UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

CARRERA DE MEDICINA AREA DE LA SALUD HUMANA

ATONIA UTERINA

DOCENTE: DR. GUILLERMO CORONEL INTEGRANTES: Mayra Aguilera Zulay Jimnez

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSPARTO INMEDIATO La hemorragia postparto es la complicacin ms importante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando de diagnstico y tratamiento rpidos en su atencin. CONCEPTOS La prdida sangunea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la va del mismo: vaginal o cesrea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente). Se define como hemorragia postparto precoz, como prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, es muy ambigua, por lo que es ms frecuente basar el diagnstico en: la clnica (aparicin de signos y sntomasde inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea) y en los datos analticos (descenso del 10% o ms del hematocrito). Y La hemorragia postparto tarda es la que ocurre despus de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto. Su incidencia y la cuanta de la prdida sangunea son menores de las que se presentan de forma temprana. ETIOLOGA Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o postparto son: Atona uterina, Desgarros del canal del parto, Retencin de placenta o restos placentarios, Inversin uterina, Alteraciones de la coagulacin, Rotura uterina. ATONA UTERINA Es la causa ms frecuente de hemorragia postparto temprana. Con la expulsin de la placenta, en el tero queda un lecho sangrante con multitud de bocas vasculares que requieren de la contraccin uterina para el cierre fsico de estos espacios vasculares. La contraccin uterina es el mecanismo ms efectivo para controlar la hemorragia fisiolgica que supone el alumbramiento. Cualquier situacin que lleve a una falta de contraccin, va a provocar la prdida continua de sangre a travs de la herida placentaria. ETIOLOGA Existen una serie de factores que favorecen la aparicin de la atona uterina: Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal), Falta de vacuidad uterina, Gran multiparidad. Tambin se puede dar por agotamiento muscular despus de Trabajo de parto prolongado, Parto precipitado, Manipulacin uterina, DPPNI, Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, Parto anterior con atona, Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados), Infeccin intramnitica, Feto muerto intratero, Embolismo de lquido amnitico, Miomatosis debido a que dificulta la contraccin del tero. CUADRO CLNICO Se manifiesta por hemorragia de importancia variable, que puede ser de intensa y de aparicin brsuca ademas de la hemorragia externa hay retencin de grandes cogulos intrauterinos. Por palpacin se observa la existencia de un tero voluminoso y blando que se vacia por maniobras externas y vuelve a llenarse a continuacin.

DIAGNSTICO Generalmente, la atona y la consecuente hemorragia, aparecen tras la expulsin placentaria, pero en ocasiones lo hacen ms tardamente. En estos casos suelen ser secundarias a retencin de restos. El sangrado por atona suele aumentar al comprimir el fondo uterino, y se diagnostica al palpar un tero blando y que no se ha retrado hacia la pelvis menor (descartando primero desgarros en el canal del parto y la existencia de restos intracavitarios). PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA Sospeche de atona hipotona uterina si se presenta: hemorragia postparto, tero blando y no contrado postparto. Brinde masaje continuo al tero atnico si no logra contraerse despus del parto Si se acompaa de sangrado abundante y atona- hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se puedan administrar juntos o en forma secuencial. Oxitocina: IV: infunda 20 UI en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto 0 IM 10 UI. Dosis continua IV infunda 20 UI en 1 L de lquidos IV a 40 gotas por minuto. Dosis mxima no ms de 3L de lquidos IV que contengan oxitocina. No administre en bolo IV . Metilergometrina/ ergometrina: IM o IV (lentamente) 0.2 mg. Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos. Si se requiere administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 5 dosis (total de 1,0 mg) Misoprostol: 1 dosis de 600 ug VO o SL. Precaucion con pacientes asmticas. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado realice compresin bimanual del tero. COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO. PREPARATIVOS Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica COMPRESIN BIMANUAL Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o sometidos a desinfeccin de alto nivel. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica Ponga barreras protectoras perineales para la paciente. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrs del tero.

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16. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero y aplique presin contra la pared posterior del tero. 17. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero. 18. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta abdominal: Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal: El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda; Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada: Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada; Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado 19. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal 20. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica inmediata para compresin manual directa del tero, compresin uterina con tcnica de B Lynch o histerectoma obsttrica. 21. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los pasos preliminares similares al protocolo de cesrea 22. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa. TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO 23. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer mnimo cada 15 minutos hasta su estabilizacin y luego cada 8 horas. 24. Asegrese de que el tero est firmemente contrado. 25. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas. Es caso de no controlar a la atona uterina se adoptan medidas quirrgicas dentro de las cuales tenemos: 1. La ligadura bilateral de las hipogstricas: la tcnica consiste en acceder por va transperitoneal a la bifurcacin ilaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcacin. Se trata de una intervencin difcil, ya que no se practica de forma regular y se asocia a una alta morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si se realiza de manera secundaria, ante un sangrado persistente tras una histerectoma de hemostasia. 2. La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una tcnica sencilla, rpida y fcilmente reproductible. Siempre puede realizarse antes de practicar una histerectoma; por otra parte, constituye su primera secuencia operatoria.

3. La embolizacin: los requisitos para esta tcnica son: 1. Paciente hemodinmicamente estable. 2-Presencia permanente de un equipo de radilogos competentes en el terreno del cateterismo arterial intervencionista. 3-Asignacin de un anestesista-reanimador y un obstetra exclusivamente para la paciente. 4. Plicaturas o compresiones uterinas: Tcnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutura mediolateral en banda alrededor del cuerpo uterino. Su nico objetivo es comprimir de forma duradera el tero. 5. Histerectoma de hemostasia: La placenta creta se ha convertido en su primer motivo de realizacin, junto con la rotura uterina con una gran destruccin uterina. Si la hemorragia persiste despus de la histerectoma, puede efectuarse la ligadura bilateral de las hipogstricas. PROFILAXIS El mejor tratamiento de la hemorragia postparto es sin duda, su prevencin. La identificacin de los factores de riesgo ser de gran ayuda, pero la prevencin de la hemorragia postparto se debe realizar de forma sistemtica en todos los partos, existan o no factores de riesgo. En la actualidad, se recomienda mantener una conducta activa en el alumbramiento para evitar la hemorragia postparto. Esta suele incluir la administracin de oxitcicos continuados junto con el pinzamiento y corte temprano del cordn y la traccin controlada del mismo. Estas maniobras asociadas han demostrado disminuir la prdida media de sangre, la incidencia de hemorragia postparto y el alumbramiento prolongado, sin afectar al recin nacido, aunque con algn efecto secundario para la madre si se emplea la ergometrina (hipertensin, nuseas y vmitos). BIBLIOGRAFA FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA (SEGO) BAJO ARENAS, MELCHOR MARCOS, MERCE. CAPITULO 86 HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSPARTO INMEDIATO. PAG 737- 741 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA. JOSE ANTONIO USANDIZAGA, PEDRO DE LA FUENTE PEREZ. MARBAN. PATOLOGIA DEL ALUMBRAMIENTO PAG. 601-602. COMPONENTE NORMATIVO MATERNO. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. CONASA 2008. PAG 154-155-156