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MARIA CAROLINA MARCONDES VERSOLATTO

RELAÇÕES ENTRE DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR, CARACTERISTÍCAS INDIVIDUAIS E DESEMPENHO NA AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL EM CRIANÇAS DE CINCO A NOVE MESES DE IDADE

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

São Paulo

2005

MARIA CAROLINA MARCONDES VERSOLATTO

RELAÇÕES ENTRE DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR, CARACTERISTÍCAS INDIVIDUAIS E DESEMPENHO NA AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL EM CRIANÇAS DE CINCO A NOVE MESES DE IDADE

Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para a obtenção do título de MESTRE em fonoaudiologia, sob a orientação da Profª Drª Beatriz C. A. Caiuby Novaes.

São Paulo

2005

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Programa de Estudos Pós Graduados em Fonoaudiologia

Coordenadora do curso de pós-graduação: Profª Dr ª Beatriz C.A. C. Novaes

MARIA CAROLINA MARCONDES VERSOLATTO

RELAÇÕES ENTRE DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR, CARACTERISTÍCAS

INDIVIDUAIS E DESEMPENHO NA AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL EM

CRIANÇAS DE CINCO A NOVE MESES DE IDADE

Presidente da banca: Profª Drª

BANCA EXAMINADORA

Profª Drª

Profª Drª

Profª Drª

Aprovada em

/

/

Ao Centro Audição na Criança (CAC).

Dedico

A minha mãe Eliana e a meu pai Flávio,

pelo amor, pelo apoio e por todo incentivo

que sempre depositam em mim

For Matthew, for your constant companionship,

for your patience and most importantly for

constructing new dreams together with me

Agradecimento especial

À Profa. Dra. Beatriz C. A. C. Novaes, a quem devo muito da minha formação

acadêmica e profissional, pelos ensinamentos sobre o desenvolvimento de

crianças pequenas e a deficiência de audição, pelo modo cuidadoso e

atencioso de orientar, por toda disponibilidade ao longo do estudo

e em especial pelas muitas oportunidades oferecidas

Muito obrigada!

Agradecimentos

À Profa. Dra. Maria Angelina N. de Souza Martinez, pelas contribuições oferecidas na

elaboração do projeto de pesquisa, no exame de qualificação e nas etapas conclusivas do estudo, por toda disponibilidade, pelo incentivo, pela atenção constante e pelos

valiosos ensinamentos. Muito obrigada!

À Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo, pelas sugestões e contribuições apresentadas no exame de qualificação.

À Terapeuta Ocupacional Rosa Vernaglia, pela contribuição, disponibilidade e atenção oferecida no julgamento do desenvolvimento das crianças selecionadas.

À Phd. Judith S. Gravel, pelos valiosos ensinamentos sobre audiologia infantil e a

técnica de audiometria de reforço visual, pela atenção oferecida e pelas sugestões e contribuições tão importantes para a conclusão deste estudo.

À Profa. Dra. Beatriz C. A. Mendes, pelos ensinamentos constantes no Centro Audição

na Criança, por todo incentivo e apoio nas etapas finais deste estudo. Thank you a lot !

À Profa. Dra. Clay Rienzo Balieiro, pelos ensinamentos sobre a clínica da criança

deficiente auditiva e pelas valiosas supervisões.

À Profa. Dra. Dorís Ruth Lewis, pelos ensinamentos sobre os procedimentos do

diagnóstico audiológico pediátrico.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, pela bolsa de estudos concedida.

À clínica DERDIC - Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da

Comunicação da PUC-SP e ao Centro Audição na Criança (CAC), pela autorização concebida para a realização do estudo.

Às amigas Fgas. Renata de S. L. Figueiredo e Talita S. Donini, pelo apoio tão importante que vocês me deram, por todo incentivo, pelo companheirismo constante e pela disponibilidade oferecida sempre que precisei em todas as etapas de elaboração e conclusão deste estudo vocês estiveram ao meu lado. Muito obrigada!

Aos meus irmãos Brenno e Marcus, pelo apoio e pelas traduções.

Às minhas famílias Marcondes, Versolatto e Cavanaugh, pelos momentos de compreensão da minha ausência.

À Fga. Elisa B. Hopman, por estar sempre presente e disposta a ajudar, pelo incentivo,

pelo apoio e pela disponibilidade oferecida sempre.

À Fga. Marielaine I. M. Martins, pelo apoio amigo oferecido sempre.

Às Fgas. Juliana W. Coutinho, Gerissa N.M.S Cordeiro, Aline M. Amoril, Daniela B. Calil, Iamara Jacinto, Fernanda M. Campos e Renata Padilha, por estarem sempre por perto no Centro Audição na Criança.

Às Fgas. Vanessa Sinelli e Patrícia, pela ajuda dada na seleção das crianças.

À Fga. Cláudia Perrota, pela atenção e pela valiosa revisão do português.

À Carmem S. de André, pela atenção e pelo trabalho estatístico.

À arquiteta Gisele Bizzo, pelo cuidado com a figura apresentada no estudo.

À Kátia – secretária do Centro Audição na Criança (CAC), pela atenção e ajuda dada

nas buscas pelos prontuários dos bebês avaliados.

À Marli – secretária do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da PUC-SP,

pela atenção, pelo incentivo e por resolver as questões administrativas do estudo.

À Marilu – secretária da clínica ECO, pelo cuidado com as listas do estudo.

Ao João e Marilei – funcionários da biblioteca da DERDIC/PUC-SP pelas orientações necessárias na busca literária do estudo.

E finalmente,

Aos bebês que participaram de todas as etapas de elaboração desta pesquisa e suas atenciosas famílias, pelos longos caminhos percorridos, sempre dispostos a contribuir voluntariamente tornando possível assim a concretização do presente estudo.

Sumário

Dedicatória

v

Agradecimento especial

vii

Agradecimentos

viii

Lista de figuras

xii

Lista de tabelas

xiv

Lista de abreviaturas

xv

Resumo

xvi

Abstract

1. INTRODUÇÃO

01

1.1.Objetivo

03

2. REVISÃO DA LITERATURA

05

2.1. Avaliação audiológica pediátrica e a observação do comportamento auditivo

 

05

2.2. Técnica de Audiometria de Reforço Visual

13

 

2.2.1. Aplicabilidade

16

2.2.2. Reforço visual

22

2.2.3. Estímulo acústico

24

2.2.4. Meio de apresentação do estímulo acústico

25

2.2.5.Protocolos

29

2.2.6.

A questão da técnica de condicionamento

32

2.3. O desenvolvimento do bebê

34

3.

MATERIAL E MÉTODO

46

3.1 Local de pesquisa

47

3.2 Sujeitos

47

3.3.

Material

48

 

3.4. Procedimentos

51

3.5. Analise dos dados

61

4.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

63

4.1. Características individuais e comportamentos observados nas crianças

63

4.2. Observação do desenvolvimento neuromotor e sensório-motor

75

4.3. Desempenho das crianças na audiometria de reforço visual

80

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

108

6. ANEXOS

111

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

191

Lista de figuras

Figura 1. Reforços visuais utilizados na realização da audiometria

49

Figura 2. Brinquedos-distração utilizados na audiometria de reforço visual

50

Figura 3. Materiais disponíveis para a observação do desenvolvimento sensório motor

50

Figura 4. Protocolo clínico de audiometria de reforço visual adaptado de Gravel (2000)

 

54

Figura 5: Posicionamento dos participantes na sala acústica

56

Figura 6. Perfis individuais do nível mínimo de resposta auditiva (dBNA)

81

Figura 7. Valores individuais e perfil médio do nível mínimo de resposta auditiva

81

Figura 8. Diagrama de dispersão da proporção de respostas adequadas e idade

82

Figura 9. Diagrama de dispersão do tempo total e Idade

89

Figura 10. Diagrama de dispersão do tempo total das freqüências e Idade

92

Figura 11. Perfis individuais do tempo total de cada freqüência

93

Figura 12. Valores individuais e perfil médio do tempo total de cada freqüência

93

Figura 13. Diagrama de dispersão do tempo de condicionamento e Idade

94

Figura 14. Gráfico dos valores individuais e médias da idade nos grupos com e sem

98

condicionamento

Figura 15. Diagrama de dispersão do número de estímulos sonoros e idade

99

Figura 16. Perfis individuais do número de estímulos sonoros

101

Figura 17. Valores individuais e perfil médio do número de estímulos sonoros

101

Figura 18. Diagrama de dispersão do total de estímulos controles e idade

103

Figura 19. Perfis individuais do número de estímulos controle

104

Figura 20. Valores individuais e perfil médio do número de estímulos controle

104

Figura 21. Diagrama de dispersão de proporção de respostas inadequadas e idade.105

Lista de tabelas

Tabela 1. Média de limiares auditivos obtidos em campo livre

53

Tabela 2: Comportamentos observados durante a avaliação do desenvolvimento sensório motor das crianças avaliadas, de acordo com os parâmetros propostos pela Escala de investigação do desenvolvimento infantil (Martinez e Vernaglia)

77

Tabela 3 - Estatísticas descritivas para o nível mínimo de resposta auditiva

Tabela 4 - Estatísticas descritivas para o tempo de cada freqüência

81

93

Tabela 5. Estatísticas descritivas para a idade nos grupos com e sem

recondicionamento

97

Tabela 6. Estatísticas descritivas para o número de estímulos sonoros

101

Tabela 7. Estatísticas descritivas para o número de estímulos controle

104

Lista de abreviaturas

AAS

Aparelho de amplificação sonora

APADAS

Associação de Pais e Amigos da Crianças Deficiente Auditiva

BSID

Bayle Scales of Infant and Toddler Development

BOA

Behavior Observation Audiometry - Audiometria de Respostas Comportamentais

CAC

Centro Audição na Criança

COR

Conditioned Orientaton Reflex Audiometry - Reflexo de Orientação

Condicionada

dB

DeciBell

dBNA

DeciBell Nível de Audição

dBNPS

DeciBell Nível de Pressão Sonora

DERDIC

Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação

EOA

Emissões Otoacústicas

EOAET

Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente

EOAE PD

Emissões Otoacústicas Evocadas - Produto de Distorção

Hz

Hertz

IT-MAIS

Infant Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale (Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas)

LRF

Limiar de Reconhecimento de Fala

PEATE

Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico

PEATE-FE

Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico - Freqüência Específica

PEAEE

Potenciais Evocado Auditivos de Estado Estável

PTAN

Programa de Triagem Auditiva Neonatal

SNC

Sistema Nervoso Central

SNAC

Sistema Nervoso Auditivo Central

UPRF

Avaliação do Índice Percentual da Fala

VRA

Visual Reinforcement Audiometry - Audiometria de Reforço Visual

Resumo

Objetivo: investigar o conjunto de relações entre o desenvolvimento sensório motor, características individuais e o desempenho na técnica de audiometria de reforço visual (VRA) na obtenção dos níveis mínimos de resposta auditiva em um grupo de treze bebês ouvintes entre cinco e nove meses de idade. Discutimos, ainda, as contribuições da inclusão destes aspectos no protocolo de avaliação audiológica de bebês desta faixa etária. Método: envolveu três procedimentos que, analisados em conjunto, permitiram a identificação das singularidades de cada criança e a discussão de suas implicações na obtenção de níveis mínimos de respostas auditivas válidas e confiáveis na utilização da técnica de audiometria de reforço visual. (1) O registro de comportamentos do bebê desde sua chegada e permanência na sala de espera para o atendimento e durante as avaliações; (2) A análise minuciosa da aplicação da técnica estudada e das respostas das crianças; (3) A observação dos aspectos relativos ao desenvolvimento neuromotor e sensório-motor das crianças selecionadas. Resultados:

Os resultados obtidos, apesar do pequeno número de sujeitos avaliados, revelaram uma tendência de que bebês mais novos levaram mais tempo para concluir a avaliação por terem sido necessários estímulos sonoros mais longos e intervalos maiores na volta à posição de linha média. Características individuais de cada bebê, conforme visualizado nos gráficos de dispersão justificaram os achados. Este estudo apontou a discussão das implicações clínicas na aplicabilidade da audiometria de reforço visual que incluíram características e atitudes de bebês entre cinco e nove meses de idade, com desdobramentos importantes na utilização da referida técnica com bebês e a necessidade da flexibilidade durante a realização dos agendamentos. Considerações Clínicas: Este estudo permitiu algumas reflexões sobre a importância da coordenação de esquemas primários, da construção da imagem mental e das características individuais das crianças além dos aspectos motores na aplicabilidade da audiometria de reforço visual. Demanda, portanto que a formação do fonoaudiólogo inclua conhecimento sobre desenvolvimento infantil dos primeiros anos de vida, em relação aos aspectos relacionados ao desenvolvimento motor e sensório motor, aliados ao conhecimento das técnicas de avaliação comportamental da audição que possibilitem adaptar a situação de avaliação, conforme as necessidades da criança para que níveis mínimos de resposta auditiva possam ser obtidos com confiabilidade.

Summary

The goal of the present study was to discuss the relationship between sensory motor development, individual characteristics and performance during visual reinforcement audiometry in thirteen infants five to nine months of age. The contributions of these aspects during visual reinforcement audiometry (VRA) are discussed, as well as clinical implications in the diagnosis process. Method: The three procedures were described and discussed and allowed for the identification of individual characteristics of each particular infant and, consequently the implications on the validity and reliability of the minimal auditory responses obtained during VRA. 1) Description of babies’ behavior since his first entrance at the Center, behaviors at the waiting room and during observation of sensory motor skills; 2) Meticulous analysis of the videotapes during VRA; 3) Application of the sensory motor scale based on Piaget’s Theory. Results: The findings demonstrated that, in spite of the small number of subjects, there was a tendency that younger babies took longer to finish the VRA session and needed longer stimuli and pauses to return to the midline position. However, age was not a factor if pauses were not considered. Individual characteristics of the infants explained the variance. Clinical implications are discussed related to the utilization of the VRA technique, particularly those related to individual characteristics and attitudes of babies between five and nine months. Flexible schedules and systematic behavior observation are discussed. Conclusions: This study allowed for considerations about coordination of primary schemes, construction of mental image, cognitive and motor abilities and the relationship with the utilization of VRA. Implications of the finding are also discussed regarding the audiologist’s background in child development during the first year of life allowing for different clinical settings during the evaluation depending on child characteristics aiming at more valid and reliable results.

1. INTRODUÇÃO

A observação do comportamento auditivo do bebê e/ou criança pequena é procedimento base da audiologia clínica. Surgiu antes das medidas fisiológicas e dos registros eletrofisiológicos e possibilita a obtenção de mais um dado sobre a audição do paciente, a ser posteriormente correlacionado a outros exames.

Por meio da observação comportamental, o fonoaudiólogo pode conhecer aspetos do desenvolvimento maturacional da função auditiva e da interação desse sistema com o sistema nervoso central (SNC). No entanto, esse tipo avaliação sofre grande influência de aspectos maturacionais. Por essa razão, é preciso estar atento ao desenvolvimento global do bebê, para que a seleção do procedimento a ser aplicado seja a mais adequada.

A motivação para realizar este estudo partiu, então, da necessidade de refletirmos sobre essas questões para, cada vez mais, encontramos maneiras eficazes de precisar o diagnóstico da deficiência auditiva o mais cedo possível. Como foco, escolhemos a técnica de audiometria de reforço visual, que possibilita avaliar com confiabilidade a acuidade auditiva de bebês maiores de cinco meses e também daqueles nascidos pré-termo maiores de oito meses de idade corrigida (Widen, 1990; Moore, Thompson e Folson, 1992; Widen et al 2000).

Por meio da obtenção de audiogramas tonais é possível validar os resultados obtidos nos exames fisiológicos e eletrofisiológicos, pois, muitas vezes, lidamos com bebês que apresentam distúrbios sensoriais, prematuridade ou outros quadros associados, sendo então bastante freqüente a ocorrência de inconsistências nesses testes objetivos.

Além disso, quando o bebê deficiente auditivo já foi diagnosticado e está nas etapas iniciais de intervenção fonoaudiológica, momento de indicação e adaptação do dispositivo de amplificação sonora, a audiometria de reforço visual auxilia em outra validação, a da amplificação sonora (prescrição do ganho do aparelho), por meio da obtenção do ganho funcional realizado em campo livre.

