del paciente, que contiene cido cianhdrico, y puede obligar a utilizar carbn activado. El hospital debe disponer de instalaciones de descontaminacin, EPIs del nivel adecuado y antdotos dentro de un plan de catstrofes adecuado a la situacin previsible. La experiencia real ha demostrado que no es posible que los EMS puedan ser capaces de absorber todas las demandas de descontaminacin. En este sentido, una alerta precoz al hospital otorga el margen de tiempo para poner en marcha personal, material, procedimientos y soporte logstico y administrativo para hacer frente a una avalancha de vctimas potencialmente contaminadas. Conforme con la clasificacin mostrada en la Tabla 1, los diferentes agentes son responsables de manifestaciones clnicas que agrupamos en toxisndromes clnicos: neurotxicos con efectos anticolinrigicos (sarn y resto de gases), irritantes o asfixiantes (fosgeno, amonaco), celulares (cianuro) o con alteraciones cutneas graves (mostazas), etc. La presencia de vctimas con convulsiones, rino y broncorrea, diarrea y miccin sugiere exposicin a organofosforados o carbamatos. Muchas vctimas con irritacin de mucosas y va area pueden sugerir el uso de un gas irritante (Tabla 7). Los agentes nerviosos se consideran los ms peligrosos en situacin de guerra qumica. Son derivados de pesticidas,
como carbamatos y organofosforados, produciendo efectos fisiolgicos similares, aunque su potencia es de 100 a 500 veces superior. Penetran rpidamente la piel y la ropa y, al ser ms pesados que el aire, se acumulan en lugares declives, donde encontrar a las vctimas ms graves. Actan como potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, aumentando los niveles de acetilcolina en la sinapsis, produciendo sntomas (colinrgicos) nicotnicos en placa motora y (colinrgicos) muscarnicos en ganglios (Tabla 7), cuyo tratamiento va especialmente dirigido a neutralizar las complicaciones pulmonares, bronquiales y neurolgicas. Los agentes qumicos que daan el tejido pulmonar se conocen como gases irritantes, agentes pulmonares y asfixiantes. Dentro de este grupo se encuentran compuestos como fosgeno (CG), difosgfeno (DP), cloro (CI) y cloropicrina (PS), as como otros diversos productos qumicos de uso industrial: amonaco, dixido de nitrgeno, formaldehido, etc. Muchas de estas sustancias se transportan por carretera o ferrocarril en cantidades realmente preocupantes, pudiendo ser derramadas por causa accidental o utilizados como arma terrorista de oportunidad. Los efectos de los gases irritantes se producen al combinarse con la humedad presente en la mucosa de la va area, por lo que sus efectos se pueden predecir de acuerdo con su diferente solubilidad. As, los compuestos muy solubles (amonaco, dixido de azufre, formaldehido) producen lesiones graves en ojos, fosas nasales y va area alta hasta las cuerdas vocales. El gas cloro, de solubilidad media, uno de los agentes implicados con mayor frecuencia en inhalaciones accidentales y ocupacionales, puede producir lesiones en la mucosa de la va area ms lentamente; inspiran ms profundamente llega a los bronquiolos respiratorios donde se produce cido clorhdrico e hipoclorito. Los menos hidrosolubles (fosgeno, dixido de nitrgeno) fueron responsables del 80% de todas las bajas por agentes qumicos durante la Primera Guerra Mundial. Producen lesin pulmonar grave a muy grave sin aviso previo. De forma precoz, el paciente comienza a sufrir disnea de ejercicio que, por destruccin de las paredes alveolares, desemboca en edema agudo de pulmn no cardiognico, que puede ser diferido en el tiempo hasta 72 horas ms tarde, aunque la mayor parte de exposiciones graves comienzan a manifestarse en las primeras 24 horas. La intoxicacin por cianuro, un gas que afecta a la cadena respiratoria intracelular, no es infrecuente, y a menudo resulta difcil de reconocer, dado que es uno de los pocos que no se presenta claramente como un toxisndrome definido, claro y especfico. Se absorbe fcilmente por los pulmones, apareciendo los sntomas pocos segundos despus de la exposicin. La absorcin a travs de piel y mucosas es, igualmente, muy rpida. Dosis crecientes o mantenidas pueden producir cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria. El cianuro merece especial atencin como potencial agente terrorista, ya que puede ser fcilmente adquirido y liberado en un lugar cerrado como un tnel o un edificio. En
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TABLA 7. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR AGENTES QUMICOS

Agentes neurotxicos
Somn, sarn, tabn, VX
Agentes irritantes
Fosgeno, cloro, amonaco, etc.
Agentes celulares
Cianognicos
Agentes vesicantes
Mostazas, lewisita
Agente BZ
Signos y sntomas de intoxicacin colinrgica

Efectos muscarnicos DUMBELS Diarrea Miccin (urination) Miosis Bradicardia, broncorrea, broncoespasmo Emesis Lagrimeo Salivacin, secreciones, sudoracin Efectos nicotnicos Das de la semana M Midriasis T Taquicardia W Debilidad (weakness) tH Hipertensin F Fasciculaciones
Sntomas respiratorios
Sndrome no claramente especfico
Vesculas y cuadros de irritacin profunda de la piel

Los sntomas pueden tardar en aparecer Dosis reducidas pueden producir conjuntivitis, quemosis, blefaroespasmo y perforacin corneal En tracto respiratorio se forma pseudomembrana que impide eliminar el agente Fallecimiento por neumona, sespis o fracaso respiratorio Retire ropas. Decon agresiva con agua y jabn muy precoz Lavado profundo de ojos y mucosas Oxigenoterapia y soporte vital precoz BAL (dimercaprol) 3-5 mg/kg/4 h en 4 dosis slo en shock o lesin pulmonar grave
Sndrome anticolinrgico + bajo nivel de conciencia

Sd. antimuscarnico tpico con efectos en sistema nervioso central: Taquicardia Hipertermia Sequedad de mucosas Enrojecimiento cutneo Midriasis (ceguera) Delirio Retencin urinaria Agitacin Taquipnea Retire ropas. Decon con agua y jabn (absorcin drmica) Mayor proteccin resp Soporte vital ABC Control del agresivo Valore benzodiacepinas Enfre a la vctima Fisostigmina, 1-2 mg i.m. o 30 g/kg i.v. (unos 2 mg para 70 kg) con el atropina a mano
D U M B E L S
Leve Moderada Grave Lagrimeo, rinorrea, Sntomas leves ms: Adems: disnea rigidez torcica nusea, vmito, disnea grave, convulsiones, leve leve, sibilancias colapso cardiovascular
Retire ropas y realice descontaminacin con agua y jabn (Decon hmeda es menos til en exposicin a vapor) Hipoclorito puede neutralizar agentes neurotxicos Atropina, 2 mg i.m. o i.v. 2-PAM 600 mg a 1 g i.m. o i.v. lento (en 20-30 min.) [1 kit Mark I] Reevaluacin cada 3-5 min Si empeora, repita tratamiento y vuelva avalorar hasta eliminar las secrecionos y mejora de la disnea Intubacin y ventilacin (evite succinilcolina) Atropina, 6 mg i.m./i.v. nios, 0,02-0,05 mg/kg i.m/i.v.* 2-PAM, 1,8-2 g i.m/i.v.* nios 15 mg/kg x 3 i.m/i.v.* Diazepam 10 mg i.v.* nios, 0,2 mg/kg i.v.* [3 kit Mark I + 1 CANA] Reevale cada 3-5 min Repita atropina 2 mg hasta eliminar las secreciones Considere 2-PAM en perfusin Si existe evidencia de contaminacin cutnea (lquido visible, reaccin positiva al papel detector M8 o M9, fasciculacin local y sudoracin), el paciente debe ser inmediatamente descontaminado Cuando no es evidente la contaminacin drmica, puede ser suficiente realizar descontaminacin seca Atropina, 4 mg i.m/i.v. nios 0,02-0,05 mg/kg i.v. 2-PAM, 1.200 mg o 2 g i.m./i.v.* nios, 15 mg/kg i.v.* [2 kit Mark I] Repita atropina hasta eliminar las secreciones y mejora de la disnea Repita 2-PAM 1 g/hora x 2 (nios 15 mg/kg cada hora x 2 dosis)
Cuadros variables Mareo, vrtigo, de irritacin mucosa agitacin, ansiedad, de la va area a disnea, taquipnea, diferentes niveles: palpitaciones, Tos blanda y disnea taquicardia-bradicardia Laringoespasmo No siempre ciantico fulminante Irritacin cutnea si Broncoespasmo y contaminacin sibilancias lquida Fallecimiento por En intoxicaciones obstruccin de la graves: rigidez va area torcica, EAP, EAP no cardiognico hipotensin, shock, por fosgeno y cloro arritmias, que puede ser diferido convulsiones, coma y PCR Retire ropas si vapor Retire ropas si vapor Decon con agua Decon con agua y jabn y jabn. Mayor proteccin respiratoria Oxigenoterapia, Oxigenoterapia y intubacin y soporte vital ventilacin mecnica, agresivo (pueden a menudo PEEP ser suficientes en En ocasiones CPAP ausencia de Soporte de las antdotos) funciones vitales a. Nitrito de amilo Broncodilatadores inh. + nitrito si broncoespasmo sdico + tiosulfato No claramente sdico probados: b. Preferible: diurticos, hidroxicobalamina esteroides y i.v. 5 g antibiticos Carbn activado profilcticos 1 g/kg si nusea o tras intubar
El paciente puede seguir liberando el txico tras la descontaminacin
El riesgo de ser contaminado por el paciente persiste
i.v. lento: a pasar en 20-30 min; PAM: mesilato de pralidoxima; Mark I Kit: autoinyector con 600 mg de pralidoxima + 2 mg de atropina; CANA: autoinyector con 10 mg de diazepam.
este escenario, la presencia de un gran nmero de vctimas agrupadas con sntomas inespecficos informa del lugar de liberacin, la carencia de toxisndrome por organofosforados o de la evidencia de exposicin a gas irritante deberan conducir a la sospecha del uso de agente qumico o cianuro como agente potencial. Como alternativa, un presunto ataque puede contaminar almacenes de alimentos o abastecimientos de agua con sales de cianuro. Los agentes vesicantes (mostazas nitrogenadas, lewisita) se llaman as porque causan ampollas y quemaduras graves en la piel. Una exposicin de la piel a una cantidad tan
pequea de mostaza como de 1 a 1,5 cucharadas de caf es letal en un 50% de los adultos. ste es un agente persistente, aunque ms peligroso en forma de vapor, y a temperatura elevada puede llegar a ser tres veces ms txico que una concentracin similar de cianuro. Los agentes vesicantes alkilan irreversiblemente el ADN, ARN y las protenas produciendo lesiones por su combinacin con el agua de las mucosas y los pliegues. Bajos niveles de vapor pueden producir conjuntivitis, quemosis, blefaroespasmo y perforacin corneal. En el tracto respiratorio se forma una pseudomembrana por recambio epitelial que provoca incapacidad para
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eliminar el agente, falleciendo las vctimas por neumona, sepsis o fracaso respiratorio. Otros agentes incluyen compuestos lacrimgenos e incapacitantes. Entre estos ltimos se encuentra el agente BZ (sal del hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato), un agente anticolinrgico 25 veces ms potente que la atropina y 3 veces ms potente que la escopolamina, que produce un grave sndrome anticolinrgico con cada del nivel de conciencia. LAS CLAVES DE LA RESPUESTA La organizacin es la herramienta. El Plan es bsico. Sin Plan no hay respuesta. Por su novedad, la puesta en marcha de un Plan de respuesta frente a incidentes no convencionales supone un esfuerzo sin precedentes para las organizaciones sanitarias. Salvo su experiencia en el manejo de incidentes biolgicos, lenguaje, material y organizacin escapan a su experiencia y no es infrecuente que el desarrollo de planes frente a incidentes con mltiples vctimas sea, igualmente, insuficiente. Tanto la respuesta frente a INC como a IMVs debe contemplar todo tipo de riesgos y, conforme a las recomendaciones internacionales, seguir los pasos delimitados en el apartado Caractersticas generales de la respuesta. En Espaa, recientes acontecimientos han dado pie a un debate entre la alarma y la complacencia. A primera vista, podra parecer que existe un cierto grado de preparacin. Tampoco es totalmente cierta la visin pesimista del profesional sanitario que niega su existencia. A fecha de hoy nos encontramos en algn punto en el camino, ms cerca de la salida que del final. All donde existen, los planes de catstrofes no forman parte de un plan global, no son conocidos por todo el personal implicado, no son evaluados ni revisados, etc. Es imperativo que consigamos los recursos para que nuestros expertos puedan plasmar planes capaces de resolver futuros incidentes. Pero es el personal sanitario quien ejecuta el plan, y su formacin la herramienta que lo har posible. La formacin en INC es ineludible. As, mientras los estndares de formacin en soporte vital cardaco y trauma han demostrado su eficacia en Espaa, apenas disponemos de programas frente a INC, cuando menos uno unificado. Modelos como los programas israel, chino, japons, el Advanced Disaster Life Support , Major Incident Medical Management and Support MIMMS o el European Master in Disaster Medicine nos han permitido poner en marcha iniciativas como el Plan de Soporte Vital en Desastres e Incidentes No Convencionales. Slo un modelo de trabajo en red entre todos y cada uno de los implicados, junto con el respaldo cientfico internacional, nos permitir avanzar compartiendo la evidencia disponible.
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Incidentes biolgicos-bioterrorismo
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TABLA 1. PRINCIPALES CARACTERSTICAS Y FACTORES QUE INFLUYEN PARA

QUE UN AGENTE BIOLGICO PUEDA SER UTILIZADO COMO ARMA BIOLGICA
Caractersticas propias del agente biolgico Fcil diseminacin inicial (aerosol, fmites, etc.) Resistencia y estabilidad en el medio ambiente Alta virulencia y dosis infectiva bajas Morbilidad y mortalidad altas con o sin tratamiento Posibilidad de transmisin persona a persona Posibilidad de diseminacin (vectores, animales domsticos, etc.) Tratamiento no habitual o sin tratamiento especfico Potencial de provocar un grave impacto en la salud pblica Capacidad de generar el pnico y la alteracin social Caractersticas externas al agente Condiciones climatolgicas y medioambientales Falta de tcnicas diagnsticas sencillas, rpidas y baratas y/o de screening de la poblacin Posibilidad de obtencin y produccin del agente patgeno Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran escala Existencia de investigacin previa y fcil acceso a la documentacin Nivel de desarrollo sanitario pblico y existencia de planes de vigilancia Estado inmunolgico de la poblacin Falta de vacunacin universal eficaz
2.3 Incidentes biolgicos-bioterrorismo

J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, A. Ordua Domingo
INTRODUCCIN Definicin Un ataque bioterrorista consiste en la diseminacin intencionada de microorganismos patgenos para el hombre, o de sustancias de origen biolgico, con el fin de provocar el pnico o de producir daos econmicos y/o sanitarios al causar la muerte o la enfermedad en seres humanos, animales o plantas. Historia Una de las crecientes preocupaciones de muchos gobiernos en la ltima dcada es el potencial uso de armas biolgicas y el bioterrorismo. Las primeras referencias histricas se remontan al siglo VI antes de Cristo, cuando los asirios utilizaron el hongo Calviceps purpurea para contaminar el agua y envenenar a sus enemigos en el ao 600 a.C. En la Edad Media utilizaron cadveres para contaminar las aguas de abastecimiento de ciudades sitiadas o sbanas contaminadas para la propagacin de enfermedades. Hacia el ao 1346 los trtaros catapultaron cadveres de vctimas de la peste al interior de la ciudad de Kaffa durante su asedio y conquista. Importancia Los posibles efectos de un ataque biolgico bien diseado pueden ser devastadores para una comunidad por: morbilidad y mortalidad, agotamiento de los recursos sanitarios regionales y desestructuracin del sistema por el miedo y el terror generado entre la poblacin. A diferencia de la guerra biolgica que busca causar el mayor nmero de bajas posible al enemigo, en el ataque bioterrorista el objetivo es infundir en la sociedad miedo e incertidumbre. El bioterrorismo es una forma de amenaza asimtrica; una actuacin con un nmero escaso de afectados puede generar un gran impacto social o incluso repercusiones polticas y econmicas a nivel mundial. Este efecto sobre la poblacin se puso en evidencia de forma particular en Estados Unidos y tuvo su repercusin mundial en octubre de 2001, se enviaron sobres contaminados con endosporas de carbunco a travs del sistema postal, con el resultado de 22 enfermos y 5 muertos.
Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada por ataques bioterroristas es baja, el potencial de un arma biolgica es tremendo. La diseminacin de un aerosol con 50 kg de esporas de Bacillus anthracis a 6.600 pies de altura sobre una poblacin de 500.000 habitantes con adecuadas condiciones metereolgicas supondra la infeccin de 220.000 personas; si se usara un cultivo de Francisella tularensis (biovar tularensis) con tan solo 5 kg del mismo se obtendran resultados similares. Un determinado microorganismo puede ser considerado como una potencial arma bacteriolgica en funcin de unas determinadas caractersticas intrnsecas y extrnsecas al mismo (Tabla 1). La adecuada combinacin de ambas modulan la morbi-mortalidad del agente biolgico pudiendo ocasionar una catstrofe. Las estrategias utilizadas para optimizar los efectos nocivos de los agentes biolgicos se conocen como adecuacin blica destructiva (armamentizacin). Situacin actual En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Convention Treaty por el que se proscribieron las investigaciones y el desarrollo de armas biolgicas en todo el mundo. Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tratado por parte de numerosos gobiernos. En los ltimos aos la creciente preocupacin por un posible ataque bioterrorista se ha visto reflejado en el gran aumento de las publicaciones con los trminos bioterrorismo o biodefensa en su ttulo. Utilizando estas dos palabras como motivo de bsqueda bibliogrfica en el ndice mdico de mayor difusin mundial, el Pub Med del National Center for Biotecnology de la U.S. National Library of Medicine aparecen 142 referencias bibliogrficas en los ltimos 10 aos, de las cuales 108 son de los ltimos 5 aos (revisin, enero 2008).
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Desde octubre de 2001, en Europa se han puesto en marcha diferentes programas de vigilancia epidemiolgica y de respuesta frente a enfermedades infecciosas emergentes. Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de Enfermedades Declarables (Department of Communicable Disease Surveillance and Response, CSR) y con la Red Global de Alerta y Respuesta frente a brotes epidmicos (The Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN). En Europa contamos con el Centro Europeo para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (The European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) Estocolmo, mayo de 2005. En Espaa, adems de las redes de vigilancia epidemiolgica, existen unidades de respuesta rpida ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y central, integrada esta ltima en el Instituto de Salud Carlos III (creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2003). CARACTERSTICAS DE LAS ARMAS BIOLGICAS Una organizacin terrorista se puede inclinar a utilizar este tipo de armas con el fin de extorsionar directamente a un gobierno o a travs de la gnesis de miedo y caos. Las armas biolgicas constituyen un instrumento de chantaje de primer orden para una organizacin terrorista ya que: Puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica, sanitaria y meditica. Segn la ONU, en una operacin a gran escala contra la poblacin civil, el coste para generar vctimas sera de unos 2.000 dlares por kilmetro cuadrado si se utilizara armamento convencional, 800 dlares si fuera armamento nuclear, 600 dlares utilizando gases nerviosos y de tan slo 1 dlar si se utilizaran armas biolgicas. El pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma que no se ve est garantizado. Es relativamente fcil la produccin de armas biolgicas, no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio para su fabricacin es sencillo de ocultar o de camuflar. La diseminacin con aerosol (suspensiones de partculas ultramicroscpicas de slidos o lquidos en el aire u otro gas) no es complicada: un compresor y una botella metlica de aire comprimido, como los que se usan para submarinismo, pueden servir para diseminar algunos de los agentes biolgicos. Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas grandes infraestructuras sanitarias y civiles, de una importante coordinacin de medios y elaboracin de redes de vigilancia y control, para poder hacer frente al ataque. Adems, se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situacin. Los efectos pueden ser devastadores para una comunidad. La Agencia de Valoracin Tecnolgica Americana estima que la diseminacin de 100 kilogramos de ntrax sobre Washington podra matar a entre 1 y 3 millones de personas, mientras que clculos similares revelaron que por la detonacin de una cabeza nuclear de 1 megatn en la misma ciudad causara una mortalidad de entre 759.000 y 1,9 millones de personas (NATO y Carus, W.S. Center for counterproliferation research,Washington DC. National Defense University, 1999).
Principales formas de liberacin del agente Manifiesta: mediante un aerosol, una explosin o la contaminacin de agua o alimentos que se evidencia por la aparicin de un gran nmero de casos. Manifiesta y anunciada: igual que la anterior pero con anuncio previo por parte de la organizacin terrorista. Selectiva: mediante cartas, paquetes o aerosolizacin de viviendas u oficinas. Encubierta: ocultando el foco de dispersin en un lugar con gran trnsito de personas, sin conexin social entre ellas (evento deportivo, grandes almacenes o nudos de comunicaciones) y utilizando agentes con periodos de incubacin de ms de una semana. Mtodos de diseminacin Los mtodos de diseminacin pueden ser muy variados y dependen del agente biolgico, de los objetivos que se pretendan, del grado de extensin del ataque, etc. Entre los mtodos de dispersin se encuentran los aerosoles, nubes de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites y otros objetos contaminados, como las cartas utilizadas en 2001 con el carbunco en Estados Unidos, vectores como mosquitos o pulgas, etc. Una vez realizado el atentado, los efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias caractersticas del patgeno. Esto es lo que sucede cuando las caractersticas biolgicas del microorganismo permiten la transmisin persona-persona. CLASIFICACIN Ms de 150 agentes han sido descritos como posibles armas bioterroristas. El CDC ha clasificado los agentes de posibles amenazas biolgicas en tres categoras (Tabla 2). Enfermedades/agentes categora A Son los agentes de prioridad mxima e incluyen organismos que representan un riesgo para la seguridad nacional porque: Pueden ser fcilmente diseminados o se pueden transmitir de persona a persona. Tienen una elevada tasa de mortalidad y el potencial para provocar un grave impacto en la salud pblica es muy alto. Podran causar pnico en la poblacin civil y dar origen a graves alteraciones sociales. Requieren una accin especial para conseguir niveles de preparacin del sistema de salud adecuados para hacer frente a la situacin generada. Enfermedades/agentes categora B Son los que ocupan un segundo lugar en la prioridad y se caracterizan por: Ser moderadamente fciles de diseminar. Producir moderadas tasas de morbilidad y bajas tasas de mortalidad. Requerir una ampliacin especfica de la capacidad diagnstica y de vigilancia de la enfermedad por parte del sistema de salud. Enfermedades/agentes categora C Son los terceros en prioridad y en este grupo se incluyen patgenos naturales emergentes para los cuales la poblacin
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TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS A, B Y C SEGN LOS CDC

