Sebuah uji coba secara acak pemberian awal oksitosin dibandingkan penundaan pemberian oksitosin untuk terapi persalinan

disfungsional primer pada wanita nulipara

K Hinshaw, S Simpson, S Cummings, A Hildreth, J Thorntona, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sunderland Royal Hospital, Sunderland, Tyne and Wear, UK b Division of Obstetrics and Gynaecology, School of Human Development, Nottingham University, Nottingham, UK Correspondence: Dr K Hinshaw, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sunderland Royal Hospital, Kayll Road, Sunderland, Tyne and Wear SR4 7TP, UK. Email kim.hinshaw@lineone.net Accepted 7 April 2008. Latar Belakang Oksitosin secara luas digunakan untuk mempercepat proses persalinan lama, terutama pada wanita nulipara. Tujuan Untuk menguji hipotesis bahwa penggunaan awal oksitosin dapat mengurangi indikasi persalinan secara caesar. Desain Sebuah uji coba secara acak Tempat Dilakukan di 12 unit kebidanan yang termasuk di dalam regio Utara dan Yorkshire di timur laut nggris Sampel Sebanyak !12 wanita nulipara berisiko rendah dalam persalinan spontan aterm yang telah didiagnosis dengan persalinan dis"ungsional primer yang dipilih mulai #anuari 1$$$ sampai Desember 2%%1.

Intervensi &emberian oksitosin dengan segera 'kelompok akti"( atau penundaan pemberian oksitosin hingga ) jam 'kelompok konser*ati"(. Hasil utama pengukuran #umlah operasi caesar dan persalinan dengan operati" *agina 'persalinan menggunakan "orsep atau *akum(. +ama persalinan dihitung dari waktu pengacakan sampai kelahiran bayi. Edinburgh Postnatal Depression Scale ',&DS( ibu lebih besar dari 12 'depresi berat( dalam waktu !) jam setelah proses melahirkan. Hasil #umlah operasi caesar sebanyak 1-,. / pada kelompok akti" dan 1-,0 / pada kelompok kontrol 'O1 %,$)2 $./ 3 %,451,0(. &ersalinan dengan operati" *agina sebanyak 2!,./ pada kelompok akti" dibandingkan -%,$/ pada kelompok kontrol 'O1 %,0-2 $./ 3 %,.51,1(. 6edian 'kisaran interkuartil( waktu dari mulai pengacakan sampai persalinan pada kelompok akti" adalah . jam .2 menit '-7.05)72)( dan pada kelompok konser*ati" $ jam ) menit '.7%451-714( '& 8 %,%%1(. 9ingkat ,&DS : 12 sebanyak 2%/ pada kelompok akti" dibandingkan 1./ pada kelompok kontrol 'O1 1,242 $./ 3 %,052,2(. 9erdapat satu kematian perinatal pada masing5masing kelompok dan tidak terdapat perbedaan besar dalam hasil perinatal. Kesimpulan Diantara wanita nulipara dengan persalinan dis"ungsional primer, penggunaan awal oksitosin tidak mengurangi jumlah operasi caesar atau depresi jangka pendek pasca melahirkan. ;amun, waktu yang dibutuhkan untuk proses persalinan lebih pendek dan dapat mengurangi jumlah persalinan dengan operati" *agina. Kata kunci Operasi caesar, persalinan, "orcep, oksitosin, uji coba secara acak, *entouse

