Construo subjetiva e prematuridade na UTI neonatal

Angela M. Rabello

Os avanos tecnolgicos tm possibilitado intervenes na natureza biolgica de forma extremamente veloz, promovendo grandes mudanas nas formas de subjetivao. As UTIs. Neonatais se constituem num dos cenrios importantes desta questo. Esse trabalho uma reflexo, dentro de uma concepo psicanaltica, sobre as condies de subjetivao dos bebs prematuros que permanecem por um perodo nessas unidades intensivas de tratamento. > Palavras chaves: Beb prematuro, unidade de terapia intensiva, construo subjetiva
Technological advance has permitted intervening on biological nature in an extreme rapid way, promoting deep transformations in the forms of subjectiveness. Neonatal ICU is one of the most important scenarios for this question. This research is a reflection, according to a psychoanalytical conception, about the subjectiveness conditions of preterm babies that stay for a period in those intensive treatement units. > Key words: Preterm baby, intensive care unit, process of subjectiveness

pulsional > revista de psicanlise > artigos > p. 46-53 ano XVII, n. 181, maro/2005

... se quem fui enigma/ E quem serei viso, /Quem sou ao menos sinta/Isto no corao ... Fernando Pessoa, Isto

Os avanos tecnolgicos tm possibilitado intervenes na natureza biolgica de forma extremamente veloz, promovendo grandes mudanas na forma de subjetivao. As UTIs neonatais se constituem num dos cenrios importantes desta questo.

Esse trabalho uma reflexo sobre as condies de subjetivao dos bebs prematuros que permanecem por um perodo nessas unidades intensivas de tratamento. Ser utilizada uma abordagem psicanaltica para compreenso desse processo dentro

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das UTIs neonatais e as possveis conseqncias destas vivncias ao longo do desenvolvimento destas crianas. Seria bom caracterizarmos que beb prematuro est sendo definido conforme a OMS (Organizao Mundial de Sade) e a FIGO (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia) a prematuridade ocorre quando h interrupo de gravidez antes de completar 37 semanas. O que no significa que o beb dever ficar numa incubadora, o que depende de seu estado. Este trabalho se dirige aos bebs que no podem prescindir dos cuidados das unidades intensivas de tratamento onde estabelecero suas primeiras formas de comunicao extra-tero. Suas primeiras inscries psquicas se faro neste ambiente estressante para eles, seus pais e a equipe. Muitos estudos apontam para uma correlao entre a sade mental e a qualidade das experincias iniciais de vida e algumas patologias so consideradas como resultantes de conflitos e sofrimentos que ocorrem neste perodo. Da a importncia de estabelecer estratgias em programas de sade materno-infantil que tenham como alvo de ateno estas primeiras experincias que estabelecero padres de respostas e pautas de conduta nestes seres humanos em formao. Os resultados dos acompanhamentos de bebs prematuros que passaram pelas UTIs nos sinalizam que apesar de todo esforo, muitos no so salvos, outros vo para casa com seqelas importantes e outros, no includos nestas situaes extremadas, apresentam distrbios que parecem ser ressignificaes importantes da experincia

traumtica do nascimento e das internaes que no puderam ser elaboradas. O Instituto Fernandes Figueira, aonde se realizou a pesquisa que resultou neste trabalho, tem como uma de suas prioridades a interao me beb, como uma das variveis importantes para futuras aquisies dessas crianas. Muitos estudos tm sido feitos. Contudo, estudos que privilegiam a via fantasmtica no so to numerosos assim. Entendemos por via fantasmtica a via de acesso possvel para a vida imaginria do sujeito, que lhe permite representar a si mesmo e a sua histria na relao com o outro de forma nica e singular, encarnando seu prprio corpo. Esta singularidade de resposta emerge em tessitura com o biolgico e comea nas particularidades do organismo do beb e nas vicissitudes que este organismo ir enfrentar ao longo de sua existncia (Bezerra, 1999). Essa expressividade o exerccio do que Canguilhem (1999) denominou de normatividade vital, que atributo de todo ser vivo e que se manifesta de forma singular em cada indivduo. Com este conceito podemos falar de algo que da ordem da singularidade em conexo com a sujeio s normas. Ponto interessante para ser remarcado, porque este trabalho diz respeito tambm s instituies hospitalares, onde a vigncia das normas importante para o bom andamento do servio. Para Canguilhem ser saudvel no ser normal, ser normativo. atender s exigncias do meio e principalmente criar novas formas de funcionamento para si prprio, sempre que isto se fizer necessrio.

