Seccion 4

Intubacin
177
SECCIN 4. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES

4.1 Intubacin
G. Fernndez Fernndez, J.R. Casal Codesido, J.L. Rodrguez Soto
TABLA 1. MASCARILLAS FACIALES
Paciente
Prematuro/recin nacido Lactante Nio Adolescente Adulto
Mascarilla facial
0 1 2 3 4
INTRODUCCIN El control de la va area debe ser una de las prioridades en la formacin del mdico de urgencias en situaciones crticas. Las maniobras de apertura de la va area, dispositivos utilizados, la intubacin orotraqueal, el empleo de tcnicas auxiliares, el manejo de la va area difcil, incluido el acceso a la va area quirrgica (cricotirotoma de urgencia), deben ser tcnicas que el especialista en medicina de urgencias conozca y maneje con destreza. PERMEABILIDAD DE LA VA AREA En determinadas situaciones como traumatismos faciales, intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada del aire a las vas respiratorias se ve dificultada o interrumpida, comprometiendo as el intercambio gaseoso a nivel de los alveolos pulmonares. Es entonces cuando es preciso actuar de manera rpida y eficaz, para en primer lugar buscar y eliminar los cuerpos extraos en la boca del paciente y en segundo lugar iniciar maniobras para evitar la obstruccin de la va area, que se produce cuando la epiglotis contacta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono muscular. Varias son las maniobras que nos permiten tratar de restablecer la permeabilidad de la va area: Extensin del cuello mediante la maniobra frente-mentn. Elevacin del occipucio. Desplazamiento anterior del maxilar inferior. Tambin disponemos de dispositivos que nos ayudan a mantener la permeabilidad de la va area: Cnulas orotraqueales. Cnulas nasofaringeas. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL La intubacin orotraqueal es una prctica habitual en los servicios de urgencias. Es una tcnica que necesita un proceso de aprendizaje riguroso para evitar las complicaciones que puede producir en manos inexpertas. La intubacin consiste en la cateterizacin de la trquea por medio de una sonda flexible que permite a su travs, conectada a un medio externo, la oxigenacin y ventilacin del paciente con presin positiva y la aspiracin de secreciones traqueobronquiales. Esta sonda o tubo flexible puede proteger el pulmn de la regurgitacin del contenido gstrico a travs de un baln o cuff insuflable que sella el esfago.
FIGURA 1. CNULAS DE MAYO.
FIGURA 2. LARINGOSCOPIO Y PALAS.
Previamente a la realizacin de la tcnica, debemos tener la seguridad de disponer de todo el material necesario y comprobar su funcionamiento correcto: Sistemas de aspiracin traqueobronquial. Sistemas de ventilacin artificial: bolsa autoinflable, respiradores. Mascarillas faciales y cnulas orofarngeas (Tabla 1, Figura 1). Mascarillas larngeas. Material de intubacin: Laringoscopio (Figura 2).
178
Tcnicas y procedimientos instrumentales
TABLA 2. SONDAS Y TUBOS ENDOTRAQUEALES

Tubo endotraqueal (dimetro interno)
2,5 3-4 5-5,5 6-6,5 7-7,5 7-8 8-10
Paciente
Prematuro Recin nacido 4-5 aos 8-10 aos 14-16 aos Mujer adulta Varn adulto
Sonda de aspiracin (dimetro externo) calibre F

6 6 10 12 14 14 14 FIGURA 3. LARINGOSCOPIO DE MCKOY.
Palas rectas y curvas de varios tamaos. Pinza de Magill. Sondas o tubos endotraqueales de varios tamaos (Tabla 2). Fiadores rgidos y semirrgidos de varios tamaos. Jeringa de 10 mL. Esparadrapo. Lubricante. Conexiones. Filtros antibacterianos. INDICACIONES DE LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Paro cardiaco. Paro respiratorio. Necesidad de aislamiento de la va area debido a disminucin del nivel de conciencia. Traumatismo craneoenceflico con una puntuacin de la escala del coma de Glasgow igual o inferior a 8. Frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 30 por minuto. TCNICAS DE INTUBACIN Antes de proceder a la intubacin, debemos oxigenar adecuadamente al paciente mediante mascarilla facial durante 2-3 minutos. Esto nos permitir un periodo de apnea necesario durante las maniobras de intubacin, sin poner en riesgo la vida del paciente. Intubacin orotraqueal simple Es la tcnica de intubacin ms frecuentemente utilizada en urgencias. Debemos comprobar si la anatoma del paciente permite una laringoscopia directa, la movilidad del cuello y la apertura de la cavidad oral. Para conseguir una correcta intubacin debemos en primer lugar colocar la cabeza elevada unos 10 cm en extensin alineando los ejes oral, farngeo y larngeo para poder visualizar la glotis mediante laringoscopia directa. En caso de sospechar una lesin cervical, dejar la cabeza en posicin neutra e intentar la intubacin aplicando traccin del cuello en direccin ceflica. Situndonos por detrs de la cabeza del paciente, realizamos la apertura de la boca con la mano derecha, examinando el interior; extraen las prtesis y se aspiran las secreciones.
El laringoscopio, en el que previamente habremos montado la pala, curva o recta, del tamao adecuado para el paciente, se sujeta con la mano izquierda, introducindolo por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda; progresa por el dorso de la lengua hasta visualizar la epiglotis, situando la pala en el surco entre sta y la base de la lengua (surco gloso epigltico o vallcula). En el caso de utilizar una pala recta debemos abarcar presionando la epiglotis con la pala. Una vez situados en esta posicin debemos realizar una traccin con el laringoscopio hacia delante y hacia arriba, teniendo cuidado de no hacer palanca sobre los incisivos superiores, visualizando las cuerdas vocales. Es en ese momento cuando debemos introducir el tubo con la mano derecha, entre ambas cuerdas, previamente lubricado y comprobado el baln de neumotaponamiento. En caso de dificultad al paso del tubo podemos ayudarnos de un fiador flexible, evitando que sobrepase la longitud del tubo o bien utilizar las pinzas de Magill. Si no fuera posible la intubacin, retirar el tubo, ventilar con la mascarilla la bolsa conectada a un reservorio y una fuente de oxgeno, presionar el cartlago cricoides (maniobra de Sellik) e iniciar de nuevo el proceso. Debemos analizar las posibles causas de fracaso, como la mala eleccin del calibre del tubo, dificultades anatmicas, etc. Existe en el mercado, un laringoscopio que presenta la parte distal de la pala articulada, lo que permite elevar la punta del laringoscopio unos 70, mejorando la visin de la glotis. Laringoscopio de McKoy (Figura 3). Introducir el tubo hasta que el baln de neumotaponamiento sobrepase las cuerdas vocales, inflar el baln hasta que cese el ruido de fuga area. No sobrepasar los 40 cm H2O (unos 10 mL de aire) por el riesgo de producir isquemia en la mucosa traqueal. Retirar el fiador si lo hemos usado. Una vez colocado el tubo, comprobar su correcto emplazamiento mediante la auscultacin en cinco puntos, epigastrio en primer lugar, axilar y apical, comprobando la simtrica elevacin de los dos hemitrax. Intubacin nasotraqueal Puede realizarse a ciegas o bajo visin directa con laringoscopia. Es una tcnica de segunda eleccin, se asocia con
Intubacin
179
TABLA 3. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN NEUROMUSCULAR

Frmaco
Midazolam Etomidato Propofol Morfina Remifentanilo Fentanilo Succinilcolina Vecuronio Cisatracurio
Accin
Sedante hipntico Hipntico no barbitrico Hipntico sedante Analgsico Analgsico Analgsico Relajante neuromuscular Relajante neuromuscular Relajante neuromuscular
Dosis
0,1-0,2 mg/kg i.v. 0,3 mg/kg i.v. 1-2 mg/kg i.v. 0,01-0,15 mg/kg 0,2 g/kg 0,35-1,5 g/kg 1-1,5 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg
Comentarios
Variabilidad dosis-respuesta Produce dolor en el lugar de la adminbistracin. Puede producir mioclonias y rigidez Efecto hipotensor Hipotensin Rpido inicio de accin y duracin del efecto Mayor potencia que la morfina, no produce hipotensin Despolarizante. Inicio de accin 1-2 min. Duracin de accin 5-8 min. Bradicardia. Aumenta la PIC Inicio de accin 2-4 min. Duracin de accin 60-90 min Inicio de accin 4-6 min. Duracin de accin 40-60 min
una alta tasa de epistaxis. Se utilizan tubos de calibre inferior (1,5-2 mm) a los elegidos para la va oral. Est contraindicado en las fracturas de la base del crneo, coagulopatas y cuando exista alguna dificultad en la va nasotraqueal. Previamente a la introduccin del tubo se precisa lubricar adecuadamente el tubo y aplicar un vasoconstrictor nasal, se introduce el tubo con el bisel mirando hacia los cornetes para minimizar el riesgo de lesiones y, una vez sobrepasados stos, se gira el tubo con la concavidad hacia arriba avanzando lentamente hasta percibir el aire espirado. Posteriormente se introduce el tubo de manera rpida y suave a travs de la glotis. Se requiere que el paciente presente respiracin espontnea. Para realizar la tcnica con visin directa se introduce el tubo y, una vez en la faringe con visin laringoscpica y ayudndonos con las pinzas de Magill, guiaremos el tubo hacia la glotis. Intubacin de secuencia rpida (SRI) Constituye un protocolo de actuacin para la intubacin en aquellos pacientes que no se encuentren en situacin de parada cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aquellos pacientes con severas alteraciones anatmicas que hagan pensar en una intubacin difcil o imposible. Se trata con este protocolo de actuacin de crear unas condiciones ptimas que reduzcan los riesgos, como la broncoaspiracin de contenido gstrico, aumento de la presin intracraneal, etc. La base de la SRI se encuentra en oxigenar al paciente con oxgeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utilizar presin positiva a no ser imprescindible, llevando al paciente a un estado de inconsciencia y parlisis neuromuscular completa en poco tiempo e intubar.
Preparacin y comprobacin del material. Eleccin de los frmacos. Fase II. Preoxigenacin Simultneamente con la fase I ventilar al paciente con oxgeno al 100% (sin utilizar presin positiva) a travs de una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reservorio y a una fuente de oxgeno a alto flujo aplicando la maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxgeno superiores a 90 mmHg. Fase III. Tratamiento farmacolgico (Tabla 3) Premedicacin con atropina y opiceo. Induccin anestsica, elegir el frmaco que mejor se adapte a la situacin de cada paciente. Bloqueo neuromuscular. Fase IV. Intubacin Tras la relajacin neuromuscular, se introduce el tubo traqueal con visin directa de las cuerdas vocales, en caso de no poder intubar se ventilar con bolsa reservorio aplicando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la regurgitacin del contenido gstrico, que se realiza comprimiendo con el primero y segundo dedos de la mano el cartlago cricoides hacia atrs, comprimiendo as el esfago contra la 6 vrtebra cervical y evitando el reflujo gastroesofgico). Una vez introducido el tubo se hincha el neumobaln y se comprueba su colocacin con la ayuda de la auscultacin pulmonar, pulsioximetra y capnografa. VA AREA DIFCIL La incidencia de intubacin difcil vara en funcin de los criterios empleados para su definicin y de la experiencia del realizador mdico (Tabla 4). Se definira la va area difcil, cuando se necesita ms de 10 minutos y/o ms de dos maniobras de intubacin con presin cricoidea y fiadores para su realizacin. El episodio
Fases de la SRI
Fase I. Preparacin Valorar el grado de dificultad de la intubacin. Monitorizacin del paciente (ECG, pulsioximetra). Canalizacin de vas venosas perifricas, preferiblemente dos.
180
TABLA 4. CRITERIOS DE VA AREA DIFCIL

1 Incisivos superiores largos 2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria 3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula 4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5 vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II) 6 Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico 8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 Cuello corto 10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello
TABLA 5. ESCALA DE MALLAMPATI

Clase I Sin dificultad Visibilidad del paladar blando, vula, istmo de las fauces, pilares y pared posterior de la faringe Visibilidad del paladar blando, vula y pared posterior de la faringe
Clase II Sin dificultad
Clase III Dificultad moderada Visibilidad del paladar blando y base de la vula Clase IV Dificultad alta Slo es visible el paladar duro
TABLA 6. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE

Grado I Grado II Se observa la totalidad de la glotis Se observa parte de la glotis. No se ve la comisura anterior
Grado III No se visualiza la glotis. Slo se expone la epiglotis Grado IV No se observa la epiglotis
ms temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo paciente. Antes de intubar a un paciente es preciso valorar, mediante la historia clnica, antecedentes que pongan en evidencia dificultades en el manejo de la va area (alteraciones anatmicas, ciruga previa, dismorfias faciales). Igualmente existen escalas para valorar la dificultad en la intubacin: El acceso oral se valora con la escala de Mallampati (Tabla 5). La visin laringoscpica con la clasificacin de Cormack y Lehane, en funcin del grado de visualizacin de las estructuras glticas y larngeas (Tabla 6). Algunas maniobras pueden hacer que una va area difcil a priori pueda dejar de serlo, entre ellas la maniobra BURP, que consiste en una manipulacin de la laringe desplazndola hacia arriba, derecha del que maneja el laringoscopio y hacia atrs. Con esta maniobra se pretende alinear la laringe en el eje de la laringoscopia lo que permite en ocasiones rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II. Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rgido (laringoscopio de Bullard) de un solo uso que, a travs de un sistema ptico, una luz fra y un visor, permite la visin directa de las estructuras glticas. Otro sistema disponible es el vdeo-laringoscopio. Se trata de un dispositivo porttil que consta de una pala curvada equipada con una cmara de alta resolucin y un sistema de iluminacin conectado a un monitor que permite la observacin directa de las estructuras larngeas y la introduccin del tubo endotraqueal bajo visin directa. Vas alternativas No quirrgicas 1. Mascarilla larngea. 2. Mascarilla larngea Fastrach. 3. Mascarilla larngea Proseal. 4. Combitubo. 5. COPA.
6. Estiletes luminosos. 7. Fibroscopio. Quirrgicas 1. Intubacin retrgrada. 2. Puncin de la membrana cricotiroidea. 3. Cricotirotoma percutnea. 4. Cricotirotoma clsica.
No quirrgicas
Mascarilla larngea Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elptico inflable, que se sita en la hipofaringe, tiene en su extremo distal un orificio por el que pasa el aire. Permite una buena va area pero no la asla. Se comercializa en diferentes tamaos graduados por nmero desde el n 1 para neonatos, hasta el n 5 para adultos. Una vez elegido el tamao adecuado se comprueba la integridad del manguito, se lubrica y se introduce deshinchado, sujetando la mascarilla a modo de bolgrafo apoyndola contra el paladar duro hasta notar un tope. El tubo presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los incisivos, a continuacin hincharemos el baln epigltico y comprobaremos su correcta colocacin ventilando con una bolsa reservorio. Mascarilla larngea Fastrach (Figura 4) Se trata de una variacin de la mascarilla larngea convencional. Se compone de un tubo curvado rgido con un asa metlica que facilita su insercin. A travs de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y un baln distal que sella la hipofaringe. En su unin con el tubo rgido presenta una barra elevadora de epiglotis. Se comercializa en tres tamaos para ser utilizados en pacientes por encima de los 30 kg de peso. Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizando movimientos curvos hacia abajo, desplazndola por el
Intubacin
181
FIGURA 4. MASCARILLA LARNGEA FASTRACH. FIGURA 5. COMBITUBO.
paladar duro hasta llegar al tope; la marca negra que presenta en el tubo debe coincidir con los incisivos, se infla el baln y se comprueba su correcta posicin. En caso de precisar aislamiento de la va area se introduce a travs de la mascarilla un tubo del tamao adecuado previamente lubricado. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el punto en el que el tubo se encuentra frente a la laringe. Una vez en este punto continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resistencia el tubo est en la trquea), comprobaremos la correcta colocacin y fijaremos el tubo. Una evolucin de la mascarilla Fastrach es la mascarilla C Trach, que aplica un visor que permite a travs de una fuente de luz y una gua de imagen visualizar en una pantalla la glotis y as guiar el tubo orotraqueal. Mascarilla larngea Proseal Similar a la mascarilla larngea convencional, tiene un doble tubo que permite introducir una sonda nasogstrica. Se comercializa en cuatro tamaos para ser usado en pacientes por encima de los 10-20 kg de peso. Permite una va area ms segura al separar el tracto respiratorio del digestivo. Su colocacin es similar a la mascarilla convencional, dispone de un mango introductor intercambiable. Combitubo (Figura 5) Tubo de dos luces (esofgica con apertura fenestrada lateral y traqueal con apertura distal) y dos balones obturadores de distinto tamao (traqueal, con un volumen de 8-10 mL, y esofgico, con un volumen de obturacin de 80-100 mL). Su introduccin se realiza a ciegas y permite una ventilacin independientemente de su situacin pero no asla la va area. Se comercializa en dos tamaos para ser usados en pacientes con alturas superiores a 122 cm. Se introduce sujetando el tubo con una mano y con la otra la mandbula hasta que las marcas negras que tiene el combitubo coincidan con los incisivos, se inflan los balones y se comprueba su colocacin, iniciando la ventilacin con una bolsa reservorio. Lo ms habitual es que el combi-
FIGURA 6. COPA.
tubo quede colocado en el esfago, si es as se inicia ventilando por el tubo esofgico, obturado en su parte distal, por lo que el aire pasar a travs de las fenestraciones que tiene en su lateral y el aire ir a la faringe y la trquea. Si, por el contrario, el combitubo est en la luz traqueal, debe ventilarse por el otro tubo, que presenta apertura en el extremo distal. COPA (Cuffed Oropharyngeal airway) (Figura 6) Cnula orofarngea tipo Guedel provista de un baln en su parte distal que cierra hermticamente la oro y nasofaringe. Fcil de colocar, sin aprendizaje. Permite la ventilacin a presin positiva con un dispositivo externo (bolsa mascarilla). Es fundamental elegir el tamao adecuado. Con el paciente en decbito supino, colocamos el orificio distal del dispositivo en el ngulo mandibular y el orificio proximal en direccin a la boca. La marca de color debe sobresalir un centmetro sobre el labio del paciente. Existen cuatro tamaos: 8 y 9 en nios, 10 en mujeres y 11 en el hombre.
182
Estiletes luminosos Permiten, por transiluminacin de tejidos blandos, localizar el orificio gltico y as poder atravesarlo con una sonda endotraqueal sin realizar una laringoscopia directa. La sonda o tubo de PVC se monta previamente sobre la gua que, una vez en la trquea, permite una fcil insercin. Actualmente disponemos de estiletes luminosos fibroscpicos que disminuyen la incidencia de traumatismos de la va area.
Lesin neurolgica secundaria a movilizacin incorrecta de la columna cervical. Arritmias. Aumento de la presin intracraneal.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Carrasco Jimnez MS, De Paz Cruz JA. Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Arn; 2000. p. 147-54. Garca Castro A, Gonzlez Varela A, Hevia Fernndez C, Herrero Negueruela A. Manual para el control de la va area y ventilacin mecnica en medicina de urgencias. SEN; 2005. p. 10019, 121-31. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoan I, Moro Velsquez MA. Farmacologa Bsica y Clnica. Seccin B. Sistema Nervioso Perifrico. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 99-120. Martn Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchs Aldas J. Medicina Respiratoria. Seccin II,18. Madrid: Aula Mdica; 2006. p. 371-83. Marx J. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2002. Quesada Suescun A, Rabanal Llevot JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon; 2006. p. 93-108. Quesada Suescun A, Rabanal Llevot JM. Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 11-23, 25-33, 34-43. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Medicina de Urgencias. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 50-63.
Quirrgicas
Intubacin retrgrada A travs de la membrana cricotiroidea se introduce una gua en direccin ceflica hasta la cavidad oral. Se introduce el extremo distal de la gua por el agujero de Murphy del tubo endotraqueal, hacindole progresar a travs de la gua hasta introducirlo en la trquea, comprobando as su correcta posicin. Puncin de la membrana cricotiroidea Se trata de un acceso temporal a la va area a travs de la puncin de la membrana cricotiroidea con un angiocatter de grueso calibre conectado a una fuente de oxgeno de alto flujo (10-15 L/min). Nos permite una correcta oxigenacin pero una mala ventilacin, por lo que deber obtenerse una va area estable en menos de 2030 minutos. Una vez localizada la membrana cricotiroidea, con el paciente en decbito supino, se punciona la membrana con un angiocatter montado sobre una jeringa con suero (con una angulacin caudal de 30-40) progresando lentamente a la vez que aspiramos. En el momento en que el angiocatter atraviese la membrana y se site en la trquea aparecer un borboteo que nos indica su correcta posicin. Cricotirotoma percutnea Se trata de un acceso a la va area a travs de la membrana cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits de cricotirotoma que existen en el mercado, basados en sistemas de gua metlica sobre el que se introduce un dilatador o bien mediante un mandril metlico sobre el que se adapta una cnula traqueal. Cricotirotoma clsica Una vez localizada la membrana cricotiroidea se realiza una incisin amplia en la piel. Puede ser horizontal pero es ms recomendable la incisin vertical. sta debe ser de aproximadamente 1-1,5 cm introduciendo el tubo endotraqueal del n 5 al 7 o cnulas de traqueotoma del 4,5 al 5,5. Se hincha el neumobaln y se comprueba la colocacin correcta del tubo. Descartar siempre la posibilidad de una falsa va. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN Imposibilidad para la intubacin. Lesiones dentales o de partes blandas. Intubacin del bronquio principal derecho. Lesin de la laringe. Lesin traqueal.
4.2 Toracocentesis
J.R. Casal Codesido, G. Fernndez Fernndez, J. Ortiz de Saracho y Bobo
INTRODUCCIN Definimos toracocentesis como la tcnica de drenaje durante la cual se extrae lquido de la cavidad pleural por puncin directa con una aguja. El objetivo fundamental en la evacuadora es aliviar la sintomatologa del paciente que le suele provocar dificultad respiratoria, permitiendo la expansin del pulmn. Podemos diferenciar dos tipos de toracocentesis: Diagnstica: en la que la cantidad extrada es mnima (pocos cc) y con la finalidad de analizar el lquido obtenido. Teraputica: la cantidad de lquido extrado es mayor y suele ser con fines descompresivos para aliviar los sntomas. En este captulo trataremos fundamentalmente la toracocentesis teraputica o evacuadora en pacientes con derrame pleural, por ser una tcnica habitualmente realizada en los servicios de urgencias con la finalidad de solventar la difi-
Toracocentesis
183
FIGURA 1. RADIOGRAFA DE TRAX EN LA QUE SE MUESTRA UN DERRAME PLEURAL DERECHO.
FIGURA 2. MATERIAL NECESARIO PARA UNA TORACOCENTESIS.
cultad respiratoria en los pacientes con tratamiento paliativo a pesar de conllevar el riesgo potencial de infeccin y de deplecin proteica. INDICACIONES Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de urgencia seran: Toracocentesis para la evaluacin diagnstica del derrame de causa no filiada que implique una actitud teraputica urgente (ejemplo, empiema pleural). Toracocentesis para el drenaje teraputico (en insuficiencia respiratoria aguda. En alguna ocasin las indicaciones pueden ser las mismas que en el drenaje torcico. El drenaje torcico con sus caractersticas e indicaciones ser tratado en el captulo correspondiente. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resumirlas en la siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente: Trastornos de la coagulacin (principal y ms importante). Es fundamental tener precaucin en pacientes que estn tomando anticoagulantes utilizando agujas de pequeo calibre. Algunos estudios indican que no hay peligro con cifras de plaquetas por encima de 50.000. Rotura diafragmtica. Infeccin cutnea (pioderma, herpes zster). RECUERDO ANATMICO La pleura es una serosa que recubre la pared torcica mediante una hoja parietal y el pulmn, mediastino y diafragma mediante una hoja visceral. Entre ambas se puede acumular lquido de forma patolgica lo que dara lugar al derrame pleural (Figura 1). La puncin se realiza habitualmente en la pared posterior del trax. Se accede por el borde superior de la costilla inferior para evitar daar el paquete vasculonervioso que est pegado al borde inferior de la costilla superior de cada espacio.
Dos referencias anatmicas para la localizacin de los lugares de puncin seran: Lnea axilar posterior: delimitada por el msculo dorsal ancho. Lnea medioescapular: lnea longitudinal imaginaria que divide la escpula en dos mitades. ste es el lugar habitual de puncin. En cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar con mayor cmara pleural. MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA (Figura 2) Agujas de inyeccin subcutnea e intramuscular. Jeringas de 10, 20 y 50 mL. Catter endovenoso (Abbocath) 16 a 20G. Llave de 3 pasos. Botella o recipiente de coleccin de lquido y sistema de drenaje. Pinza tipo mosquito. Gasas, apsitos y paos estriles. Material de proteccin individual: mascarilla quirrgica, guantes y bata estriles, gafas de proteccin ocular. Povidona yodada. Anestesia local (lidocana al 1%). TCNICA DE TORACOCENTESIS Es importante explicarle al paciente con detalle la tcnica que le vamos a realizar. Si fuera preciso debemos administrar algn ansioltico. Debemos tambin valorar la posibilidad de premedicar con atropina (1 mg intramuscular o subcutnea) media hora antes de la puncin para evitar reacciones vasovagales. Lo ideal previo a la realizacin de la puncin es una correcta colocacin del paciente. Se debe conseguir una cmoda posicin tanto para el paciente como para el mdico y los ayudantes de la tcnica. Una posicin ideal (no siempre es posible por las caractersticas del enfermo) sera colocar al paciente sentado en el borde de la cama o en un taburete con los brazos apoyados descansando en una almohada colocada en una mesa, con la mano del lado de la puncin puesta sobre el hombro contralateral o postura similar
184
FIGURA 3. PACIENTE SENTADO. ESTERILIZACIN DEL CAMPO, LOCALIZACIN DEL PUNTO DE PUNCIN Y PUNCIN.
(Figura 3). Al colocar en esta posicin los hombros permite elevar y lateralizar la punta de la escpula. La espalda del paciente debe permanecer verticalmente y nunca inclinada para evitar que el lquido pase de la zona posterior a la anterior y fracase la puncin. El mdico debe colocarse detrs del paciente siempre con el material preparado para la tcnica. Como alternativa en caso de que la situacin clnica del enfermo no permita esta posicin, se podra incorporar al paciente en la cama utilizando a dos ayudantes que le rodeen con una sbana plegada pasndola por la espalda y por las axilas. El lugar de la puncin debemos localizarlo de forma precisa. Para ello utilizaremos tanto la exploracin fsica como las pruebas radiolgicas. En la exploracin fsica encontraremos una disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin en el lugar del derrame. Se debe intentar la puncin un espacio por debajo de donde la percusin se hace mate. No debera estar el lugar de la puncin por debajo de la 9 costilla. Una puncin demasiado baja corre el riesgo de perforar el hgado o el bazo. La ecografa pleural es una tcnica no invasiva que se puede utilizar cuando la exploracin fsica no es concluyente o cuando la TAC o la radiologa informan de que el derrame est tabicado y es pequeo. Descripcin de la tcnica La tcnica en s comienza con la preparacin del campo estril una vez tengamos todo el material preparado. Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yodada u otro antisptico de forma concntrica varios centmetros alrededor del lugar de la puncin. Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutneo) con anestesia local (entre 3 y 5 mL), pudiendo utilizar lidocana o mepivacana al 1-2%. Utilizar aguja subcutnea o intramuscular. Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramuscular. A medida que introducimos la aguja aspiramos (para comprobar que no pinchamos vasos) y vamos infiltrando anestesia. Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espacio pleural, y por lo tanto a la zona del derrame, introduciendo la aguja intramuscular (la misma que utilizamos para la infiltracin anestsica) (Figura 4).
FIGURA 4. EXTRACCIN DE LQUIDO PLEURAL. INDICATIVO DE QUE ESTAMOS DENTRO DE LA CAVIDAD.
Tras la confirmacin de que estamos en la posicin correcta remplazamos la aguja de puncin por una larga con fiador (p. ej., 18G). Conectaremos el catter previa retirada de la aguja a una jeringa de 20 mL para la extraccin de lquido. Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma mantenida muuuuu ) y colocar el pulgar sobre el eje del catter tras la retirada de la aguja para mantener el sistema cerrado y evitar la entrada de aire. Conectar entonces una llave de 3 vas y un sistema de drenaje. El lquido debe extraerse de forma gradual. Extraer lo mximo que tolere aunque se debe prevenir el edema pulmonar exvacuo . Realizar paradas si el paciente comienza con tos y cada 500 cc. Retirar el sistema una vez finalizado y poner un apsito estril en el lugar de la puncin. Enviar muestras al laboratorio si fuera necesario. Observacin del paciente durante un tiempo prudencial (30 minutos-1 hora). Auscultar y hacer una radiografa de control si est indicada (Tabla 1). Anteriormente se comentaba que no deberamos extraer ms de 1 litro y medio de lquido, sobre todo si no es posible controlar la presin con la manometra pleural. Una pre-
Paracentesis
185
TABLA 1. INDICACIONES DE LA RX DE TRAX POSTORACOCENTESIS