Agente
Categora A Bacillus anthracis Clostridium botulinum Yersinia pestis Variola mayor Francisella tularensis Filovirus: virus bola virus Marburg Arenavirus: virus Lassa virus Machupo Categora B Brucella sp Clostridium perfringens Salmonella sp Escherichia coli O157:H7 Shigella Vibrio cholerae Cryptosporidium parvum Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei Chlamydia psittaci Coxiella burnetii Ricinus communis (semillas de ricino) Staphylococcus aureus Rickettsia prowazekii Alfavirus: Encefalitis equina venezolana Encefalitis equina oriental Encefalitis equina occidental Categora C Virus Nipah Hantavirus SARS, etc.
Cuadro clnico
Carbunco Botulismo (toxina botulnica) Peste Viruela Tularemia Fiebres hemorrgicas
B. anthracis. En el medio ambiente se suele encontrar en la tierra y plantas, siendo su reservorio natural el suelo y causando la enfermedad normalmente a animales herbvoros. Cuando se encuentra en su forma esporulada puede mantenerse viable en condiciones adversas durante largos periodos de tiempo, incluso dcadas. El endosporo es la forma infectiva de la bacteria. El ser humano se infecta de forma natural mediante la ingesta de productos contaminados (gastrointestinal), por el contacto directo con las endosporas a travs de heridas en la piel (cutnea) o por la inhalacin de las endosporas durante la manipulacin de productos animales contaminados, como la lana o las pieles (inhalatoria).
ntrax y bioterrorismo El carbunco est considerado por algunos autores como el agente bioterrorista prototipo y fue estudiado como tal desde la Segunda Guerra Mundial. Rara vez se propaga de persona a persona. Las esporas son las utilizadas como arma biolgica por su resistencia en el medio ambiente y por su reducido tamao, si son cubiertas por un aditivo facilita adems su suspensin e inhalacin incrementando su capacidad de contagio. El potencial que tiene como arma se demostr en 1979 en un accidente en el que se dispersaron esporas a la atmsfera desde una instalacin de armas biolgicas en Sverdlosk, Rusia. Sin constancia de las cifras reales, hay certeza de al menos 77 casos de carbunco de los cuales 66 fueron letales. Las vctimas se encontraban en un rea de 4 km alrededor del edificio y hubo casos de carbunco en el ganado a 50 km del mismo. Se dispens rpidamente entre toda la poblacin penicilina lo que posiblemente limit mucho el nmero de casos. En el ao 2001, de los 22 casos de carbunco confirmados en EE.UU. producidos por bioterrorismo, 11 fueron inhalatorios, 7, cutneos y 4, posibles tambin cutneos. Caractersticas microbiolgicas Pertenece al gnero Bacillus , es alargado, con bordes cncavos (1-1,5 m de ancho x 3-10 m de longitud), aerobio, grampositivo, esporgeno, inmvil y no hemoltico en agar sangre. Cuando se encuentra en su forma esporulada mide 1m de dimetro, es resistente a la deshidratacin, al calor, a las radiaciones ultravioleta y a numerosos desinfectantes. Crece en todos los medios comunes de cultivo de laboratorio a 37 C formando colonias rugosas de color hueso de 4-5 mm de dimetro. Sus factores de virulencia se encuentran en la cpsula y en las toxinas que son codificados por dos plsmidos, su virulencia tambin viene determinada por la produccin de tres protenas que forman las dos toxinas (PA + LF y PA + EF), estas toxinas producen necrosis local y edema extenso. Cuadros clnicos
Brucelosis Intoxicacin (toxina psilon) Amenazas contra la seguridad de los alimentos y el agua (infeccin) Muermo Melioidosis Psitacosis Fiebre Q Envenenamiento (toxina del ricino) Intoxicacin (enterotoxina B) Tifus exantemtico Encefalitis viral
Enfermedades infecciosas emergentes
general carece de inmunidad y aquellos otros que podran ser creados o modificados mediante ingeniera gentica. Su capacidad patognica y su potencial como armas del bioterrorismo podran ser muy elevados, pudiendo dar lugar a una diseminacin en masa en el futuro debido a: Disponibilidad. Facilidad de produccin y diseminacin. Potencial de altas tasas de morbilidad y mortalidad y grave impacto sobre la salud pblica. DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES AGENTES PATGENOS QUE PUEDEN SER USADOS COMO ARMAS BIOLGICAS Agentes de la categora A
Carbunco (Bacillus anthracis)

Introduccin El carbunco o ntrax es una enfermedad producida por el Bacillus anthracis. Histricamente al ntrax humano ha sido una enfermedad contrada mediante el contacto con animales o alimentos contaminados por la forma esporulada de ntrax inhalatorio Periodo de incubacin: 2 a 43 das, las endosporas pueden permanecer inactivas en el rbol respiratorio durante largos periodos de tiempo. Este amplio periodo de latencia microbiolgica dificulta el tratamiento de las vctimas en este lapso.
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Los pacientes presentan inicialmente prdromos de malestar y tos seca, tras unas 24 horas comienza un cuadro similar a la gripe, que incluye fiebre, malestar, fatiga, tos, disnea, cefalea, anorexia y dolor torcico. Pueden presentar sntomas respiratorios altos como rinorrea acuosa o dolor de garganta, aunque no son frecuentes (10-20% de pacientes). Esta fase dura de horas a unos tres das y si en ese tiempo no se tratan los pacientes desarrollan un repentino aumento de la fiebre, disnea grave, sudoracin profusa y evolucin a shock y muerte. Las endosporas tras su inhalacin y depsito en el tracto respiratorio inferior son fagocitadas por los macrfagos y transportadas a los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos, donde la endospora germina produciendo una mediastinitis hemorrgica necrotizante. Las radiografas de trax presentan tpicamente ensanchamiento mediastnico (70%), infiltrados intersticiales (70%) y derrame pleural (80%). Nunca se han descrito casos de transmisin de carbunco inhalado de persona a persona. ntrax cutneo Representan el 95% de los casos naturales de ntrax. El periodo de incubacin es de 1 a 5 das tras la exposicin, aunque la lesin primaria aparece pasados los 12 das. La herida habitualmente es localizada en una zona expuesta e inicialmente tiene forma de una pequea ppula o mcula urticariante no dolorosa. Al segundo da se convierte en una vescula de 1 a 3 cm y posteriormente en lcera. Tras 2 a 6 das aparece la tpica costra negra con edema alrededor, la escara se cae despus de 1 a 3 semanas curando la enfermedad en un 80% de los casos. Si aparece fiebre es por sobreinfeccin de la lesin o por diseminacin sistmica con bacteriemia (20% de los casos). Sin tratamiento antibitico la mortalidad es del 20% y con tratamiento menos del 1%. ntrax gastrointestinal Periodo de incubacin: 1 a 7 das. Tiene dos formas de presentacin: la orofarngea y la abdominal, ms frecuente esta ltima. Esta forma de ntrax ocurre tras el consumo de alimentos infectados crudos o poco cocinados. Tras un ataque bioterrorista, es la forma menos probable. Se presenta como una enfermedad febril con nuseas, vmitos, prdida del apetito, dolor abdominal y diarrea. Rpidamente evoluciona a diarrea hemorrgica, abdomen agudo, shock y muerte. El diagnstico precoz es difcil y la mortalidad, mayor del 50%. El tiempo entre el inicio de los sntomas y la muerte del paciente es de 2 a 5 das. La meningitis puede ser una complicacin de cualquiera de las formas de ntrax que curse con bacteriemia y su evolucin es casi siempre fatal, la clnica es la tpica de una meningitis y el lquido cefalorraqudeo (LCR) es frecuentemente hemorrgico con numerosas clulas polimorfonucleares, protenas elevadas, glucosa disminuida y bacilos gram positivos. Diagnstico En el caso de ntrax cutneo el diagnstico no es difcil sobre todo en el momento en que aparece la escara necrtica. Pero es difcil en otras formas de enfermedad que ade-
ms evoluciona de una manera extremadamente rpida. Es fundamental para el diagnstico el antecedente epidemiolgico o la sospecha de un posible ataque bioterrorista, para lo cual la primera pista puede ser la existencia de numerosos pacientes simultneos con los sntomas descritos de enfermedad pulmonar grave. Si es posible, realice hemocultivos antes de comenzar a administrar antibiticos ya que es el mtodo diagnstico ms til. stos suelen ser positivos en menos de 24 horas. La toma de muestras puede ser tambin del LCR, derrame pleural y biopsias pleural, bronquial y cutnea (aunque el rendimiento del cultivo de tejidos es pobre). El bacilo gram-positivo, identificado de forma preliminar como perteneciente al gnero Bacillus en el marco de meningitis, pulmona, o sepsis, debera valorarse como posible ntrax y debera ser enviado a un laboratorio de referencia para estudiar la cepa y determinar si ha sido manipulada. El esputo normalmente NO es de utilidad para el cultivo y la tincin. La fiebre y el mediastino ensanchado en la RX de trax o en la TAC son muy indicativos. Para la enfermedad cutnea, cultivar el lquido extrado de debajo de la escara. Los frotis nasales son una muestra escasa para descartar el ntrax, por lo que no se deberan utilizar. No permiten descartar la infeccin. Uno de los pacientes fallecidos de ntrax en el ataque bioterrorista del ao 2001 en Estados Unidos dio negativo en el test para B. anthracis, en el exudado nasal. La inmunofluorescencia directa es til para una rpida identificacin de B. anthracis. El cultivo o la PCR nos dan la confirmacin diagnstica. Las tcnicas serolgicas han de usarse de forma retrospectiva y tienen poca utilidad diagnstica dada la rpida evolucin de las formas graves. Definicin de caso Posible: no aplicable. Probable: clnica compatible sin aislamiento de B. anthracis u otra prueba de confirmacin diagnstica, pero con algn test de laboratorio positivo. Clnica compatible con antecedente epidemiolgico de exposicin ambiental confirmada sin necesidad de tcnicas de laboratorio. Confirmado: caso con clnica compatible que es confirmado por el laboratorio. Deliberado: ms de 1 caso confirmado de ntrax inhalado, o ms de 1 caso de ntrax cutneo sin antecedente epidemiolgico natural, o ms de 2 casos sospechosos de ntrax ligados en el tiempo y en el espacio, especialmente grupos de enfermos que se encontraron en la misma direccin del viento. Tratamiento El tratamiento antibitico precoz es esencial para la supervivencia. Segn el CDC y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, un paciente sospechoso de ntrax y con sntomas necesita tratamiento inmediato, sin esperar a la confirmacin por las pruebas de laboratorio, recomendaciones basadas en las actuales directrices del CDC y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.
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Aunque el tratamiento de eleccin son las penicilinas, de forma natural pueden aparecer resistencias a stas y a otros antibiticos y, adems, no es difcil producir cepas resistentes en el laboratorio. Dado que de momento no se han notificado resistencias a las quinolonas, el ciprofloxacino es el tratamiento de eleccin. Tratamiento en enfermedad inhalatoria, digestiva y enfermedad cutnea diseminada, incluyendo a mujeres embarazadas con dosis para nios: Ciprofloxacino, 400 mg IV cada 12 h (10-15 mg/kg/dosis en los nios) o doxiciclina, 100 mg IV cada 12 h (2,2 mg/kg para los nios hasta 45 kg). Se deben aadir 1 2 antibiticos (p. ej., clindamicina, rifampicina, vancomicina, penicilina, cloranfenicol, imipenem, claritromicina). Cambiar a terapia oral cuando sea clnicamente apropiado (ciprofloxacino, 500 mg va oral dos veces al da o doxiciclina, 100 mg va oral dos veces al da). Continuar el tratamiento hasta 60 das en el caso del ntrax inhalado y 10 das en el cutneo. Enfermedad cutnea no complicada: Adultos: ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h o doxiciclina, 100 mg oral cada 12 h durante 10 das. Nios de menos de 45 kg: ciprofloxacino, 15 mg/kg/dosis cada 12 h, o doxiciclina, 2,2 mg/kg/dosis cada 12 h. Profilaxis Quimioprofilaxis Tambin para la enfermedad cutnea o inhalatoria en un escenario de mltiples vctimas donde la administracin IV no es factible). Ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h (10 a 15 mg/kg/dosis para los nios) o doxiciclina, 100 mg oral cada 12 h (2,2 mg/kg/dosis para los nios). Continuar durante 60 das o hasta la confirmacin de ausencia de exposicin. La vacunacin postexposicin puede reducir el nmero de das requeridos para la profilaxis mdica. Se ha demostrado que el tratamiento con antibitico un da despus de haber inhalado una dosis letal de ntrax en aerosol consigue una elevada proteccin contra la muerte. Vacunacin Actualmente existe una vacuna contra el ntrax consistente en una suspensin estril filtrada no infectiva de un cultivo de una cepa atenuada de B. anthracis. Aunque es bien tolerada y eficaz (requiere de varias administraciones), la duracin de su proteccin es escasa (88% de proteccin en la semana 100). Actualmente se est trabajando en una nueva vacuna con un antgeno recombinante protector. La vacunacin est recomendada en personal de riesgo (laboratorio, militar) y a la poblacin objeto tras una ataque mediante la dispersin de esporas en la atmsfera. Control de la infeccin Los pacientes no necesitan estar en habitaciones individuales y no precisan medidas de aislamiento, slo el ntrax cutneo puede transmitirse por contacto directo los prime-
ros das de la enfermedad para lo cual son necesarias las precauciones estndar de barrera. No hay ninguna necesidad de inmunizar o proporcionar profilaxis a los contactos a menos que estuvieran expuestos en el momento del ataque bioterrorista. Es necesario ponerse en contacto inmediatamente con el epidemilogo del hospital, con el laboratorio de microbiologa, y con las autoridades de salud pblica. Para los terroristas el uso del ntrax como arma tiene numerosas dificultades ya que la obtencin de una cepa virulenta de ntrax requiere de aos de experimentacin con el consiguiente riesgo de infeccin accidental, adems, deben producir una elevada cantidad de esporas con un tamao uniforme y pequeo, con escasa carga electrosttica y con un adecuado tratamiento antiapelmazante. Esto hace que su utilizacin sea complicada.
Tularemia (Francisella tularensis)

Introduccin La tularemia es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria Francisella tularensis, que afecta a diversos animales y a personas. La tularemia es una zoonosis endmica en ciertas reas geogrficas del hemisferio norte y una zoonosis emergente en nuestro pas aunque presenta una distribucin prcticamente mundial. F. tularensis se ha aislado a partir de ms de 250 especies animales (mamferos, aves, peces, anfibios, artrpodos) y en diversos protozoos, aunque los principales reservorios de F. tularensis son los lagomorfos, los roedores y las garrapatas El hombre se infecta de forma directa o indirecta por numerosas vas: por contacto a travs de la piel (incluso intacta) o de las mucosas, por inhalacin de aerosoles, por la ingestin de carne o de agua contaminada, por picaduras de garrapatas u otros artrpodos, por mordeduras o araazos de animales, etc. Es rara la transmisin de persona a persona. Tularemia y bioterrorismo Desde mediados del siglo pasado se estudi la tularemia como enfermedad que poda usarse en ataques bioterroristas, y se ha sugerido que el brote de tularemia que afect a soldados alemanes y soviticos que luchaban en el frente oriental durante la Segunda Guerra Mundial quiz fue producto de una propagacin planeada. La unidad 731 del ejrcito japons tambin estudi la tularemia como arma biolgica en la Segunda Guerra Mundial. En Estados Unidos se cultivaron grandes cantidades de F. tularensis, y se sabe que a mediados del decenio de 1950 se sigui una medida similar en la Unin Sovitica. Se ha sugerido tambin que el programa de la Rusia sovitica lleg a la etapa de la biologa molecular y que se hicieron modificaciones de bioingeniera en algunas cepas para que fueran resistentes a los antibiticos comunes. La tularemia (conocida tambin como fiebre de los conejos o de la mosca del venado) en algunos aspectos es semejante al carbunco y la peste, aunque no es tan letal y fulminante se incluye dentro de la categora A debido a que es extraordinariamente infecciosa ya que con incluso menos
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de 10 unidades bacterianas inhaladas o transdrmicas se puede originar la enfermedad. 50 unidades bacterianas de una cepa virulenta de F. tularensis biovar tularensis inhaladas causan una enfermedad grave en humanos y, si no se trata a tiempo, la muerte. Caractersticas microbiolgicas La especie Francisella tularensis en la fase de crecimiento activo en un medio de cultivo apropiado son bacilos o cocobacilos de 0,2 x 0,2-0,7 m (biovar tularensis y palaearctica) y 0,7 x 1,7 m (biovar novicida). Presenta un elevado pleomorfismo y en los tejidos infectados pueden aparecer formas ms cortas. Se tien dbilmente como Gram-negativos, son inmviles, dbilmente catalasa-positivos, oxidasa negativos y productores de SH2. Son bacterias aerobias estrictas, obteniendo un crecimiento ptimo a 37 C. La cistena o la cistina son imprescindibles para el crecimiento de los biovares tularensis y holarctica y favorecen el crecimiento del biovar novicida. El gnero Francisella se sita taxonmicamente en el phylum BXII que corresponde a Proteobacteria, dentro de la clase III -proteobacteria; orden IV Triotrichales; familia III Francisellaceae. Esta familia contiene un nico gnero, gnero Francisella. El gnero Francisella tiene dos especies en base a la composicin de cidos grasos y a las secuencias de ADNr 16S: F. tularensis y F. philomiragia. De stas, F. philomiragia es ms rara, menos virulenta y su transmisin est frecuentemente relacionada con el agua contaminada. Dentro de la especie Francisella tularensis se incluyen 4 biovariedades, basndose en el alto grado de similitud determinada por la secuenciacin de genes que codifican 16S rRNA: F. tularensis biovar tularensis (o tambin llamada tipo A), F. tularensis biovar holarctica (palaearctica o tipo B), F. tularensis biovar mediasitica y F. tularensis biovar novicida (antes Francisella novicida), de todas stas la que se estudia como posible agente bioterrorista es la F. tularensis biovar tularensis, ya que es la que causa enfermedad grave en humanos y es extremadamente infecciosa. F. tularensis es resistente al fro, estable en el medio ambiente y conserva su poder infectante durante largos periodos de tiempo en el suelo, el agua, el estircol seco, el fango e incluso cadveres de animales infectados, aunque es destruida fcilmente por el calor (58 C durante 10 minutos) y por los desinfectantes habituales. Es una bacteria patgena intracelular facultativa que puede sobrevivir periodos de tiempo prolongados en los macrfagos evadiendo los sistemas bactericidas intracelulares al inhibir la fusin fagosoma-lisosoma. Su alta virulencia es debida a su elevado poder de necrosis celular. Clnica La forma de presentacin clnica y sus consecuencias depende en gran medida de la va de inoculacin, de la virulencia de la cepa y de la inmunidad del individuo. Las cepas menos virulentas pueden cursar con un paciente asintomtico o una enfermedad autolimitada sin tratamiento, mientras que las ms virulentas pueden llegar a producir un shock sptico fulminante, por lo que con una adecuada seleccin
de cepas podramos obtener un arma biolgica tan letal como el ntrax pero ms infeccioso, sin necesidad de manipulacin gentica. La enfermedad puede cursar con una o ms de las seis formas clnicas clsicas de tularemia: ulceroglandular, glandular, oculoglandular, orofarngea, tifoidea y neumnica. El periodo de incubacin medio de la tularemia es de 3 a 5 das (rango de 1 a 21 das). La enfermedad comienza de forma brusca, independientemente del mecanismo de transmisin, caracterizndose por la aparicin de fiebre (38 a 41,5 C) acompaada de escalofros, dolor de cabeza, mialgias, malestar general y cansancio. Forma ulceroglandular: se produce habitualmente por picadura de artrpodos y tras la manipulacin de materiales contaminados o animales infectados. Se caracteriza por la aparicin de una lcera en la puerta de entrada que se acompaa de dolor local y adenopatas regionales; muchas veces se observan antes las adenopatas que la lesin local. Es la forma clsica, ms frecuente y la de ms fcil diagnstico. Forma glandular: en esta forma clnica se encuentran adenopatas regionales pero sin lcera drmica apreciable. Las linfoadenopatas pueden persistir durante meses y muchos pacientes no relacionan esta manifestacin clnica con el periodo febril inicial o la posible exposicin a la fuente de infeccin (picadura de artrpodos o tras la manipulacin de materiales contaminados o animales infectados. Forma tifoidea: esta forma se puede desarrollar a partir de cualquier va de transmisin y se caracteriza por la aparicin de fiebre acompaada de escalofros, mialgias, anorexia, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales y postracin. En esta forma clnica no se observan lceras drmicas ni adenopatas prominentes. Puede cursar con una grave afectacin del estado general e incluso puede llegar a ser mortal. Tambin puede dar origen a una diseminacin hematgena a otros rganos o causar shock. La oculoglandular: este cuadro aparece al infectarse la conjuntiva con aerosoles o mediante el frotado de los ojos con las manos o material contaminado. La afectacin con frecuencia es unilateral, presentando un cuadro queratoconjuntival. ste cursa con lagrimeo, dolor y fotofobia, pudindose apreciar edema, inyeccin, quemosis e incluso pequeas lceras amarillentas en la conjuntiva de algunos pacientes. Sin tratamiento puede perder la vista o producirse una diseminacin. Forma neumnica: sera la ms esperada de un ataque bioterrorista; se adquiere frecuentemente por inhalacin del microorganismo aunque en ocasiones puede ser secundaria a una diseminacin hematgena. La tularemia con afectacin neumnica suele precisar hospitalizaciones largas y tiene una alta mortalidad. Cursa con tos, fiebre, expectoracin escasa o nula y dolor pleurtico, como una neumona atpica de la comunidad que no responde a los tratamientos habituales. Los infiltrados parenquimatosos (tpicamente parcheados en el hilio de uno o ambos pulmones) son visibles en las radiografa de trax.
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FIGURA 2. CULTIVOS DE BRUCELLA SP (IZQDA.) Y F. TULARENSIS (DCHA.). FIGURA 1. TULAREMIA OROFARNGEA.
Forma orofarngea: se adquiere por lo general tras la ingesta de agua o alimentos contaminados. Es la menos frecuente y se suele presentar como una afectacin a nivel local (amigdalitis, vesculas purulentas, etc.), acompaada de fiebre, cefalea y adenopatas cervicales (Figura 1). Slo tenemos estadsticas de gravedad de tularemia por infeccin natural o accidente de laboratorio. De esta manera, sin tratamiento antibitico la mortalidad es del 30% al 60% si es inhalado y del 5% al 15% si es por va cutnea; con tratamiento la mortalidad se reduce al 1%, aunque hay autores que la sitan en el 4%, siendo la forma tifoidea y la neumnica las ms graves. Utilizando F. tularensis como arma biolgica como aerosol la mortalidad podra ser superior al 60% sin tratamiento antibitico; adems, debido a la escasa dosis infectiva necesaria, un aerosol de 5 kg de caldo concentrado podra infectar a ms de un tercio de la poblacin de una ciudad de 500.000 habitantes. Una actuacin as colapsara el sistema sanitario regional. La mortalidad podra llegar al 5% de la poblacin en un sistema sanitario como el nuestro, mucho peor con sistemas sanitarios menos desarrollados y privados. Diagnstico El diagnstico de la tularemia se basa en la sospecha clnica unido al antecedente epidemiolgico. La forma ms frecuente de realizar el diagnstico es a travs de los estudios serolgicos. Otro aspecto que hace de la tularemia una potencial arma biolgica es su dificultad para el diagnstico precoz. El cultivo es frecuentemente negativo y, dado el alto riesgo de infeccin del personal en su manipulacin, muchos laboratorios evitan esta tcnica (Figura 2). Las aglutininas en suero son normalmente detectables entre el da 10 y el da 14, la microaglutinacin en placa (MA), puede ser positiva a los 7 das de la infeccin y es til como tcnica de screening rpido en la poblacin con una sensibilidad del 100%. Las tcnicas de ELISA son tambin tiles como screenig y son un poco ms precoces (a parir del 5 da). La PCR es el mtodo ms seguro pero es una tcnica disponible en pocos laboratorios y su sensibilidad es an escasa 73% (menor rentabilidad en la neumnica) y tras el tratamiento antibitico puede negativizarse. Existen otras tcnicas tiles para el diagnstico precoz como la inmunofluorescencia directa o pruebas inmunohistoqumicas pero requieren ms personal cualificado y ms tiempo.
Un elevado nmero de casos de neumona atpica nos pondra en alerta, la combinacin de la inmunofluorescencia directa y estudios serolgicos parece ser lo ms adecuado ante un posible ataque biolgico ya que la serologa se positiviza a pesar de haber iniciado el tratamiento antibitico. Tratamiento A falta de una prueba rpida para el diagnstico de tularemia, el tratamiento inicial normalmente es emprico y basado en la sospecha clnica. La estreptomicina durante 10-12 das es el antibitico de eleccin; otro aminoglucsido como la gentamina tambin es til. Opciones alternativas pero con ms recidivas son el cloranfenicol, la doxiciclina y el ciprofloxacino. En caso de enfermedad complicada se debe asociar una fluorquinolona al aminoglucsido. Que el tratamiento de eleccin no sea un antibitico de uso frecuente en atencin primaria y su escaso stock en farmacias hacen que la tularemia sea considerada por los terroristas un arma biolgica de primer orden. El sistema inmune de los individuos vacunados frente a Francisella tularensis produce una respuesta inmune celular (test de transformacin linfoblstica) y humoral (ELISA). Sin embargo, no existe correlacin entre ambas respuestas y algunos individuos muestran slo una de ellas. La reinfeccin es posible y frecuente. La vacuna viva atenuada es til proporcionando una proteccin parcial en los profesionales de laboratorio, con dosis de recuerdo cada 3 aos. En caso de un ataque bioterrorista se recomienda iniciar un tratamiento postexposicin profilctico con doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das. Los pacientes hospitalizados no precisan de medidas especiales de aislamiento ya que la tularemia no se transmite persona a persona.
Peste (Yersinia pestis)

