Plaies et traumatismes ferms de l'abdomen Q 287

Plaie pntrante, Hmodynamique, Echographie, Laparotomie, SAT VAT

v. 13 (14/04/2002 08:40)

Mcanismes plaies et trauma ferms

PLAIE => 20 % DES TRAUMA ABDO
Pntrante (effraction du pritoine) ou non Par balle, arme blan !e (militaire et civil), "ar "ol# r$bla%e (accidentel et traumatisme), A&P, AT

'O(TUSIO(= TRAUMA )ERM* => +0 % DES TRAUMA ABDO

Par !o ,$re t (AVP = volant, chute dun lieu lev) Par ra-ement ou !o a""u# ontre un "lan ,ur (boullement, ) Par a $,ent ,e , lrat$on . le corps s'arrte brusquement (collision, chute) tandis que les organes intraabdominaux continuent leur mouvement, entranant des lsions de leurs structures de fixit par tirement. 'IR'O(STA('ES . /0 % ,1A&P, '!ute (AT, sport, TS), ra-ement

Dans tous les cas

'on,$t$onnement ,u traumat$- (cf ab,om$nal .

!"") svt pol#trauma =>Part$ ular$t au trauma

Son,a%e 2-$ al "ro- r$t (faire $% &assin avant) Prciser !eure ,ern$er re"aE3amen l$n$4ue E2aluer l5tat !mo,#nam$4ue, re-"$rato$re et neurolo%$4ue, rechercher Sd anmi'ue ai(u) Ab,omen . Point d*impact + orifice d*entre ou de sortie, ,fense - contracture - matit ou sonorit anormale, T$ . TV (,ou(las), penser au% fosses lombaires /%amen des urines macro et &0 (hmaturie) B$lan ,e- l-$on- om"let . dans le cadre d*un pol#traumatisme =1 Thora%, cr2ne, rachis, 3b

B$lan "ro"

Prle2er un b$lanD . 6rou"a%e A&4 $h $A5, 67S8pla', hmostase, iono san(uin, ure, crat, am#la-m$e, bilan hpati'ue E'6, R3 T!ora3, ASP ou ! 7 ou"ole et E !o ab,o en 8$9re $ntent$onD Sa2o$r ma$nten$r un tat $r ulato$re -table (! VVP, remplissa(e, transfusion) re-"$rato$re (9VAS, sublu%ation de la machoire, 4! nasal, :5ntubation8ventilation);;;

E2aluat$on ,e la n e--$t ,1une la"arotom$e m,$ane e3"loratr$ e ,1!mo-ta-e en ur%en e

Etat ,e !o !#"o2olm$4ue D r-$-tant : la ran$mat$on $n$t$ale =1 indication opratoire demble apr<s ralisation du bilan prop minimal ci dessus; = ob>ectifs + hmostase, vacuat? panchement, suturer perforat?, bilan cavit abdo, ttt lesions associs 2 tableau3 "eu2ent -e on-t$tuer ,- le- ! 4u$ -u$2ent a,m$--$on et $m"o-er l1$nter2ent$on; Hgie interne = Hmopritoine Sd pritonal = pneumopritoine et pritonite massif Pla$e or%ane "le$n (rate,foie,pancras) ou Per<orat$on ,e 2$- 9re reu3 ble--ure 2a- u Si(nes de choc septi'ue B tardifs S de choc sensible au remplissa(e de facon ,l abdo <$3e "ro<on,e avec transitoire 2om$--ement=, A3C tardif Sd anm$4ue clini'ue et biolo(i'ue (@b et 5mmobilit respi abdominale B ,<en-e @t A) voluant vers la Abdomen ten,u=: ,<en-e= lo al$-e, ontra ture=777 = mat$t des flancs , ,isparition matit prhpati'ue et Douleur= B bombement du cul de sac de croissant clair sus hpt' sur ASP =1 ,ou(las au T$ Pneumopritoine ara t9re "ntrant ,e la "la$e >,o--$er !$""o rate?

S$tuat@ !mo,#nam$4ue -table, ab-en e ,e -$%ne ,e %ra2$t => b$lan ,e- l-$onSur2e$llan e r%ul$9re "oul-, TA, ,$ur9-e, T@', S "!#-$4, r#t!me ,e- "er<u-$on-

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R3 -tan,ar, + $% Thora%, ASP, &assin E !o !"ato-"ln$4ue et rnale >bilan visc<re plein B panchement) t>s en Di<re intention TDM 7 P, . prcise les lsions splni'ues, hpt' et rnale cheE un malade stable PLP . Pon t$on la2a%e ,u "r$to$ne 5ndication limit au pol#trauma difficilement mobilisable Place une 'uantit de srum F ds cavit pritonale, puis on observe le li'uide apr<s siphona(e + o L$4 la$r + Sur2e$llan e o L$4 rou%e 2$<= (hmorra(i'ue ou san( pur) ou si li' bilieu%=+ La"arotom$e o L$4 ro- + @(ie rtropritonaleG tari G surveiller et recommencer P9P ttes les H h; UI& . $n,$4u ,e2ant une !matur$e BBBB (cf IDD)