Pacientes inestables Pacientes con ventilacin controlada Pacientes con antecedentes de radioterapia torcica Pacientes con enfisema Si han sido necesarias varias punciones para la extraccin de lquido Si se ha aspirado aire o presencia de dolor Si sospechamos alguna complicacin atribuible a la toracocentesis
Villena Garrido V, Burges Mauri C, editores. Procedimientos en patologa pleural. SEPAR; 2005. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, De Pablo Gafas A, Prez Rodrguez E, Rodrguez Panadero F et al. Diagnstico y tratamiento el derrame pleural. Arch Bronconeumologa 2006; 42: 349-72.
sin pleural negativa excesiva ayuda a que se desarrolle un edema pulmonar. Es recomendable la utilizacin de esta tcnica si se dispone de ella para una mayor seguridad. No es conveniente que la presin pleural alcance valores inferiores a -20 cm H2O. COMPLICACIONES Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son frecuentes si se realiza la tcnica con cuidado y siguiendo las indicaciones precisas. Se requiere cierta destreza en la ejecucin de la misma pero es una tcnica que debe dominar el mdico de urgencias. Las complicaciones ms frecuentes (de mayor a menor siendo algunas excepcionales) tras la realizacin de la tcnica son: Neumotrax (la ms frecuente). Sncope vasovagal. Puncin del paquete vascular intercostal. Hemotrax. Tos durante la ejecucin de la misma. Puncin o laceracin pulmonar. Lesin diafragmtica. Edema pulmonar por reexpansin. Hipoxia. Laceracin de rganos abdominales. Retencin de un fragmento del catter introducido. Infeccin yatrognica post puncin. Hipoproteinemia. Es importante la colaboracin del paciente para que la tcnica tenga xito. Una cuidadosa tcnica e incluso la ayuda de un ecgrafo aumentan la seguridad de la misma.
4.3 Paracentesis
V. Linde Menndez, J.R. Casal Codesido, A. Alonso Fernndez
INTRODUCCIN La paracentesis, puncin del lquido asctico o puncin peritoneal, es un procedimiento en el cual se inserta una aguja en la cavidad peritoneal para extraer lquido asctico del abdomen. Es una tcnica rpida, sencilla y segura que permite detectar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar infeccin del mismo. Diferenciamos: Paracentesis diagnstica o exploradora: utilizada para conocer la causa y descartar infeccin del lquido. Paracentesis teraputica o evacuadora: utilizada para extraccin de lquido en el manejo de la ascitis a tensin (cirrtica o maligna) y de la ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento diurtico. PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES Informar al paciente de la tcnica para obtener su colaboracin y realizar el consentimiento informado. Adecuada experiencia o supervisin. Seguir normas estrictas de esterilidad. Utilizar agujas estrechas y de metal, extrayndolas rpidamente si se combinan con catter de drenaje. Asegurarse si existe algn tipo de hipersensibilidad cutnea a agentes de uso tpico (povidona yodada, clorhexidina, etc.) o a las vendas, apsitos o esparadrapo empleados. Si el paciente sigue tratamiento con frmacos inmunosupresores o con esteroides de forma crnica, tener presente la atrofia cutnea, aumento de riesgo de infecciones, etc. Uso de anestsico local: No sobrepasar las dosis mximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa). Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos. Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicacin. Preguntar por alergias. Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbolo. Disponer siempre de material y medicacin de resucitacin cardiopulmonar. Recomendar reposo y posicin en decbito lateral (sobre el lado de la puncin) al finalizar la tcnica. Vigilancia durante todo el procedimiento.
Fernndez Martnez de Septien C, Viejo Bauelos JJ. Indicaciones de toracocentesis. Evaluacin diagnstica del derrame pleural. Medicine 2002; 8: 4311-3. Qureshin et al. Thoracocentesis in clinical practice. Heart Lung 1994; 23: 376-83. Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sternbach G, editores. Atlas de Procedimientos en Urgencias. Madrid: Harcourt; 2002. Tintinalli JE. Emergency Medicine. A comprensive Study Guide. McGraw-Hill; 1999. Viejo Bauelos JL, Gallo Marn F, Garca Arroyo I. Toracocentesis. Biopsia pleural percutnea. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Vol I. Madrid: Editores Mdicos; 1998. p 291-305.
186
FIGURA 1. LUGAR DE PUNCIN.
FIGURA 2. MATERIAL DE PARACENTESIS.
INDICACIONES Paracentesis diagnstica o exploradora Primer episodio de ascitis. Ascitis conocidas en el paciente cirrtico que ingrese en el hospital, para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE) adquirida en la comunidad. En cirrtico y ascitis que presente alguna de las siguientes condiciones: Sntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vmitos, diarrea, leo). Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis o shock sptico). Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal. Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profilaxis antibitica. PBE en tratamiento antibitico. Se recomienda repetir la paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamiento para documentar esterilidad del lquido o disminucin de los PMN > 25%. Especialmente necesaria si aparecen sntomas o respuesta atpica. Paracentesis teraputica o evacuadora Tratamiento de eleccin para el manejo sintomtico de la ascitis a tensin. Ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento diurtico. En ambos casos deben prevenirse las complicaciones hemodinmicas posteriores mediante la expansin con albmina (paracentesis > 5 litros) o expansores sintticos (paracentesis < 5 litros). La evacuacin de grandes volmenes ascticos, situacin cada vez de menor relevancia por el uso generalizado de diurticos, cobra especial trascendencia en dos situaciones: Disminucin de la distensin abdominal y, por ende, del dolor. Mejora de la funcin pulmonar al favorecer las excursiones diafragmticas en enfermos con ascitis crnicas refractarias.
CONTRAINDICACIONES Son pocas las contraindicaciones para la tcnica, sobre todo en situaciones urgentes, y no existe evidencia de que la coagulopata asociada a la enfermedad heptica avanzada aumente el riesgo ni se recomiendan transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas. No obstante son contraindicaciones relativas las siguientes: Alteraciones graves de la coagulacin (actividad de protrombina menor del 40%). Trombopenia menor de 40.000/mc. Ciruga abdominal previa, especialmente plvica. Obstruccin intestinal. Infecciones de la pared abdominal. Adherencias intraabdominales. Intestino dilatado. Embarazo. Abdomen agudo. Sin cooperacin del paciente. REFERENCIAS ANATMICAS Lugar de puncin Cuadrante inferior izquierdo, infraumbilical, en la lnea media clavicular. En un punto situado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria situada entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, siempre lateral al margen del msculo recto anterior del abdomen (Figura 1). MATERIAL NECESARIO (Figura 2) Existen kits comerciales de paracentesis. Guantes estriles, mascarilla quirrgica y gafas de proteccin ocular. Antisptico tpico (povidona yodada). Compresas y gasas estriles. Paos estriles. Anestsico local (mepivacana o lidocana 1%, mejor con vasoconstrictor). Jeringas de 10 cc. Aguja de 3,8 cm y 22G (para la paracentesis diagnstica).
Paracentesis
187
Trocar de paracentesis o catter intravenoso perifrico de calibre 14 16G (para la paracentesis evacuadora). Llave de tres pasos. Sistema de goteo intravenoso. Botellas con sistema de vaco o bolsa colectora (sirve la de diuresis). Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular. Portaagujas. PROCEDIMIENTO Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis: Ecografa antes del procedimiento. Preparacin del paciente. Procedimiento propiamente dicho. Estudio del lquido asctico (vase captulo de ascitis). Ecografa antes del procedimiento Aunque es una tcnica no obligada en situaciones de grandes colecciones en urgencias, es muy provechosa sobre todo en aquellos casos de duda diagnstica en la identificacin de lquido asctico (ausencia de matidez en flancos) o dificultad en el lugar de puncin (presencia de mltiples cicatrices u obesidad grave), al marcar as el punto de realizacin. Hay que tener en cuenta dos cuestiones: 1. Cul es la distancia de la piel al lquido?: generalmente 1 centmetro. Te da una idea de la direccin de la aguja antes de conseguir el lquido en la jeringuilla. 2. Cul es la distancia al punto medio de la coleccin?: generalmente 3 centmetros. Te da una idea de cmo puedes profundizar con seguridad relativa la aguja. Generalmente, el consejo es que tan pronto como alcances el lquido, avanzar la aguja un poco y entonces asegurar el catter. Preparacin del paciente Explicar al paciente el procedimiento, los riesgos, ventajas, alternativas y el propsito del mismo. Obtener su consentimiento y solicitar su colaboracin, sin olvidar interrogar sobre alergias conocidas a medicamentos o a materiales. Explicar qu se est haciendo mientras realizamos el procedimiento, ste aliviar la ansiedad del paciente. Invitar al paciente a orinar antes del procedimiento o utilizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Colocar al paciente en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para permitir que el lquido se acumule en el plano ms bajo abdominal y en decbito supino o decbito lateral izquierdo mnimo en los casos en que hay poca ascitis. Canalizar una va venosa. Tener un estudio de coagulacin previo a la puncin. Procedimiento propiamente dicho
est estable o si hay menor cantidad, facilita la puncin, la elevacin de la cabecera del paciente y la posicin en decbito lateral como se ha indicado anteriormente. Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas vascularizadas (circulacin colateral, vasos epigstricos), cicatrices posquirrgicas (por la tendencia del intestino a adherirse a la pared anterior) y a los cuadrantes abdominales superiores (hepatoesplenomegalia). Percutir el rea de matidez y asegurarse de que corresponde con la marca del ultrasonido, si se ha realizado. Clsicamente se punciona en el cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior izquierda, a unos dos tercios del ombligo. Se considera imprescindible el lavado quirrgico de las manos y el uso de guantes estriles y, opcionales aunque recomendables, el de paos, traje, mascarilla y proteccin ocular. Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yodada de manera circular de dentro a afuera y colocar los paos estriles. Colocar el material abierto en el pao estril y las botellas de vaco cerca.
Preparacin para el procedimiento Tener preparado todo el material en la cabecera de la cama. Explicar brevemente al paciente para qu se utilizan las diversas partes del kit. Conseguir un contenedor apropiado prximo para los desechables. Enfermo en posicin adecuada: si el enfermo est en situacin hemodinmica inestable o existe abundante lquido asctico y el sujeto es delgado, se realiza en decbito supino, si
Tcnica del procedimiento La puncin se puede realizar por diversas tcnicas: Puncin con aguja segn tcnica en Z: extrae pequeas cantidades de lquido (20-50 mL) con fines diagnsticos. Puncin con catter: se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de lquido. Se acompaa de ms complicaciones. Muy importante utilizar tcnica en Z. Tcnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han tenido ciruga abdominal previa o peritonitis previa. Esta tcnica tiene una tasa baja de complicaciones. Infiltrar el tejido celular subcutneo y la piel de la zona con el anestsico local, para introducir una aguja que debe avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y permitir que el intestino se aleje de ella. La anestesia local es imprescindible para las paracentesis teraputicas, pero puede obviarse en las diagnsticas. En el caso de las ascitis a tensin, se recomienda la puncin en Z (Figura 3). Consiste en desplazar con una mano la piel de la pared abdominal 2 cm, mientras que con la otra mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja est en cavidad peritoneal y que se aspira lquido asctico. De esta manera el aumento de la presin abdominal tiende a cerrar el trayecto de la aguja y previene el drenaje espontneo posterior del lquido. Si el flujo es intermitente puede movilizarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Aspirar segn vas avanzando. Una vez que tengas el lquido en la aguja, avanzar sta un poco y despus retirarla rpidamente mientras introducimos la parte plstica del catter. Aspirar otra vez para cerciorarse de que el catter plstico todava est dentro de la coleccin. Si se consigue el lquido, retirar la jeringa, conectarla a una llave de 3 pasos, sta a un sistema de goteo i.v. y sta a una botella de colectora. Si no puedes conseguir el lquido despus de retirar la aguja, intenta colocar el catter de nuevo. Si no hay lquido, puedes intentar sacar y reintroducir la aguja (si est estril). No profundizar ms que el punto medio de la coleccin segn ecografa.
188
Napolitano LM. Paracentesis and diagnostic peritoneal lavage. James M Rippe: Intensive Care Medicine. Thrid edition. 1996. Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, De la Mata M, Planas R et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en la cirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 37-46. Prez-Carreras M, Castellano G. Paracentesis. Gastroenterologa y Hepatologa Continuada 2003; 2 (3): 120-3. Plaza C, Arribas JM, Castell JR. Precauciones y contraindicaciones en ciruga menor para el mdico de familia. Arribas Blanco JM, ed. Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo Editores; 2000. p. 142. Repiso Ortega A, Snchez Ruano JJ. Ascitis. En: Julin Jimnez A, ed. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Madrid 2003. p. 247-8.
FIGURA 3. TCNICA EN Z.
Si se fracasa en la obtencin del lquido, se puede solicitar paracentesis dirigida por ecografa. El proceso se da por finalizado cuando el flujo por la cnula se hace intermitente, a pesar de movilizarla con cuidado y colocado al paciente en decbito lateral. Despus del procedimiento, el paciente ha de permanecer unas 4 horas tumbado en decbito lateral del lado de la puncin y la enfermera ha de comprobar sus constantes durante al menos la primera hora. Se recomienda administrar 25 cc de albmina (solucin del 25%) por cada 2 litros de lquido asctico extrados. Por ejemplo, si se extraen 4 litros, debe recibir 50 cc de la albmina i.v. (solucin del 25%) en 2 horas. COMPLICACIONES La mayora son menores y dependen de no tomar las precauciones adecuadas. Menores Hipotensin arterial. Dolor abdominal post puncin. Edema escrotal. Puncin intestinal sin peritonitis. Persistencia del flujo por el lugar de insercin. Mayores Hemorragia intraperitoneal. Perforacin intestinal con peritonitis secundaria. Shock hipovolmico (por drenaje de cantidades excesivas, de ah la importancia de no realizarla sin tener una va adecuada para la administracin de lquido y/o drogas). Absceso de pared. Rotura de catter en cavidad o en la pared. Hematoma de pared. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Artuedo P, Nieto M. Paracentesis abdominal. Arribas Blanco JM, Ed. Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo Editores; 2000. p. 1005-8.
4.4 Artrocentesis
G. Fernndez Fernndez, J.R. Casal Codesido, L. Pantoja Zarza
INTRODUCCIN La artrocentesis es una tcnica invasiva sencilla, con pocas contraindicaciones, de gran valor diagnstico y teraputico que debe conocer y practicar el mdico de urgencias. DEFINICIN Es la puncin y aspiracin asptica de una cavidad articular con fines diagnsticos, teraputicos o ambos. En la Figura 1 hacemos un breve recuerdo anatmico de las estructuras que intervienen en una puncin de rodilla.
FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO.
Artrocentesis
189
TABLA 1.
Normal
Aspecto Amarillo Turbio Viscoso < 200/cc < 25% = Capilar Normal < 2 mg/dL No No No
Mecnico
Amarillo Turbio Viscoso < 2.000/cc < 25% = Capilar Normal Normales No No No
Inflamatorio
Amarillo Turbio Viscosidad 2.000-50.000/cc 50-90% 75-100%/capilar Descendido > 3 g/dL No S* o no No
Sptico
Amarillo Opaco Menor viscosidad. A mayor nmero de clulas menor viscosidad > 50.000/cc 90-100% 50%/capilar Muy descendido 3-4 g/dL No S** o no S
Hemorrgico
Sangre roja u oscura, segn evolucin
Clulas PMN Glucosa Protenas Sangre Cristales Grmenes
> 10.000 hemates/cc Negativo
*Lquido inflamatorio de una enfermedad microcristalina. **Pueden coexistir un proceso sptico y otro microcristalino.
INDICACIONES Artrocentesis diagnstica: Para diagnstico diferencial macroscpico entre un derrame articular hemtico, sptico, reactivo o por cristales (Tabla 1). Para confirmacin y antibiograma en la artritis sptica, anlisis del lquido sinovial e investigacin microscpica de cristales (Tabla 1). Artrocentesis teraputica: Tratamiento aliviador del dolor y de la prdida de funcin en derrames articulares a tensin por drenado del mismo (artrocentesis evacuadora). Infiltracin intraarticular de sustancias analgsicas antiinflamatorias, habitualmente corticoides, etc. En medicina de urgencias tienen particular inters la artrocentesis evacuadora y la diagnstica, ante la sospecha de una artritis sptica. CONTRAINDICACIONES La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si la sospecha es sepsis articular. Se deben considerar y tratar si fuera posible: Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la puncin. En su caso se puncionar sobre la piel sana u otra articulacin si la afectacin es poliarticular. En pacientes con bacteriemias o fracturas prximas a la articulacin puncionada, aumenta la posibilidad de infeccin de la articulacin. Coagulopatas: se deben corregir previamente a la puncin. Anticoagulacin: se puede revertir si fuera preciso antes de la puncin. COMPLICACIONES Infeccin de la articulacin. Sangrado de la articulacin. Deben vigilarse cambios inflamatorios, fiebre o aumento de volumen de la articulacin puncionada. Ambas complicaciones deben ser mdicamente reevaluadas y tratadas especficamente.
ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS Aun cuando cualquier articulacin es susceptible de una artrocentesis diagnstico-teraputica, en la medicina de urgencias, las artrocentesis que ms se realizan se hacen sobre rodilla, hombro, tobillo y codo. La artrocentesis de la articulacin de cadera se debera hacer bajo control ecogrfico. En el caso de varias articulaciones afectadas se realizar la puncin de la articulacin ms asequible o en aquella afectada sobre la que tengamos ms experiencia. MATERIAL NECESARIO Antispticos locales tipo povidona yodada. Guantes, gasas, apsito y paos estriles. Tres tubos estriles: Uno para tincin de Gram y cultivo: sin heparina. Recuento celular, determinacin de glucosa y protenas: con heparina. Microscopa de cristales con luz polarizada: sin heparina. Slo se recoger en tubo con heparina en el caso de que el estudio no pueda realizarse de forma precoz. Analgesia local tipo lidocana, cloruro de etilo. Jeringas estriles de 5, 10 y 20 cc. Aguja intramuscular, cuando se precisen lavados articulares, como pueden ser en derrames hemticos o spticos, se podrn utilizar angiocatteres de 18, 21 y 25G. Material para vendaje o inmovilizacin articular. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Cuando hemos tomado la decisin, se debe explicar la necesidad, tcnica y complicaciones al paciente y reflejarlo en la historia clnica. Debemos solicitar ayuda de contencin en pacientes peditricos, agitados y demenciados. Haremos la descripcin de la tcnica en las articulaciones ms frecuentes en medicina de urgencias. Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol. Puncin con aguja o angiocatter montada sobre jeringa y aspirado permanente, se introduce hasta sacar lquido: Rodilla (Figura 2):
190

FIGURA 2. ARTROCENTESIS DE RODILLA LATERAL.
humeral, con el paciente sentado de espaldas a nosotros, la aguja se dirige hacia la apfisis coracoides. Codo: - Paciente sentado y codo a 90 sobre una mesa. - Puncin en un punto intermedio entre epicndilo y cabeza de radio. Se debe describir tcnica y aspecto macroscpico, medir el lquido evacuado, recoger para tincin, anlisis, microscopa de cristales y cultivo. Una vez puncionada la articulacin se puede con cuidado, mover la aguja, presionar sacos sinoviales, rtula, etc., con el fin de vaciar totalmente la articulacin. La retirada de la aguja ser gradual y colocaremos un apsito sobre la puncin. Pondremos vendaje compresivo e inmovilizador si la causa de la artrocentesis es traumtica.
Almodvar Gonzlez R, Matas de la Mano MM, Moreno Cuerda VJ. Monoartritis y poliartritis. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003. p. 109-19. Bordas Julve JM. Monoartritis. En: Gua de actuacin en atencin primaria. 2 ed. Madrid: SemFYC; 2002. p. 784-8. Garca R, Leal M, Garca M. Poliartritis aguda. FMC 1996; 3 (6): 361-8. Goldenberg D, Septic arthritis. Lancet 1998; 351: 197-202. Jimnez Zorzo F, Pecondn Espaol A. Monoartritis. En: Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. p. 78-83. Judez Navarro E, Jover Jover JA. Tcnicas de inyeccin articular y periarticular (hombro, codo, mano). En: Alonso AQ. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en Reumatologa. Monografas SER. Madrid: Panamericana; 2004. p. 195-202. Lpez Daz J, Expsito Manzano R, Zubieta Tabernero J. Poliartritis aguda. En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p. 607-12. Medrano Gonzlez F. Enfermedades de la piel y del sistema musculoesqueltico. Mulero Mendoza MJ, Andreu Snchez JL. Poliartritis. Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. p. 85-90. Redondo de Pedro S, Zubieta Tabernero J. Monoartritis aguda. En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p. 601-5. Rodrguez Alonso JJ. Poliartralgias y poliartritis. En: Gua de actuacin en atencin primaria. 2 ed. Madrid: Gua de Actuacin en Urgencias; 2002. p. 789-93. Torralba MT. Artrocentesis evacuadora. En: Benito FJ, Mintegi S. Diagnstico y Tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 ed. Madrid: Ergon; 2002. p. 64. Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de Actuacin en Urgencias. 3 ed. Ofelmaga 2007. Hospital El Bierzo. Vidal Fuentes J. Teraputica con tcnicas de infiltracin en aparato locomotor. Madrid: Ed. Mdica Internacional; 1988.
FIGURA 3. ARTROCENTESIS ANTERIOR DE HOMBRO.
- Colocar al paciente en decbito supino con la rodilla extendida y la cara externa a puncionar hacia nosotros. - Puncin en un punto equidistante entre el alern externo de la rtula, cndilo externo y meseta tibial antero-externa, en trayectoria horizontal. Hombro: acceso posterior y acceso anterior (Figura 3). - Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el codo a 90 en el plano sagital. El acceso anterior se realiza un centmetro distal y por debajo de la apfisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que transcurren por la cara interna de la apfisis coracoides. - En el acceso posterior en un punto intermedio entre el lmite externo de la espina escapular y la cabeza
Drenaje pleural
191
4.5 Drenaje pleural

N. Zapico lvarez, T. Toranzo Cepeda, G. Varela Sim
INTRODUCCIN Drenaje pleural es la tcnica que expresa el procedimiento instrumental de la extraccin del espacio pleural del contenido anmalo que pudiera existir a travs de la puncin transtorcica o toracocentesis. Esta tcnica puede ser diagnstica en los abordajes de los derrames pleurales para su filiacin o teraputica cuando tratamos de drenar el hemitrax, ocupado por aire o lquido y expandir el pulmn hasta la situacin previa al cuadro que ocasion la necesidad de intervencin. El drenaje pleural es una tcnica que puede y debe ser realizada por el mdico de urgencia dado el carcter de compromiso vital que puede acompaar los cuadros que la precisan. Est reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias, en su ncleo VII.1: Tcnicas y Habilidades, como parte de la capacitacin del mdico de urgencia. INDICACIONES Las indicaciones del drenaje pleural son: Neumotrax espontneo con despegamiento pleural completo (desde pex a base) o despegamiento apical pero muy sintomtico, segn las ltimas indicaciones de la Sociedad de Patologa Respiratoria (SEPAR). Neumotrax traumtico simple. Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Hemoneumotrax traumtico. Hemotrax. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de una tcnica urgente que garantiza el soporte de las funciones vitales (actuamos sobre el paso B del soporte vital). La mayor contraindicacin sera la realizacin de la tcnica cuando no est indicada o con procedimiento no adecuado. La alteracin de la coagulacin es una contraindicacin relativa. Se debe evitar la ventilacin mecnica a presiones elevadas durante la tcnica. RECUERDO ANATMICO La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared torcica (pleura parietal) y el pulmn, mediastino y diafragma (pleura visceral). Entre las dos capas de pleura existe un espacio virtual con una mnima cantidad de lquido cuya funcin es lubricar las dos capas de la pleura. En este espacio hay una presin subatmosfrica que mantienen contacto las dos capas pleurales y permite la expansin pulmonar y su retroceso durante las fases del ciclo respiratorio. Referencias anatmicas (Figura 1): 2 espacio intercostal: entre 2 y 3 costillas. Lnea medioclavicular: la que parte de la mitad de la clavcula y divide al hemitrax en dos mitades.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
Lnea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y delimita en su parte anterior a la axila. Lnea axilar media: divide longitudinalmente la axila en dos mitades. Lnea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal ancho. Lnea medioescapular: divide la escpula en dos longitudinalmente. 4 espacio intercostal: entre 4 y 5 costillas. 5 espacio intercostal: entre 5 y 6 costillas a la altura del pezn (en varones). MATERIAL NECESARIO Independientemente de que utilicemos la tcnica de puncin con aguja o la insercin de tubo torcico, el paciente debe disponer de una va perifrica con sistema de goteo y que est preferiblemente conectado a monitor ECG. Dispondremos de (Figura 2): Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata. Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
192
FIGURA 3.
Gasas estriles y tela adhesiva. Antisptico (povidona yodada). Agujas intramusculares. Jeringas de 10 y 20 mL. Suero fisiolgico. Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%). Bistur de punta aguda. Seda de sutura 00-000. Agujas con camisa 14G y 22G. Mosquito, pinzas de diseccin con y sin dientes y tijeras. Conectores universales. Llave de tres vas. Pinza de clampaje de tubo. Vlvula de Heimlich. Sistema de puncin y drenaje tipo Pleurecath (Figura 3). Tubos de drenaje pleural 36 Fr (adultos) o 20 Fr (nios). Sistema de drenaje con sello de agua o vlvula unidireccional. Sistema de vaco. En condiciones de extrema urgencia o medio extrahospitalario el material necesario se puede reducir a: guantes estriles, antisptico, bistur, pinzas de diseccin, agujas 14G o 22G, tubo de trax y vlvula de Heimlich. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Se describirn dos tcnicas de toracocentesis, una de ellas con dos variantes: Toracocentesis con aguja (Figura 4) Este procedimiento est indicado en el paciente crtico que se deteriora rpidamente por un neumotrax a tensin que est poniendo en peligro su vida.
FIGURA 4.
Si el paciente est consciente o la situacin lo permite, anestesiar localmente el rea a puncionar. Insertar aguja con camisa 14G o 16G (de al menos 45 mm de longitud), penetrando en 2 espacio intercostal por el borde superior de la 3 costilla hasta llegar al espacio interpleural. Quitar el dispositivo que ocluye la luz del catter y verificar que hay un escape sbito de aire. Se quita la aguja dejando el catter de plstico y colocando un apsito en el lugar de la puncin. Se puede fijar al catter una vlvula de Heimlich. Se colocar al paciente en posicin de semisentado o sentado. Se inician entonces los preparativos para insercin del tubo de drenaje pleural que ser el tratamiento definitivo. Cuando tenga insertado un tubo de drenaje pleural conectado a un sello de agua, se retira el catter utilizado para descomprimir y la vlvula. Se realizar radiografa de trax en cuanto sea posible. Insercin del tubo de trax Es el procedimiento indicado como idneo para el tratamiento del hemotrax, hemoneumotrax y neumotrax, as como el tratamiento definitivo del neumotrax a tensin tras la descompresin con aguja. Existen dos variantes:
Tcnica Diagnstico clnico de neumotrax a tensin. Administrar oxgeno con mascarilla de efecto Venturi a la mayor concentracin posible. Identificar el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular del lado del neumotrax. Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia.
Tcnica cerrada Utilizada sobre todo en neumotrax. Diagnstico adecuado. Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posible, monitorizacin ECG.
Drenaje pleural
193
FIGURA 5.
Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercostal entre las lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede utilizarse otro lugar (2 espacio intercostal, vrtice escapular, etc.) si existe una herida torcica abierta al espacio pleural en ese lugar. Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia. Anestesiar convenientemente la zona. Realizar incisin transversal de 3-4 mm en la zona de puncin. Insertar aguja 10-12G (Pleurecath) u 8 Fr (Pneumocath) por el borde superior de la costilla hasta llegar al espacio pleural. Introducir el catter a travs de la aguja. Retirar la aguja y conectar el catter al sistema de vlvula o sello de agua. Comprobar el funcionamiento (transmisin de movimientos respiratorios a vlvula o cmara de sellado) y fijar el catter a piel con seda y cubrir con apsito. Colocar al paciente en posicin de semisentado. Se administrarn analgsicos no opiceos i.v. Se realizar una radiografa de trax.
FIGURA 6.
Tcnica abierta Utilizada en hemotrax o hemoneumotrax. Indicacin adecuada a travs del diagnstico clnico o radiolgico si lo hubiera. Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posible, monitorizacin ECG. Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercostal entre las lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede utilizarse otro lugar (2 espacio intercostal, vrtice escapular, etc.) si existe herida abierta al trax en ese lugar. Se puede colocar ms de un tubo de drenaje. Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia. Anestesiar convenientemente la zona. Realizar incisin transversal en la zona de puncin, disecar con pinza el plano subcutneo hasta el borde superior de la costilla y llegar a la pleura. Puncionar con pinza la pleura parietal e introducir un dedo protegido con guante dentro de la incisin, liberando adherencias o cogulos. Clampar la porcin distal del tubo torcico e introducirlo en la incisin sin mandril hasta que llegue a la cavidad pleural.
Fijar el tubo al sello de agua y desclamparlo. Comprobar el funcionamiento observando la condensacin de vapor en el tubo o la transmisin de movimientos respiratorios a la cmara de sellado. La conexin al sistema de vaco es optativa. Fijar el tubo a la piel con seda y cubrir con apsito. Elevar la cabecera 30 si es posible y administrar analgesia i.v. Realizar radiografa de trax. Sistemas de drenaje
Vlvula de Heimlich (Figura 5) Bsicamente consta de dos lminas de goma cerradas en una carcasa de plstico que permite la salida de aire en espiracin pero no su entrada en inspiracin al colapsarse el espacio entre las dos lminas de goma. Es por tanto unidireccional (importante conectarla correctamente). Aunque se puede utilizar en presencia de lquido pleural se utiliza sobretodo en neumotrax. Se puede conectar a aspiracin. Sello de agua (Figura 6) Es el mtodo de eleccin para el drenaje de hemotrax y hemoneumotrax. Consiste en un sistema de tres cmaras: De drenaje: unida al tubo de trax mediante conexin larga. Es donde se acumula la sangre drenada del trax. De sellado: es el sello de agua (habitualmente coloreada de azul) que ejerce la funcin de vlvula unidireccional.
194
Se rellena hasta una altura de 2 cm. En algunos sistemas ms modernos no se utiliza sello de agua sino un sistema valvular mecnico. De aspiracin: unida al sistema de vaco mediante conexin corta. Se rellena con agua hasta una altura de 20 cm o equivalente a la presin negativa en cm de H2O de la aspiracin ejercida.
4.6 Cateterizacin de vas venosas centrales