Introduccin La peste es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo Yersinia pestis, que afecta a animales y a personas. La peste es una zoonosis que afecta a las ratas y otros roedores donde encuentra su principal reservorio de forma salvaje; la infeccin llega a los animales domsticos hasta que alcanza al hombre mediante la picadura de un vector (frecuentemente la pulga) que antes ha picado a un animal enfermo o ms raramente por el contacto con animales enfermos.
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Peste y bioterrorismo El presentar una alta mortalidad y poderse transmitir de persona a persona, a pesar de su escasa resistencia al medio ambiente, convierten la peste en un arma biolgica de gran potencia. A lo largo de la historia la peste ha podido matar a ms de 200 millones de personas. Actualmente la enfermedad se encuentra presente en frica, Suramrica, Asia y zonas rurales del suroeste de los Estados Unidos, con una media de unos 1.500 casos anuales en todo el mundo. La peste pudo ser un agente determinante de cambio de nuestra historia, y se piensa que se ha utilizado desde hace mucho como arma biolgica. En 1346, en el asedio de la ciudad de Kaffa por los trtaros, se arrojaron en catapultas los cadveres de personas muertas de peste sobre la ciudad sitiada. Algunos piensan que tal vez esta situacin intervino en el comienzo de la llamada muerte negra que se desplaz por toda Asia hasta Europa, pandemia que asol Europa entre los siglos XIV y XV de nuestra era. En la Segunda Guerra Mundial, segn algunos informes, la tristemente famosa unidad 731 del ejrcito japons dej caer pulgas infectadas de peste en zonas de China, incluida Manchuria. Esto se asoci a brotes ulteriores de la enfermedad en las zonas objetivo. Despus de la Segunda Guerra Mundial, Estados Unidos y la Unin Sovitica realizaron programas de investigacin sobre la forma de elaborar aerosoles directos que contuvieran Y. pestis y que pudieran utilizarse como arma biolgica directa con el fin de ocasionar peste neumnica primaria. Caractersticas microbiolgicas Y. pestis es un bacilo gram negativo, inmvil, que muestra una configuracin bipolar o de alfiler de seguridad al ser teido con los mtodos de Wright, Giemsa o Wayson. Anaerobio facultativo perteneciente a la familia de los Enterobacteriaceae. Para infectar a una persona por va area son necesarios de 100 a 20.000 unidades bacterianas. Clnica La mayora de los casos hoy en da son de peste bubnica, consecuencia de la picadura de insectos. Tras la picadura la pulga regurgita las bacterias quedando en la piel, stas viajan por conductos linfticos hasta los ganglios, donde los macrfagos las fagocitan sin destruirlas, produciendo linfoadenopata dolororosa con necrosis, fiebre, bacteriemia, septicemia y, si llega el caso, la muerte del individuo no tratado a tiempo. La inflamacin de los ganglios se denomina bubas, de ah el nombre de peste bubnica. En algunos casos puede surgir bacteriemia sin linfadenopata despus de la infeccin, cuadro denominado peste septicmica primaria. Pueden aparecer equimosis extensas, causadas por coagulacin intravascular diseminada, shock y tambin gangrena en los dedos de las manos, la nariz o ambos sitios en las personas con peste septicmica avanzada. Se piensa que esta imagen en algunos pacientes dio origen al trmino de muerte negra, con el que se calific la epidemia de peste en los siglos XIV y XV. En algunos pacientes puede aparecer neumona (peste neumnica secundaria) como complicacin de la peste bubnica o la septicmica. En estos casos,
los pacientes pueden transmitir el agente a otras personas por la va respiratoria y as originar casos de peste neumnica primaria. Esta ltima es la manifestacin que ms probablemente se vera en caso de ataque bioterrorista; tendra lugar preferentemente en un sitio confinado o muy poblado, del cual surgiran tras 1 a 6 das un gran nmero de enfermos con tos, disnea, hemoptisis, fiebre, sntomas gastrointestinales y postracin. La mortalidad sin tratamiento podra ser del 85% tras 2-6 das del inicio de los sntomas. En la radiografa de torax apareceran consolidaciones pulmonares en ambos hemotrax, cavitaciones y ensanchamiento de los leos pulmonares. Otras formas de la enfermedad son la meningitis por diseminacin o la orofarngea por ingesta de alimentos contaminados o inhalacin. Diagnstico Puede ser difcil la sospecha diagnstica si el ataque ha pasado inadvertido; tras unos das aparecern un gran nmero de enfermos con clnica neumnica que tendrn en comn el lugar de la infeccin (por ejemplo, un centro comercial o un evento socio-cultural de masas). EL diagnstico se realiza mediante el cultivo de sangre, esputo o de otras muestras recogidas antes del inicio del tratamiento si es posible. La tincin muestra cocobacilos de configuracin bipolar. La serologa es til aunque se haya iniciado el tratamiento antibitico, ya que los anticuerpos tardan en aparecer y para entonces la enfermedad puede haber evolucionado, no hay que retrasar el inicio del tratamiento. Un nico suero con ttulo de 1:128 o superior en paciente no vacunado confirma el diagnstico. Otras tcnicas tiles son la PCR y la inmunofluorescencia directa. Tratamiento De primera eleccin se recomiendan los aminoglucsidos como la gentamicina a 5 mg/kg IM o IV cada da (o 2 mg/kg inicial seguidos de 1,7 mg/kg cada 8 h. Para los nios, 2,5 mg/kg cada 8 h). O la estreptomicina, 1 g intramuscular (IM) c/12 h (15 mg/kg /dosis hasta 1 g de dosis mxima cada 12 h para los nios). Dentro de los de primera eleccin se prefiere la gentamicna. Otras alternativas de tratamiento son el ciprofloxacino y otras fluorquinolonas, la doxiciclina y el cloranfenicol. En caso de sospecha de un ataque bioterrorista se recomienda iniciar un tratamiento postexposicin profilctico con doxiciclina o ciprofloxacino hasta obtener el antibiograma en caso de confirmarse. Debido a la ausencia de esporas el tratamiento profilctico sin confirmacin slo debe durar 7 das tras la exposicin. En 1995 se identific una cepa de Y. pestis con resistencia a mltiples frmacos en una persona con peste bubnica en Madagascar. Dicho microorganismo era resistente a estreptomicina, ampicilina, cloranfenicol, sulfonamidas y tetraciclina, pero no haba perdido la sensibilidad a otros aminoglucsidos y las cefalosporinas. Ante la identificacin ulterior de otro microorganismo similar en 1997, junto con el hecho de que esta resistencia est mediada por un plsmido, es posible que se est produciendo una modificacin gentica de Y. pestis hacia una forma resistente a varios frmacos.
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Control de la infeccin Los pacientes con peste pulmonar neumnica pueden son muy contagiosos y precisan mediadas de aislamiento respiratorio estricto, incluso en habitaciones con presin negativa, durante las primeras 48 horas hasta que el paciente mejore clnicamente. Alerte de su sospecha al laboratorio de microbiologa para su proteccin. El epidemilogo del hospital y las autoridades de salud pblica deben ser avisadas inmediatamente. Un brote de peste neumnica es muy raro y contagioso, por lo que se debe llevar a cabo una inmediata investigacin epidemiolgica a fin de determinar quines han resultado expuestos y cmo se inici el brote. Vacunacin: las primeras vacunas elaboradas frente a Y. pestis son claramente ineficaces frente a la peste neumnica, se encuentran en fase de investigacin vacunas que contienen los antgenos F1 y V de Y. pestis obtenidos por bioingeniera y han demostrado su eficacia frente a la peste neumnica en ratones.
xina contra uno de estos tipos posee escasa o nula actividad contra los dems lo que dificulta enormemente su tratamiento. La toxina es una proteasa con cinc que tiene 150 kDa de peso molecular y que impide la fusin intracelular de las vesculas de acetilcolina con la membrana de la neurona motora, de modo que impide la liberacin de acetilcolina. Al no contar las fibras musculares con acetilcolina para su activacin, surge parlisis flcida. Obtiene efectos similares por va inhalatoria o digestiva. Por va inhalatoria la dosis letal 50 es de tan slo 0,003 g/kg de peso corporal, esto la hace 100.000 veces ms txica que el gas sarn. La toxina puede inactivarse fcilmente con la cloracin del agua o con el calentamiento a ms de 85 C. En el medio ambiente la descomposicin se ha calculado que es a un ritmo de un 1% por minuto, con lo que su resistencia es escasa. Clnica El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas (rango de 2 horas a 10 das). Tras la inhalacin de la toxina los sntomas pueden comenzar ms rpidamente, incluso en menos de una hora tras la exposicin. El inicio es agudo, con una parlisis flcida y simtrica que comienza por la cabeza y desciende progresivamente por todo el cuerpo. La afectacin de los pares craneales cursa con diplopa, ptosis, midriasis, visin borrosa, fotofobia, parlisis facial, disfona, disfagia y disartria. Sigue con una parlisis flcida simtrica descendente de la musculatura esqueltica, llegando a afectar a la musculatura respiratoria y a la distal. No hay prdida de la sensibilidad y los pacientes estn conscientes. Puede haber afectacin del sistema nervioso autnomo. En caso de intoxicacin alimentaria cursa con nuseas, vmitos y diarrea seguidos de estreimiento. Posteriormente comienza el cuadro de parlisis. Un adulto sano puede ingerir un pequeo nmero de esporas sin ningn efecto. En caso de ataque bioterrorista las formas de transmisin ms probables seran la digestiva y la respiratoria. Diagnstico La sospecha diagnstica se basa en la clnica. Los primeros casos pueden tardar en diagnosticarse. En caso de un ataque con aerosol se sospechar por un elevado nmero de enfermos con clnica tras menos de una hora de la exposicin. El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento y la identificacin de la neurotoxina del suero o de otras muestras biolgicas (heces, saliva, esputo) mediante inmunoanlisis o bioensayo en ratn. Hay que sealar que el aerosol de toxina no se identificar en heces ni en suero, pudindose detectar mediante tcnicas de ELISA de muestras de la mucosa nasal o de lavado bronquioalveolar durante 24 horas tras la inhalacin. En caso de infeccin por el Clostridium botulinum se puede identificar mediante el cultivo de muestras. Tratamiento Las medidas contra el botulismo son ms bien de apoyo o de sostn y pueden incluir: intubacin traqueal, ventilacin mecnica y nutricin parenteral (cuadro 205-4). Si se
Toxina botulnica (Clostridium botulinum)

Introduccin El botulismo es una enfermedad paralizante causada por la toxina botulnica, producida por el Clostridium botulinum en medio anaerbico. La toxina botulnica es el veneno ms poderoso conocido. La toxina botulnica como arma de bioterrorismo Se ha publicado que la unidad 731, la agrupacin japonesa de guerra biolgica, experiment la toxina botulnica con prisioneros en el decenio de 1930. Estados Unidos y la Unin Sovitica han reconocido que produjeron toxina botulnica, y es posible que intentaran producir bacterias recombinantes con el gen de la toxina botulnica. En los registros enviados a las Naciones Unidas, Irak admiti haber producido 19.000 L de una suspensin de toxina concentrada, cantidad suficiente para matar a una poblacin de ms del triple de la mundial. Segn informes norteamericanos, la toxina botulnica fue el centro principal del programa iraqu de armas biolgicas anterior a 1991. Los miembros de la secta Aum Shrinrikyo intentaron infructuosamente, por lo menos en tres ocasiones, dispersar la toxina entre la poblacin civil de Tokio a principios de los 90. Su potencia es tal que 1 g de toxina podran matar a 1 milln de personas. Un aerosol de toxina en condiciones metereolgicas adecuadas podra incapacitar o matar al 10% de la poblacin que se encontrara a favor del viento con un alcance de 500 millas. Caractersticas microbiolgicas y patogenicidad El C. botulinum, un anaerobio esporgeno grampositivo que se encuentra de forma natural en la tierra. Se conocen siete formas de la toxina producidos por 4 grupos de microorganismos, stas son diferentes en cuanto a sus propiedades antignicas y se han designado con letras de la A a la G. La mayor parte de los casos clnicos naturales son producidos por las toxinas de los tipos A, B y E. La antito-
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hace el diagnstico en el momento oportuno, la administracin de antitoxina equina puede aplacar la magnitud del dao causado a los nervios y la intensidad de la enfermedad. En la actualidad se pueden obtener antitoxinas especficas contra las toxinas de los grupos A y B de manera restringida. El ejrcito estadounidense cuenta con una antitoxina experimental frente a los 7 tipos de toxina. Los preparados mencionados se obtienen del suero equino por lo que el mdico debe vigilar posibles reacciones de hipersensibilidad, incluidas la enfermedad del suero y la anafilaxis, despus de su administracin. Basta una sola dosis para neutralizar la toxina circulante pero, una vez daado el axn de la neurona, es poco til usarla como tratamiento especfico. Para que el enfermo se recupere, se necesita que se regeneren las nuevas sinapsis de la neurona motora con el miocito, fase que durara semanas o meses. Durante este tiempo pueden surgir infecciones secundarias que ensombrecen el pronstico, para su tratamiento no deben usarse los aminoglucsidos ni la clindamicina, ya que pueden agravar el bloqueo neuromuscular. No requiere de medidas de aislamiento especiales. Este amplio soporte necesario para el tratamiento de los afectados exigira un gran esfuerzo por parte de la sanidad pblica y, en caso de un elevado nmero de enfermos, precisara de la dispersin de los mismos por diferentes hospitales para no colapsar las unidades de vigilancia intensiva. Lo dramtico de la enfermedad causara el pnico entre la poblacin. Vacunacin: una vacuna pentavalente (A-E) frente a la toxina est en fase experimental y se administra al personal de laboratorio y militares en riesgo. La inmunidad se alcanza lentamente y requiere de numerosas administraciones, adems de momento no se pueden obtener cantidades suficientes para su administracin a la poblacin en general.
tigaciones Estatales de Virologa y Biotecnologa en Novosibirsk, Rusia. Basados en fuertes indicios y en declaraciones de funcionarios de la antigua Unin Sovitica sobre extensos programas para manipular por bioingeniera Variola y producirla en grandes cantidades como arma biolgica, surgi la necesidad de mantener un programa activo de investigaciones defensivas. Con la desaparicin de la Unin Sovitica y el desmembramiento de tales programas surgi adems el miedo de que las existencias de V. major hubieran podido pasar a organizaciones terroristas o vendidas a otros pases. Hoy en da, aproximadamente el 50% de la poblacin mundial carece de inmunidad frente a la enfermedad; adems, las personas susceptibles son los nios y los adultos jvenes en edad laboral. Las consecuencias de un ataque con Variola podran ser devastadores para un pas por su alta mortalidad en no vacunados (del 10 al 30%) y por su carcter altamente infeccioso. Una infeccin inicial en un solo foco de 100 personas podra multiplicarse por un factor de10 a 20 con cada generacin siguiente de casos. Caractersticas microbiolgicas La viruela es causada por dos virus muy similares, V. major y V. minor. Ambos tienen DNA de doble cordn, pertenecen a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae y son miembros del gnero Orthopoxvirus, de la familia Poxviridae. V. minor causa cuadros menos graves por lo que slo V. major es considerada un arma biolgica. Transmisin de la enfermedad La transmisin de persona a persona es la ms frecuente pero requiere un contacto prximo. La infeccin aparece por la inhalacin de gotitas de saliva con el virus provenientes del exantema bucofarngeo, aunque tambin puede ocurrir por contacto directo con el paciente o con tejidos u otros fmites. Los pacientes no son contagiosos durante el periodo de incubacin (de 4 a 19 das, frecuentemente de 10 a 12), despus son contagiosos sobre todo durante la primera semana de aparicin del rash, cuando pueden transmitirlo por las gotitas aerosolizadas del exantema de la orofaringe. Despus de la exposicin al aerosol el virus infecta los ganglios regionales del tracto respiratorio, donde se replican y aparece la viremia. Una segunda replicacin tiene lugar en tejidos linfoides, como el hgado, el bazo, ganglios linfticos diseminados y mdula sea. Despus de la segunda viremia los virus se localizan en los capilares de la dermis y en la mucosa orofarngea infectando a las clulas adyacentes; desde este momento el paciente es contagioso con la formacin de costras el riesgo de contagio segn algunos autores es escaso o nulo, pero el virus es infeccioso incluso en las escaras cutneas secas. El virus permanece estable en el medio ambiente durante mucho tiempo, habindose documentado su viabilidad en ciertas condiciones durante ms de un ao en el polvo y en tejidos. Clnica Tiene 5 formas clnicas clsicas: Forma comn: que cursa con prdromos graves que comienzan de 10 a 12 das tras la infeccin y 2 a 3 das
Viruela (Variola major y Variola minor)

