ASPIRAAO DE CORPO ESTRANHO

Introduo A aspirao de corpo estranho (ACE) um grave problema que atinge principalmente lactentes e crianas nos primeiros anos de vida, pois a fase onde a estas exploram o mundo com a boca, logo, a curiosidade caracter stica dessa fase as p!e em situao de risco constante" A preocupao com esse tipo de acidente, no recente, vem sendo demonstrada em publica!es mdicas desde o in cio do sculo passado" # primeiro registro da retirada de um corpo estranho nas vias areas pela broncoscopia data de $%&' reali(ado por )ustavo *illian, na Alemanha$" A presena de corpo estranho nas vias areas das crianas uma importante causa de morbidade e mortalidade" Em alguns pa ses, o CE ainda a principal causa de morte por acidente em crianas abaixo de um ano de idade" ,osso ob-etivo nesse trabalho conceituar e
+

apresentar

os

aspectos

epidemiol.gicos, cl nicos, radiol.gicos, terap/uticos e preventivos referentes 0 ACE"

Conceito Corpo estranho (CE) qualquer ob-eto ou subst1ncia que inadvertidamente penetra o corpo ou suas cavidades" 2ode ser ingerido ou colocado pela criana nas narinas e conduto auditivo, mas apresenta um risco maior quando aspirado para o pulmo" 3ualquer material pode se tornar um CE no sistema respirat.rio, e a maior suspeita de que o acidente ocorreu a situao de engasgo" 4sto ocorre quando a criana est5 comendo, ou quando est5 com um ob-eto na boca, habitualmente peas pequenas de brinquedos 6 " Epidemiologia Acidentes na inf1ncia so importante causa de morbimortalidade no mundo, correspondendo a aproximadamente 789 dos agravos 0 sa:de de crianas e -ovens no ;rasil e so a primeira causa de mortalidade entre $ e $& anos ' "

<entre os acidentes, destaca=se a aspirao de corpo estranho (ACE) da via area" Estat sticas americanas demonstram que 79 de .bitos por acidentes em menores de 6 anos se devem 0 ACE e esta aparece como a principal causa de morte acidental nos domic lios em menores de + anos" ,o ;rasil, a ACE a terceira maior causa de acidentes com morte ' " A nature(a do corpo estranho aspirado est5 ligada a h5bitos culturais, n vel intelectual e situao s.cio=econ>mica de cada pa s, mas h5 um claro predom nio dos de origem org1nica
8

"Entre os v5rios pa ses, h5 muitas diferenas entre as

distribui!es por sexo e faixa et5ria, bem como a modalidade terap/utica, mas o tipo do corpo estranho aspirado est5 relacionado aos h5bitos alimentares regionais" ,os Estados ?nidos e na Europa, predomina o amendoim@ no Egito, a semente de melancia@ na Aurquia, a semente de girassol, e na )rcia, a semente de ab.bora
8

"

,o ;rasil, milho, fei-o e amendoim so os gros mais comumente aspirados na faixa et5ria pedi5trica" 2or outro lado, o material mais relacionado a .bito imediato por asfixia o sinttico, como bal!es de borracha, estruturas esfricas, s.lidas ou no, como bola de vidro e brinquedos 6 " A aspirao de corpo estranho (ACE) descrita principalmente nas crianas do sexo masculino, o que reflete uma nature(a mais impulsiva e aventureira nos meninos" 2redomina na faixa et5ria pedi5trica entre $ e 8 anos de idade, com mais de 7B9 das aspira!es ocorrendo em crianas menores de 6 anos e mais de &69 antes dos sete anos" C na idade at tr/s anos que a criana no controla a mastigao e a deglutio de alimentos, pois no possui os dentes molares, estrutura importante na triturao de alimentos s.lidos" A oferta de alguns tipos de alimentos a crianas pequenas, como amendoim, fei-o, pipoca e milho, apresentam risco para a aspirao, pois as crianas vo degluti=los sem mastigar, e qualquer distrao, risada, brincadeira ou susto pode precipitar o acidente" Alm disso, a criana nesta idade possui o h5bito de levar ob-etos 0 boca, como pequenos brinquedos de pl5stico ou metal, normalmente de irmos mais velhos 6 "