F. de Castro Rodrguez, A. Martnez Beceiro, E. Segura Gonzlez
Sistema de aspiracin Es un sistema de presin negativa (vaco) que contribuye al drenaje torcico y a la reexpansin pulmonar. Se puede utilizar una presin negativa variable pero la utilizada de forma estndar es de 20 cm de H2O (altas presiones negativas no son recomendables).
COMPLICACIONES No son frecuentes si la tcnica se realiza correctamente. Aun as se contemplan las siguientes complicaciones: Toracocentesis con aguja Hematoma local. Neumotrax yatrgeno. Laceracin pulmonar en indicacin no correcta de la tcnica. Insercin del tubo de drenaje pleural Laceracin o puncin de rganos torcicos o abdominales (prevenible con la exploracin digital en la tcnica abierta). Introduccin de infeccin pleural (empiema). Dao en paquete neurovascular intercostal (prevenible penetrando por el borde superior de la costilla). Posicin incorrecta del tubo intra o extratorcica. Obstruccin del tubo por angulacin o cogulos. Ineficacia del tubo al existir fugas en alguna de las conexiones. Enfisema subcutneo.
INTRODUCCIN La canalizacin de un acceso vascular venoso central es una tcnica invasiva descrita por primera vez en 1952 por Aubaniac al detallar la canalizacin de la vena subclavia. En la actualidad, se trata de una tcnica de uso comn en los servicios de urgencias tanto intra como extrahospitalarios. El procedimiento consiste en canalizar un vaso venoso de grueso calibre que permita un acceso directo a las venas cavas. Los vasos venosos centrales ms empleados son la vena yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral. INDICACIONES En el mbito de la urgencia y emergencia la canalizacin de una va venosa central no es una tcnica de primera eleccin, sin embargo, existen una serie de circunstancias que pueden obligar al profesional a intentar el abordaje de un acceso venoso central de forma urgente. Imposibilidad de obtener un acceso venoso perifrico: Pacientes con venas perifricas colapsadas. Pacientes con quemaduras graves en extremidades. Traumatismos graves con venas perifricas no accesibles. Adictos a drogas por va parenteral. Infundir de forma rpida frmacos vasoactivos. Infundir frmacos hiperosmolares o irritativos que pueden provocar tromboflebitis en las venas perifricas. Monitorizacin de la presin venosa central. Una vez establecida la indicacin de canalizar una va venosa central es necesario decidir cul es el acceso ms adecuado para el paciente. En general, se suele indicar que el profesional canalice la va venosa con la que est ms familiarizado. La Tabla 1 ofrece una lista de prioridades que puede orientar en la seleccin del acceso ms adecuado. CONTRAINDICACIONES Existe una serie de contraindicaciones genricas que desaconsejan la venopuncin en todos los vasos venosos centrales y otras que afectan especficamente a cada una de las venas centrales (Tabla 2). RECUERDO ANATMICO Vena yugular interna La vena yugular interna inicia su recorrido en la base del crneo y desciende a lo largo del cuello hasta llegar a la articulacin esternoclavicular donde se une a la vena subclavia para formar el tronco venoso braquioceflico. En su recorrido se relaciona con la arteria cartida comn, situndose en una posicin lateral y anterior con respecto a ella, y con el nervio vago que circula por detrs de ambos vasos sanguneos. En su descenso se sita por detrs del msculo ester-
Kirby TJ, Ginsberg RJ. Management of pneumothorax and barotrauma. Clin Chest Med 1992; 13: 97-112. Light RW. Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. En: Kasper DL et al, eds. Harrisons. Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1568. Martinn-Torres F, Martinn-Snchez JM. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin 2003; 1 (3): 159-65. Marx J. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2002. Porcel Prez JM. Toracocentesis. Jano 2006; 1618: 43. Programa avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS. American College of Surgeons. Committee on Trauma. Chicago, Illinois: 2002. Sahn S, Hefner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: 868-73. Thomsen TW, De la Pena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355: e16.
Cateterizacin de vas venosas centrales
195
TABLA 2. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones generales Distorsin de estructuras anatmicas en la zona de venopuncin Infeccin en el sitio de puncin Situaciones de extremada obesidad Vasculitis Lesin vascular proximal sospechada Coagulopatas Canulacin venosa previa que ha sido mantenida durante largo tiempo Radioterapia previa Anticoagulacin o tratamiento tromboltico Contraindicaciones especficas Subclavia Lado contralateral a un neumotrax (se puede canalizar en el mismo lado) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma Trombosis de la vena subclavia Vena yugular Abuso de drogas intravenosas por va yugular Fractura de la columna cervical o sospecha de la misma Cifosis Hematoma a nivel cervical Vena femoral Lesin de la vena cava inferior Estados de hipercoagulabilidad (aumento del riesgo de tromboflebitis)
FIGURA 1. CATTERES USADOS EN LA CANALIZACIN DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA Como todas las tcnicas empleadas en medicina es necesario tener dispuesto y revisado todo el material que va a ser utilizado. Adems, independientemente del medio en el que se realice, se deben cumplir todas las medidas para conseguir el mayor grado de asepsia. Material Mascarilla, bata y guantes estriles. Campos quirrgicos estriles. Gasas. Antisptico (clorhexidina o povidona yodada). Anestsico: lidocana 1%. Jeringas de 2 y de 10 mL. Agujas de 25 y 21G. Portaagujas. Sutura no absorbible 4/0. Tijeras de sutura. Bistur n 11. Catteres. Hay varios tipos de catteres que pueden ser empleados (Figura 1): Catter largo montado sobre una aguja. Son catteres de plstico de 20 cm de longitud que van montados sobre una aguja metlica. Se utilizan sobre todo para la canalizacin de vas venosas centrales en el mbito extrahospitalario. Catter sobre gua metlica. Son catteres utilizados para la canalizacin de una vena central mediante tcnica de Seldinger. El equipo suele estar formado por un catter de doble o triple luz con un calibre de 7 Fr y 20-30 cm de longitud, una gua metlica de 0,81 mm y 60 cm
nocleidomastoideo (ECM), pero antes de su unin a la vena subclavia queda expuesta en el vrtice del tringulo de Sdillot formado por la clavcula y los dos vientres en los que se divide el ECM, esternal (medial) y clavicular (lateral). Vena subclavia La vena subclavia comienza como continuacin de la vena axilar y se une a la vena yugular interna para convertirse en el tronco venoso braquioceflico. Se dirige casi horizontalmente cruzando por encima de la 1 costilla y situndose por debajo y detrs del tercio interno de la clavcula. En su trayecto se relaciona en su parte posterior con la arteria subclavia, separadas en su porcin ms medial por el msculo escaleno anterior, y con el nervio frnico. Vena femoral La vena femoral es la continuacin de la vena popltea. Inicia su trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza en el ligamento inguinal convirtindose en la vena ilaca externa. En la parte ms proximal de su recorrido, en la base del tringulo de Scarpa, se sita por el interior de la arteria femoral. En esta zona el nervio femoral est situado en una posicin lateral con respecto a la arteria.
TABLA 1. INDICACIONES PARA LA CANALIZACIN DE UNA VA VENOSA CENTRAL
Eleccin Indicaciones
Imposibilidad para canalizar va venosa perifrica Parada cardiopulmonar Accesos venosos para administrar frmacos o sustancias hiperosmolares
Primero
Vena subclavia o vena femoral Vena femoral Vena subclavia o vena yugular interna
Segundo
Vena yugular interna Vena subclavia Vena femoral
Tercero
Vena yugular interna
196
con la punta flexible en forma de jota, una aguja introductora de pared estrecha de 18G, un catter sobre aguja de 16G y un dilatador de 7 Fr y jeringas apropiadas. Equipo de infusin intravenosa conectado a una llave de tres pasos. Apsito adhesivo. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Tcnica de abordaje mediante catter largo montado sobre aguja Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada. Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril. Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local. Montar el catter sobre una jeringa de 10 mL cargada de suero salino. Canalizar la vena con el bisel hacia arriba al tiempo que se aspira. Una vez que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre, se retira la jeringa y se hace deslizar el catter sobre la aguja. Por ltimo, se retira la aguja y se conecta el catter al equipo de perfusin con una llave de tres pasos. Fijar adecuadamente el catter. Tcnica de Seldinger Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada. Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril. Lavar todas las luces del catter con suero salino. Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local. Canalizar la vena con la aguja introductora o con el catter, conectados a una jeringa de 10 mL cargada de suero salino. El bisel en ambos casos debe estar orientado hacia arriba y se aconseja aspirar al tiempo que se intenta la canalizacin. En el momento en el que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre, se retira la jeringa. Si la canalizacin se ha realizado mediante un catter, ste se debe deslizar sobre la aguja sobre la que va montado hasta que quede alojado en la luz del vaso. Para minimizar el riesgo de producir una embolia gaseosa la retirada de la jeringa se debe realizar en la fase de espiracin y tapando el conector de la aguja o del catter con un dedo hasta que se introduce la gua. A continuacin se hace pasar la gua metlica, por su parte flexible, a travs del catter o la aguja. La gua debe pasar sin ofrecer ninguna resistencia y hasta que sea retirada definitivamente ha de permanecer visible y sujeta para evitar su prdida en el vaso y su progresin a la circulacin central. Posteriormente se retira la aguja o el catter y se deja colocada la gua metlica. Con el bistur se realiza una peque-
FIGURA 2. LOCALIZACIN DE LA VENA YUGULAR INTERNA. ACCESO MEDIO.
a incisin en la zona de entrada de la gua para favorecer el paso del dilatador y del catter. Sobre la gua se hace pasar el dilatador, los movimientos de rotacin pueden favorecer su llegada al vaso venoso. A continuacin, se retira el dilatador y se hace pasar a travs de la gua metlica el catter. Una vez colocado el catter, se retira la gua metlica y se comprueba que la sangre refluye adecuadamente. Conectar el catter al equipo de perfusin con una llave de tres pasos. Fijar adecuadamente el catter. Algunos equipos estn preparados para fijar el catter a la piel mediante puntos de sutura. Comprobar mediante radiologa la adecuada colocacin del catter y la ausencia de complicaciones. En el caso de los accesos yugular interno y subclavio el catter debe quedar alojado por encima de la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, idealmente la punta del catter debe quedar colocada 2 cm por debajo del manubrio esternal. En el caso del acceso femoral se usarn catteres ms largos (60 cm) consiguiendo as que la punta del catter quede alojada a nivel supradiafragmtico.
ABORDAJES DE LAS DIFERENTES VENAS CENTRALES Vena yugular interna La cateterizacin de esta vena ofrece una alta tasa de xitos con pocas complicaciones. Existen tres abordajes posibles: medio, anterior y posterior y, aunque ninguno ha demostrado que sea claramente superior al resto, parece que el acceso medio es el que mantiene mejores referencias anatmicas y el de ms fcil canalizacin (Figura 2). El paciente debe estar colocado en posicin de decbito supino, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario hacia donde se va a realizar la canalizacin y con un Trendelenburg a 15. Se prefiere intentar el acceso en el lado derecho, ya que su trayecto hacia la vena cava es ms corto y directo, la cpula pleural est ms baja y se evita el conducto torcico izquierdo.
Acceso medio La referencia anatmica es el tringulo de Sdillot. En su interior se debe buscar el latido carotideo. El lugar de pun-
Cateterizacin de vas venosas centrales
197
FIGURA 3. LOCALIZACIN DE LA VENA SUBCLAVIA. ACCESO INFRACLAVICULAR.
FIGURA 4. LOCALIZACIN DE LA VENA FEMORAL.
cin ser 1 cm debajo del vrtice e inmediatamente por fuera del latido carotideo. Insertar la aguja formando un ngulo de aproximadamente 45 con respecto a la piel y dirigirla hacia el pezn ipsilateral.
Acceso anterior Las referencias para localizar el punto de puncin es la mitad del vientre esternal del ECM. En este punto y 1 cm por dentro de la cara lateral del msculo se palpa el latido carotideo, la aguja se introduce 0,5-1 cm lateral a la pulsacin con un ngulo de 45 y dirigida hacia el pezn ipsilateral. Acceso posterior La aguja se introduce inmediatamente por debajo del punto de unin de la vena yugular externa y el borde posterior del vientre clavicular del ECM. Se dirige hacia el hueco supraesternal con un ngulo de 10-15 respecto al plano del paciente. En determinadas circunstancias, como accesos difciles o antes de intentar una nueva canalizacin, y dependiendo de la disponibilidad del servicio se podr utilizar la ecografa o el Doppler para la localizacin de la vena.
Vena subclavia La canalizacin de esta vena siempre ha estado sometida a controversia por las complicaciones que puede generar. La mayora de los autores, coinciden en recomendar la canalizacin de este acceso venoso como va de primera eleccin en casi todos los pacientes si el mdico es experimentado y, si el mdico es inexperto, evitar su canalizacin en situaciones de urgencia. Puede realizarse desde varios accesos: supraclavicular e infraclavicular, siendo este ltimo el ms usado habitualmente y, al igual que en el caso anterior, se prefiere el lado derecho. El paciente debe estar colocado en posicin de decbito supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario hacia donde se va a realizar la canalizacin, con un Trendelenburg a 15 y con una ligera traccin hacia abajo del brazo del mismo lado donde se realiza la puncin.
tercios externos. La insercin de la aguja se realizar con un ngulo de 10-20 con respecto a la piel, dirigindose hacia la fosa supraclavicular rozando la cara inferior de la clavcula. La venopuncin suele ocurrir cuando la punta de la aguja se sita debajo de la extremidad medial de la clavcula, aproximadamente a los 5 cm del punto de entrada (Figura 3).
Acceso supraclavicular La referencia que debe buscarse es el ngulo formado por la cara externa del vientre clavicular del ECM y la clavcula. La aguja se introduce en dicho ngulo justo por encima de la clavcula y se dirige hacia el pezn ipsilateral entrando con un ngulo de 10-15 respecto al plano horizontal.
Vena femoral Es un acceso especialmente til en profesionales inexpertos por la alta tasa de acierto y por la menor incidencia de complicaciones. En este caso slo hay un acceso posible y cualquier lado es vlido (Figura 4). El paciente debe estar en decbito supino, con la pierna extendida y en ligera abduccin. Para localizar el lugar de puncin se debe palpar el latido de la arteria femoral que se localiza aproximadamente en el punto de unin del tercio interno con los dos tercios externos de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica. La aguja se insertar 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm por dentro del latido arterial. El ngulo de entrada es de 45 y la direccin est siguiendo el eje longitudinal de la extremidad. Una vez canalizada la vena disminuir a 20 el ngulo y avanzar 2-3 cm ms para asegurase de que todo el bisel de la aguja ha entrado en la vena. COMPLICACIONES Complicaciones inmediatas Puncin arterial. Es necesario comprimir hasta que cese el sangrado. Arritmias. Es necesario tener monitorizado al paciente al intentar canalizar una va venosa central para detectar esta complicacin. Ocurre al introducir la gua o el catter en la aurcula derecha. Suele desaparecer al retirar unos centmetros el catter. En general no se aconseja introducir la gua metlica o el catter ms de 15-20 cm en los accesos yugular y subclavio.
Acceso infraclavicular El lugar de puncin est 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con los dos
198
Embolismo areo. Es fcilmente prevenible si se tiene la precaucin de colocar al paciente en Trendelenburg y tapar la entrada de la aguja o catter durante la canalizacin. Clnicamente debe sospecharse si aparece de forma sbita hipoxemia e hipotensin. Neumotrax. En el 25-50% de los casos es pequeo y sin repercusin clnica, por tanto no precisar drenaje. En el resto de los casos ser necesario el drenaje pleural, que deber ser inmediato cuando se produzca un neumotrax a tensin. Complicaciones tardas Perforaciones vasculares. La perforacin del vaso por el catter rara vez ocurre durante la insercin, lo habitual es que ocurra pasado cierto tiempo. Generalmente ocurre por irritacin de la pared del vaso por la punta de un catter rgido o por infusin de lquidos hiperosmolares. Trombosis. Es una complicacin comn que parece relacionarse ms con el tiempo de cateterizacin y no con el lugar de puncin, aunque es cierto que la relevancia clnica de la misma es mayor en el caso de la trombosis asociada al catter de la vena femoral. Infeccin del catter. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Castellanos A, Hernndez M. Cateterizacin de venas centrales. En: Quesada A, Rabanal JM, eds. Procedimientos tcnicos en urgencias y emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 125-36. Dronen Steven C, Younger John G. Cateterizacin venosa central y vigilancia de la presin venosa central. En: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedimientos clnicos en Medicina de Urgencias. Vol. I. Mjico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 422-53. Rodrguez Martn LJ, Serrano Ramos MT. Abordaje de vas venosas centrales. En: Carrasco Jimnez MS, Ayuso Baptista F, eds. Fundamentos bsicos de anestesia y reanimacin en medicina de urgencias emergencias y catstrofes. Vol. III. Madrid: Arn; 2007. p. 419-28. Sacchetti Alfred D. Tcnica del alambre gua (Seldinger) para insercin de catteres. En: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedimientos clnicos en Medicina de Urgencias. Vol. I. Mjico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 394-402. Senneff Michael G. Cateterizacin venosa central. En: Irwin & Rippes, eds. Medicina Intensiva. Vol. I. Madrid: Marbn Libros; 2006. p. 16-33.
TABLA 1. INDICACIONES DE TRAQUEOTOMA

Obstruccin de la va area Disfuncin larngea: parlisis de las cuerdas vocales Traumatismo: obstruccin de la va area superior debido a hemorragia, edema o herida por aplastamiento; fracturas con inestabilidad mandibular, lesin larngea, lesin de la columna cervical Quemaduras y corrosivos: humo caliente, gases custicos, corrosivos Cuerpos extraos Anomalas congnitas: estenosis del espacio gltico o subgltico Infecciones: crup, epiglotitis, angina de Ludwig, infecciones profundas del cuello Neoplasias: cncer de laringe Postoperatorio: ciruga de la base de la lengua o hipofaringe. Fijacin mandibular rgida Apnea obstructiva del sueo Limpieza traqueal Incapacidad para eliminar secreciones; debilidad generalizada; alteracin del estado mental; secreciones excesivas Enfermedad neuromuscular Soporte ventilatorio prolongado o crnico
sin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Traqueotoma: es la incisin realizada en la trquea para remover cuerpos extraos, lesiones locales y obtencin de biopsias, pero supone un cierre inmediato de la incisin traqueal. Traqueostoma: es la abocadura de la trquea a la piel del cuello despus de realizar una laringectoma total o faringe-laringectoma para erradicar lesiones casi siempre malignas de estas estructuras. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA Las principales indicaciones (Tabla 1) hacen referencia a: Obstruccin de la va area. Limpieza traqueal. Soporte ventilatorio crnico. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA DE URGENCIA Seccin de la trquea. Traumatismo anterior del cuello con aplastamiento larngeo. En menores de 12 aos puede necesitar una ciruga de urgencia de la va area en las que la cricotirotoma no est generalmente indicada. EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMA
4.7 Traqueotoma de urgencia

A. Martnez Beceiro, F. de Castro Rodrguez, A. Clemente Garca
INTRODUCCIN Son varios los conceptos que es necesario aclarar: Traqueostoma: etimolgicamente se refiere a la creacin de una abertura en la trquea a travs de una inci-
Efectos favorables Permeabiliza la va area superior de la obstruccin cualquiera que sea su etiologa. Permite el empleo de presin positiva y el uso de nebulizadores. Asegura la remocin de secreciones del rbol bronquial. Disminuye el espacio muerto. Reemplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y debilitados. Previene la acumulacin de CO2.
Traqueotoma de urgencia
199
Efectos desfavorables Alteracin del ciclo nasal y de la funcin nasociliar humidificadora del aire inspirado. Prdida del sentido del olfato y de la funcin fonatoria. Cambios hemodinmicos provocados por la cada brusca del CO2 arterial. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la traqueotoma pero la anticoagulacin y los problemas mdicos importantes obligan a una atencin especial antes de la anestesia o la ciruga. Por razones obvias la traqueotoma urgente por obstruccin de la va area superior puede tener que ser realizada cuando el paciente est inestable o presenta coagulopatas. RECUERDO ANATMICO La trquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza a los 10-13 cm al dividirse en los 2 bronquios principales. Consta aproximadamente de 16-20 cartlagos en forma de herradura; su pared posterior est formada por una lmina membranosa que contacta con la pared del esfago. Est irrigada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior y es inervada por el nervio vago y el tronco simptico. MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA Mascarilla, bata y guantes estriles. Campos quirrgicos estriles. Gasas. Antisptico (clorhexidina o povidona yodada). Anestsico: lidocana 1%. Jeringas de 2 y de 10 mL. Agujas intradrmicas. Bistur n 10 y 20. Portaagujas. Sutura no absorbible 4/0. Tijeras. Pinzas hemostticas. Pinzas de diseccin. Tubos y cnulas. Las caractersticas de un tubo de traqueotoma son: Flexibilidad para acomodarse a la anatoma del paciente. Material inerte. Dimetro interno amplio y el menor dimetro externo posible. Superficie suave que permita la fcil insercin y retirada. Suficiente longitud para su correcto funcionamiento pero no tan largo como para impactar en la carina y otras partes traqueales. En la actualidad la mayor parte de los tubos son de material sinttico. Los tubos de silicona estn disponibles con y sin baln. El baln permite la oclusin de la va area alrededor del tubo, que es necesario para la ventilacin con presin positiva y minimiza la aspiracin. El alto volumen y la baja presin del baln disminuyen la presin en la pared de la trquea que debe minimizar los problemas debidos a las reas focales de necroFIGURA 1. LOCALIZACIN DE LA INCISIN.
sis por presin si el nico objetivo del tubo es asegurar la va area (apnea del sueo) o proporcionar un acceso para la aspiracin de secreciones. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Traqueotoma abierta Se tolera bien bajo anestesia local (infiltracin con lidocana 0,5% y adrenalina 1/200.000). Antes de abrir la ventana en el anillo traqueal (2, 3 o 4) (Figura 1) inyectar 1-2 mL de anestsico sin adrenalina en la luz para prevenir la tos. Puede asociarse sedacin i.v. siempre que el paciente est monitorizado por un anestesista, y nunca si la obstruccin es severa. Nunca utilizar relajantes musculares si no se est seguro de que se puede ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. Con la incisin vertical en la piel es ms fcil trabajar, ms fcil mantenerse en la lnea media y se permite la movilidad vertical del traqueostoma en la deglucin, haciendo ms difcil que en el postoperatorio se pierda la trquea; en caso de extrema urgencia es de eleccin. Los beneficios estticos de la incisin horizontal son limitados ya que con el tiempo ambas cicatrices tienden a retraerse en una cicatriz estrellada. En un procedimiento no complicado, con anatoma normal y sin estrictas limitaciones de tiempo puede realizarse incisin horizontal. Si no hay tiempo para una diseccin por planos (Figura 2), dos incisiones decididas con un bistur grande (n 10 20) son suficientes: la primera para atravesar los tejidos blandos y la segunda para acceder a la trquea, estabilizando la trquea manualmente y guiando el bistur por tacto; el tiroides sangrar. Si el paciente se para completar el acceso traqueal y luego reanimar. Es recomendable fijar la trquea a piel con un punto de sutura no reabsorbible, para evitar desplazamientos en el postoperatorio y facilitar los cambios de cnula (Figura 3). No suturar estrechamente la herida, dejando una va de baja resistencia para la salida del aire y previniendo as la formacin de enfisemas (Figura 4).
200
FIGURA 2. SEPARACIN DE PLANOS MUSCULARES.
FIGURA 4. SUTURA.
TABLA 2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA

