EL MODELO DE COSTES ABC (ACTIVITY BASED COSTING) Y SU APLICACIN EN EL MBITO HOSPITALARIO Fernndez Daz, Jess Mara.

1 Pizarro Segura, Jos Mara. Nuo Solins, Roberto. Lpez Arbeloa, Pablo INTRODUCCIN

Los sistemas de anlisis de costes hospitalarios estn experimentando una interesante evolucin en los ltimos aos y probablemente este proceso se acelerar en la actual dcada. Este proceso se caracteriz en el pasado por dos aspectos bsicos: a) La adopcin de modelos de coste completo. Estos modelos incluyen dentro del coste de los outputs todos los costes directos e indirectos que estn relacionados con la funcin productiva, con independencia de que stos sean fijos o variables. Dadas las caractersticas de los Hospitales y del entorno no competitivo en el que se desenvuelven en la mayora de los pases, el fin ltimo de los sistemas de costes hospitalarios es conocer la incidencia de todos los costes hospitalarios en el producto final, lo cual puede servir tanto para la gestin del Centro en sus diversos mbitos, desde la clnica a la gerencial, como de cara al anlisis comparado (benchmarking) de distintos Hospitales. Sin ignorar, su relevante papel en el desarrollo de la funcin de contratacin con el fin de obtener informacin para la fijacin de tarifas o precios de referencia. b) La utilizacin a nivel internacional de los GDR (Grupos de Diagnstico Relacionados) como una medida estndar de la produccin hospitalaria que permite imputar los costes hospitalarios a un conjunto completo de productos con significacin clnica e isoconsumo de recursos. Si bien este proceso anterior que ya ha sido alcanzado en la mayora de los hospitales en Espaa y Europa ha significado un importante avance en cuanto a la informacin de gestin disponible. Tambin es cierto que se echa en falta una mayor capacidad de intervencin sobre la gestin de los centros a la que estos sistemas de gestin no ayudan. El coste medio por GDR no es suficiente para realizar una gestin afinada y para alcanzar los niveles de eficiencia que hoy da se exige a la mayora de hospitales. Por ello, la situacin actual viene caracterizada por la emergencia de: a) Los Sistemas de costes basados en las actividades o Sistemas de costes ABC (Activity Based Costing o Costeo basado en Actividades). Este Sistema identifica las actividades realizadas en el Hospital y emplea unos inductores de costes (cost drivers) para imputar el coste de las mismas a procesos, productos y clientes. Su filosofa se basa en el principio de que las actividades son realmente las causas que determinan el consumo de recursos y los costes subsiguientes. De este modo, los centros o departamentos incurren en costes en la medida en que realizan actividades y el coste de los productos es resultado del consumo de las actividades necesarias para obtenerlos. Por consiguiente, la excelencia en la
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gestin de costes requerir una excelente gestin de las actividades. Los principios de los Sistemas ABC pueden aplicarse a cualquier tipo de organizacin y entroncan perfectamente con las ms novedosas tendencias de gestin como los modelos de gestin de la calidad y la reingeniera de procesos. Dado que su finalidad ltima es la gestin de las actividades, una derivada de los costes ABC es la tcnica denominada Activity Based Management (ABM), o gestin basada en las actividades. El sistema ABM trata de detectar y eliminar las actividades que no aaden valor a los productos o servicios, esto es, actividades que consumen recursos y no ofrecen valor aadido para el usuario, de tal forma que se trata de establecer una relacin de causalidad directa entre los costes y las actividades. b) Por otra parte surge la necesidad de un desarrollo exhaustivo de medidas del producto en todas aquellas reas de actividad hospitalaria que los GDR no consideran y que cada da adquieren mayor importancia en los hospitales modernos como son la hospitalizacin sin ingreso, de corta estancia o domiciliaria y la actividad ambulatoria. Se espera contar en el prximo futuro con instrumentos de medicin estandarizables de toda esta actividad hospitalaria. METODOLOGA DE LOS SISTEMAS ABC