endahuluan #umlah operasi caesar mencapai hampir seperempat dari kelahiran di nggris dan <ales, yang merupakan penyebab paling umum yaitu sekitar -%/ dari kelahiran caesar adalah =kegagalan kemajuan= atau =distosia=. Sebagian besar adalah perempuan yang pertama kali melahirkan dan banyak penulis menyatakan bahwa penggunaan awal oksitosin, baik tunggal atau dalam bentuk kombinasi dapat mempercepat proses persalinan dan mengurangi indikasi untuk operasi caesar. ;amun, beberapa penelitian sebelumnya menjelaskan pemberian oksitosin tidak mengurangi indikasi operasi caesar dan uji oksitosin sebagai agen tunggal yang digunakan dalam proses persalinan dis"ungsional primer tidak memberikan hasil yang jelas. Yang terbesar '>unter, dikutip oleh ?raser, 1$$2( telah dipublikasikan hanya dalam bentuk abstrak dan jumlah sampel terlalu kecil untuk mengeklusikan e"ek5e"ek penting. The Cochrane Database Systematic Reviews tidak mencakup tinjauan terkini tentang topik ini, tapi tinjauan sistematis lain telah menyimpulkan bahwa uji pemberian oksitosin sebagai agen tunggal terlalu kecil untuk mengeklusikan e"ek penting terhadap operasi caesar dan persalinan operati" *aginal. @ukti bahwa durasi persalinan lebih singkat rentan terhadap bias karena jarang dihitung dari =waktu pengacakan=. 6eskipun kurangnya bukti, oksitosin tetap banyak digunakan untuk indikasi ini. Aarena itu, kami menguji hipotesis bahwa oksitosin mengurangi indikasi operasi caesar bagi perempuan dengan persalinan dis"ungsional primer. !etode &ercobaan ini melibatkan 12 unit dalam wilayah Utara nggris dan 2 di wilayah Yorkshire. Sunderland Royal Hospital adalah tempat perekrutan utama. &enelitian ini didanai oleh NHS National Research and Development Programme. &erekrutan berlangsung di Sunderland antara #anuari 1$$$ sampai Desember 2%%1. &ersetujuan etika penelitian diperoleh dari komite yang sesuai. +embar in"ormasi pasien tentang penelitian ini didistribusikan melalui klinik antenatal untuk semua perempuan di pusat5 pusat yang rele*an dengan usia -4 minggu kehamilan. &erempuan yang telah menerima in"ormasi tentang penelitian ini di data secara tertulis.

Sampel >anya wanita yang telah menerima in"ormasi tentang penelitian selama periode antenatal yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi. Sampel adalah wanita nulipara dengan dis"ungsional primer berisiko rendah persalinan spontan primer '-0 mingguB% hari C !2 mingguB% hari( dan janin tunggal. &ersalinan dide"inisikan sebagai terjadinya minimal dua kali kontraksi dalam 1% menit dan dilatasi ser*iks minimal - cm. &ersalinan dis"ungsional primer dide"inisikan ketika dilatasi ser*iks telah berkembang 2 cm atau kurang selama ! jam dari dilatasi awal antara - dan 4 cm. &arameter ini memastikan pasien dalam "ase akti" awal persalinan dan wanita dengan "ase laten yang memanjang 'penundaan sebelum pembukaan - cm( atau penangkapan sekunder persalinan 'penundaan setelah ) cm( dikeluarkan. Semua peserta memberikan persetujuan in"ormasi secara tertulis. Kepatuhan dengan alokasi pengobatan Diagram persalinan termasuk rekrutmen, alokasi pengobatan yang diberikan dan hasil yang dinilai ditunjukkan pada Dambar 1. <aktu awal pemberian oksitosin untuk setiap kelompok ditunjukkan pada Dambar 2 dan -. engacakan &engacakan dilakukan menggunakan urutan pengacakan yang dihasilkan komputer, dikelompokkan berdasarkan unit. Elokasi dalam rasio 171. &engacakan urutan untuk setiap unit di beri nomor, disegel dan dimasukan dalam amplop buram pada bangsal ginekologi di 1umah Sakit 1oyal Sunderland. Sta" di pusat pengacakan mencatat nama peserta, tanggal dan waktu pengacakan sebelum alokasi pengobatan. Intervensi Semua wanita yang berpartisipasi menjalani amniotomi jika membran amnioan masih utuh sebelum pengacakan. &erempuan yang secara acak termasuk kelompok manajemen akti" memulai in"us oksitosin dalam 2% menit setelah pengacakan. Dosis awal yang diberikan 2 muFmenit ditingkatkan sebesar dua kali lipat setiap -% menit sampai kontraksi uterus sebanyak !5. kali dalam 1% menit atau dosis maksimum -2 muFmenit dicapai. 9idak ada in"us oksitosin kosong yang diberikan kepada sampel