Inmediatas (0-24 h) Parada cardiorrespiratoria Hemorragia severa Lesin traqueolarngea Compresin de la va area por traqueotoma por dilatacin Prdida de control de la va area Neumotrax Neumomediastino Enfisema agudo Lesin esofgica Desplazamiento del tubo Arritmias Hipotensin Hipoxemia/hipercapnia Bacteriemia Intermedias (entre los das 1-7) Sangrado persistente Desplazamiento del tubo Obstruccin del tubo Atelectasias Infeccin de la herida/celulitis Tardas (despus de 7 das) Fstula arterial traqueoinnominada Traqueomalacia Estenosis traqueal Necrosis y prdida del cartlago traqueal anterior Fstula traqueoesofgica Aspiracin severa Dficit crnico del habla y de la deglucin Fstula traqueocutnea
FIGURA 3. INSERCIN DE LA CNULA.
El manguito debe mantenerse inflado slo cuando se precise aislar la va area, bien por necesitar un sistema cerrado para ventilacin, o para prevenir aspiraciones. Traqueotoma mediante dilatacin percutnea (TDP) La tcnica de insercin guiada por alambre descrita por Seldinger para los catteres intravasculares ha sido adaptada a otros procedimientos para la colocacin de tubos y catteres. Distintas modificaciones y variaciones de la tcnica de Seldinger han hecho posible el desarrollo de tcnicas de traqueotoma y cricotirotoma y la existencia de kits comercialmente disponibles para llevar a cabo estos procedimientos. Las ventajas de la TDP. Puede realizarse de forma rutinaria y segura en los pacientes intubados. Puede ser realizada a pie de cama. Elimina la necesidad de transportar al enfermo crtico al quirfano.
Evita una herida de traqueotoma abierta, lo cual conlleva una mejor cicatrizacin y menor riesgo de infeccin de la herida, con mejor resultado esttico.
Cricotirotoma
201
Preserva los tejidos blandos de las proximidades del tubo de traqueotoma, permitiendo que el tubo encaje cmodamente con un menor movimiento y angulacin. El riesgo de perforacin de la pared posterior traqueal y del esfago es menor. El riesgo de estenosis traqueal est marcadamente disminuido. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA Se pueden dividir en inmediatas, intermedias y tardas. Las ms frecuentes son las hemorragias y la obstruccin de la cnula (Tabla 2).
Conlan AA, Kopec SE, Silve WE. Traqueotoma. En: Irwin & Rippes, eds. Medicina Intensiva. Madrid: Marbn Libros; 2006. p. 158-69. Granell Navarro J, Ballesteros Garca AI, Lassaletta Atienza L, Marn Hernndez G, Gallego Aranda I. Obstruccin aguda de la va aerodigestiva superior. En: Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA, eds. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Litofinter; 1998. p. 689-99. Triana RJ Jr, Hackeling TA. Complicaciones de los dispositivos de vas areas. En: Tintinalli JE; Kelen GD, Stapczyuski JS, eds. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mjico: McGraw-Hill; 2004. p. 178893. Velmanos GC, Demetriades D. Procedimientos comunes a la cabecera del paciente en la unidad de terapia intensiva. En: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook MR, Shoemaker WC, eds. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2002. p. 113-7. www.Ghorayeb.com. Imgenes del Otolaryngology Houston.
FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO DEL CUELLO (A LA DERECHA MODELO EN GOMAESPUMA).
La cricotoma ideal debe ser: Rpida: no ms de 3 minutos, lo ideal son 30-50 segundos. Segura: con el menor dao posible, los menores elementos tcnicos y una sola persona debe ser capaz de realizarla. Fcil de aprender y de realizar: con los mnimos riesgos de complicaciones. RECUERDO ANATMICO (Figura 1) Cartlago tiroides (del griego thyrus: escudo). Es el mayor de los cartlagos larngeos. Integrado por dos lminas que al unirse en la lnea media anterior forman un ngulo de aproximadamente 90 en los varones (nuez de Adn) y de 120 en las mujeres (cartlago tiroides menos prominente). Cartlago cricoides (del griego cricos: anillo). Situado por debajo del cartlago tiroideo, tiene forma de anillo de sello; ms estrecho en su porcin anterior, se va ensanchando lateralmente. La membrana cricotiroidea o membrana conoides est situada entre el tiroides y el cricoides. Es de consistencia fibrosa y elstica. Aproximadamente tiene 1 cm de altura y unos 2,5-3 cm de ancha. Es superficial, para acceder a ella nicamente debemos perforar la piel y el tejido celular subcutneo. Las arterias cricoideas discurren horizontalmente, por la parte superior de la membrana, ms cerca del tiroides. Podemos lesionarlas en un corte muy alto. Las venas yugulares anteriores, de recorrido lateral y verticalmente a la laringe, se pueden lesionar en un corte horizontal demasiado grande. Por eso se recomienda que la incisin sea horizontal, no superior a 1,5 cm y, por el borde inferior de la membrana, ms cerca del cricoides que del tiroides. La identificacin de la membrana cricotiroidea es relativamente fcil en personas delgadas pero no lo es tanto en obesos o en pacientes con bocio, hematomas cervicales, edemas o peculiaridades anatmicas. En estos casos debemos recordar que est unos 2-3 cm por debajo de la prominencia tiroidea.
4.8 Cricotirotoma
R.M. Encinas Puente, J.L. Pardal Refoyo, F. Roux Carmona
INTRODUCCIN La obstruccin de la va area superior y el fracaso previo de todos los intentos de ventilacin suponen la decisin de realizar una tcnica quirrgica de acceso a la va respiratoria: la cricotoma. Nos encontramos en la literatura diferentes denominaciones: cricotoma, cricotirotoma, coniotoma, laringotoma intercricoidea, intercricotirotoma, cricotiroidotoma, cricotirostoma, minitraqueotoma. DEFINICIN Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a travs de la membrana cricotiroidea que es el segmento de las vas aerodigestivas superiores ms prximo a la piel y por tanto el ms accesible.
202
Ventilacin imposible Posibilidad de revertir a ventilacin espontnea? S Revertir a ventilacin espontnea y reevaluacin de la situacin No Situacin: No puede intubarse No puede ventilarse Hipoxia en aumento Ventilacin transtraqueal
Nio Puncin cricotiroidea

Puncin-introduccin de Angiocath de 14 16G en membrana cricotiroidea
Adulto Cricotirotoma
Puncin (trocar vs. Sheldinger) Jet-ventilation Manual (O2 alta presin) Ventilacin
Incisin-dilatacin (quirrgica) Incisin horizontal CT Dilatacin con Kocher curvo Introduccin de tubo de 4,5 mm con baln
Posible Segn causa
Imposible ventilar? Dificultad tcnica? Barotrauma? Ventilacin
Revertir a ventilacin espontnea
Precisa ventilacin prolongada?
ORL si precisa (traqueotoma reglada
FIGURA 2. ALGORITMO DE DECISIN ANTE VENTILACIN IMPOSIBLE.
En el varn: el tiroides es ms prominente (nuez de Adn). Con el cuello en hiperextensin, colocamos el dedo ndice sobre esta prominencia y dejamos resbalar el pulpejo suavemente hasta la depresin inmediatamente inferior, esa es la membrana cricotiroidea. Por debajo de esta depresin palpamos un arco que corresponde al cartlago cricoides. En la mujer: suele ser ms prominente el cricoides. Colocamos el dedo ndice sobre el cricoides y lo dejamos resbalar suavemente hacia arriba hasta la depresin inmediatamente superior, esa es la membrana cricotiroidea. Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificacin en una situacin de emergencia, debemos familiarizarnos con la localizacin palpando estos cartlagos y la membrana en la exploracin cotidiana del cuello. INDICACIONES Se realizar una cricotoma ante la necesidad urgente de permeabilizar la va area, cuando ha fracasado cualquier otro intento de ventilacin (IOT, Fastrach, Combitube).
En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisin ante una obstruccin aguda de la va area con imposibilidad de ventilacin. Causas de la obstruccin Cuerpos extraos en vas areas superiores, edema larngeo, hemorragias masivas, hematomas traumticos o posquirrgicos, tumores, traumatismos facial y cervical anterior. TCNICAS DE CRICOTIROTOMA Las dos tcnicas ms habituales son: Por incisin-dilatacin. Por puncin. Tcnica por incisin-dilatacin cricotoma quirrgica clsica Es la introduccin directa de una cnula en el espacio cricotiroideo.
Material necesario (Figura 3) Bistur desechable del n 21 22, tubo ORT. n 4,5 mm con baln y pinza de Kocher curva de 14 18 cm.
Cricotirotoma
203
FIGURA 4. MATERIAL PARA PUNCIN CON ANGIOCATH.
FIGURA 3. MATERIAL Y TCNICA DE INCISIN-DILATACIN.
Colocar al paciente en decbito supino con cuello hiperextendido. En traumatizados, cuello en posicin neutra con una suave traccin. El mdico a la derecha del paciente si es diestro y a la izquierda si es zurdo.
Tcnica Identificacin de la membrana. Como se ha descrito. Fijacin (Figura 3A). Colocar el dedo ndice de la mano no dominante, sobre el borde inferior del cartlago tiroides. Pulgar, anular y medio fijan el tiroides y mantienen tensa la piel. Este paso es imprescindible. La laringe no es rgida y si no la sujetamos, al presionar con el bistur se desplazar y podemos provocar una lesin o una falsa va. Incisin (Figura 3B). La punta del bistur se introduce verticalmente incluyendo en un solo corte profundo, horizontal y de aproximadamente 1 cm, la piel, el tejido celular subcutneo y la membrana cricotiroidea. Dilatacin (Figura 3C). Se introduce la pinza de Kocher curva, se abre en sentido vertical y se mantiene abierta estabilizando el orificio. Se introduce el tubo (Figura 3D), se saca la pinza y se insufla el baln. Se fija el tubo con una cinta adhesiva haciendo lazo en corbata (uno hacia arriba y otro hacia abajo).
Comprobar la correcta colocacin del tubo auscultando ambos campos pulmonares, recordando que el neumobaln debe palparse a nivel de la horquilla esternal. Conexin al sistema de ventilacin de alto flujo: 12-15 L/min. Tener preparado el aspirador para aspirado de sangre y/o secreciones. El tratamiento definitivo depender de la causa desencadenante. Puede requerir una desobstruccin de la va area o la realizacin de la traqueotoma reglada. Para ilustrar la tcnica hemos utilizado una simulacin en gomaespuma de 25 mm de luz y 7 mm de espesor (Figura 1). Tcnicas por puncin
Puncin mediante Angiocath

Material (Figura 4) Catter sobre aguja del n 14-16G, jeringa de 2,5 mL, boquilla de tubo ORT de 8 mm y llave de tres vas. Tcnica Hiperextensin del cuello, si no est contraindicado (traumatismo). Localizar la membrana. Introducir la aguja del catter, montado sobre la jeringa con 1 cc de suero, en ngulo de unos 30-45. Aspiramos y el burbujeo del suero nos confirmar que estamos en la luz traqueal. Se retira la gua metlica del catter. Una vez retirado el embolo de la jeringa, se conecta a esta la boquilla del tubo orotraqueal.
204
Comprobar la correcta localizacin: burbujea el suero. Extraer el trocar metlico, dejando dentro la cnula (Figura 5C). Conectar a una fuente de oxgeno a alto flujo. Mini-Trach II con tcnica de Seldinger (Figura 6) Consta de trocar metlico (T), fiador de acero (F), dilatador (D), cnula externa con lengeta de fijacin (CE), boquilla para conexin a fuente de O2 y sonda de aspiracin (S). Tcnica Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo ndice. Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con 3 cc de suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz larngea (Figura 6B). Comprobar localizacin: burbujea el suero. Introducir el fiador de acero (F) a travs del trocar (Figura 6C y 6D). Podemos ampliar la incisin cutnea con el bistur. Extraer el trocar dejando el fiador (Figura 6E). Introducir el dilatador (D) y sacarlo (Figura 6F, 6G y 6H). Introducir la cnula externa (Figura 6I). Sacar fiador interno dejando en su lugar la cnula (Figura 6I a 6L). Conectar la cnula al respirador. Existe comercializado un kit Mini-Trach que no utiliza el sistema Seldinger. Otros dispositivos comerciales para tcnica de puncin son el Set de Patil, PCK-Portex, Nu-trake, Airfree, llavero de cricostoma, dispositivo de Arndt, Pedia-Trake Pediatric Emergency, Set de Melker. Ventilacin Jet Transtraqueal (VJTT) Es un sistema de administracin de oxgeno al 100% que proporciona presiones de hasta 50 PSI a travs de la cnula de cricotoma. El oxgeno entra a presin, supliendo la inspiracin del paciente y la espiracin es pasiva, por retraccin elstica pulmonar. Esto supone la necesidad de cierta permeabilidad de la va area superior, puesto que de lo contrario habr barotrauma al no movilizarse el volumen residual, al no haber exhalacin. Para conseguir una correcta ventilacin debemos alargar la espiracin, especialmente en pacientes con aumento de resistencia pulmonar (enfisema, EPOC...). Material necesario: cnula larngea de grueso calibre, vlvula reductora de presin con un inyector manual, manmetro, fuente de oxgeno de alto flujo y conexiones tubulares que permitan altas presiones. Ventilacin adecuada: oxgeno al 100%, frecuencia 1220/min, presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en nios y una relacin I/E de 1:3 a 1:4-6. Algunos autores recomiendan el uso sistemtico de tubo de Guedel para impedir la cada de la lengua y favorecer as la salida del aire en la espiracin, por mnima que sea, por boca/nariz. La complicacin ms frecuente de la VJTT es el dolor en el cuello y el enfisema subcutneo (visible casi siempre en la zona de puncin). Tambin se han descrito neumo-
FIGURA 5. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON QUITRACH.
Conexin a una bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio y a una fuente de oxgeno a alto flujo (15 L/m). Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pulmn y se sujeta el catter a la piel. Este sistema es provisional, lo podemos mantener un mximo de 45 minutos. Estamos aportando mucho O2, pero no se elimina correctamente el CO2, con el consiguiente riesgo de hipercapnia y acidosis. No hay exhalacin, lo que provoca atrapamiento areo y riesgo de barotrauma. Para mejorar la calidad de la ventilacin, usamos la llave de tres vas conectada por un lado al catter, por otro a la fuente de oxgeno y la tercera abierta al ambiente. Esta tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insuflacin del oxgeno (inspiracin) y la dejamos libre para facilitar la salida del volumen corriente (espiracin). Necesitamos usar una frecuencia respiratoria baja, entre 1220 ventilaciones/minuto, con una relacin I/E de 1:3 1:4-6. Algunos autores proponen colocar en la membrana un segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exhalacin pasiva. La puncin con Angiocath es la tcnica recomendada en nios menores de 12 aos, en los que nunca realizaremos una tcnica abierta.
Kits comerciales para puncin directa Existen varios modelos comercializados, vamos a mencionar nicamente los ms usuales en nuestro medio.
Quicktrach (Figura 5) El cricotirotomo est formado por una cnula de plstico y un mandril curvado, premontados a una jeringuilla de 10 mL. Existen dos tamaos: 4,0 mm (para adulto) y de 2,0 mm (peditrico), un modelo con baln y otro sin baln. Viene en un paquete estril, libre de ltex. Tcnica Puncin con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con 3 cc de suero, en el espacio cricotiroideo con un ngulo de 30-45 (Figura 5B).
Cricotirotoma
205
FIGURA 6. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON MINITRACH SELDINGER.
trax, neumomediastino, imposibilidad de ventilacin e hipercapnia. La VJTT no debe practicarse durante ms de 90 minutos. COMPLICACIONES DE LA CRICOTOMA Hemorragia: es la ms frecuente. Supone riesgo de asfixia al invadir la sangre las vas respiratorias. No suele causar hipovolemia. Obstruccin de la cnula por sangre coagulada, moco, pus. Crear una falsa va. Rotura de cricoides-trquea. Perforar la pared posterior de la laringe o del esfago. Neumotrax, neumomediastino, enfisema. Lesin de cuerdas vocales, estenosis subgltica (la ms grave). Infeccin, condritis, celulitis. stas son complicaciones tardas. Mucho tiempo de ejecucin por falta de prctica y complejidad de algunos sistemas.
CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTOMA Cuando podamos intubar o ventilar al paciente con algn otro sistema. En obstruccin completa de la va area superior no se recomienda la tcnica por puncin (riesgo de barotrauma al no permitir la exhalacin), ni la VJTT. CONCLUSIONES Es imprescindible tener siempre disponible el material necesario para realizar una cricotoma. Para ello proponemos incluir en el carro de IOT y/o en el maletn de respiratorio: Para puncin en nios: Abocath del 14 16G, jeringa de 2 mL, boquilla de un tubo ORT del n 8, llave de tres vas, en paquetes ya preparados (Figura 4). Para adultos: paquete para cricotoma por incisin-dilatacin (Figura 3). En caso de disponer de sistema de Jet-ventilacin, al menos un kit para cricotoma por puncin con cnula de grueso calibre.
206
TABLA 1. COMPARACIN DE LAS TCNICAS DE PUNCIN Y DE INCISIN-DILATACIN

Incisin-dilatacin
Material: nmero de elementos Tres: Bistur n 21 22 Tubo intubacin 4,5 mm con baln Pinza de Kocher curva
Puncin-Seldinger
Siete: Trocar de puncin Bistur Fiador de acero flexible Dilatador plstico Cnula de 4 mm sin baln Fiador interno de la cnula Adaptador cnula-respirador No (slo los elementos en Kit comerciales) No Once 1. Identificacin del espacio cricotiroideo. Fijacin de laringe con la mano y ua del dedo ndice 2. Puncin con trocar en membrana cricotiroidea hasta luz larngea 3. Comprobacin con jeringa de la situacin del trocar en la luz larngea 4. Introduccin de fiador a travs del trocar 5. Ampliacin de la incisin cutnea con bistur 6. Extraccin del trocar dejando el fiador 7. Introduccin del dilatador y extraccin 8. Introduccin del fiador con cnula externa de 4 mm 9. Extraccin del tubo fiador interno dejando en su lugar la cnula 10. Conexin de la pieza de adaptacin a respirador a la cnula No identificacin del espacio cricotiroideo Perforacin traqueoesofgica Rotura traqueal Rotura cartlago cricoides Lateralizacin Barotrauma: Enfisema mediastnico Neumomediastino Neumotrax Hemorragia/hematoma (el ms frecuente el enfisema, mayor en pacientes con bronquitis crnica) Disfona (lesin msculo cricotiroideo) Lesin del cartlago cricoides Estenosis subgltica (si se lesiona el cartlago tiroides o el cricoides con la consiguiente pericondritis) Tejido de granulacin Traqueomalacia Persistencia del estoma Algunos autores informan de una incidencia de un 13,3% (12/90) de complicaciones en ciruga larngea en la que se utiliz cricotirotoma por puncin con jet de los que tres fueron debidos a la cricotirotoma (3/90: 3%) Complicaciones graves descritas sobre 20 pacientes: Imposibilidad de ventilacin 1-5% Enfisema subcutneo grave 1-5%
Disponibilidad de S (elementos disponibles en cualquier elementos sueltos servicio de urgencias/emergencias) Tubo con baln Pasos tcnicos S Cinco 1. Identificacin de espacio cricotiroideo. Fijacin de laringe con la mano y ua de dedo ndice 2. Corte horizontal nico desde la piel a la luz larngea 3. Dilatacin y estabilizacin del orificio de laringotoma con pinza de Kocher curva en sentido vertical 4. Introduccin de tubo de 4,5 mm. Insuflacin de baln 5. Conexin a sistema de ventilacin
Complicaciones
Sin identificacin del espacio cricotiroideo Cuello radiado Cuello tratado antes quirrgicamente Tumor cervical Hemorragia Dificultad al introducir el tubo Rotura del baln del tubo al introducirlo Infeccin Estenosis traqueal de la cricotoma (0,7% de muertes asociadas directamente con la tcnica) Complicaciones durante la tcnica: hemorragia, embolismo areo, apnea, lesin de estructuras adyacentes Complicaciones precoces: hemorragia, expulsin del tubo, obstruccin, enfisema subcutneo, neumotrax, neumomediastino, infeccin Complicaciones tardas: hemorragia, granuloma, sangrado de la arteria traqueal innominada, estenosis traqueal, fstula traqueocutnea
Consideramos que la tcnica de eleccin en adultos con imposibilidad de IOT es la cricotoma por incisin-dilatacin, aunque precisa de un imprescindible entrenamiento. Podemos ver la comparacin de ambas tcnicas en la Tabla 1.
Barnes TA, Boudin KM, Durbin CG, Fluck RR, Malinowski C; Airway Emergencies Guidelines Committee (AARC). Management of Airway Emergencies. Clinical Practice Guideline. Respir Care 1995; 40 (7): 749-60. Bourgain JL. Jet Ventilation: Ventilation transtrachale et intubation difficile. http://www.airwaysud.com/gest_t_7.htm. Difficult Airway Society (DAS). Management of the unexpected difficult tracheal intubation. En: http://www.das.mailbox.co.uk/ failed.htm.
American College of Surgeons. Committee on Trauma. Management of the Airway. September 2002. En: http://www.facs.org/dept/ trauma/publications/airway.pdf (consultado el 1-12-2002).
Pericardiocentesis subxifoidea
207
Emory Campbell J, Romero Hicks E. Basic Trauma Life Support. 2 ed. ITLS International. 2004. p. 380-5. Finucane B. The difficult airway, a Canadian perspective. Can J Anaesth 1998; 45: 713-8. Finucane BT. Asistencia urgente de las vas respiratorias. Clin Anestes North Am 1995; 3: 533-56. Goldenberg D, Gov Ari E, Danino J, Netzer A. Tracheotomy complications: A retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123/4: 495-500. Guerrier Y. Trachotomie. En: Portmann M, Guerrier Y. Trait de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. 2 ed. Pars: Masson; 1986. p. 173-204. Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dilatational tracheostomy or conventional surgical tracheostomy. Crit Care Med 2000; 28: 1399-402. Jackson Ch, Jackson ChL. Traqueotoma. En: Otorrinolaringologa y broncoesofagologa. Mxico: Unin tipogrfica Editorial Hispano-Americana; 1949. p. 697-707. Laccourreye L, Dubin J. Trachotomie. Trait de Techniques chirurgicales: tte et cou. 2001. p. 426-30. Langeron O, Mass E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36. Langeron O. Trauma airway management. Curr Opin Crit Care 2000; 6: 383-9. MacCallum PL, Parnes LS, Sharp MD, Harris C. Comparison of open percutaneous and translaryngeal tracheostomies. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 686-90. Madrid V, Charco P. Unidad porttil para el manejo de la va area difcil. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 438. Mass E. Va area difcil y situacin de ventilacin e intubacin imposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 401-3. Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias. Madrid: Marbn; 2000. p. 679. Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 35-43. Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sternbach G, editores. Atlas de Procedimientos en Urgencias. Madrid: Harcourt; 2002. Russell WC, MacGuire AM, Jones GW. Cricothyroidotomy and transtracheal high frequency jet ventilation for elective laryngeal surgery. An audit of 90 cases. Anaesth Intensive Care 2000; 28 (1): 62-7. Soliz J, Sinha A, Thakar D. Airway management: A review and update. Internet J Anesthesiology 2002; 6 (1). Tanner K, Fitzsimmons G, Carrol Ed, Flood TJ, Clark JE. Lesson of the week: Haemophilus influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction in children. BMJ 2002; 325: 1099-100.
4.9 Pericardiocentesis subxifoidea

N. Zapico lvarez, T. Toranzo Cepeda, J.M. Gonzlez Santos
INTRODUCCIN La pericardiocentesis subxifoidea es la tcnica que nos permite, mediante puncin del saco pericrdico, evacuar el contenido almacenado que constrie al corazn y produce el cuadro agudo de taponamiento cardiaco. Eventualmente se utiliza tambin para el drenaje de derrames pericrdicos subagudos o crnicos sin compromiso hemodinmico (sin taponamiento). Aunque es poco frecuente, las causas de taponamiento agudo cardiaco son secundarias a traumatismos cerrados o abiertos del miocardio o roturas cardiacas en el contexto de un sndrome coronario agudo. Estos cuadros agudos son los que nos van a obligar a realizar la tcnica urgente de pericardiocentesis subxifoidea. INDICACIONES Aunque la tcnica se puede utilizar con algunas variantes para derrames pericrdicos de distinta etiologa e incluso con fines diagnsticos, la indicacin que nosotros haremos para realizarla es el taponamiento cardiaco agudo. Es una tcnica reconocida en el Cuerpo Doctrinal de SEMES en los Ncleos II: Asistencia a emergencias mdicas, 2.9.- Taponamiento cardiaco, y VII: Tcnicas y habilidades en Medicina de Emergencias, 1.11.- Pericardiocentesis. CONTRAINDICACIONES Al tratarse de una tcnica de aplicacin urgente por riesgo vital la nica contraindicacin absoluta sera la no indicacin de maniobras de soporte vital avanzado por enfermedad terminal o situacin irreversible. Una contraindicacin no claramente contrastada es la presencia conocida de aneurisma de aorta torcica, situacin en la que algunos autores propugnan la ciruga cardiaca directa. RECUERDO ANATMICO El pericardio es una membrana que rodea al corazn y los primeros centmetros de los grandes vasos. Es una membrana doble, distinguindose un pericardio visceral en ntima unin con miocardio y vasos coronarios y un pericardio parietal ms fibroso. Entre ambas capas existe un espacio virtual con un contenido mnimo de lquido, no medible, que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas. Se desconoce su funcin especfica y su ausencia resulta asintomtica. Referencias anatmicas (Figura 1) Apndice xifoides: localizado al final del esternn y referencia tambin para el masaje cardiaco. Unin condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se unen los cartlagos costales y el esternn. Hombro izquierdo.
208
FIGURA 1.
FIGURA 2.
MATERIAL NECESARIO Para la aplicacin de la tcnica necesitaremos que el paciente disponga de un sistema de goteo i.v. y est conectado a monitor ECG. Es conveniente la aplicacin de oxgeno o la ventilacin en caso de parada cardiorrespiratoria. Dispondremos de: Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata. Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos. Gasas estriles y tela adhesiva. Antisptico (povidona yodada). Agujas intramusculares. Jeringas de 10, 20 y 50 mL. Suero fisiolgico. Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%). Bistur de punta aguda. Seda de sutura 00-000. Aguja de 18G. (una aguja de puncin espinal o pleurocentesis con la apertura dirigida hacia el diafragma disminuye el riesgo de lesin cardiaca). Catter y bolsa colectora. Sistema de conexin de aguja a derivacin ECG tipo cocodrilo. Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen todos estos componentes y que deberan estar disponibles en todos los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2). DESCRIPCIN DE LA TCNICA Aunque desde 1979 se describi el uso de la ecocardiografa para guiar la pericardiocentesis, esta tcnica no siempre est disponible ni existe en todos los servicios de urgencia, por tanto, aunque parece ser el mtodo de eleccin, describiremos la tcnica bsica sin apoyo ecocardiogrfico (Figura 3). DIAGNSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO Medidas generales de asepsia y desinfeccin de zona. Cubrir con paos estriles. Elevar al paciente 30 sobre el plano horizontal si la situacin lo permite. Evaluar cualquier circunstancia que modifique la posicin cardiaca habitual. Si el paciente est consciente infiltrar con anestsico en el lugar de la puncin.
FIGURA 3.
Con aguja 16-18G conectada a una derivacin ECG y unida a jeringa con llave de tres vas, se penetra en un ngulo de 45, a 1-2 cm por debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea. Se avanza cuidadosamente en direccin ceflica dirigiendo la aguja hacia el vrtice del hombro izquierdo mientras se aspira con la jeringa de forma continua. El trazado del ECG siempre ha de ser basal, si hubiera alteracin en forma de corriente de lesin (elevacin ST) o extrasistolia ventricular retiraremos la aguja hasta que el trazado vuelva a ser basal. Cuando entremos en saco pericrdico la jeringa recoger la sangre. En ese momento, mediante tcnica de Seldinger, avanzamos la gua a travs de la aguja hasta el saco pericrdico, retiramos la aguja y sobre la gua se pasa el catter, fijndolo a la piel y unindolo a la bolsa colectora. Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizaremos aguja 16-18G con camisa de plstico. Una vez en el saco pericrdico retiraremos la aguja y fijaremos el catter de plstico a la bolsa colectora o llave de tres vas y jeringa de 50 mL. Sin embargo, dado que la camisa suele ser de longitud insuficiente en pacientes voluminosos y fcilmente colapsable al retirar la aguja, es preferible rea-
Sondaje nasogstrico
209
lizar la puncin con un sistema de va central, que ya viene equipado con aguja, gua y catter con tres orificios. Se extraer la mayor cantidad de sangre posible del pericardio y se dejar conectado al menos 24 horas para evaluar la persistencia del sangrado. COMPLICACIONES La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja aunque mucha de esa estadstica procede de tcnicas realizadas con apoyo ecocardiogrfico. Las ms descritas son: Puncin ventricular y aspiracin de sangre del ventrculo. Laceracin de arteria o vena coronarias. Arritmias ventriculares. Neumotrax por puncin de pleura. Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso. Mediastinitis por puncin esofgica. Peritonitis por puncin peritoneal. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Tsang TS, Enrquez-Sarano M, Freeman WK et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77 (5): 429-36. Bod Peris V, Mallofr Gmez F, Corts Prez FJ, Sanchs Fors J, Monmeneu Menadas JV, Marn Ortuo F. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 393-4. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003; 349: 684-90. Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier; 2004. Ridruejo Sez R, Zalba Etayo B. Pericardiocentesis en una Unidad de Cuidados Intensivos. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 275-8. Ferri FF. Ferris Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. 2006 ed. Philadelphia, PA: Mosby, Elsevier; 2006.
El lavado se realiza siempre que no hayan pasado ms de 60 minutos desde la ingestin del txico, aunque con algunos frmacos puede realizarse hasta 6 horas despus (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotiacinas). Administracin de antdotos, carbn activado. Confirmacin de hemorragia digestiva alta (HDA). La obtencin de sangre roja hablara a favor de un sangrado activo y la sangre en posos de caf una hemorragia no activa en este momento. Un aspirado limpio no la excluye totalmente. La introduccin de suero helado para intentar cohibir la hemorragia ya no se recomienda puesto que no ha demostrado utilidad. Descompresin gstrica: vaciado de lquido o de aire. Nutricin enteral: pacientes incapaces de ingerir alimento ni tomar medicacin. Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia, leo paraltico. Obtencin de material gstrico para estudios de laboratorio.
- Camacho Ibarra JA. Pericardiocentesis con aguja de Veres. Rev Sanid Milit 2006; 60: 240-2.
4.10 Sondaje nasogstrico

