de AISLAMIENTO

para pacientes con infecciones transmisibles

gua

EDICIN RESUMIDA

COORDINACIN: M Carmen Martnez Ortega. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital Valle del Naln. AUTORES: Zoraida lvarez Tun, Pablo Fernndez Muiz, M Carmen Martnez Ortega, M Luisa Menndez Gutirrez, M Teresa Prada Roces, Pilar Rodrguez Rodrguez, Gema Vitos Snchez, M Jos Zapico Baragao, ngeles Sols Gmez. EDITA: Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. DISEO: Creativa IMPRESIN: Grficas Cano DEPSITO LEGAL: AS-03570-2007

de AISLAMIENTO
para pacientes con infecciones transmisibles

gua

EDICIN RESUMIDA

Con esta presentacin resumida hemos pretendido disponer de un formato de consulta rpida una edicin de bolsillo con los aspectos ms relevantes de la Gua de Aislamiento para pacientes con infecciones transmisibles. Se incluyen dos ndices: el correspondiente a la Gua Completa y el de la Edicin Resumida, para facilitar la consulta de una u otra versin. Esperamos que pueda ser de utilidad para el manejo de los pacientes que deben ser aislados en el medio hospitalario, contribuyendo a prevenir y controlar la Infeccin Nosocomial.

Uds. deben ser capaces de ver con los ojos de la mente los grmenes, de forma tan diferenciada como vemos moscas u otros insectos con el ojo corporal. Si uds. pueden verlos realmente en esta forma diferenciada con su ojo intelectual, pueden tomar medidas contra ellos, si no los ven, estn expuestos constantemente a relajarse en sus precauciones. Joseph Lister (1827-1912)

EDICIN COMPLETA

NDICE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Objeto Alcance Responsabilidades Referencias Definiciones Desarrollo

6.1. Justificacin. Antecedentes y Principios generales 6.2. Tipos de Precauciones 6.2.1. Precauciones Estndar. 6.2.2. Precauciones Especficas basadas en la va

6 6 7 9 9 12 12 18 20 29 32 33 34 37 39 40 45 45 46 47 48 49 50 50 52 53 54 55 55 57 58 59 61 61 64 66 66 67 68 5

6.3.

6.4.

6.5.

6.6.

6.7.

de transmisin: Area, Gotas y Contacto. 6.2.3. Precauciones en situaciones especiales. 6.2.4. Inconvenientes de los Aislamientos. Fichas de Precauciones 6.3.1. Medidas de Aislamiento: Transmisin Area. 6.3.2. Medidas de Aislamiento: Transmisin por Gotitas. 6.3.3. Medidas de Aislamiento: Transmisin por Contacto. Algoritmos de actuacin 6.4.1. Staphilococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). 6.4.2. Tuberculosis. 6.4.3. Escherichia Coli productor de -lactamasas. 6.4.4. Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE). 6.4.5. Otros Grmenes multirresistentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia marscenses). Control y Seguimiento 6.5.1. Medidas de seguimiento: Criterios para suspender el aislamiento. 6.5.2. Medidas en caso de Brotes. 6.5.3. Ingreso de un paciente infectado y/o colonizado por Grmenes Multirresistentes anteriormente. 6.5.4. Contactos de pacientes con Grmenes Multirresistentes. Situaciones especiales 6.6.1. Medidas en Urgencias. 6.6.2. Medidas en Admisin. 6.6.3. Medidas en Neonatologa-Pediatra. 6.6.4. Medidas en los traslados dentro del hospital. 6.6.5. Medidas en los traslados a otros centros. 6.6.6. Medidas para prevenir el contagio a pacientes por parte del personal sanitario enfermo. Conclusiones y Recomendaciones

7. 8. 9. 10.

Registros Evaluacin y Revisin Bibliografa Anexos

EDICIN RESUMIDA

NDICE

6.2.2. Precauciones especficas basadas en la va

de transmisin: Area, Gotas y Contacto.

6.3. Fichas de Precauciones 6.3.1. Medidas de Aislamiento: Transmisin Area. 6.3.2. Medidas de Aislamiento: Transmisin por Gotitas. 6.3.3. Medidas de Aislamiento: Transmisin por Contacto. 6.4. Algoritmos de actuacin 6.4.1. Staphilococcus aureus resistente a meticilina

7 10 13 15 16 21 21 22 23 24 25 26 26 28 29 30 31 31 33 35 36 39

(MARSA). Tuberculosis. Escherichia Coli productor de -lactamasas. Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE). Otros Grmenes multirresistentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia marscenses). 6.5. Control y Seguimiento 6.5.1. Medidas de seguimiento: Criterios para levantar el aislamiento. 6.5.2. Medidas en caso de Brotes. 6.5.3. Ingreso de un paciente infectado y/o colonizado por Grmenes Multirresistentes anteriormente. 6.5.4. Contactos de pacientes con Grmenes Multirresistentes. 6.6. Situaciones especiales 6.6.1. Medidas en Urgencias. 6.6.4. Medidas en los traslados dentro del hospital. 6.6.5. Medidas en los traslados a otros centros. Anexo V: Resumen medidas de aislamiento. Anexo VI: Resumen tipos y duracin de Aislamiento.
6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.4.5.