Porém, antes de aplicar essa técnica, o fonoaudiólogo deve se certificar de que o bebê avaliado possui algumas habilidades motoras fundamentais para ver um

estímulo visual, tais como controle de cabeça e coordenação de esquemas sensório- motores. Em muitos casos, essas observações iniciam na própria sala de espera, local onde ocorrem o primeiro olhar clínico, o primeiro contato com a família, e se estendem pelo corredor da instituição até chegar à sala de atendimento e/ou de exame. O fonoaudiólogo, então, vai observando se o bebê faz contato de olho, se já anda sozinho ou ainda necessita de apoio para os primeiros passos, se estranha pessoas que não conhece, se sorri, etc. Essas primeiras impressões, certamente, auxiliam o clínico a organizar o perfil da criança. Nesse trajeto ocorre também a primeira escuta.

Considerando esses aspectos, abordamos no presente estudo a importância de se agregar ao protocolo de avaliação audiológica no primeiro ano de vida a observação do desenvolvimento cognitivo do bebê, sem que seja necessária a aplicação de uma escala psicométrica como a Bayley - Scales of Infant and Toddler Development BSID, 1969 que, no entanto somente profissionais certificados podem aplica-la, o que implicaria em um psicólogo disponível para todos os agendamentos, o que não é a realidade da maioria dos centros especializados no diagnóstico audiológico pediátrico de alta complexidade, e, além disso, o tempo dispensado na aplicação desse tipo de escala costuma ser extenso.

Para efetivar esse tipo de observação, é importante que o fonoaudiólogo conheça o desenvolvimento cognitivo, principalmente no que diz respeito à construção do esquema de ouvir e à construção da imagem mental.

De fato, na perspectiva das autoras Martinez, Novaes e Mendes (2004), que se basearam nos princípios do modelo da teoria piagetiana, a observação do comportamento auditivo requer a compreensão do desenvolvimento sensório-motor, para que as capacidades cognitivas, além das maturacionais, neuromotoras e características individuais, sejam mapeadas. Com isso, é possível estabelecer o perfil clínico do bebê e/ou criança pequena, favorecendo, desse modo, o estabelecimento adequado da situação de avaliação e de indícios da confiabilidade dos resultados, principalmente em relação à técnica audiometria de reforço visual, foco deste estudo.

Na literatura internacional, há diversos estudos discutindo a audiometria de reforço visual em crianças ouvintes com o desenvolvimento neuropsicomotor normal, sem comprometimentos visuais, em diferentes faixas etárias. Entretanto, as crianças que não são rapidamente condicionadas são dispensadas. Assim, há muitas

pesquisas baseadas em grupos rigorosamente selecionados de sujeitos com a audição normal, a fim de se estabelecer valores mínimos de níveis de resposta auditiva, mas há poucos estudos que investigam o conjunto de observações que o profissional deve realizar em relação aos comportamentos e ao desenvolvimento do bebê.

Por essa razão, as relações entre o desenvolvimento sensório motor do bebê e a aplicabilidade da técnica de audiometria de reforço visual têm sido estudadas, buscando-se aprofundar, com isso, o conhecimento sobre a aplicabilidade da técnica em diferentes populações e faixas etárias. No entanto, a literatura pouco discute diferentes comportamentos e atitudes de bebês que já apresentam a capacidade cognitiva para a utilização da técnica audiometria de reforço visual, mas que, por outras características, acabam trazendo dificuldades para o fonoaudiólogo- examinador, comprometendo muitas vezes a confiabilidade nos níveis mínimos de respostas auditivas obtidos.

A discussão desses comportamentos é bastante importante, na medida em que há grande variabilidade entre as crianças em fase de diagnóstico de perdas auditivas, tanto em relação ao desenvolvimento sensório motor como no que se refere a outros aspectos de ordem psicológica, direta ou indiretamente relacionados às razões pelas quais a criança foi encaminhada.

O objetivo deste estudo é, então, investigar o conjunto de relações entre o desenvolvimento sensório motor, características individuais e o desempenho na técnica de audiometria de reforço visual na obtenção dos níveis mínimos de resposta auditiva em um grupo de treze bebês ouvintes entre cinco e nove meses de idade. Discutimos, ainda, as contribuições da inclusão destes aspectos no protocolo de avaliação audiológica de bebês desta faixa etária.

Para subsidiar as discussões entre as relações do desenvolvimento sensório- motor, buscamos na literatura referências teóricas sobre a teoria piagetiana do desenvolvimento sensório-motor, por revelarem conteúdos importantes para a compreensão das significâncias da construção dos esquemas da audição.

Piaget foi um dos primeiros pesquisadores a realizar uma série de análises minuciosas de micro-comportamentos do desenvolvimento sensório-motor e intelectual do bebê nos primeiros meses de vida. A premissa era de que o conhecimento não seria

pré-determinado desde o nascimento, como afirmavam os estudos inatistas, nem resultante do registro de percepções e informações recebidas, conforme definiam os empiristas.

De acordo com a epistemologia genética de Jean Piaget, a maturação neurológica determina a forma da função cerebral que possibilita o desenvolvimento de estruturas cognitivas. Estas, segundo o autor, são universais, não por serem herdadas, mas porque as experiências comuns vividas no mundo dos objetos e das pessoas levam todas as crianças a chegarem às mesmas conclusões. Os esquemas sensórios motores formados durante a primeira infância constituem as estruturas organizacionais inicias.

Ressaltamos que, ao longo da apresentação dos capítulos, nos referimos ao termo nível mínimo de resposta auditiva em vez de “limiar auditivo”, de acordo com a sugestão de Matkin (1977), que refere a probabilidade de melhora da resposta auditiva ao longo do desenvolvimento maturacional do SNC até a idade adulta.

Optamos também por nos referir à técnica de audiometria de reforço visual utilizando a sigla em inglês VRA, que significa visual reinforcement audiometry, pois este termo é ainda comumente utilizado pelos profissionais brasileiros que atuam na área da audiologia infantil, embora publicações recentes utilizem a sigla em português, obviamente invertendo-a para ARV.

2. REVISÃO DA LITERATURA

Este capítulo está organizado em três partes. Na primeira - Avaliação audiológica pediátrica e a observação do comportamento auditivo - abordamos, de modo geral, toda a bateria de exames necessária para a realização do diagnóstico audiológico diferencial no primeiro ano de vida e também alguns estudos sobre a avaliação comportamental da audição.

Na segunda - Audiometria de reforço visual - apresentamos a literatura da área seguindo o critério cronológico. O conteúdo é organizado nos seguintes subitens:

aplicabilidade, reforço visual, meio de apresentação do estímulo sonoro, estímulo sonoro, freqüências avaliadas, protocolos, estabelecimento dos níveis mínimos de resposta auditiva e fatores determinantes para a aplicação da audiometria de reforço visual. É importante ressaltar que não pretendemos detalhar os diversos estudos que envolvem a audiometria de reforço visual, embora façamos referências a vários deles.

E por fim, a terceira parte - O desenvolvimento do bebê - traz o referencial

teórico piagetiano do desenvolvimento cognitivo infantil e também aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor, ambos focados no primeiro ano de vida do bebê, particularizando estudos que identificam atitudes e comportamentos presentes na aplicabilidade da audiometria de reforço visual.

2.1. Avaliação audiológica pediátrica e observação do comportamento auditivo

Apresentamos, aqui, somente a bateria de exames utilizada no diagnóstico audiológico pediátrico no primeiro ano de vida, pois, com o aumento de procedimentos disponíveis para avaliar crianças, os profissionais da área vêm procurando aprofundar seus conhecimentos para melhor selecionar testes válidos e apropriados a cada fase do desenvolvimento, a fim de evitar resultados equivocados.

A bateria de procedimentos para o diagnóstico audiológico pediátrico envolve

desde procedimentos objetivos de captação de potencias auditivos evocados e registro de emissões otoacústicas (EOA), que independem das habilidades cognitivas do

paciente, até técnicas comportamentais, que, nos quatro primeiros meses de idade,

são complementares, até que seja possível a utilização da técnica de audiometria de reforço visual.

De

acordo

com

a

literatura,

para

o

diagnóstico

audiológico

pediátrico

recomendam-se, então, os seguintes procedimentos (Joint Committee on Infant

Hearing, 2000; Gravel, 2000; Sininger, 2003 e Martinez, 2004):

Obtenção das Emissões Otoacústicas (EOA) com o objetivo de verificar a integridade da função coclear. Para essa medida fisiológica, recomenda-se a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAET), eliciadas por um estímulo breve (clique ou tom burst), e das emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção (EOAE -PD), eliciadas por um par de tons puros apresentados de modo simultâneo.

Estabelecimento da medida timpanométrica com o objetivo de verificar a função da orelha média. Esse procedimento avalia a variação da imitância do sistema auditivo conforme a variável de pressão introduzida no meato acústico externo, sendo a sonda de 1.000Hz recomendada por apresentar respostas mais fidedignas.

Pesquisa da medida do reflexo acústico para verificar a integridade e o processo maturacional da vias auditivas aferentes e eferentes e as respostas dessas estruturas frente a um estímulo sonoro ativador de reflexos, geralmente um tom puro de 500Hz a 4.000Hz, apresentado por meio de fones auriculares ou fones de inserção, com estímulos calibrados em dBNA.

Registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), com a finalidade de avaliar o status neuromaturacional do sistema nervoso auditivo central (SNAC) e a integridade da atividade neural ao longo da condução do estímulo sonoro pela via aferente em direção ao córtex auditivo. O registro pode ser induzido a partir de estímulo sonoro clique por meio de via aérea e/ou por via óssea.

Para a verificação do tipo, grau e da configuração da deficiência auditiva e obtenção do audiograma eletrofisiológico, recomenda-se o registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico - freqüência específica (PEATE-FE), com estimulação de tom burst em vez do estímulo clique para a estimação da sensitividade auditiva do paciente, desde as freqüências baixas até as altas

freqüências (Gorga et al 1988, Stapells e Oates 1997). Diferente da pesquisa de PEATE com estímulo clique, que avalia freqüências contidas entre 2.000Hz e 4.000Hz, o PEATE-FE com o estímulo tom burst possibilita avaliar também freqüências entre 500Hz e 8.000Hz. Na literatura, diversos estudos referem relações válidas entre os audiogramas eletrofisiológicos e aqueles obtidos na audiometria tonal (Stapells e Oates, 1997; Stapells, Gravel e Martin, 1995; Stapells 2000).

Observação do comportamento auditivo, procedimento este recomendado para verificar o desenvolvimento da função auditiva e aplicado como o crooscheck da avaliação audiológica pediátrica do bebê com idade cronológica e/ou corrigida entre zero e quatro meses de idade.

Recentemente, as atenções têm se voltado, também, para os potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE), especificamente àqueles que são obtidos com freqüências de estimulação rápida, entre 70 e 110Hz. Os PEAEE são respostas obtidas mediante a apresentação de um tom contínuo, com amplitude e freqüências moduladas, sendo analisados em freqüências especificas com técnicas de análise espectral. A estimativa de limiares é determinada estatisticamente, sendo obtida de maneira automática e objetiva, tornando possível pesquisar limiares eletrofisiológicos em freqüências especificas, que podem ser usadas para estimar o audiograma tonal (Rickards and Clark, 1984; Cone-Wesson, 2002).

De acordo com Martinez (2004), a possibilidade que se tem de obter o audiograma eletrofisiológico por meio do PEATE-FE e PEAEE não diminui a importância da aplicação de uma técnica de avaliação audiológica comportamental, que permite ao fonoaudiólogo avaliar as possibilidades de atenção e reconhecimento auditivo do bebê. Antes dos quatro meses de idade, a observação do comportamento auditivo de bebês desta idade pode fornecer ao fonoaudiólogo, também, informações sobre a maturação do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). Segundo a autora, essa técnica de avaliação não exige equipamentos tecnológicos, mas sim capacitação e conhecimento sobre o desenvolvimento neuropsicomotor, sobre o sistema nervoso central (SNC) e SNAC.

Assim, embora o diagnóstico audiológico nessa faixa etária esteja fortemente fundamentado em resultados de exames objetivos, só estará completo quando for

determinado o tipo, o grau e a configuração da deficiência auditiva, ou quando não existirem dúvidas quanto à normalidade da audição do bebê, sempre confrontando a compatibilidade dos exames objetivos com as observações de comportamentos.

Novaes e Balieiro (2004) também salientam a importância da observação clínica do comportamento auditivo da criança deficiente auditiva abaixo de um ano de idade para o esclarecimento de eventuais inconsistências e variabilidade de resultados dos exames eletrofisiológicos e eletroacústicos, que, além de independerem da resposta ativa da criança, podem suscitar dúvidas quanto à calibração de cada equipamento.

Antes do surgimento das medidas de imitância acústica, EOAs, PEATE, PEATE- FE e PEAEE, os profissionais tinham de confiar em observações comportamentais da criança, a partir da apresentação de um estímulo sonoro não calibrado ou calibrado para estimar o audiograma, a chamada audiometria de respostas comportamentais - Behavior observation audiometry (BOA). A técnica consiste na observação das

reações do bebê após a apresentação de um estímulo sonoro, avalia a acuidade auditiva e utiliza respostas não condicionadas ao estímulo sonoro. Envolve, principalmente, a observação de respostas reflexas do bebê e de reações sistemáticas que se associam à apresentação de um estímulo sonoro em maior intensidade, a fim

de eliciar as respostas observáveis (Thompson e Weber 1974).

Para a realização da observação do comportamento auditivo nos primeiros meses de vida da criança, Hodgson (1985) recomenda em seu estudo a utilização de estímulos acústicos calibrados e não calibrados. O autor afirma que a avaliação

comportamental possibilita identificar crianças com deficiência auditiva de grau severo

e profundo, pois normalmente elas são caracterizadas por apresentarem falhas

constantes em responder para os estímulos sonoros de baixa intensidade e/ou apresentar respostas consistentes a estímulos sonoros intensos. Por se tratar de observação geralmente qualitativa, e não quantitativa, o fonoaudiólogo deve ser capaz de observar se o bebê apresenta audição dentro dos padrões de normalidade e diferenciar aqueles que podem apresentar deficiência auditiva daqueles que podem apresentar outros tipos de comprometimentos.

Nessa medida, segundo o autor, o resultado do comportamento auditivo do bebê no momento da observação profissional se relaciona a outros fatores, tais como: idade

mental, idade cronológica, desenvolvimento neurológico, nível de audição, disposição para a realização do teste, experiências anteriores e, ainda, ambiente do teste.

Lloyd e Cox (1975) apontam que uma das vantagens é a possibilidade do estabelecimento das correlações entre os resultados da audiometria de respostas comportamentais e os resultados da “audiometria” eletrofisiológica. De acordo com os autores, quando respostas adequadas não são obtidas na técnica BOA e quando não podem ser obtidas por meio da audiometria lúdica condicionada, a aplicação da audiometria de reforço visual é recomendada.

Porém, os resultados obtidos na audiometria de respostas comportamentais podem ser influenciados por diversos fatores, sendo necessário, portanto, que os examinadores que aplicam a técnica tenham uma previsão das respostas que irão encontrar.

Em alguns casos, os pais do bebê também precisam concordar com a resposta comportamental observada para que o resultado torne-se válido. Os examinadores, geralmente dois, devem se certificar, por exemplo, de que a mãe e/ou pai ou a pessoa que segurou o bebê no colo durante o exame permaneceram em postura adequada na apresentação dos estímulos sonoros, principalmente os de alta intensidade, a fim de evitar interferências nas respostas, o que dificultaria o julgamento. Além disso, não se pode desconsiderar que as respostas obtidas nesse procedimento são influenciadas pelo nível de desenvolvimento do bebê. Discute-se, também, que o estímulo sonoro utilizado não é suficientemente motivador para a manutenção de respostas consistentes, fazendo com que a criança se habitue rapidamente às repetidas apresentações do estímulo sonoro (Wilson e Thompson, 1984).

Northern e Downs (1989), na quarta edição da revisão dos procedimentos de avaliação audiológica infantil, recomendaram a audiometria de observação do comportamento auditivo para crianças de até 24 meses de idade, e a audiometria de reforço visual para aquelas entre seis e 24 meses de idade. Também descreveram uma escala de desenvolvimento do comportamento auditivo, baseada na observação de respostas comportamentais de crianças frente a diferentes estímulos sonoros, que inclui, para cada faixa etária (do nascimento aos 24 meses de idade), a intensidade mais eficiente para eliciar uma reação comportamental natural. Nomearam a escala como “Índice de comportamento auditivo para bebês: estímulo e respostas”,

ressaltando que, no decorrer do desenvolvimento da criança, a intensidade sonora necessária para causar uma reação comportamental no bebê diminui, e as respostas aos estímulos sonoros se modificam.

