Nome:______________________________________
____________________________________________
Me____ Pai____
Outro__________
Data de Avaliao:___/___/___
Sexo: Masculino___
Profisso do Pai:______________
Feminino___
Profisso da Me:_____________
0 = No verdadeira
1 = s vezes verdadeira
2 = Muitas vezes verdadeira
1.
2.
Tem alergias.............................................
(descreva):__________________________________________________________________________
3.
4.
Tem asma..............................................
5.
6.
7.
fanfarro ou gabarola.....................
8.
9.
(descreva):__________________________________________________________________________
10.
11.
12.
Queixa-se de solido....................................
13.
14.
Chora muito......................
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
desobediente em casa................................
23.
desobediente na escola................
24.
No come bem...................
25.
26.
27.
28.
(descreva):_________________________________________________________________________
29.
30.
31.
32.
33.
34. Sente que os outros andam atrs dele(a) para o(a) apanharem (sente-se perseguido(a)
35.
36.
37.
38.
39.
40.
(descreva):_________________________________________________________________________
41.
42.
43.
mentiroso(a) ou batoteiro(a)....................
44.
Ri as unhas..........................
45.
46.
(descreva):_________________________________________________________________________
47.
Tem pesadelos.....................
48.
49.
50.
51.
Tem tonturas.........................
52.
53.
Come demais..........................
54.
Cansa-se demais.....................
55.
56.
b. Dores de cabea.......................
c. Nuseas, enjoos.........................
d. Problemas de viso....................
g. Vmitos.............................
h. Outros problemas.......................
(descrevas-os):___________________________________________________________________
(descreva):_______________________________________________________________________
57.
58.
(descreva):_________________________________________________________________________
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Recusa-se a falar.....................
66.
(descreva):_________________________________________________________________________
67.
Foge de casa.......................
68.
Grita muito........................
69.
70.
(descreva):_________________________________________________________________________
71.
72.
73.
(descreva):_________________________________________________________________________
74.
75.
envergonhado(a) ou tmido(a)................
76.
77.
Dorme mais do que a maior parte das crianas durante o dia e/ou noite...
(descreva):_________________________________________________________________________
78.
79.
(descreva):_________________________________________________________________________
80.
81.
Rouba em casa...................
82.
83.
(descreva):_________________________________________________________________________
84.
85.
86.
87.
88.
Amua facilmente.....................
89.
desconfiado(a).....................
90.
91.
Fala em matar-se.....................
92.
(descreva):_________________________________________________________________________
93.
Fala demasiado.......................
94.
95.
96.
97.
98.
Chupa o dedo.........................
99.
109. Choraminga......................
(descreva):_________________________________________________________________________
(descreva):_________________________________________________________________________
113. Por favor, indique outros problemas do seu filho(a) que no tenham ainda sido
referidos (descreva):_____________________________________________________________________
Nenhum
No sei
Menos
que a
mdia
Mais
Mdio que a
mdia
No sei
Pior
Melhor
que a Mdio que a
mdia
mdia
a.______________________
b.______________________
c.______________________
2.
Por
favor
enumere
os
passatempos e jogos favoritos
do seu filho(a) que no sejam
desportos. Por exemplo: selos,
bonecas,
livros,
piano,
trabalhos manuais, cantar,
etc. (No inclua ouvir rdio ou
ver televiso)
Nenhum
No sei
Menos
que a
mdia
Mdio
Mais
que a
mdia
Pior
Melhor
No sei que a Mdio que a
mdia
mdia
a.______________________
b.______________________
c.______________________
3.
Por favor enumere quaisquer
organizaes, clubes, equipas ou
grupos a que o seu filho(a)
pertena.
Nenhum
No sei
Menos
activo(a)
Mdio
Mais
activo(a)
a.______________________
b.______________________
c.______________________
4.
Por favor enumere quaisquer
empregos ou tarefas do seu
filho(a). Por exemplo: lavar a
loua, tomar conta de crianas,
fazer a cama, etc. (inclui tanto
trabalhos pagos como no
pagos)
No sei
Nenhum
Abaixo
da mdia
Mdio
Acima
da mdia
a.______________________
b.______________________
c.______________________
5.
1. O seu filho(a) tem aproximadamente
quantos(as) amigos(as) ntimos(as)? (no
inclua irmos e irms)
Nenhum
Pior
Menos de 1
Prximo(a)
da mdia
2 ou 3
1 ou 2
Melhor
4 ou mais
3 ou mais
No tem
irmos nem
irms
escolares por
exemplo: FsicoQumica,
Biologia,
Geografia,
Educao Visual.
No inclua
disciplinas de
formao
especfica: por
ex. Relaes
Pblicas,
electromecnica,
etc.
d. Histria
e._________________
f._________________
g._________________
No
No
No
Sim Quando?
No