PSICOTERAPIA BASEADA NA MENTALIZAO DE CRIANAS QUE SOFRERAM MAUS-TRATOS1

Vera Regina Rhnelt Ramires # Lucia Rech Godinho

RESUMO. Este estudo investigou a possibilidade de desenvolvimento da capacidade de mentalizao na psicoterapia de crianas que sofreram maus-tratos. Com base na vertente psicanaltica da teoria do apego e nos estudos sobre funo reflexiva e capacidade de mentalizao, foi realizado um estudo qualitativo, pautado pelo mtodo clnico. O procedimento adotado foi o Estudo de Casos Mltiplos, e os participantes, duas meninas de 10 e 12 anos de idade e seus cuidadores. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: entrevistas semiestruturadas, hora de jogo, Teste das Fbulas e Manchester Child Attachment Story Task MCAST, alm das sesses de psicoterapia. O MCAST foi reaplicado aps as 20 primeiras sesses de psicoterapia. Os principais resultados apontaram vnculos afetivos do tipo de apego inseguro, capacidade de mentalizao limitada antes da psicoterapia e mudanas na capacidade de mentalizao aps as 20 primeiras sesses de atendimento das crianas participantes.
Palavras-chave: Psicoterapia; mentalizao; maus-tratos.
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THE MENTALIZATION-BASED TREATMENT OF CHILDREN WHO WERE MALTREATED

ABSTRACT. This study investigated the possibility of developing the mentalization capacity in the psychotherapy of children who suffered abuse. Based on psychoanalytic theory and studies in reflective function and mentalization capacity, we carried out a qualitative study, guided by the clinical method. The procedure adopted was the Multiple Case Study and the participants were two girls aged 10 and 12 years old and their caregivers. The instruments used to collect data were semi-structured interviews, Play Time, Fables Test and Manchester Child Attachment Story Task - MCAST, in addition to psychotherapy sessions. The MCAST was reapplied after the first 20 sessions of psychotherapy. The results showed insecure attachment, limited capacity for mentalization before psychotherapy and changes in mentalization after the first 20 sessions.
Key words: Psychotherapy; mentalization; maltreat.

PSICOTERAPIA BASADA EL LA MENTALIZACIN DE NIOS QUE FUERON MALTRATADOS

RESUMEN. Este estudio investig la posibilidad de desarrollar la capacidad de la mentalizacin en la psicoterapia de nios que sufrieron abusos. Basado en la teora psicoanaltica del apego, y los estudios en la funcin reflexiva y la capacidad de mentalizacin, se realiz un estudio cualitativo, orientado por el mtodo clnico. El procedimiento adoptado fue el estudio de casos mltiples y los participantes, dos nias de 10 y 12 aos de edad y sus cuidadores. Los instrumentos utilizados para recoger datos fueron entrevistas semi-estructuradas, hora del juego, Prueba de las Fbulas y Manchester Child Attachment Story Task MCAST, adems de sesiones de psicoterapia. El MCAST se volvi a aplicar despus de las primeras 20 sesiones de psicoterapia. Los resultados mostraron vnculos emocionales con el tipo de apego inseguro, limitada capacidad de mentalizacin antes de la psicoterapia y cambios en la mentalizacin despus de las primeras 20 sesiones de las nias participantes.
Palabras-clave: Psicoterapia; mentalizacin; maltrato.

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Apoio: Universidade do Vale do Rio dos Sinos, UNISINOS.

Doutora em Psicologia Clnica pela PUCSP, Mestre em Psicologia pela PUCRS, Especialista em Psicoterapia Psicanaltica, Psicloga graduada pela UFRGS, professora, pesquisadora e coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Unisinos-RS, Brasil Mestre em Psicologia Clnica pela UNISINOS, Especialista em Psicoterapia Psicanaltica pela Unisinos, Psicloga, Professora do UNILASALLE, Brasil.

