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INSiGHT ORToDNTiCo

Saucerizao de implantes osseointegrados e o planejamento de casos clnicos ortodnticos simultneos


Alberto Consolaro*, Renato Savi de Carvalho**, Carlos Eduardo Francischone Jr.***, Maria Fernanda M.O. Consolaro****, Carlos Eduardo Francischone*****

O campo de atuao do ortodontista se amplia com o surgimento de novas abordagens diagnsticas e teraputicas em todas as especialidades mdicas e odontolgicas como a Implantodontia, Medicina do Sono, Cirurgia Ortogntica, Tomograa Computadorizada, Gerodontologia, etc. Isso requer o domnio de novos conceitos e termos tcnicos prprios do jargo de cada rea especca. Esse domnio se faz importante nas discusses sobre diagnsticos e planejamentos de casos clnicos com prossionais das demais especialidades. Um exemplo ocorre com os implantes dentrios osseointegrveis que, nos ltimos 20 anos, mudaram por completo a prtica e a amplitude da Odontologia. Muitos pacientes adultos ortodnticos so portadores ou esto planejando e/ou necessitando colocar implantes osseointegrveis. Muitos pacientes jovens ortodnticos tambm tm implantes osseointegrados em decorrncia de perdas dentrias por traumatismos ou em funo da anodontia parcial. A saucerizao nos implantes osseointegrados representa um fenmeno a ser reconhecido e considerado no planejamento ortodntico para estabelecimento de prognstico do ponto de vista funcional e esttico. Este Insight tem o objetivo

de discorrer sobre o conceito da saucerizao especialmente para questionar: existiriam necessidades ou cuidados especcos na movimentao e na nalizao de casos ortodnticos para os dentes vizinhos aos implantes osseointegrados, se consideramos a ocorrncia da saucerizao? O conceito da osseointegrao e uma particularidade dos dentes e implantes em nosso corpo: importncia dos tecidos moles cervicais A osseointegrao representa a ancoragem direta de um implante por formao de tecido sseo ao redor do implante sem crescimento ou desenvolvimento de tecido broso na interface osso-implante3,5. Os dentes representam as nicas estruturas do corpo que atravessam ou penetram um revestimento ou cobertura epitelial (Fig. 1, 2, 3). Por extenso, o implante dentrio tambm tem essa caracterstica e a ancoragem propiciada pela osseointegrao um pr-requisito para a estabilidade do implante. A reteno por longo tempo de um implante depende da unio do epitlio e do tecido conjuntivo com a superfcie de titnio, pois um completo selamento cervical de tecido mole protege o osso do meio bucal altamente contaminado8,10,15,22,23,26.

* Professor Titular em Patologia da FOB-USP e da Ps-Graduao da FORP-USP. ** Professor Doutor de Implantologia da Universidade Sagrado Corao (USC). *** Professor Mestre de Implantologia da USC. **** Professora Doutora de Ortodontia e da Ps-Graduao em Biologia Oral da USC. ***** Professor Titular da FOB-USP e de Implantologia da USC.

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A gengiva marginal e a mucosa peri-implantar demonstram muitas caractersticas clnicas e microscpicas comuns1,2,19,20,25. A mucosa gengival ao redor de implantes bem-sucedidos geralmente no apresenta leses inamatrias. Quando presentes, essas leses so pequenas e localizadas adjacentes ao longo de um epitlio juncional1,19. Clinicamente, a gengiva levemente inamada e/ou sadia, como tambm a mucosa peri-implantar com higiene bucal adequada, apresentam inltrados inamatrios com localizao e extenso similares entre si20. Vrios estudos demonstraram semelhanas entre a mucosa peri-implantar e a gengiva quanto s suas estruturas epiteliais e conjuntivas9,16,17,18,24,27. Entretanto, a ausncia de cemento radicular na superfcie dos implantes muda o plano de orientao e unio das bras entre os dentes e os implantes9. A importncia do selamento de tecido mole nos stios de implantes, com respeito