La diferencia fundamental con los sistemas tradicionales consiste en colocar como punto focal de los costes el coste de las actividades que efectivamente se realizan para obtener un determinado producto (procedimiento o GDR hospitalario) en un determinado hospital especficamente. Los sistemas tradicionales, en cambio, se centran en dividir el coste de los centros de produccin o de gasto de un hospital entre los productos que realizan mediante unos valores relativos de consumo de recursos obtenidos en muestras de hospitales de contextos clnicos y geogrficos diferentes (tabla 1). El error que se puede cometer es significativo teniendo en cuenta el diferente coste relativo de los factores de produccin (fundamentalmente los costes laborales) y las distintas prcticas clnicas realizadas. El anlisis de costes basado en actividades permite, de esta manera, considerar todos los costes de un hospital como variables, y por tanto gestionables. Presentar los costes de cada procedimiento hospitalario como una cadena de costes organizados por actividades, relacionadas todas ellas directamente con las decisiones clnicas de los profesionales (das de estancia, tiempo de quirfano, consumo diagnstico realizado, coste de material implantado o de farmacia), en lugar de cmo una cascada de costes por centros de responsabilidad (personal, limpieza, coste global de los servicios de apoyo, etc.) significa algo tan sustancial como poder implicar o no a los agentes del gasto en los hospitales en las polticas de mejora de la calidad y de la eficiencia.

Tabla 1. Comparacin de los modelos de costes ABC y tradicionales CRITERIO Agrupacin de costes Centrado en Formulacin de Presupuestos Objetivo Anlisis estratgico: ENFOQUE CONVENCIONAL Centros de coste/responsabilidad Coste de produccin ltimo ao ms ajustes ... Controlar costes Costes parciales (margen contribucin) ENFOQUE ABC Tipos de Actividad Cadena de valor Previsin de actividades y recursos necesarios Gestionar procesos Simulacin de Costes totales (todos los costes son variables a largo plazo)

(Tabla Adaptada del Prof. Antoni Garca Prat. IESE. Barcelona-Espaa) Metodolgicamente, el ABC permite costear los productos hospitalarios a travs de un proceso que podemos subdividir en tres etapas: a) En una primera etapa, los costes considerados directos se pueden imputar directamente a los productos. Por otro lado, los costes indirectos se reparten por centros de responsabilidad, en los cuales se distinguen y se realizan las distintas actividades (figura 1).

Figura 1. Tabla de asignacin de costes en cascada (top-down) Contabilidad/ Presupuesto

Costes Estructurales

Tabla de Reparto

Costes de Servicios de Soporte

Tabla de Reparto PRIMER NIVEL DE CONTROL

Servicios Asistenciales
Tabla de Reparto

SEGUNDO NIVEL DE CONTROL

ESPECIALIDADES

Neurologa

Trauma

Med. Interna

Tabla de Reparto

TIPOS DE PACIENTE EN NEUROLOGA TERCER NIVEL DE CONTROL PACIENTES INGRESADOS URGENCIAS CONSULTAS HOSPITAL DE DIA

b) En una segunda etapa, se reagrupan los costes de los centros de actividad en funcin de actividades homogneas (quirfanos, plantas de hospitalizacin, unidades de cuidados intensivos, ...).

Figura 2. Tabla de asignacin de costes por actividad (bottom-up)

HOSTELERIA RAYOS X QUIROFANO FARMACIA ATENCION MEDICA LABORATORIO PROTESIS UCI

Categoras de Coste (Grupos de Actividades)

INDUCTORES DE COSTES

Perfiles de cuidados por procedimiento o por GDR

CUARTO NIVEL DE CONTROL

Implante Prtesis de Rodilla (GRD 209) Estancia Media:11 Das T Quirfano:130 min. Prtesis: 440.000 Pts Rayos X: 2 URVs Farmacia:0,7 URVs Laboratorio:2,5 URVs Coste medio unitario: 1.113.720 pesetas