Ainda de acordo com os autores, as etapas do desenvolvimento da função auditiva são:

Do nascimento à 6ª semana - abrir e piscar os olhos, espreguiçar, despertar do sono e se assustar com sons de 50 - 70dBNPS (instrumentos sonoros), 78dBNA (tom puro) e 40 - 60dBNA (fala);

Da 6ª semana ao 4° mês - abrir, movimentar e piscar os olhos, manter-se quieto; tem início a inibição das respostas reflexas;

Do 3° ao 4° mês - esforços rudimentares de movimentação de cabeça em direção à fonte sonora para estímulos de 50 - 60dBNPS (instrumentos sonoros), 70dBNA (tom puro) e 47dBNA (fala);

Do 4° ao 7° mês – virar a cabeça e localizar a fonte sonora somente em plano lateral, nas intensidades de 40 - 50dBNPS (instrumentos sonoros), 51dBNA (tom puro) e 21dBNA (fala). Nessa etapa, os bebês apresentam atitude de ouvir, mas ainda não localizam os estímulos sonoros apresentados abaixo e/ou acima do nível da cabeça;

Do 7° ao 9° mês - localização direta dos sons no plano lateral para estímulos de 45dBNA (tom puro) e 15dBNA (fala) e localização indireta abaixo do nível da orelha para os sons de 30 - 40dBNPS (instrumentos sonoros);

Do 9° ao 13° mês - localização direta de sons para ambos os lados no plano lateral e para baixo, e indireta para acima do nível da orelha, para estímulos sonoros 25 - 35dBNPS (instrumentos sonoros), 38dBNA (tom puro) e 8dBNA (fala);

Do 13° ao 16° mês – localização de sons diretamente no plano lateral, acima e abaixo do nível da cabeça. Os estímulos sonoros são de 25 - 30dBNPS (instrumentos sonoros), 32dBNA (tom puro) e 5dBNA (fala).

Do 16° ao 21° mês – localização de sons diretamente no plano lateral, acima e abaixo do nível da cabeça. Os estímulos sonoros são de 25dBNPS (instrumentos sonoros), 25dBNA (tom puro) e 5dBNA (fala).

Do 21° ao 24° mês – localização de sons diretamente no plano lateral, acima e abaixo do nível da cabeça. Os estímulos sonoros são de 25dBNPS (instrumentos sonoros), 26dBNA (tom puro) e 3dBNA (fala).

Costa (1998) contribuiu com o estabelecimento de padrões de respostas comportamentais em crianças. A autora avaliou a resposta de movimentação de cabeça em direção a estímulos sonoros não calibrados em 140 crianças de zero a seis meses de idade, caracterizando-a quanto ao grau de movimentação em direção à linha média do corpo e à latência de tempo das respostas, segundo as variáveis: lado de resposta, sexo, tipo de estímulo sonoro e faixa etária. A autora referiu aumento gradativo na freqüência de ocorrência das respostas, conforme a progressão da idade, atingindo, aos quatro meses de idade, reposta de movimentação de cabeça bilateral em prono.

Sabe-se que o desenvolvimento da função auditiva de bebês abaixo de seis meses de idade é rudimentar (Costa, 1998). A audiometria de respostas comportamentais baseia-se, somente, na observação para determinar se ocorreu resposta a determinado estímulo sonoro, não sendo aplicada para definir os níveis mínimos de respostas auditivas e o aproveitamento do uso da amplificação sonora. Nesse sentido, isoladamente, a avaliação comportamental não é um procedimento confiável para se tirar conclusões sobre a audição de bebês e/ou crianças pequenas, já que existem falhas nas interpretações dos comportamentos e critérios inconsistentes de análise das respostas falso-positivas.

Diante disso, recentemente, cada vez mais são introduzidos protocolos de recomendação para a aplicação da técnica, com restrições consideráveis. Por exemplo, recomenda-se que o teste seja realizado quando o bebê estiver sem fome, acordado e quieto – situação rara –, que o local seja apropriado, ou seja, silencioso, não reverberante e calibrado, e que os dois observadores concordem com os resultados das respostas (Williamson, 2001).

Nessa perspectiva, muitos profissionais abandonaram o uso da audiometria de respostas comportamentais por completo, enquanto outros relatam boa relação entre os resultados da técnica BOA e audiogramas posteriores. Muitos, ainda, aplicam as escalas de desenvolvimento do comportamento auditivo para determinar se o bebê

apresenta

normalidade.

ou

não

desenvolvimento

da

função

auditiva

dentro

dos

padrões

de

Entretanto, de acordo com Widen e O’Grady (2002), essas escalas são elaboradas para avaliar as respostas comportamentais do bebê frente ao estímulo sonoro, e não sua acuidade auditiva ao mesmo; sendo assim, os níveis auditivos incluídos nessa tabela não são critérios para audiometria.

Segundo as autoras, a complexidade de estimar limiares auditivos por meio da observação de comportamento faz com que muitos profissionais apliquem outros meios de avaliações, por exemplo, o uso de escalas funcionais, como a Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas – Infant Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale (IT-MAIS) descrita por Zimmerman, Osberger e Robbins (1997). Esse instrumento de avaliação do comportamento auditivo suplementa os resultados de exames fisiológicos e eletrofisiológicos. Trata-se de um questionário dirigido à família e que pode ser aplicado por um profissional que acompanha o bebê e ou criança deficiente auditiva.

Conforme a literatura apresentada, a complexidade do procedimento de avaliação audiológica até os cinco meses de idade e a impossibilidade de, por meio de uma avaliação comportamental da audição, determinar com precisão o tipo, grau e configuração da deficiência auditiva de cada orelha separadamente fazem com que o diagnóstico audiológico pediátrico nos primeiros meses de vida esteja fortemente fundamentado em exames fisiológicos e eletrofisiológicos, como apontado no início do capítulo.

A partir do quinto e/ou sexto mês de idade para os bebês nascidos a termo, com desenvolvimento neuropsicomotor dentro do padrão de normalidade e que realizem a coordenação de esquemas primários e de novos esquemas, há a possibilidade da seleção de outro procedimento comportamental, que utiliza respostas condicionadas ao estímulo sonoro para a obtenção do audiograma tonal por via área e por via óssea. A compatibilidade entre resultados fisiológicos e eletrofisiológicos e os níveis mínimos obtidos na audiometria de reforço visual facilitam, então, a caracterização do grau e da configuração da perda auditiva.

2. 2. Técnica de audiometria de reforço visual

Embora a técnica aqui em foco tenha sido desenvolvida com base no estudo de Suzuki e Ogiba (1961), a partir de um outro procedimento de avaliação audiológica infantil, denominado Reflexo de Orientação Condicionada - Conditioned orientaton reflex Audiometry - (COR) ou COR – audiometria, o termo audiometria de reforço visual foi designado por Lidén e Kankkunen no ano de 1969.

A técnica COR consistia na apresentação de estímulos visuais após a apresentação de estímulos sonoros de tom puro em campo livre. Suzuki e Ogiba (1961) utilizavam, então, duas caixas acústicas localizadas à esquerda e à direita da criança em um ângulo de 45° e dois reforços visuais (bonecos semitransparentes e iluminados). A premissa dos autores era de que, se um estímulo sonoro desconhecido fosse apresentado à criança, ela movimentaria a cabeça em direção à caixa acústica correspondente, indicando a presença do reflexo de orientação.

Segundo os autores, não se tratava de uma resposta aprendida, mas sim de um movimento reflexo inerente. Desse modo, se esse reflexo fosse condicionado ao estímulo sonoro, o bebê passaria a responder assim que escutasse o tom puro, realizando o movimento de orientação de cabeça em direção à fonte sonora antes do reforço visual, que seria iluminado do mesmo lado. Assim, a resposta considerada correta na técnica era o movimento de cabeça em direção a uma das duas caixas acústicas, sendo o estímulo visual apresentado somente para reforçar as respostas adequadas da criança.

Os autores avaliaram a audição de 300 crianças utilizando esse procedimento e obtiveram níveis mínimos de resposta auditiva em aproximadamente 45% dos bebês de até 12 meses de idade, em 85.1% das crianças de 12 meses de idade, em 87.8% das crianças de 24 meses de idade e limiares auditivos em 56.3% das crianças entre 36 meses a 48 meses de idade. Os valores dos níveis mínimos variaram em torno de 30dBNA em crianças de até 12 meses, de 25dBNA nas crianças de 12 meses completos e de 15dBNA nas crianças de 24 meses de idade. Os autores concluíram que essa técnica seria mais eficiente quando aplicada para avaliar a acuidade auditiva de crianças entre 12 e 36 meses de idade.

Posteriormente, então, Lidén e Kankkunen (1969) elaboraram uma adaptação ao procedimento COR. Na “nova técnica”, denominada Audiometria de Reforço Visual – Visual Reinforcement Audiometry (VRA), os autores estabeleceram como respostas outras manifestações da criança após a apresentação do estímulo sonoro.

Nesse procedimento, os tons puros modulados nas freqüências entre 250Hz e 4.000Hz eram apresentados em campo livre, por meio de duas caixas acústicas localizadas a quinze centímetros de cada orelha da criança, a fim de identificar deficiências auditivas unilaterais, por meio da diferença dos níveis mínimos de repostas obtidas à direita e à esquerda; quando a criança estava apta a responder ao som, a intensidade do estímulo sonoro era reduzida para a determinação dos limiares audiométricos.

Os autores consideravam como resposta ao estímulo sonoro: comportamento reflexo da criança (reflexo cócleo-palpebral - movimento brusco das pálpebras dos olhos - e reação de sobressalto); respostas de investigação (mudança na mímica facial, procura da fonte sonora ou do examinador); respostas de orientação (localização da fonte sonora) e respostas espontâneas (apontar a orelha, sorriso, gestos, vocalizações), que deveriam então ser reforçadas. As crianças examinadas tinham entre três meses e seis anos de idade, sendo que 120 eram ouvintes e 935 apresentavam diferentes graus de deficiência auditiva. Concluíram que a audiometria de reforço visual seria uma técnica eficiente para avaliar a acuidade auditiva de crianças acima de seis meses de idade e verificaram que os níveis mínimos de repostas auditivas na faixa etária entre seis e 12 meses de idade situaram-se em torno de 30dBNA a 40dBNA.

No entanto, sabe-se que a aplicação da técnica atualmente difere do procedimento descrito pelos autores citados acima. Na década de 70, diversas pesquisas sobre a audiometria de reforço visual foram publicadas, sendo a maioria realizada na Universidade de Washington, na cidade Seattle, no estado de Washington - Estados Unidos, pelos autores Wilson, Thompson´s, Moore, entre outros. A partir desses diversos estudos, foi possível concluir que a reposta considerada como adequada na audiometria de reforço visual, após o período de condicionamento, é o movimento condicionado de virada de cabeça do bebê e/ou criança pequena em direção ao reforço visual após a apresentação do estímulo sonoro, o qual deve ser reforçado por meio de brinquedos iluminados.

Na quarta edição da revisão dos procedimentos de avaliação audiológica infantil, Northern e Downs (1989) compararam a técnica de Suzuki e Ogiba (1961) - COR - e a audiometria de reforço visual. No procedimento COR, o bebê e/ou criança pequena realizam a localização do estímulo sonoro e o movimento de orientação em direção ao reforço visual, ou seja, exige-se do avaliado um processamento central complexo de localização e coordenação do espaço auditivo - visual. Já na técnica de audiometria de reforço visual, a criança detecta o estímulo sonoro para, em seguida, realizar o movimento de virada de cabeça em direção ao reforço visual; por essa razão, muitos profissionais utilizam, apenas, uma unidade deste.

A diferença principal entre os dois procedimentos está, então, no critério de resposta: na técnica COR, após a localização do estímulo sonoro, o bebê determina se virará a cabeça em direção ao reforço localizado a sua direita ou a sua esquerda; assim o examinador julga se a resposta está adequada. E no VRA, o critério de resposta adequado é a virada de cabeça em direção ao reforço visual.

Em estudo, Gliddon, Martin e Green (1999) compararam a aplicabilidade da audiometria de reforço visual de acordo com o protocolo proposto por Bamford e McSporran (1994) e a aplicabilidade do teste de distração – uma das técnicas de avaliação comportamental da audição não condicionada que utiliza como reforço o comportamento social incentivador ou reforço visual simples, localizado a um ângulo de aproximadamente 135º em relação à criança. Embora neste teste a resposta considerada como adequada seja a mesma da técnica VRA - o movimento de virada de cabeça -, há diferenças consideráveis entre ambos os procedimentos.

Os autores estudaram, então, as seguintes variáveis: número de sessões de avaliação para completar os resultados, tempo total utilizado, opinião dos pais e níveis mínimos de reposta auditiva obtidos. Foram analisadas vinte crianças entre 12 e 25 meses de idade, sendo necessária para a realização da pesquisa a aplicação das avaliações em duas ocasiões distintas e em diferentes datas. Para avaliar a opinião das famílias, os autores utilizaram dois questionários, sendo que um deveria ser preenchido no período que antecedia cada avaliação e o outro, ao término do exame. Os resultados apontaram que 70% dos pais entrevistados optaram pela escolha da técnica de audiometria de reforço visual. Para a obtenção dos níveis de respostas auditivas, os autores concluíram que a aplicação da técnica VRA avalia a acuidade

auditiva de crianças com mais rapidez, eficiência e confiabilidade, quando comparada ao teste de distração. Além disso, a técnica VRA reduz o número de repostas inadequadas (falso-positivo) durante a avaliação audiológica.

Os autores referiram ainda que, em comparação com o teste de distração, a técnica de audiometria de reforço visual pode ser facilmente aprendida pelo profissional que a aplica, diminuindo, assim, as possíveis interferências geradas pelas habilidades e experiências dos examinadores.

2.2.1. Aplicabilidade

Neste subitem apresentamos, então, algumas publicações que abordam a aplicabilidade da técnica em bebês que não apresentam desenvolvimento dentro dos padrões de normalidade.

Sabe-se que a audiometria de reforço visual é válida para avaliar a acuidade auditiva de bebês com desenvolvimento dentro dos padrões de normalidade a partir dos cinco meses até os dois anos de idade.

Na literatura internacional, alguns artigos científicos sobre esse procedimento utilizam como parâmetro do desenvolvimento infantil o score da idade mental do bebê, obtido por meio de escalas psicométricas. De fato, o desenvolvimento mental interfere no sucesso do procedimento de VRA e, com a aplicação de escalas padronizadas, a idade de desenvolvimento é evidenciada em relação à idade cronológica, que, a priori, conforme a literatura, é considerada fator preditor pobre do desempenho da criança.

Greenberg e Thompson (1978) investigaram a aplicabilidade da audiometria de reforço visual em 41 crianças portadoras da síndrome de Down com idades entre seis meses e seis anos, tendo como objetivo verificar, também, as relações entre a idade cronológica, a idade de desenvolvimento e o sucesso no VRA. Para a avaliação audiológica comportamental de cada criança, foram necessários dois examinadores, uma unidade de reforço visual localizada à esquerda da criança em um ângulo de 45º, sendo que foram apresentados 30 estímulos acústicos - ruídos complexos, a fim de facilitar as respostas das crianças quando comparadas aos estímulos sonoros de tom puro. Foram apresentados aleatoriamente estímulos controles (control trial) equivalentes a 30%. Das crianças selecionadas, 25 apresentavam menos idade e

foram avaliadas em relação ao desenvolvimento mental, por meio da escala Bayle - Scales of Infant and Toddler Development - BSID 1 .

Os resultados apontaram que a obtenção de resultados satisfatórios ou insatisfatórios na audiometria de reforço visual está relacionada ao conhecimento que se tem da idade cronológica e, principalmente, à equivalência desta com a idade mental e a idade psicomotora dos avaliados. Além disso, a idade cronológica foi um fator preditor do sucesso no VRA pobre. Os autores concluíram ainda que, a partir dos scores de desenvolvimento obtidos na avaliação com a escala BSID, a audiometria de reforço visual é adequada para ser aplicada em bebês com síndrome de Down, a partir dos 10 meses idade.

Em seu estudo, Widen (1990) propôs a triagem comportamental de bebês de alto risco com a aplicação da técnica de audiometria de reforço visual. A autora descreveu a aplicabilidade de um sistema automático de VRA em uma população de bebês nascidos pré-termo, sendo que 70% destes também apresentavam critérios de risco para deficiência auditiva. O objetivo era correlacionar os resultados obtidos no PEATE triagem com os resultados obtidos na audiometria de reforço visual, a fim de se avaliar a eficiência da triagem auditiva na população estudada.