R.M. Encinas Puente, T. Hernndez del Ro, M. Surez Barrio
CONTRAINDICACIONES En patologa esofgica: obstruccin esofgica o nasofarngea, sospecha de perforacin esofgica, varices esofgicas. En esofagitis severa debemos valorar mucho la indicacin o no de poner una SNG y, en caso de hacerlo, con extremado cuidado. Hemorragia digestiva aguda. Coagulopata. Ingestin de cidos, lcalis o/y productos custicos e hidrocarburos. Son txicos que daan la mucosa y la sonda puede aumentar la lesin. Vmitos incoercibles. Traumatismo maxilofacial grave y/o sospecha de fractura de base de crneo. En estos pacientes podemos atravesar la lmina cribiforme penetrando en la cavidad craneal. Valorar, en estos casos, la sonda orogstrica. En pacientes en coma o con disminucin del nivel de conciencia, realizar intubacin previa para evitar la broncoaspiracin. No es una contraindicacin en s misma pero puede resultar complicado colocarla en pacientes con desviacin del tabique nasal. En estos casos, optar por la sonda orogstrica. RECUERDO ANATMICO Tubo digestivo: est constituido por la boca, la faringe, el esfago, el estmago, el intestino delgado y el grueso o colon. La parte del tubo digestivo que recorremos con una sonda ORG es: boca, faringe, esfago y estmago. En el caso de la NSG, la introducimos por uno de los orificios nasales y avanzamos hasta la faringe, esfago y estmago. Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior se vierte el contenido de las glndulas salivales. Su misin es la masticacin y salivacin de los alimentos, formando el bolo alimenticio para facilitar la deglucin.
INTRODUCCIN El sondaje nasogstrico (SNG) es una tcnica que consiste en la introduccin de un tubo flexible en el estmago del paciente a travs de los orificios nasales. Cuando la introducimos por la boca, hablamos de sondaje orogstrico (ORG). INDICACIONES Realizacin de lavado gstrico en intoxicaciones por va oral, tanto para el vaciado gstrico como para la confirmacin diagnstica de la ingestin.
210
FIGURA 1.
TABLA 1. TAMAOS DE SONDAS MS UTILIZADOS

Edad
Hasta 18 meses 18 meses-7 aos 8-14 aos Adultos
Calibre
5-8 French 8-10 French 10-14 French 14, 16-20 French
Faringe: comunicada por la parte anterior con la boca, y por la posterior con la laringe y el esfago, al cual vierte el bolo alimenticio. La epiglotis separa la faringe de la laringe e impide el paso del bolo alimenticio a la va respiratoria. Esfago: tubo que comunica la faringe con el estmago. Empieza en el cuello, atraviesa todo el trax y penetra en el abdomen a travs del hiato esofgico del diafragma. Es una cavidad virtual que se abre para el paso del alimento. Estmago: dilatacin del tubo digestivo que se comunica con el esfago a travs de un esfnter llamado cardias, y con el duodeno a travs del ploro que funciona como una vlvula que regula el paso del alimento al intestino delgado. En el estmago se segrega el jugo gstrico (cido clorhdrico, pepsina, lipasa, renina, mucina y agua) encargado de la trituracin del bolo alimenticio y mediante el peristaltismo gstrico, lo enva al duodeno. MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA (Figura 1) No se requiere que el material sea estril (la va digestiva no es estril) pero s una tcnica lo ms asptica posible dada la cercana a la va respiratoria. 1. Humanos: al menos dos personas 2. Tcnicos: Sonda nasogstrica, las ms utilizadas son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca del extremo distal; son de plstico transparente. El calibre viene medido en French (1 French: 0,33 mm). Los tamaos ms utilizados estn reflejados en la Tabla 1. Lubricante hidrosoluble. El liposoluble (vaselina) puede causar complicaciones pulmonares si la sonda entra accidentalmente en el rbol bronquial (neumona lipoidea).
FIGURA 2.
Gasas estriles. Esparadrapo hipoalergnico. Jeringa de 50 mL. Fonendoscopio. Vaso con agua. Tapn para sonda o pinzas. Guantes desechables. Una batea. Una toalla o sabanilla. Linterna y depresor lingual.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA Explicar al paciente en qu consiste la tcnica y solicitar su colaboracin (en caso de estar consciente). Retirar prtesis, piercings si los hubiera. Colocar al paciente en posicin de sentado o semisentado (posicin de Fowler) si su estado lo permite. Esta posicin permite que el tragar sea ms fcil, la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda, adems de evitar la aspiracin del contenido gstrico. Colocar la sabanilla sobre el trax del paciente y tener a mano todo el material. Lavado de las manos y colocacin de los guantes. Comprobar la permeabilidad de las narinas. Medir hasta dnde introducir la sonda (Figura 2). Desde la nariz hasta el estmago es aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el apndice xifoides, pasando por el lbulo de la oreja. Marcar la medida con un rotulador o tira de esparadrapo.
Sondaje nasogstrico
211
FIGURA 3.
Hay una firma comercial, con marcas a 40, 50, 60 y 70 cm (adultos). Una vez introducida, la marca queda a nivel de la fosa nasal. Introducir la sonda (Figura 3): colocndonos los diestros a la derecha del paciente y los zurdos a la izquierda. Para reducir la sensacin nauseosa se puede aplicar un anestsico tpico en la faringe posterior y base de la lengua. Lubricar el extremo distal de la sonda (10-15 cm) con el lubricante acuoso, y hacerla avanzar suavemente con un ligero movimiento de rotacin, por el suelo de la cavidad nasal (para evitar los cornetes) hacia la pared posterior de la faringe, donde se puede notar una pequea resistencia, que salvaremos haciendo una ligera presin; si aun as persiste la resistencia, girarla unos 180 y empujarla suavemente y, si aun as persiste la resistencia, retirarla e introducir de nuevo. Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr llegado a la orofaringe y podremos ver la sonda pidindole al paciente que abra la boca. Si el enfermo est consciente y colaborador, le diremos que incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la va area y facilita la introduccin de la sonda) y que intente tragar saliva, empujando la sonda hasta la distancia previamente determinada. Algunos autores recomiendan en este momento introducir agua en la boca (con una jeringa o a travs de una pajita) para facilitar que el paciente, al tragarlos, trague tambin la sonda. Si apareciesen nuseas repetidas y la sonda no avanza, mirar la garganta, posiblemente se est acodando, hay que retirarla y volver a introducirla. Si apareciesen tos, disnea o cianosis, significa que est en va area, retirarla, tranquilizar al paciente, oxigenar, si precisa, y reintentar. Continuar introduciendo la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz, lo que significa que ya est en el estmago. Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago: Auscultar en epigastrio a la vez que insuflamos aire en la sonda con una jeringa de 20-50 mL. Se escucha un gorgoteo caracterstico si est correctamente colocada (Figura 4). Otra opcin es aspirar contenido gstrico. Confirmacin por Rx.
FIGURA 4.
Fijar la sonda con esparadrapo al dorso de la nariz y a otro punto (detrs del pabelln auricular, a nivel del hombro) para evitar su retirada accidental. Conectar la sonda a una bolsa de drenaje o aspirador. En pacientes intubados, en el momento preciso del paso de la sonda por el esfago, se puede deshinchar el neumobaln del tubo de IOT y volverlo a hinchar inmediatamente, una vez introducida la sonda. Lavado gstrico Puede realizarse con SNG pero es ms adecuada la orogstrica porque nos permite mayor calibre de la sonda y menos incidencia de obstruccin. Colocar al paciente semisentado y en decbito lateral izquierdo.
212
Usando una jeringa de 50-100 cc, introducimos agua o suero salino al 0,9%, a temperatura corporal (35-36 C) en cantidades pequeas (100-200 mL). Seguidamente se aspira el contenido gstrico con la propia jeringa, por gravedad o usando un aspirador. Los lavados con suero se hacen tantas veces como sea necesario hasta obtener un aspirado limpio, sin restos. Finalizado el lavado, en caso de estar indicado, se introduce el carbono activado (50 g disueltos en 200-300 cc de agua templada). El lavado no es til en intoxicaciones por electrolitos, etanol, metanol, etilenglicol, hidrocarburos, hierro, litio, plomo, mercurio, cido brico, cianuro. Retirar la sonda Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya no sea necesaria. Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un tapn o con una pinza. Se desprende la fijacin y se saca la sonda tirando hacia fuera suavemente, mientras le pedimos al paciente que respire hondamente. Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente. COMPLICACIONES Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorragia nasal, farngea o larngea, perforacin esofgica o gstrica, rinitis, faringitis, laringitis, esofagitis. Tos y vmitos con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin. Broncoaspiracin de contenido de la sonda, al retirarla, cuando no est bien pinzada. Obstruccin de la va area al introducirla en la laringe. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Botella Dorta C. El sondaje nasogstrico. Atencin Primaria en la red. www.fisterra.com. Botella M, Hernndez OM, Lpez Ml, Rodrguez A. Sondaje nasogstrico. En: Cuidados Auxiliares de Enfermera. Cuadernillo de tcnicas bsicas en enfermera. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias. Consejera de Educacin, Cultura y Deportes; 2002. p. 9-58. Disponible en: www.cap-semfyc.com. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de Urgencias y Cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Fernndez Ayuso D, Aparicio Santos J, Prez Olmo JL, Serrano Moraza A. Principales tcnicas y procedimientos en emergencias prehospitalarias. En: Manual de Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Madrid: Arn; 2002. p. 284, 587-8. Jimnez Murillo L, Montero Prez J. HDA. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 278. Julin Gimnez A. Manejo del paciente con Intoxicacin Aguda. En: Manual de Protocolos y Actuacin en urgencias. Editado por Complejo hospitalario de Toledo; 2003. p. 549. Martnez Porras JL, Calleja Panero JL. HDA: Etiologa y procedimientos diagnsticos. Emergencias 2005; 17 (4): S52. Moya Mir M. Intoxicaciones. En: Normas de Actuacin en Urgencias. Madrid: IMC; 2000. p. 624-5.
Quesada A, Rabanal JM. Sondaje gstrico. En: Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 243-8. Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Tcnicas de Enfermera. En: Gua de actuacin en Urgencias. Ponferrada: 2003. p. 560-1.
4.11 Puncin lavado peritoneal diagnstico

A. Fernndez Testa, S. Martnez Fernndez, T. Toranzo Cepeda
INTRODUCCIN Desde que en 1965 Root y cols. introdujeron el concepto y tcnica de la puncin lavado peritoneal (PLP) como mtodo para identificar de forma rpida la presencia de hemorragia intraabdominal tras traumatismo abdominal grave, stas se convirtieron en uno de los pilares bsicos en el manejo de este tipo de pacientes. La utilizacin actual de las tcnicas de imagen en los servicios de urgencias hospitalarios, ecografa y TAC abdominal, ha disminuido su uso sin llegar a desplazarlo. La PLP tiene especial aplicacin en lugares donde las tcnicas de imagen no estn disponibles. Desde su descripcin inicial ha sufrido diversas variaciones. Se abandon la tcnica inicial con trocar a favor de la tcnica abierta y posteriormente por la tcnica cerrada o de Seldinger. La PLP ha demostrado, segn diversos estudios, una sensibilidad del 98-100% y una especificidad del 90-96%. INDICACIONES Actualmente la indicacin fundamental para la realizacin de esta tcnica es el paciente politraumatizado con un traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad hemodinmica no explicable por otras causas. El resto de indicaciones estn supeditadas a la posibilidad de realizar otras pruebas diagnsticas incruentas y con mayor resolucin para llegar al diagnstico. As, podra estar indicada en: Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave en la pared abdominal o con lesiones graves en la regin inferior del trax. Politraumatismo con alteraciones del nivel de conciencia por traumatismo craneoenceflico, embriaguez, drogas o con lesin medular que condiciona alteraciones en la sensibilidad a nivel abdominal. Heridas penetrantes en un hemitrax, por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral. Con fines teraputicos para el recalentamiento interno en pacientes hipotrmicos. CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas: Indicacin evidente de laparotoma inmediata.
Puncin lavado peritoneal diagnstico
213
Contraindicaciones relativas: Mltiples cirugas previas. Obesidad extrema, con pared abdominal de un grosor superior a la longitud de la aguja. Embarazo. Puede sustituirse por una tcnica abierta por encima del ombligo. Alteraciones graves en la coagulacin, cirrosis avanzada. Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal. La PLP puede realizarse utilizando la tcnica abierta por encima del ombligo para evitar la descompresin del hematoma. RECUERDO ANATMICO: REGIONES DEL ABDOMEN Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal se divide en una parte intratorcica, cubierta por la parrilla costal, y otra intraabdominal. En una inspiracin profunda el diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal, por lo que las vsceras abdominales pueden resultar lesionadas en un traumatismo torcico, fundamentalmente cuando existen fracturas costales bajas. El peritoneo es la membrana serosa que recubre este espacio. La cantidad de lquido existente en la cavidad peritoneal es muy pequea pero puede llegar a acumularse gran cantidad de lquido, empezando por los fondos de saco. Retroperitoneo: contiene los grandes vasos, pncreas, riones, urteres y porciones del colon y duodeno. Las lesiones a este nivel pueden tener poca expresin clnica y no son accesibles al diagnstico por PLP. Pelvis: en ella se encuentran el recto, vejiga, vasos ilacos, tero, trompas y ovarios. Las fracturas plvicas pueden ser causa de sangrado importante y de hematoma retroperitoneal sin hemoperitoneo. MATERIAL NECESARIO Paos y guantes estriles. Gasas. Povidona yodada. Anestsico local. Jeringa de 10 mL para anestesia. Bistur y pinzas de hemostasia. 1.000 mL de suero salino o Ringer lactato y sistema de infusin intravenosa. Equipo de puncin-lavado peritoneal por el mtodo de Seldinger o sistema de dilisis peritoneal. Existen equipos comerciales de un solo uso que incluyen todo el material requerido (povidona, gasas, pao fenestrado, sistema para administracin i.v., lidocana al 1%, jeringas de 5 mL, agujas de calibres 22 y 25, introductor de aguja, gua de alambre, catter de lavado de 8 Fr y hoja de bistur) (Figura 1). DESCRIPCIN DE LA TCNICA Informar al paciente y/o a sus familiares de los riesgos y beneficios de la tcnica y obtencin de consentimiento informado siempre que este procedimiento no demore la realizacin de la tcnica. Colocar al paciente en decbito supino. Colocacin de sondas vesical y nasogstrica. Preparar pared anterior del abdomen limpindola de cualquier suciedad, aplicar povidona yodada y colocar campo estril.
FIGURA 1. KIT DE PUNCIN LAVADO PERITONEAL.
El punto de abordaje es en la lnea media, 1-2 cm por debajo del ombligo. Si existe o se sospecha fractura de pelvis, ciruga abdominal previa o embarazo, el abordaje ser tambin en lnea media pero 2 cm por encima del ombligo. Infiltrar ese punto con anestsico local. Se introduce la aguja introductora conectada a una jeringa avanzando en un ngulo de 45 hacia la pelvis, aplicando presin negativa. Durante el avance se notar el paso por tres estructuras, piel, fascia y peritoneo. Tras este ltimo, se avanza unos milmetros ms manteniendo la presin negativa. En este momento puede aspirarse sangre, en caso de hemoperitoneos importantes. Si esto sucede la prueba se considera positiva. Si no se aspira sangre, se fija la aguja con una mano retirando la jeringa e insertando la gua metlica hasta los ltimos 7-10 cm de la gua. sta debe avanzar por la aguja sin resistencia. Si no es as, se retiran aguja y gua conjuntamente. Se sujeta la gua y se retira la aguja introductora. Se hace una pequea incisin, aproximadamente 5 mm, en la piel y tejido celular subcutneo junto a la gua. Se pone el catter sobre la gua, avanzando dentro de la cavidad abdominal hasta que contacte la embocadura con la piel. En este momento se extrae la gua metlica, conectando una jeringa a la boca del catter y aplicando presin negativa. Si en este momento se extrae sangre no se considera como prueba positiva y se contina con el procedimiento. Se conecta el extremo del sistema a un sistema de suero intravenoso fisiolgico o Ringer lactato, dejando que fluya libremente en la cavidad peritoneal. Se infunden 1.000 cc en un paciente adulto (10-20 mL/kg en pacientes peditricos). Despus de instilar el lquido de lavado se coloca la bolsa de suero a una altura inferior al abdomen del paciente para permitir que el lquido fluya fuera del abdomen.
214
TABLA 1.
Positivo
Hemates Leucocitos Amilasa > 100.000/mm3 > 500/mm3 > 175 UI/L
4.12 Sondaje vesical suprapbico

Dudoso
20.000-10.000/mm3 > 200/mm3
S. Martnez Fernndez, A. Fernndez Testa, T. Toranzo Cepeda
Es necesario recoger al menos 200 a 500 mL de lquido efluente antes de retirar el catter, enviando una muestra al laboratorio. Interpretacin del resultado: Es positivo (evidencia de lesin) cuando se obtiene sangre a travs de la aguja introductora. Tambin si se aprecia bilis, contenido fecal o restos alimentarios. Determinacin analtica del lquido efluente (habitualmente se determina recuento de hemates y leucocitos, ocasionalmente puede determinarse la amilasa) (Tabla 1). Existe un 2% de falsos negativos en relacin con lesin de estructuras retroperitoneales y fracturas de pelvis. No aporta informacin sobre el rgano afectado ni sobre la extensin de la lesin. Adems, su alta sensibilidad hace que existan resultados positivos en pacientes con lesiones poco importantes que no precisarn intervencin quirrgica. COMPLICACIONES El ndice de complicaciones es relativamente bajo. Sangrado en la zona de puncin, que puede determinar un falso positivo. Hematoma en la pared abdominal. Instilacin del lquido en la pared abdominal o en retroperitoneo. Perforacin de vsceras abdominales. Infeccin de la herida.
INTRODUCCIN La aspiracin suprapbica fue descrita por primera vez en 1956 por Huze y Beeson como alternativa para la obtencin de muestras de orina para analtica y urocultivos. Desde entonces las indicaciones se han ampliado, dejando de ser nicamente un procedimiento con fines diagnsticos. Actualmente el acceso a la vejiga por va suprapbica tiene indicaciones teraputicas tanto en procesos agudos como en crnicos. INDICACIONES Con fines teraputicos: Retencin urinaria en pacientes en los que la va transuretral no es posible (lesiones uretrales yatrognicas o uretra infranqueable). Traumatismos plvicos en los que se sospeche o se diagnostique lesin uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos plvicos), con especial atencin a aquellos pacientes que presenten sangrado en meato uretral tras el traumatismo. Con fines diagnsticos: Para la recogida de orina estril para realizar urocultivos. Se usa sobre todo en nios (vejiga suprapbica). CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas: Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localizable por palpacin. Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una puncin a ciegas. En este caso, y si es estrictamente necesario y urgente, puede realizarse bajo control ecogrfico. Contraindicaciones relativas: Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatas de cualquier tipo. Si es posible, corregirlas previamente. Ciruga abdominal baja previa con los cambios anatmicos que esto conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. Lo mismo puede suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido sometidos en otras ocasiones a cistotomas. Paciente no colaborador o con alteraciones fsicas que impidan el decbito supino. RECUERDO ANATMICO La vejiga urinaria es un rgano muscular hueco que sirve como reservorio urinario. Topogrficamente se relaciona hacia delante con la snfisis, aproximadamente 5 cm por encima de la misma, ms arriba est la cubierta peritoneal, en contacto con el intestino delgado y con el colon sigmoide. El recto se encuentra por debajo y por detrs. A ambos lados de la vejiga, en la pelvis sea se encuentran varias estructuras vasculares, incluyendo la arteria ilaca comn y los vasos hipogstricos.
Barranco Ruiz F, Blasco Morilla J, Mrida Morales A, Muoz Snchez MA, Jareo Chaumel A, Cozar Carrasco J et al. Traumatismo abdominal: estudios diagnsticos. www.uninet.edu/tra tado. Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, Patterson L, Young JS, Arrillaga A et al. Practice management guidelines for evaluation of blund abdominal trauma. EAST practice management guidelines work group. 2001. Howell JM, Jolly BT, Lukens TW, Merchant RC. Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med 2004; 43: 278-90. Jui Baechii HG, Echeverra G. Lavado peritoneal diagnstico en traumatismo abdominal. www.medicina.usac.edu.gt/revista. Nagy K. Lavado peritoneal diagnstico. En: Reichman y Simon: Procedimientos de Medicina de Urgencias y Emergencias. Madrid: Marbn Libros; 2005. p. 1134-41. Salomone J. Abdominal Trauma, blunt. 2007. www.emedicine.com.
Sondaje vesical suprapbico
215
FIGURA 2. KIT SONDA CON INTRODUCTOR EXTERNO.
FIGURA 1. KIT TCNICA DE SELDINGER.
FIGURA 3. SONDA A TRAVS DE TROCAR.
MATERIAL NECESARIO Povidona yodada. Gasas, guantes y paos estriles. Bistur. Anestsico local con lidocana. Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho. Bolsa colectora de orina. Kit de cistotoma percutnea. En el mercado hay diferentes sistemas: con tcnica de Seldinger, con sonda con trocar de puncin interno, sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre de la sonda vara entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan adems para su fijacin una arandela de plstico que sujeta el catter a la piel. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Pasos comunes a todas las tcnicas: Si la situacin del paciente lo permite, deber ser informado de la necesidad de la tcnica, as como de los riesgos que conlleva, obteniendo su consentimiento. Colocar al paciente en decbito supino o en posicin de ligero Trendelenburg, si es posible. Limpiar y preparar el campo de forma estril, rasurando la piel y aplicando povidona yodada. Considerar la necesidad de administrar analgsicos o sedantes por va parenteral, ya que es una tcnica dolorosa. Identificar la vejiga por palpacin y/o percusin. Es el punto fundamental de la tcnica. Si no es posible se recurrir a la ayuda ecogrfica. Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto de puncin en la lnea media, 4 5 cm por encima de
la snfisis del pubis. Colocar la aguja en una jeringa de 10 mL, introducir la aguja a travs del habn subcutneo de anestesia, aspirando continuamente, atravesando piel, tejido celular subcutneo, vaina de los rectos, espacio retropbico y pared vesical en el trayecto vertical. Cuando se confirma el paso a la vejiga, con la aspiracin de orina, se inclina unos 10-20 en direccin caudal, avanzando unos 2-3 cm ms dentro de la vejiga. Tras la utilizacin del kit correspondiente se fija la sonda y se conecta a la bolsa de orina. Tcnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1): Retirar la jeringa de la aguja procurando que sta no se desplace. A travs de la aguja se introduce la gua dentro de la vejiga. Retirar la aguja sujetando la gua. Realizar con un bistur un pequeo corte en la piel al lado de la gua para facilitar el paso del dilatador y posteriormente el paso de la vaina desechable. Una vez pasada la vaina se retira la gua. Introducir la sonda a travs de la vaina. En este momento comenzar a fluir la orina confirmando la correcta colocacin de la sonda. Hinchar el manguito de la sonda y conectar a una bolsa colectora. Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos hacia arriba y en direcciones opuestas con lo que se romper y se separar de la pared abdominal. Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correctamente. Fijar el catter a la pared abdominal. Tcnica de sonda con introductor externo (Figuras 2 y 3):
216
Perforacin de recto, vagina y/o tero por mala tcnica de puncin atravesando la vejiga de forma transversal. Infecciones, fstulas o necrosis de la pared de la vejiga a largo plazo.
Hernndez Fernndez C, Snchez-Carreras Aladrn F, Siz Carrero A, Verd Tartajo F, Herranz Amo F, Escribano Patio G et al. Urgencias Urolgicas. Servicio de Urologa del Hospital General Universitario Gregorio Maran. Actas Urolgicas Espaolas. Mayo 1996. p. 219-21. Kumar P, Pati J. Suprapubic catheters: indications and complications. BJHM 2005; 66 (8): 466-8. MacLellan K. The ocasional suprapubic catter. CJRM 2000; 5 (1): 24-5. www.collectionscanada.ca/eppp-archive. Prez Rodrguez D, Carnero Bueno J, Julve Villalta E, Martn Noblejas A. Actualizacin en Medicina de Urgencias. Retencin Urinaria. Edicin 2001-2002. Roth DR. Suprapubic aspiration. www.emedicine.com 2006. Stokes S, Wu D. Sondaje vesical suprapbico (cistotoma percutnea). En: Reichman y Simon, eds. Procedimientos de Medicina de Urgencias y Emergencias. Madrid: Marbn Libros; 2005. p. 1134-41.
FIGURA 4. KIT SONDA CON AGUJA INTERNA DE PUNCIN.
Hacer una pequea incisin en la zona del habn del anestsico. Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo travs se puede introducir una sonda tipo Foley de pequeo calibre; comprobar previamente la integridad del globo de fijacin. Hinchar el globo de la sonda. Despus se abre el trocar para poder extraerlo. Tcnica de catter con aguja interna de puncin (Figura 4): Introducir el trocar de puncin a travs del catter y fijarlo en posicin. Comprobar la integridad del manguito de fijacin. Hacer una incisin en la zona de puncin en la zona del habn. Introducir la unidad trocar-catter a travs de la incisin, con un ngulo de unos 20-30 en direccin caudal, sujetndolo con los dedos ndice y pulgar, fijando la pared abdominal con la otra mano y procurando en todo momento que el trocar y el catter entren como una unidad. Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pasar la pared vesical en cuyo momento comenzar a fluir la orina. Avanzar 2 3 cm ms antes de hinchar el baln para fijar la sonda. Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo momento para evitar el desplazamiento. COMPLICACIONES Perforacin de vsceras abdominales, principalmente asas de intestino delgado. Esta complicacin se produce cuando la vejiga no est adecuadamente deplecionada o no es palpable. Tambin es ms frecuente en paciente con intervenciones quirrgicas previas con posibles adherencias del intestino a la pared abdominal. Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y suele ser transitoria.
4.13 Tcnicas anestsicas bsicas

