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Abordagem psicolgica do paciente autista durante o atendimento odontolgico Artigo de Reviso Katz / Review Article Tornisiello , C.R.

, et al

Abordagem psicolgica do paciente autista durante o atendimento odontolgico Psychological approach to dental management of autistic children
Cntia Regina Tornisiello Katz*, Anelyse Vieira*, Joseane Maria Lins Pereira Meneses*, Viviane Colares** * Alunas do curso de Especializao em Odontologia para Pacientes Portadores de Necessidades Especiais - FOP/UPE. ** Professora Adjunta da disciplina de Odontopediatria - FOP/UPE.

Descritores Transtorno autstico, autismo infantil, criana, odontopediatria, psicologia da criana.

Resumo Esta reviso de literatura objetivou relacionar as caractersticas comportamentais dos portadores de autismo infantil, visando discutir aspectos importantes sobre a abordagem psicolgica destes no consultrio odontolgico. A pesquisa bibliogrfica foi realizada nas bases de dados LILACS e MEDLINE da Biblioteca Virtual em Sade (Bireme), incluindo tambm artigos de revistas no indexadas na Bireme e livros sobre o tema abordado. Observou-se uma escassez na literatura em relao abordagem psicolgica do autista no ambiente odontolgico. As tcnicas de abordagem psicolgica mais citadas para o paciente autista foram: dizer-mostrar-fazer, reforo positivo, eliminao de estmulos sensoriais estressantes, ordens claras e objetivas e estabelecimento de uma rotina de atendimento. Apesar de ser um grande desafio, dependendo do grau de comprometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prvio de adaptao, o tratamento odontolgico de pacientes autistas a nvel ambulatorial vivel. Abstract The objective of the present literature review was to discuss the psychological approach to the dental management of autistic children according to their patterns of behavior. The bibliographic research was performed using LILACS and MEDLINE databanks at the Virtual Library on Health (Bireme). Articles from noon-indexed publications at Bireme and books on the theme were also included. A scarcity of the literature on psychological approaches to autistic children in the dental setting was observed. The most cited psychological strategies for such patients were: tell-show-do; positive reinforcement; elimination of stressful sensory stimuli; clear, objective instructions, and establishing a care routine, seeking not to alter it during consultations. Although delivering dental care to an autistic child presents a challenge to the professional, it can be done without general anesthesia in dental offices, as long as the patients degree of mental disability allows the needed prior adaptation.

Key-words Autistic disorder, child, pediatric dentistry, child psychology

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Correspondncia para / Correspondence to: Cntia Regina Tornisiello Katz Rua Jorge de Albuquerque, 54 apto 1402 Casa Forte - Recife/PE - CEP: 52061-100 / E-amil: cintiakatz@uol.com.br

INTRODUO
O autismo infantil foi descrito pela primeira vez por Leo Kanner em 1943, mas somente em 1980 foi considerado como uma entidade clnica distinta1. Antes desta data, o autismo infantil era considerado como um tipo de esquizofrenia. Atualmente, o transtorno autista conceituado por um conjunto de caractersticas como o comprometimento persistente da interao social recproca, desvios de comunicao e padres comportamentais restritos e esteriotipados, os quais se apresentam antes dos 3 anos de idade.3,13 Por ser uma doena diagnosticada na infncia, usa-se comumente a denominao autismo infantil. Segundo Alves2 (2005), o quadro da doena muda com a adolescncia. No existe adulto autista e sim portador de seqela de autismo. Estima-se que aproximadamente 70% dos casos necessitam de alguma assistncia multidisciplinar.

O autismo infantil est classificado na subcategoria dos transtornos invasivos do desenvolvimento.10 Segundo o Manual do Programa Nacional de Assistncia Odontolgica Integrada ao Paciente Especial21, o autismo caracterizado como uma alterao no desenvolvimento mental e emocional, gravemente incapacitante, de difcil diagnstico e incurvel. O aumento exponencial na identificao dos indivduos com autismo na dcada passada renovou a urgncia em elucidar as causas e desenvolver tratamentos mais eficazes, motivo pelo qual, os pesquisadores de todo o mundo tm se esforado na busca de informaes.15 Estudos recentes mostraram que o autismo infantil mais freqente do que se pensava. O autismo apresenta-se trs a cinco vezes mais freqente em meninos. Estima-se uma taxa de 1:333 nascimentos, sendo assim, mais prevalente na populao infantil do que o cncer, diabetes, espinha bfida e sndrome de Down.12

