PERITONEO Y DUODENO (Falta un poquito del principio porque no alcance a pasarle el pendrive al profe al tiro) PERITONEO (.

)eritoneo parietal *. +rea desnuda del h"gado ,. -"gado .. /mento (epipln) menor 0. /mento (epipln mayor 1. 2avidad peritoneal 3. #stmago 4. )ncreas 5. 6i7n (8. 9uodeno ((. 2olon y mesocolon transverso (*. :esenterio (,. ;eyuno-"leon (.. 2olon y mesocolon plvico (0. <ondo de saco de 9ouglas (1. =tero (3. 6ecto (4. <ondo de saco vesicouterino (5. >ejiga Se describe el peritoneo como una membrana serosa que cubre la cavidad abdmino-plvica y los rganos abdominales y est formada por una sola capa delgada de clulas epiteliales escamosas (denominadas mesotelio). Se compone de dos hojas Hoja parietal tapi!a la cara interna de la pared abdomino-plvica. Hoja visceral cubre las v"sceras abdominales.

#ntre ambas hojas$ el espacio que queda$ se denomina cavidad peritoneal. #s un espacio virtual$ tiene un espesor m"nimo y m"nima cantidad de lquido peritoneal$ el que permite el desli!amiento de las v"sceras abdominales$ al moverse la persona. #l l"quido peritoneal es absorbido por vasos linfticos que se ubican a nivel de la cara inferior del diafragma% corresponde a un e&udado plasmtico$ que participa en la defensa contra probables infecciones. Se describen dos tipos de rganos Intraperitoneales se invaginan dentro de la cavidad peritoneal$ en un saco envuelto por el peritoneo Retroperitoneales cubiertos en parte por peritoneo y que se sit'an por fuera de la cavidad peritoneal$ pero por detrs del peritoneo parietal posterior.

?ormalmente en el hombre la cavidad peritoneal se encuentra cerrada. ?o as"$ en la mujer$ donde se encuentra abierta% est comunicada con el e&terior a travs de las trompas uterinas$ de la cavidad uterina y la vagina. #sto constituye una puerta de entrada para probables infecciones peritoneales. 9e esta forma$ una cervicitis (inflamacin de cuello uterino)$ o una vaginitis (inflamacin de vagina) pueden propagarse a la cavidad uterina$ y por esta v"a hacia la pelvis menor% producindose una pelviperitonitis. 2uando se inflama el peritoneo se presenta lo que se denomina peritonitis$ la que puede ser secundaria a una perforacin de una v"scera hueca (como por una herida penetrante)$ o cuando hay presencia de sangre o de l"quidos qu"micos en la cavidad peritoneal. #sto produce una peritonitis aguda. 2uando hay una mayor cantidad de l"quido peritoneal en la cavidad peritoneal$ estamos en la presencia de ascitis. @a cantidad de l"quido puede ir desde algunos cc$ que es lo normal$ y puede aumentar hasta 0 1 litros de l"quido peritoneal. Se presenta ascitis cuando hay peritonitis% tambin cuando hay metstasis peritoneales de tumores% cuando hay metstasis de rganos abdominales o cuando hay hipertensin portal$ por cirrosis heptica. #n los casos de cirrosis heptica$ el paciente con ascitis se queja de mucho dolor$ e incluso le cuesta respirar porque el diafragma es despla!ado hacia arriba$ disminuyendo su capacidad de contraccin. )ara estos casos es necesario reali!ar una puncin peritoneal y abdominal$ habitualmente a nivel de la fosa ilaca izquierda$ sta se palpa y se punciona mediante un trocar universal$ que permite la salida del l"quido peritoneal$ con lo que se descomprime el abdomen$ aliviando al paciente. )ero en los casos de cirrosis$ el paciente$ en unas semanas volver a encontrarse con ascitis nuevamente. Son paciente terminales. Sacar el l"quido peritoneal de estos pacientes es un tanto complicado$ ya que no es simplemente l"quido lo que se pierde$ sino tambin prote"nas (alb'mina)% con lo que caen en desnutricin proteica. @a puncin no se reali!a en la fosa il"aca derecha$ porque por ese lado encontramos el ciego$ que podr"a ser da7ado. Se pueden producir adherencias despus de una peritonitis. )eritoneos parietal y visceral pueden pegarse. #stas adherencias pueden producirse tambin despus de una cirug"a de abdomen$ lo que produce complicaciones tard"as de bridas intestinales y obstruccin intestinal. @as bridas son crecimientos de colgeno y tejido conjuntivo que unen una v"scera con otra. #s cuando ha habido una irritacin peritoneal y ambas hojas del peritoneo se adhieren. Si hay movimiento intestinal$ se puede producir una torsin$ y por lo tanto$ una obstruccin intestinal. Se trata con cirug"a se abre el abdomen$ se locali!a el lugar de la obstruccin$ se seccionan las adherencias o bridas y finalmente se deshace la torsin. Ana obstruccin intestinal de ms de 1 horas puede producir necrosis intestinal$ es decir$ una gangrena de un buen segmento de intestino$ lo que puede producir perforacin intestinal y muerte del paciente. #n caso de necrosis$ mediante cirug"a$ se secciona el tro!o de intestino afectado (se reseca el segmento necrosado y se unen los e&tremos sanos).

