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CONDUTA TERAPUTICA RESTAURADORA

Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

A Odontologia Restauradora a conduta teraputica por meio da qual realizado o ajuste oclusal por acrscimo de materiais restauradores diretos e indiretos. Tal conduta busca reabilitar a fisiologia do aparelho estomatogntico, assegurando a sade do sistema neuromuscular, das articulaes temporomandibulares, dos dentes e do periodonto, por meio do restabelecimento da dimenso vertical de ocluso, da relao cntrica, da estabilidade oclusal e da guia anterior. Para tanto se torna necessrio diagnstico criterioso quanto as caractersticas gerais e os aspectos intrabucais do paciente. Diagnstico a determinao da natureza da doena. Consiste na descoberta e reconhecimento de sinais e sintomas (anormalidades) e na investigao de determinadas condies e suas causas, buscando restabelecer a normalidade.

Fig. 02 Vista vestibular de uma boca em disfuno.

Mtodo de Diagnstico e Plano de Tratamento O mtodo de diagnstico e plano de tratamento compe-se de: 1- Exame cuidadoso para descobrir, isolar e analisar cada fator capaz de causar doena, desarmonia ou instabilidade. 2- Anlise da resistncia do hospedeiro e avaliao de qualquer outro fator contribuinte. 3- Avaliao dos efeitos dos fatores causais, relacionando-os ao tempo, a intensidade e a resistncia do hospedeiro. Quando observar um efeito, procure at encontrar a causa, e verifique se ainda est ativa, ou j passou seu tempo de produzir efeitos. 4- Anlise de todos os mtodos que podero ser utilizados para eliminar os fatores causais prejudiciais ou neutralizar seus efeitos perniciosos. 5- Seleo da melhor opo de tratamento. Quando o objetivo a melhora da sade bucal, o diagnstico e o plano de tratamento podem ser considerados dentro de dois princpios fundamentais:

Fig. 01 Vista vestibular de uma boca saudvel.

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I - Encontrar todos os fatores que causam e contribuem, de algum modo, para a deteriorao da sade bucal II Determinar qual o melhor mtodo para eliminar cada um desses fatores de deteriorao. Fatores Causadores Excludas as doenas neoplsicas e os acidentes, quase todos os efeitos prejudiciais aos dentes e/ou estruturas de suporte so resultados direto de microrganismos e do desequilbrio oclusal.

Fatores Contribuintes Atuam diminuindo a resistncia do hospedeiro, so eles: 1- Predisposio hereditria 2- Sade geral debilitada 3- Insuficincia nutricional 4- Tenso emocional Elementos de diagnstico Um diagnstico completo requer informaes de uma ou mais fontes: Anamnese ou interrogatrio (histria mdica e odontolgica) Exame clnico Exame radiogrfico Exame dos modelos de estudo Exames complementares. Anamnese ou interrogatrio Na primeira consulta o paciente deve ser encorajado a descrever experincias mdicas e odontolgicas anteriores. - Dados pessoais (nome, endereo, sexo, idade, filiao, profisso, estado civil, etc.). - Queixa principal - Antecedentes pessoais: de ordem geral (problemas cardiovasculares, reaes alrgicas, diabete, neuroses, hepatite, tuberculose, avitaminose, desequilbrio hormonal, etc.), e de ordem prottica: (antecedente prottico, intolerncia aos aparelhos, resposta tecidual desfavorvel). - Antecedentes hereditrios (histria familiar). Exame clnico a coleta de dados que constitui a base do diagnstico e exige do clnico conhecimentos bsicos, apuro dos sentidos, capacidade de observao, anlise, sntese, bom senso e discernimento. - Exame dos tecidos moles: Examinar minuciosamente freios com insero alta, gengiva (cor, forma, sulco), mucosa oral, fstulas e neoplasias,

Fig. 03 Vista vestibular de uma boca com microrganismo e desequilbrio oclusal.

No quadro abaixo esta relacionado o alcance dos fatores causadores da doena oclusal e dental.
1- Microrganismos ( Higiene inadequada) a- Crie dental ( principalmente na infncia) b- Gengivite 2 - Desequilbrio oclusal (Malocluso) a- Dor no ombro e pescoo b- Doena periodontal avanada c- Dor de cabea d- Dor facial e- Desgaste prematuro f- Pulpites g- Periodontite apical h- Disfuno da ATM i- Prtese desconfortvel j- Audio prejudicada l- Reabsoro radicular m- Mordidas nos lbios e bochecha n- Dor de garganta o- Dor referida

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zonas de bifurcao e trifurcao radicular e ndulos linfticos.