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Apesar do grande empenho dos pesquisadores, a etiologia do autismo ainda permanece obscura. Teorias especulativas tm se referido a vrios agentes causais, incluindo leso cerebral, afasia do desenvolvimento e dficits no sistema de ativao reticular. Ultimamente parece haver evidncia de que o autismo seja provavelmente de origem neurofisiolgica, contrariando teorias de 15 anos atrs.11 Segundo alguns autores, vrias podem ser as causas do autismo, isoladas ou associadas a condies genticas, como acidose ltica, albinismo culo-cutneo, alteraes das purinas, amaurose de Leber, deficincias auditivas, distrofia progressiva de Duchene, esclerose tuberosa, fenilcetonria; a sndromes como Moebius, Cornlia Lange, Down, fetal alcolica, Goldenhar, Laurence-Moon-Biedl, Noonan, Rett, X-frgil, Willian; ou a fatores pr-natais como exposio qumica na gravidez, caxumba, citomegalovrus, herpes, rubola, toxoplasmose, sfilis e varicela.2,18 O diagnstico do autismo infantil complexo e baseado, principalmente, no quadro clnico do paciente.9 No entanto, alguns autores sugeriram que a regio de dois marcadores do gene HRAS localizada no brao curto do cromossomo 11 confere susceptibilidade para o autismo infantil (Heralt et al. 1995 apud Costa, Nunesmaia9 1998). Este achado faz antever, para um futuro prximo, a utilizao de marcadores genticos na avaliao clnica desta doena. Existem vrios graus de comprometimento mental dentro do espectro autista. A maioria das crianas autistas no apresenta dficts em todas as reas de desenvolvimento. Entretanto, como alguns sintomas podem mudar ou mesmo desaparecer com o tempo, existe a necessidade de reavaliao peridica e ajuste do tratamento s suas diferentes necessidades.6,18 Em relao sade bucal, os pacientes autistas apresentam alta prevalncia de crie e doena periodontal, provavelmente pela dieta cariognica e dificuldades na higiene bucal comuns em pacientes especiais.21,24 Nesse sentido, o atendimento odontolgico desses pacientes envolve procedimentos preventivos e curativos em relao aos problemas bsicos encontrados. O que diferencia o atendimento destes pacientes o controle do comportamento durante as consultas, o que extremamente difcil, considerando as suas principais limitaes, como a ausncia de estabelecimento de contato visual, a dificuldade de comunicao verbal ou no verbal e o comportamento atpico. Observa-se, portanto, que o sucesso do atendimento odontolgico a nvel ambulatorial de pacientes autistas est diretamente relacionado ao conhecimento das caractersticas comportamentais da doena e elaborao de estratgias de abordagem adequadas. Nesse sentido, esta reviso de literatura objetivou relacionar algumas caractersticas comportamentais comuns aos portadores de autismo infantil, visando discutir aspectos importantes sobre a abordagem psicolgica destes pacientes no consultrio odontolgico.

Atravs da busca na Bireme, observou-se que mais de 5.000 artigos estavam vinculados ao descritor Autismo Infantil. Destes, 33 foram selecionados para anlise a partir dos critrios estabelecidos. Foram selecionados em revistas no indexadas na Bireme, 8 trabalhos sobre o tema. Desta forma, aps a anlise final dos trabalhos, foram utilizadas como base para o desenvolvimento desta pesquisa 24 publicaes, sendo 9 artigos disponveis na Bireme, 8 artigos de revistas no indexadas na Bireme, 4 livros e 3 manuais.