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O foco deste estudo foi a possibilidade de desenvolvimento da capacidade de mentalizao na psicoterapia de crianas que sofreram maus-tratos. A capacidade de mentalizao um conceito que vem sendo trabalhado especialmente em relao psicoterapia de pacientes adultos com transtorno de personalidade borderline (Allen, 2006; Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006; Fonagy & Bateman, 2006; 2007). Pesquisas com esse foco com crianas no tm sido realizadas, e Fonagy (2003) assinalou sua importncia e necessidade. Bateman e Fonagy (2006) acreditam que vtimas de traumas frequentemente experimentam falhas parciais na mentalizao. Pacientes com psicopatologia borderline, descritos por Fonagy e Bateman (2007), apresentam alta incidncia de maustratos em suas histrias de vida, o que pode enfraquecer ou inibir sua capacidade reflexiva ou de mentalizao. A funo reflexiva e a capacidade de mentalizao parecem ser a chave determinante para a organizao do self (personalidade) e a regulao do afeto. Tais capacidades so adquiridas no contexto dos relacionamentos sociais primitivos da criana (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002; Fonagy, 2006). Funo reflexiva uma aquisio do desenvolvimento que permite criana no apenas responder ao comportamento de outra pessoa, mas tambm conceituaes infantis sobre crenas, sentimentos, atitudes, desejos, esperanas, conhecimento, intenes e planos do que se passa pela mente das outras pessoas (Fonagy et al., 2002). Ao fazer isso, as crianas do significado ao comportamento do outro. Essa funo est relacionada representao do self. A funo reflexiva dos pais importante para dar suporte ao estado mental da criana (Slade, 2005). Bateman & Fonagy (2003), Verheugt-Pleiter (2008), Zevalkink (2008) salientaram que uma funo reflexiva efetiva do cuidador permite representaes do self coerentes e integradas, e que estas sero internalizadas. Para isso duas condies so necessrias: a contingncia e a discriminao. A contingncia significa que a resposta acurada do cuidador deve combinar com o estado interno do beb. A discriminao implica a capacidade do cuidador de expressar, em suas respostas, os sentimentos do beb, e no os seus prprios. Se a funo reflexiva do cuidador no for contingente, se ela no estiver em sintonia com a experincia primria do beb, haver a tendncia de estabelecer uma estrutura narcisista e de falso self, em que as representaes dos estados internos no correspondem a nada real (Verheugt-Pleiter, 2008;

Zevalkink, 2008). Por outro lado, se a criana percebe as respostas do cuidador como expresso dos seus prprios sentimentos, estabelecida uma predisposio para experimentar externamente estados do self. Neste caso, o outro internalizado permanecer alienado e desconectado das estruturas do self constitucional (Bateman & Fonagy 2003; Winnicott, 1979/1982). O self alienado internalizado ameaador e motiva uma forte tendncia de externalizar a parte alienada, projetando-a nos outros. Assim, o termo funo reflexiva refere-se operacionalizao dos processos psicolgicos subjacentes capacidade de mentalizar (Fonagy et al., 2002, p. 24-25). Mentalizao , fundamentalmente, a capacidade para compreender e interpretar o comportamento humano levando em conta os seus estados mentais subjacentes (Bateman & Fonagy, 2003, p. 191). Ela se desenvolve quando um indivduo experimentou a si mesmo na mente de um outro durante a infncia, num contexto de apego seguro, contexto que, para os autores, seria condio para seu amadurecimento (Verheugt-Pleiter, 2008; Zevalkink, 2008). Holmes (2006), analisando o conceito de mentalizao de uma perspectiva psicanaltica, sintetizou suas origens conceituais em quatro razes distintas. Uma delas a teoria da mente, que implica a noo de que os outros tm mentes similares, mas no idnticas nossa, noo que se desenvolve nos cinco primeiros anos de vida. A segunda raiz do conceito, descrita por Holmes (2006), pode ser encontrada nas contribuies de Bion (1962/1997; 1967/1994), que diferenciou o pensamento do aparelho que pensa os pensamentos. Chamou a capacidade de pensar os pensamentos de funo alfa. A funo alfa transforma os elementos beta (pensamentos sem um pensador, primitivos, muitas vezes terrorficos) em elementos alfa, os quais esto disponveis ento para serem pensados, isto , mentalizados. Bion acreditava que uma me continente seria necessria para esse desenvolvimento. Na sua ausncia, ou havendo pouca habilidade para tolerar frustrao por fatores genticos, o resultado seria identificao projetiva excessiva, a qual dissemina as sementes da psicopatologia na vida posterior, incluindo um dficit na capacidade de mentalizao. A Psicanlise francesa, especialmente no que diz respeito s contribuies acerca das desordens psicossomticas, tambm estaria na raiz do conceito (Holmes, 2006). Segundo Holmes, Marty concebeu as desordens psicossomticas em termos de pensamento operatrio (que seria o equivalente francs da noo