Introduccin La viruela es una infeccin viral causada por dos virus muy similares, V. major y V. minor. que pertenecen a la familia Poxviridae. La viruela es una enfermedad declarada como erradicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980. La viruela como arma biolgica Hasta los aos 80 no se pens en la viruela como posible arma biolgica debido a que exista una vacuna eficaz con cobertura mundial. La ltima muerte debida a Variola ocurri en 1978 en el Reino Unido como consecuencia de un accidente de laboratorio. En 1972 se abandonaron los programas de vacunacin en Estados Unidos y en 1980 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), considerando la enfermedad erradicada, recomend finalizar con los programas de vacunacin contra la viruela, que se hizo a nivel mundial. La OMS entonces tambin indic que se deberan destruir las reservas de virus existentes en laboratorios de todo el mundo y transferir las reservas a slo dos lugares en el planeta: uno, el edificio de los CDC de Atlanta, GA, en Estados Unidos, y el otro, el Instituto de Preparados Vricos de la Unin Sovitica, actualmente en el Centro de Inves-
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antes del desarrollo del brote cutneo. Consisten en fiebre alta ( 40 C), cefalea intensa, mialgia grave con dolor de espalda, dolor abdominal; postracin, los nios suelen tener convulsiones y los adultos, delirios, ocasionalmente nuseas y vmitos. Estos prdromos son uno de los rasgos distintivos ms importantes entre la viruela y la varicela. El 10% de los pacientes tendrn una ligera erupcin facial eritematosa. La erupcin caracterstica de la viruela se desarrolla inicialmente en cara y extremidades, incluso en palmas y plantas del pie, extendindose al tronco, centrpetas. Comienza en forma de mculas, evolucionando hacia ppulas, vesculas y, finalmente, pstulas. Todas las lesiones estn en la misma fase de desarrollo. Son firmes, profundas y, frecuentemente, umbilicadas. Las costras se desprenden de 1 a 2 semanas ms tarde, dejando cicatrices visibles. Las complicaciones son mltiples empezando por la sobreinfeccin de las pstulas, queratitis, artritis, orquitis, encefalitis, etc. La muerte puede ocurrir en las primeras 48 horas del inicio de los sntomas incluso antes de que hayan aparecido las mculas. La mayor parte de las muertes ocurren entre el 4 y 5 da, habiendo otro pico de mortalidad entre el 8 y el 15 da. La muerte se une a toxemia asociada a inmunocomplejos con hipotensin y shock. La mortalidad es del 30% en individuos no vacunados y del 3% en vacunados. Forma hemorrgica: es la forma ms grave y ocurre en un 3% de los pacientes (aunque tras la manipulacin gentica podra darse en ms del 50%). Cursa con hemorragias de la piel y mucosas. La muerte sobreviene al 96% de los individuos no vacunados y al 94% de los vacunados, frecuentemente antes de la aparicin de las lesiones y est asociada a una intensa toxemia. Forma media: es ms comn en individuos vacunados (25%) que en no vacunados (2%); la aparicin de los sntomas es tambin brusca pero menos grave y frecuentemente falta la fase pustulosa de la enfermedad. Viruela maligna (flat-type smallpox): es muy rara en vacunados y en no vacunados ocurre en el 2 al 5% de los afectos. Las lesiones son concluyentes y nunca evolucionan a la forma de pstula, las vesculas contienen poco lquido y no son umbilicadas ni multiloculadas. La muerte ocurre en el 95% de los vacunados y el 66% de los vacunados debido a efectos txicos sistmicos. Viruela sine erupcione: tiene lugar en vacunados o en bebs con anticuerpos maternos. Cursa como un sndrome gripal con o sin conjuntivitis sin otra manifestacin clnica. El diagnstico es muchas veces retrospectivo.
Tratamiento Los pacientes deben ser aislados a ser posible en habitaciones con presin negativa y esterilizacin del aire extrado antes de salir al exterior. Deben permanecer en el interior hasta su defuncin o hasta que las escaras se han cado (aproximadamente, 3 semanas). Es importante que todo el personal asistencial y de laboratorio que atienda a los enfermos haya sido vacunado en fecha reciente con el virus de la vaccinia (enfermedad vacuna) y que todas las muestras se transporten en recipientes con doble sello. El tratamiento de apoyo y soporte es el principal ya que no existe tratamiento especfico. Algunos antivricos, incluido el cidofovir, aprobados para usarse en otras enfermedades poseen actividad in vitro contra V. major, pero obviamente nunca han sido probados en la enfermedad del ser humano; el tratamiento es intravenoso y tiene importantes efectos secundarios a nivel renal. El uso de antibiticos es til para las infecciones bacterianas secundarias. Si se sospecha una exposicin reciente al virus, es til una vacunacin contra la viruela (sobre todo en las primeras horas), pasados 3 das la mortalidad con la vacunacin disminuye incluso un 50%. Profilaxis La vacuna usada para la erradicacin de la viruela es altamente eficaz pero tiene sus riesgos, como la encefalitis postvacunal (16 casos de 14 millones de vacunados en EE.UU. 1968). La vacunacin no est recomendada en principio a mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y pacientes con eccema severo. Actualmente se est trabajando en una tercera generacin de vacunas que se pueda administrar a estos pacientes. Ante un brote de viruela se recomienda una cuarentena estricta de los posibles contactos; dependiendo de la magnitud del brote podra recomendarse la restriccin de movilidad de la poblacin origen del mismo hasta su control. Tambin una vacunacin masiva a toda la poblacin susceptible de contacto. Es fundamental el diagnstico precoz para evitar la diseminacin de la enfermedad. Agentes de la categora B Como hemos sealado anteriormente, los agentes de la categora B comprenden a aquellos cuya diseminacin es moderadamente fcil y que ocasionan cifras de morbilidad moderadas y de mortalidad bajas. Algunos de ellos se han utilizado en ataques bioterroristas, aunque nunca con la intensidad y el impacto de los agentes descritos. A pesar de ello han sido usados en varias ocasiones, como la contaminacin de ensaladas en establecimientos de Oregn con Salmonella typhimurium que llevaron a cabo en 1984 miembros de la secta religiosa india Rjense para influir en unas elecciones locales. Estn incluidos dentro de este grupo una amplia variedad de microorganismos y de sus productos, obviamente la descripcin de los mismos se escapa a los objetivos de este captulo. Slo describiremos a ttulo de ejemplo y por su distribucin mundial y la facilidad de obtencin y utilizacin la Brucella sp.
Diagnstico Los test serolgicos no discriminan entre las diferentes familias de orthopoxvirus, pero pueden ser tiles en un primer momento. Mediante microscopa electrnica del lquido de las vesculas podemos identificar los poxvirus, pero no pueden ser diferenciados de otros poxvirus excepto por PCR, que tambin nos identificar la cepa. La definitiva caracterizacin de Variola se realiza mediante el cultivo en huevo o clulas monoclonales.
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Para ampliar esta informacin, recomendamos la lectura de USAMRIIDS Medical Management of biological casualties handbook, 2005.
Brucelosis
Introduccin La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del gnero Brucella, con diversas especies que muestran preferencias por hospedadores particulares. En aras de la comodidad, an se emplea de una forma general la clasificacin tradicional, basada en el nombre latino de la especie animal a la que afecta de forma predominante; el esquema, calcado de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin, identifica a B. melitensis, que es la causa ms comn de enfermedad sintomtica en los seres humanos y cuyo reservorio principal son los ganados ovino, caprino y camlido; B. abortus, que por lo comn se transmite desde el ganado vacuno o los bisontes; B. suis, que suele contagiarse a partir de los cerdos, excepto una variante enzotica de los renos y caribes y otra enzotica de roedores; y B. canis, cuya fuente de infeccin principal son los perros. Hay dudas en cuanto a que B. ovis, que origina enfermedad del aparato reproductor en ovejas, y B. neotomae, especfica de roedores de desierto, intervengan en la enfermedad humana. Se han descritos otras especies que afectan a mamferos marinos. De las 4 especies que afectan al ser humano, Brucella melitensis es la que lo afecta con ms frecuencia, seguida de B. suis, B. abortus y B. canis. La distribucin de la enfermedad es mundial, pero es ms frecuente en los pases mediterrneos de Europa y Africa, Oriente Prximo, India, Asia Central, Mjico, Centroamrica y Suramrica. El contagio de la enfermedad de forma natural tiene lugar por ingestin de productos contaminados (leche), inhalacin o contacto directo a travs de la piel, pequeas heridas y mucosas. El personal de riesgo son los granjeros, veterinarios, guardabosques, y personal de laboratorio por inhalacin de aerosoles. La transmisin de persona a persona es muy rara y se produce por sangre o relaciones sexuales. Brucelosis y bioterrorismo La transmisin por va area es fcil y mediante aerosol la dosis infectiva necesaria para humanos es de 10 a 100 unidades bacterianas, lo que la hace una potencial arma biolgica. Brucella es sensible al calor y numerosos desinfectantes, pero puede mantener su viabilidad en el medio ambiente en determinadas condiciones durante ms de dos aos, precisando entonces un tratamiento continuo de animales y personas. En 1954 los Estados Unidos desarrollaron sus primeras armas biolgicas con Brucella suis, despus otros pases lo hicieron, aunque hasta el momento no se tiene conocimiento de que haya sido usada como arma biolgica. El periodo de incubacin es largo y podra ser usado como un agente incapacitante por su tendencia a producir enfermedad crnica. La enfermedad est asociada a una alta morbilidad con una baja mortalidad. Caractersticas microbiolgicas Brucella es un pequeo cocobacilo no esporulado ni encapsulado, gramnegativo y pequeo. Prolifera en medio aerobio
con peptona como sustancia base, incubado a 37 C; la proliferacin de algunas especies es estimulada por la adicin de CO2 suplementario. In vivo, las brucelas se comportan como parsitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la luz solar, la radiacin ionizante y las temperaturas moderadas; se destruyen con la ebullicin y la pasteurizacin, aunque son resistentes a la congelacin y al secado (liofilizacin). Su resistencia al secado hace que sean estables en aerosol y ello facilita su transmisin por el aire. Clnica La brucelosis suele cursar con fiebre, que puede acompaarse de sudoracin profusa, especialmente nocturna. Sin tratamiento, la fiebre de la brucelosis sigue un perfil ondulante que persiste durante semanas, antes de comenzar el periodo afebril, que puede ir seguido de recadas, lo cual ayuda a diferenciarla de otras enfermedades febriles. Tambin se acompaa de signos y sntomas musculoesquelticos en la mitad de los pacientes, aproximadamente. Los sndromes clnicos causados por las diferentes especies son similares, aunque B. melitensis tiende a originar un cuadro inicial ms agudo y agresivo y B. suis induce abscesos localizados. Las infecciones por B. abortus pueden tener un comienzo ms insidioso, y tienden a la cronicidad con ms frecuencia. El periodo de incubacin vara de una semana a varios meses y la fiebre y otros sntomas pueden comenzar de manera repentina o insidiosa. Adems de la fiebre y la hiperhidrosis, hay apata y fatiga cada vez ms intensas; prdida del apetito y del peso y un cuadro inespecfico de mialgias, cefaleas y escalofros. Tradicionalmente se han descrito tres perfiles para el cuadro inicial: enfermedad febril que se asemeja a la fiebre tifoidea, aunque menos intensa; fiebre con monoartritis aguda, normalmente en cadera o rodilla en nios de corta edad; o fiebres de larga duracin, postracin y lumbalgia o coxalgia en ancianos. El 25% tienen tos seca con cambios radiogrficos en el trax, el 25% de los pacientes tienen hepatoesplenomegalia y un 10 a 20%, linfadenopata notable. Diagnstico La clnica de la brucelosis carece de signos patognomnicos y por ello el diagnstico debe basarse en el antecedente de una posible exposicin, un cuadro inicial compatible con la enfermedad y el respaldo de los datos obtenidos en estudios de laboratorio. En el caso de un ataque bioterrorista, los pacientes infectados por aerosol son indistinguibles de otros pacientes, la alarma la dar un elevado nmero de casos con fiebre ondulante que aparecen a lo largo de varias semanas con una conexin geogrfica. La bioqumica habitual suele mantenerse dentro de lmites normales, aunque puede haber un aumento de los niveles sricos de enzimas hepticas y de la bilirrubina. El recuento de leucocitos en sangre perifrica suele ser normal o bajo, con linfocitosis relativa. Cuando se mantiene aparece anemia de enfermedad crnica y raramente trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada. La confirmacin diagnstica la da el cultivo de muestras biolgicas por duplicado (aire y CO2 al 10%) (Figura 2).
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Los estudios serolgicos son actualmente las tcnicas ms utilizadas para el diagnstico por su alta sensibilidad, en caso de sospecha de ataque bioterrorista con este agente la serologa sera la principal herramienta de screening. La PCR tambin puede demostrar la presencia del organismo en muchos casos. Tratamiento El tratamiento con estreptomicina (15-20 das) y doxiciclina (6 semanas) o doxiciclina ms rifampicina durante 6 semanas suele ser eficaz. Se recomienda un tratamiento ante la sospecha de exposicin a Brucella sp a base de doxiciclina ms rifampicina durante 3 a 6 semanas o hasta la confirmacin de que no existi tal exposicin. Los enfermos no requieren medidas especiales de aislamiento. No existe actualmente una vacuna autorizada para humanos en la Unin Europea; las vacunas desarrolladas por la Unin Sovitica y China tienen importantes efectos adversos y una corta duracin de la inmunidad. Agentes de la categora C Son los que tienen la prioridad ms alta en las medidas de defensa contra posibles ataques biolgicos. Incluyen patgenos nuevos frente a los que la inmunidad es muy pequea o nula entre la poblacin general, como el coronavirus del sndrome respiratorio agudo grave (SARS) que podra ser modificado por bioingeniera para su diseminacin masiva en el futuro, dada la facilidad con que se le puede obtener en la naturaleza. Estos agentes tienen como caracterstica que se pueden producir y diseminar fcilmente, ocasionan cifras altas de morbilidad y mortalidad, y tienen una enorme trascendencia en la salud pblica. No existe ninguna lista consensuada de los agentes de la clase C en la actualidad. Es imposible describir todos los agentes en este captulo por lo que, para ampliar esta informacin, recomendamos la lectura de USAMRIIDS Medical Management of Biological Casualties Handbook, 2005. INDICIOS DE SOSPECHA DE UN ATAQUE BIOTERRORISTA Una vez vistos los datos que deben hacer sospechar un posible riesgo biolgico, conviene mencionar lo que podemos denominar indicios para sospechar un ataque bioterrorista: Aparicin mltiple y simultnea (horas o pocos das) de enfermos con el mismo cuadro sin factores de riesgo (la transmisin interpersonal de una enfermedad natural da lugar normalmente a una aparicin de casos paulatina, por los tiempos necesarios para la incubacin del proceso, mientras que en un ataque terrorista, por ejemplo, por diseminacin area, los casos se presentan mucho ms agrupados en el tiempo): agrupacin temporal. Aviso o indicios de aviso por parte de organizacin terrorista. Cuadros clnicos graves sospechosos especialmente en jvenes con buen estado de salud. Fracaso al tratamiento habitual, resistencia atpica a antibiticos, evolucin de la enfermedad de forma atpica o ms grave.
Casos de enfermedades con distribucin geogrfica o estacional atpica (aparicin de una enfermedad endmica en una regin alejada en personas que no han viajado recientemente a esa regin, o en un momento inusual): distribucin anmala. Aparicin de casos agrupados simultneos en reas no contiguas: agrupacin temporal + distribucin anmala. Aparicin de casos en personas expuestas a sistemas comunes de ventilacin aun sin contacto personal entre ellos, y no entre los no expuestos, a pesar de existir contactos entre ambos grupos: agrupacin temporal + distribucin anmala + nexo comn. SECUENCIA DE SUCESOS Dispersin del agente, que puede ocurrir de dos formas: de una manera evidente y de forma encubierta. Que sea de una u otra forma no depende solamente del mtodo y la estrategia utilizados, tambin depende del periodo de incubacin del agente usado. Una dispersin de forma encubierta con un agente no necesariamente muy virulento pero con un amplio rango de incubacin podra tener en jaque a las autoridades sanitarias de un pas durante largo tiempo con la consiguiente repercusin social. El contagio primario puede ocurrir de muchas formas (inhalado, alimentariamente, contacto) y puede ser brusco y explosivo o escalonado (se van infectando un % de las personas que pasan por un determinado lugar donde se encuentra el foco (p. ej., tnel de metro). Periodo de incubacin: un periodo de incubacin largo permite un mayor nmero de afectados hasta que se detecta el ataque y el foco. Transmisin de persona a persona: precisa de medidas de aislamiento no siempre disponibles y costosas aunque no se da con todos los agentes. La dispersin puede aumentar con el movimiento natural de las personas, precisando en algunos casos restringir su movilidad con el consiguiente rechazo social. UN EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO A SEGUIR Es responsabilidad de los servicios de urgencias y emergencias estar preparados para dar una adecuada respuesta ante un posible ataque bioterrorista. Notificar sospecha de incidente biolgico a la autoridad sanitaria. Realizar vigilancia epidemiolgica por centros de salud y descartar otro origen, como las enfermedades emergentes. Definir la poblacin a riesgo. Evaluar una hiptesis inicial del alcance y la diseminacin potencial del brote. Intentar controlar la dispersin inicial. Decidir los recursos y, si stos son suficientes, establecer operativa, prealertar otros recursos. Poner en marcha un programa de comunicacin del riesgo para la poblacin y las recomendaciones. Proteger al personal sanitario y de proteccin civil. Elaborar medidas de prevencin y vigilancia para contener la propagacin.
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PREPARACIN PARA UNA ADECUADA RESPUESTA Una buena preparacin ante un posible ataque bioterrorista debera centrarse, adems de apoyarse en un buen sistema de comunicacin, en: 1. La creacin de eficaces redes de vigilancia epidemiolgica. 2. Preparar los equipos de atencin primaria con medios materiales y formacin adecuada. 3. Regionalizacin geogrfica de los recursos e infraestructura. 4. Crear una red de laboratorios de referencia por comunidades que cuenten con tcnicas de screening diagnstico rpido y sensible, capaces adems de manipular a estos agentes con total seguridad. 5. Creacin de unidades hospitalarias de referencia con presin negativa para el ingreso de los pacientes contaminados y una red de transporte adecuada a estos centros. La rentabilidad de este esfuerzo es doble, ya que estos recursos son los mismos que los que se necesitan para abordar las enfermedades infecciosas emergentes y otras enfermedades emergentes. Como se pudo observar en la primavera del 2003 durante el brote de sndrome respiratorio agudo severo (SARS), en 1996 con la enfermedad de las vacas locas (encefalopata espongiforme bovina o variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), o en 1981 con el llamado sndrome del aceite txico (SAT), estas enfermedades emergentes causaron un considerable pnico civil, repercusiones econmicas y condiciones similares a las de un incidente bioterrorista. La poblacin demanda seguridad ante estos acontecimientos y una respuesta adecuada o inadecuada a los mismos tiene una repercusin social, poltica y econmica inmediata. Si las autoridades y los trabajadores sanitarios se preparan para un posible ataque bioterrorista, podrn estar a su vez preparados para controlar otras enfermedades emergentes. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2.4 Atentados con agentes qumicos

R. Pita Pita
INTRODUCCIN El primer atentado terrorista con un agente qumico de guerra tuvo lugar en la ciudad japonesa de Matsumoto el 27 de junio de 1994. Ese da una organizacin religiosa legal, Aum Shinrikyo, dispers el agente neurotxico sarn causando 7 vctimas mortales y unos 600 intoxicados. El 20 de marzo de 1995, un segundo ataque con sarn en el metro de Tokio provoc 12 vctimas mortales y llev a que ms de 5.000 personas buscasen asistencia sanitaria en los hospitales de la ciudad. Adems, entre ambos atentados, Aum
Atentados con agentes qumicos
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TABLA 1. PRINCIPALES AGENTES QUMICOS DE GUERRA CLSICOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUMICAS SUSCEPTIBLES DE SER UTILIZADAS EN ATENTADOS TERRORISTAS
Grupo de agentes
Neurotxicos Vesicantes Neumotxicos
Principales representantes
Sarn, somn, tabn y VX Mostazas de azufre (p. ej., iperita) y de nitrgeno, lewisitas y oxima de fosgeno Cloro, cloropicrina, fosgeno, difosgeno y perfluoroisobutileno cido cianhdrico y halogenuros de ciangeno
Mecanismo de accin
Inhibicin de la acetilcolinesterasa Alquilacin de distintas molculasc Irritacin de vas respiratorias y/o acilacin de protenas que regulan la permeabilidad de la membrana alveolar Inhibicin de la citocromo oxidasa mitocondrial
Tratamiento antidtico
Atropina, oximaa y benzodiazepinab Frente a las lewisitas: BAL, DMPS o DMSA No disponible
Cianurados
Hidroxocobalamina o nitrito sdico y tiosulfato sdico
Otros agentes: incapacitantesd, antidisturbios, biorreguladores, toxinas y productos qumicos industriales

a: pralidoxima, obidoxima y HI-6 son las principales oximas comercializadas; b: puesto que el mecanismo de accin a medio y largo plazos de los agentes neurotxicos incluye el sistema GABArgico, est indicada su administracin incluso en ausencia de crisis convulsivas; c: se desconoce el mecanismo de accin de la oxima de fosgeno; d: durante la poca de la guerra fra distintos pases estudiaron la posibilidad de utilizar como armas sustancias con actividad en el sistema nervioso central y perifrico. El principal representante es el BZ, un anticolinrgico de accin central; BAL: dimercaprol. DMPS: cido 2,3-dimercapto-1-propanosulfnico. DMSA: cido meso-2,3-dimercaptosuccnico
Shinrikyo llev a cabo cuatro intentos de asesinato con otro agente neurotxico, el VX, dirigidos a particulares considerados enemigos de la organizacin. Slo uno de estos 4 intentos caus la muerte de la persona atacada. Con estos atentados los temores de la comunidad de defensa nuclear, biolgica y qumica (NBQ) sobre el uso no militar de armas qumicas se cumplieron. Tiempo atrs los intentos de algunas organizaciones terroristas por acceder a este tipo de armamento ya haban puesto en alerta a los especialistas en este campo, hasta entonces orientado a la proteccin de combatientes del uso militar de estos agentes. Sin embargo, esta preocupacin no tuvo un impacto importante en la opinin pblica ni en el mbito gubernamental, quizs porque el uso de armas qumicas por una organizacin religiosa en Japn pareca algo lejano a la realidad del resto del mundo. Todo cambi tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en EE.UU. (11S) y, sobre todo, tras los envos de sobres con esporas de carbunco en este pas. A pesar de que el nmero de vctimas por carbunco fue bajo, en comparacin con los atentados en Japn, el supuesto carcter militar del carbunco empleado y su posible relacin con los responsables de los atentados del 11S dio lugar a una sensacin de miedo y pnico mundial por la posible utilizacin de armas de destruccin masiva por parte de grupos relacionados con la red terrorista al-Qaeda. A partir de entonces se ha suscitado un inters en el mbito sanitario por los agentes qumicos de guerra, lo que ha llevado a un aumento en el nmero de trabajos en publicaciones biomdicas y de cursos sanitarios que describen estos agentes, sus mecanismos de accin y cmo tratar las intoxicaciones (Tabla 1). En su mayora, se basan en manuales y publicaciones militares de EE.UU. y de la Organizacin del Tratado del Atlntico Norte (OTAN) adaptados a escenarios civiles. Tambin, en su mayora, se hace referencia a las lecciones aprendidas en los atentados de Japn. Estas lecciones aprendidas se puede decir que tienen aspectos similares a las que han surgido en distintos incidentes en los que el personal sanitario se ha enfrentado con productos qumicos industriales. En cada incidente surgen nuevas lecciones aprendidas pero, desgraciadamente, se pone de
manifiesto la necesidad de aplicar las aprendidas en incidentes previos. De hecho, a pesar de la alta percepcin del riesgo sobre el posible uso de armas de destruccin masiva en atentados terroristas, las imgenes de los atentados del 7 de julio de 2005 en Londres mostraban a los primeros intervinientes entrar en las estaciones de metro sin ningn tipo de proteccin individual, cuando todava no estaba claro que nicamente se haban utilizado explosivos convencionales. Al contrario que en un atentado con armas convencionales, en un atentado con agentes qumicos de guerra es muy probable que inicialmente no se sepa la naturaleza del agente que ha sido utilizado, el manejo de las vctimas requerir medidas especiales de proteccin para evitar que el propio personal sanitario se convierta en vctimas y, en algunos casos, el tratamiento de la intoxicacin puede requerir el uso de antdotos especficos. En Espaa, tras los atentados del 11S, un estudio publicado en el ao 2002 mostraba problemas en la disponibilidad de antdotos frente a intoxicaciones por agentes qumicos de guerra, mientras que otro publicado en el ao 2003 mostraba una baja percepcin del nivel de preparacin por parte del personal de los servicios de urgencias de los hospitales catalanes para hacer frente a un ataque con armas de destruccin masiva. Este captulo profundiza en las lecciones aprendidas en la intervencin sanitaria de los atentados de Japn y de otros incidentes con productos qumicos con el fin de que, en el caso de que se produzca un atentado con agentes qumicos de guerra, sus consecuencias se vean minimizadas por una mejor actuacin del personal sanitario. COORDINACIN OPERATIVA En cualquier atentado terrorista la gestin de la crisis debe permitir la coordinacin de todos los organismos intervinientes con el fin de optimizar los recursos disponibles, lo que incluye un centro de coordinacin operativa (CECOP) y su prolongacin en el puesto de mando avanzado (PMA) con sus grupos de accin. Una buena coordinacin evitar que se produzcan situaciones de sobretriage, es decir, vctimas que no requieren tratamiento inmediato y que son trasla-
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dadas a los hospitales, con el riesgo de saturarlos y poner en peligro el tratamiento de las vctimas ms graves. El traslado de las vctimas a los hospitales debera estar perfectamente coordinado con los hospitales, teniendo en cuenta no slo la proximidad del hospital y la gravedad de las vctimas, sino la capacidad de atencin del hospital, buscando as una distribucin equilibrada. En el atentado con sarn en el metro de Tokio el hospital que atendi a un mayor nmero de vctimas fue el Hospital Internacional St. Luke, situado a unos 500 metros de la estacin de Tsukiji, una de las ms afectadas. El 20 de marzo de 1995, da del atentado, atendieron a 641 pacientes y a 349 ms durante los 7 das siguientes. Slo un 7% de las vctimas llegaron al hospital en ambulancias, pero no provenan de la estacin de Tsukiji, sino de la estacin de Kodenma-cho, situada a unos 3 kilmetros del hospital, ya que no existi coordinacin en el traslado de las vctimas. Durante la guerra Irn-Iraq el ataque iraqu con agentes neurotxicos a la ciudad de Hosseiniyeh en 1987 llev a que unas 300 vctimas graves llegaran a la unidad sanitaria militar iran ms prxima durante los primeros 5 minutos, seguidas de 1.700 vctimas menos graves que colapsaron la unidad, sin que existiese un plan de distribucin de vctimas entre unidades sanitarias. Ms recientemente, en septiembre de 2001, una explosin en una planta qumica de fertilizantes a base de nitrato amnico en la ciudad francesa de Toulouse provoc 30 muertos, ms de 2.200 heridos por el efecto mecnico y trmico de la explosin, ms de 5.000 personas tratadas por estrs y el colapso de los servicios de urgencias de algunos hospitales por vctimas con lesiones mnimas que se presentaron de forma espontnea por sus propios medios. Igualmente en los atentados terroristas del 11 de marzo de 2004 en Madrid (11 M) se observ sobretriage en el traslado de las vctimas al Hospital General Universitario Gregorio Maran. La coordinacin operativa debe facilitar tambin la movilizacin adecuada de los recursos sanitarios que puedan ser necesarios, as como la coordinacin de todos los organismos implicados a nivel tctico. De hecho, la descoordinacin observada entre los organismos intervinientes en el 11S y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco en EE.UU. han aportado esta necesidad como una de las principales lecciones aprendidas. Como se explicar ms adelante, la deteccin o identificacin del agente por los primeros intervinientes es problemtica y puede ser necesario enviar muestras a los laboratorios de referencia. Una vez realizada la identificacin del agente por los laboratorios, el personal sanitario debera ser informado con el fin de que pueda iniciar o continuar el tratamiento antidtico adecuado. El hospital St. Luke supo 3 horas despus del atentado que la polica haba identificado sarn como el agente causal, pero no por comunicacin del centro de coordinacin ni de la propia polica, sino a travs de la televisin. La coordinacin operativa debe evitar este tipo de situaciones. Finalmente, se deberan realizar ejercicios y simulacros serios para comprobar la existencia de la coordinacin necesaria para gestionar un atentado con agentes qumicos y para obtener lecciones aprendidas.
EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI) Una de las principales lecciones aprendidas de los atentados con sarn en Japn es la necesidad de que todo el personal que entre en la zona afectada por el agente qumico o que est en contacto con las vctimas sin descontaminar debe llevar la proteccin individual adecuada. La Directiva 89/656/CEE de 30 de noviembre del Consejo de las Comunidades Europeas (transpuesta al Derecho espaol por el Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo) establece las disposiciones mnimas de seguridad y de salud para la eleccin, utilizacin por los trabajadores en el trabajo y mantenimiento de los EPI, pero excluye los EPI de los servicios de socorro y salvamento, militares, policas y servicios de mantenimiento del orden. Por otro lado, la Directiva 89/686/CEE de 21 de diciembre (transpuesta al Derecho espaol mediante el Real Decreto 1407/1992 de 20 de noviembre y posteriores modificaciones) establece las exigencias mnimas esenciales que deben cumplir los EPI, regulando as las condiciones para su comercializacin y libre circulacin intracomunitaria. Adems, establece las exigencias esenciales de sanidad y seguridad que deben cumplir todos los EPI. En su anexo I indica que los EPI concebidos y fabricados especficamente para las fuerzas armadas, fuerzas de orden pblico y de autodefensa contra agresores (p. ej., generadores de aerosol y armas individuales de disuasin) quedan fuera del campo de aplicacin de la directiva. Aun as, estas exigencias darn lugar a una serie de normas europeas (NE) del Comit Europeo de Normalizacin (CEN), as como a las equivalentes nacionales (UNE), sobre equipos de proteccin respiratoria y sobre ropa, guantes y calzado de proteccin contra productos qumicos que pueden ser aplicables a los equipos de proteccin NBQ o, en su caso, a los equipos de proteccin contra agentes qumicos de guerra. De hecho, si bien no existe una clasificacin europea de EPI frente a agresiones o accidentes qumicos, la Directiva 89/686/CEE los considera EPI de categora 3, que son aquellos de diseo complejo, destinados a proteger al usuario de todo peligro mortal o que pueda daar gravemente y de forma irreversible la salud. Los EPI utilizados en ambiente NBQ se suelen clasificar en los 4 niveles de proteccin que establece la Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente de EE.UU. (Environmental Protection Agency, EPA) (Tabla 2) (Figura 1). Esta clasificacin es la que utiliza tambin el Instituto Nacional de Toxicologa en Espaa. El nivel A de la clasificacin de la EPA es el de mayor proteccin del sistema respiratorio, piel, ojos y mucosas. Consiste en un traje totalmente encapsulado, hermtico a gases, resistente a sustancias qumicas y con un equipo de respiracin autnomo de mscara completa. El equipo de respiracin autnomo lleva una conexin a una fuente de aire comprimido y pueden ser de circuito abierto, si el aire exhalado sale a la atmsfera, o de circuito cerrado, si el aire exhalado es reciclado gracias a un filtro de regeneracin (que fija el dixido de carbono) y a un suministro autnomo de oxgeno. En intervenciones en incidentes qumicos los ms utilizados y adecuados son los de circuito abierto con presin positiva, es decir, en los que el aire entra en la mscara creando una presin positiva (mayor que en el exterior), apor-
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TABLA 2. CLASIFICACIONES DE EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI) FRENTE A AGENTES QUMICOS

Clasificacin de los niveles de proteccin individual frente a sustancias qumicas peligrosas de la Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente de EE.UU. (Environmental Protection Agency, EPA) Nivel de Proteccin respiratoria proteccin recomendada
A Equipo aislante autnomo provisto de mscara completa y tipo demanda con presin positiva* Equipo aislante autnomo provisto de mscara completa y tipo demanda con presin positiva*
Proteccin cutnea recomendada

Equipos encapsulados hermticos a agentes qumicos en forma de gas/vapor y resistentes a agentes qumicos en forma lquida. Los guantes internos y externos, as como el calzado tambin deben ser resistentes a agentes qumicos Equipos resistentes a agentes qumicos en forma lquida. Los guantes internos y externos, as como el calzado, tambin deben ser resistentes a agentes qumicos
Se debe utilizar cuando