Fig. 04 Vista vestibular de uma boca fistulas nos dois incisivos centrais.

Fig. 06 Imagem radiogrfica de uma leso de furca grau I, no dente 46.

Fig. 05 Vista vestibular do diagnstico diferencial da origem da fistulas, aparentemente no incisivo central.

Segundo, Carnevale, Pontoriero e Lindhe, 2005, o tratamento de defeitos na regio de furca de um dente multirradicular tem dois objetivos: 1. a eliminao da placa microbiana das superfcies expostas do complexo radicular 2. o estabelecimento de uma anatomia das superfcies afetadas que facilite o adequado autocontrole de placa. Classificao das leses de furca: GRAU I Perda horizontal dos tecidos de suporte no excedendo um tero da largura do dente. Terapia recomendada: Raspagem e alisamento radiculares, plastia de furca e controle dos hbitos oclusais excntricos (ajuste oclusal)

GRAU II - Perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo um tero da largura do dente, mas no envolvendo toda a largura da rea de furca.. Terapia recomendada: Plastia de furca, tunelizao, resseco radicular, extrao dentria, regenerao tecidual guiada nos molares inferiores e controle dos hbitos oclusais excntricos (ajuste oclusal)

Fig. 07 Imagem radiogrfica de uma leso de furca grau I.I, no dente 46

GRAU III Perda horizontal lado a lado dos tecidos de suporte na rea de furca. Terapia recomendada: Tunelizao, resseco radicular, extrao dentria.

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Fig. 08 Imagem radiogrfica de uma leso de furca grau III, no dente 36.

Fig. 11 Vista de uma boca com ausncia de higiene, dentes e desequilbrio oclusal.

Fig. 12 Vista de uma boca com disfuno dentria, perimlise, causado provavelmente por refluxo cido endgeno. Fig. 09 Desenho esquemtico de uma odontoseco e opes de tratamento restaurador.

- Exame dos tecidos duros Examinar minuciosamente dentes ausentes e zonas desdentadas, susceptibilidade crie dental, contato proximal, facetas, contatos deflectivos, mobilidade dentria, espaamento dos dentes anteriores e trabalhos protticos existentes.

A mobilidade dentria resultado da perda contnua dos tecidos de suporte na doena periodontal progressiva ou trauma oclusal e pode ser classificada como: Grau I: mobilidade coronria de 0,2 a 1 mm no sentido horizontal. Grau II: mobilidade coronria excedendo 1 mm no sentido horizontal. Grau III: mobilidade coronria nos sentidos vertical e horizontal. - Ocluso e articulaes temporomandibulares: Examinar minuciosamente a ocluso (RC, MIH, ORC, DVR, DVO, EFL, sobrepasse vertical (overbite), sobrepasse horizontal (overjet)) e articulaes (movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protruso, dor e rudos).

Fig. 10 Vista de uma boca com ausncia de dentes e desequilbrio oclusal.

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- Avaliao dos movimentos parafuncionais (apertamento dental, bruxismo e outros hbitos).

Fig. 13 Vista de uma boca com prematuridade em relao cntrica, ausncia de dentes e desequilbrio oclusal.

Fig. 17 Vista de uma boca com disfuno dentria, bruxismo, com desarmonia da guia anterior e ausncia de estabilidade oclusal.

Fig. 14 Vista de uma boca em MIH, com ausncia de dentes e desequilbrio oclusal.

Fig. 15 Vista de uma boca com uma guia lateral harmnica.

Quando da presena de distrbios oclusais, os pacientes se apresentam em distintos grupos na dependncia de suas susceptibilidades (limiar de tolerncia): GRUPO I - Paciente susceptvel disfuno neuromuscular (disfuno mandibular). GRUPO II - Paciente susceptvel disfuno tempomandibular (disfunes temporomandibulares). GRUPO III - Paciente susceptvel disfuno dentria (leses no cariosas). GRUPO IV - Paciente susceptvel disfuno periodontal (mobilidade dental ou migrao patolgica dos dentes). GRUPO V - Paciente no susceptvel a disfuno (acomodao). - Documentao fotogrfica: realizada com objetivos cientficos, legais e marketing, antes, durante e aps o tratamento. Exame Radiogrfico Como elemento complementar de diagnstico so realizadas radiografias periapicais, interproximais e oclusais para verificar cries, parte radicular do dente (comprimento, forma e nmero das razes), relao coroa/raz, estruturas de suporte, (espao do ligamento periodontal,

Fig. 16 Vista de uma boca com uma guia anterior harmnica.