Para a avaliação audiológica comportamental, foi necessário apenas um examinador, que permanecia sentado à frente do bebê, fazendo com que o mesmo mantivesse a postura de cabeça em linha média. Apenas uma unidade de reforço visual foi utilizada, e os estímulos apresentados foram o ruído de fala (speech noise) e o ruído de banda estreita (narrow band noise). Também foram apresentados aos bebês aproximadamente dez estímulos de controle, referente à proporção de 30% em relação aos estímulos sonoros que foram selecionados aleatoriamente e contabilizados pela memória computadorizada do programa utilizado, por meio da qual a resposta adequada de virada de cabeça em direção ao reforço visual era certificada.

As apresentações dos resultados da audiometria de reforço visual foram divididas em duas partes. Na primeira, a autora apresentou o desempenho dos bebês em relação à idade corrigida, e na segunda, o desempenho dos bebês em relação ao desenvolvimento mental, calculado a partir da aplicação da escala de desenvolvimento infantil BSID.

1 O conteúdo avaliado na BSID está comentado no item desenvolvimento do bebê. p.42-43

Dos 27 bebês com cinco meses de idade corrigida, 73% realizaram com sucesso a audiometria de reforço visual; dos 507 bebês de seis meses de idade corrida, 80% obtiveram respostas satisfatórias; dos 186 bebês entre sete e oito meses de idade corrida, realizaram adequadamente o teste 86%; dos 199 bebês com idade corrigida entre 12 e 14 meses, respostas satisfatórias foram obtidas em 95% dos casos; e das crianças entre 18 e 24 meses de idade corrigida, a audiometria de reforço visual foi realizada com sucesso em 90% dos casos.

E, do total de crianças avaliadas, cinco bebês apresentaram o score de idade mental inferior a quatro meses; destes, apenas 20% realizaram a audiometria de reforço visual. Dos 17 bebês que receberam score de idade mental entre quatro e 4.9, obtiveram respostas satisfatórias 53%; dos 34 sujeitos avaliados que receberam score entre cinco e 5.5, realizaram adequadamente o teste 79%; dos 144 bebês que receberam score entre 5.6 e 6.5, 88% obtiveram respostas adequadas; e das 47 crianças que receberam score superior a 6.5, a audiometria de reforço visual foi realizada com sucesso em 92% dos casos.

Os resultados gerais desse estudo revelaram que 87% (711) das crianças avaliadas passaram na triagem neonatal com o uso do registro de PEATE e posteriormente na técnica VRA. Mas 13% (106) dos bebês que passaram na triagem neonatal falharam na triagem com a audiometria de reforço visual; destes, 74% apresentaram alterações de orelha média, 12% não obtiveram respostas condicionadas, 7% não se interessaram pelo reforço visual (crianças entre dois e três anos de idade), 4% repetiram os exames da triagem e passaram e 3% apresentaram perda auditiva neurossensorial detectada com a realização do VRA triagem.

A autora ressaltou a importância dos programas de acompanhamento audiológico dos bebês de alto-risco para a intervenção o mais cedo possível. E concluiu que a audiometria de reforço visual é um procedimento eficiente para ser aplicado em bebês com idade mental equivalente a cinco e seis meses.

Moore, Thompson e Folson (1992) investigaram a relação entre a aplicabilidade da audiometria de reforço visual e o desempenho de bebês nascidos prematuros, relacionando a idade corrigida e a idade mental como fator influente. Os autores avaliaram 60 crianças com idade corrigida entre quatro e nove meses, dividindo-as em três subgrupos distintos: o grupo A era formado por 25 bebês entre quatro e cinco meses de idade corrigida, o grupo B era constituído por 18 bebês com idade corrigida

entre seis e sete meses e o grupo C contava com 17 bebês entre oito e nove meses de idade corrigida.

Para a avaliação audiológica comportamental de cada criança, foram necessários dois examinadores. Um deles permanecia dentro da cabina acústica, sentado à frente e em diagonal ao bebê, fazendo com que o mesmo mantivesse a postura de cabeça em linha média. Em uma mesa, posicionada entre a criança e o examinador, ficava o brinquedo-distração, sendo utilizada uma única unidade de reforço visual. O examinador fora da cabina acústica manipulava o audiômetro. Ambos utilizavam fones de ouvido para facilitar a comunicação.

Durante a avaliação, foram apresentados, de modo aleatório, intervalos de estímulo controle aproximadamente após quatro segundos do retorno da virada de cabeça do bebê à linha média, a fim de verificar a ocorrência de respostas falso- positivas.

Os resultados desse estudo revelaram o seguinte: no grupo A, 18 bebês, o equivalente a 72%, apresentaram desempenho não satisfatório na audiometria de reforço visual; dois bebês, o que corresponde a 8%, demonstraram desempenho marginal, e cinco bebês, o equivalente a 20% do total, apresentaram desempenho satisfatório. No grupo B, os desempenhos dos bebês tenderam a ser mais satisfatórios, sendo que quatro deles, o equivalente a 22%, apresentaram desempenho não satisfatório e marginal; os 56% restantes foram compostos pelos desempenhos satisfatórios. No grupo C, nenhum desempenho não satisfatório foi observado; assim, 100% das crianças foram condicionadas, e o desvio de três bebês para a categoria marginal de desempenho ocorreu devido à habituação. A maioria, 83%, demonstrou zero ou apenas uma resposta falsa durante o intervalo de controle.

Os autores recomendaram, então, que a quantidade de respostas falsas durante o intervalo de controle oferecido não deve ultrapassar 25%. Ressaltaram que 100% dos bebês que obtiveram o score de seis meses de idade mental na BSID foram condicionados e concluíram que a idade mental e a idade corrigida apresentaram correlação significante no desempenho durante a avaliação audiológica. Também indicaram que bebês prematuros de oito meses de idade corrigida (10 meses de idade cronológica) e seis meses de idade mental apresentaram desempenho satisfatório na aplicação da audiometria de reforço visual. Porém, os autores advertiram que os dados desse estudo não podem ser tomados como base para as escalas de comportamento

auditivo dos programas que atendem crianças prematuras abaixo de oito meses de idade corrigida e seis meses de idade mental.

No Brasil, Azevedo (1993) 2 aplicou a técnica de audiometria de reforço visual com o uso do audiômetro pediátrico, um equipamento portátil e fácil de operar que gera dois estímulos: o estímulo sonoro de tons puros modulados nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz e nas intensidades de 20, 40, 60 e 80dBNA, e o estímulo visual (luzes vermelhas que são acionadas, a fim de reforçar a resposta do bebê).

Foi então caracterizado o comportamento auditivo de 396 crianças entre zero e 13 meses de idade, por meio da audiometria de respostas comportamentais, audiometria de reforço visual e observação das respostas a estímulos verbais. Os sujeitos foram divididos em dois grupos: o primeiro foi formado por 194 crianças nascidas a termo (grupo de baixo risco), e o segundo, por 202 crianças nascidas pré- termo (grupo de alto risco). A avaliação auditiva das crianças com idade superior a seis meses de idade foi realizada com o uso do audiômetro pediátrico.

A autora verificou, então, que, em média, o nível mínimo de respostas auditivas entre todos os bebês de seis a nove meses de idade foi de 60dBNA (nas freqüências de 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz) e 80dBNA (na freqüência de 500Hz). Nas crianças entre nove a doze meses de idade, os níveis mínimos de respostas auditivas obtidos apresentaram mediana de 40dBNA. Desse modo a técnica VRA pôde ser aplicada em 94% das crianças entre seis e nove meses de idade do grupo de baixo risco e em 45% das crianças entre seis e noves meses de idade, da população de alto risco. O comportamento auditivo das crianças do grupo de baixo risco seguiu os mesmos padrões de desenvolvimento propostos nas escalas internacionais, sendo que as crianças de alto risco sem seqüela neurológica se recuperaram entre nove e 13 meses de idade, mas as crianças com seqüelas neurológicas continuaram apresentando um desvio de normalidade quando observadas aos 13 meses de idade. A autora referiu, também, que crianças de nível sócio-econômico baixo apresentaram desenvolvimento da função auditiva no primeiro ano de vida semelhante às crianças estrangeiras, sugerindo a presença do caráter biológico relacionado ao desenvolvimento e à maturação do sistema nervoso central.

2 O estudo também abordou questões relacionadas à observação do desenvolvimento global das crianças avaliadas,

optamos por apresentar os resultados no item Desenvolvimento do bebê, a fim de melhor contextualizá-lo com a

literatura.p.43.

Devido à necessidade do estabelecimento de objetividade na aplicabilidade dos procedimentos de avaliação comportamental da audição, Widen (1993) descreveu simuladores de um sistema computadorizado de audiometria de reforço visual que visa controlar a apresentação dos estímulos.

De acordo com a autora, a realização da audiometria de reforço visual controlada por um procedimento computadorizado reduziria as variabilidades dos examinadores que aplicam a técnica, determinando, desse modo, parâmetros mais válidos e objetivos na avaliação. Além desses aspectos, a autora sugere, ainda, algumas providências que poderiam ser tomadas em relação à capacitação dos profissionais no conhecimento/experiência de julgamento mais apurado de observação durante a realização de todas as técnicas de avaliação comportamental da audição.

No Brasil, Schubert (2000) estudou a aplicabilidade da audiometria de reforço

visual informatizada - Intelligent visual reinforcement audiometry (IVRA) em 28 crianças

de seis a 24 meses de idade com desenvolvimento normal. A autora analisou, também, as diferenças entre a avaliação utilizando fones TDH 39P e em campo livre, nas diferentes faixas etárias, em relação às variáveis: duração do teste, números de estímulo controle, números de estímulos de confirmação e números de interrupções necessárias durante as avaliações.

As crianças avaliadas foram divididas em três grupos distintos: grupo 1 – bebês

entre seis meses e 11 meses de idade; grupo 2 – bebês entre 12 meses e 17 meses de idade; grupo 3 – crianças entre 18 meses a 24 meses de idade. A avaliação audiológica foi realizada apenas por uma examinadora, que se posicionava à frente da criança, fazendo com que esta mantivesse a cabeça em linha média. Uma unidade de reforço visual foi utilizada, sendo esta localizada a um ângulo de 90º à direita da

criança. O estímulo sonoro apresentado foi o tom puro modulado (warble tone), nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz e o tempo de intervalo determinado para o estabelecimento da resposta foi de, aproximadamente, cinco segundos.

A autora verificou que a duração média de cada avaliação foi de,

aproximadamente, onze minutos na pesquisa de limiares em campo livre e de, aproximadamente, dez minutos com a utilização dos fones convencionais. Dentre as 28 crianças examinadas em campo livre, somente treze permitiram a colocação de fones supra-aurais. O número total de estímulos sonoros apresentados na avaliação com o uso de fones foi de, no mínimo, 37 e, no máximo, de 58. A obtenção de valores

maiores dos que foram encontrados nesse estudo pode indicar dificuldades na aplicação da técnica. A autora sugere, então, o uso de uma escala de avaliação, utilizando dados de números de estímulos de confirmação corretamente respondidos, tempo de avaliação e número de interrupções necessárias.

2.2.2. Reforço visual

Os primeiros autores que investigaram a eficiência da utilização dos reforços

visuais no procedimento de avaliação audiológica foram Moore, Thompson e Thompson (1975). Eles analisaram a influência de quatro reforços no comportamento de localização da fonte sonora de crianças ouvintes, sem indicadores de risco para a deficiência auditiva e com desenvolvimento normal. Foram avaliadas 48 crianças entre 12 e 18 meses de idade, divididas em quatro grupos: no primeiro, nenhum estímulo visual foi apresentado, no segundo foi apresentado um reforço social, no terceiro, uma luz vermelha (brinquedo simples) e no quarto, um animal iluminado e mecanicamente animado (brinquedo complexo) – todos eles eram situados a 45º à esquerda da criança. Eram então apresentados no máximo, 30 estímulos acústicos (ruído complexo), sendo que o intervalo de tempo entre as apresentações era julgado de acordo com a necessidade da criança. No mínimo, esse intervalo foi de 10 segundos, sendo que 10 estímulos controles foram apresentados aleatoriamente após quatro segundos do retorno de cabeça à linha média.

O resultado do estudo indicou que o comportamento das crianças foi

influenciado pelo tipo de reforço visual utilizado. Assim, os reforços visuais complexos (um animal iluminado e animado) atraíram a atenção por um período maior de tempo,

sendo que o reforço social foi o menos efetivo para produzir respostas condicionadas de localização da fonte sonora.

Poucos anos depois Moore, Wilson e Thompson (1977) investigaram o efeito do reforço visual complexo (um brinquedo animado - urso colorido) nas respostas de localização sonora de crianças de até 12 meses de idade. Os autores avaliaram 60 bebês entre quatro e 11 meses de idade, sendo que trinta deles receberam reforço visual complexo, e para os outros 30 (grupo controle) nenhum reforço foi apresentado. O grupo experimental e o grupo controle foram subdivididos em três grupos etários: de

quatro meses, de cinco a seis meses de idade e de sete a 11 meses. Os reforços visuais foram localizados a 45º à direita da criança, sendo apresentados, no máximo, 30 estímulos acústicos (ruído complexo). O intervalo de tempo entre as apresentações era determinado de acordo com a necessidade da criança, mas foi de, no mínimo, 10 segundos; além disso, 10 estímulos controles foram apresentados aleatoriamente após quatro segundos do retorno de cabeça à linha média.

Os autores referiram que não haver diferença estatisticamente significante para as crianças de quatro meses de idade, em relação à presença ou não do reforço visual complexo. Também concluíram que os bebês entre cinco e 11 meses de idade que apresentam desenvolvimento dentro dos padrões de normalidade responderam adequadamente para, aproximadamente, 26 apresentações de estímulos sonoros. A técnica, portanto, pode ser aplicada com eficiência a partir dos cinco meses de idade.

Primus (1987) comparou a resposta condicionada ao reforço na aplicação da técnica VRA com a resposta de localização sonora utilizada na técnica COR. Apontou que o uso do reforço visual favoreceu a manutenção de respostas adequadas nas crianças avaliadas antes do período de habituação. O autor advertiu, também, que o critério de resposta na técnica COR é baseado em um processamento central (localização e coordenação do espaço auditivo / visual), já a resposta critério na audiometria de reforço visual é a simples detecção sonora seguida do reforço visual, o que favorece o aumento das respostas obtidas ao longo da avaliação.

Recentemente, Schmida et al (2003) investigaram o número de viradas de cabeça adequadas de 40 crianças de dois anos de idade antes da habituação, comparando dois tipos diferentes de reforços visuais: o reforço em forma de imagem digital em vídeo (Digital Vídeo Disc - DVD) e o reforço convencional (brinquedos iluminados que se movimentavam mecanicamente). Do total de sujeitos avaliados, 20 realizaram a avaliação audiológica utilizando o reforço visual convencional, sendo que os restantes foram avaliados com o reforço em vídeo.

Os resultados desse estudo indicaram que a média de número das viradas de cabeças corretas antes da habituação no grupo de reforço visual em vídeo foi de, aproximadamente, quinze; e no outro grupo foi de, aproximadamente, onze. Os autores apontaram que a imagem em vídeo minimiza o efeito de habituação da criança, por ser mais interessante em relação aos reforços convencionais.

2.2.3. Estímulo acústico

Neste subitem, apresentamos algumas publicações que demonstram a efetividade da utilização de estímulos acústicos na aplicabilidade da técnica de audiometria de reforço visual.

Em estudo, Thompson e Thompson (1972) verificaram, em um grupo de crianças entre sete e 36 meses de idade, o efeito de cinco estímulos acústicos distintos (sendo eles sinais complexos e tom puros), apresentados em diferentes níveis de intensidade, na aplicabilidade da audiometria de reforço visual. Os autores observaram variações nas respostas auditivas e apontaram que o tom puro eliciou menor número de respostas nas crianças estudadas, quando comparados às respostas obtidas para os estímulos acústicos complexos e de fala.

McCormick (1992) recomenda a partir dos oitos meses de idade a realização a pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (LRF) utilizando vocabulário do repertório do conhecimento da criança, assim como a avaliação do índice percentual da fala (UPRF) por meio da utilização de figuras e/ou desenhos.

Recentemente, Shaw e Nikolopoulos (2004) avaliaram a movimentação natural de virada de cabeça em direção à fonte sonora de 100 crianças entre seis e 30 meses de idade durante o procedimento de audiometria de reforço visual. O objetivo do estudo foi investigar qual seria a taxa de respostas não condicionadas ao estímulo, quando apresentado em campo livre. Para tanto, foram utilizados inicialmente dois tipos de estímulos acústicos diferentes, o ruído de banda estreita (narrow band noise) em 1.000Hz e o tom puro modulado em 1.000Hz.