RESULTADOS
Caractersticas Comportamentais do Autismo Infantil Uma das principais caractersticas do autismo infantil o no estabelecimento do contato visual na relao interpessoal. O desenvolvimento social de crianas autistas marcado, na maioria dos casos, por uma falta do comportamento de apego e afeto e por um fracasso relativamente precoce em vincular-se a uma pessoa especfica.3 As crianas autistas apresentam vrios comportamentos estereotipados, no conseguem imitar ou abstrair. Os prejuzos de comunicao e linguagem so complexos e envolvem tanto um desvio quanto um atraso na linguagem. freqente a ausncia da fala em crianas autistas e, as que exercem a comunicao verbal, apresentam dificuldades de compreenso da fala e fazem pouco uso do significado em suas memrias e processos de pensamento. A linguagem geralmente se d em forma de ecolalia (repetio involuntria das palavras pronunciadas por outra pessoa), imediata ou postergada e com frases esteriotipadas sem qualquer relao com o contexto.18 Segundo Bosa6 (2006), alm da ecolalia, outra caracterstica especial da linguagem do autismo a inverso de pronomes, como na confuso entre eu e voc, e as perguntas repetitivas. Esses comportamentos refletem as dificuldades das crianas em desenvolver um sentido do eu e do eles, a capacidade de se comunicar socialmente e de lidar com situaes imprevisveis. Dessa forma, o fato de uma criana perguntar o que ir fazer em um determinado dia, com muita antecedncia, pode ser conseqncia da sua ansiedade sobre eventos vindouros. Outro exemplo o autista perguntar incessantemente sobre caractersticas de alguma pessoa. Isto pode estar relacionado necessidade de ser socivel, porm, sem ter os instrumentos apropriados, os quais o ajudariam a compreender as mentes de outras pessoas. Indivduos portadores de autismo manifestam um conjunto de inabilidade de comportamentos sociais que, por sua vez, emergem muito cedo no desenvolvimento tpico. Comportamentos no verbais de iniciao e manuteno de contato com a troca de olhares, sorriso e gestos reguladores da troca comunicativa, so raros nas descries de casos. A falta de empatia marcada na ausncia ou limitao de respostas aos pensamentos, sentimentos e crenas do outro.22 Em um dilogo, aquele que fala deve se colocar sempre em partir do ponto de vista daquele que escuta. O autista

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Esta pesquisa bibliogrfica foi desenvolvida atravs da anlise documental da produo bibliogrfica, obtida atravs das bases de dados LILACS e MEDLINE, vinculadas biblioteca virtual em sade Bireme (http://www.bireme.br). Foram utilizados o descritor de assunto Autismo Infantil e a palavra de ttulo Autismo. Os critrios para incluso dos estudos foram: discorrer sobre os aspectos

comportamentais do autismo e sobre a sua abordagem no atendimento odontolgico; terem sido publicados entre os anos Odontologia. Recife,escritos 8 (2): 115-121, abr/jun., 2009 de 1997 e Cln.-Cientf., 2007 e estarem nas lnguas espanhola, www.cro-pe.org.br inglesa e/ou portuguesa. O trabalho ainda teve o suporte de livros que tratam de assuntos ligados ao tema abordado e

no capaz de fazer isso, demonstrando a falta de empatia ou de habilidade para aprender o estado mental daquele que o escuta, no conseguindo um discurso comunicativo. Crianas autistas apresentam falhas freqentes na troca de papis entre o que escuta e o que fala. Nota-se que existe uma alterao dos princpios sociais da conversao, da educao e da cortesia.4 Autistas no compreendem emoes, no entendem sutilezas, linguagem corporal, segundas intenes, ironias, paixes e tristezas. Conhecem emoes fortes e universais, sendo a principal o medo. Dificilmente fazem vnculos com pessoas e so ligados aos objetos e espaos onde vivem. A aprendizagem do comportamento social se d por treinamento,

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Alteraes em sua rotina diria podem aumentar a auto-agresso. A hipersensibilidade transforma contato fsico e determinados sons em tortura. Perfumes fortes tambm podem incomodar.2 O retardo mental acontece em 80% dos casos de autismo. Em 20% ocorre o chamado autismo de alto funcionamento. Neste caso, os pacientes podem aprender a ler muito cedo, embora a maioria no fale at por volta de 4 anos. Com interesse e conhecimento, geralmente restritos a um tema, so considerados inteligentes, com comportamento esquisito e facilmente rotulados como gnios. Nestes casos, podem ter vida independente e em geral so solitrios.2 Segundo o Manual do Programa Nacional de Assistncia Odontolgica Integrada ao Paciente Especial21, o autista pode apresentar at quatorze problemas caractersticos, como se seguem: no se relaciona com outras crianas; age como se fosse surdo; resiste ao aprendizado; no demonstra medo a perigos reais; resiste s mudanas de rotina; usa pessoas como objetos; ri e movimenta-se de forma inadequada; resiste ao contato fsico; exibe acentuada hiperatividade fsica; no mantm contato visual; apresenta apego no apropriado a objetos; manuseia e guia objetos; muitas vezes agressivo e destruidor; exibe comportamento indiferente e arredio. De acordo com Alves2 (2005), o portador de autismo dever apresentar no mnimo oito dos dezesseis itens sumarizados na Tabela 1, sendo que, nestes oito itens, deve-se incluir pelo menos dois do grupo A, um do grupo B e 1 do grupo C.