Implante Prtesis de Cadera (GRD 209) Estancia Media:13 Das T Quirfano: 150 min. Prtesis: 490.000 Pts Rayos X: 2 URVs Farmacia: 0,7 URVs Laboratorio: 2,5 URVs Coste medio unitario: 1.262.300 pesetas

c) En una tercera etapa, se realiza la asignacin de los costes de las actividades homogneas, mediante los inductores de costes o cost-drivers, a los productos finales. Para ello debern utilizarse inductores de coste que transporten el coste agregado de cada una de las actividades que conforman un determinado producto hospitalario. Pueden ser de tipo transaccional (n de estancias por paciente por ejemplo), de duracin (tiempo de quirfano utilizado) para asignar los costes quirrgicos, o ponderados (unidades relativas de valor de radiologa por ejemplo) para asignar los costes de las pruebas de diagnstico por imagen realizadas. En la tabla 2 se presentan opciones para la descomposicin y asignacin de costes de las actividades que nosotros recomendamos. Una cuestin clave para disponer de un sistema de costes ABC manejable y que aporte informacin para la gestin integrada de un hospital es la clasificacin y seleccin de las actividades que se realice, lo que denominamos el diccionario de actividades. En nuestra experiencia la gestin de costes basada en un grupo reducido de 10 a 12 actividades, como las que proponemos, permite una gestin con un alto grado de precisin, facilitando una gestin de los distintos procesos hospitalarios con informacin desglosada del perfil de actividades (y de costes) especficos de cada hospital. Una buena parte de las experiencias de implantacin de anlisis de costes ABC en hospitales, como en otros sectores productivos, fracasan por la falta de racionalidad en la identificacin de las actividades que van a conformar los productos finales.

Tabla 2. Modelo de actividades e inductores de costes para la elaboracin de costes ABC basados en perfiles asistenciales Servicios al paciente 1.- Hostelera 2.- Unidades de enfermera 3.- Atencin Mdica 4.- Radiologa 5.- Laboratorio 6.- Quirfanos (programados, urgente, de da) 7.- UCI 8.- Farmacia 9.- Materiales 10.- Hemodilisis 11.- Fisioterapia

Actividades
Mantener Cuidar Tratar Diagnosticar Diagnosticar Operar Tratar y Cuidar Tratar Implantar Tratamiento Especial Tratamiento Especial

Inductores
Estancia media Estancia, unidad rel. valor Estancia (+1) Unidad Relativa de Valor Unidad Relativa de Valor Tiempo Quirrgico Estancia en UCI Coste Directo Coste Directo Sesiones Sesiones

Otra cuestin importante es si el sistema ABC implica replantear los sistemas de medida de la produccin hospitalaria que se utilizan en la actualidad. An cuando existe controversia en este apartado, nosotros consideramos que los Sistemas de Clasificacin de Pacientes, y, en particular los GRDs se prestan perfectamente al desarrollo de los Sistemas ABC. En nuestra opinin convertir a cada paciente en objeto de coste, puede ser til para asignar ciertos costes directos a nivel de GDR, pero carece de significado el coste por paciente como herramienta de gestin. Los costes ABC son hoy una tcnica de gestin perfectamente asentada en algunos sistemas de salud europeos, como el britnico, y se extiende rpidamente por el resto de Europa. Existen pocos programas informticos preparados especficamente para solucionar la gestin de costes ABC en hospitales. Uno de ellos es Precision+, paquete informtico con el que B&F ha realizado sus experiencias de implantacin de costes ABC en Espaa. A continuacin presentamos una descripcin resumida de las potencialidades y utilidades que ofrece este software Precision+. PRECISION+: UN SISTEMA DE CONTABILIDAD DE COSTES PARA LAS NECESIDADES ACTUALES DE LOS CENTROS SANITARIOS.