Quadro cl nico # quadro cl nico apresentado depende do tamanho e da locali(ao do material aspirado, podendo variar desde assintom5tico, at quadros graves de insufici/ncia respirat.ria % " Dendo assim, a obstruo das vias areas poder ser parcial ou total 0 passagem de ar $ " A aspirao acidental se apresenta inicialmente com tosse, seguida de engasgo, muitas ve(es desconsiderado pelos pais" # quadro cl nico inicial manifesta=se subitamente com tosse intensa, sibil1ncia, v>mito, palide(, cianose ou epis.dios breves de apnia" Ap.s essas manifesta!es dram5ticas iniciais, o quadro cl nico geralmente se atenua, ou mesmo desaparece completamente" ,esse pequeno intervalo de tempo em que a criana no apresenta sintomatologia exuberante pode dar a falsa impresso de que o CE possa ter sido expelido atravs da tosse, ou mesmo deglutido, por isso imprescind vel estar atento a essa possibilidade diagn.stica + " A obstruo completa da laringe pode ocasionar morte em 679 dos casos, porm se a obstruo for parcial, o paciente pode apresentar roncos, rouquido, afonia, odinofagia, hemoptise e dispnia de intensidade vari5vel, sendo que esses ob-etos podem permanecer impactados por per odos prolongados"
$

A depender do grau de obstruo, a presena de corpo estanho na traquia tambm potencialmente fatal, principalmente em crianas menores de um ano
$

" 2ercebe=

se a presena de sibilos difusos, ou mesmo pode=se auscultar o choque do mesmo contra as paredes da regio subgl.tica e sentir seu impacto na palpao do t.rax" #s sintomas freqEentemente so confundidos com crise asm5tica" 3uando a obstruo ocorre na 5rvore br>nquica, a sintomatologia apresenta=se na forma de sibilos e tosse, freqEentemente unilaterais, reduo dos ru dos respirat.rios locali(ados, dispnia de intensidade vari5vel e cianose $ " A nature(a org1nica ou inorg1nica do CE aspirado, tambm influencia na manifestao da sintomatologia" #b-etos de nature(a org1nica desencadeiam processo inflamat.rio local, com altera!es circulat.rias, as quais podem ser avaliadas atravs de cintilografia pulmonar perfusional F "

A ACE em crianas est5 associada 0 falha no reflexo de fechamento da laringe, controle inadequado da deglutio e h5bito de levar ob-etos 0 boca ' " # diagn.stico precoce da ACE essencial, pois o retardo no seu reconhecimento e tratamento pode incorrer em seqEela definitiva ou dano fatal 6 "

!atore" de ri"co Curiosidade infantil e fase oral entre $ e 8 anos@ 4ncid/ncia em meninos FG $ meninas@ 2equenos ob-etos deixados ao alcance @ Aipo e consist/ncia dos alimentos oferecidos a criana pequenas@ 4rmos HmaioresI alimentando os menores@ <ist:rbios neurol.gicos agudos ou cr>nicos@ Arauma facial ou dent5rio@ <rogas depressorasG anestsicos, ben(odia(ep nicos, 5lcool e narc.ticos 7 "

Diagn#"tico # diagn.stico de ACE nem sempre f5cil, pois na maior parte dos casos os pais no presenciam o acidente e a suspeita deve ser feita, baseando=se na hist.ria cl nica, nos sintomas de tosse s:bita e engasgo e nos sinais cl nicos de sibil1ncia 0 ausculta e desconforto respirat.rio, isso leva a um retardo no diagn.stico, principalmente em crianas menores de 8 anos
8

" # exame radiogr5fico simples de

t.rax o primeiro a ser reali(ado na suspeita de ACE, pois facilmente dispon vel em servio de sa:de e apresenta consider5vel sensibilidade" 2orm, a literatura demonstra que o estudo radiol.gico por meio de radiografia simples do t.rax nas incid/ncias em p.stero=anterior e perfil, utili(ando=se ou no a tcnica de ins e expirao forada, encontra=se alterado na maioria dos casos" 2or isso, a

valori(ao da radiografia simples de t.rax como exame indicado para excluso da ACE um erro comum, e se o profissional no estivar atento ao diagn.stico diferencial, pode resultar em v5rios tratamentos equivocados
$,8

"