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anglo-saxnica de alexitimia), isto , a incapacidade de colocar sentimentos em palavras. Nessa perspectiva, a mentalizao seria a anttese do pensamento operatrio ou do acting out. A mentalizao envolve a capacidade de transformar impulsos em sentimentos e representar, simbolizar, sublimar, abstrair, refletir e extrair significado deles. A quarta raiz do conceito de mentalizao descrita por Holmes (2006) est relacionada Psicopatologia do Desenvolvimento e representada por Fonagy e seus colaboradores. Um senso robusto de self e a capacidade de operar efetivamente no mundo interpessoal resultam de processos intensamente interativos entre o cuidador e a criana nos primeiros anos de vida (Fonagy et al., 2002; Fonagy, 2006). A criana aprende quem ela e o que so seus sentimentos por meio da capacidade do cuidador de refletir seus gestos, suas manifestaes. Comea a construir um quadro acerca de onde comeam e onde terminam a realidade interna e a externa. Isso tudo a habilita a dimensionar a contribuio dos seus prprios sentimentos na sua apreciao do mundo em outras palavras, na sua capacidade de mentalizao. Uma noo-chave subjacente ao conceito de mentalizao o achado emprico de que, quando o status de apego dos pais foi avaliado antes do nascimento de um beb, uma funo reflexiva alta predizia apego seguro nas crianas, mesmo quando essas mes relatavam deprivao ou abuso na sua infncia (Fonagy & Target, 1997). Isto sugere que a capacidade de mentalizao protege contra o impacto da deprivao ou maus-tratos na infncia e nos conduziu a considerar a possibilidade de uma estratgia psicoteraputica com esse foco para crianas vtimas de maus-tratos. Sharp (2006) discutiu os problemas de mentalizao identificados no autismo e nas desordens de conduta, salientando que existem elementos distintos da mentalizao que implicam diferentes prejuzos para vrios grupos e subtipos de psicopatologia infantil. Enfatizou que no se trata de um conceito unitrio, no sendo possvel estabelecer uma relao linear entre mentalizao e ausncia de psicopatologia. Futuras pesquisas deveriam reconhecer no somente a heterogeneidade das desordens da infncia, mas tambm a heterogeneidade do constructo da mentalizao, afirmou Sharp (2006, p. 114), sublinhando a importncia da aplicao do conceito no tratamento das desordens da infncia e da adolescncia como uma rea de pesquisa potencial. Esse foi um dos pressupostos deste estudo, assim como a afirmao de Fonagy (2000) de que a

psicoterapia, qualquer que seja sua forma, trata da reativao da mentalizao. Isso acontece porque ela busca estabelecer uma relao de apego seguro com o paciente, procura utilizar essa relao para criar um contexto interpessoal em que a compreenso dos estados mentais se converta em um foco e tenta possibilitar a reorganizao do self. A estratgia psicoterpica que toma como alvo a mentalizao, adotada neste estudo, busca estabilizar a estrutura do self atravs do desenvolvimento de representaes internas estveis, auxiliar na formao de um senso coerente de self, capacitar o paciente a estabelecer relacionamentos que sejam mais seguros e nos quais as motivaes do self e do outro sejam melhor compreendidas, e ajudar o paciente a identificar e expressar apropriadamente o afeto (a estrutura do self desestabilizada no contexto da desordem e da agitao emocional (Allen, 2006; Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006; VerheugtPleiter, 2008). Para que isso seja possvel, so necessrias clareza da proposta e dos objetivos teraputicos, a proximidade mental (produzida por intervenes contingentes e discriminatrias) e a aceitao de aspectos do self alienado do paciente (Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006; Verheugt-Pleiter, 2008). As intervenes devem ser simples e curtas, com foco na mente do paciente, e no em seu comportamento. Devem tambm focalizar os afetos (amor, desejos, dores, excitaes, etc.), estar relacionadas a eventos ou atividades atuais (realidade mental) e priorizar os contedos consciente e pr-consciente na fase inicial do processo. Interpretaes de contedo inconsciente s sero possveis e recomendadas mais adiante, aps a explorao dos processos psicolgicos, na medida em que o paciente comece a identificar mais acuradamente seus afetos e estados mentais. H uma lacuna entre as experincias afetivas primrias do paciente e suas representaes simblicas, e esta lacuna precisa ser preenchida na psicoterapia (Bateman & Fonagy, 2003; VerheugtPleiter). O terapeuta necessita ajudar o paciente a no apenas compreender e identificar os estados mentais, mas tambm a situ-los no contexto presente, com uma narrativa articulada ao passado recente e ao remoto. Para isso, o terapeuta precisa manter uma postura mentalizadora, o que significa a habilidade de continuamente questionar que estados mentais, tanto do paciente como dele mesmo, podem explicar o que est acontecendo aqui e agora (Bateman & Fonagy, 2004; 2006). Em sntese, como vimos, as distores do self no so irreversveis (Bateman & Fonagy, 2003). A

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aquisio da capacidade de criar uma narrativa dos prprios pensamentos e sentimentos (capacidade de mentalizar) pode superar falhas na organizao do self que resultaram da desorganizao do apego precoce e das experincias de maus-tratos. Neste sentido, os objetivos do presente estudo foram analisar os vnculos afetivos constitudos entre crianas e seus cuidadores primrios no contexto dos maus-tratos infantis e avaliar a possibilidade de desenvolvimento da capacidade de mentalizao no processo teraputico dessas crianas.
MTODO

Baseado na abordagem qualitativa de pesquisa, esse estudo foi pautado pelo mtodo clnico. O mtodo clnico pressupe duas dimenses paradigmticas e prprias da clnica psicanaltica: a singularidade do sujeito e a contemporaneidade entre pesquisa e interveno (Aguiar, 2001; Herrmann, 2004). O procedimento adotado foi o Estudo de Casos Mltiplos (Allonnes, 2004; Yin, 2005), que permite a investigao sistemtica e to exaustiva quanto possvel de casos individuais.
Participantes e procedimentos de coleta e anlise dos dados