6.2.2. Precauciones especficas basadas en la va de transmisin: Area, Gotas y Contacto

Existen cinco vas de transmisin de microorganismos: por contacto, a travs de gotitas, a travs del aire, por vehculo comn o por vectores. La ltima no desempea un papel significativo en las infecciones nosocomiales tpicas.

contacto Transmisin por CONTACTO: es el modo ms importante y frecuente de transmisin de infecciones nosocomiales. Se divide en dos subgrupos: transmisin por contacto directo y transmisin por contacto indirecto. La transmisin por contacto directo implica contacto entre la superficie corporal de una persona infectada o colonizada con un husped susceptible (por ejemplo al movilizar un paciente, baarlo o cualquier actividad que conlleve un contacto personal directo). La transmisin por contacto indirecto supone el contacto de un husped susceptible con un objeto intermedio contaminado, normalmente inanimado (instrumentos, agujas, vendajes, guantes no cambiados entre pacientes, etc.).
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Transmisin por GOTITAS. Las gotitas son generadas por la persona fuente principalmente durante la tos, estornudos, al hablar y al ejecutar determinados procedimientos (aspiraciones, broncoscopias). La transmisin se produce cuando las gotitas que contienen microorganismos generados por la persona infectada son impulsados a corta distancia a travs del aire y depositados en la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca del husped. Dado que las gotitas no permanecen suspendidas en el aire durante mucho tiempo, no se requiere una especial manipulacin del aire.

gotitas

Transmisin por el AIRE. Hablamos de partculas de dimetro inferior o igual a 5 . Los microorganismos que se transmiten por esta va se pueden dispersar a travs de corrientes de aire, pudiendo as ser inhalados por un husped susceptible dentro de la misma habitacin o a una distancia ms larga desde el paciente fuente (dependiendo de factores medioambientales). Se requiere por tanto una manipulacin especial del aire y del sistema de ventilacin.

aire

artculos contaminados

Microorganismos transmitidos por ARTCULOS CONTAMINADOS tales como alimentos, agua, medicamentos, aparatos y equipos.

vectores

Transmisin por VECTORES. Se produce a travs de organismos vivos tales como moscas, mosquitos, ratas y otros.

Teniendo en cuenta que los factores del agente fuente y el husped son difciles de controlar, la interrupcin de la transferencia de microorganismos se dirige principalmente a los mecanismos de transmisin. Los Residuos de estos pacientes no suponen ms riesgo que el de otros pacientes: la nica medida necesaria es lavarse las manos tras el manejo de los mismos antes de entrar en contacto con otro paciente o su entorno. Las medidas detalladas que se han de adoptar para disminuir el riesgo de transmisin se recogen en las Fichas de Precauciones (Punto 6.3).

6.3. Fichas de Precauciones TIPOS DE AISLAMIENTO y PACIENTES que REQUIEREN MEDIDAS DE AISLAMIENTO, SEGN VA DE TRANSMISIN.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA TRANSMISIN POR EL AIRE

aire

La infeccin suele ocurrir por va respiratoria y el agente est presente en aerosol (partculas infecciosas <5 ).
Adems de las medidas de precaucin o aislamiento estndar, utilice las medidas de aislamiento para el aire en pacientes que se sepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisibles por esta va. Ejemplos de estas enfermedades: Sarampin hasta 6 das de comenzado el exantema. Varicela (incluido zster diseminado) hasta que todas las lesiones se trasformen en costras. Tuberculosis.

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MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA TRANSMISIN POR GOTITAS

gotitas

Las gotitas de mayor tamao (>5 ) transmiten el agente infeccioso.

Adems de las medidas de precaucin o aislamiento estndar, utilice las medidas de aislamiento para gotitas en pacientes que sepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisibles por gotitas de partculas grandes. Ejemplos de estas enfermedades: Infeccin generalizada por H. Influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumona, epiglotitis y sepsis. Infeccin generalizada por N. Meningitidis hasta 24 hs. de iniciado el tratamiento antibitico adecuado, incluidas meningitis, neumona y sepsis. Otras infecciones respiratorias bacterianas graves propagadas por esta va: Difteria (farngea) hasta 2 cultivos negativos con intervalos de 24 hs. Neumona por mycoplasma. Pertussis hasta 3 semanas de comienzo de la tos paroxstica o hasta una semana de comenzado el tratamiento. Plaga neumnica. Faringitis estreptoccica, neumona o escarlatina en nios. Infecciones vricas graves propagadas por esta va: Adenovirus. Gripe. Paperas hasta la desaparicin de la tumefaccin glandular o hasta 9 das de su inicio. Parvovirus B19. Rubola hasta los 7 das de la aparicin del exantema.
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MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA TRANSMISIN POR CONTACTO