Os autores constataram, então, uma diferença estatisticamente relevante, sendo que 69% das crianças responderam para o ruído de banda estreita de 1.000Hz em 70dBNA e 25% responderam ao tom puro modulado também apresentado na mesma freqüência e intensidade. Portanto, o ruído de banda estreita na freqüência de 1.000Hz apresentou maior efetividade em eliciar a resposta de localização da fonte sonora nas crianças avaliadas.

2.2.4. Meio de apresentação do estímulo acústico

A técnica de audiometria de reforço visual não está restrita ao procedimento realizado em campo livre. A utilização de fones convencionais e/ou fones de inserção tornou-se importante, já que estes dispositivos permitem testar as orelhas separadamente, possibilitando a obtenção de audiogramas tonais bilaterais por via área e por via óssea.

Atualmente, a obtenção de níveis mínimos de resposta auditiva por meio de fones de inserção vem aumentando, pois o uso deles garante maior conforto à criança em relação aos fones convencionais, evita ondas estacionárias que podem ocorrem em campo livre e também o colabamento do meato acústico externo.

Por meio da técnica de VRA, Gravel e Traquina (1992) 3 avaliaram a acuidade auditiva de 211 crianças entre seis e 24 meses de idade (em casos de prematuridade, a idade foi corrigida). As autoras investigaram o número de crianças que obtiveram sucesso na audiometria de reforço visual e o número específico das que realizaram a audiometria de reforço visual por via aérea (utilizando fones convencionais) e por via óssea. A avaliação audiológica foi realizada por apenas um examinador, por meio de dois procedimentos distintos, sendo que 109 crianças foram avaliadas com a utilização de procedimento computadorizado de controle dos estímulos e as outras 102 avaliadas com aplicação manual do audiômetro e acionamento dos reforços visuais.

Os resultados apontaram que das 109 crianças que realizaram a audiometria de reforço visual com o procedimento automático, 93 (85%) completaram com sucesso a avaliação audiométrica em ambas as orelhas, sendo que 15% não obtiveram desempenho satisfatório nas etapas iniciais, ainda no período de treinamento (condicionamento), ou não aceitaram os fones. Já das 102 crianças que realizaram a técnica VRA com o procedimento manual, 84 (82%) completaram com sucesso a avaliação audiométrica em ambas as orelhas; 56 (55%) completaram a avaliação por via aérea e via óssea com o uso da mascaramento; 28 (27%) obtiveram resultados considerados limitados, embora tenham sido realizados audiogramas para cada orelha separadamente; 13 (13%) necessitaram do procedimento em campo livre, e somente

3 Este estudo poderia também ter sido apresentado no subitem 2.2.1 deste capitulo. Optamos por não dividi-lo e cita- lo nesse subitem em função da especificidade aqui abordado.

cinco (5%) não realizaram a avaliação, devido ao não condicionamento. Sendo 90% dos bebês entre seis e 24 meses de idade obtiveram pelo menos três níveis mínimos de repostas auditivas (com fones convencionais e em campo livre).

As autoras concluíram que foi possível estabelecer audiogramas tonais em mais de 80% das crianças avaliadas, sendo que a maioria precisou de somente uma sessão para concluir a avaliação. Também observaram que os bebês mais novos são mais tolerantes à colocação dos fones convencionais em relação aos bebês com mais idade, sendo mais difícil à colocação desse meio de apresentação do estímulo sonoro na faixa etária de 18 e 24 meses. Sugeriram, então, a colocação de uma faixa de tecido confortável no arco de suporte dos fones convencionais e do vibrador ósseo, a fim de reduzir a irritação da criança. As autoras comentaram que, ao longo das apresentações dos estímulos sonoros e do reforço visuais, a resistência da criança na colocação dos fones tende a diminuir. Ressaltaram, ainda, que a permanência de apenas um examinador apresenta vantagens econômicas, mas que algumas limitações também são consideradas, principalmente na avaliação de crianças com mais idade. Neste caso, com a utilização da técnica VRA manual, a observação de respostas inadequadas (falso - positivas) se torna mais difícil.

Em estudo Day, Bamford, Parry, Shepherd, Quigley (2000) investigaram, primeiramente, a eficiência da utilização do fone de inserção e a aplicação da técnica VRA em campo livre e, depois, compararam a eficiência da audiometria de reforço visual nas crianças com menos idade em relação àquelas com idade superior. Para tanto, avaliaram 41 crianças pré-termo sem risco para deficiência auditiva e com desenvolvimento normal com idades entre 20 a 42 semanas de idade, subdividindo-as em dois grupos. O primeiro foi avaliado com a apresentação dos estímulos sonoros em campo livre, e o segundo examinado com fones de inserção. A avaliação audiológica foi realizada nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, sendo o estímulo sonoro apresentado o tom puro modulado. Como protocolo, foram sugeridos dois examinadores, que se comunicavam por meio de fones de ouvido - um operava o audiômetro e o outro controlava a atenção do avaliado dentro da cabina acústica. Foram utilizadas duas caixas de reforços visuais localizadas a dois metros de distância, à esquerda e à direita da criança, em um ângulo de 75°.

Os autores observaram que 25% dos bebês com idade inferior a sete meses obtiveram níveis mínimos de resposta auditiva com a utilização dos fones de inserção

em uma ou duas freqüências, e em 36% dos maiores de sete meses os níveis mínimos de resposta auditiva foram concluídos em duas ou mais freqüências distintas. As crianças maiores de oito meses (64%) obtiveram um ou mais resultados de níveis mínimos de resposta auditiva. A pesquisa dos níveis mínimos de resposta auditiva em campo livre proporcionou a obtenção de resultados em mais freqüências quando comparada ao procedimento realizado por meio dos fones de inserção.

Os resultados desse estudo apontaram que a utilização dos fones de inserção durante a técnica aumenta a irritação da criança durante a avaliação, e que a audiometria de reforço visual com fones de inserção em crianças entre cinco a seis meses de idade pode ser realizada com sucesso, embora o número de sessões para completar a avaliação tenha sido considerado em maior proporção quando relacionado ao grupo de crianças com mais idade.

Parry, Hacking, Bamford e Day (2003) estabeleceram os níveis mínimos de resposta auditiva em 46 bebês com audição normal entre oito e 12 meses de idade. Todos haviam realizado a triagem neonatal aos sete meses de idade, por meio dos procedimentos de timpanometria e EOAE por estímulo transiente e audiometria de observação comportamental. A avaliação audiológica foi realizada nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, sendo o estímulo sonoro apresentado o tom puro modulado. Como protocolo, foram sugeridos dois examinadores, que se comunicavam por meio de fores de ouvido - um operava o audiômetro e o outro controlava a atenção do avaliado dentro da cabina acústica. Foram utilizadas duas caixas de reforços visuais localizadas à esquerda e à direita da criança em um ângulo de 75°. No período de treinamento (condicionamento), a intensidade inicial apresentada era de 60dBNA, sendo a escolha da freqüência aleatória. As apresentações dos estímulos duravam até quatro segundos. Se o bebê realizasse a virada de cabeça adequada, o reforço visual era apresentado em conjunto com o tom puro modulado por um período aproximado de dois segundos. Do contrário, o reforço visual era apresentado após aproximadamente quatro segundos, com o examinador (2) chamando a atenção do bebê para o reforço visual.

Nesse estudo, uma vez estabelecido o nível mínimo de reposta auditiva, o examinador (1) determinava uma nota de ‘facilidade de obtenção’ para cada freqüência avaliada, indicando a dificuldade em obter aquele nível de resposta auditiva. As notas caracterizadas variaram de um a três – sendo que a nota três indicava que um nível

mínimo de resposta auditiva confiável era muito fácil de obter e um, que a resposta auditiva confiável era obtida, no entanto, com menor facilidade.

Os resultados encontrados pelos autores foram: vinte e cinco níveis mínimos de respostas auditivas nas freqüências de 500Hz e 4.000Hz; vinte e seis respostas de níveis mínimos de audição nas freqüências 1.000Hz e 2.000Hz. Das crianças incluídas no estudo, 19% obtiveram resultados nas quatro freqüências avaliadas, 17% obtiveram respostas em três freqüências, 37% forneceram dois níveis mínimos de resposta auditiva e 26% obtiveram um nível mínimo de resposta.

Esses resultados foram obtidos em, no máximo, duas visitas. Dos bebês selecionados, 31% compareceram em apenas uma visita, enquanto 15% necessitaram de duas. Mais da metade das crianças avaliadas obteve pelo menos dois resultados em uma única visita. Os resultados do estudo indicaram níveis mínimos de resposta auditiva elevados em bebês, com diferenças maiores ocorrendo nas freqüências baixas.

No Brasil, Agostinho (2004) caracterizou a efetividade da utilização de fones convencionais (TDH 50-P) na técnica de audiometria de reforço visual. Avaliou 27 crianças ouvintes entre cinco e 16 meses de idade, nascidas a termo, sem intercorrência pré, peri e pós-natais e com EOA presentes. As freqüências avaliadas foram: a de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz, e o estímulo sonoro apresentado foi o tom puro modulado. Duas caixas de reforços visuais foram localizadas à esquerda e à direita da criança em um ângulo de 90°. A intensidade inicial do estímulo sonoro escolhido foi entre 50dBNA e 60dBNA, sendo gradativamente diminuída de 10dBNA em 10dBNA até a obtenção do nível mínimo de resposta auditiva.

Os resultados dos níveis mínimos de resposta auditiva encontrados no estudo indicaram diferença estatisticamente significante em todas as freqüências em relação ao gênero. As crianças do gênero feminino obtiveram média de 12,5dBNA (500Hz) e 15dBNA (1.000Hz, 2.000Hz 4.000Hz), e as crianças do gênero masculino obtiveram média de 20dBNA (500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz 4.000Hz).

Segundo a autora, em 93,1% da população avaliada podem ser utilizados fones convencionais. A duração do procedimento variou, em média, 18 minutos, sendo que as crianças entre 12 e 16 meses necessitaram mais tempo em relação às crianças entre cinco e 11 meses de idade. Foi possível concluir que a avaliação da acuidade

auditiva de crianças pequenas com o uso de fones supra-aurais torna a obtenção do nível de resposta auditiva confiável.

2.2.5.Protocolos

O primeiro protocolo de aplicação para técnica VRA aqui apresentado é o proposto por Gravel (2000), sendo também utilizado no delineamento metodológico do presente estudo, porém com algumas adaptações.

Sobre a organização da avaliação, a autora sugere dois examinadores e uma unidade de reforço visual localizada em um ângulo de 90º da criança, que tanto pode estar acomodada no colo do responsável quanto em uma cadeira alta (“cadeirão”). Quanto ao estímulo acústico, recomenda o ruído de banda estreita, sendo que a avaliação deve ser iniciada em campo livre na freqüência de 500Hz e na intensidade de 30dBNA. Após quatro respostas adequadas da criança, inicia-se a avaliação, com a redução da intensidade em intervalos que podem variar de 20 a 10dBNA e, quando próximo ao nível mínimo de resposta auditiva, de cinco em cinco dBNA (regra ascendente - descendente). A ordem de apresentação das freqüências seria 500Hz, 2.000Hz, 4.000Hz e, posteriormente, 1.000Hz.

Após essa etapa de avaliação, a autora sugere a continuação da audiometria com o uso dos fones de inserção. No entanto, caso a criança não responda aos 30dBNA apresentados no início da fase de treinamento-condicionamento, a apresentação deve ser realizada mais uma vez; se nenhuma resposta for observada, aumenta-se a intensidade do ruído para 50dBNA, sendo o critério de início da avaliação o mesmo. Porém se a criança não responder adequadamente à intensidade apresentada, aumenta-se para 70dBNA, e se não responder a duas apresentações do estímulo acústico, encerra-se a avaliação momentaneamente.

O comportamento condicionado deve ser realizado a partir da sensação tátil e não mais auditiva (via área), sendo aplicada a técnica VRA com o uso do vibrador ósseo. Para tanto, a autora recomenda, também, a utilização do ruído de banda estreita nas freqüências de 250Hz ou 500Hz, com intensidade que pode variar de 40 a 55dBNA, de acordo com o julgamento do examinador. Se desse modo a criança completa a avaliação por via óssea, seguindo os mesmos critérios de avaliação

descritos anteriormente, a colocação dos fones de inserção deve ser realizada, e a avaliação prossegue na pesquisa de níveis mínimos de respostas auditiva por via área.

Em estudo, Widen et al (2000) estabeleceram os níveis mínimos de resposta auditiva de 3.134 crianças nascidas pré-termo e de risco para deficiência auditiva, entre oito e 12 meses de idade corrigida. Os autores descreveram também o protocolo de audiometria de reforço visual utilizado no estudo.

A coleta dos resultados envolveu sete diferentes centros. A técnica de audiometria de reforço visual foi aplicada como procedimento de validação dos resultados do PEATE, EOAE produto de distorção, EOAE por estímulo transiente, procedimentos estes realizados quando os bebês ainda eram recém-nascidos, por meio da triagem auditiva neonatal universal.

Para a avaliação audiológica de cada criança, foram necessários dois examinadores, sendo que um operava o audiômetro e o outro controlava a atenção da criança à linha média dentro da cabina acústica. Para a organização da avaliação, foram utilizadas duas caixas de reforços visuais localizadas à esquerda e à direita da criança em um ângulo de 90°. Foram avaliadas aleatoriamente as freqüências de 1.000Hz, 2.000Hz, 4.000Hz e fala, por meio de fones de inserção. O estímulo sonoro apresentado foi o tom puro modulado e se limitava a oito apresentações, sendo considerada audição dentro dos padrões de normalidade resultados de níveis mínimos de resposta auditiva para 20dBNA. Em relação aos estímulos controles os autores sugeriram em publicação a razão de 50% em relação aos estímulos sonoros, entretanto nos resultados do estudo observou-se que as apresentações dos estímulos controles foram introduzidas à razão de 25 a 30%.

Os autores referiram que, apesar de ser uma prática comum iniciar a audiometria de reforço visual apresentando o estímulo sonoro em campo livre, o protocolo sugerido estipulou que a audiometria deveria iniciar com o uso dos fones de inserção, para o condicionamento inclusive. A intensidade inicial do exame foi de 30dBNA. Caso o bebê realizasse o movimento de virada cabeça naturalmente, o reforço visual era apresentado no lado no qual o bebê virou a cabeça; no segundo movimento correto de cabeça, era iniciada a pesquisa dos níveis mínimos de reposta auditiva.

Ao protocolo elencaram também alguns aspectos a serem observados para avaliar o desempenho das crianças durante a aplicação da técnica são eles: o número

de estímulos utilizados no período do condicionamento; se houve a necessidade do recondicionamento, se sim quantos ao longo da avaliação; a proporção de respostas adequadas ao estímulo controle; quantidade de estímulos sonoros apresentados à criança; tempo de duração da avaliação, o julgamento do examinador em relação à confiabilidade da avaliação, sendo este item composto de três julgamentos (bom, razoável e ruim); se houve a necessidade de pausa ou de intervalos ao longo da audiometria e o se foi necessário o retorno, se sim o número de retornos necessários para a conclusão da avaliação.

Os resultados indicaram que apenas 139 (ou 4,4%) das crianças avaliadas não obtiveram níveis mínimos de respostas auditivas confiáveis - 20% apresentavam deficiência visual e 80% não apresentaram respostas condicionadas. Em 95% dos casos, o sucesso do retorno das famílias para o acompanhamento e a realização da audiometria de reforço visual comprovaram a possibilidade de obter dados de audiogramas monoaurais de crianças dessa faixa etária.

Os autores concluíram que níveis mínimos de resposta auditiva considerada dentro do padrão de normalidade puderam ser obtidos em 95% das crianças entre oito e 12 meses de idade corrigida, sendo que em 90% dos casos puderam ser realizados audiogramas com quatro freqüências para cada orelha, 94% dos bebês apresentaram níveis mínimos de resposta auditiva de 20dBNA, 2,2% apresentavam deficiência auditiva bilateralmente e 3,4% deficiência auditiva em apenas unilateral. Mais de 80% das orelhas com deficiências apresentavam perdas auditivas de grau leve a moderado.