Os participantes foram duas meninas de classe mdia baixa, de 10 e 12 anos de idade, e seus cuidadores. Cada criana e seus cuidadores foram considerados um caso. Elas foram atendidas na clnica-escola de uma universidade da Regio Sul do Brasil e apresentavam histria de vivncia de maustratos de alguma natureza. Os responsveis pelas crianas solicitaram atendimento psicolgico para elas na clnica-escola. Foram informados acerca da pesquisa no momento do acolhimento, concordando em participar. Assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da universidade que abriga a clnica-escola. Para coleta de dados utilizaram-se: a) entrevistas semi-estruturadas com os pais ou responsveis, para levantamento de anamnese (histria de vida das crianas e histria clnica); b) hora de jogo com as meninas; c) Teste das Fbulas (Cunha & Nunes, 1993); e d) uma adaptao do Manchester Child Attachment Story Task MCAST (Green, Stanley, Smith & Goldwyn, 2000) para avaliar indicadores das representaes internas dos relacionamentos de apego de crianas e sua capacidade de mentalizao. O instrumento utiliza uma casinha de bonecas e

composto por cinco vinhetas que a criana solicitada a completar (para construir suas narrativas, escolhe um boneco que a represente e outro que represente o cuidador). Esse procedimento foi realizado em dois momentos: na avaliao, antes do incio da psicoterapia, e aps a realizao de 20 sesses, com o objetivo de avaliar se houve alterao na capacidade de mentalizao. Esses instrumentos foram aplicados pela mesma psicoterapeuta que atendeu as crianas. Aps as sesses de avaliao, confirmando-se a demanda e o desejo de realizar a psicoterapia, as crianas foram atendidas semanalmente (sesses de 50 minutos) por um perodo de sete meses (caso 1) e cinco meses (caso 2). O atendimento seguiu o modelo da psicoterapia baseada na mentalizao, descrito acima, e foi realizado pela mesma psicoterapeuta nos dois casos. A psicoterapeuta teve formao em psicoterapia psicanaltica e contava 19 anos de experincia clnica na poca desses atendimentos. Foi supervisionada semanalmente por uma colega com formao em psicoterapia psicanaltica e 29 anos de experincia clnica. Os cuidadores foram acompanhados durante esse mesmo perodo de tempo pela mesma psicoterapeuta das crianas, em entrevistas quinzenais. Todas as sesses de avaliao e de psicoterapia com as crianas e seus cuidadores foram gravadas em udio e posteriormente transcritas. Foram tambm feitos relatos complementares, descrevendo a linguagem no verbal durante as sesses e as impresses da terapeuta ao final de cada sesso. A anlise dos dados percorreu as seguintes etapas: 1) transcrio de todas as entrevistas; 2) interpretao e anlise dos dados coletados por meio dos instrumentos; 3) descrio abrangente de cada passo, organizada de forma cronolgica (seguindo os eventos importantes da histria de vida e da histria clnica do caso) e temtica (identificando os aspectos relevantes das situaes de violncia sofridas pela criana; uma sntese do processo psicoteraputico, identificando especialmente as seguintes categorias: percepo do prprio funcionamento mental, percepo e identificao dos sentimentos e pensamentos das outras pessoas e representao do self; e identificando a capacidade de mentalizao no incio da psicoterapia e aps as 20 sesses); 4) aplicao da tcnica de Construo da Explanao (Yin, 2005), com o objetivo de analisar exaustivamente os dados de cada estudo de caso e construir uma explanao sobre o mesmo; todos os dados e resultados foram integrados na compreenso geral das hipteses acerca da capacidade de mentalizao e sua evoluo ao longo da psicoterapia;

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5) utilizao da tcnica de Sntese de Casos Cruzados (Yin, 2005), confrontando os resultados obtidos na anlise de cada caso, identificando convergncias e divergncias e buscando, desta forma, evidncias que auxiliassem a identificar ou no a possibilidade de desenvolvimento da capacidade de mentalizao no processo psicoteraputico.
RESULTADOS Caso 1 Cristine: O temor repetio transgeracional

Cristine2 uma menina de 12 anos que vivia com os avs paternos. Foi afastada do convvio com os pais por deciso judicial. A me vivia com um expresidirio e o pai era usurio de drogas. Sua gravidez no foi desejada nem planejada, pois seus pais eram muito jovens e haviam se conhecido recentemente. O casal teve muita dificuldade para se manter e cuidar da filha, sempre recorrendo av paterna para solicitar ajuda. A relao do casal era instvel, permeada por violncia domstica, uso de drogas e traies. Tiveram trs filhos e posteriormente, separaram-se. A me teve diversos companheiros depois da separao. As crianas foram submetidas a muitas situaes de violncia (agresses fsicas, psicolgicas, negligncia) tanto por parte da me como de seus novos companheiros. A paciente foi dada sua av quando era beb, porm retornou casa da me por alguns perodos e depois para a casa da av novamente, no permanecendo com um nico cuidador ao longo dos seus primeiros anos. Nos ltimos tempos, o pai morava na rua ou ficava em albergues, usava crack e foi internado em uma fazenda para tratamento de dependncia qumica. Cristine mantinha contatos espordicos com os pais. O pai de Cristine foi descrito como o filho que mais deu trabalho; no gostava de estudar e foi usurio de drogas desde os 15 anos. Tanto o pai quanto a me de Cristine vivenciaram negligncia e abandono na infncia. A me de Cristine fora entregue para uma famlia adotante e submetida a diversos tipos de violncia nessa famlia. Cristine constantemente comparada me, principalmente durante as brigas que ocorrem entre a av e a neta. O Teste das Fbulas permitiu identificar caractersticas ambivalentes, passivas e inseguras. Os personagens que predominantemente apareceram foram as figuras materna e paterna, com sentimentos
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Os nomes dos participantes foram modificados, com o objetivo de preservar suas identidades.