Se requiere la mxima proteccin frente a agentes qumicos en forma de gas/vapor y en forma lquida
Equipo con dispositivo filtrante de mscara completa Ninguna
Equipos resistentes a agentes qumicos en forma lquida. Los guantes internos y externos, as como el calzado, tambin deben ser resistentes a agentes qumicos
Se desconoce la identidad y/o concentracin del agente qumico. En estos casos este nivel se considera la proteccin mnima. Si se sospecha que puede haber un elevado riesgo de exposicin a altas concentraciones de vapor o gas que podran tener efectos nocivos sobre la piel se debe utilizar un nivel de proteccin A Las caractersticas fsico-qumicas del agente no permiten el uso de un equipo de proteccin respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La concentracin del agente es superior o igual a la concentracin IDHL y no se puede utilizar un equipo de proteccin respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La atmsfera contiene menos del 19,5%** de oxgeno y no se puede utilizar un equipo de proteccin respiratoria con dispositivo filtrante (nivel C) La identidad y concentracin del agente son conocidas; no se sobrepasa la concentracin IDLH; y la atmsfera contiene al menos un 19,5%** de oxgeno
Ropa normal de trabajo (proteccin mnima de la piel) No se debe utilizar en incidentes qumicos
Tipos de ropa de proteccin contra productos qumicos segn las normas europeas (NE) Tipo
1 2 3 4 5 6
Caractersticas de proteccin
Trajes hermticos a gases con suministro de aire respirable*** Trajes no hermticos a gases con suministro de aire respirable Ropa con uniones hermticas a los lquidos Ropa con uniones hermticas a las pulverizaciones Ropa de proteccin frente a partculas slidas Ropa que ofrece proteccin limitada contra productos qumicos lquidos
*La EPA recomienda, como alternativa, un equipo de proteccin respiratoria aislante con lnea de aire comprimido tipo demanda con presin positiva, pero incluyendo un equipo de proteccin respiratoria aislante autnomo de escape. Todo ello lo hace muy engorroso y poco prctico para una intervencin en incidentes de terrorismo qumico. **La EPA establece una concentracin de oxgeno del 19,5% como el lmite para utilizar o no un equipo de proteccin respiratoria con dispositivo filtrante, mientras que la normativa europea establece este lmite en el 17%. ***A su vez pueden llevar el equipo de proteccin respiratoria dentro del traje (tipo 1a), en el exterior del traje (tipo 1b) o una conexin a una lnea de aire respirable (tipo 1c). Existen trajes de proteccin de tipo 1a y 1b de emergencia, 1a-ET y 1b-ET, respectivamente, con requisitos especiales.
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Nivel D
FIGURA 1. NIVELES DE PROTECCIN INDIVIDUAL FRENTE A SUSTANCIAS QUMICAS PELIGROSAS SEGN LA CLASIFICACIN DE LA AGENCIA PARA LA PROTECCIN DEL MEDIO AMBIENTE DE EE.UU. (ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY, EPA).
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TABLA 3. TIPOS DE FILTROS PARA GASES SEGN LAS NORMAS EUROPEAS (NE)
Tipoa,b,c Uso
A B E K AX SX Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto de ebullicin > 65 C Frente a ciertos gases y vapores inorgnicos Frente a dixido de azufre y otros gases y vapores cidos Frente a amoniaco y derivados orgnicos del amoniaco Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto de ebullicin 65 C Frente a gases y vapores especficos
Cdigo de color Caractersticas especiales

Marrn Gris Amarillo Verde Marrn Violeta Filtros no reutilizables o de uso nico El marcado debe indicar el nombre de los productos qumicos y concentraciones mximas frente a las cuales el filtro ofrece proteccin Incluye un filtro de partculas de alta eficacia (P3) Filtros no reutilizables o de uso nico Duracin mxima de uso de 50 horas
Filtros especiales: NO-P3 Frente a xidos de nitrgeno Hg-P3 Frente a mercurio
Azul-blanco Rojo-blanco
a) Los filtros de tipo A, B, E y K se clasifican segn su capacidad en clase 1 (capacidad baja), clase 2 (capacidad media) y clase 3 (capacidad alta). El ensayo de capacidad segn las NE utiliza distintas concentraciones de saturacin segn la clase de filtro. b) Se denominan filtros mltiples las combinaciones de dos o ms tipos (excluyendo el tipo SX). c) Se denominan filtros combinados aquellos que incorporan tambin un filtro de partculas (p. ej., ABEK 1-P3). El aire siempre pasa primero por el filtro de partculas. El cdigo de color debe incluir el color blanco correspondiente a los filtros de partculas (P).
tando una proteccin adicional en caso de producirse alguna fuga. Adems, se recomiendan equipos de circuito abierto de tipo demanda con presin positiva, tambin conocidos como presin a demanda, en los que el flujo del aire hacia la mscara aumenta con la inhalacin. Los inconvenientes de los equipos de respiracin autnomos son su elevado peso, las interferencias al movimiento en espacios pequeos y el que la estancia en la zona afectada est limitada a la duracin de la fuente de aire comprimido. El nivel B es similar al nivel A, excepto que el traje no es encapsulado ni hermtico a gases. El personal interviniente que entra por primera vez en la zona afectada por el agente qumico debe llevar la mxima proteccin posible, a poder ser un nivel A, pero nunca menor proteccin que un nivel B. En el nivel C la proteccin de la piel es semejante a la del nivel B pero la proteccin del sistema respiratorio es menor ya que utiliza una mscara completa con filtro de gases, que evita el paso de determinadas sustancias qumicas por reaccin qumica, adsorcin o absorcin. Los filtros comerciales se presentan en distintas clases y tipos, y las NE establecen un cdigo de colores para indicar la sustancia o las sustancias qumicas para las que son eficaces (Tabla 3). Los filtros son especficos para determinadas sustancias qumicas y en determinadas concentraciones, normalmente por debajo de su concentracin inmediatamente peligrosa para la vida y la salud (Immediately Dangerous to Life or Health, IDLH), es decir, concentraciones que, en caso de exposicin, no produciran efectos o sntomas en el individuo que le impidiesen escapar, sin existir tampoco riesgo de muerte inmediata, efectos a largo plazo o irreversibles. Este nivel de proteccin no se debe utilizar si no se conoce la identidad de la sustancia qumica o su concentracin, ni tampoco si el nivel de oxgeno es inferior al 17-19,5%. Existen equipos filtrantes asistidos (o de ventilacin asistida) en los que un ventilador con motor hace pasar el aire por el filtro y lo empuja hacia la pieza facial de la mscara, facilitando as la res-
piracin por la baja resistencia a la inhalacin y aumentando el nivel de proteccin de la mscara. Es importante indicar que las bateras de estos equipos pueden ver reducido su tiempo de funcionamiento a bajas temperaturas. Las NE establecen que una batera con carga plena debe durar un mnimo de 4 horas. La vida til de un filtro contra gases depender de la capacidad de filtracin del filtro, concentracin del agente, humedad y temperatura ambiental, y ritmo de respiracin del usuario. Actualmente se estudian dispositivos basados en reacciones colorimtricas como indicadores del nivel de saturacin del filtro. Es importante tener en cuenta que los filtros de las mscaras NBQ de tipo militar estn pensados nicamente para evitar el paso de agentes qumicos de guerra clsicos (neurotxicos, vesicantes, neumotxicos y cianurados). De hecho, el carbn activado de estos filtros no sera capaz de adsorber los agentes cianurados si no fuese por un tratamiento especial con sales de cobre o cromo, que forman cianuro cprico o crmico, evitando as la inhalacin por el usuario. Estos filtros NBQ militares son combinados, ya que antes del filtro de carbn activado incorporan un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air ) con una eficacia de al menos 99,997% frente a aerosoles de partculas de 0,3-0,4 m, si bien la eficacia aumenta con partculas de mayor tamao. Por lo tanto, la eficacia filtrante de estos filtros HEPA es mayor que la exigida por las NE a los filtros de partculas de alta eficacia en mscaras completas (P3), que es del 99,95% con aerosoles de cloruro sdico de dimetro aerodinmico de masa media de 0,6 m y de parafina lquida de dimetro medio de Stokes de 0,4 m. Los filtros HEPA se suelen colocar en pliegues, con el fin de aumentar la superficie de filtracin y reducir la resistencia a la inhalacin. La ropa de proteccin contra agentes qumicos segn las NE se clasifica en 6 tipos (Tabla 2). Es importante que al realizar la eleccin, el fabricante aporte informacin sobre la resistencia mecnica y la resistencia a la permeacin y pene-
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tracin de distintas sustancias qumicas segn las NE, si bien algunos fabricantes tambin aportan esta informacin segn la normativa de la Sociedad Americana para Ensayos y Materiales (American Society for Testing and Materials, ASTM). Sin embargo, en la evaluacin del riesgo hay que tener en cuenta que las condiciones reales de trabajo son muy diferentes a los valores que se obtienen en los ensayos de laboratorio. Estos valores pueden servir para comparar los materiales, sin olvidar que estn obtenidos en unas condiciones de ensayo controladas y fijadas por las NE o las normas de la ASTM. La realidad es que los trajes, guantes y calzado pierden propiedades por su uso. As, el roce con el suelo, la flexin y la extensin de los guantes y calzado reducen el grosor en las zonas afectadas, disminuyendo la capacidad de proteccin. Tambin la temperatura puede afectar a las propiedades del EPI. Por ejemplo, la temperatura de ensayo normalizada para la determinacin de la resistencia a la permeacin (tiempo de paso o breakthrough time) por productos qumicos de los guantes de proteccin es de 23 C y se ha observado que la temperatura en el interior del guante aumenta por el efecto de la temperatura corporal. Pues bien, cambios en la temperatura externa e interna del guante provocan cambios importantes en los tiempos de penetracin y de permeacin de guantes de diferentes materiales frente a distintas sustancias qumicas. Un ejemplo muy conocido en el campo de la toxicologa sobre la importancia de la interpretacin experta de las propiedades de los materiales de proteccin es la muerte de la Dra. Karen E. Wetterhahn en 1997 cuando varias gotas de dimetilmercurio cayeron en uno de sus guantes. La mala evaluacin del riesgo y la mala informacin sobre proteccin que ofrecan los fabricantes de guantes para esta sustancia llevaron a este desenlace fatal. Los guantes y cubrebotas de butilo ofrecen mejor proteccin que los de nitrilo frente a agentes qumicos de guerra clsicos, pero con el fin de obtener un mayor espectro de proteccin frente a un agente qumico desconocido el Centro para la Promocin de la Salud y la Medicina Preventiva del Ejrcito de EE.UU. (U.S. Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine, USACHPPM) recomienda unos guantes externos de butilo de 14 milipulgadas y unos internos de nitrilo de 4-5 milipulgadas. El uso del EPI supone problemas importantes para el usuario. El uso de proteccin respiratoria puede tener repercusiones pulmonares (aumento del espacio muerto anatmico, aumento de la resistencia respiratoria [inhalacin y exhalacin] y alteracin de los parmetros respiratorios), cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca, elevacin de la presin arterial y disminucin de la capacidad de resistencia al esfuerzo), psicolgicas, cutneas (en zonas de contacto o puntos de presin), posturales (por el peso de los equipos autnomos), oftalmolgicas (disminucin del campo visual) y disminuye la percepcin auditiva, dificultando la comunicacin. Los tejidos de los EPI impiden el buen funcionamiento de los mecanismos de prdida de calor a travs de la conduccin, conveccin, radiacin y, sobre todo, la evaporacin del sudor. En un estudio realizado con el EPI NBQ del Ejrcito de EE.UU. se observ que su utilizacin se equivale con un aumento de 5,5 C del ndice WBGT (Wet Bulb
Globe Temperature), utilizado en la valoracin del estrs trmico. Aumenta, por tanto, el riesgo de golpe de calor, con alteraciones a nivel del sistema nervioso central debidas a un fallo en el sistema termorregulador, con riesgo de que se produzca la muerte por fallo multiorgnico. Existen en el mercado EPI de menor peso, que permiten la transpiracin y que son resistentes a un determinado espectro de sustancias qumicas. Tambin se han desarrollado EPI con sistemas de refrigeracin que, cuando se les compara con equipos convencionales sin estos sistemas, disminuyen la temperatura corporal perifrica y disminuyen la velocidad de aumento de la temperatura corporal central. Las mscaras NBQ militares disponen de un sistema de ingestin de lquidos que permite al combatiente rehidratarse. En cuanto a los guantes, el incremento del grosor aumenta la proteccin pero reduce la operatividad y la destreza del individuo, en el caso del personal sanitario, por ejemplo, a la hora de tomar el pulso, coger una va o intubar. En estos casos el USACHPPM recomienda usar guantes de butilo de 7 milipulgadas sobre los de nitrilo, o nicamente guantes de butilo de 14 milipulgadas. Por los problemas expuestos sobre el uso del EPI se entiende que slo el personal en buen estado de salud y que ha realizado una instruccin adecuada debera intervenir en incidentes que requieran su uso, sobre todo en el caso de ser necesario el empleo de equipos de respiracin autnomos. En EE.UU., la Administracin para la Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) exige unos niveles mnimos de instruccin sobre EPI para el personal interviniente en incidentes con sustancias peligrosas. Adems, se ha demostrado que los programas de instruccin de EPI aumentan la eficacia de su utilizacin. El correcto uso y funcionamiento de un EPI dependen tambin de un buen ajuste con el usuario y de un correcto mantenimiento. Las casas comerciales pueden, en algunos casos, ofrecer distintas tallas pero el ajuste particular es imprescindible, ya que un pequeo espacio sin ajustar puede ser suficiente para permitir la entrada de aire contaminado. Existen distintos ensayos para comprobar el ajuste y la estanqueidad de las mscaras. El vello facial puede reducir el nivel de proteccin ya que se incrementa la fuga al introducirse en la zona del borde de estanqueidad, es decir, entre la cara y la pieza facial. Las gafas graduadas deberan ser compatibles con los equipos de proteccin respiratoria pero es necesario comprobar que no suponen una fuente de fugas, es decir, falta de estanqueidad. Lo ideal sera elegir el EPI adecuado en funcin de la identidad y concentracin del agente qumico con el fin de obtener una buena proteccin pero que permita el mayor grado de operatividad y destreza del usuario. Sin embargo, en el caso de un atentado terrorista puede que esto no sea posible y, por motivos logsticos y prcticos, sera inviable tener almacenados distintos EPI para un mismo usuario, con el fin de que elija el adecuado en una situacin dada.
DETECCIN E IDENTIFICACIN DE AGENTES QUMICOS Los principales sistemas comercializados para la deteccin e identificacin de agentes qumicos se basan en reacciones enzimticas, reacciones colorimtricas, espectrome-
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tra de movilidad inica (IMS), fotoionizacin (PI), fotometra de llama (FP), cromatografa de gases acoplada a espectrometra de masas (GC/MS), espectroscopia infrarroja (IR) y ondas acsticas superficiales (SAW). Todos estos sistemas, sin importar la tecnologa que utilicen, producen un cierto nmero de falsos positivos y/o falsos negativos debido a su sensibilidad y selectividad. Es necesario que el personal que utiliza los equipos de deteccin e identificacin conozca su funcionamiento y la posibilidad de que se produzcan estas falsas respuestas. Las propiedades fsico-qumicas y la meteorologa pueden afectar a la respuesta, de manera que slo un buen conocimiento de los equipos y de los agentes qumicos permitir interpretar los resultados. Las alarmas por falsos positivos tienen lugar cuando el equipo indica la presencia del agente qumico, cuando en realidad no est presente. Un falso positivo puede ser producido por diferentes factores, dependiendo del fundamento de la tcnica utilizada. Por ejemplo, los compuestos que contienen fsforo y azufre, como algunos insecticidas, darn falsos positivos con detectores de agentes qumicos de guerra basados en tcnicas de FP, ya que los detectores FP dan respuesta a todos los compuestos que contienen fsforo y azufre. Los falsos negativos tienen lugar cuando el equipo no responde en presencia del agente qumico. Al igual que en los falsos positivos, un falso negativo puede ser producido por distintos factores dependiendo de la tcnica utilizada: una baja sensibilidad, cambios en las condiciones medioambientales, efectos de la humedad, interferencias por sustancias qumicas, un nmero limitado de sustancias qumicas en las libreras o desviaciones algortmicas. Normalmente todos los equipos estn diseados llegando a un compromiso entre falsos positivos y falsos negativos, tratando de reducir los errores al mnimo, aunque esto tiene algunas limitaciones en la prctica. En un atentado terrorista los falsos positivos llevan al uso innecesario del EPI que disminuye la operatividad del personal interviniente. Sin embargo, los falsos negativos son ms peligrosos porque pueden permitir la exposicin del personal al agente. Por estas razones, en los detectores utilizados por primeros intervinientes los falsos positivos son menos problemticos que los falsos negativos. Las lecciones aprendidas de los ataques terroristas de Aum Shinrikyo en Japn incluyen la importancia de los falsos positivos y de los falsos negativos en un escenario real. Inicialmente los bomberos de Tokio indicaron que se haba producido una explosin en el metro, para una hora despus comunicar que se haba producido un incidente con acetonitrilo, consecuencia de un falso positivo a acetonitrilo y de un falso negativo a sarn de sus equipos de deteccin. No sera hasta 3 horas despus del atentado cuando la polica mediante GC/MS identificara sarn. Afortunadamente el personal sanitario ya haba iniciado el tratamiento antidtico adecuado basndose en signos clnicos de la intoxicacin como miosis, rinorrea y bajos niveles de colinesterasas sanguneas. En 1986 unos 48 intoxicados por iperita iranes fueron trasladados a Londres para ser tratados. A su llegada fueron monitorizados en el aeropuerto con un equipo de IMS y 5 de ellos, que haban estado expuestos a iperita 6-8 das antes, dieron positivo a iperita. El motivo fue un falso positivo del
equipo, ya que la iperita, por su rpida absorcin y reactividad, no se detecta 30 minutos despus del contacto con la piel. La deteccin juega tambin un papel importante incluso en los procesos de descontaminacin, ya que los sistemas de deteccin suelen emplearse para verificar la eficacia del proceso de descontaminacin. Un falso negativo puede hacer que un mal proceso de descontaminacin parezca que est bien hecho. Adems del esfuerzo econmico que supone la adquisicin de los equipos de deteccin e identificacin, stos tambin necesitan un mantenimiento peridico, en algunos casos, incluso semanal. Un mal mantenimiento har que sean ineficaces, comprometiendo toda la intervencin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRIAGE El diagnstico diferencial debe permitir al personal sanitario identificar el posible agente causal del sndrome txico en funcin de una serie de signos clnicos fciles de reconocer, sobre todo en el caso de un elevado nmero de vctimas, teniendo en cuenta que hay muchas sustancias que pueden producir sntomas y signos clnicos semejantes a los de algunos agentes qumicos de guerra clsicos. Por ejemplo, en 1997 una unidad del ejrcito de EE.UU. pens que haba estado expuesta a agentes vesicantes de guerra por la aparicin de ampollas en la piel que recordaban las que producen estos agentes. Finalmente, y pasadas unas semanas, el Servicio de Medicina Preventiva de la Marina de EE.UU. lleg a la conclusin de que las responsables de las lesiones drmicas eran toxinas producidas por escarabajos de la zona en la que haba desplegado la unidad. En los atentados con sarn en Japn el signo clnico ms caracterstico y comn fue la presencia de miosis, que podra ser til para diferenciar de forma rpida y sencilla una intoxicacin real por agentes neurotxicos de una falsa, y resultar tambin til en el diagnstico diferencial entre intoxicaciones por agentes neurotxicos y agentes cianurados. En el caso de contacto con un agente neurotxico en forma lquida la presencia de fasciculaciones y diaforesis en la zona de contacto puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial. En este caso la presencia de miosis no ser un signo temprano, sino que ser debida a la absorcin drmica del agente que da lugar a efectos sistmicos. Es ms, puede que ni siquiera se observe miosis o que tarde ms de 3 horas en manifestarse, como ocurri en el nico caso descrito de los cuatro atentados con VX que llev a cabo Aum Shinrikyo en Japn. La aparicin de convulsiones indicar que ya se ha producido la absorcin del agente por va inhalatoria o por va drmica y que se est viendo afectado el sistema nervioso central. La experiencia de los mdicos iranes con vctimas de agentes neurotxicos durante la guerra Irn-Iraq muestra que en ciertas ocasiones es difcil diferenciar en los primeros momentos entre una intoxicacin por neurotxicos y por cianurados, sobre todo si no se observa miosis ni aumento de secreciones. No fueron raras las ocasiones en que, confundidos, pasaban del tratamiento antidtico de cianurados al de neurotxicos, y viceversa. Por este motivo, algunas unidades sanitarias militares disponen de equipos
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de campaa porttiles para la determinacin de niveles de colinesterasas en sangre, con el fin de ayudar al personal sanitario en el diagnstico diferencial. En las vctimas tratadas por intoxicacin de sarn en el hospital St. Luke se observ que la reduccin en los niveles de colinesterasa plasmtica estaba normalmente correlacionada con la gravedad de los signos clnicos observados. En el caso de los agentes vesicantes, y en concreto las mostazas de azufre y nitrgeno, uno de los principales problemas del diagnstico diferencial es la existencia de un periodo de latencia de 2-48 horas, hasta que aparecen los primeros sntomas y signos clnicos. La figura de Brund-Lowdy o la regla de los nueves son de poca utilidad en este tipo de intoxicaciones. Durante la guerra Irn-Iraq se observ tambin que grupos especiales de poblacin, sobre todo los nios, son ms susceptibles a los efectos de los agentes neurotxicos de guerra y de la iperita. El olor caracterstico de algunos agentes se suele citar como una propiedad organolptica que puede ser til para su identificacin, pero la experiencia iran durante la guerra Irn-Iraq indica que estas propiedades son muy subjetivas, que dependen de la pureza del agente y, en definitiva, que resultan de poca utilidad para realizar un diagnstico diferencial. El triage o clasificacin de vctimas permitir priorizar la atencin, descontaminacin y evacuacin de las vctimas en funcin de los recursos disponibles. El triage es un proceso dinmico y se debe llevar a cabo a todos los niveles, extrahospitalario y hospitalario. Su correcta aplicacin dar lugar a una respuesta ms eficaz de la actuacin sanitaria, tal y como sucedi en los atentados terroristas del 11 M. La experiencia de los atentados en Japn y la guerra Irn-Iraq muestra que los clsicos sistemas de triage frente a mltiples vctimas por armas qumicas descritos en algunos manuales militares resultan bastante complejos y poco prcticos, sobre todo si no es posible identificar un sndrome txico por diagnstico diferencial, de ah que se necesite complementarlos con sistemas ms simples. Por poner un ejemplo, el triage clsico de vctimas por agentes vesicantes de guerra se basa en el porcentaje de la superficie corporal afectada pero, si en el caso de las mostazas hay un periodo de latencia de 2-48 horas, cmo hacer la clasificacin si no se puede determinar la extensin de la superficie afectada? Efectivamente, la experiencia de los mdicos iranes durante los ataques iraques con iperita indica que era prcticamente imposible hasta que no haba pasado ese periodo de latencia y que, incluso, las primeras lesiones en la piel no eran representativas de la gravedad final de la intoxicacin. Un mtodo de triage en caso de mltiples vctimas por agentes qumicos debera ser fcil de memorizar, rpido de aplicar, reproducible y fiable. Siguiendo estos criterios, Cone y Koenig proponen un modelo de triage para vctimas por agentes qumicos de guerra basado en el mtodo START (Simple Triage And Rapid Treatment ) pero con tres modificaciones del algoritmo: se hace una evaluacin subjetiva de la respiracin de la vctima, se elimina la valoracin del pulso radial y se incluye la posible identificacin de un sndrome txico mediante diagnstico diferencial (Figura 2).
No Respira? Respira bien Cumple rdenes? S Hay signos de un sndrome txico? S T1* No No T1* Respira con dificultad T1*
Puede caminar?
S Hay signos de un sndrome txico? S No
No respira Un intento de apertura de va area: respira? S T1* No T4
T2
T3
Designacin T Designacin OTAN