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cortical alveolar, perda ssea), processos apicais e periapicais, dentes inclusos e razes residuais, polpa dos dentes, tratamentos endodnticos existentes, bifurcaes e trifurcaes comprometidas, tipo e quantidade de osso alveolar. Exame dos Modelos de Estudo Sempre montados em articulador semi-ajustvel em relao cntrica (RC), o exame dos modelos de estudo realizado para: Avaliar a ocluso (RC, MIH, ROC, interferncias excursivas nteroposteriores e laterais), cspides impactantes, espao prottico, posio dos dentes na arcada, selecionar a direo de insero, plano oclusal, grau das curvas de Spee e Wilson, relaes intermaxilares, tipos de restauraes necessrias, auxiliar no posicionamento do pntico. Realizar anlise funcional da ocluso (procedimentos experimentais de equilbrio oclusal) e enceramento diagnstico (obtendo informaes sobre o resultado esttico pretendido, auxiliando na obteno de restauraes provisrias e como auxlio visual durante a discusso do plano de tratamento com o paciente). Exames Complementares Avaliar a possibilidade do paciente portar doenas infecciosas e/ou patologias potencialmente geradoras de complicaes, solicitando exames complementares, tais como: Prova de funo Heptica Hemoglama completo HBSAG ( hepatite B ) Anti HCV ( hepatite C ) ELISA 2 gerao Glicemia de jejum Uria mais Creatinina Hormnios: T3, T4, TSH VDRL

Anti-HIV (ELISA) ELISA para doena de Chagas Plano de Tratamento

a proposio de procedimentos e condutas necessrias correo das anormalidades mostradas pelo paciente. O plano de tratamento Odontolgico completo inclui: Reabilitao de uma dentio acessvel limpeza Reduo dos esforos a um ponto que no sejam destrutivos Educao do paciente sobre sua responsabilidade na manuteno da sade O objetivo final da conduta teraputica restauradora restabelecer a ocluso, onde as superfcies oclusais devem, apreender e triturar alimentos, estar em harmonia com os tecidos adjacentes, receber e direcionar fora ao longo eixo do dente, promover conforto e evitar interferncia oclusal. O plano de tratamento que vise o atendimento integral e integrado aos pacientes que necessitam de prtese dentria, deve incluir: I- Tratamento Sistmico Aos cuidados da clnica mdica para equilbrio e controle de pacientes especiais, portadores de distrbios cardiovasculares, diabete, hepatite, etc. II- Tratamento Odontolgico 1. Urgncias: Em relao dor Em relao esttica 2. Periodontal Bsico: Eliminao de placa bacteriana Raspagem dental Controle da higiene 3. Cirrgico: Exodontias 4. Prtese Removvel Total:

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Convencional 5. Equilbrio Oclusal: Diagnstico diferencial Moldagem para obteno dos modelos de estudo Montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustvel, com uso do arco facial e registro interoclusal em relao cntrica (RC) Anlise funcional da ocluso Ajuste oclusal (em relao cntrica, lateralidades e protruso) Restabelecimento da dimenso vertical de ocluso (DVO), com o auxlio de um jig de Lcia, a partir da dimenso vertical de repouso fisiolgico dos msculos da mastigao (DVR), preservando um espao funcional livre (EFL) de aproximadamente 3.0 mm Estabilidade oclusal (placas interoclusais para reposicionamento mandibular ou uma prtese removvel parcial provisria (overlay) - uso por aproximadamente 30 dias) Restabelecimento da guia anterior (GA). 6. Endodontia: No caracterizada como urgncia (a maior incidncia de falhas em dentes pilares tratados endodonticamente, no se deve somente a fragilidade mecnica do remanescente dental, mas tambm a reduo da sensao ttil dos proprioceptores, o que diminui a habilidade do paciente em detectar sobre-cargas). Morgano, S. M., JPD, 1996. 7. Dentstica: Restauraes (com resina composta, com ionmero de vidro, com amlgama) Selante de fssula e fissura Colagem de dentes fraturados Prtese adesiva direta 8. Ortodntico: Movimentos dentais (verticalizao, extruso, outros)