sehingga pasien dan dokter harus hati5hati dalam alokasi kelompok. #ika peserta termasuk dalam kelompok terapi konser*ati", pemeberian oksitosin ditunda selama ) jam kecuali terdapat indikasi secara klinis. Selama ini, kemajuan persalinan selalu diawasi dan pemberian ambulasi ditingkatkan. @agi wanita yang tidak mengalami kemjuan dalam waktu ) jam, in"us oksitosin mulai diberikan jika terindikasi secara klinis. &ada kedua kelompok, pemeriksaan *agina dilakukan dengan inter*al ! jam, kecuali jika diindikasikan secara klinis untuk menilai perbandingan dilatasi ser*iks pada kedua kelompok. Enalgesia epidural diberikan dan tersedia bagi semua wanita tanpa melihat kelompok perlakuan. &ersalinan operati" '*agina atau perut( dilakukan jika terdapat indikasi secara klinis. Semua unit yang berpartisipasi dalam penelitian ini memiliki "asilitas untuk menilai keseimbangan asam basa janin menggunakan sampel darah kulit kepala janin. engumpulan data &ara bidan menyelesaikan catatan pengumpulan data. 9ermasuk demogra"i, persalinan dan in"ormasi awal postnatal. &ara bidan yang berkontribusi dalam penelitian bertanggung jawab untuk memastikan data tersebut akurat dan lengkap dengan memeriksa catatan tertulis. Serangkaian penilaian psikologis tertulis dilakukan dalam waktu !) jam setelah melahirkan. ni termasuk Edinburgh Postnatal Depression Scale, the Labour gentry Scale dan the ttitudes Towards the Pregnancy and the !aby Scale. &enilaian terakhir diselesaikan dalam 2 minggu postpartum dengan kuisioner yang dikirim melalui pos. ;amun, respons terhadap kuesioner ini rendah dan wanita yang termasuk kelompok akti" banyak yang tidak melengkapi kuisioner dibandingkan kelompok kontrol untuk menyelesaikannya, membuat hasil kuisioner sulit diinterpretasikan. >asil 2 minggu postpartum ini tidak dilaporkan. "stimasi ukuran sampel >asil utama adalah jumlah operasi caesar dan target sampel adalah .)! '2$2 per kelompok(. >al ini dipilih berdasarkan perkiraan jumlah operasi caesar antara kontrol sebesar 10/ dan untuk menguji hipotesis bahwa penggunaan awal oksitosin

akan mengurangi jumlah caesar menjadi 0/. &erkiraan ini diasumsikan untuk tes dua sisi, a G %,%. dan mengatur daya sebesar $./, yaitu b G %,%.. 1ekrutmen sampel berhenti pada !12 peserta karena dana hibah berakhir. 6enggunakan perkiraan yang lebih kon*ensional dengan daya )%/ dan tingkat operasi caesar yang diamati antara kontrol sebesar 1-,0/, 2%4 peserta per kelompok cukup untuk menyingkirkan penurunan tingkat operasi caesar pada kelompok perlakuan sampai 0/ atau kurang 'aG %,%.(. #nalisis statistik Enalisis statistik dilakukan dengan menggunakan program S&SS untuk <indows *ersi 1!.% 'S&SS nc, 3hicago, +, USE( dan StatHact *ersi 0.%. Distribusi *ariabel diperiksa dengan uji normalitas Aolmogoro*5Smirno*. &erbedaan dalam proporsi dianalisis melalui odds ratio dengan $./ 3 . Untuk data parametrik, digunakan uji t dua kelompok independen sedangkan untuk data yang tidak terdistribusi normal digunakan uji 6ann5<hitney. Hasil Selama periode perekrutan sekitar -..%%% perempuan melakukan persalinan setiap tahunnya di 12 rumah sakit yang berpartisipasi, kami memperkirakan bahwa sekitar 0%.%%% perempuan dalam 12 rumah sakit tersebut dapat dijadikan sebagai sampel selama masa penelitian berlangsung. Dari jumlah ini, sekitar setengah dari jumlah termasuk dalam persalinan yang pertama, sekitar 0. / mengalami persalinan secara spontan dan diperkirakan 2%/ mengalami kemajuan "ase akti" persalinan yang lambat dan membutuhkan oksitosin. Oleh karena itu kami memperkirakan total populasi yang memenuhi syarat sekitar ..%%% perempuan. 9erdapat kelompok perempuan yang memenuhi syarat yang tidak direkrut, hal ini dikarenakan7 mereka tidak menerima lembar in"ormasi sebelum persalinan, sta" lupa untuk mengundang mereka dan orang tua responden menolak. Dalam analisis akhir, !12 peserta secara acak, 2%) wanita termasuk kedalam kelompok terapi akti" dan 2%! kelompok terapi konser*ati". Elur diagram penelitian ditunjukkan pada Dambar 1. &eserta pada kedua kelompok adalah sebanding dalam usia, kehamilan, tinggi badan, dilatasi ser*iks ! jam sebelum pengacakan, dilatasi