9adas estas hojas parietal y visceral del peritoneo$ forman unas dependencias$ las denominadas dependencias peritoneales. Mesenterio doble capa de peritoneo que une una v"scera con la pared abdominal posterior. An ejemplo estar"a entre el colon transverso y la pared abdominal posterior$ que estn unidos por el meso colon-transverso. #l meso contiene vasos sangu"neos$ linfticos$ nervios$ linfonodos y tejido graso. Epipln es un pliegue de doble hoja de peritoneo que une estmago con rganos vecinos. Benemos as" dos epiplones #pipln menor o epipln gastroheptico une h"gado con estmago. #pipln mayor o epipln gastroclico une estmago con el colon transverso. #st CcolgandoD entre la curvatura mayor del estmago hacia la cavidad peritoneal. Se llama tambin Cdelantal de los cirujanosD$ porque cuando hay un proceso peritoneal agudo$ ste epipln migra y delimita el proceso inflamatorio$ formando un plastrn (v"sceras con l"quido purulento$ delimitado por el epipln mayor). Bambin sirve para tomar un tro!o de l y parchar el estmago en casos de 'lcera.

Ligamentos peritoneales unen un rgano con otro rgano$ o un rgano con la pared abdominal. #stn formados por una doble hoja de peritoneo. @os pliegues medio$ mediales y laterales corresponden a una refle&in del peritoneo$ que se eleva por la presencia de vasos sangu"neos$ conductos o vasos fetales obliterados subyacentes. @os recesos o fondos de saco peritoneales son bolsas de peritoneo que se crean por pliegues peritoneales. An ejemplo clsico en el varn es el fondo de saco de ouglas o vesicorectal$ entre vejiga y recto. #ste fondo de saco se puede palpar por tacto rectal$ introduciendo el dedo "ndice a travs del recto% se palpa prstata y fondo de saco vesicorectal. #n la mujer es diferente e&iste un fondo de saco vesicouterino y otro (posterior) uterorectal$ que corresponder"a al fondo de saco de 9ouglas$ y que tambin es palpable mediante tacto rectal.