de medo em relao a essas figuras. Suas fantasias foram de abandono, privaes, castigos, punies e agresses. Os estados emocionais foram de apagamento, tristeza, ansiedade, ambivalncia e rebeldia. Quanto s defesas, apareceram bloqueios, introjeo, projeo, formao reativa, deslocamento e apenas uma tentativa de reparao. Identificou-se certa desconformidade social, sugestiva de problemas na internalizao de normas ou regras ou oposio a elas. Havia indcios de conflitos relacionados s figuras parentais, que no eram sentidas como referncias significativas ou algum com quem ela pudesse contar. Em sntese, nos resultados deste Teste, assim como o contedo obtido na Hora de Jogo diagnstica, predominavam vivncias de perda e privao, fantasias de abandono que geravam comportamentos de rebeldia e oposio. A agresso parecia deslocada para o ambiente, havendo fantasias de culpa e punio. O resultado da primeira aplicao do Manchester Child Attachment Story Task (MCAST) apontou indicadores de apego inseguro ambivalente em todas as vinhetas. As situaes de angstia mobilizadas pelas estrias foram resolvidas mediante estratgias que no evidenciavam a possibilidade de contar com o cuidador de maneira efetiva para sua superao. A capacidade de mentalizao era falha ou inexistente, no se identificando uma representao coerente dos pensamentos e sentimentos dos personagens. Apresentava narrativas confusas e com elementos de desorganizao. No processo psicoterpico, Cristine revelou-se ansiosa e gradativamente cooperativa e motivada para o atendimento. Tinha poucos amigos, apresentava dificuldades de relacionamento na escola, tanto com colegas quanto com professores, e parecia difcil ela confiar nas pessoas e na terapeuta. Trazia muitas queixas dos professores. Relatava as brigas em casa, principalmente com a av, que costumava cham-la de monstro e compar-la com sua me, salientando seus defeitos. Eu no gosto disso, afirmava Cristine, revelando que j pensara em suicdio. No estgio inicial da psicoterapia Cristine apresentava limitaes para perceber o prprio funcionamento mental. No conseguia vincular a ansiedade que sentia e as dificuldades de relacionamento na escola com as situaes vividas no meio familiar, conturbado e permeado por brigas. Evidenciava clara dificuldade de mentalizao, no conseguindo identificar os estados emocionais subjacentes ao seu comportamento. Da mesma forma, em relao percepo dos sentimentos e pensamentos de outras pessoas, Cristine apresentava

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limitaes, restringindo-se ao sentimento de raiva e de tristeza gerado pelas brigas e situaes de abandono e maus-tratos vividas. Ao longo da psicoterapia, a paciente gradativamente desenvolveu alguma noo de si mesma e de sua histria, com sentido de continuidade da situao. Comeou a reconhecer que estava inserida em um contexto familiar ora cuidador, ora conflitivo, e parecia determinada a diferenciar-se desses modelos. Ao final da interveno teraputica, parece ter desenvolvido um senso mais coerente de self, sendo capaz de reconhecer alguns de seus sentimentos e reorganiz-los. Reconhecia quando estava confusa, com raiva ou triste; porm apresentava limitaes dessa percepo. A estratgia psicoteraputica foi baseada na contnua clarificao e nomeao de sentimentos e pensamentos trazidos para o aqui-e-agora de sua vida e da sesso. A tentativa era que ocorresse um reconhecimento de seus estados mentais, compreendendo os sentimentos no contexto dos relacionamentos prvios e presentes. Na segunda aplicao do MCAST foram identificados pelo menos dois indicadores de apego seguro (vinhetas 1 e 2), e em trs vinhetas (1, 2 e 3) observou-se algum incremento na capacidade de compreender pensamentos e sentimentos dos personagens, ou seja, na capacidade de mentalizao. Evidentemente, o perodo de durao da psicoterapia foi curto e se fazia necessria sua continuidade, o que foi recomendado e assegurado para a paciente na mesma instituio.
Caso 2 Anne: A averso figura paterna