J. Fernndez de Valderrama Benavides, B. Bolaos Garca, J.I. Mateos Melchor
El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso perifrico en el servicio de urgencias es fundamental para el manejo del paciente con herida traumtica. Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. En contacto con un tronco nervioso pueden dar parlisis sensitivo-motora en el rea inervada, y al ser inyectados en piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos nerviosos. Todo ello se produce de manera reversible, preservando la estructura y funcionalidad de los nervios y la piel. CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES Qumica: Amidas: bupivacana, etidocana, lidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana. Tienen metabolismo heptico. steres: benzocana, cocana, clorprocana, procana, tetracana. Tienen una vida media muy corta al ser degradados por la colinesterasa plasmtica. Por duracin de accin: Media: prilocana, lidocana, mepivacana.
Tcnicas anestsicas bsicas
217
Larga: bupivacana, etidocana, tetracana, ropivacana. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS Amidas: Reacciones alrgicas muy inferiores. Los steres se metabolizan en cido paraaminobenzoico, que puede producir reacciones de hipersensibilidad. Metabolismo ms lento, lo que implica mayor duracin de accin. Tendencia a producir ligera vasoconstriccin, lo que implica menor sangrado de la herida. steres: Difunden ms en los tejidos por lo que tienden a usarse en mucosas. ADYUVANTES DE LOS ANESTSICOS LOCALES Vasoconstrictores ms usados: adrenalina 1/80.0001/250.000, fenilefrina al 1/25.000. La adiccin de un vasoconstrictor permite: - Localizar el anestsico en el punto deseado. - Aumentar la intensidad y duracin de la anestesia. - Retrasar el paso de la anestesia a la circulacin sistmica. - Reducir la hemorragia en el campo operatorio. Contraindicaciones - No usar anestsicos asociados a adrenalina en bloqueos de los nervios perifricos digitales, de pene y pabelln auricular, por peligro de necrosis por vasoespasmo. - Tener en cuenta que retrasa la cicatrizacin de las heridas. - La absorcin sistmica produce taquicardia y aumento del gasto cardiaco por lo que debe limitarse su uso en arritmias cardiacas, angor inestable Hialuronidasa: uso limitado por reacciones alrgicas. Mejora la difusin del anestsico local y previene la formacin de hematomas en caso de puncin arterial. Bicarbonato sdico: aumenta el pH del anestsico local provocando un aumento de la velocidad de la difusin e inicio del bloqueo neuronal. Disminuye el dolor de la infiltracin. Relacin: 10 mL de anestsico/1 mEq de bicarbonato (bupivacana 0,1 mEq/10 mL). COMPLICACIONES Locales: Equimosis o hematoma. Infeccin con absceso. Lesin nerviosa, motivada por causa mecnica o bien de carcter fisicoqumico (compresin y/o lesin directa de la fibra nerviosa y por el contacto directo del anestsico local con la fibra nerviosa). Sistmicas: Sobredosis absoluta o relativa (nios, ancianos). Hipersensibilidad-reacciones alrgicas: son infrecuentes. Mayor probabilidad con los steres, ya que son derivados del cido paraaminobenzoico que es una sustancia alrgica conocida.
Toxicidad. - Sobre el SNC: es de gravedad creciente. Inicialmente comienza con inquietud, ansiedad, trastornos visuales y auditivos y temblores para concluir con convulsiones tnico-clnicas. En una segunda fase las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia, hipotensin, sncope vascular y parada respiratoria. - Sobre el sistema cardiovascular: se requieren dosis 3-4 veces ms dosis de anestsico para mostrar efectos txicos sobre el sistema cardiovascular. Inicialmente provocan aumento de tensin arterial y frecuencia cardiaca. Posteriormente clnica de bajo gasto con hipotensin, bradicardia y vasodilatacin perifrica para terminar en colapso cardiocirculatorio. Metahemoglobinemia: efecto colateral exclusivo de la prilocana a altas dosis, aproximadamente 600 mg. Factores que influyen en la toxicidad de los anestsicos locales Agente anestsico. Potencia del anestsico local. Dosis y concentracin. Va de administracin. Velocidad de administracin. Uso de vasoconstriccin. Velocidad de absorcin y difusin. Interacciones medicamentosas. Alteraciones internas. Disminuir dosis en nios, ancianos, insuficiencias renal, heptica y enfermedades crnicas. PREVENCIN DE LA TOXICIDAD Elegir el anestsico local adecuado a cada situacin. Usar la dosis mnima que proporcione una anestesia satisfactoria. No sobrepasar la dosis mxima. Volumen adecuado a la mnima concentracin posible. Inyeccin lenta haciendo aspiraciones frecuentes para descartar puncin intravenosa. Usar vasoconstrictor siempre que sea posible. INDICACIONES Tpica: Lesiones dermatolgicas. Sondajes. Endoscopias. Infiltracin: Extravascular: procesos quirrgicos superficiales. Intravascular: procesos quirrgicos cortos de pie y mano. Bloqueo nervioso perifrico: ciruga de mano y pie, extremidades superiores Epidural, caudal y espinal (tcnicas que normalmente no son de uso en servicios de urgencias). CONTRAINDICACIONES Negativa del paciente. Pacientes no colaboradores: nios, demencia Infeccin en el lugar de inyeccin. Alergia a anestsicos locales.
218
FIGURA 2.
FIGURA 1.
Alteraciones de la coagulacin incluyendo uso de anticoagulantes. Lesiones neurolgicas previas. VAS DE ADMINISTRACIN Anestesia por infiltracin local Consisten en aplicar en tejido celular subcutneo el anestsico mediante puncin drmica en la zona en la que se va a realizar la intervencin. Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con aguja de pequeo calibre (4-6 mm) y bisel hacia abajo. A partir del habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja de forma que el habn se transforma en una salchicha (Figura 1). La velocidad de inyeccin debe ser lenta. Usaremos anestesia con adrenalina siempre que sea posible. Bloqueo de campo Similar a la anestesia por infiltracin local salvo que pretende rodear los tejidos a intervenir, bloqueando la transmisin de impulsos generados en el tejido intervenido, de esta manera se trata de practicar una inyeccin de anestsico local en los tejidos circundantes a la lesin. Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de la piel. Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin que consiste en rodear el campo por una figura geomtrica, normalmente un rombo. Para ello es prctico usar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del rombo imaginado de forma que slo son necesarios dos puntos de puncin a travs de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados (Figura 2). Bloqueos nerviosos perifricos Consiste en la aplicacin del agente anestsico en las proximidades de un nervio, que llega a ste por difusin provocando en el territorio distal inervado por ste la prdida de sensibilidad. Necesita menor dosis de frmaco pero mayor precisin.
FIGURA 3.
Bloqueos nerviosos de la cabeza El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad de la cara y del cuello en sus 2/3 anteriores. La inervacin motora viene dada por el nervio facial y el trigmino. El trigmino es un nervio mixto que posee fibras nerviosas motoras y sensitivas. La unin de la raz motora con la sensitiva forma el ganglio de Gasser (Figura 3).
Bloqueo anestsico del ganglio de Gasser Se obtiene una anestesia de las tres ramas, pero este tipo de bloqueo slo debe realizarse bajo control radiogrfico y por personal debidamente entrenado. Bloqueo de rama oftlmica No se recomienda salvo en situaciones muy concretas dado el riesgo de insensibilidad ocular y que se produzcan ulceras corneales.
219
FIGURA 3. EL NERVIO OFTLMICO Y EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR SON NERVIOS SENSITIVOS. EL NERVIO MAXILAR INFERIOR ES UN NERVIO SENSITIVO Y MOTOR.
FIGURA 6.
FIGURA 5.
Bloqueo frontal Posee dos ramas: Rama interna o supratroclear. Rama externa o supraorbitaria. Inervan la frente y cuero cabelludo. Salen a la superficie por encima del arco superciliar y pueden bloquearse por infiltracin subcutnea en una lnea horizontal sita 2 cm por encima del arco superciliar (Figura 4).
Tcnica de bloqueo supraorbitario: Palpar agujero supraorbitario en el borde superior de la rbita insertando la aguja y dirigindola hacia arriba por debajo de la ceja, de forma que quede cerca del orificio palpado. Se aspira y se inyecta. Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, 5 mL de lidocana 1% (Figura 5).
FIGURA 7.
infraorbitario el cual es palpado, digitalmente, al mismo tiempo, para verificar la direccin pudiendo notarse la punta de la aguja. Se aspira y se inyecta (Figura 6). Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, lidocana 2%, mepivacana 2%.
Bloqueo infraorbitario El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la piel del prpado inferior, porcin lateral nasal y labio superior. Asimismo, inerva la mucosa del interior de mejillas, labio superior y vestbulo nasal. Tcnica: el bloqueo puede realizarse de manera transcutnea y transoral. Bloqueo transcutneo: insertar aguja 1 cm por debajo del borde inferior de la rbita en su punto medio, sitio en el que es palpable el agujero homnimo al nervio, dirigindose la aguja hacia arriba y acercndose al agujero. Se aspira y se inyecta. Bloqueo transoral: insertar la aguja dirigindola hacia arriba en el surco oral superior en direccin al agujero
Bloqueo de nervio mandibular Se obtiene bloqueo drmico y tejidos de la regin inferior de la cara. El nervio mandibular es la mayor de las ramas del trigmino. Es un nervio mixto. Su parte sensitiva comprende piel mandibular, cara en su parte posterior y temporal, suelo de boca, dentadura inferior y tejidos adyacentes. Su parte motora inerva la musculatura masticatoria (Figura 7). Tcnica: en posicin de decbito dorsal, boca cerrada y cabeza en posicin neutra. Trazar lnea imaginaria desde apfisis coronoides a cndilo mandibular. A mitad de lnea y medio centmetro por debajo del arco zigomtico se realiza un habn insertando la aguja a 90 y a una profundidad aproximada de 3-4 cm hasta tocar lmina pterigoidea. Sacar la aguja unos milmetros y cambiar el rumbo de la aguja hacia atrs unos 20 hasta la aparicin de parestesias.
220
FIGURA 9.
FIGURA 8.
Dosis: 5 mL xilocacana 2%, bupivacana 0,25% (Figura 8).

Bloqueo mentoniano El nervio mentoniano sale por el agujero homnimo inervando piel y mucosa de labio inferior y piel de mandbula. Abordaje extraoral: por regla general el paquete vasculonervioso es fcilmente palpable desde fuera, buscar con dedo ndice y aplicar el anestsico localmente. Abordaje intraoral: el orificio mentoniano se encuentra en el repliegue inferior del vestbulo oral, por dentro del labio inferior inmediatamente por detrs del primer premolar. Se palpa con el dedo ndice. Aspirar e inyectar en cercana. Dosis: 1-1,5 mL lidocana 2%.
ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Los nervios intercostales proceden de las ramas ventrales de los nervios torcicos y corren en forma segmentaria por debajo de la respectiva costilla, alcanzando el borde inferior de la misma a nivel del ngulo costal, localizndose en el surco costal por debajo de la arteria. Los 6 primeros nervios se distribuyen en la pared torcica y los 6 inferiores se continan en la pared abdominal inervando msculos y piel. El lugar de eleccin para el bloqueo est situado a la altura del ngulo costal, en la parte en que la costilla es ms accesible a la palpacin. Las costillas inferiores son fcilmente palpables procurando que el paciente levante el brazo hacia arriba y hacia delante, desplazando la escpula, alcanzando as el ngulo costal para bloquear as hasta el 4 y 5 nervios intercostales. Tcnica: paciente en decbito lateral o prono. Palpar con los dedos el borde inferior costal desplazando ligeramente la piel hacia arriba. Introducir la aguja inclinndola un poco
dirigindola hacia arriba, contactando con la superficie sea. Posteriormente se desplaza la aguja sobre la superficie costal hasta que la punta resbala por el borde inferior de la costilla introduciendo la aguja aproximadamente 3 mm ms all del borde seo. Aspirar e inyectar. Dosis: 5-10 mL lidocana 0,5-1%, mepivacana 1%. Indicaciones: fracturas costales, postoperatorio de ciruga abdominal. Complicaciones: neumotrax. Si la palpacin costal no es posible no realizar puncin. BLOQUEO NERVIOSO DEL CODO El bloqueo comprende al nervio cubital, mediano y radial, bloquear dichos nervios es un procedimiento relativamente sencillo, que nos permite anestesiar la porcin distal del antebrazo y la mano. Nervio cubital Se origina en la axila y termina en la paloma de la mano, sus fibras dependen de las races C8 y T1 del plexo braquial, es fcil de palpar detrs de la epitrclea y por fuera del olcranon. Tcnica: paciente con flexin de la articulacin del codo en ngulo recto e insertar la aguja y avanzar hacia el nervio sin llegar a contactar con l mientras que con la otra mano se mantiene fija la articulacin. Se aspira y se inyecta. Pueden aparecer parestesias aunque no es contraindicacin para abortar el bloqueo; si aparece dolor intenso y brusco, debe retirarse la aguja 1-2 mm, lo que indica que la aguja se encuentra en posicin intraneural (Figura 9). Dosis: xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes. Nervio mediano Se localiza medialmente a la arteria braquial, entre el msculo braquial anterior y la aponeurosis del msculo bicipital. Entra en el antebrazo entre los dos fascculos del pronador redondo. Tcnica: con el codo totalmente extendido, palpamos la arteria braquial de uno a dos centmetros por arriba de la lnea imaginaria que una el epicndilo con la epitrclea. Se
221
FIGURA 10.
FIGURA 12.
FIGURA 11.
inserta la aguja lateralmente a la arteria, se aspira y se inyecta; al igual que en el bloqueo del nervio cubital, si aparece dolor, retirar uno a dos milmetros (Figura 10). Dosis: 0,5 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes. Nervio radial Sus fibras proceden de las races C5, C6, C7 y C8. El nervio se encuentra a nivel del epicndilo humeral a un centmetro por fuera del tendn bicipital y medialmente al msculo supinador largo. El nervio radial est estrechamente relacionado con el msculo cutneo, por tanto su bloqueo produce bloqueo de ambas estructuras. Tcnica: con el miembro superior extendido, se palpa el espacio entre el tendn del bceps y el msculo supinador largo, se dirige la aguja en l hasta provocar parestesias o contactar con el epicndilo; si no aparecen parestesias cambiar la direccin hacia el cndilo ms lateralmente. Dosis: 0,5 mL xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes (Figuras 11 y 12). BLOQUEO DE LA MUECA Inervada por las ramas terminales de los anteriores nervios mencionados (cubital, mediano, radial). El nervio cubital y el radial inervan las estructuras profundas de la cara anterior de la mano, el nervio radial slo inerva la piel. Los bloqueos nerviosos a nivel de la mueca slo deben usarse
FIGURA 13.
para intervenciones en la piel o como forma de alivio del dolor postoperatorio (Figura 13). Nervio mediano Se encuentra entre los tendones del msculo palmar mayor y del menor. La aguja se aplica a nivel del borde externo del palmar menor verticalmente. Dosis: 2-3 mL xilocana 1%. Nervio cubital Se encuentra por fuera del tendn del palmar mayor a nivel de la apfisis estiloides del cbito. La aguja se inserta por fuera del tendn. Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%. Nervio radial Se encuentra a nivel de la mueca en la fascia superficial donde se ha dividido en sus ramas terminales. La aguja se aplica entre la arteria radial por delante y el tendn
222
Dosis: 4 mL xilocana 1% (inyectando de 0,5 mL en 0,5 mL). No se aplicar adrenalina por la posible isquemia.
Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salva LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: 1998. Carrasco Carrasco E et al. Ciruga menor: manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Madrid: 2003. Cols C. Tcnicas de anestesia local: infiltracin y bloqueo. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Anales del Sistema Sanitario Navarro 1999. Daz Meco FX, Toxicidad de los anestsicos locales. Clnica Sant Joseph de Manresa. Enfermera en Cardiologa 2002. Lobo Martnez E, Fernndez Cebrin JM. Manual de urgencias quirrgicas. Madrid: 1997. Scout BD, Hakansson L. Tcnicas de anestesia regional. Madrid: Panamericana; 1990.
FIGURA 14. 1. NERVIO MEDIANO. 2. TENDN DEL MSCULO PALMAR MAYOR 3. TENDN DEL MSCULO PALMAR MENOR. 4. ARTERIA CUBITAL. 5. NERVIO CUBITAL. 6. TENDN DEL MSCULO CUBITAL ANTERIOR. TOMADO DE SCOTT.
4.14 Principios bsicos de ciruga menor

J. Fernndez de Valderrama Benavides, F. Melgosa Latorre
FIGURA 15.
del msculo radial por detrs, mediante infiltracin subcutnea. Dosis: 5 mL xilocana 0,5-1% (Figura 14). BLOQUEOS DIGITALES Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una rama dorsal y una rama palmar). Tcnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la falange proximal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando el anestsico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a medida que se retira lentamente. Se repite en la cara palmar, obteniendo un semicrculo de anestesia local, al repetirse en la otra cara del dedo se completa el anillo (Figura 15).
En este captulo trataremos los procesos quirrgicos sencillos que por frecuencia, localizacin (piel, celular subcutneo y anejos) y bajo requerimiento de tiempo, material especializado, riesgos y complicaciones potenciales se presentan en un servicio de urgencias. Estos procesos son principalmente: Cura y reparacin de heridas. Drenaje de abscesos (quistes pilonidales, abscesos perianales, panadizos y paroniquias, quistes sebceos infectados y heridas quirrgicas infectadas). Hematomas subungueales. Ua encarnada. Trombectoma hemorroidal. ASPECTOS PREVIOS A LA REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO Antes de la realizacin de cualquiera de estas tcnicas, se debern observar una serie de normas bsicas para la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico: Realizacin de correcta historia clnica en la que se debe prestar especial atencin a la presencia de alergias a anestsicos tpicos, toma de medicacin (AAS, Sintrom, heparinas, corticoides, inmunosupresores), procesos patolgicos intercurrentes (inmunodepresin, valvulopatas, procesos que requieran profilaxis de endocarditis, problemas psicosociales que hagan improbable el seguimien-
Principios bsicos de ciruga menor
223
FIGURA 1. PUNTO SIMPLE. FIGURA 2. PUNTO COLCHONERO VERTICAL.
to ulterior) susceptibilidad a cicatrices hipertrficas o queloides, etc. Exploracin fsica minuciosa prestando atencin especial a posibles lesiones asociadas que requieran tratamiento especializado (fstulas complejas, lesin de tejidos profundos) y lesiones que afecten a regiones anatmicas de riesgo (ngulo mandibular, arco zigomtico y sien, zona retroauricular, canto interno del ojo, tringulo cervical posterior, fosa supraclavicular, axila, epitrclea, zona volar del carpo (regin radial), cara extensora de manos y pies, caras palmar y lateral de los dedos, ingle, zona externa de rodilla). Obtencin del consentimiento informado del paciente, a ser posible de manera escrita. Se deber procurar unas correctas asepsia y desinfeccin, procurando un lavado exhaustivo de manos, uso de guantes estriles, lavado de la zona con antispticos tipo povidona yodada, colocacin de paos estriles fenestrados, uso de material estril (bisturs, pinzas, mosquitos) y desechable. Se procurar, en la medida de lo posible, realizar una anestesia adecuada segn la regin anatmica en la que se localice la lesin y el tipo de procedimiento (vase captulo correspondiente). Se debe garantizar un seguimiento posterior a la realizacin de la tcnica, procurando evitar en la medida de lo posible estos procedimientos si no tenemos garantas suficientes de esto.
CURA Y REPARACIN DE HERIDAS Ante cualquier paciente que presente una herida, quiz el proceso ms comn en los servicios de urgencias, tras la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin (prestaremos especial atencin a los bordes de la herida, drenaje y vascularizacin correctos, posible presencia de cuerpos extraos, lesin de tejidos o estructuras profundas, signos de infeccin) y tomando las precauciones previamente apuntadas se debe actuar con la siguiente tcnica:
Limpieza de la herida por irrigacin con abundante suero fisiolgico y gasas, evitando en la medida de lo posible la utilizacin de instrumental y materiales que desprendan fibras (algodn, papel), eliminando as restos de cuerpos extraos y exudados (previamente al lavado recoger muestras para cultivo) permitindose una correcta visualizacin de la misma. Retirar el tejido necrtico y los esfacelos mediante arrastre mecnico (gasas) y seccionar los bordes unos milmetros hasta obtener unos de aspecto sano ligeramente sangrantes ( Friedrich ) que facilitarn la cicatrizacin y disminuirn las complicaciones. Hemostasia mediante presin preferiblemente o tcnicas como coagulacin con nitrato de plata, ligadura si es preciso. Aproximacin y sutura primaria de los bordes (slo en caso de heridas de menos de 6 horas de evolucin 12 h en cara, sin signos de infeccin, con bordes de fcil aproximacin). En la piel usaremos preferentemente puntos discontinuos con material no reabsorbible (seda, nylon, polipropileno) que sern simples (Figura 1) en caso de zonas de poca tensin o profundidad, y colchoneros verticales (Figura 2) en regiones de mayor tensin (codos, rodilla, muslo), profundidad o necesidad de mejor hemostasia. En el celular subcutneo, en caso de necesidad por gran separacin de bordes, realizaremos puntos discontinuos simples enterrados (Figura 3) con material reabsorbible (cido poligliclico, polidioxanona). Uso de grapas (Figura 4): se puede utilizar ante heridas en cuero cabelludo, tronco y extremidades y, como cierre provisional, debido a su rapidez, poca reaccin tisular, resistencia y bajo riesgo de complicaciones. Las suturas adhesivas son tiles en pequeas laceraciones, riesgo de infeccin, como refuerzo de otras sutu-
224
B B
C FIGURA 4. TCNICA COLOCACIN DE GRAPAS (A) Y RETIRADA (B).
TABLA 1. TIEMPOS
ANATMICA
DE RETIRADA DE SUTURAS CUTNEAS SEGN REGIN
Regin anatmica
Cara y cuello FIGURA 3. PUNTO SIMPLE ENTERRADO. Cuero cabelludo Trax y abdomen Espalda Extremidad superior Extremidad inferior
Adultos
5-6 das 6-8 das 7-12 das 10-14 das 8-10 das 9-12 das
Nios
3-5 das 6-7 das 7-10 das 9-12 das 7-10 das 8-10 das
ras Se deben mantener secas el mismo tiempo que la sutura con hilo. NB: en caso de heridas sucias, con signos de infeccin, de mucho tiempo de evolucin, heridas por arma de fuego, mordeduras de animales procederemos cubriendo la herida con un apsito estril y estrecha vigilancia durante 4872 horas, realizando una sutura primaria diferida si no se presentan complicaciones. En heridas infectadas (tras el tratamiento de la infeccin oportuno) o tratadas tardamente se puede realizar una sutura secundaria tras una limpieza y desbridamiento exhaustivo de la misma. En caso de heridas contusas con bordes no aproximables se procede a una cura por segunda intencin. Limpieza con suero fisiolgico y cura de la herida tratada con povidona yodada o similares. Se tapar la herida con un apsito estril y vendar en caso de necesidad de inmovilizacin, recomendndose cura local de la lesin cada 24-48 horas hasta la retirada de la sutura (que depende de la regin, edad, seda utilizada) (Tabla 1) mantenimiento seco de la misma, as como indicaciones de proteccin solar total de la cicatriz posterior. Se realizar profilaxis antitetnica y antibitica en caso necesario. Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la sutura de una herida destacan:
Hemorragia: se puede evitar usando un vasoconstrictor si es posible, o isquemia regional. Hematomas y seromas por mala aproximacin de los tejidos profundos, pudiendo infectarse (vase Tratamiento de herida quirrgica infectada). Infeccin (vase Tratamiento de herida quirrgica infectada). Dehiscencia de sutura por incorrecta aproximacin de los bordes, la retirada temprana de la sutura o uso de material inadecuado. Granuloma reactivo a la sutura. Se debe retirar el material, limpiar el tejido y resuturar. Necrosis tisular por tensin excesiva en la sutura, que dificultan la circulacin y cicatrizacin. Requiere desbridar y cura por segunda intencin. Hiperpigmentacin de la cicatriz que evita recomendando proteccin solar de la cicatriz durante un ao. Cicatriz hipertrfica (cicatriz prominente, limitada a sus bordes, que suele necesitar derivacin a ciruga). Queloides (cicatriz prominente no limitada a sus bordes, tpica de regiones como hombros, pecho, espalda y
Principios bsicos de ciruga menor
225
que suele requerir tratamiento quirrgico o infiltracin corticoidea). DRENAJE DE ABSCESOS Quiste pilonidal y absceso sacrococcgeo Los abscesos sacrococcgeos se producen cuando un quiste pilonidal (malformacin que origina un crecimiento hacia adentro del pelo) se infecta, normalmente de forma repetida, pudiendo producir fistulizaciones. El germen habitualmente implicado es el estafilococo. Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones mayores que eliminen las fstulas. Lo ms importante al abordar un quiste pilonidal, al igual que cualquier tipo de absceso, es identificar el momento de drenaje, para lo que buscaremos en la exploracin, aparte de fiebre y los signos inflamatorios clsicos (calor, tumor, rubor y dolor), la presencia o no de fluctuacin del contenido de la masa. Si la masa flucta, tras la preparacin del material, la antisepsia y la correcta anestesia de la zona (avisaremos de la posibilidad de notar cierta molestia por el clima local que dificulta la accin de la misma) debemos: Realizar una incisin rectilnea simple de aproximadamente 1 cm en la regin de mxima fluctuacin siguiendo las lneas de Langer que permita la salida del pus. Desbridar el interior del absceso mediante un Kocher de forma cuidadosa buscando posibles trayectos fistulosos y ayudar a la evacuacin del contenido. Extraer por presin el resto de material purulento. Lavar el interior de la cavidad con una jeringa de 20 cc que contenga una solucin de agua oxigenada, bien sea con suero fisiolgico o con otro antisptico tipo povidona yodada. Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de gasa, dedo de guante, Penrose). Colocar un apsito ligeramente compresivo para la realizacin de hemostasia y recomendar curas locales cada 24-48 h hasta la resolucin del proceso. Aunque no es estrictamente necesario, se puede recomendar la toma de antibitico (amoxicilina-clavulnico, cloxacilina o ciprofloxacino) durante unos das tras el procedimiento. En caso de no fluctuar la lesin, se debe recomendar la aplicacin de calor local y la toma de antibiticos va oral (amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas, ciprofloxacino 250 mg/12 h o cloxacilina 500 mg/6 h) durante unos das, lo que normalmente hace madurar en 4872 h la lesin permitiendo su drenaje. Abscesos perirrectales Son lesiones que derivan de la infeccin de las glndulas rectales situadas en la regin interesfinteriana. Pueden estar fistulizados y requerir un segundo tiempo quirrgico para su realizacin definitiva. La forma tpica de presentacin es de un paciente con molestias intensas para caminar, hacer esfuerzos y para la sedestacin, incluso puede presentarse con fiebre (raro), retencin de orina o sepsis.
Requieren de tacto rectal en su evaluacin (para su diagnstico muchas veces, y para detectar posibles fstulas asociadas). Segn su localizacin en la anatoma perineal, se pueden clasificar en tres tipos: Perianales (la mayora): se localizan alrededor del ano en el celular subcutneo, siendo normalmente pequeos. Isquiorrectales: situados por encima de la fascia del elevador del ano por fuera del esfnter externo. Suelen ser bilaterales y tambin estar comunicados por una fstula. Interesfinterianos y supraelevadores (los menos) se sitan profundamente requiriendo tratamiento por ciruga transanal. La tcnica de drenaje en los dos primeros casos es similar a la del quiste pilonidal, teniendo en cuenta que la incisin a practicar debe ser radial al ano. Quiste sebceo infectado Son las lesiones causadas por la sobreinfeccin de pequeas colecciones drmicas originadas por el colapso de las glndulas sebceas de los folculos pilosos. Su tratamiento urgente no difiere en ningn aspecto del realizado en el quiste pilonidal y, al igual que en este caso, suelen requerir una accin quirrgica posterior para su tratamiento definitivo. Panadizo Son abscesos que se producen en la cara palmar de los pulpejos de los dedos tras la sobreinfeccin bacteriana (estreptococo y estafilococo) de pequeos traumatismos. La importancia estriba en la posibilidad de extensin al hueso y el dolor que originan debido a los tractos adiposos que unen la piel a este nivel con el periostio. En su tratamiento en el servicio de urgencias debemos: Realizaremos la tcnica con las precauciones comentadas inicialmente, prefirindose como tcnica de anestesia la troncular del dedo. Realizamos dos incisiones en la cara lateral del dedo (por encima y por debajo de la lnea media, drenando todo el material posible. Desbridamos con un mosquito los tabiques drmicos, llegando a todos los compartimentos. Colocamos un drenaje de dedo de guante que abarque las dos incisiones. Aplicamos un tratamiento antiestafiloccico (cloxacilina 500 mg/4-6 horas durante 6-7 das). Infecciones de las heridas quirrgicas Sospecharemos que una herida quirrgica est infectada cuando sta presenta signos inflamatorios tpicos (calor, dolor, tumoracin, rubor) a pesar de que el paciente pueda no referir clnica general. El tratamiento a seguir es similar a los casos anteriores, con algunas peculiaridades: Hemos de retirar 2-3 puntos en la zona de la cicatriz de mxima fluctuacin y otros 2 puntos en un borde de la misma (servir para sacar el drenaje final) tras haber desinfectado la zona.
226
La entrada en la cavidad infectada se hace a travs de la misma cicatriz, que puede abrirse espontneamente o requerir de una pequea ayuda mediante el mango del bistur. Tras esto realizaremos la anestesia local. Debemos observar el material que drena por el orificio a la expresin de la cavidad y su desbridamiento (serosanguinolento, sangre, pus, material fecaloideo, lquido seroso). Ante cualquier duda sobre la procedencia del mismo, se ha de explorar el fondo de la herida y consultar con ciruga para descartar eventraciones, fstulas Tras la exploracin se realiza un lavado de la cavidad (como ya hemos visto) y se coloca un drenaje tipo Penrose o dedo de guante que salga por el extremo de la herida. Deber seguirse de curas locales cada 24-48 h hasta su curacin. DRENAJE DE HEMATOMAS SUBUNGUEALES Se producen tras traumatismos en los dedos que generan un sangrado bajo la superficie ungueal aumentando la presin de dicho compartimiento lo que origina un dolor intenso que slo se calma con la evacuacin del hematoma. Se drenarn los hematomas que causen una clnica intensa o sean de tal tamao que hagan peligrar la ua. En ocasiones, para hematomas masivos (mayores del 50% de la superficie ungueal) la extirpacin de la ua es otra solucin efectiva (vase Tratamiento de la ua encarnada). La tcnica de drenaje pasa por perforar la lmina ungueal, previa desinfeccin con povidona yodada, utilizando una aguja intramuscular o un clip calentados con un mechero hasta el rojo vivo, que se aplicarn sobre la ua aplicando una ligera presin y un movimiento rotatorio hasta su perforacin, permitiendo la salida de la sangre y disminuyendo el dolor. Tras esto se debe desinfectar nuevamente la ua y tapar con un apsito estril. En caso de oclusin del orificio de drenaje puede repetirse la actuacin. TRATAMIENTO DE LA UA ENCARNADA La ua encarnada es un problema que afecta principalmente al 1er dedo del pie, estando atribuido principalmente al mal corte de la ua o al uso de calzado inadecuado, pudiendo afectar tanto al canto interno como al externo. Debido a esto el borde externo de la ua se introduce en el borde cutneo favoreciendo las infecciones por cocos grampositivos con supuracin y la creacin de abundante tejido de granulacin, situacin que debe ser tratada para su curacin definitiva. Su tratamiento inicial consiste el lavados diarios en varias ocasiones con agua caliente y algn antisptico acompaado de maniobras repetidas de separacin ua-piel, pudindose aadir antibiticos va oral tipo amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h, o cloxacilina 500 mg/6-8 h. Si este tratamiento fracasa o se trata de una ua encarnada recidivante se puede optar por dos tcnicas: Extirpacin total de la ua (tambin en onicomicosis y onicogrifosis) Requiere reposo durante las primeras 24 horas, resolvindose en unos 15 das.
Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstriccin y torniquete proximal que no ha de durar ms de 15 minutos. Se introduce un mosquito por el borde libre progresando hacia la matriz y separando la ua del lecho ungueal. Con una pinza ms gruesa se agarra firmemente la ua y se tira con fuerza para su extirpacin completa, procurando no dejar restos. Se debe tapar el lecho ungueal con un apsito vaselinado y realizar un vendaje compresivo que se retirar para una primera cura a las 48 horas. Posteriormente se recomienda cura diaria con agua tibia, apsitos vaselinados y aplicacin de antispticos tpicos, siendo recomendable una revisin a los 7-10 das para descartar complicaciones infecciosas. Extirpacin parcial con matritectoma Menos recidivas al eliminar parte de la matriz evitando su crecimiento posterior: Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstriccin y torniquete proximal que no ha de durar ms de 15 minutos. Se corta desde el borde libre hasta la base de la ua de forma lineal y se retira el fragmento tirando fuertemente con una pinza. En la cutcula de la base se realiza un corte de 2-3 mm retirando cualquier resto de matriz que pueda quedar. Mediante una torunda o gasa se aplica una solucin esclerosante (fenol 80%...) en la cutcula durante unos 5 minutos. El tejido excesivo de granulacin se puede retirar mediante un corte en uso que puede suturarse o dejarse curar por segunda intencin. Se suturar la incisin de la cutcula con un punto. Se aplicar un vendaje compresivo que se retirar a las 48 horas. TROMBECTOMA HEMORROIDAL La trombosis hemorroidal externa es una patologa tpica de las grandes hemorroides en las que, tras un pellizco muscular por los esfnteres anales del pedculo de stas, se produce una xtasis sangunea en su interior que condiciona la aparicin de un trombo, con endurecimiento de la hemorroide, dolor intenso, dificultad para la defecacin y edema perianal. Es una patologa de evolucin favorable en la mayora de los casos, en 3 4 das, aunque una pequea parte de stos pueden evolucionar hacia la necrosis y ulceracin (evolucin ms frecuente en las hemorroides internas trombosadas). El procedimiento para la retirada de un trombo en una hemorroide externa es: Correcta desinfeccin de la zona con povidona yodada. Administracin subcutnea de anestsico local en la base de la hemorroide. Incisin en T de 1 cm aproximadamente sobre la regin trombosada. Retirada del cogulo mediante expresin (o con ayuda de alguna pinza).
Puncin lumbar
227
Se recomendar al paciente la realizacin posterior de baos de asiento as como la colocacin de un apsito sobre la zona. En el caso de que nos encontremos frente a un prolapso de una hemorroide interna trombosndose (se manifiesta principalmente por dolor y edema muy intenso a nivel de la hemorroide e imposibilidad para su reduccin) debemos intentar la reduccin manual bajo anestsico local y consultar con el servicio de ciruga (Tabla 1).
rior del sistema nervioso central y elimina los productos del metabolismo cerebral. CARACTERSTICAS DEL LCR La presin de apertura en el sujeto sano en decbito lateral oscila entre 60-200 mmH2O. Si existe un bloqueo en el LCR por fibrosis, tumores o proteinorraquia muy marcada, la presin no se eleva al realizar maniobras de Valsalva o comprimir las venas yugulares (maniobra de Queckenstedt). El LCR normal es claro y transparente, siendo necesarias 200 clulas para ser turbio. El nmero de clulas normal es de 0-6 por mm3. La glucorraquia debe ser mayor de 45 mg/dL (50% de los niveles de glucosa en sangre). La proteinorraquia en el sujeto sano es de 15-50 mg/dL. INDICACIONES Urgentes El nmero de indicaciones definitivas de puncin lumbar ha disminuido con el desarrollo de las nuevas tcnicas de neuroimagen como la TAC y la RNM aunque sigue siendo la tcnica indicada en el diagnstico de los siguientes casos: Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (a excepcin del absceso cerebral o procesos paramenngeos). Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente con TAC negativa. No urgentes Diagnstico de las siguientes entidades: Pseudotumor cerebral. Carcinomatosis menngea. Meningitis tuberculosa. Hidrocefalia normotensiva. Vasculitis del sistema nervioso central. Sfilis del sistema nervioso central. Entidades con dudosa indicacin diagnstica pero todava usada: Esclerosis mltiple. Sndrome de Guillain-Barr. Maniobras diagnstica y teraputica en las siguientes situaciones: Anestesia epidural. Quimioterapia y antibioterapia intratecales. Inyeccin de contraste en mielografas o cisternografas. No indicado de rutina en: Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefalitis). Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normotensiva, sfilis o vasculitis). En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se producen en el LCR dependiendo de la entidad neurolgica en estudio. CONTRAINDICACIONES Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficit neurolgico focal.
Callado Moro F, Richard Espiga F. Urgencias en Medicina. 3 ed. Burgos: Librera Berceo; 1999. p. 382-7, 939-48. Carrasco Carrasco E, Castro Pazos M, Funes Meseguer M et al. Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Instituto UPSA del dolor; 2003. p. 53-69, 81-7, 141-8. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20 urgencias%20y%20Emergencias/hemorro.pdf.
4.15 Puncin lumbar