Seccionando el intestino grueso$ se pueden observar los sitios de insercin del colon ascendente$ colon transverso y colon descendente. Se forman as"$ espacios entre la pared abdominal y el colon los espacios parietoclicos #spacio parietoclico derecho #spacio parietoclico i!quierdo #spacio mesentrico-clico derecho #spacio mesentrico-clico i!quierdo #stos espacios son importantes porque$ cuando hay peritonitis$ el cirujano debe hacer una laparotoma amplia$ despla!ar los intestinos y e&aminar estos espacios$ ya que en estos espacios se acumula pus o sangre. ; antes de cerrar la cavidad peritoneal$ el cirujano tiene que e&plorar muy bien estos espacios$ colocar varios litros de suero fisiolgico que luego se aspira% se hace un lavado peritoneal. 2on esto se asegura que estos espacios estn bien lavados y que no habr una peritonitis posterior. @a ciruga laparoscpica se reali!a mediante la insercin de 2/* a presin con una aguja que se introduce a travs del ombligo. Se logra hacer la cavidad peritoneal una cavidad real y mediante los . trcares se puede operar intestino$ ves"cula$ pncreas$ apndice$ 'tero$ ovarios$ etc.

TUBO DIGESTIVO ESFAGO es un rgano muscular$ mide en el adulto alrededor de *0 cm. de longitud y * de dimetro. Se e&tiende prcticamente desde un segmento cervical alto$ a un segmento abdominal. Biene cuatro estrecheces de gran importancia$ porque son puntos donde se pueden locali!ar cuerpos e&tra7os al ser deglutidos. @a primera estreche!$ en el adulto$ se encuentra a la altura del m'sculo cricofar"ngeo$ a (0 cm. de los dientes. #l segundo punto de estreche! est a nivel del cruce con el arco artico$ alrededor de **$0 cm. de los dientes incisivos. #l siguiente punto se encuentra a nivel del cruce con el bronquio principal i!quierdo$ a *3$0 cm. de los dientes. ; finalmente$ el 'ltimo punto se encuentra cuando cru!a a nivel del diafragma$ del esf"nter esofgico inferior$ a .8 cm. de los dientes.

(. 2art"lago cricoides *. )rimer estrechamiento ,. ?ivel del segundo estrechamiento .. 2ayado artico 0. ?ivel del tercer estrechamiento 1. 2uarto estrechamiento

@os c!nceres de esfago son muy frecuentes y se locali!an en cualquier parte del esfago$ de preferencia en el tercio inferior. E este nivel$ o unin gastro-esofgica$ podemos encontrar el origen de estos cnceres$ que son de muy mal pronstico$ porque tienen muy poca sobrevida. Son muy malignos$ ya que en esta !ona hay gran irrigacin y drenaje linftico$ por lo tanto$ da metstasis muy rpidamente. Edems$ el paciente muere con una muy mala calidad de vida$ porque el cncer esofgico no lo deja tragar ni comer% se le debe reali!ar una yeyunoctoma$ es decir$ se le hace una puncin abdominal y el yeyuno se acerca a la pared abdominal anterior y a travs de una jeringa uno le inyecta papillas directamente al yeyuno. #l paciente muere generalmente con muy bajo peso y mucho dolor. #l esfago atraviesa el diafragma por el hiato esof!gico$ a travs del pilar derecho del diafragma$ a la altura de B(8. Bermina en el estmago a la altura del cardias$ a la i!quierda de la l"nea media% punto de referencia sptimo cart"lago costal i!quierdo o B((.

Capas musculares: "apa circular interna "apa longitudinal e#terna en el tercio superior est compuesta por m'sculo esqueltico% en el tercio inferior por m'sculo liso$ y el tercio medio presenta ambos tipos de m'sculos. @a unin esfago-gstrica$ tambin denominada Cl"nea FD$ es el lugar en que la mucosa esofgica se transforma en mucosa gstrica. :uchas veces a este nivel$ un cncer gstrico se propaga y se transforma en un cncer esofgico. #l endoscopista$ al reali!ar una esofagoscopia o gastroscopia$ debe asegurarse que esta unin esfago-gstrica no tenga alg'n cambio$ porque sino de aqu" saca al tiro una biopsia. #sto cuando hay sospecha de cncer. Irrigacin del esfago ?ivel superior o Erterias tiroides inferiores Bercio medio o Erterias esofgicas medias (provenientes de la aorta$ bronquiales$ intercostales y tiroides inferior) Bercio distal o E. frnicas inferiores o E. esofagogstrica o E. gstrica posterior Venas: 2ervicales drenan en las venas tiroideas inferiores. Bra& drenan en las venas diafragmticas$ bronquiales$ pericrdicas y por medio de la cigos$ en el sistema >2S. Ebdominal drenan en la vena gstrica i!quierda o coronaria estomquica y a travs de las esofagocardiales$ drenan en el sistema porta.