9. Prottico Provisrio: Seleo da cor dentes naturais (antes do preparo dentrio) Preparo dos dentes e estabilizao com prteses provisrias 10. Periodontal Cirrgico: Gengivectomia Cirurgia a retalho Cirurgia mucogengival Implante III- Tratamento Prottico Definitivo

Prtese Fixa Prtese Removvel Parcial Prtese Removvel Total Prtese Fixa: Convencional (unitria ou mltipla) Adesiva indireta Implantada Seqncia convencional para confeco de prtese fixa: - Observar e anotar a cor dos dentes naturais remanescentes, - Preparo e/ou repreparo dos dentes pilares, - Confeco e/ou reembasamento dos provisrios (retentores e pnticos), - Preparo e moldagem do conduto radicular, - Fixao do ncleo metlico de reconstituio e/ou reteno, - Moldagem para obteno dos modelos de trabalho, - Confeco dos modelos de trabalho, - Montagem dos modelos de trabalho em articulador semi-ajustvel, com uso do arco facial e registro interoclusal (casquetes de transferncia) na dimenso vertical de ocluso (DVO), - Ajuste do metal na boca do paciente (proximal, relao pntico/ rebordo alveolar, cervical, propriedades retentivas, oclusal e contorno), - Remoo, da relao dos retentores na boca, para soldagem,

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- Registro interoclusal da dimenso vertical de ocluso, - Moldagem para a remontagem em articulador semi ajustvel, - Ajuste e caracterizao da porcelana na boca (proximal, relao pntico/rebordo alveolar, cervical, oclusal, contorno e esttico), - Fixao provisria (7 dias), - Fixao definitiva. Prtese Removvel Parcial: Convencional, Encaixe. Prtese Removvel Total: Overdenture: Sobre razes naturais, Sobre Implantes. Quando o paciente no necessitar de um dos procedimentos abordados, na seqncia acima, segue-se ao prximo do qual necessita. Exames peridicos Os exames peridicos aps a colocao das prteses fazem parte do tratamento reabilitador, pois a deteco precoce de um problema pode evitar futuro insucesso das restauraes. O prognstico periodontal e prottico influenciado pela dieta, fatores sistmicos e a habilidade em manter o meio bucal livre de placa, pois mesmo com o cuidado pessoal e profissional adequado, a doena periodontal pode ocorrer. Prognstico O prognstico uma opinio ou julgamento dado no decorrer do tratamento em relao expectativa para o sucesso da terapia utilizada que depende positivamente da higiene bucal, correta seleo dos materiais utilizados, plano de tratamento meticulosamente executado e relao paciente/profissional.

Planejamento em Prtese Fixa O nmero de dentes suportes necessrios para uma prtese fixa depende de sua extenso e localizao no arco dental, da natureza do antagonista, do estado periodontal, forma e implantao das razes dos dentes que serviro de pilar. Fatores que determinam a extenso de uma prtese fixa Eficincia mastigatria do antagonista Proporo coroa/raiz dos dentes suportes Relao resistncia e fora Polgono de Roy Eficincia mastigatria
Dentes Naturais Prtese Fixa Prtese Removvel Parcial Prtese Removvel Total 100% 80% 50% 20%

No planejamento de uma prtese fixa que oclui com outra prtese fixa, o valor da fora F de mastigao deve ser reduzido em 20%, ocluindo com uma prtese removvel parcial em 50% e com uma prtese total, a reduo em 80%. Essa reduo na eficincia mastigatria se deve a natureza das prteses e a perda de propriocepo do periodonto. Proporo Coroa/Raiz dos Dentes Suportes
Ideal tima Mnima aceitvel Coroa 1 1 1 Raiz 2 1,5 1

Relao Resistncia e Fora Geralmente, um dente normal tem capacidade para resistir duas vezes o esforo de mastigao que recai sobre o mesmo, sem causar qualquer dano ao sistema de sustentao. Para isto fundamental que a fora oclusal recaia

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sobre o longo eixo do dente pilar, figura 01 e 02.


A B

Canino 1 Pr molar 2 Pr molar 1 Molar 2 Molar 3 Molar

5 4 4 6 6 4

5 4 4 6 6 4

Fig. 01 - A: fora indesejvel, B: fora vertical.


B1 A1 B2 A2

CR

Dessa forma pode-se calcular o nmero de dentes pilares necessrios em relao ao espao prottico, indicando uma prtese fixa, somente quando a soma dos valores da resistncia dos dentes pilares for maior que a soma dos valores da fora dos dentes ausentes (pnticos). Nas ilustraes a seguir os elementos dentrios representados pela cor preta so os elementos ausentes, pela cor amarela os dentes pilares. A proporo fora resistncia necessria dever ser tal que a resultante R - F seja sempre positiva.