C. Pealver Barrios, A.I. Gallardo Martn
INTRODUCCIN En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalorraqudeo (LCR) envolva el cerebro. Hipcrates hablaba del rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describieron la continuidad del sistema ventricular y del subaracnoideo. En diciembre de 1890 el Dr. Quincke, realiz una puncin lumbar (PL) por primera vez en un nio en coma por una meningitis tuberculosa y ste se recuper. En abril de 1981 alivi el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una puncin lumbar. DEFINICIN Es la tcnica que nos permite obtener una muestra de LCR as como medir su presin. A PROPSITO DEL LCR El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR. De stos aproximadamente 30 cc estn ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. Se produce y se reabsorbe de forma continuada. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrculos laterales, III y IV ventrculos. Pasa a travs de los formenes de Luscha y Magendie al espacio subaracnoideo. El LCR pasa al sistema venoso a travs de las vellosidades y granulaciones aracnoideas que protruyen en el interior del seno longitudinal superior y otras estructuras venosas. La funcin del LCR es la de proteccin mecnica del cerebro y la mdula espinal, actuando de amortiguador. Adems distribuye las sustancias biolgicamente activas en el inte-
228
TABLA 1. CARACTERSTICAS DEL LCR DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES EN NEUROLOGA URGENTE

Enfermedad
Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana parcialmente tratada Absceso cerebral Meningitis tuberculosa Meningitis fngica Meningitis o encefalitis vrica Meningitis sifiltica aguda y leptospirosis Meningitis carcinomatosa Hemorragia subaracnoidea Esclerosis mltiple Leucoencefalopata multifocal progresiva Sndrome de Guillain-Barr Pseudotumor cerebral Panencefalitis esclerosante subaguda Sndrome de Behet
Aspecto
Transparente/turbio/purulento Posiblemente turbio Transparente/turbio/purulento Transparente/opalescente/ vidrio esmerilado Transparente/turbio Transparente/leve opalescencia Transparente/turbio Transparente/mucinoso Sanguinolento/xantocroma Transparente Transparente Sanguinolento/xantocroma Transparente Transparente Transparente
Presin
Elevada Normal o elevada Elevada Elevada Elevada Normal o elevada Elevada Elevada Elevada Normal Normal Normal o elevada Elevada Normal Normal o elevada
Recuento celular (mm3)

500-10.000 o ms (> 90% PMN) 1-500 (predominio linfocitos o mononucleares) > 100.000 si se rompe el absceso (PMN) 25-500 (PMN precozmente, predominan los linfocitos) 25-500 (PMN precozmente, predominan los linfocitos) 6-1.000 (predominio linfocitos, precozmente PMN) 100-500 predominio linfocitos 10-500 predominio linfocitos 1.000-3,5 x 10 hemates.
6
Glucosa (mg/dL)
0-40 Baja o normal Normal 10-40 < 40 Normal o disminuida Normal o disminuida < 40 Normal o disminuida Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Protenas (mg/dL)
> 50 > 50 y < 500 < 200 50-500 < 600 < 200 < 200 < 500 Elevada 45-75 Normal Hasta 1.000 Normal Elevadas Elevadas
0-20 linfocitos, > 50, raro < 10 mononucleares Normal, pero 10-200 predominio linfocitos Normal Habitualmente normal Hasta 3.000 leucocitos, predominio de PMN
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica: INR > 1,4, plaquetas < 50.000. Infeccin de la zona de puncin. Sospecha de compresin medular. TCNICA Para la realizacin de una puncin lumbar se requiere el siguiente material: Gasas, paos y guantes estriles. Solucin antisptica de povidona yodada. Anestsico como lidocana al 1% sin adrenalina. Trocar de PL con calibre 20 a 22G. Manmetro y llave de paso con conexiones estriles. Cuatro tubos de recoleccin de LCR. Una vez preparado todo lo anterior seguiremos los siguientes pasos: Informacin al paciente del procedimiento y solicitud del consentimiento informado. Posicin del enfermo (Figura 1): Tumbado en decbito lateral izquierdo, en el borde de la cama con flexin de las EEII sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y cuello (posicin fetal) con el hombro y la cadera alineados. Sentado en el borde de la cama lejano al mdico con las piernas colgando, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexio-
FIGURA 1. POSICIN DEL ENFERMO DURANTE LA PUNCIN LUMBAR.
nando ligeramente la cabeza. En pacientes obesos se suele preferir porque permite una determinacin ms fcil y mejor acceso posterior a la lnea media.
Puncin lumbar
229
Lugar de la puncin: en el punto de insercin de una lnea imaginaria entre ambas crestas ilacas y el eje de la columna vertebral que corresponde al espacio interespinoso L3-L4. Tambin se podra hacer en los espacios L2L3 o L4-L5. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel. Infiltrar la zona con el anestsico. Introducir el trocar con el bisel en direccin ceflica, paralelo el eje de la cama en direccin hacia el ombligo con un ngulo de 15-30. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una resistencia (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y observamos: Que sale LCR, se acopla el manmetro, se registra la presin de apertura y se obtienen las muestras necesarias. Si el LCR sale con dificultad, girar el trocar (desobstruccin de su entrada). Si no sale LCR o puncin sea: retirar trocar hasta zona subcutnea y elegir nueva direccin. Si aprecia presin de apertura muy elevada: nunca retirar el fiador del todo. Se obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Se vigilar estrictamente. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril. Cuidados post-puncin: Reposo al menos 24 horas e hidratacin adecuada. Vigilancia de complicaciones. COMPLICACIONES La puncin lumbar es un procedimiento bastante seguro pero pueden ocurrir complicaciones incluso aunque se realice una tcnica exquisita con medidas de control de infeccin. Dentro de las complicaciones se incluyen las siguientes: Cefalea pospuncin. Ocurre en un 10-30% de los pacientes y est causada por hipotensin licuoral debida a una fstula de LCR en el punto de rotura dural. Es de localizacin fronto-orbitaria, punzante y caractersticamente se desencadena con la sedestacin y la bipedestacin y se alivia con el decbito. Se puede acompaar de nuseas, vmitos, rigidez de nuca, sntomas auditivos y vestibulares y alteraciones visuales. Es ms frecuente en mujeres con poca masa muscular y en pacientes jvenes. Aparece desde minutos tras la puncin hasta cuatro das despus. Se trata con reposo en decbito y analgsicos habituales. El tratamiento ms definitivo, si fracasa lo anterior, es parche sanguneo epidural con 10-20 mL de sangre autloga. Infeccin. Puede ocurrir de manera focal en planos drmicos o musculares y de manera difusa en forma de meningitis o abscesos. Hematomas epidural y subdural. Son ms frecuentes en pacientes anticoagulados o con ditesis hemorrgicas por eso se recomienda suspender la anticoagulacin con heparina sdica tres horas antes del procedimiento y diferir su reinstauracin dos horas. No se debe hacer la puncin si la cifra de plaquetas es menor de 20.000. Herniacin cerebral. Es la ms seria de las complicaciones y potencialmente mortal. Ha llevado a protocolizar la realizacin de una TAC previa a PL en la mayora de los servicios de urgencia.
Lumbalgia y radiculalgia. La lumbalgia leve es una queja frecuente por traumatismo local en el recorrido de la aguja. Implantacin de tumores epidermoides. Paresias de pares craneales. La ms frecuente es la del VI. Higroma y hematoma subdural. Debido a hipotensin licuoral marcada. DISCUSIN Y CONTROVERSIAS Se debe realizar una TAC craneal antes de la puncin lumbar en sospecha de meningitis? La presin intracraneal est ligeramente elevada en pacientes con meningitis no siendo sta una contraindicacin para la realizacin de una puncin lumbar. La mayor parte de la bibliografa consultada sugiere que se debe realizar la prueba de imagen previa slo cuando haya alteracin del estado mental, signos focales neurolgicos, papiledema, convulsiones en la ltima semana o alteracin de la inmunidad celular. En estos casos no debemos nunca retrasar el inicio del tratamiento con corticoides (dexametasona 10 mg) y antibioterapia emprica, administrndolo antes incluso de realizar la TAC. Se puede prevenir la cefalea post-puncin? Basado en la magnitud del traumatismo y el tamao del desgarro producido en la dura se ha observado que las agujas de menor dimetro y las atraumticas reducen la incidencia de cefalea post-puncin. Sin embargo debe usarse una aguja del calibre 22 a 20 para determinar la presin de apertura y recoger muestra de LCR. La orientacin del bisel paralela a las fibras durales longitudinales tambin reduce significativamente la incidencia de cefalea. No se ha demostrado relacin entre la posicin durante la puncin lumbar y la incidencia de cefalea. Tampoco se ha observado beneficio del reposo en cama tras una puncin lumbar ni de la ingesta de lquidos. Se debe realizar una puncin lumbar en un paciente anticoagulado? La puncin lumbar es peligrosa en pacientes con trombopenia severa (< 50.000) o INR > 1,4. Se deben sopesar los riesgos de la prueba con los posibles beneficios y si se considera esencial la puncin lumbar se debe consultar con el hematlogo para la mejor correccin de la coagulopata previa a la realizacin de la prueba. Cmo diferenciar una puncin traumtica de una HSA? Es una situacin comn en los servicios de urgencias. Es til extraer tres tubos de LCR consecutivos. El aclaramiento del lquido sugiere que estamos ante una puncin lumbar traumtica. La centrifugacin del LCR en los primeros momentos mostrar un lquido claro con posos de hemates en la PL traumtica y un lquido sobrenadante xantocrmico en la HSA. Tambin es de utilidad en el diagnstico de HSA la determinacin de oxihemoglobina (presente a las pocas horas y hasta 9 das despus) y de bilirrubina (desde 2-3 das hasta 2-3 semanas).
230
Carson D, Serpell M. Choosing the best needle for diagnostic lumbar puncture. Neurology 1996; 47: 33-7. Fong B, Van Bandegom JM. Puncin lumbar. En: Reichman EF, Simon RR, eds. Urgencias y Emergencias. Madrid: Marbn Libros; 2006. p. 859-80. Gorelick PB, Biller J. Lumbar puncture: technique, indications and complications. Postgraduate Medicine 1986; 79: 257-68. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345: 1727. Larson JL. Puncin lumbar. En: Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sternbach G, eds. Atlas de procedimientos de urgencias. Madrid: Elsevier; 2003. p. 156-7. Leibold RA, Yealy DM, Coppola M. Post-dural puncture headache: characteristics, management and prevention. Ann Emerg Med 1993; 22: 1863-70. Rey Prez A. Anlisis del lquido cefalorraqudeo. En: Rey Prez A, ed. Urgencias neurolgicas: diagnstico y tratamiento. Barcelona: SCM; 2002. p. 479-87. Seplveda Snchez JM, Siz Daz RA, Martnez Simn J. Tcnicas complementarias de inters en las urgencias neurolgicas. En: Gonzlez de la Aleja Tejera J, Rodrguez Pea-Marn M, Seplveda Snchez JM, eds. Urgencias en neurologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 47-56. Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid haemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med 1996; 3: 827-31. Vermeulen M. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis and treatment. J Neurology 1996; 243: 496-501.
logas, la ventilacin mecnica ha alcanzado un rpido desarrollo y actualmente representa un recurso sanitario indispensable. Una de las principales dificultades para la aplicacin de la ventilacin mecnica ha sido, y sigue siendo, la conexin del ventilador con la va respiratoria del paciente. La introduccin de dispositivos en el interior de la va area (ventilacin invasiva) garantiza un aporte de aire sin fugas independientemente del nivel de consciencia y de la colaboracin del paciente del paciente, no obstante, este procedimiento no est exento de riesgos y complicaciones (infeccin, barotrauma, lesiones traqueales o requerimiento de sedacin, entre otros). Es por ello que la ventilacin mecnica no invasiva, en la que no se introducen dispositivos en la va area se presenta como un excelente complemento (de ninguna manera sustitutivo) de la anterior. El objetivo de este captulo es la exposicin prctica y actualizada de los aspectos ms relevantes de la ventilacin mecnica no invasiva en el mbito de los servicios de urgencias. No se aborda aqu la ventilacin no invasiva del paciente crnico que habitualmente se realiza de forma programada y que no compete directamente a dichos servicios. DEFINICIONES Y CONCEPTOS Ventilacin Consiste en la movilizacin del aire (volmenes y flujos) desde el exterior del organismo hasta los alvolos pulmonares. No incluye por tanto el resto de las etapas del proceso de la respiracin: difusin, transporte sanguneo, intercambio con los tejidos y metabolismo celular. Ventilacin mecnica Se refiere a la utilizacin de aparatos y dispositivos para favorecer o sustituir la ventilacin fisiolgica. Ventilacin mecnica invasiva (VMI) Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se consigue mediante la introduccin de dispositivos en el interior de la va area: intubacin orotraqueal o traqueotoma. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se lleva a cabo sin introducir dispositivos en la va area. Puede realizarse mediante aparatos de presin negativa intermitente (pulmn de acero, poncho o wrap o corazas) que generan un efecto de succin capaz de expandir la caja torcica (inspiracin); o, lo ms habitual en la actualidad, mediante aparatos de presin positiva (baromtricos tipo BiPAP o CPAP, volumtricos o mixtos) que, a travs de una interfase (mascarilla nasal, mascarilla oronasal, mascarilla facial total, cmara ceflica tipo Helmet u ojivas nasales), introducen aire en la va respiratoria. Ventilacin mecnica domiciliaria Es la que se aplica en el domicilio del paciente. Acostumbra a ser no invasiva pero algunos pacientes se conectan al ventilador mediante traqueotoma.
4.16 Ventilacin mecnica no invasiva