ser*iks pada pengacakan dan proses amniotomi '9abel 1(. 9idak ada perbedaan dalam tingkat kontraksi sebelum pengacakan 'data tidak ditampilkan(. Aepatuhan pengobatan yang baik untuk semua kelompok. nter*al waktu awal pemberian oksitosin dalam setiap kelompok ditunjukkan pada Dambar 2E,@. >asil utama ibu ditunjukkan pada 9abel 2, hasil janin dalam 9abel - dan hasil berbagai kuesioner psikologis dalam 9abel !. nter*al pengacakan sampai persalinan pada masing5masing kelompok ditunjukkan pada Dambar - dan persentase kumulati" perempuan yang tidak melahirkan setelah pengacakan ditunjukan pada Dambar !. 6edian waktu dari pengacakan sampai proses persalinan untuk kelompok akti" adalah . jam .2 menit 'kisaran interkuartil I J1K -7.25)7%2( sedangkan untuk kelompok konser*ati" $ jam ) menit ' J1 .7%451- 7 14( '& 8%,%%%1(. Sebelum dan sesudah pengacakan digunakan analgesik epidural yang dibandingkan untuk seluruh kelompok '9abel 1 dan 2(. Aelompok konser*ati" jauh lebih mungkin keluar dari tempat tidur lebih dari 1%/ selama tahap pertama persalinan. Eda 14 '0,0/( kasus hiperstimulasi pada kelompok akti" dibandingkan dengan 4 pada kelompok konser*ati". Aedua hasil neonatal dan komplikasi maternal dan komplikasi neonatal menunjukkan tidak ada perbedaan yang signi"ikan antara manajemen akti" dan konser*ati" '9abel !(. Seorang bayi pada kelompok akti" 'awal oksitosin( yang persalinan normal pada -0 minggu dengan berat lahir 2,$) kg, meninggal mendadak dengan =sindrom kematian bayi mendadak= pada usia $ hari. Seorang bayi dalam kelompok konser*ati" 'penundaan oksitosin( meninggal karena =pneumonia= pada usia 2 jam. @erat badan bayi !,-2. kg pada !2 minggu dan persalinan menggunakan oleh *entouse nonrotational untuk gawat janin dan sampel p> kulit kepala. Diskusi &ercobaan ini telah mengesampingkan 'pada tingkat signi"ikansi ./( e"ek yang besar dari penggunaan awal oksitosin untuk operasi caesar, tetapi menunjukkan bahwa penggunaan awal oksitosin dapat mempersingkat waktu persalinan secara signi"ikan dan dapat mengurangi jumlah persalinan dengan operati" *agina. Aami tidak dapat menunjukkan man"aat atau kerugian yang jelas bagi janin dan psikologis ibu baik dari kedua pilihan manajemen.

