EL DETERMINISMO DEL PARTO Conceptos - Introduccin:

El parto es el proceso de finalizacin fisiolgica del embarazo, con la expulsin del feto maduro por las vas naturales, seguido casi de inmediato, por la placenta y las membranas. Los fenmenos fundamentales que se producen son: El tero se contrae, con una frecuencia e intensidad progresiva, el cervix se dilata y ello permite la expulsin de un ob eto, el feto y poco despu!s la placenta, a trav!s de un canal con unas caractersticas anatmicas determinadas como es la estructura p!lvica femenina. . La finalizacin de la gestacin se produce de forma media a los "#$ das postmenstruales, %&' $",( ,a los partos ocurridos en este periodo se denominan partos a t!rmino, los producidos entre los $)* y "+# das ,"*'-. semanas/ pret!rmino y se conocen como parto post!rmino aquellos que se producen a partir de los "0) das ,)" semana/. LAS FASES DE LA ACTIVIDADUTERINA La gestacin, el parto y el puerperio son los momentos cruciales de un ciclo reproductivo. La progresin entre la gestacin y el parto no es brusca y es difcil de precisar en los momentos iniciales, cuando se 1a desencadenado el parto. Este proceso se 1a dividido en cuatro grandes fases que son: '234E *: se inicia con la misma gestacin, con los cambios fisiolgicos de la musculatura uterina, determinados por esta. 4e caracteriza por una escasa actividad contr5ctil del tero, con muy poca sensibilidad a la oxitocina, y una gran resistencia del cervix a su dilatacin. '234E $: ocurre en las ltimas -') semanas, y es en este periodo cuando se producen los fenmenos fundamentales de la preparacin para el desencadenamiento del parto. 4e observa un aumento progresivo de la actividad contr5ctil uterina, con un ritmo circadiano, un aumento de la respuesta a la oxitocina y modificaciones en el cervix. Esta fase coincide con lo que en ocasiones se denomina 67reparto8.La denominada fase de Latencia de 29:E;<3=, que se describir5 mas adelante, ocurre durante las ltimas 1oras de esta 234E $. '234E ::: Es el propio parto, caracterizada por una actividad contr5ctil uterina coordinada y eficaz que determina la dilatacin cervical y la expulsin fetal, y placentaria .La respuesta a la oxitocina es muy acusada. '234E :::: Es la 2ase en que se produce la recuperacin completa del aparato genital al estado pregestacional, se le conoce con el nombre de 7uerperio y acontece en un lapso de ('$* semanas. En este periodo tiene tambi!n lugar, la lactancia. ;e estas fases solo la parte final de la $ y la " contienen los procesos estrictamente relacionados con el parto.

En la 2ase :: se describen tres estadios o periodos: 1 periodo o fase de dilatacin: se produce la dilatacin cervical 1asta alcanzar la dilatacin m5xima o completa. 2 periodo o fase de expulsin: se produce la expulsin fetal, finalizando con su salida completa al exterior del canal del parto 3 periodo o alumbramiento: abarca el periodo desde la expulsin fetal 1asta la completa expulsin de la placenta. 9ecientemente se 1a incluido un 4 periodo que se inicia tras la expulsin placentaria y finaliza unas dos 1oras despu!s, en el que acontecen los mecanismos de 1emostasia de la los vasos que alcanzaban la placenta. <5s que un espacio definido, es el intento de llamar la atencin sobre un periodo clnico en el que se pueden producir graves fenmenos 1emorr5gicos de fracasar estos mecanismos, y as llamar la atencin sobre la importancia de su vigilancia y adecuado control. DESENCADENAMIENTO DEL PARTO : =o se conocen muc1as de las causas que est5n implicadas en el desencadenamiento del parto, puede asegurarse que no existe una causa nica responsable de su inicio, pero dado que su finalidad es el nacimiento del feto en el momento ptimo de crecimiento y madurez para afrontar la vida extrauterina, parece lgico que sea !ste el que primariamente lo desencadene, constituyendo el me or e emplo de interrelacin entre el feto, la placenta y la madre. Los cambios 1ormonales en el medio tero & placentario son los principales factores que rigen el parto y eventualmente provocan las contracciones uterinas. Estos cambios 1an sido estudiados en numerosas especies animales, cada una presenta particularidades no extrapolables a la especie 1umana, por lo que nos referiremos solamente a los conocimientos del parto en los 1umanos. -Hormonas esteroideas: Es conocido que en todos los mamferos la progesterona ocupa un papel central en el mantenimiento de la gestacin, disminuyendo la contractibilidad de la fibra muscular lisa. 4e 1a observado, que en aquellas especies en las que la placenta presenta 1ydroxilasas, el parto se desencadena a partir del aumento de 3>?@ de la 1ipfisis fetal con el secundario aumento del cortisol, que ocasiona un cambio biosint!tico placentario que lleva a la cada de la sntesis de la progesterona. El retraso del desencadenamiento del parto y la consiguiente prolongacin del embarazo son la norma cuando existe una malformacin fetal conocida como anencefalia, que cursa con la inexistencia de enc!falo y por lo tanto 1ipfisis, tanto en los animales como en el ser 1umano. La progesterona presenta una actividad in1ibidora de las contracciones uterinas, demostradas biolgicamente y farmacolgicamente pero no se 1a comprobado disminucin de los niveles plasm5ticos previa al desencadenamiento del parto. ;eben existir mltiples mecanismos que afecten de forma sutil a su