contacto

La infeccin ocurre por contacto directo entre el foco de infeccin y el receptor o indirectamente por medio de objetos contaminados.
Adems de las medidas de precaucin o aislamiento estndar, utilice las medidas de aislamiento de contacto en pacientes que sepa o sospeche que tienen enfermedades graves transmisibles por contacto directo con el paciente o con artculos del entorno. Ejemplos de dichas enfermedades: Infeccin o colonizacin gastrointestinal, respiratoria, urinaria, cutnea o de heridas por bacterias multirresistentes, juzgadas por el Programa de Control de Infecciones, que sean de especial importancia clnica y epidemiolgica. Infecciones entricas por Clostridium difficile. Para pacientes con paales o incontinentes: E. Coli 0157:H7 enterohemorrgica, shigella, hepatitis A o rotavirus. Virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza o infecciones por enterovirus en nios. Difteria (cutnea). Virus herpes simplex (neonatal o mucocutneo). Imptigo. Abscesos importantes, celulitis o decbitos. Pediculosis. Sarna. Forunculosis estafiloccica en nios. Zster (Diseminado o en husped inmunocomprometido). Algunos pacientes requieren ms de una categora de aislamiento (Varicela, Zster diseminado: precauciones de contacto y area. Nios con adenovirus: precauciones de contacto y por microgotas). En el texto sern indicadas con ( ).
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6.3.1. Medidas de Aislamiento: Trasmisin Area Se designan a todas las medidas adoptadas para prevenir la trasmisin area de enfermedades infecciosas que se difunden a travs del aire y a corta distancia. El mecanismo de trasmisin se realiza por microgotas que segn su tamao flotan libremente en el aire ambiental o se depositan en el piso o mobiliario con capacidad infectante que puede durar largos periodos de tiempo. LAS MEDIDAS ESPECFICAS SON: HABITACIN INDIVIDUAL. La puerta debe permanecer cerrada y con el flujo de aire hacia el exterior, no hacia el pasillo (presin negativa) siempre que sea posible. MASCARILLA (alta eficiencia N95): deben ser usadas por toda persona que entre en la habitacin. Los pacientes debern utilizarla si son llevados fuera de su habitacin al igual que los acompaantes dentro de la habitacin. GUANTES Y BATA: se deben utilizar cuando puede existir contacto con secreciones respiratorias o instrumentos contaminados con secreciones respiratorias. Debern ser desechadas despus de cada uso. LAVADO DE MANOS: debe ser realizado segn las normas especficas (Ver Anexo III). OBJETOS CONTAMINADOS: debern ser colocados en bolsas plsticas o bateas para sacarlos de la habitacin y proceder a su procesamiento (limpieza, desinfeccin, esterilizacin, desecho, etc.). Se aplican a enfermedades que se transmiten a travs de microgotas o partculas ambientales contaminadas menores de 5 de tamao, pudiendo permanecer suspendidas en el aire durante largo tiempo. Se incluyen en esta categora: TBC pulmonar o larngea; sarampin; varicela ( ); zster diseminado o en paciente inmunocomprometido ( ). Los pacientes HIV que
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tos, fiebre e infiltrado pulmonar sin diagnstico etiolgico, deben ser incluidos en esta categora. Los individuos con deficiencias inmunolgicas (incluidos trabajadores de la salud y visitas) no deben entrar en la habitacin. Las personas inmunes al sarampin o varicela no necesitan usar mascarilla al entrar en la habitacin. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EMPRICO Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin un diagnstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha de una afeccin que pueda ser considerada de riesgo para otros pacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuar empricamente. AREO: rash vesicular ( ); rash maculopapular con coriza y fiebre; tos, fiebre e infiltrado en el lbulo superior pulmonar; tos, fiebre e infiltrado pulmonar de cualquier localizacin en paciente HIV reactivo (o en riesgo de HIV). Recomendaciones de las OMS para el aislamiento areo Es preciso tomar las siguientes precauciones para determinados pacientes: Precauciones para evitar la transmisin de gotitas por el aire (con un ncleo <5 ) (por ejemplo, microorganismos causantes de tuberculosis, varicela, sarampin). Se necesita lo siguiente: Habitacin individual con ventilacin adecuada, que tenga, siempre que sea posible, presin negativa, una puerta cerrada, por lo menos seis ciclos de recambio de aire por hora y un tubo de escape al exterior lejos de los conductos de entrada. Uso de mascarillas de alto rendimiento por los trabajadores de salud que se encuentren en la habitacin del paciente. Mantenimiento del paciente en su habitacin.
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6.3.2. Medidas de Aislamiento: Trasmisin por Gotas MICROGOTAS Se aplican a enfermedades que se transmiten por partculas mayores de 5 que se producen cuando el paciente habla, tose o estornuda. Tambin se producen con ciertos procedimientos (nebulizaciones, asistencia respiratoria, aspiraciones, etc.). Se incluyen en esta categora: adenovirosis ( nios); difteria larngea; faringitis, escarlatina y neumona por Streptococo Grupo A; meningitis y epiglotitis y neumona por H influenzae; Influenza; Infecciones meningococcicas; parotiditis; neumona por Mycoplasma; parvovirus B19; tos ferina; rubola; peste bubnica (pulmonar). Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individuales o compartida con otro paciente que est infectado por el mismo germen. La puerta de la habitacin puede quedar abierta. Los trabajadores de la salud deben usar mascarillas cuando se encuentren a menos de un metro del paciente (puede implementarse una poltica de uso sistmico de mascarilla). Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debe usar mascarilla. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EMPRICO Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin un diagnstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha de una afeccin que pueda ser considerada de riesgo para otros pacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuar empricamente. MICROGOTA: meningitis, rash petequial o equimtico con fiebre, tos severa o paroxstica persistente durante perodos de brote de pertussis.
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Recomendaciones de las OMS para el aislamiento por Gotas Precauciones para evitar la transmisin de gotitas (con un ncleo <5 ) (por ejemplo, microorganismos causantes de meningitis bacteriana, difteria, virus sincitial respiratorio). Se necesitan los siguientes procedimientos: Habitacin individual para el paciente, si se necesita. Mascarilla para los trabajadores de salud. Circulacin restringida para el paciente; el paciente usa una mascarilla quirrgica si sale de la habitacin.