T1 T2 T3 T4 Inmediato Aplazado Mnimo Expectante
T2
*Iniciar tratamiento antidtico si est disponible.
FIGURA 2. PROPUESTA DE ALGORITMO DE TRIAGE PARA VCTIMAS POR AGENTES QUMICOS SEGN CONE Y KOENIG.
ANTDOTOS Y GESTIN DE RECURSOS SANITARIOS Adems de los recursos necesarios para el tratamiento sintomtico y de soporte, los grandes desconocidos, y que pueden llegar a ser crticos en atentados con agentes qumicos, son los antdotos (Tabla 1). El tratamiento antidtico de los agentes neurotxicos incluye atropina, una oxima y una benzodiazepina como anticonvulsivante. Uno de los principales inconvenientes es que an no se ha desarrollado una oxima de amplio espectro, es decir, que sea totalmente eficaz frente a cualquier agente neurotxico de guerra o compuesto organofosforado anticolinestersico. El HI-6, la oxima de mejor espectro de accin, nicamente se comercializa en autoinyectores especiales denominados de dos cmaras, todava no muy perfeccionados. La inexistencia de una oxima de amplio espectro y la incapacitacin posterior del tratamiento antidtico disponible ha llevado a la investigacin y desarrollo del denominado tratamiento moderno, mediante el empleo de barredores. Frente a los agentes vesicantes, el dimercaprol, tambin conocido como BAL (British Anti-Lewisite), ha mostrado cierta eficacia para contrarrestar los efectos sistmicos, sobre todo en la mdula sea. La hidroxocobalamina o la combinacin de nitrito sdico y tiosulfato sdico son los tratamientos antidticos disponibles en Espaa frente a las intoxicaciones por agentes cianurados. La fisostigmina est tambin indicada en casos de intoxicacin grave por BZ, aunque tiene un estrecho margen de seguridad. Si bien lo ideal es que el tratamiento antidtico lo administrase personal sanitario, en el caso de los primeros intervinientes es necesario que dispongan de autoinyectores para la rpida administracin intramuscular de antdotos frente a agentes neurotxicos de guerra, que pueden llegar a provocar la muerte en pocos minutos. Esta necesidad es fundamental en el caso de intoxicaciones por somn, ya que la acetilcolinesterasa inhibida por este agente sufre rpidamente (2-4 minutos) un proceso de envejecimiento, tras el cual las oximas son ineficaces. La experiencia de la guerra Irn-Iraq muestra que una rpida
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administracin del tratamiento antidtico supone una mayor probabilidad de recuperacin sin secuelas. El da del atentado con sarn los hospitales de la ciudad de Tokio disponan de cantidades suficientes de atropina pero no de pralidoxima, almacenada fundamentalmente en hospitales de zonas rurales donde, por las actividades agrcolas, el riesgo de intoxicaciones por insecticidas organofosforados era mayor. Sin embargo, nadie fue capaz de movilizar estas reservas hacia los hospitales de Tokio. El Hospital Internacional St. Luke tuvo la suerte de disponer de un buen aprovisionamiento de pralidoxima (100 ampollas) y de que el servicio de Farmacia Hospitalaria rpidamente obtuviese ms cantidad. Surge as la necesidad de crear un sistema que gestione los recursos sanitarios en el caso de atentados con armas de destruccin masiva. En EE.UU., a raz de los atentados del 11S, se cre el 1 de marzo de 2003 la Reserva Nacional Estratgica ( Strategic National Stockpile, SNS) para el reabastecimiento local y estatal de antdotos, antibiticos y vacunas, entre otros, en el caso de ataques con armas de destruccin masiva y en otro tipo de emergencias de salud pblica. La SNS permite el reabastecimiento local y estatal de estos recursos sanitarios en un plazo no superior a 12 horas, ya que dispone de distintos almacenes situados estratgicamente por todo el pas con el fin de poder cumplir el plazo en todo el territorio. La SNS no es ni ms ni menos que una potenciacin de la Reserva Nacional Farmacutica (National Pharmaceutical Stockpile, NPS), creada en 1999 y que fue capaz de reabastecer de medicamentos y material sanitario a la ciudad de Nueva York el 11S en menos de 7 horas despus del ataque. Desde su creacin la SNS se ha utilizado para solucionar problemas de salud pblica no relacionados con situaciones de terrorismo. Estas operaciones reales y simulacros realizados hasta la fecha han permitido corregir errores en la composicin del material almacenado, en las condiciones de almacenamiento, en los protocolos de activacin y en el transporte de los medicamentos y el material solicitado. Si bien la gestin de recursos a nivel nacional es importante, inicialmente se deben gestionar los recursos a nivel local. En EE.UU. el servicio de Farmacia del Centro Mdico Maimnides, que jug un papel fundamental en el 11S y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco, ha diseado un Equipo de Farmacia para Respuesta a Emergencias (EFRE) que estara preparado para gestionar los recursos sanitarios necesarios en caso de incidentes con armas qumicas. A nivel hospitalario incluso se han desarrollado sistemas de almacenamiento de atropina en forma liofilizada que permitiran la rpida preparacin de jeringas prellenadas por parte del servicio de Farmacia. EFECTOS Y ASISTENCIA PSICOLGICA Tanto los atentados terroristas con armas convencionales como los atentados con armas qumicas se caracterizan por un elevado nmero de afectados con efectos psicolgicos que incluyen: vctimas directas del arma, personas que estn en la zona del atentado pero que no han sido afectadas directamente por el arma, familiares de las vctimas y el propio personal interviniente. Los efectos psicolgicos pueden persistir incluso aos despus del atentado. El objetivo
de utilizar armas qumicas no es solamente el provocar intoxicados sino causar miedo y pnico en la poblacin, de la misma manera que en un escenario militar se busca mermar la moral de las tropas. Distintos trabajos en publicaciones biomdicas muestran que en incidentes con sustancias peligrosas tambin se ha observado que las vctimas sufren ms estrs y efectos psicolgicos. En un estudio publicado en 2002, se realiz una encuesta a vctimas que 8-40 das antes haban estado expuestas a sustancias peligrosas, observndose que el trastorno de somatizacin era significativamente ms elevado, con respecto al grupo control. Uno de los primeros casos publicados en los que se vio la importancia de los efectos psicolgicos en incidentes con agentes qumicos se produjo en 1973 cuando un barco atracado en un puerto de Nueva Zelanda descargaba barriles de un compuesto organofosforado y un trabajador del muelle not un olor extrao y observ la palabra veneno en uno de los barriles. El boca a boca llev a que 643 personas buscasen asistencia sanitaria, si bien se calcula que slo unos 241 trabajadores del muelle podran haber estado en contacto directo con los barriles. En el atentado de Tokio en 1995 ms de 5.000 personas acudieron a los hospitales y centros de salud pero menos del 20% presentaban signos clnicos de intoxicacin por sarn, mientras que el resto haban sufrido exposiciones subclnicas o presentaban sntomas de origen psicognico. Los efectos psicolgicos persistan an 5 aos despus del atentado. Tambin en la guerra Irn-Iraq las bajas psicolgicas complicaron el diagnstico diferencial por el personal sanitario militar debido a los denominados sanos preocupados, combatientes no expuestos al agente (sin sntomas ni signos clnicos de intoxicacin) pero con un alto grado de ansiedad, y por los denominados enfermos preocupados, combatientes que sin haber estado expuestos al agente padecan sntomas de la intoxicacin de origen psicognico. Durante la Guerra del Golfo de 1991 el gobierno israel dot a la poblacin civil de mscaras de defensa NBQ y autoinyectores con antdotos frente a agentes neurotxicos, dndose casos de asfixia por un mal uso de la mscara en situaciones de estrs y casos de intoxicacin por atropina cuando, al saltar las alarmas de ataques con misiles Scud iraques, algunas personas crean sufrir intoxicaciones por agentes neurotxicos. Tambin durante esta guerra el personal militar americano sufri cuadros de pnico, hiperventilacin e incluso eran incapaces de ponerse las mscaras NBQ, cuando en las sesiones de instruccin no haban tenido problemas al saltar las alarmas por falsos positivos de los equipos de deteccin. La competencia entre medios de comunicacin puede potenciar la diseminacin de una informacin sensacionalista, favoreciendo el miedo a lo desconocido e infundiendo pnico en la poblacin, lo cual puede incluso agravar la situacin de los centros sanitarios. La forma de comunicar la informacin por parte de las autoridades pblicas puede tener el mismo efecto. Por ejemplo, en junio de 2005 tras producirse un incendio en una fbrica de productos lcteos en Nueva Zelanda el portavoz de los bomberos declaraba ante los medios de comunicacin su preocupacin porque la combinacin de sosa custica y cido sulfrico
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almacenados en la fbrica produjese iperita, algo totalmente errneo, pero que cre alarma social en la poblacin prxima a la zona del incendio. Es importante que tanto los primeros intervinientes como el personal sanitario que acten como portavoces ante los medios de comunicacin tengan en cuenta que la percepcin del riesgo por parte del pblico va a verse afectada en gran medida por la informacin que transmitan. De hecho, el pblico considera ms creble la informacin que proporciona el personal sanitario que la que proviene de otros portavoces. El denominado modelo Giuliani de conferencia de prensa que dio buenos resultados en los incidentes de sobres con esporas de carbunco tras el 11S se basaba, en parte, en que ante ciertas preguntas de los informadores el alcalde de Nueva York ceda el micrfono en directo a su asesor sanitario para transmitir una sensacin de confianza a la poblacin. DESCONTAMINACIN DE VCTIMAS Una de las lecciones aprendidas ms citadas de los atentados terroristas de Japn es la necesidad de descontaminar, no solamente al personal interviniente a la salida de la zona en la que se ha producido el incidente, sino tambin a las vctimas. El objetivo es finalizar o reducir el contacto entre la vctima y el agente qumico y evitar la contaminacin secundaria. En los atentados de Matsumoto y Tokio, funcionarios del metro, bomberos, policas y personal sanitario sufrieron contaminacin secundaria al entrar en contacto con las vctimas no descontaminadas. El 9,9% de los primeros intervinientes sufri contaminacin secundaria en el atentado de Tokio. De la misma manera, las vctimas trasladadas a los hospitales de Tokio y Matsumoto provocaron contaminacin secundaria del personal hospitalario. En el hospital St. Luke aproximadamente el 23% del personal manifest padecer sntomas relacionados con la contaminacin secundaria: el 39,3% de los auxiliares de enfermera, el 26,5% de los enfermeros, el 25,5% de los voluntarios, el 21,8% de los mdicos y el 18,2% del personal administrativo. Las zonas ms afectadas fueron la capilla (utilizada como rea de expansin) y la unidad de cuidados intensivos, la primera por su mala ventilacin y la segunda quizs porque fue donde las vctimas ms graves y que presumiblemente haban estado expuestas a mayores concentraciones de sarn fueron trasladadas. Por el contrario, la zona menos afectada fue el servicio de urgencias, quizs por su buena ventilacin y por tener una entrada directa a la calle que estuvo funcionando con mucha frecuencia. Tanto en los primeros intervinientes como en el personal hospitalario de Tokio los efectos fueron locales y en algunas casos se llev a cabo tratamiento antidtico. nicamente un funcionario del metro muri a los pocos minutos de coger una de las bolsas que contena unos 600 gramos de sarn al 35%. De hecho, la baja pureza del sarn utilizado en Tokio podra haber sido la causa de que la contaminacin secundaria no hubiese tenido repercusiones ms graves. Es necesario tener en cuenta la rpida absorcin en la piel de agentes como el VX o la iperita, que no se detecta transcurridos 30 minutos, lo que requerira llevar a cabo la descontaminacin lo ms rpidamente posible.
Productos de descontaminacin Uno de los principales problemas que se establecen a la hora de descontaminar al personal es el tipo de producto descontaminante a utilizar. Estos descontaminantes pueden actuar por detoxificacin, absorcin, dilucin o arrastre. Algunos agentes qumicos de guerra son sustancias lipfilas (p. ej., la iperita) y la descontaminacin inicial con agua puede extender la contaminacin por una mayor superficie corporal, aumentando los efectos locales y favoreciendo la absorcin y, por tanto, los efectos sistmicos. En estos casos se deben emplear primero productos absorbentes (p. ej., tierra de Fuller) que absorben la contaminacin lquida de la superficie corporal. De hecho, dentro del material complementario de un combatiente con EPI NBQ militar se incluye una manopla con material absorbente para realizar la descontaminacin de urgencia por el propio individuo. En un escenario civil esto se podra traducir por la descontaminacin de urgencia con productos absorbentes por el personal de rescate o por el personal de la estacin de descontaminacin, a la entrada de la misma. En el caso de agentes qumicos en estado gaseoso a temperatura ambiente, la retirada de la ropa y una ducha con agua (o agua y jabn) deberan ser suficientes mientras que, en el caso de slidos y lquidos, el agua puede actuar diluyendo y arrastrando el agente de la superficie corporal. En la descontaminacin se debe tener cuidado con sustancias que reaccionan de forma violenta con el agua (p. ej., cesio, litio, potasio, sodio y rubidio, entre otros). Si bien la retirada de la ropa puede suponer la eliminacin del 75-90% de la contaminacin, el Instituto Nacional de Normas y Tecnologa de EE.UU. (National Institute of Standards and Technology, NIST) indica que tambin hay que tener en cuenta el tipo de ropa y calcula que en algunos casos puede suponer nicamente un 50%. Otro problema aadido de la ropa es que puede favorecer la absorcin del agente a travs de la piel. La ropa se debe retirar cortndola, evitando as la extensin de la contaminacin. El fosgeno y la lewisita se descomponen rpidamente en presencia de agua o en ambientes con alta humedad. En el caso de vctimas por ingestin se debe valorar el riesgo de contaminacin secundaria a travs del vmito. El hipoclorito sdico al 0,5% est indicado en la descontaminacin de vctimas por agentes vesicantes y neurotxicos, ya que favorece tanto la hidrlisis como la oxidacin de los agentes. Concentraciones del 1% han sido eficaces detoxificando la iperita en tiempos de contacto incluso inferiores a 5 minutos, superando la eficacia de algunos descontaminantes comerciales especficamente fabricados para la descontaminacin frente a agentes qumicos de guerra. El hipoclorito seguir actuando en el agua recogida del proceso de la descontaminacin. La ventaja del hipoclorito sdico es que es un producto de fcil y rpida adquisicin, por ejemplo, a travs de los servicios de Farmacia. Existen productos comerciales de probada eficacia en la descontaminacin de agentes qumicos de guerra pero su caducidad y coste econmico son inconvenientes a tener en cuenta. El tiempo de ducha o lavado depender de cada caso particular (tipo de agente, extensin de la contaminacin,
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caractersticas de la estacin de descontaminacin y descontaminante utilizado, entre otros) pero por motivos prcticos se recomiendan 5-6 minutos por vctima. Se comercializan equipos de descontaminacin basados en la aplicacin del descontaminante y su rpida aspiracin. Estos equipos fueron diseados para la descontaminacin en caso de incidentes nucleares o radiolgicos ya que pulverizaran una sustancia quelante, normalmente la solucin de Schubert, para a continuacin absorber los complejos quelatos formados con las partculas radiactivas. Su eficacia en el caso de contaminacin qumica no ha sido probada. Su coste y mantenimiento son factores a tener tambin en cuenta. En heridas abiertas y ojos no se debe utilizar hipoclorito sino suero fisiolgico. Actualmente se estn desarrollando productos de descontaminacin a base de enzimas de naturaleza endgena (p. ej., butirilcolinesterasas mutantes) con gran capacidad de detoxificacin y que podran aplicarse en heridas abiertas. Hay que tener en cuenta que las propiedades fsico-qumicas de los agentes qumicos se pueden modificar para dificultar el proceso de descontaminacin. Es el caso del espesado, que consiste en la adicin de un acrilato para aumentar la persistencia del agente, pero que tambin favorece su adhesin a las superficies, haciendo ms difcil el proceso de descontaminacin. Lo mismo ocurre con los agentes sucios/en polvo (dusty agents), partculas que actan como un sistema de liberacin continuada del agente, aumentando su persistencia y dificultando la descontaminacin. Estaciones de descontaminacin Si bien no entraremos en detalles sobre los pasos de la descontaminacin de las vctimas, que dependern de las caractersticas intrnsecas de cada modelo comercial, la lnea de descontaminacin de las vctimas ambulatorias debe estar separada de la lnea para las vctimas no ambulatorias que necesitan ser trasladadas en camillas. Este ltimo caso supondr una carga de trabajo adicional para el personal de la estacin. Actualmente distintas casas comerciales disponen de estaciones de descontaminacin con rieles o rodillos para movilizar a las vctimas en camillas dentro de la estacin. Al principio este proceso se haca de forma manual por el personal de la estacin, lo que supona un mnimo de 30 minutos por vctima no ambulatoria y un importante esfuerzo fsico para el personal de la estacin. Con las estaciones modernas este tiempo se ha reducido a unos 10 minutos, aproximadamente, y el esfuerzo del personal de la estacin es mucho menor. Las estaciones deben disponer de tiendas para respetar la privacidad de las vctimas, sobre todo ante la presencia de los medios de comunicacin. Adems, se debe evitar la hipotermia por lo que en funcin de la temperatura ambiental se debe ajustar la temperatura del agua de las duchas. Un problema aadido en las estaciones de descontaminacin es que en el agua utilizada pueden quedar restos de agente activo o de metabolitos txicos. Algunas estaciones cuentan con sistemas de recogida de agua e incluso el aire del interior, por diferencia de presiones, se le fuerza a pasar por filtros. Lgicamente el sistema de recogida de agua
se puede ver saturado y, en cualquier caso, se debe tener en cuenta que, una vez finalizado el proceso de descontaminacin, durante la fase de recuperacin, el terreno donde ha desplegado la estacin puede requerir una descontaminacin ms agresiva y un control de la contaminacin. Control de la contaminacin Algunas unidades de intervinientes realizan un control de la contaminacin a la entrada y/o a la salida de la estacin de descontaminacin. Adems de los problemas ya tratados en la primera parte de este trabajo sobre los falsos positivos y los falsos negativos de los equipos de deteccin, el hacer un control de toda la superficie corporal de una vctima puede suponer un tiempo considerable (unas 2 horas, segn la Subdivisin de Salud y Seguridad de la Organizacin para la Prohibicin de Armas Qumicas), lo cual desde el punto de vista operativo no resulta eficaz y puede ser mucho ms sencillo y prctico descontaminar a todos los que provengan de la zona afectada. Descontaminacin prehospitalaria En EE.UU. la Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente (Environmental Protection Agency, EPA), el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) y la Administracin para la Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) recomiendan dividir el rea afectada en tres zonas: caliente, templada y limpia (tambin denominada zona fra) (Figura 3). La zona caliente es la zona directamente afectada por el agente qumico. La zona templada se denomina as porque, a pesar de que inicialmente se encuentra en zona limpia, es donde se van a realizar las labores de descontaminacin, lo que supone una concentracin de personal y/o material que podra estar contaminado. La denominacin de zona templada no debe llevar a error y, a efectos de proteccin, se debe considerar como zona caliente. Programas informticos como ALOHA o PEAC-WMD, entre otros, son tiles para establecer rpidamente la extensin del peligro en rea y tiempo y determinar as el lmite de la zona caliente en funcin de la informacin disponible sobre el agente, tipo de incidente y condiciones meteorolgicas. La salida de la estacin de descontaminacin marcar el principio de la zona limpia. Dentro de la zona limpia se debe establecer otro lmite que marque la denominada zona de apoyo, donde desplegarn todos los recursos de material y personal de los intervinientes. Normalmente el lmite de esta zona depender del volumen de los medios desplegados. En la zona caliente slo debern entrar las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, bomberos y personal de los servicios de rescate. stos, en funcin de sus protocolos de actuacin, pueden actuar o no acompaados de personal sanitario. Detrs de las estaciones de descontaminacin, es decir, despus de la zona templada, estarn los puestos mdicos avanzados y los centros mdicos de evacuacin. Por lo tanto, la mayora del personal sanitario se encontrar al final de la estacin de descontaminacin para tratar a las vctimas sin necesidad de EPI. Sin embargo, antes de que las vctimas entren en el rea de descontaminacin propia-
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Direccin hacia donde va el viento
Zona limpia (zona de apoyo) Zona templada Zona caliente
Estacin de descontaminacin de vctimas
rea de control de llegada y filiacin
rea de triage primario
Descontaminacin ambulatoria Descontaminacin no ambulatoria
rea de tratamiento mdico de emergencia
FIGURA 3. ZONAS EN LAS QUE SE DIVIDE EL REA DE INTERVENCIN EN CASO DE UN ACCIDENTE O ATENTADO CON AGENTES QUMICOS. SE MUESTRA UNA AMPLIACIN CON LAS REAS DE LA ESTACIN DE DESCONTAMINACIN DE VCTIMAS.
mente dicha se debe establecer un rea de triage primario y, en paralelo, una estacin de tratamiento mdico de emergencia, cuya funcin es la de estabilizar al paciente antes de entrar en la zona de descontaminacin. En ambas reas deber haber personal sanitario utilizando EPI, lo cual limitar su capacidad de intervencin a este nivel. Descontaminacin hospitalaria Si bien lo ideal sera que todo el que abandonase la zona caliente fuese descontaminado, la realidad es que para cuando se establezcan y controlen la zona caliente y la zona templada presumiblemente ya habrn llegado o estarn llegando vctimas a los hospitales, de ah que los centros de coordinacin deban informar y alertar a los centros sanitarios prximos, con el fin de que se controlen las entradas y se puedan desplegar o, en el peor de los casos si no estn disponibles, improvisar sistemas de descontaminacin. En el atentado de Tokio el 35% de las vctimas tratadas en el Hospital St. Luke lleg por su propio pie y en vez de acceder por el servicio de urgencias lo hizo indistintamente por las tres entradas del hospital. El control y acordonamiento de las estaciones de metro afectadas llev unos 30 minutos y para entonces muchas vctimas ya haban abandonado la zona caliente por sus propios medios o ayudadas por vehculos particulares o taxis. En estos casos es necesario que el personal de seguridad controle y dirija el acceso de personas y ambulancias al hospital. Los centros de coordinacin deben tambin coordinar los traslados a los hospitales de manera que las ambulancias accedan por los lugares adecuados para la recepcin de las vctimas. Por su parte, los
hospitales deben disponer, dentro de sus planes de actuacin ante catstrofes externas, de protocolos de actuacin especficos para incidentes con agentes qumicos en los que se detallen todos los aspectos previamente indicados. En los hospitales la estructura de la estacin de descontaminacin de vctimas debe ser similar a la de la zona templada, con una lnea para vctimas ambulatorias y otra para vctimas en camillas. Algunos hospitales tienen una zona permanente con duchas para realizar la descontaminacin, pero lo normal y ms prctico es que se realice fuera del servicio de urgencias con equipos desplegables.
Uso de EPI en las estaciones de descontaminacin hospitalarias El personal hospitalario que entra en contacto con las vctimas que provienen del rea afectada debera seguir los mismos criterios de eleccin de EPI previamente explicados en otro apartado de este captulo. Sin embargo, la OSHA establece la posibilidad de reducir los niveles de proteccin debido a que la posible contaminacin trasladada al hospital en el cuerpo, ropa y objetos personales ser mucho menor que la trasladada a la zona templada, situada justo a continuacin de la zona caliente. Esto se deber, sobre todo, a un menor nmero de vctimas que en la zona templada y a la volatilizacin y disipacin del agente durante el traslado al hospital. De hecho, la revisin de publicaciones biomdicas sobre incidentes con sustancias qumicas muestra una baja incidencia de contaminacin secundaria del personal hospitalario. Si bien en algunos casos la informacin aportada por los autores es incompleta, la contami-
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nacin secundaria suele deberse a que las vctimas no fueron descontaminadas tras salir de la zona caliente, ni antes de entrar en contacto con el personal del servicio de urgencias del hospital. Aun as, en algn caso fue necesario cerrar el servicio de urgencias temporalmente para su descontaminacin, lo que en un incidente con mltiples vctimas o una catstrofe supondra una complicacin para la gestin del incidente. Se han dado casos de contaminacin secundaria incluso por contacto o exposicin al contenido gstrico de intoxicados por sales de cianuro o compuestos de arsnico. Basndose en esta informacin y en dos modelos de exposicin para predecir el nivel de proteccin que el personal de descontaminacin de un hospital necesitara en caso de incidentes con agentes qumicos, la OSHA recomienda la utilizacin de un nivel C con mscara filtrante de ventilacin asistida que tenga un factor de proteccin asignado (FPA) de 1.000, es decir, la concentracin en el interior de la mscara ser 1.000 veces menor (0,1%) que la concentracin del agente en el exterior. El filtro debe ser combinado con un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) para evitar el paso de partculas slidas. Por otro lado, la OSHA indica que, una vez evaluada la amenaza, el hospital deber valorar la necesidad de incrementar el nivel de proteccin individual. De hecho, se han dado casos de contaminacin secundaria de personal sanitario por sustancias muy voltiles o gases a temperatura ambiente que aparentemente no deberan suponer un riesgo al disiparse pasados unos pocos minutos. Por este motivo, al menos el personal encargado de recibir a las vctimas y de dirigirlas por la estacin de descontaminacin debera disponer de la mayor proteccin posible. Distintos autores, al igual que la OSHA, recomiendan el nivel C porque el B supone un mayor peso para el personal, es decir, menor operatividad, y un mayor gasto econmico en adquisicin y en mantenimiento para el hospital. Sin embargo, todos ellos indican que en algunas situaciones se puede necesitar un nivel de proteccin superior. Se podra pensar que un nivel C con filtros NBQ militares supone una buena proteccin debido a las pocas posibilidades de que los terroristas desarrollen nuevos agentes qumicos de guerra que no sean adsorbidos por el carbn activado, lo cual es un error puesto que la informacin disponible sobre los agentes qumicos que han estado ms cerca de ser utilizados con xito por grupos terroristas relacionados o asociados a la red terrorista al-Qaeda son fundamentalmente productos qumicos industriales y no agentes qumicos de guerra clsicos. Koenig public en 2003 un excelente artculo titulado Desndate y dchate en el que reflejaba la dificultad para llegar a un consenso en la eleccin entre un nivel B y un nivel C. Reconoce la dificultad que supone para los hospitales la adquisicin y mantenimiento de equipos de nivel B, as como la instruccin del personal y la dificultad de uso de este nivel de proteccin, pero tambin reconoce que, si en algunos casos el 80% de las vctimas va a llegar a los hospitales por sus propios medios sin ser previamente descontaminado, un nivel C de proteccin puede no ser suficiente para la proteccin del personal. Adems, la experiencia de Tokio muestra que hasta varias horas despus del atentado puede que no se sepa la identidad del agente y no exista opcin para elegir el filtro
adecuado. Kirk et al proponen que los hospitales deberan tener a un grupo de personas especialmente instruidas para la utilizacin del EPI y para llevar a cabo la descontaminacin, que estara disponible las 24 horas del da. En este caso este personal s podra estar preparado para trabajar con un nivel B de proteccin. Instruccin Antes de la fase de respuesta (durante el incidente) debe haber una fase de preparacin en la que se deben establecer los planes de emergencias extrahospitalarios y hospitalarios y se debe instruir al personal, ponindolos a prueba mediante ejercicios y simulacros que permitirn detectar problemas intrnsecos de cada unidad de intervinientes o de cada hospital. Adems, se ha demostrado que una adecuada instruccin en defensa qumica del personal modifica su percepcin del riesgo e inculca un mayor sentido del deber. Tras los atentados del 11S el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (National Health Service, NHS) distribuy 2.500 equipos dotados de EPI y una tienda de descontaminacin hinchable a los centros de salud y hospitales del pas. Se llevaron a cabo distintos simulacros en los que se observaron problemas con los EPI, sobre todo de tipo ergonmicos, y se comprob la necesidad de que el personal sea instruido previamente con el fin de hacer un uso adecuado del equipo. EFECTOS CRNICOS Y A LARGO PLAZO Tras un incidente con agentes qumicos es necesario hacer un seguimiento de las vctimas y estudios epidemiolgicos en las zonas afectadas con el fin de identificar efectos crnicos y posibles efectos a largo plazo. Incluso aos despus de la exposicin, las vctimas de los atentados de Matsumoto y Tokio presentan secuelas fisiolgicas y psicolgicas. Existe tambin cierta controversia sobre si la exposicin subclnica a agentes neurotxicos de guerra (bajas concentraciones que ni siquiera son suficientes para dar lugar a sntomas o signos clnicos de intoxicacin) puede inducir neuropata retardada inducida por organofosforados, semejante a la que inducen algunos insecticidas organofosforados. Gracias a la experiencia de los mdicos iranes durante la guerra Irn-Iraq hoy sabemos que las intoxicaciones por iperita tienen importantes efectos a largo plazo que pueden aparecer incluso aos despus de la exposicin y que afectan sobre todo al sistema respiratorio, piel y ojos. CONCLUSIONES Si bien desde el 11S existe una alta percepcin del riesgo sobre la posible utilizacin de agentes qumicos de guerra por parte de grupos relacionados o asociados con la red terrorista al-Qaeda, a fecha de hoy no se ha producido ningn ataque. Sin embargo, s ha habido distintos intentos y, lo peor de todo, es que est claro que estos grupos estn trabajando activamente para conseguir sustancias qumicas y utilizarlas en atentados terroristas. La dificultad de conseguir agentes qumicos de guerra clsicos les ha llevado a interesarse por productos qumicos industriales de ms fcil obtencin y que, utilizados en un atentado terrorista, podran tener consecuencias catastrficas semejantes a las producidas por la dispersin de isocianato de metilo en Bhopal (India) en
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1984. Por este motivo, son muchos los analistas que indican que el que se produzca un atentado terrorista con agentes qumicos es simplemente una cuestin de tiempo. A pesar de que los atentados terroristas con sarn en Japn tuvieron lugar hace ms de diez aos, las lecciones aprendidas por el personal sanitario siguen vigentes y, en muchos casos, estn todava por implantar. Es necesario que cada servicio y organizacin sanitaria las adapte a su situacin particular. Su incorporacin a los protocolos y planes de actuacin tanto del personal sanitario extrahospitalario como del hospitalario permitirn minimizar las consecuencias de un posible atentado con estos agentes. Un nuevo incidente deber aportar nuevas lecciones aprendidas que permitan mejorar la actuacin sanitaria y recordarnos que existe una gran diferencia entre la teora y la prctica. Lo triste sera que las nuevas lecciones aprendidas fuesen las mismas que las de hace ms de diez aos en Japn. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2.5 Urgencias nucleares y radiolgicas

