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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINSTICA, FITNESS E DANA & ESCOLA DE NATAO

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QUESTIONRIO SOBRE ESTADO DE SADE
1. IDENTIFICAO
NOME:
SEXO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
2. ATIVIDADES DA VIDA DIRIA
Nmero de horas trabalhadas por semana: Menos de 20 20 a 40 41 a 60 Mais de 60
Atividades desempenhadas no trabalho (+ de 25%)
Sentar na cadeira Levantar ou carregar pesos Ficar de p
Caminhar Dirigir Outros
Observaes:


3. HISTRICO MDICO
Data do ltimo exame fsico e/ou mdico:
Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos:
Pai Me Irmo() Av/Av
Marque as intervenes cirrgicas que voc tenha feito
Coluna Corao Articulao Hrnia de disco
Rim Pulmo Olhos Outra ......................................
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(a) ou tratado(a) por um mdico
Alcoolismo Problema renal Enfisema Anemia
Artrite Problemas oculares lcera Asma
Diabetes Presso arterial alta AVC Obesidade
Problemas musculares Outros .................................................................................................
Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos ltimos tempos:



Indique os sintomas, conforme segue:
a) Tosse com sangue: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
b) Dor abdominal: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
c) Dor nas pernas: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
d) Dor nos braos: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
e) Dor nas costas ou pescoo: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
f) Dor no peito: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
g) Dores articulares: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
h) Falta de ar com esforo leve: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
i) Sentir-se fraco: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
j) Tontura: sempre algumas vezes n nu un nc ca a
k) Palpitao ou batimento cardaco acelerado: sempre algumas vezes n nu un nc ca a

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Voc possui alguma alergia?
Sim No Qual(is) ............................................................................................
Nos ltimos tempos, voc sofreu algum acidente ou leso steo-articular?
Sim No Qual(is) ............................................................................................
Voc possui alguma restrio prtica de atividade fsica?
Sim No Qual(is) ............................................................................................
4. COMPORTAMENTO RELACIONADO SADE
Voc fuma atualmente? Sim No Se positivo, quantos cigarros por dia? ......................
Atualmente, voc realiza alguma atividade fsica? Sim No
Qual(is) ...............................................................................................................................................
Freqncia ................................................................ Durao: .........................................................
5. OBJETIVOS COM RELAO ATIVIDADE FSICA
Esttica Lazer Teraputico Condicionamento fsico
Convvio social Emagrecimento Outro(s) ...........................................................
6. COMENTRIOS GERAIS
Caso voc tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido perguntada neste
questionrio de sade, favor registrar neste espao.













DATA DO PREENCHIMENTO ASSINATURA DO ALUNO OU RESPONSVEL
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DATA DO RECEBIMENTO ASSINATURA DO INSTRUTOR
______/____________________/_______