Day et al (2001) descreveram algumas considerações favoráveis à aplicação da técnica VRA. Segundo eles, o ambiente de avaliação deve conter pouca informação visual, ser agradável ao paciente, bem ventilado e, quando possível, com ar condicionado. Em relação à organização da avaliação, sugeriram a participação de dois examinadores com comunicação por meio de fones, a utilização de duas unidades de reforço visual - duas caixas acústicas posicionadas a 45º ou a 90º da criança - e uma mesa de apoio para o brinquedo-distração. A criança pode ser acomodada no colo do responsável ou em uma cadeira alta. Caso não seja obtida resposta adequada ao estímulo sonoro tom puro modulado, os autores recomendaram o uso do ruído de banda estreita, ressaltando a importância da familiarização da criança ao ambiente no período que antecede a audiometria. Também elencaram os comportamentos que desfavorecem a avaliação, inclusive em relação às atitudes dos examinadores, e

aconselharam para as crianças que apresentam distúrbios visuais, a remoção dos vidros escurecidos das unidades/caixas de reforço visual, a fim de facilitar a visualização do flash de luz. Para as crianças com outros distúrbios e com outros comprometimentos neurológicos ou de ordem psicológica, sugeriram o vibrador ósseo no período de condicionamento ou a música para controlar as respostas auditivas.

2.2.6. A questão da técnica de condicionamento na resposta para o estímulo visual

Na audiometria de reforço visual, o estímulo visual é acionado após cada movimento de virada de cabeça em direção ao estímulo sonoro, a fim de reforçar positivamente a ação realizada pela criança. Assim, encontramos na literatura que o condicionamento operante é um fator determinante para a obtenção de resposta consistente de níveis mínimos de respostas auditivas.

O fundador dessa vertente behaviorista foi John Watson, que considerava o comportamento humano como objeto de estudo da psicologia. Nessa época, o método de análise era inteiramente objetivo e tudo que pertencia à ordem subjetiva era descartado. A preocupação maior da psicologia centrava-se em manter a predição e o controle nas investigações. Watson preocupava-se com as noções de "estímulo" e "resposta", por acreditar que o comportamento humano seria controlado por esses dois aspectos. Valorizava, ainda, os estudos laboratoriais mediante o uso de técnicas e aparelhos sofisticados, a fim de que as observações pudessem ser sistemáticas e descritivas do comportamento dos indivíduos (Keller, 1974).

Nesse mesmo período, um fisiólogo russo, Ivan Petrovich Pavlov, em 1897, observou minuciosamente a atividade digestiva de cães e, com suas análises sistemáticas de comportamento animal, desenvolveu um método experimental de estudos das aquisições de relações entre estímulo - resposta (Pessotti, 1979).

Pavlov formulou o princípio do reflexo condicionado, teoria da psicologia fisiologista muito utilizada na prática audiológica com crianças, durante a aplicação de técnicas de audiometria condicionada. A premissa de que o reforço positivo, conseqüentemente, leva a uma resposta forma as bases para a análise do princípio do condicionamento operante descrito por Skinner anos mais tarde, em 1932.

Para Skinner, o condicionamento operante é emitido e não eliciado. Sendo assim, ele necessariamente precisa de um estímulo para controlá-lo, pois são poucas as respostas reforçadas automaticamente pelo organismo sem interferência do meio externo; ou seja, por meio da manipulação do reforço, é possível obter-se o controle do comportamento voluntário produzido pelo condicionamento (Skinner, 1953).

Thompson e Folson (1984) investigaram, em um grupo de 60 crianças de alto risco entre aproximadamente 12 e 24 meses de idade corrigida, dois procedimentos diferentes de condicionamento para a aplicabilidade da técnica de audiometria de reforço visual. As crianças foram divididas igualmente em dois grupos - para o grupo 1, composto de 30 participantes, foi apresentado o estímulo sonoro em 30dBNA e estabelecidas, apenas, duas tentativas de condicionamento na fase de treinamento. No grupo 2, o estímulo sonoro apresentado foi de 60dBNA, sendo que cinco tentativas de condicionamento foram apresentadas. Os autores verificaram que não ocorreram diferenças significantes entre os procedimentos, no entanto, as crianças de 24 meses necessitaram de um número maior de apresentações de estímulos sonoros quando comparadas às crianças de 12 meses de idade. E em relação às respostas inadequadas (falso-positivas), 8.9% as crianças maiores de 24 meses (método de 60dBNA) apresentaram esse comportamento, enquanto as crianças menores de 12 meses (método 30dBNA) apresentaram 16.9% de respostas inadequadas; porém, a diferença não foi estatisticamente significante entre a ocorrência de falso-positivo, idade cronológica e método de avaliação.

A possibilidade do estabelecimento do comportamento de resposta nos bebês pode ser compreendido, também, a partir da teoria piagetiana, que traz outra visão do condicionamento e, em alguns termos, confronta-se com o princípio do reflexo condicionado. De fato, são teorias da psicologia que surgem a partir de contextos distintos - uma origina-se da observação do comportamento animal e a outra de análises do comportamento humano desde o nascimento.

Neste sentido, torna-se relevante, não só estabelecer a etapa de desenvolvimento da criança, como também a caracterização dos comportamentos dos diferentes estágios de desenvolvimento, já que estes podem interferir no processo de condicionamento, na organização da avaliação, no posicionamento do bebê para a

realização da técnica VRA, na ordem e características dos estímulos apresentados e na escolha do reforço visual.

No presente estudo, este aspecto foi particularizado, já que todas as crianças tinham idade e desenvolvimento considerado dentro dos padrões de normalidade para serem submetidas ao procedimento de audiometria de reforço visual.

2.3. Desenvolvimento do bebê

Para Piaget (1936) 4 , o reflexo condicionado é, essencialmente, frágil e instável se não for constantemente “confirmado” pelo meio externo. À medida que isso ocorre, ele deixa de ser uma simples associação, que reduz as operações ativas da inteligência em mecanismos passivos decorrentes da automatização de operações superiores que envolvem, inclusive, a inteligência, para inserir-se em um esquema mais complexo das relações entre necessidades e satisfação, logo das relações de assimilação ativa da coordenação de esquema. Por exemplo, para realizar a técnica audiometria de reforço visual, a criança necessita coordenar os esquemas primários da audição e da visão.

Segundo a raiz do desenvolvimento da inteligência está no comportamento primitivo sensório-motor. O bebê inicia o desenvolvimento intelectual desde o nascimento, coordenando suas ações e esquemas perceptivos para, em seguida, organizar seu espaço mental (Piaget ,1936),

A teoria piagetiana aponta que o desenvolvimento da criança passa por fases e/ou períodos que têm estruturas com características próprias e ordem de sucessão constante e hierárquica. Os fatores genéticos e maturacionais do organismo são dependentes da execução de ações realizadas pela criança para que sejam impulsionados. A ação funciona como elemento estruturante da inteligência, e é a ação individual que permite a organização mental.

4 Piaget J. La naissance de I´intelligence chez I´enfant. 5ª edição ed. Neuchâtel, Delachaux et Niestlé, 1966 (1ª ed;

1936).

Piaget J. O nascimento da inteligência na criança. Rio de Janeiro: 4ª ed. Livros técnicos e cientifico editora; 1987.

Nesse sentido, o desenvolvimento cognitivo não é resultado nem do amadurecimento do organismo nem da influência do meio isoladamente, e sim da interação entre ambos. Na concepção piagetiana, para a construção do conhecimento, a experiência é necessária, desde que a criança já possua estrutura cerebral formada, sendo que a construção de cada estrutura nova deriva das ações e interações da criança. Essa interação entre as estruturas tornou possível a divisão do desenvolvimento em grandes períodos e sub-períodos.

Para compreender o desenvolvimento do funcionamento intelectual, consideramos importante a apresentação de alguns conceitos. O primeiro é o de organização e o segundo é o de adaptação, que abrange duas subpropriedades intimamente relacionadas, mas conceitualmente distintas: a assimilação e a acomodação. Para o autor, essas são invariantes que definem o funcionamento intelectual e também características que vigoram no funcionamento biológico. Por exemplo, um ser vivo possui propriedades de organização que possibilitam a adaptação ao seu ambiente. O funcionamento intelectual é apenas um prolongamento especial do funcionamento biológico em geral. Nessas invariantes está o elo entre a biologia e a inteligência (Piaget, 1936).

A adaptação se dá sempre que um determinado intercâmbio organismo- ambiente tem como efeito à modificação do organismo. O processo de modificação dos elementos do meio, de modo a incorporá-los à estrutura do organismo, é chamado assimilação; isto é, os elementos são assimilados ao sistema, incorporando qualquer dado de experiência. Já a acomodação ocorre quando o organismo precisa acomodar seu funcionamento às características específicas do objeto que está tentando assimilar; a inteligência modifica esquemas anteriores para ajustá-los aos novos dados. O esquema é a condição primeira da ação, ou seja, é a troca do organismo com o meio “é aquilo que é generalizável numa determinada ação” (Ramozzi-Chiarottino, 1984). Assim como no caso da assimilação, os detalhes do processo de acomodação são variáveis, o que não varia é a sua existência, como o processo em toda a adaptação.

O funcionamento constante da assimilação e da acomodação fornece origem, durante o sistema sensório-motor, a uma organização de esquemas cada vez mais elaborados e complexos. Quanto mais a inteligência se desenvolve, mais a assimilação do real ao funcionamento do individuo se transforma em compreensão real, convertendo-se assim o ato motor principal da atividade intelectual em necessidade de

incorporar as coisas ao sistema próprio do sujeito. Nesse sentido está a importância das interações realizadas pela criança e pelas pessoas, objetos e eventos que constituem seu mundo social e físico.

O bebê desenvolve-se a partir de um nível neonatal, reflexo de completa

indiferenciação entre o “eu” e o mundo, para uma organização coerente de ações sensório-motoras diante das situações oferecidas pelo meio. O bebê é o centro de inúmeras relações que preparam os signos, os valores e as regras da vida social e que

se desenvolvem até que a criança constitua a noção de objeto.

Piaget (1936) discriminou seis fases ou estágios principais no período de desenvolvimento da criança, que sempre emergem progressivamente em uma escala ordinal e não em uma escala com intervalos. Embora a seqüência de padrões de comportamento cada vez mais complexos não se modifique nunca, a idade cronológica em determinada fase pode variar consideravelmente. A nova fase não substitui a passada, mas a supera e ajuda a explicar a seguinte - assim ocorre durante todo o curso de desenvolvimento cognitivo.

As fases ou estágios descritos por Piaget (1936) são:

De 0 a 1 mês de idade - nessa primeira fase da vida, caracterizada pelo exercício dos reflexos, o comportamento do bebê é predominantemente reflexo. O recém-nascido realiza poucos comportamentos, além de atividades descoordenadas como os reflexos com os quais nasceu e que ainda não possuem significados. É uma fase extremamente importante para o surgimento da inteligência sensório-motora, por meio de ações reflexas motoras, das primeiras formas de sucção, visão, audição e

vocalizações. Poucas semanas após o nascimento, já é possível observar as primeiras acomodações simples, sendo que, no final do primeiro mês de vida, o bebê já começa

a fazer distinções entre os objetos, comportamento que não está presente ao nascimento.

Em relação aos aspectos auditivos, Martinez (1997) refere que, apesar do sistema auditivo já detectar sons de fraca intensidade, os bebês dessa idade só reagem a estímulos sonoros superiores a 90dBNA, ainda assim com resposta reflexa, como o reflexo cócleo palpebral e reação de sobressalto (Azevedo, 1995).

Ushakova (2000) refere que as primeiras formas de vocalizações são claras e distintas: o nascimento é acompanhado pelo choro.

Do 1º ao 4º mês de idade - os comportamentos do período anterior começam a ser modificados. Essa segunda fase é caracterizada pelas primeiras adaptações adquiridas e pela reação circular primária. As atividades reflexas do bebê começam a passar por modificações isoladas decorrentes da experiência e a se coordenarem mutuamente de diversas maneiras complexas. Surgem as aquisições sensório-motoras elementares e a descoberta do “espaço frontal”.

A partir do terceiro mês de vida, a percepção visual começa a predominar - a

criança é capaz de acompanhar o movimento dos objetos após terem desaparecido do seu campo visual. Com o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), começa a desenvolver uma postura mais simétrica de equilíbrio para que, em torno dos seis meses de idade, possa ter condições de sentar, com o alinhamento de cabeça e simetria. Nessa fase, o bebê desenvolve também outros aspectos perceptuais, como as condutas áudio-viso-cinestésicas, ou seja, a coordenação entre a audição e visão. Por exemplo, é capaz de realizar o movimento de rotação de cabeça em busca da fonte sonora na procura de um objeto, para, em seguida, querer agarrá-lo e levá-lo à boca.

Nessa fase sensório-motora de desenvolvimento, ocorre também o que Martinez (1997) denominou esquema de ouvir, que é diferente de escutar. Ao nascer, o bebê escuta o som, recebe a energia acústica, mas só começa a ouvir, ou seja, a utilizar o esquema de ouvir para reconhecer e construir significações auditivas, depois do primeiro mês de vida.

Durante o período entre o nascimento ao quarto mês de idade, a resposta auditiva observável na criança em relação ao som é o abrir e arregalar os olhos, mudanças oculares, despertar do sono a sons de 90dBNPS em ambiente ruidoso e a 50dBNPS no silêncio, reação de sobressalto e reflexo cócleo-palpebral (Northern e Downs 1989; Azevedo, Vieira e Vilanova, 1995), além do inicio da atenção e reconhecimento da voz da mãe e família.

A reação circular é bastante típica no que se refere à comunicação. O bebê

responde com reações positivas nessa fase, como sorrir, que pode ocorrer quando reconhece um evento e lembra de um esquema mental previamente adquirido, sendo a presença do balbucio ainda marcado por uma articulação incerta, vaga, que revela a imaturidades do fenômeno (Ushakova, 2000).

Do 4º ao 8º mês de idade - a terceira fase é caracterizada pelas reações circulares secundárias. O bebê começa a realizar ações mais definidas orientadas para os objetos e eventos externos além do próprio corpo. Em tentativas de reproduzir repetidas vezes os efeitos ambientais conseguidos inicialmente por meio de ações causais, o bebê demonstra um indício de intencionalidade ou de direção para determinado alvo. Por exemplo, pega e manipula objetos que pode alcançar, demonstrando coordenação entre visão e tato.

Com o desenvolvimento das coordenações ente visão, audição, preensão e fonação no final da segunda fase, o bebê começa a manifestar um novo padrão de comportamento denominado reação circular secundária. Esse padrão se assemelha às reações circulares primárias – difere das reações secundárias à medida que estão mais centradas no corpo da criança do que dirigidas para fora, para a manipulação de objetos; ou seja, na segunda fase, a criança dedica-se principalmente a atividades do seu próprio corpo, por exemplo, suga pelo prazer de sugar, pega pelo prazer de pegar, etc., interessando-se pouco pelos efeitos dessas atividades no ambiente.

Nessa fase, o bebê está mais interessado pelas conseqüências ambientais de suas ações. A reação circular secundária consiste justamente em tentativas de manter, por meio de repetição, uma mudança ambiental interessante que sua própria ação produziu sem intencionalidade. A assimilação reprodutiva que a criança realiza garante a tentativa de conservar uma nova aquisição, repetindo atos por muitas vezes. Os esquemas primários foram construídos dessa maneira e, assim, as reações circulares secundárias nascem de um contexto de reações primárias. A reação circular primária é mais autocêntrica, mais centrada no próprio funcionamento da criança, enquanto a reação circular secundária é mais alocêntrica, mais orientada para fora, além do eu. O interesse do bebê por acontecimentos externos dá origem aos primeiros sensório- motores das classes e reações. Quanto às classes, chocalho é considerado como um exemplo de coisas para agitar e ouvir, a boneca como algo para empurrar e ver o movimento. Estão presentes relações quantitativas entre a intensidade do ato da criança e a intensidade do seu resultado.

Ao final do quarto até o sétimo mês de vida do bebê, pode-se observar o estabelecimento da coordenação do esquema de audição x visão, preensão x visão, visão x preensão, preensão x sucção, audição x fonação. Essa nova capacidade de se perceber como um ser diferente, mas ao mesmo tempo similar, move a relação de

comunicação dos bebês dessa terceira fase de desenvolvimento. Assim, aos poucos, percebem que também podem controlar o comportamento do outro, causam uma ação e percebem o efeito de mudança.

Com o aumento da idade cronológica, a criança irá procurar acomodar mais ativamente as novidades trazidas pelos objetos novos e/ou desconhecidos. Quando mais nova, tende a desconsiderar esses aspectos, simplesmente assimilando esquemas habituais; ou seja, trata o objeto como se tivesse todas as propriedades de um objeto familiar que lhe seja mais semelhante. As várias conquistas da terceira fase têm importância para Piaget em função de um problema diferente: essa é uma fase de transição no desenvolvimento da cognição intencional.