J.M. Gil Gahete
INTRODUCCIN La radiacin como noxa tiene una caracterstica especial: todo en relacin a ella, sus efectos, diagnstico, pronstico y tratamiento, dependen de la cuanta de la dosis recibida. Dos son los posibles orgenes de esta dosis: la radiacin de origen nuclear, sea de causa blica o industrial, y la de origen radiolgico. La diferencia entre ambas es el nmero de afectados y la gravedad de los daos. Este puede ser un resumen de los escenarios posibles: Escenarios posibles Bomba nuclear Accidente nuclear grave Accidente radiolgico y terrorismo radiolgico Bajas o heridos graves Miles Decenas Pocos individuos Otros afectados Miles Cientos-miles Pocos-cientos
Una vez establecido el ataque o el accidente, lo que el mdico de urgencias va a encontrar es una serie de personas una, cientos o miles que han sido irradiadas o contaminadas o ambas cosas a la vez y cuya sintomatologa y pronstico dependen de la dosis de radiacin que hayan recibido. De forma concomitante, las personas afectadas podrn tener todo tipo de lesiones por efectos explosivos y trmicos, cuyo tratamiento no es objeto de este captulo. Por sus consecuencias, tambin se pueden asimilar a accidente radiactivo los actos de terrorismo radiolgico, las denominadas bombas sucias, con las cuales se intenta dispersar material radiactivo mediante una bomba convencional. Estos actos causan pocas vctimas mortales pero el efecto psicolgico sobre la poblacin puede ser un peligro e incluso colapsar los servicios de urgencias. DEFINICIN Para que la radiacin pueda ser motivo de atencin mdica urgente la dosis recibida debe ser considerable y adems haber sido recibida a un ritmo (tasa) rpido. Para bajas dosis o para bajas tasas de dosis la patologa radioinducida es de
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Alcance mximo radiacin inicial
on da
siva plo ex
Onda trmica de radiacin no ionizante
Hongo nuclear
Vientos huracanados
Bola de fuego
0 5 20 km
20
0 1 2 3 4
FIGURA 1. DIEZ SEGUNDOS TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE 1 MT.
FIGURA 2. UN MINUTO TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE 1 MT.
poca entidad o se manifiesta de forma tarda y, por tanto, no constituye urgencia. Para la comprensin de este captulo hay que conocer algunos trminos especficos: Radiacin ionizante: aquella capaz de producir iones dentro del material biolgico. Es la producida por las partculas radiactivas (partculas alfa, beta y neutrones) y por los fotones (gamma y rayos X). Las partculas y producen mucha ms ionizacin que los fotones pero penetran muy poco en los tejidos por lo que su dao es limitado. Por el contrario, los neutrones son muy ionizantes y muy penetrantes y, aunque su presencia es rara en accidentes radiolgicos, estn siempre presentes en los nucleares. Dosis: energa depositada por la radiacin en una determinada masa. Su unidad internacional es el Julio/kg de masa irradiada, llamndose Gray (Gy) si es dosis absorbida o Sievert (Sv) si es dosis equivalente, en la que ya se ha tenido en cuenta el tipo de radiacin que ha depositado esa energa. A efectos prcticos, para fotones el valor en Gy y en Sv es el mismo. DL50/60: dosis letal al cuerpo entero que, a los 60 das de haber sido recibida, ha producido la muerte al 50% de los irradiados. Se asume sin aplicar tratamiento mdico. Est entre 3,5 y 5 Gy. Con tratamiento adecuado la DL50/60 es de 4,5-6 Gy. Accidente nuclear grave o muy grave: aquel en el que, a partir de una instalacin nuclear, hay una emisin incontrolada importante de material radiactivo, que puede incluso ser transfronteriza, y que puede producir una exposicin al pblico que requiera adoptar contramedidas o que pueda ser letal para los trabajadores de la instalacin. Nuclear es una expresin que, cuando se usa frente a radiactivo o radiolgico, suele referirse tanto a la sustancia (material nuclear o material radiactivo) como al lugar de origen de la emisin de istopos (instalacin nuclear o instalacin radiactiva). Material nuclear es aquel que contiene nucleidos fisionables o frtiles (algunos istopos del uranio y del plutonio) que pueden servir para generar energa en una reaccin nuclear. El material nuclear es tambin radiactivo antes de la fisin. ETIOLOGA La causa de la patologa que aqu se describe es siempre la radiacin ionizante. El origen de esa radiacin est en los escenarios siguientes:
Escenario 1. Bomba nuclear En este escenario el cuerpo es irradiado en su totalidad a partir de los fotones y neutrones y adems se produce contaminacin en la piel por depsito de las partculas radiactivas que van cayendo desde la nube originada por la explosin. Tambin puede haber contaminacin interna por inhalacin e ingestin de esas partculas. La contaminacin es muy reducida si la explosin se ha producido en altura y la bola de fuego no ha tocado el suelo (Figuras 1 y 2). Escenario 2. Accidente nuclear grave El material nuclear y los productos de fisin que han escapado de la instalacin forman una nube radiactiva que, como en el escenario blico, irradia desde el exterior y contamina la piel y el interior del organismo. En la poblacin general el principal peligro es la contaminacin mientras que en los trabajadores de la instalacin lo son ambos factores, contaminacin e irradiacin externa. Las instalaciones nucleares estn ubicadas en edificios, por ello el problema de los neutrones es menor para la poblacin ya que la principal fuente de neutrones, la fisin, queda confinada en el interior de las sucesivas barreras estructurales. Escenario 3. Accidente radiactivo El extravo, la rotura o la fusin de una fuente radiactiva encapsulada, o el escape incontrolado de material radiactivo no encapsulado, dan lugar a que las personas que entren en contacto con dicha fuente o que se contaminen con dicho escape reciban dosis elevadas. stas pueden provocar lesiones locales, como quemaduras, o lesiones generales, ms graves, o ambas. En la irradiacin externa (por fotones o neutrones que actan desde el exterior del cuerpo) la dosis se recibe en todo el cuerpo y en mayor grado si se trata de una fuente radiactiva pequea, en la zona de contacto. En la contaminacin (por partculas radiactivas que se depositan en la piel o que son inhaladas o ingeridas), lo habitual es una irradiacin parcial de los tejidos cercanos a las partculas depositadas o de aquellos otros que tienen afinidad por determinados istopos, por ejemplo, el tiroides y el yodo. Si las partculas incorporadas contienen istopos emisores de fotones, puede producirse irradiacin global.
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FISIOPATOLOGA Factores desencadentes La radiacin recibida genera en el individuo multitud de pares de iones tanto en el ncleo como en el citoplasma de las clulas. Las ionizaciones originan un dao que, segn la dosis, va desde una lesin gentica inapreciable hasta la muerte celular. Cuando las dosis son altas (aunque UNSCEAR define dosis alta a las que son > 0,2 Gy y con tasa de dosis > 6 mGy/hora, en la enfermedad por radiaciones se suele llamar altas a cifras que superen 1 Gray) se empieza a producir necrosis celular y los efectos para la salud son visibles de forma inmediata o temprana (en las primeras horas, das o semanas). Son efectos que siempre se producen a partir de una dosis umbral. El que haya o no manifestaciones clnicas depende de si el nmero de clulas muertas o lesionadas es suficiente para alterar el funcionamiento del rgano u rganos afectados. Para la misma dosis, unos rganos sufren daos antes que otros. Esta distinta radiosensibilidad de los tejidos va asociada a la mayor o menor actividad proliferativa que tienen. As, el tejido ms radiosensible es el hematopoytico y el menos, el nervioso. Patogenia En todos los casos, si el organismo en su conjunto recibe dosis altas y de forma aguda (ms de 1 Gy a cuerpo entero, recibido en menos de 3 das), se produce un cuadro clnico polimorfo llamado sndrome de irradiacin aguda (SIA). De acuerdo a su patogenia, este sndrome tiene tres posibles componentes, que se deben a la diferente radiosensibilidad de los tejidos y que, con frecuencia, se solapan entre ellos. Su gravedad, de menor a mayor, es: Sndrome hematopoytico (SHP): el tejido hematopoytico es el ms sensible dentro del organismo. Todas sus lneas celulares resultan afectadas y su prdida tiene las consecuencias lgicas: infecciones, hemorragias y anemia. La muerte por DL50/60 se debe a la prdida de la funcin de la mdula sea por prdida de sus clulas madre. Sndrome gastrointestinal (SGI): la mucosa gastrointestinal daada libera 5-HT3 (5-hidroxitriptamina), con la consiguiente activacin de los receptores de la 5-HT3. Esto parece ser lo que provoca las nuseas y los vmitos. La diarrea inicial probablemente es resultado de las alteraciones en la motilidad gastrointestinal y de la prdida de la integridad de la mucosa intestinal. Todo ello propicia las infecciones y la alteracin del balance hidroelectroltico del paciente. Sndrome neurolgico (SNC): las alteraciones neurolgicas parecen deberse a edema cerebral generalizado. Otro sntoma no encuadrado en estos tres sndromes es el eritema drmico precoz, que es una reaccin vascular debida a una descarga histamnica. CLNICA Los signos y sntomas producidos por la radiacin no son especficos de ella. Lo que hace que el SIA tenga entidad propia es la secuencia temporal con que aparecen.
TABLA 1. CUADRO RESUMEN DE EFECTOS CLNICOS DE UNA DOSIS AGUDA Y

ALTA
Severidad Leve Rangos de < 2 Gy consenso
Moderado 2 a 5 Gy
Grave 5 a 10 Gy
Letal D > de 10 Gy
rgano SNC causante Sistema hematopoytico D > 50 Gy principal de los Tracto sntomas gastrointestinal Manifesta- Mnimos Nuseas Todo lo anterior Todo lo anterior ciones Vmitos (N-V-D...) (N-V-D...) y clnicas Diarrea y adems postracin, caractersFatiga, Eritema, prurito eritema-edema, ticas debilidad Deshidratacin perturbaciones Fiebre, Desorientacin del SNC: prpura, temporal desorientacin, hemorragia, Depilacin apata, letargia, infecciones temblor y convulsiones, sndrome similar al shock, edema cerebral Hipotensin rpida
Signos y sntomas En el escenario blico, como puede deducirse de las Figuras 1 y 2, la mayora de las bajas se producirn por politraumatismos y quemaduras, incluso en las personas que hayan recibido dosis de radiacin letales per se. Como referencia para tener perspectiva de los grficos, indicar que las bombas de Hiroshima y Nagasaki tenan menos de 20 Kt y fueron detonadas a unos 500 m de altura. El resto de los sntomas posibles se encuadran en el SIA, vlido para cualquier escenario, nuclear o radiactivo. Habitualmente las manifestaciones clnicas del SIA han sido explicadas mediante tablas dosis-sntomas, con ms o menos categoras de dosis. Para la toma de decisiones en urgencias resulta ms til la clasificacin llamada de consenso, con slo cuatro subgrupos y con orientaciones teraputica y pronstica (Tabla 1). Cuanto mayor es la dosis, ms severos son los sntomas, ms rpidamente aparecen y mayor es el porcentaje de vctimas que los presentan. Por debajo de 1 Sv de dosis no hay sntomas clnicos pero s efectos subclnicos. El eritema y el prurito, dependiendo de la dosis, pueden comenzar en minutos-horas, desaparecer a los 1-3 das y reaparecer al cabo de 2-3 semanas, pudiendo acompaarse de depilacin, edema, prurito, ampollas y lceras, que tardan meses en curar. Al proceso entero, desde el eritema fugaz hasta las complicaciones tardas, se le llama a veces sndrome de irradiacin cutnea. La profundidad y rapidez de las lesiones tambin dependen fuertemente de la calidad de la radiacin recibida (partculas, fotones de mucha o de poca energa, neutrones). Para dosis similares, el eritema aparece en unas zonas antes que en otras; as, tarda muy poco en la cara y conjuntiva, ms en extremidades y ms an en abdomen o trax. Excepto en escenario blico la irradiacin nunca es homognea y el eritema indicar casi siempre irradiacio-
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Linfocitos/mm3
3200
3000
2800 2600
2500
2400 2200
Valores Normales
2200
1800 1600
1500
1400 1200
1 Gy 1,5
1000
800 600
2 Gy 3 4 Gy DL 20/60
500
400 200
6 Gy 1 2 Das 3 4 5 6 7 1 Semanas
Datos de origen: OIEA. SS-88. 1998; UNSCEAR-88; ICRP-96; Medical Management of Radiation Accidents y otros.
FIGURA 3. LINFOCITOS TRAS UNA IRRADIACIN AGUDA.
nes localizadas. Si la dosis es alta, el eritema puede acompaarse de dolor.
Otros sntomas En escenario blico se producirn tambin las llamadas quemaduras beta, que se deben al dao que hace la radiacin de las partculas (cadas desde la nube radiactiva) sobre el estrato basal de la piel. Su efecto no profundiza ms y, por tanto, sus lesiones no son muy diferentes a las quemaduras trmicas superficiales. Son localizadas (la ropa protege parcialmente de ellas) y pasajeras. Tienen el mismo comportamiento que los eritemas por irradiacin local: eritema o ampollas uno o dos das, remisin temporal y rebrote tardo con depilacin y radiodermitis. Otro sntoma en escenario blico es la ceguera temporal por deslumbramiento en aquellas personas que estaban mirando la bola de fuego. La sialitis de las glndulas partidas, que puede aparecer ya desde la primeras horas, se debe a la obstruccin del conducto de salida a la boca, por la inflamacin de las mucosas orofarngeas y del epitelio intraluminal del conducto.
Exploraciones complementarias Para llegar a un diagnstico, el recuento de elementos formes de la sangre es tan importante como la observacin de los sntomas. De los elementos formes, lo principal a estudiar es la dinmica de la deplecin de linfocitos en sangre
perifrica. La cada de los linfocitos es la ms rpida (en horas) y la pendiente de esta cada est relacionada con la dosis media absorbida. En las curvas de deplecin, aunque hay algunas diferencias entre autores, stas no discrepan significativamente (20-30%) (Figura 3). La cada de los neutrfilos se produce en algunos das, sobre todo para ms de 2 Gy. Aunque est descrito un pico de granulocitosis inicial y pasajero, ste es un fenmeno variable y discutible para menos de 2 Gy. Tras la bajada, los granulocitos tardan varios meses en recuperarse al nivel normal. La cada de las plaquetas tambin tarda das y alcanza su nadir (para dosis prximas a la DL50/60) al mes de la irradiacin. Los eritrocitos tardan semanas en bajar. Curso clnico El SIA tiene tres fases temporales: reaccin inicial o prodrmica, periodo latente y periodo crtico. Los prdromos duran horas-das; el periodo latente dura 1-3 semanas; la fase crtica comienza en la tercera semana para el SHP y dura hasta la 7. Los sntomas tienen un comienzo ms precoz y cuentan con una severidad mayor cuanto ms grande es la dosis recibida.
Fase inicial o prodrmica El sntoma vmito: el vmito y las nuseas tienen, como los linfocitos, una relacin muy estrecha con la dosis en
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TABLA 2. SNTOMAS DE LA FASE PRODRMICA

