ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGA CONCEPTOS GENERALES - El recurso antibioterapia debe ser usado simultneamente a las otras medidas mdicas teraputicas,

tendientes a controlar el cuadro infeccioso. El antibitico, como cualquier otro aspecto de la medicina, no es el nico factor que conlleva a una mejora. Tal es el caso en una neumona, en que si el paciente no es hidratado, no es nebulizado o no recibe kinesioterapia, a lo mejor el antibitico va a andar mal. or tal motivo, el tratamiento antibitico, especialmente en ciru!a, debe ir de la mano con una accin terap"utica quirr!ica. - El recurso antibioterapia debe ser usado en conocimiento de las condiciones del husped, la patologa a tratar, la flora microbiolgica existente y el conocimiento del o los antibiticos a usar. #o ha$ una receta para todas las patolo!as quirr!icas. %ada caso es diferente, porque el hu"sped no es el mismo en cada cama, los cuadros no son de la misma duracin o no presentan la misma severidad. - Conocimiento de la microbiologa de las infecciones quirrgicas. &o primero es saber que microbiolo!a e'iste, de manera !eneral, en el lu!ar de trabajo. - Conocimiento de la flora local. - Conocimiento de los patrones de resistencia. ospechar y!o determinar si la infeccin es intrahospitalaria. &o importante es saber que el esquema rutinario de antibioterapia no va a ser el mismo si la patolo!a infecciosa que presente un paciente es intrahospitalaria o e'trahospitalaria. #o es lo mismo que un paciente empiece con una herida operatoria intrahospitalariamente, a que ven!a desde su casa con una herida operatoria. Es aqu donde se debe pensar cu(les son los !"rmenes que e'isten en la herida operatoria en aquel hospital $ cu(les se deben cubrir) *no es lo mismo una #+% que una neumona intrahospitalaria,. - "oma de culti#os aerobios y anaerobios en el sitio de la infeccin. &o peor que puede pasar es hacer las cosas de manera emprica sin tener un horizonte sobre el cu(l tener consideracin para ajustar el tratamiento antibitico. or ejemplo, frente a una neumona intrahospitalaria con un paciente sumamente !rave, la demora no ser( ma$or si se toma un cultivo de e'pectoracin antes de iniciar esquema antibitico. -i no se toma un cultivo *siempre,, puede ser que el paciente responda bien, pero tambi"n puede ser que no sea as. En este ltimo caso, son das de demora en que tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan. + modo de dato, si se inicia esquema antibitico en un paciente con una patolo!a intrahospitalaria .lo m(s estudiado es la neumona/ $ "ste no es el adecuado, la mortalidad aumenta alrededor de un 012. - El diagnstico microbiolgico es imprescindible para conocer la bacteria causante y su sensibilidad. Esto puede ser entre 34 - 45 horas hasta un m('imo de 67 horas, dependiendo si el sistema que se utilice sea manual o autom(tico.

OROFARINGE Y VAS RESPIRATORIAS - $redominio %ram &'(, especialmente treptococcus. 8rente a un absceso retrofarn!eo .tributario de ciru!a/ se debe tener en cuenta que, entorno al tejido periodontario $ en relacin con las caries dentales, e'iste predominio de 9ram .:/ $ anaerobios. ;%u(l sera un buen esquema antibitico< =pcin 3 =pcin 4 enicilina .cubre 9ram .://. >etronidazol o %lindamicina .antianaerobios/. aciente a?osa, desnutrida $ diab"tica, no sera e'cesivo cubrir 9ram .-/. %efazolina .%efalosporina 3ra !eneracin, cubre bien 9ram .:/ $ al!o 9ram .-//. >etronidazol %lindamicina. @ %eftria'ona .%efalosporina Ara !eneracin, cubre fundamentalmente 9ram .-//. ESTMAGO Y VA BILIAR - $redominio %ram &)(, especialmente E. coli. redominan Enterobacterias, dentro de ellas E. coli, Blebsiella, etc. INTESTINO DELGADO - $redominio E. coli y Enterococcus faecalis. %ocos 9ram .:/ Enterococo #eumococo Estafilococo Estreptococo %ocos 9ram .-/ 9onococo >enin!ococo

INTESTINO GRUESO - $redominio E. coli y *acteroides fragilis. Cacteroides fra!ilis .anaerobio/. Es importante tener en cuenta que mientras m(s se baja del ombli!o, los anaerobios comienzan a predominar.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS - +e las infecciones por %ram &'(, el infecciones de herida operatoria. taphylococcus aureus es el agente ms importante de las