6.3.3. Medidas de Aislamiento: Trasmisin por Contacto Se aplican para prevenir la transmisin de microorganismos epidemiolgicamente relevantes desde un paciente infectado o colonizado a travs del contacto directo (tocando al paciente) o por contacto indirecto a travs de superficies o instrumentos contaminados. Se incluyen en esta categora: adenovirus ( nios); enterocolitis por Clostridium difficile; rubola congnita; difteria cutnea; Colitis por E. Coli 0157:H7 (paales o incontinentes); infecciones por enterovirus (nios y jvenes); forunculosis (nios; jvenes); infeccin cutnea, quemadura o de herida por Streptococcus Grupo A; Fiebre hemorrgica (Lasa, Marburg, bola); Hepatitis A (paales o incontinentes); Herpes simplex neonatal, diseminado, primario mucocutneo severo; Imptigo; absceso mayor abierto, celulitis o lcera de decbito; Bacterias multirresistentes: S. aureus meticilin-resistente, enterococo vancomicina-resistente (tanto sea en paciente colonizado o infectado); infeccin por parainfluenza (nios); pediculosis; escabiosis; Rotavirus (paales, incontinentes);
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infeccin por el virus del sarcoma de Rous (nios, jvenes, inmunocomprometidos); infeccin mayor cutnea, quemadura o de herida; Shigella (paales o incontinentes); varicela ( ); conjuntivitis viral; zster ( diseminado o paciente inmunocomprometido); clera. Los pacientes deben ser colocados en habitacin individual o compartida con otro paciente infectado con el mismo germen. Los trabajadores de la salud deben usar guantes cuando entran en la habitacin. Debern ser cambiados tras la atencin del paciente y siempre que se manipule material conteniendo altas concentraciones de microorganismos. Mientras permanece an en la habitacin, el trabajador de la salud debe quitarse sus guantes y lavar sus manos con un agente antisptico. Debe tratar de no contaminar sus manos antes de salir de la habitacin. Deber usar bata si entra en contacto cercano con el paciente o el medio ambiente cercano al paciente. Tambin cuando existe riesgo incrementado de contacto con material potencialmente infectado (paciente incontinente; con diarrea; colostoma; ileostoma; secreciones de herida que no sean contenidas por la curacin). Deber quitarse la bata dentro de la habitacin de aislamiento, evitando contaminar su ropa antes de abandonar el cuarto. Elementos de control del paciente no crticos (estetoscopios, sillas, etc.) no deben ser usados por otros pacientes. En caso de necesidad de compartirlos debern ser lavados y desinfectados previamente. Los pacientes no deben abandonar su cuarto o hacerlo excepcionalmente.
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PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EMPRICO Existen situaciones donde los pacientes son ingresados sin un diagnstico definitivo, a pesar de lo cual existe la sospecha de una afeccin que pueda ser considerada de riesgo para otros pacientes o personal de salud. En tales casos se puede actuar empricamente: CONTACTO: diarrea aguda con etiologa infecciosa; paciente con paal o incontinente; diarrea en un adulto que ha recibido recientemente antibiticos; rash vesicular ( ); infeccin respiratoria, particularmente bronquioltis y crup en nios; antecedente de infeccin o colonizacin por organismos multirresistentes (excepto TBC multirresistente); infeccin urinaria, de herida o piel en un paciente que ha estado recientemente en un hospital o lugar de cuidado donde las bacterias multirresistentes son prevalentes; abscesos o heridas secretantes que no pueden ser contenidas por las curaciones. LA DETECCIN DE PACIENTES INFECTADOS O COLONIZADOS POR ENTEROCOCOS O S. AUREUS O EPIDERMIDIS RESISTENTES A VANCOMICINA DEBEN SER INMEDIATAMENTE COMUNICADOS AL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA O A LA COMISIN DE INFECCIN Y POLTICA ANTIBITICA, AISLNDOLOS ESTRICTAMENTE. Recomendaciones de las OMS para el aislamiento de Contacto Precauciones sobre el contacto Es necesario tomar estas precauciones cuando haya pacientes con infecciones entricas y diarrea que no puedan controlarse o lesiones de la piel que no se puedan contener. Habitacin individual para el paciente o formacin de cohortes con esos pacientes.
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El personal debe usar guantes al entrar a la habitacin y bata para contacto con el paciente o contacto con superficies o material contaminados. Es preciso lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente y al salir de la habitacin. Se debe realizar una limpieza, desinfeccin y esterilizacin apropiadas del medio ambiente y del equipo. Aislamiento (estricto) absoluto (por ejemplo, fiebrehemorrgica, S. aureus resistente a vancomicina) Se necesita esta clase de aislamiento cuando hay riesgo de infeccin por un agente muy virulento u otro agente singular que es motivo de preocupacin, cuando haya varias vas de transmisin. Habitacin individual, en un zona de aislamiento, si es posible. Mascarilla, guantes, batas, gorro, proteccin de los ojos para todas las personas que entren a la habitacin. Lavado higinico de las manos al entrar a la habitacin y al salir de ella. Desinfeccin de instrumentos mdicos. Restriccin de los visitantes y del personal. Uso de equipo desechable (de uso nico). Transporte apropiado de las muestras al laboratorio y manejo adecuado en ste. Microorganismos resistentes a los antimicrobianos La mayor frecuencia de microorganismos resistentes a los antimicrobianos (por ejemplo, S. aureus resistente a la meticilina) o de enterococos resistentes a la vancomicina es motivo de profunda preocupacin para la comunidad mdica. La propagacin de cepas polifarmacorresistentes de S. aureus y de enterococos resistentes a la vancomicina se produce cuando los trabajadores de salud se convierten en portadores transitorios al llevarlos en las manos.
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Se necesitan tomar las siguientes precauciones para la prevencin de la propagacin de S. aureus resistente a la meticilina: Reducir al mnimo el traslado de personal y de pacientes dentro de una Unidad. Aislar a los pacientes infectados o colonizados en una sola habitacin o en unidad de aislamiento o formar cohortes con esos pacientes en una zona ms grande. Reforzar las disposiciones sobre lavado de las manos que debe cumplir el personal despus del contacto con pacientes infectados o colonizados; considerar la posibilidad de usar un agente antisptico para el lavado de las manos. Usar guantes para manejar materiales contaminados por S. aureus resistente a la meticilina o a pacientes infectados o colonizados. Usar bata al manejar materiales contaminados o pacientes infectados o colonizados. Considerar la posibilidad de tratar a los portadores nasales con mupirocina. Considerar el lavado o el bao diario de los portadores o los pacientes infectados con un jabn antisptico. Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivos mdicos, la ropa de cama, los residuos, etc. Establecer pautas en que se especifique cundo deben cesar las medidas de aislamiento.