A tcnica da expirao forada ou dec:bito lateral do lado acometido melhor evidencia uma das altera!es mais freqEentes, que a hiperinsuflao do pulmo acometido" Este sinal cl nico manifesto quando a obstruo valvular maior, permitindo a passagem de ar na inspirao e retendo=o na expirao" #bserva=se uma assimetria entre os volumes pulmonares na expirao, havendo desvio das estruturas mediastinais para o lado normal $" 2or outro lado, a depender do local acometido, observa=se a presena de atelectasia e colapso pulmonar ,quando o CE impactado na inspirao, impedindo a entrada de ar" ,essa situao observa=se uma assimetria pulmonar na inspirao, ocorrendo desvio das estruturas mediastinais para o lado acometido" E finalmente, quando a exist/ncia do bloqueio do fluxo de ar resulta numa consolidao do segmento ou lobo envolvido $ " # alo-amento do CE no br>nquio esquerdo favorecido devido a sua forma anat>mica, pois maior e mais verticali(ado 8 " A resson1ncia magntica tambm tem sido utili(ada com grande preciso para definir alguns casos, mas principalmente para locali(ar sementes de vegetais fragmentadas &" # estabelecimento do diagn.stico de aspirao de corpo estranho para a via area feito por via endosc.pica$B" Antes da indicao deste exame, imprescind vel a reali(ao do diagn.stico diferencial, pois as manifesta!es cl nicas da ACE podem ser facilmente confundidas com patologias muito freqEentes, como as infec!es respirat.rias e os quadros asm5ticos" #utras patologias que podem originar d:vida diagn.stica so a tuberculose, enfisema lombar cong/nito e cistopulmonar" <e modo geral, os elementos de hist.ria, exame f sico e radiogr5fico so suficientes para este diferencial"

2ara se chegar a um diagn.stico de forma segura e efica(, necess5rio que o profissional reali(e uma minuciosa proped/utica tor5cica no intuito da deteco no s. de corpos estranhos, como de outras patologias" 2or isso a reali(ao desse diagn.stico diferencial deve ser feito de forma mais precoce poss vel, pois sabe=se que quanto mais tempo o CE permanece na 5rvore traqueobr>nquica, maior a probabilidade de complica!es" C preciso tambm que ha-a implementao de programas dirigidos 0s popula!es leigas, tanto de preveno, como de orientao 0s manobras de desobstruo de vias areas
&,8

"

A"pecto" Terap$utico" # tratamento para crianas com aspirao de CE a retirada endosc.pica com equipamento r gido ou flex vel" Entretanto, em situa!es raras, alguns materiais no podem ser retirados por endoscopia, tendo os mesmos que serem removidos por alguma abertura da via area &" A broncoscopia um procedimento delicado e deve ser reali(ado por uma equipe multidisciplinar composta por
$,&

endoscopista,

anestesiologista

equipe

de

enfermagem, com todo material dispon vel para crianas de todas as idades e para os mais variados tipos de CE " A delicade(a na reali(ao da broncoscopia se d5 devido aos riscos de ocorr/ncia de broncoespasmo, pneumomediastino e arritmias card acas" De for reali(ada de forma inadequada, pode resultar em obstruo respirat.ria completa, com impossibilidade de ventilao, levando ao .bito" A tcnica reali(ada com broncosc.pios r gidos J instrumento de escolha para remoo de CE em crianas, com telesc.pios, pois permitem o acesso direto 0s vias areas, excelente visuali(ao, administrao cont nua de oxig/nio e agente anestsico, e possibilitam a passagem de pinas para a extrao de CE $" #s broncosc.pios flex veis so utili(ados apenas para diagn.stico, em alguns casos &" # tamanho dos broncosc.pios devem ser selecionados de acordo com a idade da criana" A fluoroscopia uma tcnica que pode ser necess5ria, quando CE radiopacos, no podem ser visuali(ados por endoscopia devido a presena de edema, tecido de granulao e sua locali(ao perifrica"

#utros instrumentos tambm so utili(ados para remoo do CE" Catteres de aspirao, r gidos ou flex veis, so importantes para a remoo de secre!es retidas, permitindo melhor visuali(ao do ob-eto" #s catteres de Kogart,so recomendados por alguns autores, pois facilitam a retirada de ob-etos fri5veis, como o caso do amendoim $"

Ap.s a retirada do CE, nem sempre a desobstruo br>nquica resultar5 na ventilao e oxigenao imediatas e normais, pois podem haver altera!es parenquimatosas" A tentativa de se alcanar oxigenao .tima pode levar a barotrauma, agravando a hipoxemia" Caso um corpo estranho se desloque durante a induo anestsica, devido 0 tosse ou ventilao por presso positiva, ocorrer5, neste momento, hip.xia $" A ocorr/ncia de uma aspirao de res duo alimentar e secreo g5strica durante a induo anestsica poder5 ser fatal" 2or isso importante guardar -e-um para a reali(ao da broncoscopia, que varia de acordo com o alimento ingerido e a idade da criana, porm em casos de insufici/ncia respirat.ria grave e hipoxemia, esse procedimento alterado em virtude da urg/ncia" A remoo cir:rgica do CE indicada quandoG ob-etos grandes e 5speros na regio subgl.tica ou na traquia, que so retirados com maior segurana por traqueostomia, evitando=se les!es na subglote e nas cordas vocais@ fragmentos de grama, que provocam danos irrevers veis ao pulmo, necessitando ressec!es pulmonares futuras@ corpos estranhos alo-ados na periferia do pulmo, sem acesso endosc.pico ou radiosc.pico e ob-etos em que o risco de retirada endosc.pica exceda ao risco da cirurgia aberta $"