Anne era uma menina de 10 anos que residia com sua me, irmo e padrasto. A procura pelo atendimento foi feita pela me, preocupada com o fato de a menina se recusar a ir para a casa do pai nos dias de visita. Anne no quer mais ir casa do pai, tem medo dele porque ele bebe e agressivo, informou a me. Nos seus primeiros anos, Anne vivia com os pais e perto dos avs paternos. Os pais trabalhavam muitas horas por dia e a menina era cuidada pela av. Segundo relato da me, a menina era mal cuidada, mal alimentada e suas fraldas no eram trocadas por horas e horas do dia. Os pais estavam separados havia trs anos. A vivncia familiar sempre foi permeada pela violncia. O pai costumava espancar a me, mantendo as crianas trancadas no quarto durante os episdios de violncia. As crianas tambm sofriam ameaas do pai e eventualmente tambm apanhavam, ou seja, enfrentaram situaes de violncia fsica e

psicolgica. A me fizera denncias contra o exmarido e relatou ter medo de que ele pudesse fazer algo contra as crianas, porque ele vivia me ameaando de morte e me disse que, se ele no criasse os filhos, eu tambm no criaria. Relatou que pensava em afastar as crianas do pai por entender que corriam risco. O Teste das Fbulas permitiu identificar situaes conflitivas importantes, como a questo edpica permeada por impulsos agressivos que resultavam de castigos e reprovaes. Ao mesmo tempo, tais conflitos pareciam estar mesclados por impulsos predpicos, podendo ser identificados contedos de frustrao e raiva por rejeio, privao e falta de cuidados (tambm identificados na Hora de Jogo Diagnstica). Havia indcios de que o processo de separao-individuao no foi completamente superado, identificando-se a presena de fantasias de impotncia, rejeio e privao. A relao com a figura paterna mostrava-se bastante ambivalente e colorida por impulsos agressivos (conforme Teste das Fbulas e Hora de Jogo). O pai era quem morria na Fbula 4. Anne parecia fazer um uso importante da projeo para se defender dos seus conflitos relacionados s figuras primrias e dos seus impulsos agressivos. A primeira aplicao do MCAST apontou para indicadores de apego inseguro evitativo na maioria das vinhetas (1, 3, 5). Anne utilizava predominantemente estratgias no interpessoais para solucionar as situaes de angstia e de apuros. Nas vinhetas em que surgiram indicadores de apego seguro (2, 4), este foi acompanhado de elementos de restrio e de evitao. No houve uma identificao dos estados mentais dos personagens coerente com as estrias, o que naquele momento indicava capacidade de mentalizao limitada. Na psicoterapia, Anne se mostrou retrada, introvertida e, inicialmente, muito silenciosa. Suas primeiras manifestaes se deram por meio de desenhos. Mostrava dificuldade para falar do pai, apenas narrava fatos, sendo difcil falar sobre seus sentimentos e pensamentos em relao figura paterna. Mencionava que no gostaria de conviver com ele. Sobre o motivo, dizia que ele bebe e cheira mal, cheira a cachaa. Ao relembrar os momentos de violncia presenciados quando ainda vivia com o pai, Anne disse: O pai batia na me, trancava a gente no quarto, eu ouvia os berros da minha me, a gente perguntava se ele batia na me e ele fingia que no acontecia nada. A relao com a me e o irmo parecia mais preservada. Suas sesses iniciavam-se de forma ritualstica. Entrava na sala, pedia para jogar

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um joguinho, deslocando-se at o armrio e escolhendo alguns jogos. Anne parecia reconhecer em parte o seu conflito, porquanto dizia que sabia por que viera para psicoterapia: porque eu no gosto do meu pai. Conseguia descrever o que ocorria na sua casa, referindo-se s situaes de violncia. Apesar de ser capaz de falar desses contedos com clareza, a paciente tentava evit-los, principalmente quando eram explorados seus sentimentos e pensamentos sobre tais vivncias. Ao longo da psicoterapia, mostrou gradativamente uma maior percepo sobre seu funcionamento mental. Em alguns momentos reconheceu que ficava triste e angustiada, chorando no quarto junto com seu irmo nos momentos de violncia. O sentimento que trouxe com maior frequncia foi o de tristeza. Em raros momentos admitiu sentir raiva. Anne no mostrava muito interesse em refletir sobre os sentimentos e pensamentos das outras pessoas no incio da psicoterapia. Passado algum tempo, ao relatar um curso na escola sobre dependncia qumica, pareceu sensibilizada com a situao do pai e demonstrou interesse em ajudar de alguma forma. Comeou a evidenciar alguma capacidade de mentalizao, com certa compreenso de que o pai pudesse estar doente. Sobre as ameaas do pai contra a me, Anne acreditava que a me ficava braba e sentindo raiva. Quanto ao irmo, acreditava que ele sentia medo. Anne custou a reconhecer seu prprio medo, demorando meses para reconhecer que tambm sentia um pouco de medo. Quanto Representao do self, a paciente possua uma noo da sua histria e recordava fatos de suas vivncias, num processo contnuo, no experimentando a mente como vazia ou sem contedo; mas no ficava clara a sua compreenso acerca dos sentimentos dos outros nem ela evidenciava sentimento de ser compreendida pelos outros. O que parecia evidente que, por muitas vezes, Anne mostrava dificuldades em nomear estados afetivos de maneira apropriada. Durante o processo de interveno, muito lentamente saiu dessa condio, conseguindo, algumas vezes, no aqui-e-agora do setting teraputico, nomear sentimentos como raiva, medo, etc. Na segunda aplicao do MCAST, aps a interveno psicoterpica, identificaram-se indicadores de apego seguro em quatro vinhetas. Houve uma identificao mais adequada e conscincia evidente do estado mental dos personagens nas estrias, o que indicava um incremento na sua capacidade de mentalizao. Ficou claro que se