ao sucesso funcional, no tem sido completa ou detalhadamente avaliada. Estudos sobre a topograa da vascularizao dos tecidos periodontais revelaram que a gengiva e o tecido conjuntivo acima da crista ssea dos dentes so nutridos por vasos supraperiosteais laterais advindos do processo alveolar e do ligamento periodontal. Nos tecidos moles peri-implantares moles e duros, a regio da mucosa nutrida por braos terminais de largos vasos originrios do peristeo do stio sseo implantar. Em ambas as situaes, os vasos construram um plexo clevicular lateral ao epitlio juncional. Todos os dentes naturais na poro conjuntiva acima da crista demonstravam uma rica vascularizao; enquanto, nos stios dos implantes, so observados muito poucos vasos7. Essa observao refora a suspeita de que o tecido mole peri-implantar pode ter uma capacidade de defesa um pouco menor frente a agresses exgenas do que os tecidos periodontais naturais (Fig. 1).

EG TC V F EJ

EG EJI TC V

C OA

F IT O

M P

IP

FIGURA 1 - No periodonto normal, em A, destacam-se as bras colgenas gengivais partindo da crista ssea alveolar (OA) para o cemento (C), gengiva e ligamento periodontal (P) para formar uma trama na e da insero conjuntiva. Nota-se o rico componente vascular sanguneo (V) e broblstico (F), em menor quantidade no tecido conjuntivo (TC) peri-implantar cervical. Em B, nota-se esquematicamente que os feixes de bras colgenas na insero conjuntiva cervical peri-implantar tendem a orientar-se paralelamente superfcie do intermedirio (IT) (EG = epitlio gengival; EJ = epitlio juncional; EJI = epitlio juncional implantar; D = dentina; M = espao medular; IP = implante).

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E D E

EJ

EG TCG IC

EJ

C O LP

Cb

Ob
FIGURA 2 - O dente representa a nica estrutura do organismo que atravessa o epitlio de revestimento e se relaciona com o meio interno. Esquema das estruturas periodontais relacionadas com as distncias biolgicas: dentina (D), cemento (C), osso alveolar (O), ligamento periodontal (LP), epitlio juncional (EJ), epitlio gengival (EG) e tecido conjuntivo gengival (TCG). O epitlio juncional apresenta de 15 a 30 camadas celulares e, medida que prolifera em direo apical, promove o contato de molculas de EGF com as clulas sseas, estimulando a reabsoro ssea e a manuteno das distncias biolgicas. Em nosso organismo, entre o epitlio e o osso sempre nota-se a interposio com tecido conjuntivo pela presena de EGF nos tecidos epiteliais e conjuntivos subjacentes. O EGF liberado pelos Restos Epiteliais de Malassez mantm o osso alveolar distante do cemento pelo mesmo mecanismo e previne a anquilose alveolodentria.

LP

FIGURA 3 - A conformao da crista ssea alveolar com aspecto romboidal corresponde morfologia do epitlio juncional (EJ) que promove a constante liberao de EGF, como representam a setas. Os feixes colgenos da insero conjuntiva (IC) perpendiculares ao cemento (C) podem ajudar a limitar o efeito do EGF nas clulas sseas. Os cementoblastos (Cb) na superfcie radicular no tm receptores para o EGF e para os demais mediadores do turnover sseo, e acabam por proteger os dentes da reabsoro (D = dentina; LP = ligamento periodontal; O = osso alveolar; E = esmalte; Ob = osteoblastos).

A resistncia mecnica entre a gengiva e a mucosa peri-implantar foi testada em ces e observou-se que a penetrao das sondas era maior nos implantes do que nos dentes: 2mm e 0,7mm, respectivamente14. Nos tecidos moles peri-implantares, a sonda deslocava o epitlio juncional bem como o tecido conjuntivo da interface unio/superfcie do implante e parava na crista ssea. Ocasionalmente, havia sangramento por ruptura de vasos. Nos dentes, a sonda parava na poro apical do epitlio juncional, identicando o fundo do sulco gengival; o sangramento era mnimo, contrastando com o dos implantes14. Os efeitos da placa dentobacteriana aps 3 semanas e 3 meses na gengiva e tecidos peri-implantares foram avaliados comparativamente6.