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6.4. Algoritmos de actuacin 6.4.1. Staphilococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)

URGENCIAS
Reingreso Cultivo + al alta Orden Informe alta Ingreso con aislamiento

MICROBIOLOGA Cultivo + MRSA

Solicitado por mdico responsable por evolucin complicada

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Orden mdico responsable Medicina Preventiva y SP

AISLAMIENTO PACIENTE (Aislamiento CONTACTO)

Infeccin

Infeccin o Colonizacin?

Colonizacin

Hemocultivo + Cultivo Orina + Infeccin Clnica

Tratamiento
(Segn antibiograma)

Cultivo + Esputo Secreccin bronquial Herida Lavado de manos Limpieza e higiene (Jabn clorhexidina) 2 Tandas Muestras negativas Foco original

Cultivo + Frotis nasal

Lavado de manos Limpieza e higiene (Jabn clorhexidina) Tto descolonizador Bactroban 3 veces/da/5 das Control eficaciaTto Frotis nasal 24-48 hs.

Levantar aislamiento
s FIN TRATAMIENTO y/o SEGUIMIENTO COLONIZACIN

Levantar aislamiento
s NEGATIVIZACIN FOCO ORIGINAL y/o TRATAMIENTO DESCOLONIZADOR EFICAZ
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6.4.2. Tuberculosis

URGENCIAS
Alta sospecha de TB: Ingreso con aislamiento, hasta descartar. Manejo en Urgencias como Aislamiento Respiratorio

MICROBIOLOGA BK +
Solicitado por mdico responsable por clnica compatible

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Orden mdico responsable Medicina Preventiva y SP

AISLAMIENTO PACIENTE ( Aislamiento RESPIRATORIO)

Infeccin?
Medicina preventiva y SP

No

EDO DGSP: Red Vigilancia Salud Laboral

Tratamiento

Atencin primaria

Levantar aislamiento
s 2 SEMANAS de TRATAMIENTO EFICAZ o DESCARTAR INFECCIN, si se aisl en Urgencias empiricamente

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6.4.3 Escherichia Coli y otros productores de -lactamasas

URGENCIAS
Reingreso Cultivo + al alta Orden informe alta Ingreso con aislamiento

MICROBIOLOGA Cultivo + EColi productor

lea

Solicitado por mdico responsable por evolucin complicada

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Orden mdico responsable Medicina Preventiva y SP

AISLAMIENTO PACIENTE (Aislamiento CONTACTO)

Infeccin

Infeccin o Colonizacin?

Colonizacin

Hemocultivo + Cultivo orina + Infeccin clnica

Tratamiento
(Segn Antibiograma)

Cultivo + Esputo Secreccin bronquial Herida Lavado de manos Limpieza e higiene 2 Tandas FROTIS FARINGEO, AXILAR y PERINEAL Negativos 2 Tandas MUESTRAS Negativas del FOCO ORIGINAL

Levantar aislamiento
s FIN TRATAMIENTO y/o SEGUIMIENTO COLONIZACIN

Levantar aislamiento
s 2 TANDAS FROTIS NEGATIVOS con NEGATIVIZACIN FOCO ORIGINAL (LIMPIEZA e HIGIENE EFICAZ)
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6.4.4. Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE)

MICROBIOLOGA Cultivo + VRE (Comunicacin Urgente)

Solicitado por mdico responsable por evolucin complicada

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Orden mdico responsable Medicina preventiva y SP

AISLAMIENTO PACIENTE Aislamiento CONTACTO estricto

Infeccin

Infeccin o Colonizacin?

Colonizacin

Hemocultivo + Infeccin clnica

Tratamiento
(Segn antibiograma)

Cultivo + VRE Heces Secreccin bronquial Exudado herida Lavado de manos Limpieza e higiene 2 Tandas MUESTRAS Negativas del FOCO ORIGINAL

Medidas de Control de Brotes

Lavado manos intensivo, limpieza terminal habitual, restriccin visitas, toma muestras

Levantar aislamiento
s FIN TRATAMIENTO y/o SEGUIMIENTO COLONIZACIN

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6.4.5. Otros grmenes multirresistentes

(Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter Baumannii, Serratia marscenses, etc,) URGENCIAS
Reingreso cultivo + al alta Orden informe alta Ingreso con aislamiento

MICROBIOLOGA Cultivo + Grmenes MR

Solicitado por mdico responsable por evolucin complicada

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Orden mdico responsable Medicina preventiva y SP

AISLAMIENTO PACIENTE CONTACTO

Infeccin

Infeccin o Colonizacin?

Colonizacin

Hemocultivo + Cultivo orina + Infeccin clnica

Tratamiento
(Segn antibiograma)

Cultivo + Esputo Secreccin bronquial Herida Lavado manos Limpieza e higiene 2 Tandas FROTIS FARINGEO, AXILAR y PERINEALNegativas 2 Tandas MUESTRAS Negativas del FOCO ORIGINAL

Levantar aislamiento
s FIN TRATAMIENTO y/o SEGUIMIENTO COLONIZACIN

Levantar aislamiento
s 2 TANDAS FROTIS NEGATIVOS con NEGATIVIZACIN FOCO ORIGINAL (LIMPIEZA e HIGIENE EFICAZ)
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6.5. Control y seguimiento 6.5.1. Medidas de Seguimiento: Criterios para levantar el Aislamiento a pacientes con Grmenes Multirresistentes (GMR)
Controles Microbiolgicos Criterio para desaislar (*)

TBC MARSA

BK, C. Lowenstein Cultivo Origen Frotis Nasal Cultivo Origen Frotis Faringeo Frotis Axilar Frotis Perineal Cultivo Origen

2 Negativos o 2 semanas Tto. con mejora clnica 2 Tandas Negativas Cultivo Origen Frotis Nasal tras Bactroban R (para comprobar eficacia Tto.) 2 Tandas Negativas Cultivo Origen y 2 Tandas Negativas Cultivos Control 2 Negativos Cultivo Origen