A intencionalidade - busca deliberada de um objeto por meio de comportamentos instrumentais subordinados a esse objeto - é uma das características distintivas da inteligência, porém restrita ainda. Nesse período sensório-motor, dá-se uma evolução notável de hábitos não intencionais para atividades experimentais e exploratórias que são intencionais ou orientadas para um objetivo. Contudo, um ato intencional é aquele que consiste muito mais em uma adaptação deliberada a uma situação nova do que uma repetição simples de esquemas habituais. No entanto, a intencionalidade do terceiro estágio possui algumas limitações definidas - ocorre uma forma de transição entre a não intencionalidade e a intencionalidade, que pode surgir depois de uma repetição de seqüência ativa, ou antes, de uma seqüência, orientando novas ações da criança desde o início.

Aos cinco meses o controle de cabeça já está completamente estabelecido; aos seis meses de idade, o bebê já se senta confortavelmente com apoio. Em relação aos aspectos auditivos, segundo Northern e Downs (1989), os bebês já realizam movimentos de localização direta da fonte sonora para ambos os lados, em uma intensidade média, e aos sete meses de idade já localizam os sons indiretamente para baixo.

Nas vocalizações, de acordo com Ushakova (2000), há variações fonéticas e são observadas também diferentes formas de chorar, além de o balbucio passar a ser canônico, com a repetição de várias sílabas (“da-da-da”, “pa-pa-pa”). A autora refere que o balbucio canônico é uma reação circular secundária, com elementos parcialmente voluntários.

Resumindo, a terceira fase é aquela em que a criança se diverte repetindo esquemas como abrir e fechar as mãos, balançar, puxar, bater em objetos suspensos e tantos outros, mas sempre comandando tais movimentos mediante ao esquema visual (Seber, 1989).

Dos 8º ao 12º mês de idade – a quarta fase é caracterizada pela coordenação recíproca de esquemas primários. O bebê cria outras maneiras de se relacionar com as ações e atitudes interpessoais: ele consegue seguir uma pessoa com o olhar e olha para onde uma pessoa olha; segue com o olhar o que a pessoa aponta; pede ajuda por meio do olhar; aponta o objeto que quer; olha para os olhos da outra pessoa que o está olhando. Esses são pequenos passos do desenvolvimento do bebê que Piaget (1967) 6 descreveu quando abordou a construção do conceito de espaço.

As coordenações entre os esquemas que definem essa fase são os primeiros comportamentos inequivocadamente intencionais. Antes dessa fase, não existe forma de distinguir a intenção do ato que supostamente expressa. Para o autor, as condutas dessa fase contemplam, pela primeira vez, a definição de inteligência, pois apresentam duas características: a modalidade e a intencionalidade.

É possível notar a presença de intencionalidade, que se manifesta nas primeiras seqüências de ação - a criança se limita a empregar apenas padrões de comportamentos familiares ou habituais como meio para enfrentar situações novas e apresenta uma série de novas realizações intelectuais. Em função da construção desses quadros, já é capaz, por exemplo, de tentar alcançar um objeto escondido de sua visão, caso tenha visto o objeto ser escondido, porque já utiliza os indícios para antecipar os acontecimentos.

As habilidades motoras estão mais finas, e os bebês dessa fase têm o interesse de pegar objetos menores para explorá-los visualmente com mais detalhe; aos oito meses, já se colocam sentados; aos nove meses, param de pé apoiando-se em um móvel e engatinham arrastando-se pelo abdômen; aos 10 meses, caminham se alguém lhes segura pelas duas mãos e engatinham sobre os joelhos e mãos; aos 11 meses, já engatinham e locomovem-se, tentam ficar de pé e também já trocam passos, apoiando- se nos móveis com uma mão.

6 Piaget J. La construction du réel chez Iénfant. 3ª edição ed. Neuchâtel, Delachaux et Niestlé, 1963 (1ª ed; 1937). Piaget J. A construção do real na criança. 3ª edição ed. Ática, 1996.

Em relação aos indícios auditivos, podemos observar que o bebê começa a bater palma quando ouve uma música que alguém sempre canta a ele; pára de mexer em algo quando ouve a palavra “não”, além de compreender algumas palavras (Martinez, 2000).

As vocalizações nessa fase, quando comparadas às anteriores, estão mais “maduras” e acompanhadas das diversas ações da criança, sendo as primeiras formas de imitação de palavras observadas (Ushakova, 2000).

Dos 12º ao 18º mês de idade - na quinta fase caracterizada pelas reações circulares terciárias pela primeira vez, a criança procura por outros meios a novidade com um fim em si, realiza adaptações novas por meio da formação de novos esquemas. Com a construção progressiva dos sistemas de significações e pela maturação do SNC, o bebê marca o início de um comportamento verdadeiramente inteligente, cujo desenvolvimento partiu das atividades reflexas (primeira fase) do recém-nascido. Nessa fase, a criança visualiza claramente os objetos como causa de possíveis fenômenos que são externos as suas ações.

Auditivamente, reconhece ordens simples, localiza indiretamente os sons produzidos acima do nível da cabeça (Northern e Downs 1989), imita padrões de entonação e faz uso das primeiras palavras (Martinez, 2000).

Dos 18 meses de idade em diante - na sexta e última fase do período sensório motor que se caracteriza pelo aparecimento dos primeiros esquemas simbólicos finalmente, a criança começa a realizar reapresentações internas, simbólicas dos problemas sensório-motores, a inventar soluções por meio de comportamentos implícitos de ensaio-e-erro, em vez de realizar comportamentos explícitos. O desenvolvimento dessas primeiras representações elementares transpõe os limites entre o sistema sensório-motor e o pensamento pré-operacional. A criança conquista a função semiótica, permitindo a distinção entre significado e significante. Surgem os primeiros esquemas simbólicos, e ela é capaz de construir mentalmente possíveis soluções, reconhecer frases e ordens mais extensas.

Concomitante às fases da evolução sensório-motora geral da criança, ocorre também a construção sensório-motora especial da imitação, do brinquedo, dos objetos, do espaço, da causalidade e do tempo - sendo finalizada com a descrição acerca do pensamento pré-operacional. Contudo, isso não implica no fim do desenvolvimento

sensório-motor; significa que o desenvolvimento intelectual contará mais com a atividade representacional do que com a atividade motora. Somente a partir dos três anos a criança já consegue discernir, entre os esquemas internos disponíveis, a melhor maneira de solucionar problemas e a controlar e coordenar suas ações. Esse momento marca a transição do período sensório-motor para o seguinte, caracterizado pelo aparecimento da função semiótica e conhecido como pré-operacional ou simbólico, que persiste dos três até os sete anos e idade, aproximadamente.

Na perspectiva dessa teoria de desenvolvimento, alguns centros especializados no diagnóstico audiológico de alta complexidade já aplicam sistematicamente protocolos de observação global do comportamento infantil.

No presente estudo, optamos por utilizar a escala de investigação do desenvolvimento infantil (anexo 6), até o presente momento não padronizada, pois apresenta comportamentos de fácil observação e que se assemelham, em alguns aspectos, às escalas aplicadas nos métodos de estudos que avaliam níveis mínimos de respostas auditivas em crianças.

Na literatura internacional referente a audiometria de reforço visual, observamos que diversos estudos aplicaram a Bayley Scales of Infant Development – BSID (1969) para o estabelecimento da idade de desenvolvimento das crianças avaliadas. Este teste psicológico é padronizado e organizado em três partes - a escala mental, composta por 163 itens a serem analisados, cujo resultado obtido é em Desenvolvimento Mental; a escala motora, com 81 itens, sendo os resultados expressos pelo índice de Desenvolvimento Psicomotor, e o registro do Comportamento Infantil, que avalia as questões relacionadas ao comportamento social da criança frente ao ambiente, observadas por meio de atividades. Em 1993 a segunda edição da escala foi publicada, sendo a mais recente a terceira versão (2005). Embora alguns aspetos tenham se modificado como, por exemplo, a ampliação da faixa etária, a inclusão e exclusão de alguns aspectos, visando a maior validade e fidedignidade do teste a organização geral das escalas avaliadas manteve-se similar a primeira edição.

Quanto aos parâmetros encontrados pela autora Bayley (1969), inclui-se na escala mental a avaliação para a faixa etária de um a 12 meses de idade os seguintes comportamentos que correspondem à observação de freqüência de 5%, 50% e 95%, valores que correspondem às respectivas idades apresentadas a seguir: reage ao som

(0 mês), tem coordenação visual horizontal (0, 0 e 2 meses); vocaliza uma ou duas vezes (0,0 e 3 meses); apresenta sorriso social (0, 1 e 4); vocaliza dois sons diferentes (1, 2 e 5 meses); brinca com o chocalho (2, 2 e 5 meses); tenta agarrar o objeto suspenso (1, 3 e 5); leva o objeto à boca (2,3 e 6 meses); vira a cabeça para o som do sino (2, 3 e 6 meses); discrimina pessoas estranhas (3, 4 e 8 meses); recupera o chocalho (4, 4 e 8 meses); sorri para a imagem no espelho (3, 5 e 12 meses); transfere objeto de uma mão para a outra (4, 5 e 8 meses); puxa o barbante adaptativamente (5, 6 e 10 meses); coopera em jogos (5, 7 e 9 meses); diz “da-da-da” ou outras sílabas duplicadas (5, 7 e 14 meses); procura pelo brinquedo escondido (6, 8 e 12); responde a perguntas verbais (6,9 e 14 meses); põe o cubo na xícara sob ordem (6, 9 e 13); inibi- se com ordens (7, 10 e 17 meses).

Na escala motora, segundo a autora, incluem-se, as avaliações dos seguintes comportamentos na criança: mantém a cabeça ereta e firme (0, 1 e 4 meses); vira-se de lado para costas (0, 1 e 5 meses); eleva-se pelos braços (0, 2 e 5 meses); mantém as mãos predominantemente abertas (0, 2 e 6 meses); puxa-se para a posição sentada (4, 5 e 8 meses); fica sentada sozinha por alguns segundos (5, 6 e 8 meses); senta-se sozinha firmemente (5, 6 e 9 meses); arrasta-se ou engatinha (5, 7 e 11 meses); tem preensão em pinça inferior (6, 7 e 10 meses); caminha com ajuda (6, 8 a 12 meses); bate palminha (7, 9 e 15 meses); mantém-se em pé sozinha (9, 11 e 16 meses); caminha sozinha (9, 11 e 17 meses); joga bola (9, 13 e 18 meses de idade).

Azevedo (1993, 1995 e 1997), também escreve sobre a importância da observação do desenvolvimento global da criança antes da realização da avaliação audiológica recomendando a utilização do Roteiro de Observação do Desenvolvimento Global, adaptado do proposto por Costa et al (1992) 5 elaborado a partir do levantamento das manifestações comportamentais motoras, psíquicas, auditivas e de linguagem. Este instrumento de avaliação foi aplicado no estudo da autora que caracterizou o comportamento auditivo de 396 nascidas a termo e pré-termo.

Sendo que as observações do desenvolvimento neuromotor em relação à faixa etária selecionada no presente estudo, envolveu os seguintes comportamentos entre três e cinco meses a criança: segue objeto em movimento; sustenta a cabeça; de

5 Costa AS, Gentile C, Pinto ALPG, Perissinoto J, Pedromônico MRM, Azevedo MF. Roteiro de diagnóstico e acompanhamento do desenvolvimento de crianças de 0 a 36 meses de idade (1992) apud Azevedo MF. Azevedo

MF, Vieira RM, Vilanova LCP. Desenvolvimento auditivo de crianças normais e de risco. São Paulo. Editora Plexos.

1995.

bruços, levanta a cabeça no ângulo de 90°; vocaliza; brinca com as mãos; grita; volta a cabeça quando chamado. Entre os cinco e sete meses de idade o bebê: senta-se com apoio; levanta a cabeça e tronco apoiando-se com as mãos; sustenta a cabeça quando sentado; rola; arrasta-se; pega objetos, volta a cabeça quando chamado; ri alto e vocaliza. Dos sete e nove meses de idade transfere objetos de uma mão para a outra; senta-se sem apoio momentaneamente; fica de pé momentaneamente ao ser segurado pelas mãos; pega dois objetos um em cada mão; come bolacha sozinho, brinca chacoalhando um brinquedo; balbucia (produz sílabas) e aumenta o balbucio na presença de pessoas. Na faixa etária dos nove aos 11 meses de idade a criança já:

senta-se sem apoio; realiza a preensão fina, fica de pé com apoio; levanta do berço; engatinha; brinca de esconde-esconde, balbucio duplicado e reconhece ordem simples. Os resultados obtidos apontam diferença estatisticamente significante entre o grupo de crianças nascidas pré-termo do grupo a termo.

Dienfendorf (2003) aponta que é necessário consideramos dois aspectos para a aplicação da técnica de audiometria de reforço visual em crianças. Caso o bebê seja pré-termo, o primeiro é o ajuste da correção da idade em relação ao tempo de prematuridade. E o segundo é o estabelecimento da idade mental, pois é possível que haja intervalos a serem corrigidos entre a idade cronológica da criança e sua idade de desenvolvimento. Segundo o autor, esses são os preditores principais para o desempenho do bebê.

A correção da idade cronológica é, de fato, uma prática comumente aplicada

pelos profissionais, porque o cálculo é fácil de ser estabelecido, uma vez que se tenha

o histórico hospitalar. Já a avaliação do desenvolvimento da criança é um

procedimento mais demorado e que exige capacitação profissional. O autor recomenda

para o check-list do desenvolvimento da criança os parâmetros propostos por Dedrick 6 ,

da Universidade Florida do Sul, na cidade de Tampa B, estado da Florida - Estados

Unidos.

Segundo a autora os aspectos a serem observados nas crianças entre cinco e nove meses de idade (faixa etária avaliada no presente estudo) de acordo com a idade média esperada e em relação à variabilidade na idade do estabelecimento do comportamento considerado dentro dos padrões de normalidade. São quanto ao

6 Dedrick C. Development milestones. Pediatric development and behavior. http://www.dbpeds.org/milestones.html. Acessado em 17/09/2005.

desenvolvimento neuromotor (Gross motor) as crianças: em prono levanta a cabeça e braços (aos 3 meses ou entre 2 a 5); em prono levanta a cabeça com os braços entendidos (aos 4 meses ou entre 3 a 6); rola de barriga para baixo (aos 4 meses ou entre 3 a 6), rola de barriga para cima (aos 5 meses ou entre 4 a 7); senta com apoio (aos 5 meses ou entre 4 a 7); senta sozinho (aos 6 meses ou entre 5 a 9); arrasta-se com a barriga (aos 7 meses ou entre 5 a 10), engatinha com mãos e joelhos (aos 8 meses ou entre 6 a 11), fica em p (aos 9 meses ou entre 6 a 12).

Quanto à habilidade motora fina (Fine motor/adaptive) os bebês: “bats at objevts” (aos 3 meses ou entre 2 a 5 meses); traz os objetos a linha média (aos 4 meses ou entre 3 a 6); transfere os objetos (aos 5 meses ou entre 4 e 7); “Raking grasp” (aos 7 meses ou entre 5 a 10; pega os dedos do pé (aos 7 meses ou de 5 a 10), movimento primitivo de pinça (aos 8 meses ou entre 6 e 10) e preensão rádio digital ( aos 9 meses ou entre 7 a 10).

Em relação aos aspectos sócios emocionais a criança, tem a permanecia do objeto (aos 9 meses ou entre 6 a 12); estranha pessoas novas (aos 9 meses ou de 6 a 12); trocas afetivas (aos 10 meses ou entre 9 a 18); usa a mãe como apoio (aos 12

meses ou entre 9 a 18). Sobre linguagem oral o bebê: vira quando chamado (aos 4 meses ou entre 3 e 6); resmunga / vocaliza (aos 5 meses ou entre 4 a 8); balbucio (aos

6

meses ou entre 5 a 9); pronuncia imprecisamente sílabas duplicadas /da-da-da/ (aos

8

meses ou entre 6 a 10) jogos gestuais (aos 9 meses ou entre 7 e 12), entende o

“não” (aos 10 meses ou entre 9 e 18) e pronuncia precisamente sílabas duplicadas /da- da-da/.

3. MATERIAL E MÉTODO

Para atender aos objetivos deste trabalho, o delineamento metodológico envolveu três procedimentos que, analisados em conjunto, permitiram a identificação das singularidades de cada criança e a discussão de suas implicações na obtenção de níveis mínimos de respostas auditivas válidas e confiáveis na utilização da técnica de audiometria de reforço visual.

Foram eles:

O registro de comportamentos do bebê desde sua chegada e permanência na sala de espera para o atendimento e durante as avaliações;

A análise minuciosa da aplicação da técnica de audiometria de reforço visual e das respostas das crianças;

A

observação

dos

aspectos

relativos

ao

desenvolvimento

neuromotor

e

sensório-motor das crianças selecionadas.