Em ambos os tecidos, em 3 semanas as leses inamatrias, quanto ao tamanho e composio, tinham as mesmas caractersticas. Em 3 meses o sangramento era similar e os dois inltrados inamatrios tinham as mesmas caractersticas, mas a sua extenso apical era mais pronunciada na mucosa peri-implantar do que na gengiva. Isso implica em armar que os mecanismos de defesa na gengiva so mais ecientes do que nos tecidos peri-implantares na preveno de futuras propagaes da microbiota do sulco6. Porm, a regio cervical de um implante dentrio osseointegrado tende a ser compatvel com a normalidade funcional e esttica, desde que a higiene bucal seja mantida, o que tambm vlido para os dentes naturais.

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Saucerizao dos implantes osseointegrados: o conceito e mecanismo A saucerizao ocorre em todos os implantes osseointegrados, independentemente do seu design, tipo de superfcie, de sua plataforma e de conexo, da sua marca comercial e das condies do paciente (Fig. 12). A sua velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrncia parece fazer parte da integrao dos implantes com o epitlio e tecido conjuntivo gengival. A regio cervical dos implantes osseointegrados expostos no meio bucal geralmente apresenta um certo grau de reabsoro ssea (Fig. 4 a 11), aproximadamente com 0,2mm de profundidade4,5,11. O plano da superfcie ssea osseointegrada reabsorvida em relao superfcie do implante forma um ngulo aberto na regio cervical em praticamente todas as suas faces. Tridimensionalmente, essa reabsoro ssea cervical observada em todos os tipos de implantes osseointegrados assume

S coroa tecido conjuntivo gengival intermedirio EG

implante

tecido sseo

FIGURA 4 - O epitlio estraticado pavimentoso gengival (EG) se justape com sua espessura normal logo aps a colocao do cicatrizador ou do intermedirio e coroa. O epitlio ulcerado tem suas clulas com membranas expostas a mediadores para que interajam com seus receptores. Em situao de estresse, as clulas aumentam a produo de mediadores. O EGF (setas) das prprias clulas epiteliais estimula a proliferao epitelial peri-implantar e iniciar a formao do epitlio juncional peri-implantar. O EGF da saliva (S) deve participar desse processo, pois aumenta muito quando ocorrem cirurgias bucais.

coroa tecido conjuntivo gengival intermedirio implante EJ

epitlio gengival tecido conjuntivo gengival

coroa intermedirio implante EJ

epitlio gengival

tecido sseo

tecido sseo

FIGURA 5 - O epitlio juncional peri-implantar (EJ) ganha mais camadas de clulas e assume uma conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais. Essa nova conformao do epitlio juncional peri-implantar aproxima-o da superfcie osseointegrada, aumentando a concentrao de EGF no local (setas) e, em consequncia, acelera-se a reabsoro ssea e tem incio a saucerizao.

FIGURA 6 - O epitlio juncional peri-implantar (EJ), com conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais, ganha equilbrio estrutural com a insero conjuntiva peri-implantar e estabiliza sua atividade proliferativa. Nas superfcies sseas, a reabsoro diminui e aproxima-se da observada no turnover normal. Dessa forma, haver uma corticalizao da superfcie ssea peri-implantar, que indica uma estabilizao do processo.