%edida" pre&enti&a" As medidas preventivas so importantes e eficientes para diminuir os acidentes com aspirao de corpos estranhos" As principais medidas profil5ticas dirigem=se 0 orientao alimentar adequada de acordo com a idade da criana e com as recomenda!es quanto 0 organi(ao e

disposio, no domic lio, de ob-etos habitualmente visados pelas crianas menores de 7 anos $" <evem ser tomadas precau!es na seleo de brinquedos, evitando=se a presena de esferas ou peas pequenas e remov veis &" )eralmente, por volta de 6 a $F meses as crianas -5 t/m na sua dieta incluso de alimentos s.lidos, porm devido 0 inexist/ncia de uma dentio adequada para triturar os alimentos, o risco de aspirao destes, se eleva cada ve( mais" 2ortanto, nessa faixa et5ria, devem=se evitar alimentos comoG milho, pipoca, amendoim, castanha e frutas com semente, pois a criana s. tem a dentio adequada para ingerir esses tipos de alimentos por volta dos 6 anos $" 3uanto 0 aspirao de produtos no=alimentares, deve=se ter cuidado com o ambiente, evitando pequenos ob-etos espalhados pelo cho ou em lugares ao alcana das crianas, como pregos, parafusos, tampas de canetas, etc" C muito importante que os pais tenham orientao adequada para que sua resid/ncia no se torne o ambiente de maior periculosidade para suas crianas" 2orm ainda prec5ria a reali(ao de campanhas educativas que atin-am toda a populao por parte dos .rgos p:blicos bem como, o envolvimento de entidades de car5ter cient fico, como escolas de medicina e demais gradua!es em 5rea de sa:de ainda so insatisfat.rios"

Primeiro"' Socorro" Ledidas como a Lanobra de Heimlich deve ser conhecida pela populao de forma geral" Esta aplicada em casos de ACE com obstruo total, para crianas maiores de $ ano 7, e varia de acordo com o estado de consci/ncia da mesma" De a criana est5 consciente e pode ficar na posio ortost5tica, o reanimador deve se posicionar atr5s dele, colocar um brao em trono de sua cintura e fechar a mo em punho contra o abd>men logo acima do umbigo" # outro brao tambm abraa a cintura da criana para dar maior apoio" # reanimador fa( 7 compress!es no abd>men, r5pidas e vigorosas para dentro e para cima, at que a via area se-a desobstru da $B 3uando a criana est5 inconsciente, deve ser colocada em posio supina sobre uma superf cie r gida" # reanimador posiciona=se de maneira a cavalgar sobre suas pernas, as mos so sobrepostas na linha mdia do abd>men, logo acima do

umbigo" Ka(=se 7 compress!es r5pidas e vigorosas para cima e para dentro contra o diafragma" Ap.s as compress!es deve=se reali(ar ventilao boca a boca" A tcnica deve ser repetida at que a via area se-a desobstru da $B"

Em crianas menores de um ano, deve ser reali(ada 7 percuss!es (golpes dorsais) firmes de r5pidos, na regio interescapular da criana sendo esta posicionada em dec:bito ventral, apoiada firmemente pela regio da mand bula e t.rax" A seguir a criana posiciona em dec:bito dorsal e fa(=se 7 compress!es tor5cicas sobre o tero inferior do esterno, at que o CE se-a expelido ou a criana torne=se responsiva e rea-a
$B

" Essa manobra redu(iu a incid/ncia de acidentes fatais, visto

que medidas tomadas diante desses acidentes, como a tentativa de retirada do ob-eto com os dedos e a respirao boca=a=boca, podem tornar uma obstruo parcial em total, sendo, portanto, contra=indicadas $"

Complica(e" da ACE Enfisema obstrutivo M atelectasia@ Aosse cr>nica M hemoptise@ 2neumonia M abscesso pulmonar@ ;ronquiectasia locali(ada@ Estenose laringo=traque=br>nquica@ K stula traqueoesof5gica@ K stula broncopleural@ <ficit de perfuso pulmonar@ Encefalopatia hip.xico=isquemica 7"