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De certa forma isto diz tambm da questo do trabalho a construo subjetiva. Do encontro com o outro nos constitumos internamente ao mesmo tempo em que somos introduzidos na ordem simblica da cultura a que pertencemos. O que nos permite dizer que o processo de subjetivao concomitante ao processo de socializao. tambm nesta articulao entre eu e o outro que emerge o espao que possibilita a criao, onde se produziro objetos que iro condensar a realidade externa e a realidade interna, constituindo uma rea de experimentao. Os avanos tecnolgicos so resultado desta capacidade e permitiram ao homem criar as unidades intensivas de tratamento para melhorar o desenvolvimento dos bebs. A criao de instrumentos perpassa a histria de cada um e da humanidade desde sempre. A viso psicanaltica deste fato, o concebe como resultante da dependncia que o recm nascido tem de outro ser humano, pelo seu desamparo inicial, o que o leva a constituir com este de quem depende, um sentimento de ser uno com o mundo externo como um todo (Freud, 1930[1929]). Em momentos posteriores de sua vida, em que se sinta outra vez desamparado, ir em busca do resgate deste sentimento, em busca desta unidade com o universo para se proteger. assim que frente aos perigos que geram desprazer ou sofrimento, o homem no cessa de criar instrumentos para se proteger e tornar seu universo mais prazeroso. Winnicott (1978), psicanalista ingls, v sob outro prisma este teste de realidade, como

denominou esta situao. Haveria um preparo inicial para este confronto, assegurado pelos cuidados maternos. Num ponto do desenvolvimento primitivo, a tenso inicial gera uma necessidade de criar algo que a alivie, sem que o beb saiba exatamente o que deve ser criado. A me ao oferecer o seio, oferece com isto a capacidade do filho se iludir, fazendo-o crer que uma realidade externa corresponde sua capacidade de criar. H uma sobreposio entre a realidade externa e a realidade interna, dando ao beb uma sensao de onipotncia, a iluso de que no s capaz de criar, como capaz de ter um controle sobre a realidade. Esta iluso sustenta a experimentao, o poder experimentar o mundo e se confrontar com as frustraes. A tarefa final da me ser a desiluso gradativa, possvel graas confiana gerada entre eles. O beb passar a entremear outros objetos que no eu, fazendo uso dos mesmos dentro de uma rea de experimentao intermediria, suturando esta separao eu/ambiente com um objeto que supe pertencer ao interno e ao externo. Como conseqncia haver uma aceitao gradativa da realidade, mas nunca de forma definitiva, porque nenhum ser humano ficar livre da tenso de relacionar realidade interna e externa. Esta zona intermediria mantm uma linha de continuidade entre a brincadeira, a arte, a religio e a experincia cientfica. Brincava a criana Com um carro de bois. Sentiu-se brincando E disse, eu sou dois. Fernando Pessoa, Pressgio