concentracin y accin local y a la produccin local de progesterona en las membranas ovulares implicadas en su accin, y as modificar las relaciones estrgenos&progesterona localmente. 9especto a los estrgenos se conoce que su incremento progresivo a lo largo de la gestacin induce desde los primeras fases del embarazo los siguientes cambios: 1ipertrofia de las c!lulas miometriales, sntesis de protenas contr5ctiles en el miometrio ,3ctina, miosina, calmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosina.../, aumento y activacin de los canales del calcio, descenso del umbral de excitacin de la c!lula miometrial. ?odos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la c!lula miometrial 3 las -)'-. semanas los niveles de cortisol en el lquido amnitico aumentan de forma considerable. El origen es la suprarrenal fetal, siendo la contribucin materna poco probable, contribuyendo a cambios importantes en el desarrollo fetal, maduracin pulmonar.../ 3s mismo la suprarrenal fetal contribuye a una elevada produccin de estrgenos .En casos en que no se produce este aumento de estrgenos se retrasa el inicio del parto , d!ficits de sulfatasa placentaria, 3nencefalia fetal .../ Este aumento no se produce inmediatamente anterior al parto, por lo que se piensa que la seAal de inicio sea m5s bien una concentracin crtica y no un aumento desencadenante. Los estrgenos contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva aparicin de las uniones gap intercelulares , las llamadas gap uncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros constituidos por seis cadenas de protenas llamadas conexinas, que permiten que sustancias e impulsos el!ctricos pasen de c!lula miometrial a c!lula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el aumento de la capacidad de conduccin el!ctrica y la sincronizacin de la actividad contr5ctil/. 3s mismo el estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, amnios y decidua, liber5ndose ac. 3raquidonico base de la sntesis de prostaglandinas. Las relaciones entre la esteroidog!nesis y las prostaglandinas de las c!lulas de la decidua y membranas ovulares unto con la accin de la relaxina sobre las mismas podran provocar los cambios necesarios para la provocacin del parto sin afectar a los niveles de 1ormonas circulantes a trav!s de la produccin de prostaglandinas. -Prosta !andinas: Las prostaglandinas, como mediadores de la respuesta inflamatoria y de la lesin tisular, podran ser solo la respuesta a este tipo de fenmenos que se producen durante el parto, como demuestra el 1ec1o de que su concentracin en $* veces superiores en el liquido amnitico de la 6bolsa de las aguas8 que en el liquido amnitico del compartimento posterior, pero no puede excluirse su papel en el mantenimiento y potenciacin de los fenmenos del parto, aunque no como desencadenantes del mismo. Entre las evidencias que las prostaglandinas intervienen en el parto se puede citar que:

% Los niveles de 7B en la sangre materna y lquido amnitico aumentan asociados con el traba o de parto % Los niveles de ac. 3raquidnico aumentan el liquido amnitico durante el parto. La inyeccin intraamniotica de este provoca el inicio del parto. % Los antiprostaglandinicos ,aspirina prolonga duracin de gestacin, prolonga el parto ya desencadenado, indometacina impide el inicio del parto, frena el parto prematuro.../ actan de forma contraria. % Los estmulos conocidos que provocan liberacin de 7B ,manipulacin cervical, decolacin de membranas, rotura de membranas../ aumentan o inducen contracciones uterinas. %La administracin de 7B induce el traba o de parto En contra de estos 1ec1os 1ay que admitir que: 'Las cantidades farmacolgicas que se requieren para provocar la finalizacin, son centenares de veces superiores, a las que se encuentran de forma fisiolgica en condiciones reales. 'La concentracin de prostaglandinas no aumenta con anterioridad al parto, sino durante el mismo, pudiendo ser por lo tanto una consecuencia. 'Las evidencias de la accin de sus in1ibidores son inconclusivas. 'Las posibilidades de que las prostaglandinas sintetizadas en la decidua y corioamnios alcancen el miometrio sin ser metabolizadas son muy escasas. En el parto la va del ac. 3raquidnico en las membranas fetales cambia 1acia la ciclooxigenasa, con produccin 7BE" debido a la induccin de la actividad >CD'" como respuesta a la produccin de cortisol fetal que a su vez es una respuesta a la >9@ ,>orticotropin 9eleasin @ormon /, unto con la induccin de tipo inflamatorio de la segunda ciclooxigenasa en las membranas ovulares. Existen evidencias que la 7BE" se trasfiere a la decidua y posiblemente al miometrio a trav!s de las membranas ovulares con conversin de 7B2"E con una potente accin contr5ctil. La contraccin del msculo uterino se produce por aumento de las concentraciones de calcio libre en las miofibrillas, como resultado de la accin de las 7B ,accin opuesta a la de la progesterona que promueve la unin del calcio en el retculo sarcoplasm5tico/, determinando la tasa de fosforilizacin de la miosina y el estado contr5ctil del miometrio. -O"itocina: Esta 1ormona sintetizada en el 1ipot5lamo y secretada por la neuro1ipfisis , ba o la influencia de los estrgenos con un car5cter puls5til y un ritmo circadiano, que se 1ace m5s patente segn avanza la gestacin, es el primer candidato al desencadenamiento del parto,