Rango de dosis
Nuseas Vmitos Diarrea Cefaleas Fiebre Eritema Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en Incidencia Comienzo en ------D < 2 Gy 10-50% 3-6 horas ------------------2 a 5 Gy > 50% 2-4 horas -----< 50% 1 da-4 horas 10-100% 3-1 horas Apenas hay eritema para < 8-10 Gy > 10% 8-1 horas > 50% < 4 horas 100% < 1 horas 5 a 10 Gy 75-100% 2-< 1 horas 100% < 1 hora tras la exposicin > 80% < 1 hora tras la exposicin 100% < 1 hora tras la exposicin En 15-24 h para 8-15 Gy En 8-15 h para 15-30 Gy En 3-6 h para D > 30 Gy Estado de shock (para > 15 Gy) hipotensin precoz D > 10 Gy
Astenia o fatiga
Intensa
Gy probablemente recibidos 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 h 2h 3h 4h 5h 6h Tiempo mnimo en el que pueden aparecer los vmitos Curva derecha: datos de M.L. Villalonga Curva central: datos de ICRP Curva izquierda: datos del OIEA Punto: dosis vmito 50 para 2 Gy (UNSCEAR)
Con tratamiento o si es poca dosis, la m.o. se regenera en unos meses. Para ms de 10 Gy la fase crtica est entre 2 y 14 das tras la exposicin (menos de 1-2 das si la dosis es mayor de 50 Gy). Los sntomas son los derivados del sndrome gastrointestinal (hipovolemia, molestias intestinales, gran prdida de lquidos y electrolitos, sangrado masivo, leo, peritonitis), fallo respiratorio, neumona, edema cerebral, encefalitis. Finalmente, la muerte suele deberse a un fallo multiorgnico. Pronstico Excelente para exposiciones leves (D< 2 Gy). La supervivencia es casi cierta sin que haya tratamiento mdico. Cauteloso-supervivencia probable para exposiciones moderadas (2 a 5 Gy) pues ste es el rango de la DL 50/60. De ocurrir, la muerte sucede en 2-12 semanas. Cauteloso-supervivencia posible para exposiciones graves (5 a 10 Gy). La incidencia de muerte es del 50-100%. De ocurrir, la muerte sobreviene en 1-6 semanas. Sin esperanza o supervivencia improbable para exposiciones letales (D > 10 Gy). La incidencia de muerte es del 100%, salvo que se haga trasplante de mdula sea. De ocurrir, la muerte sobreviene en 1-2 semanas (en 1-2 das si D > 50 Gy). DIAGNSTICO Dejando al margen la urgencia convencional, en cuanto a la radiacin la urgencia es mucho ms diagnstica que teraputica. Excepto si el caso es evidente, ante la aparicin de un individuo con sospecha de SIA pero sin certeza sobre su origen radiolgico, es necesario informarse sobre la aparicin de casos similares en los hospitales cercanos e indagar acerca de la posible existencia en el lugar del accidente de carteles o smbolos de radiacin o de materiales calientes o luminosos que en apariencia no tienen fuente convencional de energa. Hay que evaluar a las personas prximas a la zona del accidente que presenten sntomas de sospecha (nuseas, vmitos, debilidad, etc.).
FIGURA 4. LOS VMITOS COMO SIGNO INDICADOR DE DOSIS A CUERPO ENTERO.
cuanto a rapidez de aparicin e intensidad de los sntomas y, por tanto, la hora de su comienzo tiene gran valor diagnstico-pronstico (Tabla 2) (Figura 4).
Fase de latencia Al cabo de un tiempo con sntomas, stos remiten y el paciente parece recuperarse. Esta fase puede durar algunos das, al cabo de los cuales vuelven a aparecer los sntomas hasta que se resuelve el cuadro. La fase de latencia dura desde 3-5 semanas (para 1-2 Gy), 1-4 semanas (para 2-6 Gy), menos de una semana (para 6-8 Gy) e incluso menos de 3 das o es inexistente para dosis ms altas. El sndrome de MO es el que tiene un ms claro periodo latente. Fase final o crtica Para 1-2 Gy, no hay sntomas tardos. Para 2-10 Gy la fase crtica est entre 1 y 6 semanas tras la exposicin y los sntomas son los relativos a la falta de funcin de la hematopoyesis: hemorragias, infecciones.
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El diagnostico determinar el origen radiactivo e intentar aclarar si se trata de: a) irradiacin externa nicamente y, si es as, el orden de magnitud de la dosis recibida y su distribucin en el organismo, buscando irradiacin localizada; b) contaminacin externa o interna. La mejor forma de confirmar la radiactividad es disponer de equipos de medida. Criterios diagnsticos En las primeras horas y das, la observacin de los sntomas es esencial para poder hacer la estimacin de dosis y tambin para buscar posibles reas no irradiadas, que pueden albergar islotes de mdula sea sana o con menos de 2 Gy, a partir de los cuales se pueda repoblar la mdula y salvar la vida del paciente.
citrulina srica (indicador de dao a la mucosa intestinal), o el Flt3 srico (ligado a la cantidad de mdula sea residual viva), no estn disponibles de forma reglada.
Diagnstico de la contaminacin externa La forma de conocerla y cuantificarla es mediante el uso de detectores de radiacin-contaminacin por parte de personal especializado. Este tipo de personal y equipo son habituales en todos los servicios de proteccin radiolgica, de medicina nuclear y de radioterapia. Diagnstico de la contaminacin interna Es muy difcil saber con certeza que se ha producido. Su existencia puede sospecharse si la superficie externa del individuo est muy contaminada o si se detecta contaminacin en los frotis de fosas nasales o en secreciones oronasales que, como la ropa, se habrn guardado en bolsas etiquetadas para su anlisis posterior. El origen del suceso puede tambin orientar. As, los istopos del yodo estn presentes en los productos de fisin (escenario nuclear) y tambin se usan frecuentemente en medicina nuclear (escenario radiactivo). El diagnstico de certeza puede hacerse mediante contadores de radioactividad corporal o con anlisis radiotoxicolgicos de fluidos orgnicos (sangre, orina, heces, otros). Tambin con gammacmaras y contadores tiroideos.
Diagnstico diferencial Como los sntomas producidos por la radiacin no son especficos de ella, para descartar cuadros que pueden producir sndromes similares al SIA, como pueden ser las intoxicaciones y las infecciones, es necesario que se sospeche la radiacin al hacer la anamnesis, que se estudie la secuencia temporal con que aparecen los sntomas y la dinmica de la linfopenia y que se mida la radiacin con detectores, si an est presente en el organismo o en el lugar del suceso. Aunque el sntoma vmito es tan importante, hay que tener en cuenta que los vmitos pueden ser psicosomticos. Igualmente, en politraumatismos o quemaduras concomitantes con radiacin, la linfopenia puede resultar no ser radioinducida. TRATAMIENTO Se exponen a continuacin las acciones teraputicas a llevar a cabo, siguiendo el orden cronolgico en el que deben ejecutarse. Acciones en el lugar del accidente En escenarios nucleares, la radiactividad permanece en el lugar del evento, en las partculas radiactivas y en los materiales activados, por tanto el puesto mdico avanzado (PMA) o similar debe estar en un lugar protegido (factor blindaje) con elementos tales como camiones o paredes; adems debe estar lo suficientemente alejado (factor distancia); y el personal de rescate y triage inicial deben permanecer el mnimo tiempo posible en la zona (factor tiempo), para evitar convertirse ellos mismos en vctimas. La acotacin de la zona de riesgo y el control de acceso
Indicadores de irradiacin parcial En accidentes radiactivos con fuentes aisladas la historia del suceso puede hacerla sospechar: posicin del cuerpo respecto a la fuente o la existencia de blindajes interpuestos. La aparicin aislada de alguno de los sntomas precoces dirige las sospechas a una irradiacin localizada en el rgano responsable de esos sntomas. As, el comienzo de diarrea aislada que comienza 4-8 das tras la exposicin sugiere irradiacin del intestino superior; un eritema precoz aislado en cara o extremidades puede sugerir irradiacin aislada de la cabeza o de las extremidades. Diagnstico de la severidad de la exposicin global El diagnstico de sospecha se har basndose en las caractersticas del suceso y en la observacin minuciosa de los sntomas y signos precoces. Los datos de nuseas-vmitosdiarrea y fiebre deben ser considerados como los ms importantes y slo con ellos ya es posible clasificar a los pacientes en grupos de ms o menos 2 Gy. Fiebre, dolor de cabeza, hipotensin y diarrea precoz sugieren dosis mayores de 6-8 Gy. Para confirmar el diagnstico hay tres mtodos complementarios entre s. La dosimetra fsica, que consiste sobre todo en la lectura inmediata del dosmetro que portaba el accidentado (obligatorio en las instalaciones nucleares y radiactivas), y en la reconstruccin del accidente por parte de personal tcnico en la materia (tipo de fuente radiactiva, tiempo de estancia en el lugar, posicin, ropa que llevaba puesta, etc.). La dosimetra clnica consiste en analticas sanguneas que demostrarn la deplecin linfocitaria y del resto de elementos formes y la pendiente de su curva. Tambin la biopsia de mdula sea puede servir para estimar la dosis y su distribucin espacial. La dosimetra biolgica consiste en la bsqueda de ciertos bioindicadores, el principal de los cuales es el contaje de dicntricos (una anomala cromosmica) en linfocitos circulantes. Su correlacin con la dosis media recibida es muy exacta a partir de 0,5 Gy. Otras alteraciones cromosmicas que pueden aportar informacin sobre la homogeneidad de la radiacin no estn an disponibles. Aunque hay otros bioindicadores como son el aumento de amilasa srica (un indicador de dosis en la cabeza), la
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a ella son muy importantes para evitar generar ms vctimas. En los escenarios en los que se presume contaminacin, el personal mdico debe protegerse mediante ropa, guantes y proteccin respiratoria adecuados. Normalmente, los utilizados para los riesgos qumicos o biolgicos dan una proteccin suficiente frente a la contaminacin radiactiva. Si no se dispone de otro tipo de filtros, una simple mascarilla, usada adecuadamente, es una proteccin razonable contra la inhalacin de partculas. Adems, los rescatadores y el personal de primera intervencin deben estar provistos de dosmetros con umbrales de alarma, que deben ser proporcionados por las autoridades. Igualmente, se debe instar al pblico, hasta tanto es evacuado de la zona, a protegerse nariz y boca, incluso con un pauelo. Desde que sea posible, tras el examen fsico y la observacin de los pacientes para buscar sntomas precoces de irradiacin, los hallazgos deben ser anotados minuciosamente, indicando hora de comienzo e intensidad. Y el examen de piel y mucosas debe ser repetido para que tenga valor. Si hay hallazgos han de tomarse fotografas en color. Cuando el nmero de afectados es elevado, puede no ser aplicable el tratamiento recomendado para tratar a unos pocos pacientes, por ello se ha de realizar un triage en campo.
teccin pero no supone nunca una amenaza vital para el personal.
Triage en campo Simple, con fines de rescate y evacuacin, que tiene ciertas peculiaridades que se describen en el ltimo apartado de este tema. Este primer triage tiene como fin formar tres grupos de personas a evacuar, con distintas opciones de supervivencia: Prioridad 1. Personas que necesitan tratamiento inmediato: vctimas con lesiones graves convencionales (quemaduras o traumatismos), tengan o no irradiacin o contaminacin aadidas. Prioridad 2. Personas que necesitan tratamiento pronto: heridos leves o no heridos pero con sospecha de irradiacin importante o con contaminacin. Prioridad 3. Personas cuyo tratamiento puede esperar: no heridos pero con sospecha de irradiacin de escasa importancia o ligera contaminacin externa. Tratamiento de las vctimas de prioridad 1 (urgencia convencional) Las vctimas del primer grupo son la prioridad de evacuacin, tratamiento urgente y estabilizacin ya que la dosis, por s sola, a cifras teraputicas, no es una amenaza vital inmediata. Los criterios de clasificacin de estas vctimas deben ser los convencionales. Y el tratamiento convencional de las lesiones traumticas es la prioridad hasta que el paciente est estabilizado, luego puede considerarse la posible irradiacin/contaminacin y proceder a su descontaminacin, en su caso, sea en el PMA, en el hospital o durante el transporte hacia el mismo. Los sujetos irradiados, sin contaminacin no suponen ningn riesgo para el personal que los atiende. Frente a la contaminacin de los heridos hay que usar medios de pro-
Tratamiento de las vctimas de prioridad 2 Si el nmero de vctimas es grande se intentar establecer una unidad de descontaminacin junto al PMA, que consistir fundamentalmente en duchas y bolsas para recoger las ropas contaminadas. Tras la descontaminacin, se evacuarn estas vctimas a un hospital cuya eleccin depender del tipo de accidente: si el nmero de vctimas es limitado, se enviarn al nico centro de Espaa especializado en el tratamiento de irradiados y contaminados, el Centro de Radiopatologa, ubicado en el Hospital Gregorio Maran de Madrid. Si el accidente ocurre en una instalacin nuclear, ya hay hospitales prximos que estn incluidos en las previsiones de los planes de emergencia de cada instalacin. Si nada de esto es posible, se enviarn a cualquier otro hospital. Peculiaridades del transporte sanitario: si no es posible la descontaminacin previa, se ha de tener precaucin para que el paciente contaminado no se convierta a su vez en una fuente de contaminacin. Se proteger con plsticos el interior de la ambulancia o bien, si es posible, se envolver al paciente para que no contamine. Debe avisarse al hospital de destino del tipo de enfermos que le llegarn para que, si es preciso, se tomen las medidas necesarias anticontaminacin (acceso de corto recorrido, forrado plstico de camillas, ascensores o suelos, retirada de personas de las zonas de trnsito, dosmetros para el personal de urgencias, etc.). Si el suceso es limitado y hay personal especializado y equipo de medida, ste acompaar a la ambulancia con el fin de realizar una descontaminacin durante el traslado, aconsejar al personal sanitario no familiarizado con estos casos, evitar la prdida de todos los desechos y/o muestras que se relacionen con el herido; y, al acabar, chequear los lugares y personas que han estado en contacto con los pacientes contaminados y descontaminarlos si es necesario; tambin estimar la posible dosis recibida por el personal sanitario. Descontaminacin externa: simplemente quitando las ropas contaminadas (que hay que guardar en bolsas cerradas y etiquetar) se reduce significativamente la contaminacin personal. Para el pelo y la piel expuestos puede usarse simplemente agua templada y jabn, sin frotar. Las heridas y las quemaduras deben ser lavadas pronto y enrgicamente con soluciones antispticas, al tiempo o incluso antes de su tratamiento si eso no supone riesgo vital. Tras la descontaminacin de la piel, si se dispone de detectores de radiacin-contaminacin, se volver a hacer un mapa de las zonas con contaminacin residual, marcndolas con rotulador drmico o similar, con el fin de que se puedan realizar limpiezas ms especficas o agresivas con posterioridad. Tratamiento de las vctimas de prioridad 3 Tras verificar que estaban o que quedan libres de contaminacin, se recaban sus datos y se les permite salir del rea controlada, con la instruccin de realizar seguimiento ambulatorio durante un mes.
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TABLA 3. ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE IRRADIACIN GLOBAL

Rango teraputico Rango letal
Rango de dosis Tipo de tratamiento

Hospitalizacin Terapia
Leve 1 a 2 Gy Vigilancia clnica

No Tranquilizar + vigilancia hematolg. (1 mes)
Moderado 2 a 5 Gy Terapia efectiva
Grave 5 a 10 Gy Terapia posible
10 a 50 Gy
D > 50 Gy
Terapia paliativa
Slo tratamiento sintomtico Sedantes y tratamiento paliativo Mantener balance electroltico
Recomendada-necesaria Necesaria y urgente Aislamiento tan pronto como sea posible Transfusiones + antibiticos + cuidados intensivos Nutricin parenteral + descontaminacin intestinal Citoquinas + interleuquina-3 Plasmafresis (2-3 semana) Profilaxis de la CID (2 semana)
Considerar trasplante de mdula sea
Acciones en el hospital
Segundo triage Tras el salvamento y primer triage, la urgencia es ms diagnstica que teraputica y por ello el tratamiento del primer da ser sintomtico y la prioridad es intentar hacer una estimacin del orden de magnitud de la exposicin y de su distribucin corporal ya que de ello depender el pronstico y el tratamiento a aplicar. Para ello se analizar la informacin clnica recogida en el lugar del suceso y se harn recuentos sanguneos inmediatos y repetidos cada 6-8 horas el primer da con el fin de evaluar la cintica de la deplecin linfoctica. Despus se har una extraccin diaria durante al menos dos semanas. Se registrar la localizacin de eritemas y se recogern sangre y orina con el fin de enviarlos a laboratorios que puedan hacer anlisis citogentico y radiotoxicolgicos. El segundo triage tiene por fin clasificar a los pacientes como: Sujetos irradiados externos globalmente y su grado de irradiacin. Sujetos irradiados externos parciales. Sujetos contaminados internamente. Tratamiento individual No hay un tratamiento especial para el SIA. El principio bsico consiste en mantener al individuo con vida durante 5 semanas, hasta que se haya iniciado el restablecimiento de la mdula sea. El tratamiento, para dosis cercanas a la DL50/60 es esquemticamente el tratamiento de las aplasias medulares. No obstante, es necesario recabar la asesora de expertos en cuanto sea posible. El tratamiento del sndrome hematopoytico tiene dos estrategias posibles, esperar la recuperacin de la mdula sea a partir de la mdula sea residual o hacer un trasplante de la mdula sea aniquilada. Para estimular el crecimiento de los islotes de mdula residual se ha intentado la inyeccin de citoquinas (los factores de crecimiento de la hematopoyesis G-CSF y el GMSCF e interleuquina 3). Su uso an es discutido y reservado a especialistas.
Estos pacientes estn inmunodeprimidos y el mayor riesgo es una sobreinfeccin, por ello hay que prevenir las infecciones ms que esperar a tratarlas cuando lleguen. Por tanto hay que tener las precauciones especficas: aislamiento, higiene rigurosa del personal, del suministro de alimentacin estril, una descontaminacin digestiva bacteriana (tras coprocultivo) y antifngica. La profilaxis antibitica slo debe considerarse en pacientes afebriles con alto riesgo de infeccin (neutropenia profunda con duracin prevista > 7 das). En infecciones constituidas la antibioterapia es la clsica, tras antibiograma, y siempre masiva. El trasplante de mdula sea es un procedimiento lento (hay que buscar donante compatible) y muy arriesgado. Si quedan restos de mdula sea viables, otro procedimiento alternativo, pero an no extendido, es la terapia celular autloga (cultivo ex vivo de muestras de mdula sea residual e inyeccin posterior). Cuando la mdula sea puede recuperarse, porque la dosis no fue muy alta o porque qued parcialmente protegida por algn blindaje (personas que han recibido la DL50/60 han sobrevivido por tener protegido el 10% del total de mdula sea), las transfusiones convencionales pueden ser suficientes hasta que se produzca la recuperacin de la mdula sea deprimida. Hay que tener en cuenta lo transfundido para no cometer errores en la interpretacin de los recuentos con fines dosimtricos. El uso de citoquinas, la terapia celular autloga o el trasplante de mdula sea no sern alternativa normal para el mdico de urgencias, nicamente resulta posible la terapia de sostn (transfusiones y antibiticos). Tratamiento del sndrome gastrointestinal: en la fase aguda o de estado, se darn fluidos y electrolitos para prevenir y corregir la deshidratacin. Para los vmitos radioinducidos, un antiemtico. Frecuentemente se recomienda la domperidona y los antagonistas de los receptores de la serotonina, como el ondansetrn. Pero, en la fase prodrmica, no dar antiemticos hasta que hayan comenzado los vmitos ya que si no perderamos el importante valor diagnstico de su hora de comienzo. Para la diarrea inicial se recomienda loperamida. Es conveniente administrar benzodiacepinas para reducir los sntomas neurovegetativos precoces.
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El esquema general de tratamiento puede verse en la Tabla 3. Tratamiento de las irradiaciones localizadas: uso de antiinflamatorios, locales y sistmicos, agentes que mantengan el flujo sanguneo (pentoxifilina), prevencin de la infeccin si se ha perdido la capa externa. Las quemaduras por radiacin fotnica son mucho ms profundas que las trmicas y suelen necesitar exresis quirrgica posterior. Tratamiento de las contaminaciones internas: aunque no es una prioridad ya que es difcil que puedan dar lugar a lesiones deterministas; si la situacin lo permite se intentar un tratamiento precoz ya que es ms efectivo cuanto antes se inicie. Es un tratamiento similar al convencional de las intoxicaciones (bloquear puerta de entrada, reducir la absorcin, dar quelantes, bloquear los rganos diana, diluir el txico, forzar la eliminacin, etc.). La dificultad para el mdico de urgencias es el disponer de los quelantes que son especficos para los distintos istopos. De nuevo es necesaria la asesora de personal experto. Hay quelantes ms genricos, como el DTPA, vlido para una amplia gama de istopos (plutonio, todos los transurnicos, lantnidos, Mn, Fe, Co, Am, etc.). Su posologa es 1 g diluido en suero fisiolgico por va i.v. o mediante aerosol. Para el Cs, Tl y Rb se utiliza el azul de Prusia oral. Para el tritio, bebidas (3-4 L/da) y diurticos. Un caso aparte es el bloqueo urgente del tiroides mediante la llamada profilaxis con yodo: la administracin de yodo estable (generalmente, yoduro potsico) tiene como fin saturar el tiroides, para impedir o reducir que se fije en l el yodo radiactivo. Si se trata de administrarlo a una poblacin en riesgo, la decisin la han de tomar las autoridades que gestionen la emergencia. Es una medida sencilla y sin contraindicaciones (no existen alergias al yodo) aplicable por personal no especializado y su administracin es muy eficaz si se toma entre 6 horas antes de la exposicin al yodo radiactivo y 3 horas despus; luego su eficacia decrece sensiblemente. Su uso es principalmente en nios, cuestionndose su eficacia en adultos de ms de 45 aos. La posologa es de 100 mg de yodo en el adulto, 50 en el nio. Se usa en comprimidos o como lugol. En Espaa los comprimidos existentes en los planes de emergencia de las centrales nucleares son de 65 mg de IK (50 mg de yodo libre). Pero el yodo estable no es un medicamento anti-radiacin genrico, slo debe usarse si hay sospecha de presencia ambiental de radioyodos. COMPLICACIONES Las complicaciones tras la irradiacin global a corto y medio plazo pueden ser las infecciones y sangrado (como complicacin del sndrome hematopoytico), prdida de electrolitos y desnutricin (como complicacin del Gastrointestinal). A largo plazo, el sndrome gastrointestinal puede dar lugar a fibrosis, sangrado o fstulas meses o aos despus de la irradiacin. En las irradiaciones locales hay efectos tardos, como cataratas en los ojos, fibrosis locales, y, si es en la piel, necrosis, lceras y atrofia de la piel.
En todos los casos, general o local, queda incrementado el riesgo de sufrir, tras un tiempo de latencia de varios aos, una leucemia, un cncer de piel o de otro tipo. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS En el escenario nuclear, sea blico o sea accidente grave, la actuacin de los servicios de urgencia debe limitarse al momento y a la zona que las autoridades civiles o militares designen. Los servicios mdicos no tienen capacidad para determinar las zonas de riesgo grave para los rescatadores y personal de auxilio. Al contrario que en otro tipo de catstrofes, aqu el triage inicial tiene dos dificultades aadidas: primero, ha de ser rpido porque la noxa, la radiacin, sigue actuando despus de la explosin o del accidente y por tanto las personas que sigan en la zona seguirn acumulando dosis en su organismo. Y, segundo, el triage es difcil ya que debe incluir el componente traumtico y la dosis que se sospecha ha recibido el individuo. En las instalaciones nucleares hay establecido un plan de actuacin en emergencias y hay mdicos en sus proximidades que ya estn preparados para los supuestos de accidentes. Si se requiere la presencia de otras unidades mdicas, los responsables del plan darn las instrucciones pertinentes en cuanto a zonas afectadas y medios de proteccin necesarios para el personal actuante en la emergencia. Si no hay equipos de medida y personal experto en su manejo, salvo de manera muy grosera, difcilmente se podrn hacer las distintas clasificaciones de pacientes. Todos los servicios de proteccin radiolgica, de radioterapia y de medicina nuclear disponen de personal y de equipos de medicin. Pero, con o sin esa ayuda, sigue siendo necesario contar con apoyo de especialistas mdicos o de otro tipo en esta clase de sucesos. En Espaa, las instancias a las que solicitar ayuda tcnica son: Consejo de Seguridad Nuclear. Madrid. Su Sala de Emergencias (SALEM), 24 h/24 h: Tel: 91-346 0616; fax: 91-346 0471. Centro de Radiopatologa y Radioproteccin; Hospital Gregorio Maran. Madrid. Tel: 91-586818173/8177/8179; Fax: 91-586 8180 (Dr. Rafael Herranz Crespo; Servicio de Oncologa Radioterpica).
REEFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
AFRRI. Advances in the treatment of radiation injuries. 2nd Concensus Development Conference on the Treatment of Radiation Injuries. Bethesda, USA. Ed. Electrnica. (http://www.afrri. usuhs.mil/). 1993. Bertho J. Le syndrome hmatopotique induit par une irradiation accidentelle: valuation et traitements possibles. Rev Radioprotection 2006; Vol 41. EDP Sciences. CSN. Gua de Seguridad n 7.5. Consejo de Seguridad Nuclear. 2007. Glasstone S, Dolan P. The Effects of Nuclear Weapons. Departamento de Defensa. USA. 1977.
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Gusev I., Guskova A, Mettler F. Medical Management of Radiations Accidents. CRC Press LLC. 2001. Herranz R. Gua clnica para el tratamiento mdico de sobreexposiciones accidentales a radiaciones ionizantes. Centro de Radiopatologa. Hospital Gregorio Maran. 2008. ICRP. Protecting People against Radiation Exposure in the Event of a Radiological Attack. (CRP-96). 2005. Nenot J. IPSN. Triage of Exponed populations protocols of first investigations. 1993. OIEA. Medical Handling of Accidentally Exposed Individuals (Safety Series N 88). Viena. 1988. OIEA. Recomendaciones 1990. ICRP-60. SEPR. 1990.
OIEA. Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries (SRS-2). Viena. 1998. OIEA. Manual for First Responders to a Radiological Emergency. Viena. 2006. OMS. Efectos de la guerra nuclear sobre la salud y los servicios de salud. 1984. UNE. Descontaminacin externa de personas (UNE 73-701). 1994. Villalonga LM. Efectos de las armas nucleares. Madrid. 1986. Working Group on Radiological Dispersal Device (RDD) Preparedness Medical Preparedness and Response Sub-Group. Department of Health and Human Services. 2003.

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SECCIN 2. CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS

Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MDICO AVANZADO.

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FIGURA 3. VECOMSAN: VEHCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITARIAS.

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Camina No Pulso Radial Palpable S Urgente AMARILLO S No

TABLA 3. ESCALA DE TRAUMA REVISADO. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Respira tras apertura de la va area No

Tensin arterial sistlica

Escala de coma de Glasgow

Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)

TABLA 4. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

TABLA 2. ESCALA DE DESENLACE DEL GRUPO DE GLASGOW

Discapacidad moderada o buena recuperacin (%)

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FIGURA 5. EJEMPLO DE ETIQUETA DE TRIAJE (ANVERSO Y REVERSO).

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Incicente mltiples lesionados

Apoyo CECUE CECOP Transmisiones SEMEx SCIS

rea base PUMA

FIGURA 6. ESCENARIO DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS.

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2.2 Incidentes no convencionales

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Agentes biolgicos Clasificacin de los CDC

Tipos de agentes N/R junto con forma de liberacin

FIGURA 1. TIPOS DE INCIDENTES NO CONVENCIONALES SEGN PROBABILIDAD Y GRAVEDAD.

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TABLA 3. ABORDAJE DE INCIDENTES CON MLTIPLES VCTIMAS Y CATSTROFES. EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E

Tiempo de Nivel de proteccin puesta a punto EPI(a)

Capacidad y velocidad de descontaminacin

Hasta 180 pacientes/hora

Variable segn instalacin

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TABLA 5. VAS DE TRANSMISIN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGN LA CATEGORA*

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TABLA 6. ELIMINACIN FARMACOLGICA DE RADIOISTOPOS

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TABLA 7. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR AGENTES QUMICOS

Signos y sntomas de intoxicacin colinrgica

Sndrome no claramente especfico

Vesculas y cuadros de irritacin profunda de la piel

Sndrome anticolinrgico + bajo nivel de conciencia

El paciente puede seguir liberando el txico tras la descontaminacin

El riesgo de ser contaminado por el paciente persiste

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TABLA 1. PRINCIPALES CARACTERSTICAS Y FACTORES QUE INFLUYEN PARA

2.3 Incidentes biolgicos-bioterrorismo

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TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS A, B Y C SEGN LOS CDC