TABULASI PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Kependudukan DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN N o 1 2 " ! # KELOMPOK UMUR 0-11 BULAN >1 THN ! THN #-1! THN 1#-!$ THN >%0 THN JUMLAH LAKI LAKI JML % PEREMPUAN JML % JML KET

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT TIN&KAT PENDIDIKAN DIATAS 1# TAHUN N o 1 2 " ! # TINGKAT PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD TAMAT SD'SEDERAJAT TAMAT SMP'SEDERAJAT TAMAT SMA'SEDERAJAT PER&URUAN TIN&&I JUMLAH DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MATA PEN(AHARIAN ) 1# TAHU KEATAS * N o 1 2 " ! # % , $ 10 11 12 JENIS PEKERJAAN PETANI NELA+AN PETERNAK BERBURU PEKERJAAN BURUH KASAR PEN&RAJIN PEDA&AN& PE&A.AI NE&RI S.ASTA PENSIUNAN TENA&A USAHA JASA DLL JUMLAH JUMLAH % KET JUMLAH % KET

DATA PENDUDUK SASARAN PRO&RAM KESEHATAN

1. Ju/0a1I2u1a/30 2. Ju/0a1I2u2e68a03n ". Ju/0a1I2un39a8 !. Ju/0a132u/ene:ek3 #. Ju/0a1Ne;na:u8 %. Ju/0a1Ba<3 ,. Ju/0a1Ba03:a -. Ju/0a1 PUS $. Ju/0a1 .US 10.Ju/0a1Ak8ep:;6ak:39 11.Ju/0a1/anu0a 12.Ju/0a1 KK

4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555 O6an7 4 555. O6an7 4 555..O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7 4 555. O6an7

B. STATUS KESEHATAN KELUARGA JENIS PEN+AKIT +AN& DIDERITA KELUAR&A SAAT SUR=E+ DALAM 1 BULAN TERAKHIR No JENIS PENYAKIT PADA SAAT SURVEY JML % DATA DALAM 1 BULAN TERAKHIR JML %

DISTRIBUSI KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERKAHIR MENURUT &OLON&AN UMUR No 1 2 " ! # KELOMPOK UMUR 0 -11 BULAN >1 THN ! THN #-1! THN 1#-!$ THN >#0 THN JUMLAH POPULASI JUMLAH YG MENINGGAL %

DISTRIBUSI PEN+EBAB KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERKAHIR MENURUT &OLON&AN UMUR N o 1 2 " ! # Kelompok umu 0-11 Bu0an >1 T1n ! T1n #-1! T1n 1#-!$ T1n >#0 T1n JUMLAH (. KESEHATAN IBU DAN ANAK 1. I2uHa/30 DISTRIBUSI IBU HAMIL +AN& MEMERIKSAAN KEHAMILAN SESUAI DEN&AN UMUR KEHAMILAN N o 1 2 " ! Ku$#u$%"$ KI K II K III K I= Ju/0a1 ,. I-uN!.") KONDISI IBU NI>AS SESUAI DEN&AN PRIODE NI>AS PERIOD E NI/AS % JAM % HARI 2 MIN&&U % MIN&&U JUMLAH JUMLAH IBU +AN& MEMBERIKAN ASI No 1 JENIS ASI Ek80u839 JUMLAH % KETERANGAN INVOLUSI NORMAL TIDAK NORMAL JML % JML % LO&HEA NORMAL TIDAK NORMAL JML % JML % Popul")! Juml"*Pe !k)" Le$%k" T!+"kLe$%k" p p KET D!" e JML % Ke#"$% JML % &"mp"k JML % Ke'el"k""$ JML % Pe$(.K o $!) JML %

No 1 2 " !