Aelebihan dari penelitian ini adalah penelitian terbesar mengenai uji coba secara ajak dari pemberian awal oksitosin yang dipublikasikan secara lengkap. 9ujuan akhir dan desain utama dijelaskan dalam protocol. Secara khusus, waktu pengacalan di data sebelum pemberian terapi sehingga durasi persalinan tidak terpengaruh oleh bias. &enelitian ini memiliki kelemahan sebagai berikut. @aik dokter kandungan maupun peserta buta terhadap kelompok terapi. @esar sampel penuh tidak tercapai dan inter*al kepercayaan terhadap operasi caesar masih lebar. ni berarti bahwa e"ek sederhana namun merupakan klinis penting pada operasi caesar belum dikesampingkan. 6eskipun uji klinis berhenti lebih awal telah dikaitkan dengan e"ek yang lebih besar bahkan e"ek yang berbeda, dari =kebenaran= yang diungkapkan oleh percobaan selanjutnya, kami tidak percaya bahwa jenis bias ini mempengaruhi laporan ini. Data tetap tersembunyi dan uji dihentikan karena kehabisan dana bukan karena e"ek yang sudah terlihat. 9idak ada hasil 3ochrane terbaru dari pengaruh oksitosin sebagai inter*ensi tunggal dalam persalinan meskipun ada beberapa penelitian kecil. @eberapa tinjauan sistematis yang telah kita temukan bahwa tidak ada e"ek pada operasi caesar. Sejak itu, kami menyadari satu percobaan lebih kecil oksitosin sebagai inter*ensi tunggal dan beberapa data untuk percobaan ini dengan menggunakan protokol yang sama dengan pemberian hanya secara oral. Aeduanya menunjukkan tidak terdapat keuntungan yang signi"ikan terhadap pengiriman caesar pada kelompok oksitosin. Data untuk percobaan ini melibatkan 2. perempuan yang dialokasikan untuk pemberian awal oksitosin, di antaranya - menjalani operasi caesar dan untuk 22 wanita dengan penundaan pemberian oksitosin, di antaranya tidak terdapat waita yang menjalani persalinan caesar. Data dari studi tersebut tidak termasuk dalam laporan percobaan ini. >asil pengamatan adalah pemberian oksitosin secara signi"ikan mengurangi panjang keseluruhan persalinan. &enilaian waktu pengacakan sampai persalinan adalah tidak bias karena waktu pengacakan dicatat sebelum alokasi terapi dan waktu persalinan adalah titik waktu akhir. ,"eknya juga besar dan penting secara klinis dengan =waktu persalinan= rata5rata berkurang hampir - jam. Dalam kaitannya dengan hasil penting lainnya, yaitu panjang tahap kedua, hipoksia janin, p> sampling, hiperstimulasi, analgesik epidural, demam intrapartum dan perdarahan postpartum primer, tidak terdapat perbedaan yang signi"ikan.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan sebagai agen tunggal untuk terapi persalinan lambat, oksitosin e"ekti" dalam mempersingkat durasi persalinan tetapi tidak memiliki e"ek besar pada operasi caesar. &enggunaannya harus sesuai dengan keinginan orangtua dan konsultasi dengan bidan serta dokter kandungan mereka. endanaan Studi ini didanai oleh ;>S, Northern and "or#shire Region Research Programme. $incian persetujuan etika Studi ini disetujui oleh Northern and "or#shire $ulticentre Research Ethics Committee 'nomor re"erensi $)F-F.4( pada tahun 1$$). Kontribusi terhadap kepenulisan A.>. merancang dan melakukan penelitian, menganalisis hasil dan menulis di kertas. S.S. melakukan penelitian dan mengumpulkan data. S.3. melakukan penelitian dan mengumpulkan data. E> merancang penelitian, menganalisis hasil dan menulis di kertas. #.9. menganalisis hasil dan menulis di kertas. %capan Terima Kasih Aami berterima kasih kepada para peserta dan para dokter, bidan dan sta" lainnya di rumah sakit Sunderland, South 9yneside, 9ees Selatan, ;ewcastle 1oyal Lictoria, 9ees Utara, Darlington, >artlepool, 9yneside Utara, +eeds Deneral, kering5 bakar, Dateshead, 1atu ,liMabeth, @rad"ord tanpa mereka penelitian ini tidak akan mungkin terjadi

