Transplante renal de donante vivo HLA incompatible

Protocolo de desensibilizacin Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario A Corua. 2009

 En

los ultimos 8 aos hemos incrementado de forma paulatina el nmero de trasplantes renales de donante vivo, desde un 5% anual de los totales a un 10-15% En la actualidad 47 realizados desde Julio 2003.

 En

el estudio de la pareja donantereceptor nos encontrabamos con dos situaciones que impedan realizar el trasplante por riesgo de rechazo agudo: -incompatibilidad ABO -incompatibilidad HLA

En 2008 hemos realizado con xito 2 trasplantes renales ABO incompatibles,funcionantes en la actualidad, usando filtros de Inmunoadsorcin especficos ,con un protocolo de desensibilizacin que ya fue presentado

Incompatibilidad HLA

Presencia de anticuerpos preformados, siendo ms fecuentes en: -pacientes que ya fueron sometidos a uno ms trasplantes previamente. -pacientes en lista de espera de cadaver sensibilizado por transfusiones, con PRA superior al 50%. -Mujeres sensibilizadas por embarazos y que van a recibir un trasplante de donante vivo

Estudio HLA previo al trasplante

En

los ltimos tiempos se han mejorado las tcnicas de Cross-match y se consigue detectar Anticuerpos frente al HLA del donante. CDC( citotoxicidad dependiente del complemento). Citometra de flujo-Luminex. enzimoinmunoanalisis(ELISA)

Deteccin de AC antiHLA
-Se han buscado tcnicas ms especficas para diferenciar los Ac anti HLA (clinicamente relevantes) de los no HLA (clinicamente no relevantes). -Deben detectarse Ac donante especfico y no especficos Tambien debe identificarse el isotipo IgG IgM.

CDC

Microlinfocitotoxicidad dependiente del complemento. Panel de linfocitos al que se aade suero del receptor.(se aade complemento de conejo). En caso de existir AC anti HLA se fijan a los linfocitos,se activa el complemento y se lisan los linfocitos.la lisis se determina por microscopa optica tras tincin. Se determina la PRA(% de Ac reactivos frente al panel) Si se emplean linfocitos T Ac anti HLA clase I (Ag HLA-A y HLA-B) Si se emplean linfocitos B Ac anti HLA clase II ( Ag HLA-DR) Esta prueba determina Ac isotipo IgG e IgM(estos no parecen tener papel relevante)pero detecta otros Ac noHLA e incluso auto anticuerpos

Citometra de flujo-luminex

Detecta Ac anti HLA sin necesidad de fijar el complemento. El empleo de fluorescencia(LUMINEX) hace la tcnica ms sensible que la CDC. Permite detectar Ac contra HLA tipo I y tipo II.

Esta tcnica detecta Ac frente a otros antgenos diferentes al HLA(falsos positivos).Para evitar esto se ha ideado un sistema de microesferas que llevan pegadas molculas de HLA I y II .Mediante esta tcnica se puede determinar Single Antigen que utiliza suero del receptor. -Tambien permite determinar el DSA(anticuerpo donante especifico) que precisa linfocitos del donante.

Enzimoinmunoanlisis ELISA

El suero se incuba con HLA pegado a la placa. Si existen anticuerpos que reconozcan molculas HLA se unen a ellas y quedan fijadas en la placa.En caso contrario se eliminan con los lavados. Si se constatan Ac anti HLA se cuantifican y se detectan tanto los fijadores del complemento como los no fijadores.

El Tx en pacientes hipersensibilizados

En los ltimos aos los tratamientos de desensibilizacin han aumentado por varios motivos: 1-- incremento de tx de vivo en receptores de 2 3 tx con PRA elevado e imposibilidad de un tx de donante cadaver. 2---Ms rpidos y adecuados mtodos de diagnostico del rechazo mediado por anticuerpos. 3---tratamientos ms efectivos para el rechazo humoral agudo

Protocolos de desensibilizacin HLA

No se debe proceder al trasplante ante la presencia de Ac citotxicos IgG anti HLA. Se han utilizado protocolos diferentes, con utilizacin de INMUNOGLOBULINAS

Las IG tienen mltiples mecanismos de accin modulando la respuesta inmune. Reducen la formacin de Ac Inhibicin del dao dependiente del complemento y otras acciones. - Se utilizan tambien en el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y en rechazos resistentes a esteroides y globulinas antilinfocitos

Protocolos de desensibilizacin
1)ALTAS

dosis de INMUNOGLOBULINAS(2 gr/kg/mes) durante 4 meses + Rituximab. Inducin con Simulect Terapia inmunosupresora triple Esteroides,Tacrolimus y MMF desde 10 das antes de la fecha del trasplante.

Protocolos de desensibilizacin HLA

2) BAJAS dosis de INMUNOGLOBULINAS:100 mg/kg despues de cada sesin de Plasmafresis+ Rituximab.Induccin con Timoglobulina. Terapia de mantenimiento con Tacrolimus, prednisona y MMF desde 10 das antes del Tx. 3) INMUNOADSORCION + BAJAS dosis INMUNOGLOBULINAS + RITUXIMAB inducin con Simulect. Terapia de mantenimiento triple con prednisona+Tacrolimus+MMF,desde 10 das antes .