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FIGURA 7 - Durante a remoo do cicatrizador ou intermedirio, observa-se a formao do epitlio juncional peri-implantar, que reveste a superfcie de interface com a mucosa, inclusive o tecido conjuntivo gengival. Quando mais no e ainda desorganizado, o epitlio juncional peri-implantar resultar em aspecto avermelhado e sangrante ao toque, devido a sua fragilidade (A). Quando organizado e maduro, o epitlio juncional peri-implantar apresenta-se mais rosado e at assemelha-se ao epitlio da mucosa adjacente. Eventualmente, nota-se, por transparncia, a microcirculao subjacente (B).

a forma de um pires, ou seja: rasa e supercial e, por isso, como em Ingls saucer = pires, logo passou, por extenso em Portugus, a ser denominada saucerizao. Esse processo

implante estabilizao do processo ou corticalizao

osseointegrao

FIGURA 8 - Aps a saucerizao, nota-se que a superfcie ssea periimplantar regulariza-se, com corticalizao (setas) indicativa de estabilizao do processo de remodelao ssea pericervical (azul de toluidina, 10X).

pode se prolongar ao longo do tempo, em mdia consumindo 0,1mm a cada ano de tecido sseo cervical peri-implantar4,5,11. Em comunicao pessoal, Albrektsson relatou que essa perda ssea cervical ao longo dos anos ainda menor do que a vericada em trabalhos anteriores, e que esses resultados sero brevemente apresentados na literatura. Muitas teorias e explicaes foram dadas para a saucerizao, mas quase todas apresentam diculdades para explicar um ou outro aspecto. Uma dessas teorias atribui a saucerizao carga mastigatria oclusal a que os implantes so submetidos. No entanto, quando implantes osseointegrados esto fora de ocluso ou apenas com o cicatrizador gengival durante muitos meses ou at anos, sem nunca terem entrado em ocluso, tambm apresentam saucerizao (Fig. 13). Por outro lado, quando implantes permanecem submersos por alguns meses/anos, o tecido sseo avana em direo superfcie mais cervical e pode at recobrir

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FIGURA 9 - Caso clnico de implante na regio de incisivo superior lateral aps 6 anos, destacando-se a saucerizao com superfcie ssea regular e a osseointegrao obtida.

os parafusos de cobertura (Fig. 12). Esse ganho de osso muitas vezes exige manobras de osteotomia para a colocao do cicatrizador ou do intermedirio prottico. Logo aps a colocao do cicatrizador ou diretamente do intermedirio e coroa, o epitlio estraticado pavimentoso da mucosa bucal se justape superfcie com sua espessura normal (Fig. 4). Quando um epitlio ulcerado, suas clulas cam com as membranas expostas a mediadores para que interajam com seus receptores, tal como ocorre nas ulceraes bucais e nas feridas cirrgicas, inclusive peri-implantares. O EGF (Fator de Crescimento Epidrmico ou Epitelial) da saliva, bem como o das clulas epiteliais, estimula a proliferao epitelial periimplantar e tem incio a formao do epitlio juncional peri-implantar. O epitlio juncional peri-implantar ganha mais camadas de clulas e assume uma conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais (Fig. 5).

Essa nova conformao do epitlio juncional peri-implantar aproxima-o da superfcie osseointegrada, aumentando a concentrao local de EGF e, em consequncia, acelera a reabsoro ssea, tendo incio a saucerizao (Fig. 5). Em dois trabalhos recentes, foram apresentadas revises sobre as funes e o histrico da descoberta do EGF12,13. Uma vez formado o epitlio juncional periimplantar e a saucerizao, depois de algumas semanas ou meses se estabelece uma relao de distanciamento. Congura-se, ento, uma distancia biolgica estvel entre o osso cervical integrado ao implante e o epitlio juncional peri-implantar, tal como ocorre nos dentes naturais. A partir da, tem-se um equilbrio e estabilizao da saucerizao, permitindo que o osso volte a se corticalizar na superfcie cervical (Fig. 6 e 8 a 11). Provavelmente, em funo dessa estabilizao ao longo dos anos, a perda ssea cervical decorrente da saucerizao

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FIGURA 10 - Implante instalado na regio do dente 21 avulsionado durante acidente. Em A, observa-se o pilar prottico instalado sobre implante. Em B, a radiograa periapical mostra a correta adaptao do pilar sobre o implante: destaca-se a altura e forma do tecido sseo ao redor do implante. C) Coroa prottica cimentada sobre o pilar prottico.