processou alguma mudana no decorrer do processo psicoteraputico. Anne se tornou capaz de reconhecer de forma mais clara os pensamentos e sentimentos que estavam na sua mente e na mente do outro.
DISCUSSO

Analisando-se os dados obtidos atravs dos estudos de caso possvel levantar a hiptese de que tanto Cristine como Anne experimentaram falhas no desenvolvimento da funo reflexiva e capacidade de mentalizao (Allen, 2006; Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006; Fonagy & Bateman, 2006; 2007; Slade, 2005). Cristine foi cuidada em seus primeiros anos por pais que apresentavam uma srie de dificuldades e que possivelmente no respondiam de maneira contingente e discriminatria s suas necessidades (Bateman & Fonagy, 2003; Verheugt-Pleiter, 2008; Zevalkink, 2008). Alm disso, em tal contexto, como estabelecer uma representao de apego seguro? Fonagy (2000) assinala que nas situaes de maus-tratos a criana fecha sua mente para a compreenso dos estados emocionais, como uma forma de se defender da ansiedade, do medo e do intenso sofrimento gerado por tais experincias. O ambiente instvel e catico em que Cristine viveu seus primeiros anos, a fragilidade das figuras materna e paterna e a descontinuidade nos cuidados recebidos possivelmente dificultaram o estabelecimento de vnculos predominantemente seguros, pr-condio importante para aquisio da capacidade de mentalizao (Allen, 2006; Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006; Fonagy & Bateman, 2006; 2007). A experincia com a av era marcada pela ambivalncia e pelo temor de que repetisse a experincia dos pais. O peso de tais identificaes era muito grande e o foco no desenvolvimento da capacidade de mentalizao no processo psicoteraputico se constituiu como uma possibilidade promissora (Bateman & Fonagy, 2003; 2004; 2006). Mudar sua histria de maus-tratos e traumas no era possvel, mas intervir nas representaes dessa histria e na compreenso dos estados emocionais subjacentes ao comportamento dos seus cuidadores e do seu prprio comportamento mostrou-se como uma estratgia capaz de ajudar essa paciente. Anne tambm viveu seus primeiros anos num contexto de violncia domstica. Neste caso, tambm foi possvel levantar a hiptese acerca da dificuldade de estabelecer um padro de apego predominantemente seguro e da aquisio da capacidade de mentalizao. Era o caso de uma me constantemente espancada pelo marido, um pai que

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fazia uso abusivo do lcool e se expressava principalmente pela via da agresso e duas crianas assustadas e eventualmente tambm sofrendo agresses fsicas. Embora neste caso se possa constatar uma relao mais preservada entre me e filha, uma limitao da capacidade de mentalizao tambm foi observada, provavelmente como uma estratgia defensiva possvel no contexto de maustratos, como assinalam os autores (Bateman & Fonagy, 2003; Fonagy, 2000;). No caso de Anne, havia o temor da me de que o pai pudesse fazer algum mal aos filhos. A menina no aceitava conviver com o pai e acompanh-lo nos dias de visita, o que se constituiu como o principal motivo para a busca de psicoterapia. Neste caso, constatou-se claramente a falta de discriminao entre os sentimentos da me e da filha (Bateman & Fonagy, 2003; Fonagy et al., 2002), o que est na raiz das limitaes da capacidade de mentalizao. Em ambos os casos, foi possvel constatar histrias de maus-tratos, negligncia, falta de cuidados bsicos e proteo adequados nos primeiros anos de vida das crianas. Os vnculos das duas pacientes caracterizavam-se por padres predominantemente inseguros, de acordo com os indicadores observados. Tanto Cristine como Anne experimentaram rupturas de vnculos significativos - no caso de Cristine, com a me e com o pai, e no caso de Anne, com o pai. Ambas as histrias familiares apresentavam repeties de padres vinculares construdos a partir de interaes agressivas. Fonagy e Target (1997) constataram que histrias abusivas vividas na infncia com os cuidadores primrios e experincias de deprivao no so suficientes para predizer apegos inseguros e psicopatologia na vida adulta. Se essas pessoas tiverem a oportunidade de desenvolver a funo reflexiva e sua capacidade de mentalizao, estaro protegidas contra muitos dos riscos que tais experincias implicam. Para isso, uma condio favorvel seria a possibilidade de construir uma narrativa coerente acerca dessa histria e das experincias traumticas. Esse foi o princpio que guiou o atendimento dessas crianas. A partir do relato acerca do uso da psicoterapia baseada na mentalizao com adultos que apresentam transtorno de personalidade borderline, buscou-se analisar este processo com crianas que de alguma maneira foram maltratadas, experincia associada na literatura psicopatologia borderline (Bateman & Fonagy, 2006). Alm disso, Sharp (2006) enfatizou a importncia de se explorar de que forma o constructo da mentalizao pode ser