Etude analytique des lsions et CAT

Im"ortan e ,e- a--o $at$on- ,e l-$on- selon la topo(raphie du traumatisme + /% + @JC =1 (rill costal, )r4uen e- ,e- l-$on- ab,om$naleLsions abdominales Plaie pntrante

rate, rein et diaphra(me

Jontusion B plaie Rate=7 )o$e 6rDle $ein /stomac - colon Pancras8,uodnum

00 % 20 % 82 % NO "O LO

6rDle 'olon )o$e

00% 20% 80%

Le-$on ,e- 2$- 9re- "le$nRate T#"e ,e l-$on + ,capsulation, rupture sous capsulaire, fracture compl<te, dsinsertion du pdicule, parfois rupture en ! temps; A 2o4uer ,e2ant + Trauma de @JC B ,l B dfense localis B 5rradiation scapulaire = B fracture des cKtes basses B matit B importante =1 /cho= B T,3= Arterio coelia'ue= 'r$t9re- ,e %ra2$t ,"en,ant de + o 9a stabilit hemod#nami'ue apr<s remplissa(e o 9absence de lsions associs ncessitant une laparo o /tat de conscience compatible avec une surveillance de 'ualit (absence de coma) o 9sions non (raves au T,3 o Su>et >eune; ,s 2AB ,e- a-, ab-tent$on !$rur%$ ale selon score de (ravit =1 surveillance prolon(e >> 80 C? clini'ue, bio et cho(raphi'ue en milieu hospitalier chirur(ical; Ttt !$rur%$ al on-er2ateur (suture, filet prisplni', autotransplantation de rate, ) est propos ds 00 % des cas restants; Ttt !$rur%$ al non on-er2ateur . -plnectomie avec AT&proph#la%ie priop, post op (1 ! ans, 4racilline) B vaccin antipneumococci'ue ts les L ans; )o$e T#"e ,e l-$on + ,capsulation, fissure avec atteinte vasculo8biliaire ou sans, plaie des veines sus hpt', VJ5, pdicule hpati'ue; A 2o4uer ,e2ant + ,l @J, sous costale, (Mne respi, dfense localis, irradiation scapulaire, modification matit; 'r$t9re- ,e %ra2$t + o Stabilit hmod#nami'ue

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o Absence de si(nes pritonau% o Absence de tble neuro o 9sion non (rave au T,3, amlioration - stabilisation des lsions au T,3 o Absence de lsions associs ncessitant une laparo o Transfu E 2 '6R Ab-tent$on !$rur%$ ale selon score de (ravit; Surveillance prolon( en milieu hospitalier chirur(ical; Ttt !$r le 7 on-er2ateur + o @mostase simple, clampa(e du pdicule (P D h), li(ature lictive des Q lmts du pdicule, o $sections hpt' r(ls, tamponnement hpt' de sauveta(e permettant transfert vers centre B spcialis F"ate tom$e maCeure rarement propos

Re$n 'ontu-$on, <ra ture ou l-$on ",$ ula$re G possible hmatome rtropritonal (effacement des bords = du psoas sur lASP) =1 !matur$e BBB =1 echo, ASP, 05V, : arterio Pan ra-D 'ontu-$on, ru"ture anala$re, fracture de l1$-t!me sur billot vertbral (pas de lsion biliaire =) Trauma piC Bdfense piC B am#lase leve B T,3 =1 /%r<se fo#er de ncrose D, pancratectomie corporocaudale, ,PJ Possible 2olut$on 2er- "an rat$te=D n ro-ante post traumati'ue ou <3 H#-te "o-t traumat$4ueD M-ent9re . ,chirure ou dsinsertion (ischmie intestinale) suite R un accident de dclration

L-$on ,e- 2$- 9re- reu3

Inte-t$n %rDle (pritonite dvolution pro(ressive, dia(nostic tardif) Duo,num $ntra ou rtro"r$tonal &o$e b$l$a$re (tableau de pritonite biliaire avec ascite) E-toma , olon &e--$e

L-$on- "ar$tale- a--o $eRu"ture -an%le ab,o Ru"ture ,$a"!ra%me (cf !"S) =1 interet de l5$3 en bilan lsionnel (hors ur(ence)

Plaie abdominale =1 /%amen au doi(t (ant +

P*(*TRA(TE D$a%no-t$

l$n$4ue ,e "ntrat$on ab,om$nale

En <a2eur "ntrat$on . arme, issu de visc<re ou de li' di(estif, un orifice dentre et de sortie

D$a%no-t$ "ara l$n$4ue ,e "ntrat$on ab,o

Ima%e ,u "roCe t$le en R3 -tan,ar,, "neumo"r$to$ne, !olA!mo"r$to$ne,;;, o"a $<$ at$on ,u traCet "ar P, , e3"lorat$on !$rur%$ ale ,u traCet =1 E3"lorat@ : la -on,e 'I;

En <a$t toute "la$e "ntrante ,o$t a2o$r I -a J la"arotom$e e3"loratr$ e, "ara%e, to$lette "r$tonale, SAT &AT, K (O( P*(*TRA(TE
E3"lorat$on et "ara%e ,e la "la$e ,u "lan le 7 "ro<on, vers le 7 -u"er<$ $el en retirant les tissus ncross R"arat$onL-utureL!mo-ta-e Suture Pr2ent$on ant$ttan$4ue Surveillance clini'ue troite (TA,7J,T?, e%amen de l*abdomen) 9e caractre hmorra(i'ue d*une plaie ne si(ne pas ncessairement son caractre pntrant 9es plaies d*or(anes pleins rate foie sont responsables d*hmopritoine 9es plaies d*or(anes creu% estomac intestin sont responsables de pneumopritoine

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Source : Fiches e! Prat, "mpact #$$%, &rs de &hir ViscralePr'( Fa)re, *&( + , -ossier "ntest ,... PS : Au crs d/un Accident de !oiture, le port de la ceinture peut entrainer = une lsion Aorte, A rnale, hmatome msentrique et une lsion du gr le!