ya que su administracin es capaz de provocar contracciones uterinas id!nticas a las fisiolgicas. 3s mismo el ritmo circadiano coincide con un aumento de la actividad uterina por la noc1e, y es m5s patente segn avanza la gestacin. 4e 1a descrito as mismo la sntesis de oxitocina en la placenta y decidua , por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se 1an comprobado receptores especficos para la oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios. El numero de receptores aumenta segn progresa la gestacin, lo que explica el aumento progresivo de sensibilidad miometrial, adquiriendo la actividad uterina el mismo ritmo, que el circadiano de liberacin de oxitocina, con un aumento m5ximo en el parto. ?anto en la madre como en el feto la secrecin 1ormonal se produce de forma rtmica durante las ") 1oras y la actividad uterina se relaciona con el da y la coc1e ,regulacin fotoperidica/ =o se 1a detectado aumento de la oxitocina en el inicio del parto, pero si durante el ::F periodo. 7arte de la contribucin de la oxitocina al parto consiste en la estimulacin de la sntesis de 7B por la decidua y el miometrio. La contraccin del msculo uterino se produce por aumento del calcio libre en las miofibrillas, fenmeno que ocurre tanto por la accin de las 7B como por la oxitocina ,, la progesterona la reduce/ como se 1a indicado con anterioridad. 4in embargo aunque la oxitocina puede ugar un papel en el mantenimiento del parto, no parece que sea el desencadenante ya que : i/ =ecesita de una sensibilizacin previa para la aparicin de los receptores, lo que no puede realizar por sigo misma. . ii/ =o es capaz de inducir la aparicin de los elementos esenciales para la transmisin coordinada del estimulo contr5ctil ,las gap unctions./ iii/ En el parto normal no aumentan las tasas de oxitocina s!rica materna 1asta alcanzar el periodo expulsivo. iv/La actividad de las enzimas que producen su aclaracin,oxitocinasas/ no se modifican con relacin al parto. v/ El parto se desencadena espont5neamente en mu eres 1ipofisectomizadas. Endote!inas: Es el m5s potente estimulante conocido de la contraccin miometrial, detect5ndose en el lquido amnitico y sintetiz5ndose en el amnios. Las tasas de E?$ son m5s elevadas en la zona de la bolsa de las aguas despu!s del desencadenamiento del parto, no detect5ndose ningn aumento previo a su inicio. La E?$ la sintetiza el amnios como una respuesta a la reaccin inflamatoria localmente provocada, siendo estimulada su sntesis por las :nterleucinas, el 2actor de =ecrosis ?umoral, pero en cualquier caso es poco probable , dada la riqueza local de encefalinasa, que

puedan alcanzar el miometrio. 4i podran intervenir como factor regulador del tono vascular placentario. Las E?$,como las prostaglandinas, las interleucinas, el 2actor de =ecrosis ?umoral, el 2actor 3ctivador de las 7laquetas...etc son el resultado del proceso inflamatorio secundario al desencadenamiento del parto. Como conc!usin: El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el tero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo la predominancia de la accin in1ibidora de la progesterona sobre el miometrio. >uando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o cuando el medio se vuelve 1ostil, activa los mecanismos de parto mediante mensa es 1ormonales y autocrinos&paracrinos, que provocan el desequilibrio entre los factores estimulantes e in1ibidores., en esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduracin cervical son estimuladas desencaden5ndose el traba o de parto. BIBLIOGRAF A! E"TRA DO DEL DOCU#ENTO $ FISIOLOG A DEL %ARTO $ AUTOR! %ROF& 'OS( V&TORRES U DE C)ILE