1. - DEFINICIN DEL PRODUCTO. Precision+ 7.0 es fruto de un desarrollo de varios aos durante los cuales se ha convertido en el programa estndar y lder en el Sistema Nacional de Salud Britnico, habiendo ms de 150 hospitales que lo utilizan en la actualidad. Asimismo el programa ha sido adaptado con xito a otro tipo de instituciones sanitarias como Centros de atencin primaria y Servicios comunitarios. En la actualidad, y gracias a la versin adaptada para funcionar en entorno de GRD, se est implantando tambin en Irlanda, Holanda y recientemente en Espaa. La vocacin de Precision+ es seguir trabajando estrechamente con los hospitales que lo utilizan para resolver todas aquellas nuevas

necesidades que se presenten, adaptando el programa continuamente e incorporando todas las posibilidades de las nuevas tecnologas de informacin. Precision+ se adapta prcticamente a cualquier entorno de informacin presente en el hospital por su gran capacidad de importacin y exportacin de archivos. 2. MODELO DE ANLISIS DE COSTES EMPLEADO El programa realiza la contabilidad de costes tanto por el sistema de cascada como por el sistema basado en perfil de actividades de cada procedimiento (costes ABC), reconciliando los dos para asegurar la absorcin completa de costes. Las caractersticas del modelo de costes que permite elaborar Precision+ incluye: Estructura y organizacin del hospital y del modelo de anlisis de costes totalmente definible por el usuario. Estructura de reparto y asignacin de costes indirectos totalmente flexible y definible individualmente. Reparto a modalidades de servicio o tipos de paciente (paciente hospitalizado, programado o urgente, ciruga sin ingreso, hospitalizacin a domicilio, etc.) dentro de cada especialidad. Creacin de costes ABC para cada GDR o procedimiento mediante auto-perfiles elaborados automticamente por el programa. Creacin de perfiles refinados de costes ABC para cada GDR o procedimiento mediante asignacin de costes directos y afilamiento de los autoperfiles. Anlisis de Variabilidad: Costes presupuestados Costes reales. Amplia seleccin de informes estndar generales y especficos por especialidad. Capacidad de generar informes definidos por el usuario. Herramientas de interrogacin por centros de coste. Amplia capacidad de exportacin e importacin de informacin. Completa integracin con otros productos de gestin financiera sanitaria.

La sistemtica utilizada permite un continuo control de la asignacin de costes para asegurar una absorcin completa, as como para poder disponer de la estructura de costes del centro hospitalario por centros de responsabilidad o de gasto. La secuencia de anlisis es la siguiente: a) Reparto en cascada de costes estructurales y de servicios de soporte a los servicios al paciente (centros de actividad). Primer nivel de reparto. b) Distribucin de los costes de los servicios al paciente a las especialidades. Segundo nivel de reparto. c) Distribucin de los costes de las especialidades a las modalidades de servicio (tipos de pacientes). Tercer nivel de reparto. d) Generacin de perfiles de cuidados por procedimientos/GRDs