Fig. 02 -Distribuio de foras sobre uma prtese fixa.

Portanto, para uma prtese fixa ser indicada o nmero da soma da resistncia dos dentes pilares dever ser superior ao da soma da fora que recair sobre os dentes ausentes. Vest, G. em 1960, apud Tamaki 1982, apresentou uma tabela, ordenando os dentes segundo a resistncia de cada um, tomando-se como elemento de comparao o incisivo central inferior que foi considerado o dente de menor resistncia dando-lhe o valor um. Dessa maneira, considerou os incisivos laterais inferiores duas vezes mais resistentes, os incisivos laterais superiores trs vezes, os incisivos centrais superiores, pr-molares e III molares quatro vezes, os caninos cinco vezes e os I e II molares seis vezes mais resistentes, tabela 01.
Tabela 01 - Valor da resistncia dos dentes superiores e inferiores. Dente Superior inferior Incisivo central 4 1 Incisivo lateral 3 2

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 12 = 3 21 = 4 7 F = 11 = 4

R-F = 7-4= +3

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 11 = 4 23 = 5 9 F = 21 = 4 22 = 3 7

R-F = 9-7= +2

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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 21 = 4 24 = 4 8 F = 22 = 3 23 = 5 8 R = 11(25)= 4 21 = 4 24 = 4 12 F = 22 = 3 23 = 5 8

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 17 = 6 F = 16 = 6 R = 14 = 4 F = 12 = 3 13 = 5 11 = 4 15 = 4 23 = 5 21 = 4 10 24 = 4 22 = 3 18 14 R - F = 10 - 6 = + 4 R - F = 18 - 14 = + 4

R-F=8-8=0

R - F = 12 - 8 = + 4

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 11 = 4 13 = 5 15 = 4 13 F = 12 = 3 14 = 4 7

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 11 = 13 = 15 = 17 = 4 5 4 6 19 F = 12 = 3 14 = 4 15 = 4 11 R = 13 = 5 15 = 4 17 = 6 15 F = 12 = 3 14 = 4 15 = 4 11

R - F = 13 - 7 = + 6

R - F = 19 - 11 = + 8

R - F = 15 - 11 = + 4

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 11 = 4 13 = 5 15 = 4 13
fulcro F R2

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 R = 12 = 3 22 = 3 6 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R = 13 = 5 F = 11 = 4 F = 11 = 4 21 = 4 12 = 3 21 = 4 8 22 = 3 23 = 5 8 16 R-F=6-8=-2 R - F = 16 - 8 = + 8

F = 12 = 3 14 = 4 7

R - F = 13 - 7 = + 6

R1

Polgono de Roy Os dentes tambm so passveis de movimentao no sentido vestbulolingual, sobre um eixo imaginrio que liga suas faces mesial distal. Devido disposio dos dentes em ambas arcadas, estes se dividem em grupos: posteriores (molares e prs) e caninos do lado direito e esquerdo e anteriores (incisivos centrais e laterais). Cada um destes grupos compe um eixo de rotao, e unindo-os, obtm-se um polgono, denominado Polgono de Roy, figura 03.
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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 R1 = 13 = 5 F = 12 = 23 = 5 11 = 10 21 = 22 = R1 - F = 10 -14 = - 4 41 31 32 33 34 35 36 37 38 3 R2 = 13 = 5 F = 12 = 3 14 = 4 4 11 = 4 23 = 5 4 21 = 4 24 = 4 3 22 = 3 14 18 14 R2 - F = 18 - 14 = + 4

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Fig. 03 - Ilustrao esquemtica do Polgono de Roy.

Baseado no exposto, uma prtese fixa ser considerada recomendvel quando, unidas suas extremidades e considerando os eixos de rotao dos dentes envolvidos (pilares e pnticos), formar um polgono. Alm da anlise de fora e resistncia e da configurao em forma de polgono, em uma prtese fixa suportada por vrios elementos pilares, de fundamental importncia o paralelismo entre os preparos coronrios dos mesmos, o que determina um nico eixo de insero. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ACADEMY OF PROSTHODON TICS, Principles, Concepts, and Practices in Prosthodontics- 1994, J. Prosthetics Dent.: 73: 7394, 1995.

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