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Criar e construir objetos um recurso humano que atravessa a histria, mas sabemos que nossas prticas sociais no s constituem a histria, como tambm resultam dela. Aparelhos e ferramentas exprimem as formas sociais que os produzem, formando verdadeiras teias de pensamento que perpassam o corpo social imprimindo novas formas de ser e estar no mundo. (Sibilia, 2002) assim que o sujeito da modernidade, regido pela razo, cria instrumentos e tcnicas para tentar usurpar as prerrogativas divinas da era medieval. Regido pela dicotomia corpo e mente, pretende atravs da razo criar instrumentos que aperfeioem o funcionamento do corpo, preservando sua concepo naturalista. J na ps modernidade, a certeza racional do sujeito moderno cede lugar s incertezas contingentes do modo de subjetivao. O sujeito ps moderno concebido como no tendo uma identidade fixa e as possibilidades tecnolgicas deste tempo trazem em seu bojo o cerne deste pensamento, buscando uma transcendncia humana, tornando incerta a delimitao do que humano. Tudo isto se reflete num desenvolvimento cientfico que se prontifica a monitorar as produes de vida e a manipular os limites da vida e da morte. Esta paisagem scio cultural moderna e ps moderna, se constituiu na matriz que possibilitou o surgimento das UTIs neonatais. Fundamentadas a princpio nas prerrogativas modernas, nas quais artefatos tcnicos eram utilizados para ampliar as capacidades prprias ao corpo humano, hoje j se pode visualizar neste espao, possibilidades tec-

nolgicas que tm o cerne do pensamento contemporneo, a saber, a transcendncia da condio humana. Isto parece nos referir a um desejo frio, desprovido de um sujeito desejante, silenciado pelo discurso cientfico (Tort,2001). Mas pelo menos por ora, o apagamento do sujeito no possvel, ele ainda se faz ouvir. A vida sempre capaz de opor resistncias aos dispositivos desvitalizantes. Atualmente quase todos os dispositivos da vida so passveis de serem reproduzidos, mas a capacidade de amar ainda o mais difcil de ser imitado (Sibilia, 2002). O que a psicanlise pode fazer para compreender a interferncia dos dispositivos tcnicos na construo dos sujeitos, diz respeito ao custo do desejo frente aos limites que se impem nas diferentes organizaes scio culturais nas quais o sujeito desponta. O que compete psicanlise ouvir o questionamento e rearranjos que os sujeitos fazem diante das novas formas de sujeio aos avanos que se apresentam. Mesmo no desconsiderando os referenciais histricos e sociolgicos que atravessam os discursos, o que interessa reconhecer o sujeito em causa naquele momento dado (Tort,2001). O trauma no se constitui no absoluto. Os arranjos e narrativas que se faro a respeito das referncias simblicas, na histria de cada um, da ordem da singularidade e disto que podemos cuidar. Criadas dentro desta paisagem scio tcnica descrita, as UTIs neonatais so resultado deste trabalho incessante de articulao entre o que interno e o que externo. uma zona de fronteira que busca uma arti-

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culao entre a permanncia e a fugacidade da vida. Todos os que l trabalham sabem, sem dizlo, estar vivenciando a iluso de serem capazes de driblar os limites impostos pela morte, pela fragilidade e pelas doenas, para que os que l esto, entregues aos seus cuidados, possam sustentar suas vidas, criando suas prprias verses a respeito. Contudo a capacidade de criar esta zona de iluso, parece correr o risco de ficar comprometida nos bebs prematuros que permanecem nas UTI s, limitando sua capacidade criativa de poder lidar com a vida. Um descompasso de tempo entre os que l esto equipe, pais e bebs, parece contribuir para o estabelecimento de conflitos cuja repercusso incide no desenvolvimento dos bebs. Este descompasso de tempo dificulta o estabelecimento de uma rede afetiva que faa circular sentidos atravs de experincias compartilhadas. A construo da subjetividade exige tempo e o estado dos bebs prematuros exige instantaneidade. Esse descompasso gera problemas. Quando estamos falando de experincias compartilhadas que geram sentidos, estamos nos referindo a um tipo de comunicao que possui formas diversas de expresso. Este tipo de comunicao deslancha o processo de subjetivao, esta trajetria que nos singulariza, conferindo uma histria nossa vida somtica. A tecnologia garante a sobrevivncia para os bebs que desejam sobreviver, mas para dar sustentao ao desejo de viver e continuar existindo preciso que algum queira este beb, que este desejo encontre resso-