T3dak ASI Ek80u839 Ju/0a1 ". KELUAR&A BEREN(ANA DISTRIBUSI AKSEPTOR MENURUT &OLON&AN UMUR ? JENIS KONTRASEPSI +& DI&UNAKAN

N o 1

GOL

POPUL ASI

AKSEPTO R KB JML %

JENIS KONTRASEPSI PIL IUD SUNT IK KOND OM IMPLA NT DL L

1#-20 TH 2 21-"# TH " "%-!$ TH E. BAYI DAN BALITA:a2e0 11. DISTRIBUSI NEONATUS )0-2- HARI* N O 1 2 " PERIO DE KNI K N II K N III JUMLAH POPUL ASI SUDAH JML % BAIK JML % KEADAAN TIDAK BAIK JML %

Ta2e0 12. DISTRIBUSI JUMLAH BA+I @1 TAHUN +AN& MENDAPATKAN IMUNISASI B(& DAN (AMPAK N O 1 2 " ! GOL UMUR0IMUNIS ASI 0-" BULAN !-% BULAN ,-- BULAN ,-11 BULAN JUMLAH B&G popul" )u+" )! * % &AMPAK HB I$#ek)! popul" Su % popul )u+ % )! +"* ")! "*

Ta2e0.1" DISTRIBUSI JUMLAH BA+I @1 TAHUN +AN& MENDAPAT IMUNISASI (OMBO N O 1 2 " GOL UMUR0IMUNIS ASI 0-" BULAN !-% BULAN ,-11 BULAN popul" )! I JML % &om-o II JML % III JML %

JUMLAH

:a2e0 1.! DISTRIBUSI JUMLAH BAYI 1 1 TAHUN YANG MENDAPATKAN IMUNISASI POLIO

N O 1 2 "

Gol Umu 0 !mu$!)")! 0-" Bu0an !-% 2u0an ,-11 2u0an JUMLAH

Popul ")! JML

POLIO I % JML II % JML III %

:a2e0 1.! DISTRIBUSI JUMLAH BAYI DAN BALITA DITIMBANG 1 BULAN TERAKHIR

N O 1 2 " ! # %

GOLONGAN UMUR 0-# 2u0an %- 11 2u0an 1 :a1un 2 :a1un " :a1un ! :a1un JUMLAH

POPULASI

DITIMBANG

KET

/. JAMINAN SOSIAL :a2e0 1. Kepe/303kan Aa/3nan 8;83a0

N O 1 2

KEPEMILIKAN JAMINAN SOSIAL Ada T3dak ada JUMLAH

JUMLAH

KET

G. IN/ORMASI KESEHATAN :a2e0 2. Su/2e6 In9;6/a83 Ke8e1a:an N O 1 2 " ! SUMBER IN/ORMASI KESEHATAN Pe:u7a8 ke8e1a:an Med3a /a88a Ta1u 8end363 La3n-0a3n JUMLAH JUMLAH % KET

H. KEPEMILIKAN KENDARAAN Ta2e0 ". kepe/303kan kenda6aan N O 1 2 KEPEMILIKAN KENDARAAN Ada T3dak ada JUMLAH JUMLAH % KET

I. KEGIATAN MASYARAKAT DALAM JARINGAN SOSIAL Ta2e0 !. ke73a:an /a8<a6aka: da0/ Aa63n7an 8;83a0 N O 1 2 KEGIATAN MASYARAKAT DALM JARINGAN SOSIAL Ada T3dak ada JUMLAH JUMLAH % KET

J. KESEHATN REMAJA Ta2e0 #. D38:632u83 Mena6B1e Re/aAa N O 1 2 " USIA MENAR&HE REMAJA 12-1! Ta1un 1!-1- :a1un >1-:a1un JUMLAH JUMLAH % KETERANGA N

D38:632u83 Ke8e1a:an Re/aAa Ke73a:an 8;83a0 <an7 d33ku:3 Ju /0 a1 C Mendapa: In9;6/a83 Ke8e1a:an Ju /0 C a1

N;

Ke8e1a:an Re/aAa Ada T3dak ada Ju/0a1

Ke:

1. 2.

KESEHATAN KLIMAKTERIUM DAN MENOPAUSE D38:632u83 Ke8e1a:an K03/ak:e63u/ dan Men;pau8e K03/ak:e63 u/ dan Men;pau8 e Ada T3dak ada Ju/0a1 Ma8a Ha3d Ju /0 a1 C Ke73a:an 8;83a0 <an7 d33ku:3 Ju /0 C a1

N; 1. 2.