FIGURA 11 - Mesmo caso clnico da gura anterior. Em A, mostra-se a radiograa periapical de controle de 5 anos: observa-se saucerizao pericervical e corticalizao do tecido sseo peri-implantar. Em B, o controle clnico de 15 anos: observa-se normalidade e estabilidade do tecido gengival peri-implantar. Em C, nota-se a radiograa periapical de controle de 15 anos: observa-se a estabilidade do tecido sseo ao redor do implante e aumento da corticalizao.

diminui o seu ritmo4,5,11 se as condies de higiene e sade periodontal forem prximas das que se considera ideais. Essa situao pode ser observada em casos clnicos acompanhados por muitos anos aps a colocao dos implantes osseointegrveis (Fig. 10, 11). O restabelecimento do epitlio juncional na mucosa bucal peri-implantar pode ser decorrente do estmulo dado pelo EGF do prprio

epitlio mucoso, por um efeito conhecido como autcrino. Provavelmente isso esteja ocorrendo em toda a mucosa, mas especialmente nas reas ulceradas, onde a esse efeito autcrino soma-se o do EGF salivar. Por isso, h um considervel aumento das camadas celulares epiteliais a ponto de formar o epitlio juncional peri-implantar. Uma vez promovida a juno epitlio-implante, a penetrao do EGF salivar cessa ou reduz-se

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coroa intermedirio

EJI

EG

coroa intermedirio

TCG implante implante

implante em monobloco

intermedirio cone morse

FIGURA 12 - A saucerizao invariavelmente pode ser observada em todos os tipos de implantes osseointegrados. O tecido epitelial tem a funo essencial de revestir e sua seletividade quanto ao que ir revestir no muito grande. O epitlio reveste at superfcies radiculares que, embora raspadas, ainda mantm lipopolissacardeos (LPS) em sua estrutura. As molculas de LPS so excessivamente txicas para nossas clulas, mesmo assim forma-se o epitlio juncional longo, muito importante por manter a normalidade clnica.

drasticamente e o processo de proliferao epitelial de renovao celular volta ao normal. A espessura do tecido gengival parece inuenciar consideravelmente na perda ssea da crista alveolar. Quando essa espessura for de 2mm ou menos, a perda ssea cervical tende a ser signicativamente maior21. Provavelmente,

esses resultados poderiam ser explicados luz do EGF. Quanto mais espessos os tecidos gengivais no momento da colocao dos implantes, maior ser a distncia do epitlio juncional implantar a ser formado em relao ao tecido sseo, ou seja, as molculas do EGF chegaro em menor concentrao superfcie ssea.

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sutura EG TCG TCG EG

implante

implante

estabilizao do processo ou corticalizao O

implante

osseointegrao

cicatrizador TCG

EG EJI

implante

FIGURA 13 - Implantes osseointegrados submersos em A a D. Nessa situao no h saucerizao; o reparo sseo promove at parcial recobrimento da sua cobertura (como em B, C e D), pois no h formao de epitlio juncional peri-implantar, que providenciaria molculas de EGF (setas) na proximidades da superfcie ssea. Quando coloca-se o cicatrizador, inicia-se a formao do epitlio juncional peri-implantar (EJI) e inicia-se a saucerizao (em E). EG = epitlio gengival; TCG = tecido conjuntivo gengival; O = osso alveolar. (Em C: azul de toluidina, 10X).

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14B FIGURA 14 - Implante instalado na regio do dente 12. Em A, a radiograa periapical mostra a proximidade das razes dos dentes 11 e 13, pela ausncia do incisivo lateral, o que impossibilita a instalao do implante. Em B, nota-se o aparelho ortodntico xo para afastamento coronrio e radicular dos dentes 11 e 13 criando espao suciente e adequado para a instalao do implante na rea do 12.