Conclu"o

A ACE um problema muito comum que atinge principalmente as crianas menores de 8 anos" # elevado envolvimento de corpos estranhos alimentares serve de alerta para a necessidade de orientao dos pais sobre os alimentos adequados para cada idade da criana" #s servios mdicos devem ainda ser estruturados de maneira a atender, em um padro m nimo exigido, a todos os pacientes, se-a na distribuio de espaos, se-a na disponibilidade de equipamentos principais e acess.rios, contando tambm com apoio de outros servios para referenciamento, tais como unidades de terapia intensiva $" Nale lembrar que o cuidado para obteno do diagn.stico diferencial, important ssimo, uma ve( que h5 grandes riscos dos casos de ACE serem confundidos com pneumopatias cr>nicas" #s pais ou respons5veis devem ser orientados a aplicar a da Lanobra de Heimlich e saber discernir quando preciso aplic5=la"

)i*liogra+ia

1.

;ittencourt, 2aulo K"D" @ Camargos, 2aulo A"L" A"pirao de corpo" e"tran,o"- Oornal de 2ediatria = Nol" '%, ,P$, FBBF"

2. ;onfadini lima ,Ooo Ant>nio @ ;ueno fischer ,)ilberto@ felicetti ,Oos carlos

Klores ,Oos A"pirao de

Ant>nio corpo

flores@ n" e"tran,o

2enna, Christina@ QudRig, Eduardo" na .r&ore tra/ueo*r0n/uica em

criana"1 a&aliao de "e/2ela" atra&3" de e4ame cintilogr.+ico- O 2neumol F+($) J -an=fev de FBBB"
3.

)" Sosa, Aiago@, C" Nargas Laria QTdia @ A" ;abinsUi Larcioi@ 4mpaglia((o Dandra 2@ A" C"QoaT(a ,Enrique@ C" Dabr5 Aderbal" Incid$ncia de a"pirao de corpo e"tran,o por criana" atendida" na emerg$ncia do ,o"pital in+antil I"melia da Sil&eiraActa Dcientiae LedicaV#n line Nol" F(F)G '+=%6@ FBB&"

4. Criana" e Adole"cente" Seguro"- 5uia Completo para Pre&eno de

Acidente" e 6iol$ncia"- Dociedade ;rasileira de 2ediatria" CoordenadoresG Senata <" WaUsman, Segina L" C" )iUas e Wilson Laciel" EditoraG 2ublifolha, FBB7" 7" L.dulo pneumopediatria- A"pirao de corpo e"tran,o <r" Lario tironi" 4v -ornada de pneumologia FB$B" +" Kraga , Oos C@ 2ires, Alexandra K@*omlos, Larcia@ AaUamatu, Eli(iane Camargo, Quciano )@ X"Y Contelli ,K5bio" Remoo de corpo e"tran,o da &ia a3rea de criana por *ronco"copia atra&3" de tra/ueotomia ou tra/ueo"tomia- Oornal de 2ediatria = Nol" '&, ,P6, FBB8" '" Alexandre Kraga, Andrea de Lelo@ Conrado dos Seis ,Larcelo Conrado@ 2orto Zambo ,Lariana @ Contrera Aoro ,4van@ cl nico"7 radiol#gico" e tratamento <irceu Sibeiro, Oos Emilio @ *ronco"c#pico "" O" bras" ;aracat ,Carlos Elias- A"pirao de corpo e"tran,o em criana"1 a"pecto" pneumol" vol"86 no"F Do 2aulo Keb" FBB%" %" Cassol, Nitor@ 2ereira Larques, Alessandra@ Zor(ela Ledianeira, Qiliane@ ;ecUer, Lichelin Lichele@ ;arreto L" Daldanha Drgio" Corpo e"tran,o na &ia a3rea de criana""Oornal ;rasileiro de 2neumologia F&(8), maio= -unho de FBB8"
9. O"2" Qotufo@ D" Nieira"@ D" 2assos@ A"L" *raUaue @ ;"L" Lachado@ ;"

E-(enberg@" #UaT" Hiperin"u+lao pulmonar como apre"entao cl nico' radiol#gica de corpo e"tran,o na" &ia" a3rea" in+eriore" " 2ediatria (Do 2aulo), $&(8) G F$8=F$', $&&'"

89- Terapia inten"i&a em Pediatria :Completar;