Ke:

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DISTRIBUSI TIPE PERUMAHAN N;. 1. 2. ". T3pe Pe6u/a1an Pe6/anen Se/3 Pe6/anen T3dak Pe6/anen Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Kepe/303kan Ru/a1 N;. 1. 2. ". Kepe/303kan Ru/a1 M303k Send363 Menu/pan7 SeDa Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Jen38 Lan:a3 Ru/a1 N;. 1. 2. ". !. Lan:a3 Ru/a1 Tana1 Papan Ke6a/3k Se/en Ju/0a1 D38:632u83 S38:e/ =en:30a83 Ru/a1 N;. 1. 2. =en:30a83 Ru/a1 Ada T3dak ada Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke: Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 S38:e/ PenBa1a<aan Ru/a1 N;. 1. 2. ". S38:e/ PenBa1a<aan Ru/a1 Te6an7 Re/an76e/an7 &e0ap Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Ja6ak Ru/a1 Den7an Te:an77a N;. 1. 2. ". Ja6ak Ru/a1 Den7an Te:an77a Be68a:u Deka: Te6p38a1 Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Ha0a/an D38ek3:a6 Ru/a1 N;. 1. 2. Ha0a/an D38ek3:a6 Ru/a1 Ada T3dak ada Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Pe/an9aa:an Peka6an7an Ru/a1 N;. 1. 2. ". !. Pe/an9aa:an Peka6an7an Ru/a1 Ke2un K;0a/ Kandan7 T3dak d3/an9aa:kan Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

DA/TAR DISTRIBUSI AIR BERSIH D38:632u83 Su/2e6 A36 Un:uk Me/a8ak Dan M3nu/ N;. 1. 2. ". Su/2e6 A36 PAM Su/u6 A36 M3ne6a0 Ju/0a1 D38:632u83 S38:e/ Pen7;0a1an A36 M3nu/ N;. 1. S38:e/ Pen7;0a1an A36 M3nu/ D3/a8ak Ju/0 a1 C Ke: Ju/0 a1 C Ke:

2.

T3dak D3/a8ak Ju/0a1

D38:632u83 Su/2e6 A36 Un:uk Mand3 Dan Men<uB3 N;. 1. 2. ". !. Su/2e6 A36 Un:uk Mand3 Dan Men<uB3 PAM Su/u6 A36 Sun7a3 La3n-0a3n Ju/0a1 Ju/0 a1 C Ke:

D38:632u83 Te/pa: Pena/pun7an A36 N;. 1. 2. Te/pa: Pena/pun7an A36 Te6:u:up Te62uka Ju/0a1 D38:632u83 K;nd383 A36 N;. 1. 2. ". !. K;nd383 A36 Be6Da6na Ba62au Be6a8a T3dak Be6Da6naE Be62au dan Ba6a8a Ju/0a1 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH D38:632u83 Pe/2un7an Sa/pa1 N;. 1. 2. ". !. Pe/2un7an Sa/pa1 Te/pa: Pe/2uan7an U/u/ D3 Sun7a3 D3:3/2un D32aka6 Ju/0 a1 C Ke: Ju/0 a1 C Ke: Ju/0 a1 C Ke:

#.

D38e/2a6an7 Te/pa: Ju/0a1

DISTRIBUSI PENAMPUN&AN SAMPAH SEMENTARA NO 1 2 TEMPAT PENAMPUN&AN SAMPAH SEMENTARA ADA TIDAK ADA'SEMBARAN&AN JUMLAH DISTRIBUSI KONDISI TEMPAT PENAMPUN&AN SAMPAH SEMNTARA NO 1 2 JUMA H KONDISI TEMPAT PENAMPUN&AN SAMPAH SEMENTARA TERBUKA TERTUTUP JUMLA H C KETERAN& AN JUMLA H C KETERAN& AN

ALASAN-ALASAN NO 1 2 " ! PERN+AT AAN 1 JMLC 2 JMLC " JMLC ALASAN ! # JMLC JMLC % JMLC , JMLC JMLC

Ba<3 :3da d3 3/un38a83 2a<3'2a03:a :3dak d3:3/2an7 32u 1a/30 :3dak AN( I2u 1a/30 :3dak 3/un38a83 TT I2u 1a/30

10

11

:3dak /3nu/ >E I2u 1a/30 :3dak dapa: KIA I2u 2e68a03n :3dak ke:ena7a ke8e1a:a n I2u :3dak /e0akuk an kunAun7a n n39a8 I2u :3dak /e/2e63 kan ASI ek0u839 T3dak d30akuka n kunAun7a n ne;na:e8 )KN1EKN2 EKN"* I2u :3dak /enAad3 ak8ep:;6