3. -EJEMPLO DE UN PERFIL DE COSTES POR GDR OBTENIDO CON PRECISION+ El uso del modelo de costes por perfil de actividades permite la obtencin de costes unitarios medios por GRD, procedimiento y modalidad de servicio mediante una recuperacin de costes basada en el perfil de actividades y utilizacin de recursos. Para ello se crean una serie de bloques funcionales de coste que renen los costes de las actividades que constituyen el perfil de cuidados asistenciales del procedimiento/GRD (por ejemplo: costes de quirfano, costes de hostelera hospitalaria, costes de cuidados intensivos, etc.). A partir de aqu, Precision+ permite obtener costes por proceso, calculando y reconciliando los costes medios por procedimiento segn modalidad de servicio dentro de cada especialidad y, lo que es ms importante, conocer la composicin del coste del GRD o procedimiento basado en las actividades. Para ello utiliza inductores de coste con alta significacin clnica y para los cuales exista informacin disponible en el hospital. En el caso de que dicha informacin no est disponible, pueden adoptarse estndares externos o valores relativos de consenso para identificar la intensidad de uso de cada actividad. Disponer del perfil de costes de cada GRD o procedimiento le permitir apoyar su poltica de gestin clnica en informacin de costes de fcil comprensin y que le orientan rpidamente hacia las causas gestionables de sus costes. La Figura 3 muestra un ejemplo del coste detallado del procedimiento correspondiente al GRD 209 (Reimplante mayor de articulaciones). La intervencin de un implante de cadera (GDR n 209) en un paciente supone para este centro hospitalario un coste unitario de 996.000 pts (U$ 4.980). Teniendo en cuenta que a lo largo del ejercicio que estamos contabilizando el Hospital ha dado 227 altas hospitalarias con este diagnstico, el coste global para la especialidad de Traumatologa en atender a pacientes con implantes de cadera ha sido de 2261086.020 pts. (U$1.130.430). El coste global del implante de cadera se descompone en 5 actividades: hospitalizacin, quirfano, prtesis, laboratorio y farmacia, cuya contribucin al coste global del procedimiento resulta: Hospitalizacin: El paciente atendido de un GDR:209 permanece hospitalizado una media de 13,2 das. Al precio de 24.697 Pts/estancia resulta en un coste por hospitalizacin de 324.808. pts (U$1.624). El inductor de coste para esta actividad ha sido la estancia media. Tiempo de Quirfano: Representa el tiempo transcurrido desde la entrada en salas de quirfanos hasta la salida. En este GDR se han empleado en intervenir 3.12 horas de media. A un precio de 99.000 pts. la hora de quirfano hace un global de 308.677 pts (U$ 1.543). En este 2 tipo de actividad se ha empleado el inductor: Horas de intervencin quirrgica. Farmacia: Recoge el consumo de frmacos suministrados en los pacientes de este GDR utilizando como inductor de coste para la actividad la URV (unidad relativa de valor) resultando en un coste unitario medio de farmacia de 11.326 pts. Prtesis: Este implante de cadera ha supuesto tambin el consumo de una prtesis cuyo precio, imputado directamente, ha ascendido a 347.154 Pts (U$ 1.735).

Laboratorio: Se ha inducido la actividad laboratorio para el GDR 209 a razn de 0,44 URVs de laboratorio a 900 pts/unidad, dando un total de 4.000 Pts (U$ 20).
Figura 3. Detalle de costes por perfil de cuidado para implante de cadera

Por ltimo, es de sealar que el sistema ofrece la posibilidad de refinar la descomposicin por perfiles de este u otro GDR, incorporando costes adicionales de una manera directa sin necesidad de asignarlos indirectamente a travs de los centros de coste, tales como frmacos de alto coste, materiales, tests, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Kaplan R, Cooper R. Coste y Efecto: Cmo usar el ABC, el ABM y el ABB para mejorar la gestin, los procesos y la rentabilidad. Ed. Gestin. Barcelona 2000. 2. Alvarez JF, Lorenzo S. Cardn J. Nuevos Sistemas de Gestin de costes en el mbito sanitario. Revista de Administracin Sanitaria 1999. 11: 135-145. 3. Turney PBB. What an ABC Model looks like. J Cost Management. Winter 1992; 54-66 4. Turney PBB. What is the scope of Activity-Based Costing?. Journal of Cost Management (1990) 3 (4); 40-42. 5. Udpa S. Activity-Based Costing for Hospitals. Health Care Management Review (1996), 21(3): 83-96. 6. Edbrooke DL, Stevens VG, Hibbert CL, Mann AJ, Wilson. A new method of accurately identifying costs of individual patients in intensive care: the initial results. Intesive Care Med (1997) 23: 645-650. 7. Chan,Y.C. Improving Hospital Cost Accounting with Activity-Based Costing. Health Care Management Review (1993) 18: 71-77.