nncia. Aos cuidados iniciais com seu corpo correspondero suas experincias imaginativas e o interesse dos que os cercam no pode se limitar somente a seu corpo, preciso que se estabelea uma comunicao pela via do afeto para que a emergncia do eu se torne possvel. Esta linguagem do afeto expressa mensagens que se do atravs dos procedimentos e para alm deles, provendo de sentido e histria os corpos que esto envolvidos. Os cuidados maternos se constituem num campo privilegiado desta forma de expresso. Uma pr histria acolhe o sujeito, atravs de seu nome ser inscrito na ordem simblica e social e seu sobrenome o legitimar nesta linhagem. Frente a este discurso preliminar o sujeito deve se localizar e advir. O adulto traz para a criana o seu posicionamento frente ao mundo e a criana dever se posicionar de forma singular frente ao que lhe apresentado. A este processo denominamos de transmisso transgeracional. As atitudes inconscientes dos cuidadores agem sobre o inconsciente dos filhos determinando pautas de conduta. Mas o determinismo desta genealogia no absoluto, contrabalanado pelo desejo do prprio sujeito e pela capacidade dos cuidadores de colocar em palavras o no dito que por vezes se expressa no corpo do filho. Ao sinalizarmos os limites do determinismo frente ao desejo do prprio sujeito, estamos como Franoise Dolto (1992), sinalizando uma fonte autnoma de desejo que se evidencia desde a concepo. Nascer uma opo que alguns podem fazer e o fazem. Da antiga condio de passividade o beb passa a ser um outro reconhecido em seu

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estatuto de subjetividade, um vir a ser. As imagens ultrasonogrficas e os avanos da neonatologia vieram corroborar o que se previa, que os bebs interagem com o meio e no s de forma reflexa, a partir desta interao delimitam uma trajetria singular, o que nos permite pens-los como sujeitos participativos que tanto se sujeitam a mudanas quanto as induzem. Antes da linguagem falada, os bebs esto imersos num campo sensorial, referidos a outro humano, emitindo e recebendo sinais que os mantm enredados num sentimento de coeso e unidade. Esta coeso garante o sentimento de continuar existindo, o que possibilita frente aos sustos que a vida nos apresenta, em momentos de mudana, a no cedermos a um desmoronamento. Algumas vezes o real choca o eu, enfraquecendo seus contornos, exigindo-lhe reorganizaes. Estes momentos se tornaro traumticos ou no, dependendo diretamente de como os que esto envolvidos neste campo de afetao iro interagir. Conforme a interao, o sujeito poder fazer circular sentidos ou sucumbir paralisao. Esse choque nos leva sensao de estranhamento que, segundo Freud (1919), nada mais que a vinda tona de tudo aquilo que deveria permanecer secreto. Portanto, o estranho algo de familiar mas que permanece oculto. Entrar na UTI um choque. Este lugar criado pela condensao do que interno e externo, na verdade, expe nossas cises. Traz tona, como nos mostra Freud (1919), o que recalcamos em nossa trajetria em busca de autonomia: o confronto com o feminino (primitiva fantasia de entrada na

antiga terra natal do homem, quando as diferenas sexuais ainda no esto em questo, mas ser um com o outro, sim), a compulso repetio (que traz tona nossos pensamentos mais primitivos, recobrindo realidade material e psquica) e o confronto com a morte (que persistimos em negar). Esta vivncia de estranheza nos leva a crer que estamos diante de uma metfora do prprio psiquismo. Ou no seria a vida psquica este percurso que fazemos em busca de um outro e que, em encontros e desencontros, vamos estabelecendo sentidos para tornar suportveis as tenses que se estabelecem entre o nascimento e a morte? Esta travessia que fazemos regulamente na vida, na UTI a fazemos em regime de urgncia. Mas o estranho que ao mesmo tempo nos desaloja do lugar onde estvamos, nos induzindo a um encontro com velhos fantasmas, o que pode fazer emergir o novo (Kristeva,1994). Esse resgate que nos reposiciona, poderia ser entendido como uma das funes simblicas da UTI. Todos se lanam na tarefa de resgate do beb em risco, resgatando todos que ali esto, cada um de ns, um pouco de ns mesmos. O beb da UTI , como afirma Druon (1996), uma vida nas portas da vida. A UTI pode funcionar como um objeto suporte para a me, posto que acena com uma esperana de vida para seu beb, ao mesmo tempo que, como limiar, lhe oferece contornos, permitindo-lhe dar expressividade sua funo junto ao filho. Contudo os conflitos que l ocorrem nem sempre permitem viabilizar o exerccio desta funo simblica. Os pais, frente a dura realidade orgnica que o beb apresenta, se vem, s vezes,