@os ple&os venosos submucosos$ a nivel del tercio inferior$ se comunican con el sistema >2S y con el sistema porta$ por lo tanto$ es un sitio de anastomosis porto-cava. 2uando hay una hipertensin portal$ tenemos desarrollo de estas venas$ del tercio inferior del esfago. -ay varices esofgicas y sangramiento esofgico en los pacientes con hipertensin portal$ por ejemplo$ un paciente alcohlico$ con cirrosis heptica. @as varices esof!gicas son bastante dif"ciles de tratar. -abitualmente$ se tratan de forma quir'rgica% se pueden hacer ligaduras en estas varices. 2uando hay hemorragia aguda del esfago con gran hemorragia digestiva$ el paciente necesita entre (. a ,8 dadores de sangre (medio litro por cada uno)$ y se le coloca un baln inflable$ de %engsta&en$ que se infla y comprime las varices$ para cohibir en parte la hemorragia. :uchas veces este baln no es capa! de contener la hemorragia y el paciente muere. )or lo general$ un paciente que supera una hemorragia digestiva$ tiene bajas posibilidades de soportar una segunda$ y aun menos una tercera. Edems. @a probabilidad de tener una segunda hemorragia digestiva$

despus de haber sufrido una primera$ son muy altas. #ntonces$ estos pacientes tienen un tiempo de vida bastante limitado. Inervacin: Sistema nervioso parasimptico o Segmento supero-bronquial 9erecha ?ervio vago derecho G!quierda ?ervio recurrente lar"ngeo i!quierdo o Segmento infra-bronquial 6amas de ambos vagos que se anastomosan que forman un ple&o esofgico$ inervando todas las paredes del esfago. Sistema nervioso simptico llega acompa7ando a las arterias o #sfago abdominal 6amas directas de los nervios esplcnicos Linfticos se originan en los ple&os submucosos e intramusculares$ desde donde atraviesan las paredes del esfago y terminan en @os grupos cervicales hacia sistema yugular y lateral far"ngeo :ediastinales a los yu&taesofgicos$ traqueobronquiales y paratraqueales Ebdominales a los gstricos i!quierdos (coronarios) y a los linfonodos celiacos.

ernias !iatales o del !iato esofgico puede ser por desli!amiento o por rodamiento. #s preferible no operarlas$ porque es una cirug"a compleja una laparo-freno-toracoscop"a$ es decir$ se escinde el abdomen$ el tra& y el diafragma$ y estar"amos comunicando cavidad peritoneal$ abdominal y torcica$ mediastino. #s una cirug"a de riesgo. )ero en ms del 58H son de tratamiento mdico% son pacientes mayores$ que deben acostarse temprano$ comer temprano$ y dormir en una posicin semi-sentados$ y mediante cpsulas que favorecen el peristaltismo intestinal% bloqueador de bomba de protones$ para evitar la acide! gstrica$ se disminuyen bastante las molestias.

ESTMAGO: reservorio muscular que se e&tiende entre el esfago y el duodeno. Biene forma de CID. )osee cuatro partes cardias$ fondo$ cuerpo y porcin pilrica. Edems$ consta de una curvatura menor y una curvatura mayor. Bopogrficamente$ este lecho g!strico est formado por estructuras de la pared posterior de la bolsa omental (epipln) que$ en dec'bito$ son$ desde el plano superior al inferior 2'pula i!quierda del diafragma Ja!o 6i7n y glndula suprarrenal i!quierda Erteria esplnica )ncreas :esocolon 2olon transverso. -ay variaciones de la forma del estmago -ipertnico /rtotnico -ipotnico Etnico