Daftar ustaka & 1. ONDriscoll A, #ackson #E, Dallagher #9. &re*ention o" prolonged labour. @r 6ed #

1$4$2ii7!00C)%. 2. ONDriscoll A, 6eagher D. Ecti*e 6anagement o" +abour. +ondon7 Saunders, 1$)%. -. ?rigoletto ?D, +ieberman ,, +ang #6, 3ohen E, @arss L, 1inger S, et al. E clinical trial o" acti*e management o" labor. ; ,ngl # 6ed 1$$.2---7 0!.C.%. !. ?raser <, Lendittelli ?, Arauss , @reart D. ,""ects o" early augmentation o" labour with amniotomy and oOytocin in nulliparous women7 a meta5 analysis. @r # Obstet Dynaecol 1$$)21%.71)$C$!. .. ?raser <D. ,arly oOytocin to shorten spontaneous labour. n7 ,nkin 6<, Aeirse 6#;3, 1en"rew 6#, ;eilson #&, editors. &regnancy and 3hildbirth 6odule, 3ochrane Database o" Systematic 1e*iews. 1$$2, Eugust 207 %!1-4 'published through 3ochrane Updates on Disk. OO"ord7 Update So"tware, 1$$-, Disk ssue 2(. 4. 9hornton #D, +il"ord 1#. Ecti*e management o" labour7 current knowl5 edge and research issues. @6# 1$$!2-%$7-44C$. 0. 3oO #+, >olden #6, Sago*sky 1. Detection o" postnatal depression7 De*elopment o" the 1%5item ,dinburgh &ostnatal Depression Scale. @r # &sychiatry 1$)021.%70)2C4. ). >odnett ,D, Simmons59ropea DE. 9he +abour Egentry Scale7 psycho5 metric properties o" an instrument measuring control during childbirth. 1es ;urs >ealth 1$)021%7-%1C1%. $. 1eading E, 3oO D, Sledmere 3, 3ampbell S. &sychological changes o*er the course o" pregnancy7 a study o" attitudes toward the "etusF5 neonate. >ealth &sychol 1$)!2-7211C21. 1%. ?raser <D, 9urcot +, Arauss , @risson53arrol D. Emniotomy "or short5 ening spontaneous labour. 3ochrane Database Syst 1e* 2%%%2 3D%%%%1.. DO 7 1%.1%%2F1!4.1).).3D%%%%1.. 11. 6ontoriL6,De*ereauO&#,Edhikari;A#,@urnsA,,,ggert3>,@riel6, 2%%.22$!722%-C$. 12. @idgood A, Steer &. E randomiMed control study o" oOytocin augmen5 tation o" labour. 1. Obstetric outcome. @r # Obstet Dynaecol 1$$)2$!7 .12C10. 1-. >emminki ,, +enck 6, Saarikoski S, >enriksson +. Embulation *ersus oOytocin et al. 1andomiMed trials stopped early "or bene"it7 a systematic re*iew. #E6E

10

in protracted labour7 a pilot study. ,ur # Obstet Dynecol 1eprod @iol 1$).22%71$$C2%). 1!. @lanch D, +a*ender 9, <alkinshaw S, El"ire*ic P. Dys"unctional labour7 a randomised trial. @r # Obstet Dynaecol 1$$)21%.7110C2%. 1.. Saunders ;#, Spiby >, Dilbert +, ?raser 1@, >all #6, 6utton &6, et al. OOytocin in"usion during second stage o" labour in primiparous women using epidural analgesia7 a randomised double blind placebo con5 trolled trial. @6# 1$)$22$$71!2-C4.

11