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impossibilitados de criar um beb fantasmtico no qual o beb real possa se projetar. O vir a ser, a promessa de sonhos que a criana representa, d lugar a interrogaes. A qual projeto possvel aderir? Os pais perdem a capacidade de imaginar o futuro e se vm presos ao presente, o que os impede de construir histrias. O tempo dos pais de elaborao, s vezes se estende para alm da internao, impedindo-os de se oferecer como ancoragem simblica para o beb ou de fazer um investimento narcsico neste perodo critico para que o filho possa se constituir. Embora os hospitais tenham aberto as portas para a permanncia das mes, muitas vezes a realidade do hospital funciona como um obstculo. No basta manter a presena, necessrio animar o discurso materno que impulsiona a construo subjetiva do beb, reconhecendo este discurso. O tempo do beb um tempo de antecipao e a antecipao do parto exige uma reorganizao de sua imagem, que ainda no est preparado para assumir. No pode se projetar na antecipao do campo do outro e ter que advir de um campo de defesas contra a invaso do ambiente. Mesmo a sensao de continuidade de sua pele que poderia lhe dar algum contorno, se perde nas inmeras vezes em que invadido pelos procedimentos mdicos. O tempo da equipe o tempo do instantneo. O investimento est todo concentrado na manuteno da sobrevivncia, o que contribui para o esvanecimento do sujeito. Seja com quem for, fazer parcerias neste ambiente no fcil. Difcil se deixar encantar por este beb pela sua aparncia, assim como difcil tambm, pensar em ou-

tra coisa que no seja a luta entre a vida e a morte. Neste sentido, bebs e equipe esto investidos na mesma direo, um porque isto ameaa sua constituio fsica e psquica e o outro porque isto o constitui profissionalmente. Para Pitta (1991) o objeto de trabalho do intensivista a dor, o sofrimento e a morte do outro se constitui como causa de seu sofrimento profissional. Isolados em suas vivncias, possvel inferir que todos funcionam no limite de suas resistncias, com a diferena de que o ego do beb um ego em formao, com poucos recursos para lidar com os impactos que ameaam sua integridade. O risco se impe pela impossibilidade de faz-lo entrar num circuito desejante. Mas, se nos desprendermos da situao de risco e adentrarmos no campo das oportunidades, possvel dizer que sabe viver aquele que pode estabelecer, atravs de uma confiana nos laos iniciais, uma oportunidade de experimentar o que a vida nos apresenta de forma nica e original (Winnicott, 1978). Talvez, se fosse possvel fazer uma articulao desse descompasso de tempo pela linha do afeto, utilizando um intermedirio que acolhendo o vivido, o experimentado, ajudasse aos protagonistas destas cenas a colocar palavras que os situassem, redirecionando-os em relao s suas histrias, atravessar esta prova fosse menos complicado. Colocar palavras sobre o sofrimento de uma prova para quem pode ouvir e prestar ateno ao sujeito que lhe fala, confiando nele, apazigua a angstia e sem angstia possvel passar a agudez das provas e encontrar a soluo por si mesmo. Dolto, 1992