G. Palacios Marn, J.J. Lorza Blasco
INTRODUCCIN La primera resea histrica bien documentada sobre ventilacin mecnica fue publicada en 1543 por Vesalio en su De Humanis Corporis Fabrica en la que describe la conexin de un sistema de fuelles a la trquea de un perro. En 1864, Alfred F. Jones describe la utilizacin de un pulmn de acero capaz de expandir los pulmones mediante una presin negativa externa intermitente. Posteriormente, a mediados del siglo XX, a raz de una epidemia de poliomielitis, muchos pacientes se beneficiaron del tratamiento con aparatos de presin negativa (pulmn de acero y poncho o wrap). Finalmente, en las ltimas dcadas, coincidiendo con la profundizacin en el conocimiento de la fisiopatologa respiratoria y el avance de las nuevas tecno-
Ventilacin mecnica no invasiva
231
Respiracin espontnea Presin va area (+) Inspiracin Espiracin
Ventilacin mecnica no invasiva Inspiracin Meseta IPAP Espiracin
Trigger espiratorio
Pausa Presin intratorcica media
Presin intratorcica media
EPAP-PEEP
Presin va area (-)
FIGURA 1. EL CICLO RESPIRATORIO CON Y SIN VENTILACIN MECNICA. EFECTOS FISIOPATOLGICOS Y CLNICOS.
Ciclo respiratorio Es la suma de una inspiracin con su correspondiente espiracin. Su comprensin y nomenclatura resultan imprescindibles para el manejo de cualquier tipo de ventilacin. En la Figura 1 se detallan las diferentes partes de un ciclo respiratorio. Inspiracin Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en el pulmn y se distribuye en su interior. En ventilacin mecnica, la inspiracin comienza cuando el gas inicia su entrada a la va respiratoria y finaliza cuando se alcanza la presin (ventiladores de presin), el volumen (ventiladores de volumen) o el tiempo inspiratorio, prefijados. Algunos ventiladores mantienen la presin pico hasta el final de la inspiracin para favorecer activamente la distribucin del aire en el pulmn (presin meseta). Tiempo inspiratorio: deberemos procurar que sea lo suficientemente largo como para que el gas penetre y se distribuya adecuadamente dentro del pulmn y lo suficientemente corto como para permitir la espiracin. El flujo (flow rate) inspiratorio nos indica la velocidad (volumen/tiempo) a la que el gas entra en la va area y depender del volumen corriente y del tiempo inspiratorio. Espiracin Corresponde a la segunda fase del ciclo respiratorio, se inicia cuando comienza a salir gas del pulmn al exterior y finaliza con el inicio de la siguiente inspiracin. En respiracin espontnea, una vez que ha salido todo el gas del pulmn, la presin en la va area es igual que la atmosf-
Trigger inspiratorio
Tiempo
Tiempo
Efectos fisiopatolgicos Reduccin del trabajo respiratorio Reduccin de la frecuencia respiratoria Aumento de volumen corriente. Mejora la CRF Reduccin del atrapamiento areo (reclutamiento alveolar) Correccin de pH, pCO2 y PO2 Compensacin de la auto-PEEP Mejora funcin diafragmtica Aumento de presin intratorcica: riesgo de efectos sobre hemodinmica (reduccin de GC), rin (oliguria) y sistema hormonal (natriuresis)
Efectos clnicos
Mejora clnica: disnea, confort Evitacin de IOT y sus complicaciones Reduccin de estancia hospitalaria y/o UCI y sus complicaciones Reduccin de mortalidad inmediata Coste-beneficio favorable
rica (presin cero), posteriormente existe una pausa espiratoria en la que no sale gas del pulmn y la presin alveolar, intratorcica y pleural se reducen, evitando as interferencia sobre la hemodinmica (retorno venoso al corazn). Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Consiste en mantener una presin positiva (supraatmosfrica) con el fin de mejorar la oxigenacin reclutando reas atrapadas del pulmn. Cuando se aplica, durante todo el ciclo respiratorio, se mantienen presiones intratorcicas altas, pudiendo interferir sobre la hemodinmica. PEEP intrnseca, oculta o inadvertida Aparece cuando el pulmn no tiene tiempo suficiente para vaciarse. Puede deberse a una programacin inadecuada del ventilador (tiempo espiratorio corto), a un aumento de la frecuencia respiratoria o a un aumento de resistencias espiratorias. Puede tener efectos peligrosos igual que la PEEP. Relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relacin I/E) En la respiracin espontnea normal es aproximadamente 1/2. En pacientes con patologa bronquial obstructiva (p. ej., EPOC o asma), el tiempo espiratorio suele ser proporcionalmente largo (p. ej., I/E: 1/3) y en pacientes con patologa restrictiva suele ser proporcionalmente corto (prximo a 1/1). Compliance o distensibilidad Se define como la relacin entre el volumen y la presin en el pulmn aislado, en la caja torcica o en ambos. Su inverso se denomina elastancia. Un pulmn fibrtico sera
232
poco distensible o compliance porque requiere altas presiones para conseguir incrementos de volumen. En el pulmn con EPOC con destruccin de sus estructuras elsticas ocurrira el fenmeno contrario. La compliance puede medirse de forma esttica o dinmica durante el ciclo respiratorio. IPAP (inspiratory positive airway pressure) Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva sobre la va area ejercida durante la inspiracin. EPAP (expiratory positive airway pressure) Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva sobre la va area ejercida durante la espiracin. Presin de soporte (PS) Aunque a veces este trmino se utiliza como superponible a IPAP, en realidad es la diferencia de presin entre IPAP y EPAP. BiPAP (bi-level positive airway pressure) Es un tipo de ventilador regulado por presin (baromtrico) capaz de ajustar tanto presin inspiratoria (IPAP) como espiratoria (EPAP) y por tanto trabajar como presin de soporte. En realidad BiPAP es la marca comercial de un aparato clsico de la empresa Respironics, pero su amplia difusin y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de los ventiladores baromtricos bi-nivel en general. CPAP (continuous positive airway pressure) Aparato baromtrico con niveles de presin continua y constante durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente utilizado en el tratamiento del sndrome de apneas hipopneas durante el sueo (ms como frula neumtica que como ventilador propiamente dicho) y en algunos modos de ventilacin.
intercostales externos, escaleno y esternocleidomastoideo. Por su parte, la espiracin tranquila es un fenmeno bsicamente pasivo determinado por las propiedades elsticas del aparato respiratorio. Por el contrario, para la espiracin activa o forzada se requiere la participacin de los msculos espiratorios (intercostales internos, abdominales). La longitud ptima para que los msculos inspiratorios generen la mxima fuerza se da cuando el pulmn se encuentra en volumen residual (volumen de aire que queda tras una espiracin mxima). En el rendimiento del diafragma tambin se puede hablar de una precarga, condicionada por la forma del trax y por el volumen pulmonar y de una poscarga, dependiente de la elasticidad toraco-pulmonar y de la resistencia al flujo areo. Durante la inspiracin espontnea, la curva de presin en la va area es negativa (subatmosfrica) determinando el paso del aire desde el exterior hasta los alvolos, y la curva espiratoria en positiva (supraatmosfrica) generando un flujo del aire en sentido contrario. La presin intratorcica media resultante es negativa, permitiendo una hemodinmica adecuada. Aparato respiratorio patolgico (Figura 2) El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes mecanismos fisiopatolgicos: hipoventilacin (hipercapnia con gradiente Aa normal), alteraciones en la difusin, en la relacin ventilacin/perfusin o por shunt (refractariedad a oxigenoterapia). La hiperinsuflacin pulmonar y las deformidades torcicas varan la longitud muscular diafragmtica y el radio (aplanamiento diafragmtico), limitando su capacidad para ejercer fuerza adecuadamente. La disfuncin muscular puede manifestarse como fatiga (disminucin de la fuerza por contracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el descanso) o como debilidad (disminucin de la fuerza desde el principio y que no mejora con el reposo). El descenso del aporte de oxgeno al msculo tambin puede causar o agravar su disfuncin. En los pacientes con EPOC grave o agudizada, el fallo respiratorio es multifactorial. La obstruccin crnica de la va area condiciona una progresiva alteracin del equilibrio ventilacin/perfusin; los msculos respiratorios trabajan bajo condiciones mecnicas adversas (hiperinsuflacin y aumento de resistencia de vas areas) con el consiguiente riesgo de disfuncin muscular; la prdida de arquitectura elstica del pulmn provoca un colapso dinmico al final de la espiracin con el consiguiente atrapamiento areo y generacin de una PEEP intrnseca (autoPEEP), la propia hipoxemia tambin afecta al desarrollo del trabajo respiratorio. Los pacientes con edema agudo de pulmn tambin estn sometidos a una sobrecarga de los msculos respiratorios. El requerimiento de mayores presiones inspiratorias para generar el flujo areo conlleva un aumento del retorno venoso (precarga) y de la poscarga adems de un mayor consumo de oxgeno. Efectos de la ventilacin mecnica no invasiva (Figura 1) El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respiratorio agudo se obtiene gracias a la reduccin de trabajo mus-
Trigger Capacidad del ventilador para detectar cambios de presin o de flujo en la va area y as el paso de espiracin a inspiracin, y viceversa. Regula, por tanto, el esfuerzo inspiratorio que debe hacer el paciente para que el ventilador inicie un ciclo.
Rampa Es la forma que aumenta, se mantiene y disminuye la presin en la va area. BASES FISIOLGICAS Aparato respiratorio normal La bomba ventilatoria est compuesta fundamentalmente por el esqueleto seo del trax, los msculos torcicos y abdominales, el sistema nervioso central y las vas neurales aferente y eferente. La mayor parte del trabajo de la respiracin recae sobre los msculos inspiratorios, siendo el diafragma el responsable de la generacin del 70% del volumen corriente. Tambin intervienen los msculos accesorios:
233
Patologa obstructiva: broncoespasmo, inflamacin va area, moco Patologa restrictiva: afectacin neuromuscular, deformidad caja torcica
Debilidad muscular
Atrapamiento areo Colapso alveolar EPAP Compensacin PEEPi
Trabajo respiratorio excesivo
PEEPi Disnea Fatiga msculos respiratorios IPAP Descarga msculos respiratorios Aumenta ventilacin alveolar
Volumen corriente pequeo Frecuencia respiratoria alta
Hipoventilacin alveolar
Insuficiencia respiratoria aguda

EPAP: expiratory positive airway pressure; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PEEPi: presin positiva al final de la inspiracin intrnseca; CPAP: continous positive airway pressure.
FIGURA 2. IRA AGUDA GLOBAL. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 121.
cular evitando su disfuncin. En pacientes ventilados con xito puede comprobarse una reduccin de la frecuencia respiratoria, del volumen corriente y de la actividad diafragmtica. Este efecto todava es ms evidente cuando se aade una PEEP (PEEP extrnseca) capaz de contrarrestar la autoPEEP del enfermo con incremento de la presin inspiratoria del ciclo siguiente. En el EAP, la CPAP aporta grandes beneficios en el intercambio gaseoso y en la hemodinmica, mantiene mayor nmero de alvolos abiertos durante la espiracin facilitando el intercambio gaseoso. Tambin aumenta la presin intratorcica con reduccin del retorno venoso, reduce la poscarga y favorece la reabsorcin del edema intraalveolar. La oxigenoterapia simple es capaz de mejorar la oxigenacin en pacientes con insuficiencia respiratoria pero la VMNI, adems, puede corregir las afecciones por hipoventilacin mejorando de mecnica muscular y el shunt por apertura de nuevos territorios alveolares. La VMNI tambin es capaz de mejorar la CRF, la distensibilidad pulmonar y la funcin diafragmtica. La presin intratorcica media se convierte en positiva (supraatmosfrica) con los consiguientes riesgos de alteracin hemodinmica o de neumotrax. La disminucin del GC bajo el efecto de la PEEP determina una reduccin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular cuyo efecto es una disminucin de la funcin renal. La disminucin de la presin arterial en la aurcula derecha induce la secrecin de hormonas antidiurticas. La accin vasoconstrictora de stas junto con la hormona renina, la noradrenalina liberada por esta ltima y el factor natriurtico atrial inducen a una retencin hdrica. Debe destacarse que cuando la ventilacin mecnica no se indica adecuadamente o no se logra sincronizar el ventilador con el paciente, puede tener efectos deletreos e incluso letales.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI. SELECCIN DE PACIENTES (Tabla 1) Indicaciones principales En la actualidad para VMNI son las 4 siguientes (evidencia A: mltiples estudios controlados y revisiones sistemticas):
EPOC agudizada que presenta las siguientes circunstancias Signos de aumento del trabajo respiratorio: taquipnea > 24 rpm, utilizacin de musculatura respiratoria accesoria o respiracin abdominal paradjica (depresin abdominal durante la inspiracin). Deterioro gasomtrico (necesaria gasometra arterial): retencin de carbnico (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis respiratoria con pH entre 7,20 y 7,35 (aunque algunos estudios sugieren que la VMNI ofrece pocas ventajas en pacientes con pH > 7,30 y otros que con pH < 7,25 deben ser seleccionados con mxima precaucin, sobre todo si no responden en las 2 primeras horas de VMNI) o si el cociente O2/FiO2 < 200. En este grupo de pacientes la VMNI, cuando se compara con tratamiento convencional sin soporte ventilatorio, ha demostrado: mejora de parmetros fisiopatolgicos (signos vitales e intercambio gaseoso) con reduccin de la mortalidad inicial (no se ha demostrado el efecto a largo plazo sobre la mortalidad, calidad de vida o la recurrencia de hospitalizaciones); disminucin de la necesidad de intubacin con menor nmero de complicaciones secundarias a la misma (sobre todo neumonas y morbilidad por sedacin); reduccin de estancias hospitalarias y tambin ventajas en trminos de coste-beneficio, basndonos en este hecho puede afirmarse que la VMNI debe formar parte en el arsenal teraputico de primara eleccin en estos pacientes.
234
TABLA 1. SELECCIN DE PACIENTES PARA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

Indicaciones
Mayores (alto nivel de evidencia): EPOC agudizado (vase texto) EAP cardiognico Extubacin de EPOC IRA inmunodeprimidos Menores (menor evidencia): Insuficiencia respiratoria debida a otras causas Neumona Bronquiectasias Shock sptico SDRA o ALI Enfermedades intersticiales Patologa restrictiva, fibrosis qustica Otros
Contraindicaciones
Absolutas 1. Necesidad de intubacin orotraqueal (vase texto) La VMNI nunca debe retrasar la IOT!!! 2. Inestabilidad hemodinmica grave 3. Obstruccin de la va area superior 4. Isquemia o arritmias miocrdicas no controladas 5. Neumotrax no tratado 6. Ciruga reciente de esfago o va area superior Relativas 1. Secreciones respiratorias abundantes 2. Agitacin o paciente poco colaborador 3. Disfuncin de mecanismos de la tos o deglucin 4. Dificultades en el ajuste de la mascarilla 5. Hemorragia digestiva activa
Factores predictores de xito

1. El mejor predictor de xito es la mejora clnica y funcional tras 1 2 horas de VMNI: reduccin de la frecuencia respiratoria, correccin total o parcial del pH, de la PaCO2, de la PaO2 o del cociente PaO2/FIO2 2. Sincrona entre el paciente y el ventilador 3. Conformacin facial y denticin adecuadas 4. Fuga area escasa 5. Secreciones escasas o ausentes 6. Buena tolerancia 7. Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm 8. Puntuacin en APACHE II inferior a 29 9. pH mayor de 7,30 10. Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow 11. Ausencia de neumona o SDRA 12. Otros
Edema pulmonar cardiognico Recientes metaanlisis han puesto de manifiesto que tanto la CPAP como la VMNI bi-nivel son capaces de aportar sustanciosas ventajas en pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico. Se consigue reducir el nmero de intubaciones, pero sus efectos sobre la mortalidad inicial son menos evidentes. Algunos estudios no encuentran diferencias significativas entre CPAP y VMNI, otros encuentran mayor rapidez en la mejora gasomtrica con la BiPAP. Por todo ello, parece razonable comenzar con la CPAP y, en caso de falta de acomodacin o respuesta clnica, la presencia de hipercapnia o la coexistencia de EPOC, justificaran el empleo de la segunda. En este caso el criterio de frecuencia respiratoria se incrementa a 30 rpm. Pacientes inmunodeprimidos En pacientes con alteraciones de la inmunidad, fundamentalmente oncohematolgicos, SIDA o trasplantados, existe un riesgo aadido a la sobreinfeccin por invasin de la va area. Cuando por diferentes motivos sobreviene una insuficiencia respiratoria hipoxmica, el uso temprano de la VMNI tambin ha aportado importantes beneficios: descenso muy notable de las tasas de intubacin y reduccin de la mortalidad durante el episodio. Ayuda en la extubacin de pacientes con EPOC agudizada Tambin disponemos de diferentes ensayos que avalan la eficacia de la VMNI en este grupo de enfermos. Los candidatos para la extubacin temprana son aquellos pacientes con EPOC agudizada en la que se desestim o no respondieron a la VMNI y que una vez intubados son incapaces de mantenerse con una pieza en T durante el intento de destete (segn un estudio durante tres veces consecutivas) pero que han mejorado lo suficiente como para intentar VMNI. La VMNI logra acortar la estancia en UCI, los das de IOT, el nmero de neumonas asociadas al ventilador y la supervivencia.
Indicaciones con menor grado de evidencia No debe recomendarse de forma sistemtica ni indiscriminada pero puede individualizarse cada caso.
Incluye un grupo muy amplio y heterogneo de pacientes de los que no disponemos de evidencia cientfica tan clara pero en los que la VMNI debera considerarse. Pacientes inicialmente tributarios de IOT pero que sta no pueda llevarse a cabo por criterios de edad, disponibilidad de recursos, eleccin del paciente, enfermedades concomitantes (p. ej., ELA, neoplasias avanzadas, etc.) asma agudo; insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria; insuficiencia respiratoria hipoxmica de otras etiologas: neumona, bronquiectasias, shock sptico, distrs respiratorio del adulto (SDRA) o dao alveolar agudo (ALI), enfermedades pulmonares intersticiales difusas, patologa restrictiva, fibrosis qustica. Contraindicaciones (Tabla 1)
Contraindicaciones absolutas Necesidad de intubacin orotraqueal. La VMNI nunca debe retrasar una indicacin de intubacin orotraqueal!!!: Parada cardiaca o respiratoria. Disnea extrema, coma, claudicacin. IRA grave: pH < 7,10; PCO2 > 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg o SpO2 < 90% con FiO2 0,8 (mascarilla reservorio). Incapacidad de proteger la va area. Inestabilidad hemodinmica grave. Obstruccin de la va area superior. Isquemia o arritmias miocrdicas no controladas. Neumotrax no tratado. Ciruga reciente de esfago o va area superior. Contraindicaciones relativas Secreciones respiratorias abundantes. Agitacin o paciente poco colaborador. Disfuncin de mecanismos de la tos o deglucin. Dificultades en el ajuste de la mascarilla. Hemorragia digestiva activa.
Factores asociados al xito de la VMNI (Tabla 1) El mejor predictor de xito es la mejora clnica y funcional tras 1 2 horas de VMNI: reduccin de la frecuencia
235
respiratoria, correccin total o parcial del pH, de la PaCO2, de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2. Sincrona entre el paciente y el ventilador. Conformacin facial y denticin adecuadas. Fuga area escasa. Secreciones escasas o ausentes. Buena tolerancia. Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm. Puntuacin en APACHE II inferior a 29. pH mayor de 7,30. Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow. Ausencia de neumona o SDRA.
RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA Recursos Los procedimientos debern ser realizados por personal adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colaboracin estrecha entre los mdicos y el personal de enfermera. Ventiladores Los ms utilizados actualmente en servicios de urgencias son los ventiladores ciclados por presin positiva intermitente tipo bi-nivel (BiPAP) con capacidad para controlar IPAP, EPAP, frecuencia de seguridad (en modo asistido/controlado), rampa inspiratoria, trigger inspiratorio (mejor si es controlado por flujo que por presin), trigger espiratorio, relacin I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP slo se requiere fijar la presin que ser constante a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecnico simplificado de administracin de CPAP que utiliza el flujo proveniente del caudalmetro de pared (Boussignac-Vygon). Los ventiladores volumtricos son de uso ms restringido y pueden jugar algn papel en los pacientes con obesidad mrbida o con enfermedades neuromusculares que acuden a urgencias. El uso de los dispositivos de presin negativa en urgencias es anecdtico.
el rebreathing. No obstante, los aparatos que habitualmente se emplean en los servicios de urgencias son de tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una simple rejilla, no una verdadera vlvula) junto a la mascarilla en el que con PEEP superior a 4 cm H2O existe rebreathing pero en niveles clnicamente aceptables. Oxgeno y humidificacin: se requiere toma de oxgeno con humidificador desechable. Aerosolterapia: aunque ha sido debatido, no existe mayor inconveniente para administrar aerosolterapia durante la VMNI mediante conexin al circuito cerca de la mascarilla. No obstante, lo ms habitual es aprovechar los momentos de descanso para administrar los aerosoles. Procedimiento Paciente en posicin de semisentado, con la cabeza a 45 sobre la cama. Monitorizar al paciente: ECG, PANI (presin arterial no invasiva), Fr (frecuencia respiratoria), SpO2 (saturacin de oxgeno). Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al aparato. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa inicial (PI). PI: CPAP (Boussignac-Vygon): - Adaptar el dispositivo CPAP a la mscara. - Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al caudalmetro. Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H2O). - Colocar la mascarilla y arneses. - Conectar el manmetro y ver presin de CPAP generada, habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H2O. - Buscar fugas, asegurar fijacin, valorar el hinchado del almohadillado. - Aumentar los L/min para incrementos de la presin de CPAP de 2 en 2 cm H2O, segn respuesta del paciente, ya que en este sistema la PEEP es flujo-dependiente. BIPAP: - IPAP: 8 cm H2O. - EPAP: 4 cm H2O. - Modo S/T con 8 mandatorios. - O2 a 4-8 L/min (SpO2 90%). - Trigger: 0,3 L/min o 0,5 cm H2O. Explicar la tcnica al paciente, dar confianza y bajar la ansiedad. Proteger el puente nasal con un apsito coloide. Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cmodo y sincronizado con el ventilador. Fijar la mscara al gorro o al arns para una mnima fuga. Entre mscara y cara debe pasar al menos 1 dedo del mdico/operador. Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta respuesta. Habitualmente se requieren al menos 10 cm H2O para conseguir los objetivos propuestos. - Si hipoxemia: subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (mximo 12 cm H2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2.
Interfase El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemento clave para el xito de la VMNI. En el paciente agudo, habitualmente se comienza con mscara oronasal. La nasal, aunque ms cmoda, menos claustrofbica y permisiva con la tos y la expectoracin, ha generado un mayor nmero de fracasos iniciales por fugas de aire a travs de la boca. Otros modelos disponibles son las faciales totales (que abarca toda la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (ruidosas y con mucho espacio muerto o rebreathing y todava no aprobada por la FDA). Las ojivas nasales se introducen directamente en ambas fosas nasales pero habitualmente no tienen indicacin en urgencias. Se debe escoger el modelo de mascarilla de menor tamao posible para reducir el espacio muerto. Accesorios Tubuladura, vlvulas y dispositivos espiratorios: los sistemas de tubuladura de doble circuito con vlvula espiratoria son los ideales para reducir el espacio muerto y
236
Fallo respiratorio agudo Programa bsico inicial Vigilancia y monitorizacin Gases sanguneos
Desadaptacin
Ineficacia
Flujo insuficiente Signos faciales Respiracin paradjica Subir IPAP
Fallo ciclado Prensa abdominal Control fugas Bajar IPAP
Fallo trigger
Inspiraciones fallidas
Hipercapnia Subir IPAP Control fugas Subir EPAP Insertar vlvula de reinhalacin
Hipoxemia
Subir IPAP
Subir EPAP Subir FiO2
FIGURA 3. MANEJO DE LOS PROBLEMAS COMUNES EN VMNI. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 191.
TABLA 2. CORRECCIN DE PROBLEMAS DE ADAPTACIN A LA VMNI

Tipos de desadaptacin
Fallo del trigger
Causas
Mal ajuste del trigger Excesiva IPAP Insuficiente impulso central o debilidad muscular AutoPEEP Autociclado
Actuacin
Aumentar sensibilidad trigger Cambiar a trigger de flujo Bajar IPAP Retirar drogas sedantes y depresoras Disminuir resistencias areas Corregir autoPEEP Aumentar EPAP Bajar la sensibilidad del trigger Revisar circuitos Comprobar fugas Aumentar la IPAP Disminuir la demanda ventilatoria Bajar IPAP Sedoanalgesia Reprogramar la IPAP y acomodar al patrn ventilatorio Variar el umbral de ciclado del ventilador Evitar fugas areas no controladas Disminuir resistencias al flujo
Flujo inapropiado
Flujo insuficiente Flujo excesivo
Defecto de ciclado
Ciclado precoz o tardo
Modificado de Herrera Carranza M. En: Herrera Carranza M, coord. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica no Invasiva. Mlaga: Fundacin IAVANTE; 2005. p. 148.
- Si hipercapnia: subir la IPAP hasta pH normal (mximo 25 cm H2O). - Si desadaptacin (Tabla 2): Contraccin ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP. Contraccin abdomen (espiracin activa-prensa abdominal): bajar la IPAP. Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la PEEPi (mximo 8 cm H2O) o ajustar trigger. - Si Vc bajo: ajustar mscara, evitar P pico > 30 cm H2O. Permitir fugas si Vc espirado adecuado. Colocar alarmas de monitor y ventilador.
Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posicin de la mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectoracin) o complicaciones (ms disnea, distensin abdominal, nuseas, vmitos). Hacer gasometra arterial 1 hora despus del inicio de la VMNI. La saturacin es orientativa y la gasometra venosa, poco fiable. Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas, durante todo el da, con descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para comer y aplicar medicacin y nebulizadores y, posteriormente, en la siesta y descanso nocturno.
237
Vigilancia y monitorizacin Respuesta subjetiva: disnea, comodidad, tolerancia, estado mental. Respuesta objetiva: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensin arterial, SpO2, nivel de fugas, uso msculos accesorios: esternocleidomastoideo (ECM), mocin toraco-abdominal, espiracin activa. Complicaciones: retencin de secreciones, distensin abdominal, necrosis del puente nasal. Criterios de retirada Control del factor desencadenante. Ausencia de disnea. Frecuencia respiratoria menor de 30 resps./min. Nivel de PaO2 > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin ventilacin mecnica. Criterios de fracaso y discontinuacin No mejora del estado mental (letargia si aumento de PCO2, agitacin si descenso de PO2), de la disnea o de los gases (mayor acidosis) tras 60 minutos de aplicacin. Hipoxemia persistente (PaO2 < 65 con FiO2 0,6). Intolerancia a la mscara por dolor o claustrofobia insoportable. Inestabilidad hemodinmica ( shock cardiognico, TAS < 90 mmHg superior a 1 hora a pesar de drogas vasoactivas, dopamina, noradrenalina) y/o electrocardiogrfica (isquemia miocrdica aguda, arritmias ventriculares potencialmente letales). Manejo de secreciones bronquiales abundantes. Existencia de descoordinacin toraco-abdominal. Incapacidad de correccin de los parmetros. Necesidad de IOT y VM convencional para proteger las vas areas (coma o convulsiones). Destete Bajar IPAP de 2 en 2 cm H2O, si tolera hasta 6-8 cm H2O. Bajar EPAP de 2 en 2 cm H2O, si SpO2 90% hasta 2-4 cm H2O. Bajar flujo O2, retirar VMNI y administrar O2 mediante Ventimask. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Brochard L, Mancebo J, Wysocky M. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22.
Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA et al. The use of non-invasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Emerg Med 2006; 48: 260-9. Esquinas AM. Ventilacin mecnica no invasiva en urgencias, emergencias y transporte sanitario. En: Tratado de ventilacin mecnica no invasiva. Tomo I. Parte XII. Madrid: Aula Mdica; 2006. Estop R, Villasante C, Lucas P et al. Grupo de trabajo de la ventilacin mecnica en domicilio. Recomendaciones SEPAR: Normativa sobre la ventilacin mecnica en domicilio. Ediciones Doyma. SEPAR 2000. Garpestad E, Brennan J, Hill S. Non invasive Ventilation for critical care. Chest 2007; 132: 711-20. Herrera Carranza M. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica no Invasiva. En: Herrera Carranza M, coord. Mlaga: Fundacin IAVANTE, 2005. LHer E, Deye N, Lellouche F et al. Physiologic effects of non-invasive ventilation during acute lung injury. Am J Crit Care Med 2005; 172; 1112-8. Masip J, Roque M, Snchez B et al. Non invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004; 32: 2407-15. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe PH, Fair S. Non invasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865-70. Metha S, Hill NS. Noninvasive ventilation: state of the art. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77. Paus-Jenssen ES, Reid JK, Crockcroft DW, Laframboise K, Ward HA. The use of Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure at a tertiary care center. Chest 2004; 126: 165-72. Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards: a muticentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-5. Prinianakis G, Delmatro M, Carlucci A et al. Effect of varying the pressurization rate during non invasive pressure support ventilation. Eur Respir J 2004; 23: 314-20. Ram FS, Picot J, Lightowler J. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD. Cochrane database Sys Rev 2004; 3: CD004104. Sinuff T, Cook DJ, Randall J et al. Evaluation of practice guideline for non-invasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure. Chest 2003; 123: 2062-73.

Seccion 4

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Seccion 4

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Intubacin

SECCIN 4. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES

FIGURA 1. CNULAS DE MAYO.

FIGURA 2. LARINGOSCOPIO Y PALAS.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 2. SONDAS Y TUBOS ENDOTRAQUEALES

Sonda de aspiracin (dimetro externo) calibre F

TABLA 3. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN NEUROMUSCULAR

Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 4. CRITERIOS DE VA AREA DIFCIL

TABLA 5. ESCALA DE MALLAMPATI

Clase II Sin dificultad

TABLA 6. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE

FIGURA 4. MASCARILLA LARNGEA FASTRACH. FIGURA 5. COMBITUBO.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 1. RADIOGRAFA DE TRAX EN LA QUE SE MUESTRA UN DERRAME PLEURAL DERECHO.

FIGURA 2. MATERIAL NECESARIO PARA UNA TORACOCENTESIS.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 4. EXTRACCIN DE LQUIDO PLEURAL. INDICATIVO DE QUE ESTAMOS DENTRO DE LA CAVIDAD.

TABLA 1. INDICACIONES DE LA RX DE TRAX POSTORACOCENTESIS

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 1. LUGAR DE PUNCIN.

FIGURA 2. MATERIAL DE PARACENTESIS.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO.

Clulas PMN Glucosa Protenas Sangre Cristales Grmenes

> 10.000 hemates/cc Negativo

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 3. ARTROCENTESIS ANTERIOR DE HOMBRO.

4.5 Drenaje pleural

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Tcnicas y procedimientos instrumentales

4.6 Cateterizacin de vas venosas centrales

Cateterizacin de vas venosas centrales

FIGURA 1. CATTERES USADOS EN LA CANALIZACIN DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 2. LOCALIZACIN DE LA VENA YUGULAR INTERNA. ACCESO MEDIO.

Cateterizacin de vas venosas centrales

FIGURA 3. LOCALIZACIN DE LA VENA SUBCLAVIA. ACCESO INFRACLAVICULAR.

FIGURA 4. LOCALIZACIN DE LA VENA FEMORAL.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 1. INDICACIONES DE TRAQUEOTOMA

4.7 Traqueotoma de urgencia

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 2. SEPARACIN DE PLANOS MUSCULARES.

TABLA 2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA

FIGURA 3. INSERCIN DE LA CNULA.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Nio Puncin cricotiroidea

Posible Segn causa

Imposible ventilar? Dificultad tcnica? Barotrauma? Ventilacin

Revertir a ventilacin espontnea

Precisa ventilacin prolongada?

ORL si precisa (traqueotoma reglada

FIGURA 2. ALGORITMO DE DECISIN ANTE VENTILACIN IMPOSIBLE.

FIGURA 4. MATERIAL PARA PUNCIN CON ANGIOCATH.

FIGURA 3. MATERIAL Y TCNICA DE INCISIN-DILATACIN.

Puncin mediante Angiocath

Tcnicas y procedimientos instrumentales

FIGURA 5. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON QUITRACH.

FIGURA 6. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON MINITRACH SELDINGER.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

TABLA 1. COMPARACIN DE LAS TCNICAS DE PUNCIN Y DE INCISIN-DILATACIN

4.9 Pericardiocentesis subxifoidea