Filtros de inmunoadsorcin

THERASORB IgG (therasorb therapeutic apheresis). Es un tratamiento extracorporeo que utiliza un filtro para tratar enfermedades autoinmunes y otras relacionadas con aumento del ttulo de inmunoglobulinas. Los filtros eliminan IgG, IgA, IgM e inmunocomplejos que quedan atrapados por los componentes altamente especficos de anticuerpos policlonales. 1 paso: separacin del plasma del componente celular. 2 paso: 1 filtro de adsorcion por donde pasa el plasma. 3 paso:2 filtro de adsorcin. 4 paso: regeneracin: se une el plasma purificado al componente celular que se haba separado. 5 paso: reinfusin al paciente.

INMUNOADSORCIN
Se

hacen tantas sesiones pretrasplante hasta negativizar la prueba cruzada y desaparicion de los anticuerpos. En general 6-7 sesiones pretrasplante. 3 sesiones postrasplante para evitar el fenmeno de rebote.

Pacientes desensibilizados
Desde

Abril 2007 octubre 2009 se ha realizado desensibilizacin en 7 pacientes. --3 pacientes mediante Plasmafresis. -4 pacientes mediante Inmunoadsorcin.

Paciente 1

Mujer de 33 aos. Enf de base:nefropata crnica intersticial En hemodialisis durante 7 aos. PRA 60-70%. No tx previos. Donante no emparentado( cuado). Compartian grupo sanguineo 0 y HLA B35 DR15. Crossmatch CDC positiva. Procedimiento:7 sesiones de plasmafresis pretrasplante y 3 sesiones postrasplante+ Ig baja dosis tras cada sesin. Inducin: Rituximab y Basiliximab. IS basal triple:prednisona,tacrolimus y MMF. Situacin actual:injerto funcionante tras 30 meses

Paciente 2
Hombre de 49 aos. Enf de base: GN crnica. Un trasplante de cadaver previo 2 aos antes.politransfundido.PRA 80%. Donante potencial :esposa.P.cruzada CDC positiva Presencia de DSA anti B44. Ac antiHLAclase I positivos y clase II negativos por la tcnica Luminex. Tras 6 sesiones de plasmafresis no se consigue desensibilizar y no se realiza el trasplante.

Paciente 3

Mujer 39 aos. Enf de base: hipoplasia renal izquierda.Agenesia renal derecha. En hemodialisis desde 1984. 1 Tx cadaver 1988 2 Tx cadaver 1992. 3 Tx donante vivo 2008 .Donante madre, con la que comparte grupo sanguineo 0 y un haplotipo. CDC negativa.Ac anti HLA clase I y II positivos .DSA positivo Procedimiento: 6 sesiones de plasmafresis pretasplante y 3 sesiones potrasplante+Ig baja dosis tras cada sesin. Inducin :Rituximab y Basiliximab IS triple. Corticoides,tacrolimusy MMF. Se negativizaron los Ac tras la primera sesin. Actual: Injerto funcionante tras 18 meses.

Paciente 4

Mujer 22 aos. Enf de base no filiada. Inicia DP en 1994. 1 Tx cadaver 1995-2004 2 Tx, donante vivo, madre 2004-2008. 3 Tx,donante vivo, padre.Comparte grupo sanguineo y haplotipo.CDC negativo. Screening Ac anti HLA clase I y II positivos( Luminex) Single-antigen:clase I y II positivo. DSA clase I positivo bajo y clase II positivo bajo. 6 sesiones de INMUNOADSORCION + Ig baja dosis pretrasplante . 3 sesiones postrasplante. Inducin Basiliximab+ Rituximab. IS basal triple estandar. Actual:injerto funcionante (tras 6 meses)

Paciente 5

Mujer 69 aos. Enf base:reflujo vesicoureteral bilateral. Inicia HD en 1983. 1 Tx renal cadaver 1985-2005. Reinicio HD 2005-2009. 2 Tx renal,donante vivo hermana,mayo 2009. Comparten grupo 0, A23, B44, DR7. CDC negativa. Ac especficos single-antigen clase I y II positivos. DSA clase I positivo clase II negativo.Ac positivo frente a B29 de la donante. 8 sesiones de Inmunoadsorcin pretrasplante+Ig baja dosis. 3 sesiones postrasplante. Inducin Basiliximab y Rituximab. IS basal triple estandar. Actual. Injerto funcionante( 5 meses seguimiento).

Paciente 6

Mujer 57 aos. Enf base.poliquistosis hepatorenal. Inicia HD agosto 2008 Tx renal de vivo (.marido)junio 2009. Comparten grupo 0 A2 A24 DR7. CDC negativa. Ac clase I negativo,clase II positivos. DSA positivo, un Ac anti DR4 del donante. Procedimiento: 1 sesin de Plasmafresis+ 6 sesiones de Inmunoadsorcin seguidas de Ig baja dosis, pre trasplante. Inducin con Basiliximab y Rituximab. IS triple estandar. 1 sesin de inmunoadsorcin postrasplante. Al 4 da postrasplante Sepsis, traslado a UCI. Se suspende desensibilizacin. Shock sptico. Exitus.

Paciente 7

Mujer 39 aos. Enf de base: reflujo vesicoureteral bilateral. 1 Tx renal cadaver 1988-2003. DP 2003-2009. 2 Tx Octubre 2009 , donante vivo, esposo. Ac antiHLA clase Iy II positivos. Ac single antgeno clase I y II positivos, 8800 y 6400 respectivamente. DSA clase I negativo, clase II positivo 1120. Procedimiento: 1 PF+ 6 sesiones IA+ Ig dosis baja. Inducin Basiliximab+Rituximab IS triple estandar. 2 sesiones IA postrasplante. Actual injerto funcionante 1 mes de seguimiento.