Quanto à técnica de audiometria de reforço visual, utilizamos o protocolo clínico adaptado de Gravel (2000), detalhadamente descrito no item 3.4.6 deste capítulo. Para a investigação dos aspectos relacionados ao desenvolvimento neuromotor e sensório- motor, aplicamos a Escala de Investigação do Desenvolvimento Infantil: zero a dois anos de idade, comentada no item 3.3.5. (anexo 5). Os comportamentos e as atitudes singulares de cada criança foram obtidos por meio de registros corridos e descrições das imagens filmadas em vídeo.

A apresentação do material e método foi subdividida em duas partes.

Descrevemos primeiramente os recursos utilizados para a realização da técnica de audiometria de reforço visual e os materiais utilizados para a observação do desenvolvimento neuromotor e sensório-motor. Em seguida, abordamos os aspectos relacionados aos preceitos éticos e os procedimentos para a aplicação da técnica de audiometria de reforço visual, além de descrevermos o enquadre das avaliações do

desenvolvimento sensório-motor das crianças selecionadas e o delineamento utilizado para a análise dos resultados.

3.1.

Local de pesquisa

A pesquisa foi realizada no Centro Audição na Criança (CAC), clínica

especializada no atendimento a crianças com deficiência auditiva abaixo de três anos de idade, que atua como parte da clínica da DERDIC - Divisão de Educação e

Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), localizada no município de São Paulo, estado de São Paulo - Brasil.

3.2. Sujeitos

3.2.1. Critérios de seleção dos sujeitos

A faixa etária escolhida incluiu bebês com os quais poderia ser utilizada a técnica de VRA e correspondem a faixa etária em que maioria dos bebês estão em finalização de diagnóstico e adaptação de aparelhos de amplificação sonora individual (AAS).

As crianças selecionadas para o presente estudo eram provenientes da Maternidade Amparo Maternal, localizada no município de São Paulo, estado de São Paulo, e do Programa de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN) da clínica DERDIC, até o ano de 2004, sendo o programa transferido para a clínica Centro Audição na Criança (CAC) no ano de 2005.

Os critérios de inclusão/exclusão foram os seguintes:

Crianças entre cinco e nove meses de idade, nascidas a termo, de ambos os sexos e sem queixas audiológicas;

Crianças que não apresentassem indicadores de risco para perda auditiva, conforme o Joint Committee on Infant Hearing, 2000 (anexo 1);

Crianças cujos pais e/ou responsáveis negassem presença de distúrbios motores, neurológicos, psicológicos, visuais que pudessem prejudicar a visualização do reforço visual e/ou problemas graves de saúde;

Crianças cuja inspeção do meato acústico externo indicasse não haver obstrução ou impedimento para realização de audiometria;

Crianças que apresentassem timpanometrias tipo A;

Crianças que apresentassem Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAT) presentes bilateralmente;

Crianças cujos pais e/ou responsáveis aceitassem assinar o termo de consentimento (anexo 2).

3.2.2. Caracterização dos sujeitos

A amostra deste trabalho foi composta de treze crianças, entre cinco e nove meses de idade, sendo cinco do gênero masculino e oito do gênero feminino, que também já participaram como sujeitos de outras pesquisas desenvolvidas na Linha de Pesquisa Audição na Criança do Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia da PUC-SP.

3.3.

Material

Foram utilizados os seguintes materiais para a avaliação audiológica:

Otoscópio marca Heine, tipo Standard N 2.5 V de fibras óticas

Imitanciômetro Interacoustics modelo AT 235/H;

Audiômetro Interacoustics, modelo AC33, calibrado de acordo com as normas ISO 389-1(1998), ISO 389-3 (1994), ISO 389-4 (1994) e IEC 675 (1992).

3.3.1. Sala acústica

As audiometrias foram realizadas em ambiente acusticamente tratado, com o objetivo de eliminar interferências do ruído ambiental.

As unidades/caixas de reforços visuais foram compactadas à caixa acústica, havia uma pia pequena embutida em um armário, duas mesas, sendo uma utilizada

como apoio para o audiômetro e outra, para os brinquedos-distração, e ainda três cadeiras e um outro armário. (figura 5).

3.3.2. Reforço visual

Foram utilizadas duas unidades/caixas de reforço visual próprias para a realização da técnica, sendo um armário/gabinete com vidro escurecido, contento no interior quatro opções de brinquedos iluminados que se movimentavam quando acionados, podendo ser ativados e iluminados juntos ou separados, conforme a necessidade e o julgamento do profissional que operava o audiômetro e os reforços visuais.

As unidades/caixas de reforço visual foram postas uma sobre a outra, a fim de obter-se um número maior de reforços visuais (no total, foram contabilizados oito, sendo ao quatro do mesmo modelo), que estiveram posicionados à esquerda da criança em um ângulo de 90º.

Nas avaliações, além dos oito brinquedos-reforços disponíveis, foram utilizadas algumas variações na apresentação destes - ora foram apresentados simultaneamente e ora de modo alternado, que poderia ser contínuo ou pulsatíl.

Figura 1: Reforços visuais utilizados na realização da audiometria.

que poderia ser contínuo ou pulsatíl. Figura 1: Reforços visuais ut ilizados na realização da audiometria.

3.3.3. Objeto de distração

Foram escolhidos brinquedos-distração pequenos, sendo alguns simples e outros mais complexos, mas nenhum que produzisse som quando manipulado ou que fosse tão interessante a ponto de reter por completo a atenção das crianças.

Figura 2: Brinquedos-distração utilizados na audiometria de reforço visual.

utilizados na audiometria de reforço visual. 3.3.4. Brinquedos e objetos dis poníveis na desenvolvimento

3.3.4.

Brinquedos

e

objetos

disponíveis

na

desenvolvimento sensório motor

sessão

de

observação

do

Figura 3: Materiais disponíveis para a observação do desenvolvimento sensório motor

sessão de observação do Figura 3: Materiais disponíveis para a observação do desenvolvimento sensório motor 69

3.3.5.

Escala de investigação do desenvolvimento infantil

O instrumento utilizado para auxiliar nas observações do desenvolvimento dos

bebês selecionados foi a Escala de Investigação do Desenvolvimento Infantil: 0 a 2 anos de idade (anexo 5), elaborada pela terapeuta ocupacional Rosa Vernaglia e pela fonoaudióloga Dra. Maria Angelina N. de Souza Martinez, atual gestora da Associação de Pais e Amigos da Criança Deficiente Auditiva (APADAS), clínica especializada no atendimento de crianças com deficiência auditiva, localizada no município de Sorocaba, estado de São Paulo – Brasil, e na qual o instrumento de avaliação foi desenvolvido.

A escala utiliza a descrição de comportamentos agrupados mês a mês, sendo

que o examinador tem a opção de julgar o comportamento como: sempre (2 pontos), às vezes (1 ponto) ou nunca (0 pontos).

3. 4. Procedimentos

3.4.1. Procedimentos éticos

De acordo com os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos, foram elaborados uma carta de informação sobre os procedimentos da pesquisa e um termo de consentimento a ser assinado pelos pais ou responsáveis pela criança, para permitir a participação desta. O documento continha: o objetivo do estudo, os procedimentos, a garantia de sigilo quanto à identidade e o asseguramento da possibilidade de desistência em qualquer fase da pesquisa ou no caso de a criança se recusar a realizar os procedimentos (anexo 2).

O Comitê de Ética da PUC/SP, nº 00017/2004 (anexo 3), e o Comitê de Pesquisa da DERDIC (anexos 4) afirmam que os procedimentos utilizados neste estudo atendem os critérios éticos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa com seres humanos.

3.4.2. Entrevista com os pais e/ou responsáveis pela criança

A entrevista com os pais e/ou responsáveis teve como objetivo a investigação de possível história de alteração otológica e/ou auditiva, história familiar de deficiência de

audição, intercorrência durante a gravidez e/ou parto, desenvolvimento neuropsicomotor, visual e o balbucio. Os comportamentos e as atitudes do bebê e da mãe foram também registrados, sendo integrados à análise do conjunto das avaliações realizadas.

3.4.3. Procedimentos de verificação dos critérios de inclusão

Houve flexibilidade quando à ordem de realização dos procedimentos apresentados a seguir, sendo utilizado como principal critério a disponibilidade e a boa disposição da criança em realizar a audiometria de reforço visual.

Inspeção do meato acústico externo

Com a finalidade de verificar a eventual presença de cerúmen ou de outras secreções no meato acústico externo.

Timpanometria

Com a finalidade de verificar a integridade da orelha média e a adequação da transmissão da onda sonora da orelha externa à orelha interna.

3.4.4. Condições para a realização da pesquisa

A audiometria de reforço visual foi agendada de acordo com a disponibilidade da família e dos horários dos equipamentos e das salas de atendimento disponíveis do CAC.

Com base nisso, as famílias dos bebês selecionados foram contatadas por telefone, sendo o conteúdo desse primeiro contato mais informal. O objetivo era comunicar, de modo generalizado e simples, o porquê desse tipo de pesquisa, assim como de outros estudos que avaliam grupos de crianças ouvintes, justificando a importância da colaboração voluntária. Também era estimado o tempo de permanência na instituição, e garantido que nenhum desconforto seria causado ao bebê. Se o

convite fosse aceito, todo o gasto financeiro com a condução seria reembolsado e ainda seria oferecido um lanche durante a permanência na instituição.

Os horários agendados foram confirmados pessoalmente pela fonoaudióloga- examinadora com antecedência de 24 horas. A partir desse convite por telefone, observamos que compareceram para o exame 81% das crianças cujas mães agendaram e confirmaram a presença.

Considerando que o tempo médio para a realização de todos os procedimentos era de uma hora, procuramos manter um intervalo de 1 hora e 30 minutos entre um bebê e outro. Nos casos em que a criança encontrava-se agitada, chorosa e/ou sonolenta, a audiometria de reforço visual era interrompida, podendo ser re-iniciada no mesmo dia, uma vez que o CAC tem infra-estrutura que possibilita à mãe alimentar seu filho em sala especial, colocá-lo para dormir e/ou trocá-lo, quando necessário. Quando houve a remarcação, repetimos a timpanometria no dia, a fim de eliminar a probabilidade de alterações condutivas que pudessem interferir na avaliação audiológica.

Além dos cuidados com os agendamentos e com o suporte físico para o atendimento das crianças, também estávamos atentos na aplicação dos procedimentos. Por exemplo, foi necessário o estabelecimento da calibração biológica da sala acústica para que fosse estabelecido o 0dBNA do audiômetro. Realizamos, então, em seis adultos entre 23 e 28 anos de idade, e que apresentavam audição dentro dos padrões de normalidade, audiometria em campo livre, obtida a partir da avaliação da audiometria tonal, realizada em cabina acústica devidamente calibrada.

Para a avaliação em campo livre, o estímulo sonoro apresentado foi o tom puro modulado (warble tone), nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, 3.000Hz, 4.000Hz, com o sujeito posicionado a um ângulo de 0º da caixa acústica. Desse modo foram obtidas as seguintes médias em relação aos limiares auditivos obtidos em campo livre.

Tabela 1. Média de limiares auditivos obtidos em campo livre

Campo livre

Média de limiares auditivos (dBNA) para o tom puro modulado

Média

500 Hz

20

1000 Hz

17

2000 Hz

15

3000 Hz

10

4000 Hz

5

3.4.5. Protocolo da audiometria de reforço visual

Na literatura, diversas publicações apontam a necessidade do estabelecimento de protocolos para a realização da audiometria de reforço visual. Com isso, é possível aumentar a validade do procedimento, tornando-o, conseqüentemente, mais confiável, principalmente se o objetivo for, por exemplo, a uniformidade de dados em centros especializados, devido à circulação de diversos profissionais.

Por essa razão, utilizamos no presente estudo uma adaptação do protocolo de audiometria de reforço visual proposto por Gravel (2000). A adaptação fez-se necessária, pois, de acordo com a infra-estrutura do CAC, em vez de as avaliações audiológicas serem realizadas em cabina acústica, são realizadas em salas acústicas, tornando algumas modificações importantes, principalmente em relação à organização do procedimento.

Figura 4. Protocolo clínico de audiometria de reforço visual adaptado de Gravel (2000).

Apresentação do estímulo sonoro em campo livre Freqüência de 500Hz – Tom puro modulado à
Apresentação do estímulo sonoro em campo livre
Freqüência de 500Hz –
Tom puro modulado
à intensidade 55dBNA
Fase de treinamento: Resposta; Reforço;
Repetir apresentação do estímulo sonoro e estímulo
Não apresenta resposta; repetir;
Não apresenta resposta; aumentar os dBNA.
controle: Critério 4 respostas corretas – iniciar o exame
500Hz – Tom puro modulado em 65dBNA (2x)
INÍCIO DA PESQUISA DO LIMIAR AUDITIVO; DIMINUIR
20DBNA; AUMENTAR 10DBNA; DIMINUIR 5DBNA E/OU
AUMENTAR PARA A OBTENÇÃO DO NÍVEL MÍNIMO DE
RESPOSTA AUDITIVA. (3 INVERSÕES)
Fase de treinamento: Resposta; Reforço; Critério 4 respostas
corretas – Iniciar o exame; diminuir 20dBNA; aumentar
10dBNA; Diminuir 5dBNA e/ou aumentar para a obtenção
nível mínimo de resposta auditiva.
(3 inversões)

73

Ordem de exame: 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz. Mesma regra para pesquisa do nível mínimo de
Ordem de exame: 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz. Mesma regra para pesquisa do nível mínimo de
Ordem de exame: 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz. Mesma regra para pesquisa do nível mínimo de

Ordem de exame: 2000Hz, 4000Hz e 1000Hz. Mesma regra para pesquisa do nível mínimo de resposta auditiva

500Hz – Tom puro modulado em 75dBNA (2x)

Fase de treinamento: Resposta; Reforço; Critério 4 respostas corretas – Iniciar o exame; diminuir 20dBNA; aumentar

10dBNA; Diminuir 5dBNA e/ou aumentar para a obtenção nível mínimo de resposta auditiva. (3 inversões)

↓ NR PARAR
NR
PARAR

A opção pela obtenção dos níveis em campo livre deveu-se a preferência em não ter a interferência dos problemas na colocação dos fones de inserção e recolocação dos mesmos, já que o tempo foi uma das variáveis principais deste estudo.

Organização da audiometria de reforço visual

Para a realização da audiometria de reforço visual foram necessários dois fonoaudiólogos. Foi denominado examinador (1) o profissional posicionado à frente do bebê, com a responsabilidade de fazer com que a atenção deste estivesse voltada para a linha média, garantindo o retorno do movimento de virada de cabeça para a posição inicial. A fonoaudióloga-pesquisadora foi responsável por operar o audiômetro e controlar o acionamento dos reforços visuais.

Durante a realização da audiometria, um brinquedo-distração era apoiado em cima da mesa de fundo branco, distante da criança e manipulado pelo examinador (1), que permanecia no campo visual da criança ao longo de toda a avaliação, realizando movimentos sempre contínuos para evitar que a criança condicionasse seu comportamento a outra situação. Em alguns casos, a troca de brinquedos-distração foi necessária para a devida manutenção da atenção à linha média.

Outro cuidado importante para que não ocorressem interferências na audiometria foi com o acompanhante, que, durante a preparação para a avaliação, recebia orientações e, dependendo das características individuais do bebê, era posicionado de uma ou outra maneira. Por vezes, sentava-se na cadeira localizada à esquerda e atrás da criança, enquanto esta era acomodada confortavelmente sozinha em um “cadeirão”, localizado a distância de 86 centímetros da caixa acústica. Outras vezes, o cadeirão era excluído da sala acústica, e a criança acomodada

confortavelmente no colo do acompanhante, como ilustrado na figura 5 pelo círculo de cor violeta.

se

comunicassem.

Em

alguns

momentos,

também

foi

importante

que

os

examinadores

Figura 5: Posicionamento dos participantes na sala acústica. PIA ARMÁRIO AUDIO RV Câmera filmadora
Figura 5: Posicionamento dos participantes na sala acústica.
PIA
ARMÁRIO
AUDIO
RV
Câmera filmadora
Brinquedo-distração
Fonoaudióloga – pesquisadora
Examinadora (1)

Estabelecimento de situação confortável

O estabelecimento de uma situação agradável para o bebê, antes da avaliação, se fez necessário, a fim de evitar qualquer alteração em seu comportamento que pudesse se relacionar à sensação de estranhamento, tais como: irritação e choro na

interação com a examinadora (1) e a fonoaudióloga-pesquisadora. Para cada criança, foram registradas as estratégias necessárias para a criação de condição para a avaliação.