EColi Pseudomonas Acinetobacter Serratia ERV

Independientemente del tratamiento (Tto.) de la infeccin clnica si la hubiere, en el caso del paciente con MRSA en el que est recomendada (**) la aplicacin de pomada de cido Fucsdico (Fucidine ) o Mupirocina en parafina base (Bactroban nasal en fosas nasales y Bactrobn pomada en lesiones cutneas) sta se aplicar dos-tres veces al da durante 5 das; adems se utilizar jabn de Clorhexidina para el aseo diario del paciente, incidiendo en ingles y axilas. Lavado de cabello (al menos una vez a la semana).
(*) Tema no resuelto: En general, parece razonable desaislar cuando tres o ms cultivos de control son repetidamente negativos en una semana o dos cultivos en un paciente que no ha recibido terapia antimicrobiana en varias semanas, que no tiene secrecin respiratoria profusa o de herida y en el que no existe evidencia de implicacin en la transmisin a otros pacientes.
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El paciente se ir de alta en cuanto su estado clnico lo permita, independientemente del resultado de los cultivos de vigilancia. Durante el tiempo que siga ingresado se realizarn semanalmente tomas del foco de origen del germen (2 cada semana, p. ej: Lunes y Jueves o semanal en el caso de TBC y ERV): vas respiratorias bajas u orofaringe, lesiones cutneas u otras localizaciones
Frecuencia Cultivos

Tratamiento

Habitacin

Semanal 2 cada semana

Si Descolonizador (**), si Frotis Nasal +

Individual Se permite agrupar por cohortes y segn situacin de cultivos de control

2 cada semana

Limpieza e Higiene

Semanal

Si Infeccin

Individual

susceptibles de estar colonizadas, hasta que en dos tandas consecutivas no aparezca ningn cultivo positivo para GMR tanto de las tomas rutinarias como de otras tomas, p. ej. exudados de herida, u otro cultivo de origen.
(**) No se recomienda el uso de Mupirocina rutinariamente como un componente de los Programas de Control de MRSA, ya que es difcil erradicar este germen cuando mltiples sitios del cuerpo estn colonizados. Por tanto, tras detectar MRSA en un cultivo del paciente (secrecin respiratoria, exudado herida, etc.), slo se realizar Frotis Nasal en aquellos pacientes que se consideren candidatos a tratamiento descolonizador. Los pacientes candidatos a descolonizacin sern aquellos que estn implicados en la transmisin a otros pacientes, que no estn polimedicados y que no sean reingresadores habituales; podramos considerar candidatos a los pacientes naive para GMR y valorar hasta dos intentos descolonizadores. En todo caso, se realizar control de negativizacin.
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Si alguno de los cultivos durante el seguimiento fuera positivo, se le considerar como un paciente colonizado/infectado y se reiniciarn las tomas a intervalos semanales. En el informe de alta de estos pacientes deber sealarse que han estado infectados por GMR, y que si dicho paciente tuviera posteriores ingresos en el mismo o en cualquier otro hospital, debera contactarse con el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica de dicho hospital, o al responsable de vigilancia y control de IN, en caso de que no exista dicho servicio. Las manos debern lavarse antes y despus de tocar al paciente y objetos contaminados y antes de atender a otro enfermo, con Clorhexidina o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vez lavadas las manos se evitar todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitacin. Bata y guantes (limpios, no estriles) si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarilla solamente ser utilizada en casos de infecciones por MRSA en grandes superficies cutneas.

6.5.2. Medidas en caso de Brotes por Grmenes Multirresistentes Se actuar conforme al Procedimiento de actuacin establecido en el Hospital para la Vigilancia y Control de Brotes de Origen Nosocomial. Consideraremos como Puntos Crticos, los siguientes (aplicados particularmente a MRSA): UCIs y otras reas de alto riesgo En unidades de cuidados intensivos cuando aparezcan dos o ms casos nuevos de infeccin/colonizacin por GMR en un perodo
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de 2 semanas se tomarn muestras de vas respiratorias bajas u orofaringe, a todos los pacientes ingresados. Los cultivos a los pacientes se realizarn semanalmente hasta que existan menos de dos pacientes infectados/colonizados por GMR en la unidad. En ese momento se seguirn realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta das. En planta de hospitalizacin En planta de hospitalizacin cuando aparezcan tres o ms casos nuevos de infeccin/colonizacin por GMR en un perodo de 2 semanas se tomarn muestras de vas respiratorias bajas u orofaringe, a todos los pacientes ingresados. Los cultivos a los pacientes se realizarn semanalmente hasta que existan menos de tres pacientes infectados/colonizados por GMR en la planta.

6.5.3. Ingreso de un paciente infectado o colonizado por Grmenes Multirresistentes anteriormente Cuando el informe de alta de un ingreso anterior refleje que el paciente fue dado de alta colonizado por un GMR, se proceder del siguiente modo: Se considerarn ingresos previos los ocurridos en el mes anterior al nuevo ingreso. Se realizarn en el momento del ingreso cultivos con tomas de muestras de vas respiratorias bajas u orofaringe, y de lesiones cutneas, si las hubiera. Se tomarn las medidas de aislamiento como si dicho paciente estuviera colonizado, hasta conocer el resultado de los cultivos realizados al ingreso. Si stos fueran
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positivos, dicho paciente ser considerado como colonizado y se actuar en consecuencia y si fueran negativos se suspender el aislamiento. Los GMR se aslan en habitacin individual, aunque si es necesario, pueden compartir aislamiento con otros pacientes que estn colonizados/infectados por el mismo germen. Se tendr en cuenta la situacin de los cultivos de control del paciente de la habitacin en la que vamos a introducir a un segundo paciente, de forma que no tengamos que volver a iniciar los cultivos si el primer paciente estaba prximo a ser desaislado.