Kstas son malformaciones congnitas. @a 'nica forma de diagnosticar esto es mediante una radiograf"a con medio contraste. Se le da a tomar al paciente$ v"a oral$ sulfato de bario que ti7e las paredes del estmago y se ve la forma que tiene. :ientras tienen mayor longitud$ estos estmagos tienen un vaciamiento gstrico tard"o$ por lo que la gente se queja de dolor e incomodidad al comer% pasan horas y la comida todav"a est en el estmago$ e incluso pueden tener la comida del d"a anterior. Benemos la porcin pilrica$ el canal pilrico$ el antropilrico$ cuerpo del estmago$ cardias y el fondo del estmago.

#n una radiograf"a normal$ sin medio contraste$ generalmente en una radiograf"a antero-posterior del abdomen$ tenemos una burbuja de aire$ que corresponde al fondo del estmago$ que es generalmente$ una cmara de aire que posee el estmago. #st delimitado por el diafragma. @as fibras del estmago )rimera capa$ e&terna fibras longitudinales Segunda capa circular Bercera capa$ interna de disposicin asimtrica.

Irrigacin: irrigado por ramas provenientes del tronco celiaco y sus ramas. Se forma as" un c"rculo de la curvatura menor. #ste crculo arterial de la curvatura menor es importante conocerlo$ porque el estmago es un rgano muy irrigado$ y cuando hay una hemorragia digestiva$ una 'lcera gstrica o un cncer gstrico que est sangrando$ es necesario conocer sta !ona para poder ligar correctamente las arterias. #ntonces$ el crculo arterial de la curvatura menor est formado por la unin de la '( g!strica izquierda (rama del tronco celiaco) y la '( g!strica derecha (rama de la E. heptica). #ntre ambas arterias e&iste entonces$ una anastomosis trmino-terminal (L) e irrigan toda esta curvatura menor$ y dan ramas a su ve! hacia las caras anterior y posterior del estmago. )or su parte$ el crculo arterial de la curvatura mayor$ esta formado por la unin de la '( gastro omental derecha (rama de la gastroduodenal) y la '( gastro omental izquierda (de la E. esplnica). -ay otras arterias que irrigan el estmago$ que son las arterias g!stricas cortas. Son . a 0 ramas que se originan de la porcin distal de la E. esplnica. Venas e&isten venas g!stricas derechas e izquierdas y que terminan en vena porta. Bambin e&isten venas g!stricas cortas y vena gastro omental izquierda$ que drenan en la vena esplnica. @a vena gastro omental derecha termina en la vena mesentrica superior @a vena pre pilrica asciende hasta el p"loro$ para terminar en la vena gstrica derecha. )or lo tanto$ la vena pre pilrica es un punto de referencia quir'rgico para identificar el p"loro. Linfticos se drenan a travs de los linfonodos g!stricos derechos e izquierdos. Siguiendo los vasos gstricos derechos e i!quierdos$ drenan en los linfonodos g!stricos. #l fondo y la parte superior del cuerpo del estmago$ drenan a travs de las arterias gstricas cortas$ gastro omental i!quierda y van a los linfonodos pancreticos-esplnicos.

@os dos tercios derechos de la parte inferior del estmago$ drenan a travs de los vasos gastro omentales derechos a los linfonodos pilricos. #l tercio i!quierdo de la curvatura mayor drena a travs de los vasos gstricos cortos en los linfonodos pancreticos-duodenales. Inervacin proviene de troncos vagales 'nterior )izquierdo* o Sigue la curvatura menor o #mite ramos gstricos anteriores$ hepticos y duodenales +osterior )derecho*, o Sigue la curvatura menor o #mite ramas a la cara anterior y posterior