- ,lta tasa de infecciones por taphylococcus aureus meticilino resistente & ,-.(. Dentro del -taph$lococcus aureus, el m(s importante es el -+>E en el (mbito intrahospitalario. + nivel mundial, el -taph$lococcus es el m(s frecuente. En el FG+ es primero o se!undo en frecuencia, apareciendo las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro e'pandido .C&EE/. - -edidas de precauciones estndar de contacto. &avado de manos entre paciente $ paciente, as como entre fmite $ paciente. Gso de !uantes $ pechera. Es la portacin humana, en las manos, el medio de conta!io del -taph$lococcus, lo cual quiere decir que al tocar la herida operatoria de un paciente no se debe tocar fichas ni a otro paciente. El uso de precauciones est(ndar de contacto, adem(s de prote!er al personal de salud, prote!e contra la transmisin horizontal o vertical de !"rmenes hacia los otros pacientes. ENTEROCOCCUS - Enterococcus spp, especialmente faecium representa uno de los principales problemas en resistencia antimicrobiana. u pre#alencia como coloni/ante se estudia dentro de la #igilancia epidemiolgica. Enterococcus faecium o, en el caso particular, Enterococcus faecium resistente a vancomicina est( bajo vi!ilancia epidemiol!ica .>H#-+&/ desde 366I, en relacin a todos los pacientes que est(n en unidades de pacientes crticos. -e les realiza un hisopado rectal, el cual sirve para determinar colonizacin, no para determinar infeccin. Este hisopado se hace una vez al mes a todos aquellos pacientes que lleven m(s de 0 das en dichas unidades. GRAM (-) PRODUCTORAS DE BLEE - ,umento progresi#o de las infecciones por %ram &)( productoras de *0EE. - .ol importante en su pre#alencia de las cefalosporinas de tercera generacin. -u ori!en tiene relacin con el uso indiscriminado de %efalosporinas de Ara !eneracin $ Juinolonas. +dem(s, esta produccin de betalactamasas, por otro mecanismo, puede lle!ar a producir carbamapenasas .accin contra carbapen"micos, familia de mucho ma$or espectro/. El mal uso en dosis, tiempo o indicacin de antibiticos no es inocuo para el paciente ni para nuestro h(bitat. En el FG+ e'iste una alta tasa de infecciones de herida operatoria, HTG $ sepsis por C&EE. Dentro de estas betalactamasas, la Blebsiella es una enterobacteria 9ram .-/ mu$ a!resiva, siendo i!ual o m(s a!resiva que la seudomona.

ESQUEMA ANTIBITICO - Esquema antibitico inicialmente emprico y posteriormente a1ustado segn culti#o y antibiograma. - +uracin de tratamiento segn pautas sin prolongacin in1ustificada. CRITERIOS GENERALES PARA USO ANTIBITICO - 2dentificar sensibilidad del germen. 9ram $ cultivo. -e demora apro'imadamente media hora $, al tener una buena formacin, se puede hacer correctamente un 9ram si ser infectlo!o. or ejemplo, si se observan solo cocos 9ram .:/ es posible orientarse $ ele!ir la mejor opcin. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUSPED Edad. Enfermedades concomitantes. "ipo de infeccin. $resencia de cuerpos extra3os. $resencia de abscesos. #o todos los pacientes son i!uales. #o todos son a?osos ni presentan falla renal o diabetes. &a edad del paciente es al!o transversal para todo cuadro clnico, siendo los lactantes $ los ma$ores de 70 a?os .e'tremos de la vida/ quienes presentan ma$or ries!o de complicaciones. En relacin al tipo de infeccin, no es lo mismo que el paciente presente una celulitis a que ten!a manifestaciones de sepsis, $a que en el caso de la infeccin cut(nea se puede dejar solamente penicilina. +hora bien, si el paciente es diab"tico o si presenta una infeccin sist"mica, no se puede dejar e'clusivamente penicilina. &a presencia de cuerpo extra3o, aunque sea una prtesis de cadera puesta un a?o atr(s, es casi condicin sine qua non de !ermen intrahospitalario, de e'traccin de prtesis $, adem(s, de un tratamiento antibitico mu$ prolon!ado. 8rente a la presencia de abscesos .en el lu!ar que fuese/ probablemente el antibitico a usar en el mejor esquema, dosis $ tiempo de infusin, no va a ser adecuado. Este se debe a que ha$ una condicin que dice que frente a todo material que est( encapsulado, los antibiticos no van a lle!ar. &a solucin es drenar. VA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS - +epende de la se#eridad de la infeccin y estado del paciente. -i el paciente est( s"ptico o se encuentra vomitando no se deben dar antibiticos va oral. -i pesa 311 k!., la dosis no es la misma que para un paciente de 51 k!. iempre que sea posible usar un solo antibitico. Fa$ pocas condiciones que permiten la siner!ia. >uchas veces son medidas de salvataje porque no e'iste nada m(s que hacer, pero lo nico que s se ha probado que mejora el outcome .resultado/ de un paciente con seudomona es el uso, en los primeros 0 das, de esquema antibitico asociado. En una HTG que no est( respondiendo, en que no se ha realizado una eco!rafa para descartar una coleccin renal, usar 4 o A antibiticos no cambia la condicin del paciente ni mejora su estado s"ptico.

- 4o usar antibiticos de la misma familia. -era absurdo utilizar 4 a!entes betalact(micos, como por ejemplo ceftria'ona $ penicilina clo'acilina $ clindamicina. - En caso de infecciones gra#es, usar antibiticos bactericidas. Cactericidas como son los betalact(micos. &a piperacilina .antibitico betalact(mico de espectro e'tendido que pertenece a la clase de las ureidopenicilinas/ es uno de los ltimos antibiticos que ha salido, es un mu$ buen antibitico por su amplio espectro, pero es bacteriost(tico. Entonces no es recomendable usar un antibitico bacteriost(tico en una bacteriemia, tal vez sera mejor utilizar 4 antibiticos que ha!an el efecto bactericida $ no uno bacteriost(tico. - 4o utili/ar antibiticos sin conocer su toxicidad. -aber cuando el paciente est( en falla renal $ calcular el clearence. -i ten!o 0 antibiticos, establecer qu" es mejor tanto para atacar el !ermen como para el paciente, en que dosis se deben usar.