15C FIGURA 15 - O mesmo caso clnico da gura anterior, com pilar prottico instalado sobre o implante (A). Em B, a radiograa periapical mostra espao inter-radicular suciente entre o 11 e 13, o que permitiu a instalao do implante em posio correta. Em C, nota-se a coroa prottica cimentada sobre o pilar.

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A saucerizao no tempo e o tratamento ortodntico Nos dentes naturais, a unio do epitlio juncional com o esmalte e superfcie cervical se faz por vrios tipos de estruturas de unio promovendo um vedamento eciente para a penetrao do EGF salivar (Fig. 1, 2, 3). No epitlio juncional peri-implantar, no entanto, esse vedamento, propiciado pela juno epitlio-implante, menos eciente e deve permitir uma constante entrada de EGF salivar que, somando-se ao EGF do prprio epitlio juncional e da mucosa, promove um processo constante e lento de aproximao com o osso cervical (Fig. 1, 4, 5, 6, 9). Depois da instalao de um implante osseointegrvel, deve-se considerar normal que ocorra a saucerizao peri-implantar, independentemente do tipo de implante utilizado (Fig. 14, 15). Assim sendo, qual a distncia mdia que a regio cervical dos dentes naturais vizinhos deve ser mantida, pelo ortodontista, em relao aos implantes osseointegrados, para que o nvel sseo cervical dos mesmos no seja envolvido pela saucerizao vizinha? Essa preocupao pode ser mais especial ainda em casos de dentes anteriores superiores como, por exemplo, nos implantes correspondentes aos incisivos laterais (Fig. 10, 11, 14, 15) em casos de anodontia parcial uni ou bilateral. Ou, ainda, nos casos de incisivos e caninos perdidos por traumatismos acidentais. As implicaes estticas e funcionais da gengiva devem ser consideradas no planejamento e instalao dos implantes, como a forma e o tamanho das papilas, bem como a manuteno de uma linha harmoniosa do sorriso. No tempo, a saucerizao pode inuenciar desfavoravelmente os tecidos moles e duros cervicais de dentes vizinhos a implantes em pacientes ortodonticamente tratados, nos quais os dentes foram alinhados harmoniosamente com os implantes? Quais seriam os cuidados

ortodnticos especiais para evitar ou diminuir as consequncias indesejveis ao longo do tempo da saucerizao de implantes osseointegrados vizinhos aos dentes naturais? Quanto mais desvendarmos os fenmenos celulares e teciduais relacionados saucerizao, mais detalharemos os cuidados e nuanas estticas e funcionais envolvidas. A cada dia, o renamento e o detalhamento implicam na evoluo dos procedimentos operatrios e restauradores da Odontologia como um todo, sem limites ou cercas entre as mais diversas especialidades. Considerao final O ortodontista deve familiarizar-se cada vez mais com o jargo de outras especialidades clnicas, entre as quais a Implantodontia e seus conceitos e aspectos mais especcos. Essa necessidade advm de uma ao cada vez mais transdisciplinar dos prossionais em planejamentos conjuntos de casos clnicos envolvendo vrias especialidades e cujo objetivo nal est na reabilitao bucal do paciente. A saucerizao ssea ao redor dos implantes osseointegrados representa um desses conceitos especcos que fazem parte do jargo do implantodontista. O ortodontista deve considerar a ocorrncia desse fenmeno sseo periimplantar quando, em um mesmo perodo de tempo, se aplica os implantes osseointegrveis e tambm se movimenta os demais dentes, realinhando ou reposicionando-os harmoniosamente, muitas vezes com uma proximidade tal na regio cervical que deve ser criteriosamente avaliada quanto aos seus riscos e benefcios estticos e funcionais. Provavelmente, novas pesquisas so necessrias para responder ao questionamento: quais seriam as necessidades ou cuidados especcos na movimentao e na nalizao de casos ortodnticos para os dentes vizinhos a implantes osseointegrados, se considerarmos a ocorrncia da saucerizao?

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Endereo para correspondncia Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

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