@a inervacin simp!tica proviene de los segmentos B1-B5 de la mdula espinal. @legan formando el ple&o celiaco por el nervio esplnico mayor y se distribuyen por los ple&os que siguen arterias gstricas y gastro omentales. #s entonces un recorrido paralelo a las arterias de la curvatura menor y curvatura mayor. Si a una radiograf"a con medio contraste se le agrega adems aire$ es decir$ se introduce aire a presin mediante una endoscop"a% se le llama radiografa de doble contraste. 2on esta radiograf"a se ven los pliegues de la mucosa gstrica. )ero el e&amen es bastante incomodo para el paciente$ ya que se le inyecta aire$ y adems$ es una sonda que molesta. #l otro mtodo para estudiar estos rganos$ es mediante endoscopia digestiva alta. )ermite ver bien esfago$ estmago y la primera porcin del duodeno. Bambin se puede estudiar estmago mediante laparoscopia. DUODENO primera porcin del intestino delgado. Sigue un trayecto en forma de C2D% rodea la cabe!a del pncreas$ comien!a en el p"loro y termina en la unin duodeno-yeyunal% esto es$ en el plano que va de @*$ * a , cm a la i!quierda de la l"nea media. @a primera porcin mide 0 cm$ se ubica antero lateral a @(. Se llama porcin ascendente$ corresponde al bulbo duodenal. @a segunda porcin es ms vertical$ se denomina descendente y mide 3 a (8 cm de longitud. 9esciende a la derecha del cuerpo de @($ @* y @,. @a tercera porcin es hori!ontal$ mide 1 a 4 cm y cru!a @,. @a cuarta porcin vuelve a ser ascendente$ mide 0 cm$ comien!a a la i!quierda de @, y termina a nivel superior de @*. @os dos primeros cent"metros corresponden a la parte libre o ampolla duodenal (es intraperitoneal)$ y el resto del duodeno es fijo y es retroperitoneal.

Bermina el duodeno$ y en la unin con el yeyuno$ est la fle#ura duodeno-yeyunal$ la que est refor!ada por el m-sculo suspensorio del duodeno$ tambin llamado ligamento de Brailer (L). Conformacin interna la superficie interna$ sobre la ampolla es lisa$ presenta pocos pliegues$ y ms abajo$ presenta pliegues ms marcado. Son pliegues transversales$ irregulares$ circulares$ denominados v!lvulas conniventes. 2apas del duodeno .-nica mucosa formada por surcos y salientes donde se abren las glndulas duodenales. .-nica submucosa la&a y permite el desli!amiento de la mucosa sobre el plano muscular. .-nica muscular compuesta por una capa profunda circular$ y una superficial longitudinal.

Irrigacin irrigado por el tronco celiaco y la arteria mesentrica superior. <orman dos sistemas$ los denominados arcos pancre!ticos-duodenales el arco antero-posterior y arco posterior$ que irrigan duodeno y cabe!a del pncreas. Benemos una !ona del duodeno que es pro&imal a la desembocadura del conducto biliar$ y est irrigado por la arteria gastroduodenal y pancretico-duodenal superiores. )or otra parte$ e&iste una !ona distal a la desembocadura del conducto biliar y est irrigada por la arteria mesentrica superior$ a travs de la arteria pancretico-duodenal inferior. "rena#e venoso sigue el recorrido inverso de las arterias$ y termina en forma directa en vena porta o en forma indirecta$ a travs de las vena mesentrica superior y vena esplnica. Linfticos los vasos linfticos anteriores drenan en los linfonodos pancreticos duodenales$ a lo largo de la arteria pancretica duodenal superior e inferior. @os linfonodos pilricos$ por su parte$ a lo largo de la arteria gastroduodenal. ; los vasos linfticos posteriores$ que se locali!an a nivel de la cara posterior del duodeno$ pasan por detrs de la cabe!a del pncreas y van a drenar finalmente en los linfonodos mesentricos superiores. @os eferentes de los linfonodos duodenales drenan finalmente en los linfonodos celiacos. Inervacin proviene de los nervios vagos y simpticos. 9el ple&o celiaco y el ple&o mesentrico superior$ siguen el mismo trayecto de las arterias pancretico-duodenales.