6.5.4. Contactos de pacientes con Grmenes Multirresistentes Existe controversia sobre el modo de actuar con los pacientes que han permanecido ms de 24-48 horas en una misma habitacin, cuando a uno de ellos se le detecta un GMR. El criterio general de actuacin que deber ser valorado segn la situacin epidemiolgica de cada hospital, ser dejar al paciente infectado y/o colonizado aislado en su habitacin y trasladar al segundo paciente a otra habitacin. Se solicitarn cultivos a este segundo paciente slo si el mdico lo considera necesario por la evolucin del mismo. En el caso de brotes, o si la situacin epidemiolgica as lo aconseja, se mantendr de forma preventiva al segundo paciente aislado junto al caso ndice, hasta que se compruebe que sus cultivos de control son negativos.

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6.6. Situaciones especiales 6.6.1. Medidas en Urgencias: Precauciones empricas de aislamiento La prolongacin del intervalo de tiempo entre la toma de muestras y la emisin del resultado etiolgico justifica en muchos casos la adopcin de precauciones empricas. El diagnstico definitivo, si se hace, tarda varios das lo que dificulta adoptar las precauciones adecuadas. Para minimizar este problema pueden aplicarse diversas estrategias, como por ejemplo: mantenimiento de una separacin espacial de un metro respecto del paciente, uso de mascarilla cuando se va a pasar este lmite, uso de mascarilla por parte del paciente cuando se va a desplazar por el hospital, etc. En la siguiente tabla se menciona la aplicacin de precauciones empricas de aislamiento en situaciones clnicas por patgenos pendientes de identificacin y, por lo tanto de diagnstico:
Sndromes clnicos o condiciones que precisan medidas de aislamiento empricas adicionales para prevenir la transmisin de patgenos epidemiolgicamente importantes pendientes de confirmacin de diagnstico

Sndrome Clnico o condiciones

Patgenos potenciales

Precauciones empricas

Diarrea: Diarrea aguda con una probable causa infecciosa en un paciente incontinente o con paales Diarrea en un adulto con un historial de uso reciente de antibiticos Meningitis: Patgenos entricos Clostridium difficile Neisseria meningitidis Contacto

Contacto Gotitas
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Sndrome Clnico o condiciones

Patgenos potenciales

Precauciones empricas

Sarpullido o exantemas generalizados: Petequial/equimtico con fiebre N. meningitidis Gotitas Vesicular Varicela Aire y Contacto Maculopapular con coriza y fiebre Rubola, Aire sarampin Infecciones respiratorias: Tos/fiebre/infiltrado pulmonar en lbulo superior en un paciente VIHnegativo o con bajo riesgo de infeccin por VIH Tos/fiebre/infiltrado pulmonar en cualquier lugar del pulmn en un paciente infectado por VIH o un paciente con alto riesgo de infeccin por VIH Tos paroxstica o grave persistente, durante perodos de actividad de pertussis Infecciones respiratorias, especialmente bronquiolitis, en nios Riesgo de microorganismos multirresistentes: Historial de infeccin o colonizacin Bacterias mulpor organismos multirresistentes tirresistentes Infeccin cutnea, de heridas o urinaria en un paciente con una convalecencia reciente en un hospital o clnica donde existan organismos resistentes a mltiples medicamentos
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M. tuberculosis

Aire

M. tuberculosis

Aire

Bordetella pertussis VRS o parainfluenza

Gotitas

Contacto

Contacto

Bacterias multirresistentes

Contacto

Sndrome Clnico o condiciones

Patgenos potenciales

Precauciones empricas

Pacientes que hayan sido compaeros de habitacin durante ms de 24-48 horas de enfermos infectados o colonizados por bacterias multirresistentes Infeccin cutnea o de herida: Absceso herida con drenaje que no se puede tapar

Bacterias multirresistentes

Contacto

S. aureus o Estreptococo grupo A

Contacto

6.6.4. Medidas en los traslados en el hospital para la realizacin de pruebas diagnsticas y/o teraputicas El transporte de los pacientes con indicacin de aislamiento por grmenes de transmisin area, por gotitas y por contacto deber limitarse o evitarse. Cuando sea necesario, el paciente deber salir de la habitacin utilizando barreras apropiadas como por ejemplo mascarilla (para evitar las partculas al toser o estornudar) de esta manera se reducir la oportunidad de transmisin de estos microorganismos a otras personas. Los servicios, unidades o reas donde el paciente sea trasladado, debern ser previamente avisadas a efectos de dar prioridad y tomar precauciones en la atencin del mismo. Con el objeto de disminuir el riesgo de transmisin de microorganismos, los pacientes tambin deben ser informados acerca de la forma de transmisin de su enfermedad para obtener colaboracin por su parte.
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Medidas en Traslado intrahospitalario En infecciones con riesgo de transmisin area, colocar al paciente una mascarilla quirrgica, facilitarle pauelos e instruirle para que se tape la boca al hablar o toser. Tapar adecuadamente las lesiones cutneas y drenajes desde Urgencias. Colocarle una bata si no se pueden cubrir las lesiones con apsitos o quedan zonas expuestas. El personal sanitario debe ponerse guantes durante el traslado. Medidas en las Unidades de Traslado Mantener las medidas preventivas del traslado mientras se atiende al paciente. Se pondr en marcha el tipo de aislamiento segn las rdenes de Hospitalizacin. Comunicar al Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica o al responsable de la vigilancia y control de la IN cualquier dificultad en la aplicacin de las medidas de aislamiento.

En ningn caso es aceptable que una prueba diagnstica o un procedimiento teraputico se retrase porque el paciente est aislado; lo que procede es realizarlos tomando las precauciones necesarias: se deber organizar la atencin rutinaria de manera que se facilite el cumplimiento de ciertas medidas de control, como por ejemplo realizar las curas de estos pacientes en ltimo lugar o programar una intervencin quirrgica o la realizacin de un procedimiento diagnstico o teraputico al final de la jornada.