compreendido em diferentes transtornos na infncia. Nos casos das participantes deste estudo identificou-se uma limitao da capacidade de mentalizao, em diferentes graus. No possvel afirmar, como constatou Sharp (2006), que tal capacidade estava ausente, como nos casos de autismo, ou bastante comprometida em relao aos prprios estados mentais, como no caso das desordens de conduta na infncia; entretanto, em Cristine foi possvel observar um comprometimento importante da capacidade de mentalizao, considerando-se a hiptese de relaes de apego bastante precrias e uma falha importante na funo reflexiva por parte das figuras cuidadoras, limitando o desenvolvimento dessa funo na paciente. Em relao a Anne, a limitao na capacidade de mentalizao, menos extensa, parecia ter um carter defensivo, no sentido de no se deparar com determinadas caractersticas e significados associados a comportamentos do pai. Em contrapartida, parece ter experimentado uma base mais segura com a me, o que pode ter preservado, em algum grau, a funo reflexiva da paciente. Em ambos os casos, o procedimento teraputico, que focalizou os processos mentais mais do que os contedos mentais (Bateman & Fonagy, 2003; 2006), parece ter trazido benefcio para as pacientes. Uma estratgia teraputica dirigida identificao dos estados emocionais prprios e os do outro mostrou-se valiosa no sentido de ampliar essa capacidade nas pacientes, no contexto de um setting seguro e propcio a intervenes contingentes e discriminatrias.
CONSIDERAES FINAIS

Experincias traumticas relacionadas a maustratos na infncia constituem-se como importantes fatores de risco para a organizao do self e para o desenvolvimento futuro. A histria vivida por uma criana no pode ser alterada, mas a possibilidade de ressignificao dessa histria no contexto do processo teraputico, com base no foco na funo reflexiva e no incremento ou desenvolvimento da capacidade de mentalizao, mostrou-se potencialmente frtil e promissora no atendimento dessas crianas. O procedimento de Estudos de Casos Mltiplos, utilizado nesta investigao, possibilitou uma compreenso aprofundada dos casos e constitui uma estratgia importante para a pesquisa clnica. Pesquisas em psicoterapia, ou sobre a psicoterapia, devem lanar mo desse dispositivo, por sua riqueza e suas possibilidades.

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Evidentemente, a discusso aqui descrita no esgotou a complexidade dos casos estudados. Estabeleceu-se um recorte, alicerado no interesse dessa investigao, que era a possibilidade de desenvolvimento da capacidade de mentalizao na psicoterapia de crianas que sofreram maus-tratos. Inmeros outros aspectos dos casos poderiam ser abordados, compreendidos e discutidos. Outra limitao do estudo que deve ser assinalada o pouco tempo de psicoterapia de que se disps para fazer a anlise das mudanas na capacidade de mentalizao. A gravidade dos casos atendidos certamente demanda mais tempo de atendimento, fato que foi observado em relao a essas crianas. Novas avaliaes da capacidade de mentalizao aps mais tempo de psicoterapia certamente trariam novos e importantes elementos para sua compreenso. Devem-se destacar a limitao causada pela disponibilidade de instrumentos para avaliar o apego e a capacidade de mentalizao em crianas e a consequente necessidade de adaptao de instrumentos desenvolvidos em outros contextos. Trata-se de um tema que deveria receber a ateno dos pesquisadores em futuros estudos. Considera-se a necessidade e a importncia de desenvolver mais estudos com foco na capacidade de mentalizao nas desordens da infncia, alm daquelas geradas pelas experincias de maus-tratos. A explorao desse constructo com populaes infantis no clnicas tambm poderia contribuir para lanar luz sobre ele. importante assinalar que o curso e as consequncias da vivncia de maus-tratos no so apenas a psicopatologia. Neste sentido, o trabalho psicoterpico se apresenta como uma esperana, no sentido de possibilitar uma ressignificao da experincia, permitindo construir um vnculo com o terapeuta que esteja mais prximo de um apego seguro, permeado por confiana e continncia. A psicoterapia com foco no desenvolvimento da capacidade de mentalizao pode ajudar efetivamente pacientes com tais caractersticas.
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Recebido em 04/04/2010 Aceito em 12/01/2011

Vera Regina Rhnelt Ramires. Avenida Carlos Gomes, 911 Ap. 201, CEP: 90480-004, Porto Alegre-RS, Brasil. E-mail: v.ramires@terra.com.br.

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