Considerando a impossibilidade de palavra do beb, o que se prope que se crie um espao de iluso, onde as palavras dos que lhe cuidam, permitam uma amarrao simblica que produza um efeito de alteridade, de subjetividade no beb. Zornig (2001) nos aponta para trs dimenses do trabalho psicanaltico dentro de uma UTI neonatal, que seria interessante transcrevermos: Em relao equipe mdica e de enfermagem, trata-se de poder sustentar a alternncia necessria entre o beb enquanto objeto de cuidados (que possibilita a estes profissionais manuse-lo e efetuar procedimentos que garantam sua sobrevivncia) e o beb em sua dimenso de sujeito que sofre estas intervenes atravs de palavras que evitem a repetio automtica ou a tentativa de manter esta ruptura entre o beb e a subjetividade do beb; Em relao aos pais preciso sustentar uma transferncia em um tempo retroativo, de ressignificao da histria individual dos mesmos, assim como em um tempo de construo da estrutura familiar, procurando mediar a descontinuidade provocada pelo descompasso entre o beb fantasmtico, o beb do narcisismo parental e a realidade do beb que ali est, apontando para um mais alm do que possvel ser visto; A terceira dimenso se relaciona ao beb no sentido de resgatar sua dimenso de alteridade, ressaltando no s a ao do desejo parental sobre o beb, mas tambm seus prprios recursos que modelam o tipo de maternagem que lhe oferecida e determinam seu estilo de

existncia. Neste contexto no basta procurar resgatar a competncia materna, mas, sobretudo, oferecer um espao onde se torne possvel o estabelecimento de uma continuidade entre a dimenso fantasmtica e real, feita de palavras. Lembremos que o traumtico s se constitui como tal, se o silncio substitui o dizer. Se for possvel falar sobre o sofrimento e a dor com algum que reconhea a um sujeito que sofre, possvel transpor as duras provas que se apresentam. O nascimento do sujeito se d atravs dos indcios estabelecidos entre as afetividades. preciso imaginar uma categoria de indcios, vestgios de um contato, de uma espera, de uma maneira de tocar, indicaes de que algo se passa, que indo alm das palavras estabelece a existncia de algo ou de algum. Falar e escrever sobre este assunto so o resultado de um desdobramento de sentidos causados pela surpresa, tornado possvel graas rede de apoio que se instituiu com as mes e bebs que me permitiram compartilhar de suas vivncias e as que se instituram entre os pares profissionais para pensar e discutir o assunto. Estas vivncias viabilizaram o texto e mais importante que tudo, me permitiram descobrir quem eram os bebs que tive a oportunidade de conhecer para alm de suas impossibilidades. Este estranhamento que causam, tambm o que permite que nos coloquemos numa posio a partir da qual se torna possvel conduzir a imagem, o aspecto visvel, para alm do que delimitam. quando a pintura prope uma inquietao, quando a

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cor no colore mais os objetos, ela prpria matria pela sua intensidade (DidiHuberman, 1995). Referncias BEZERRA JR., B., Seremos sujeitos amanh? In: Cadernos de Psicanlise. Rio de Janeiro: CPRJ, v. XXI, n. 13, 1999. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense, 1999. DIDI-HUBERMAN, G. Fra-Angelico dissemblance et figuration. Paris: Flammarion, 1995. DOLTO, F. A imagem inconsciente do corpo. So Paulo: Perspectiva, 1992. DRUON, C. A lcoute du beb prematur. Une vie aux portes de la vie. France: Aubier, 1996. FREUD, S. Obras completas. In: Edies Standard Brasileira. Rio de Janeiro: Imago, 1974. _____ O estranho, v. XVII, 1919. _____ (1930[1929]). Mal estar na civilizao, v. XXI.

KRISTEVA, J. Estrangeiros para ns mesmos. Rio de Janeiro: Rocco, 1994. PITTA, A. Hospital, dor e morte como ofcio. So Paulo: Hucitec, 1991. SIBILIA, P. O homem ps-orgnico Corpo subjetividade e tecnologias digitais. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 2002. TORT, M. O desejo frio Procriao artificial e crises dos referenciais simblicos. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2001. WINNICOTT, D. W. Da pediatria psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1978. ZORNIG, S. Prematuridade e trauma. In: Tempo psicanaltico: Revista da Sociedade de Psicanlise Iracy Doyle. Rio de Janeiro, v. 33, 2001.

Artigo recebido em outubro de 2004 Aprovado para publicao em janeiro de 2005

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