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6.6.5. Medidas en los Traslados a otros centros Se deber comunicar a los servicios, unidades o reas donde sea trasladado el paciente el tipo de aislamiento que presisa. El informe de alta recoger el germen, tipo y tiempo de aislamiento, as como los cultivos solicitados y sus resultados de forma que el hospital receptor pueda realizar el seguimiento del proceso. Con el objeto de disminuir el riesgo de transmisin de microorganismos, los pacientes tambin deben ser informados acerca de la forma de transmisin de su infeccin y/ colonizacin para obtemer colaboracin por su parte. Medidas en Traslado extrahospitalario En infecciones con riesgo de transmisin area, colocar al paciente una mascarilla quirrgica, facilitarle pauelos e instruirle para que se tape la boca al hablar o toser. Tapar adecuadamente las lesiones cutneas y drenajes desde Urgencias. Colocarle una bata si no se pueden cubrir las lesiones con apsitos o quedan zonas expuestas. El personal sanitario debe ponerse guantes durante el traslado. Mantener las medidas preventivas del traslado mientras se atiende al paciente. Sarampin Informar al Servicio receptor del paciente, del germen y del tipo de aislamiento prescrito.

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Anexo V: Resumen medidas de aislamiento

CUNDO?

QUIN?

DNDE?

Gotas Partculas de polvo en suspensin T. AREA

Mdico: orden aislamiento Admisin: hab. aislamiento Enfermera: aislamiento MPreventiva: seguimiento, coordinacin y consultas MInterna: Tto. Infeccin

Habitacin individual Puerta cerrada P Negativa 6 renovaciones aire/h EXCEPCIONAL, dos pacientes juntos misma infeccin activa En TBC no juntar pacientes Habitacin individual > 1 m distancia personas EXCEPCIONAL, dos pacientes juntos misma infeccin activa Habitacin individual EXCEPCIONAL, dos pacientes juntos misma infeccin activa Ver epidemiologa del germen para juntar pacientes y situacin de cultivos de control de los aislados

T. GOTAS

Gotas Contacto estrecho, <1m (toser, estornudar, broncoscopio, aspiraciones, etc.) Contacto directo con la piel Objetos contaminados

Mdico: orden aislamiento Admisin: hab. aislamiento Enfermera: aislamiento MPreventiva: seguimiento, coordinacin y consultas MInterna: Tto. Infeccin

T. CONTACTO

Mdico: orden aislamiento Admisin: hab. aislamiento Enfermera: aislamiento MPreventiva: seguimiento, coordinacin y consultas MInterna: Tto. Infeccin

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CMO?

TRASLADOS

INFORMACIN

Mascarilla (alta eficiencia) (ponerla fuera de la habitacin) Lavado Manos Guantes Bata Restriccin visitas Sarampin y Varicela: no entrar los no inmunizados

Los imprescindibles Mascarilla quirrgica paciente ltimos en trasladar para pruebas dgtcas. o Tto.

MDICO RESPONSABLE ENFERMERA M PREVENTIVA y SP

Mascarilla quirrgica Lavado Manos Guantes Bata Restriccin visitas

Los imprescindibles Mascarilla quirrgica paciente ltimos en trasladar para pruebas dgtcas. o Tto.

MDICO RESPONSABLE ENFERMERA M PREVENTIVA y SP

Lavado manos antisptico Guantes Bata Equipo uso individual No tocar superficies contaminadas Juguetes y objetos reas de Pediatra Restriccin visitas

Slo imprescindibles Bata paciente Tapar bien heridas ltimos en trasladar para pruebas dgtcas. o Tto.

MDICO RESPONSABLE ENFERMERA M PREVENTIVA y SP

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Precauciones en pacientes aislados 1

Categora de las Precauciones

Habitacin Individual

Mascarillas

Batas

Guantes

VA AREA

S con ventilacin de aire a presin negativa S

3

NO

NO

GOTCULAS

S mascarillas 4 para personas cercanas al paciente NO

NO

NO

CONTACTO

Estas recomendaciones se agregan a las precauciones estndar. A veces se necesitan batas y guantes como componente de las Precauciones estndar (por ej. para la obtencin de sangre o durante mtodos en que posiblemente haya dispersin de ella o de otras secreciones). Preferiblemente, aunque no necesaria. Cuando no sea posible, se permite agrupar en cohortes a los pacientes infectados con el mismo patgeno. Utilizar mascarilla, si est en un radio de <1 m del paciente.

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Anexo VI: Resumen tipos y duracin de Aislamiento

PATOLOGAS

AISLAMIENTO

TIEMPO

Medicina Preventiva EDO y SP/ M Interna

S S

TBC VARICELA/ ZSTER DISEMINADO SARAMPIN MENINGITIS MENINGOCCICA RUBOLA FARINGITIS ESTREPTOCCICA H. INFLUENZAE BACTERIAS MULTIRRESISTENTES ENTEROCOCO RESISTENTE VANCOMICINA (VRE) MRSA

Areo Areo Contacto Areo Gotas Gotas Gotas Gotas

2 semanas inicio Tto. 2BK en das diferentes 48 h. del cierre vesculas 6 das despus brote/Tto. 48 h. despus Tto. Mientras dure enfermedad 48 h. despus Tto. 72 h. despus Tto. Terminar Tto. en infeccin 2 cultivos negativos en colonizacin Terminar Tto. Terminar Tto. en infeccin 2 cultivos negativos en colonizacin Terminar Tto. en infeccin 2 cultivos negativos en colonizacin

S S S S S

S S S NO NO

Contacto

NO

Contacto

NO

Contacto

NO

E. COLI productor LEA

Contacto

NO

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