cariognica, higiene bucal precria e uso de medicamentos xerostomognicos, levando a um quadro de sade bucal desfavorvel.18,23 Segundo Alves2 (2005), quando a famlia recebe o diagnstico de autismo infantil, recebe tambm as orientaes sobre as terapias necessrias para o melhor desenvolvimento social e cognitivo da criana. Infelizmente, em geral no se sugere visita ao dentista e a ltima preocupao da famlia ser cuidar dos dentes. Com tantas atividades e angstias, a dentio decdua fica desvalorizada, uma vez que esfolia, e a dentio permanente

O Autismo e a Odontologia Os aspectos bucais dos portadores de autismo no diferem muito dos apresentados por pacientes considerados normais, apresentando apenas, pssima higiene bucal. Nestes pacientes so encontrados altos ndices de placa, explicados pelas dificuldades na realizao de higiene bucal, por apresentarem alteraes de coordenao e pouca cooperao para realizao de tarefas. 21,24 importante ressaltar que o nascimento de uma criana com necessidades especiais tem um forte impacto na famlia. 2 Tabela 1Caractersticas comportamentais infantil. A sade bucal geralmente negligenciada do ouautismo colocada em Fonte: Alves (2005) segundo plano, em funo das preocupaes relacionadas AUTISMO INFANTIL CARACTERSTICAS COMPORTAMENTAIS diretamente doena. Nesse sentido, frequentemente se observa em pacientes autistas uma dieta Falta de alerta da existncia ou sentimentos dos outros Quando em sofrimento, ausncia ou busca de conforto anormal GRUPO Imitao ausente ou comprometida A Jogo social anormal ou ausente Incapacidade para fazer amizade GRUPO B GRUPO C

s lembrada na presena de dor. Isto explica o fato destes pacientes se apresentarem para o atendimento odontolgico na faixa etria dos 7 a 14 anos e a maioria no aceita o tratamento. O atendimento odontolgico de pacientes especiais, incluindo os portadores de autismo infantil, tem sido realizado geralmente sob anestesia geral e de acordo com a lgica cirrgica restauradora.19,23 Justamente por chegarem ao consultrio na faixa dos 7 a 14 anos, frequentemente os pacientes autistas no aceitam intervenes odontolgicas que, alm da proximidade e contato direto, so invasivas, causam desconforto e dor (ampliados nesses pacientes) o que explica o elevado ndice de encaminhamento para anestesia geral.2 Deve-se considerar que o estabelecimento de vnculo com pacientes autistas nem sempre conseguido, impossibilitando o atendimento destes em nvel ambulatorial, com abordagem psicolgica e no farmacolgica. Outras formas de atendimento como a sedao ou a anestesia geral ainda so restritas, pois os servios pblicos no conseguem dar vazo demanda e poucos pacientes conseguem custear o tratamento em setores privados, acarretando o adiamento e, consequentemente, o agravamento das doenas bucais.24

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Comunicao no-verbal anormal (olhar fixo, ausncia de contato olho-no-olho, expresso facial e postura corporal estereotipados) Ausncia de atividade imaginativa Falta de interesse em histrias Anormalidades de discurso (volume, entonao) Anormalidades na forma ou contedo do discurso (uso estereotipado e repetitivo da fala; voc no lugar de eu) Incapacidade para iniciar ou sustentar conversao com os outros, apesar da fala adequada. Movimentos corporais estereotipados (pancadinhas com as mos ou rotao, batimentos da cabea) Insistente preocupao com parte de objetos ou vinculao com objetos inusitados Sofrimento com mudanas no ambiente (exemplo: mudana na posio de objetos) Insistncia em seguir rotinas com detalhes precisos (exemplo: exatamente sempre o mesmo caminho para as compras) mbito de interesses restritos e limitados (exemplo: enfileirar objetos)

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Aguiar e Santos Pinto1 (1992), em um dos poucos estudos sobre assistncia odontolgica a pacientes autistas no Brasil, descreveram casos clnicos de 13 pacientes da Faculdade de Odontologia de Araatubada UNESP, atendidos em nvel ambulatorial, aps condicionamento psicolgico (adaptao ao atendimento odontolgico) ou sob conteno fsica e/ou farmacolgica; e hospitalar, sob anestesia geral. Os autores concluram que o tratamento odontolgico no deve ser conduzido baseado apenas no diagnstico do autismo, o profissional deve avaliar tambm o contexto e os comportamentos do paciente e optar pela tcnica menos invasiva e de maior benefcio. Os autistas so pacientes de difcil abordagem, pela dificuldade no atendimento de vnculo e contato, dificultando assim, no s a realizao dos procedimentos odontolgicos, como tambm a orientao de higiene bucal.24 A maioria dos pacientes com necessidades especiais pode se beneficiar do tratamento odontolgico ambulatorial com a escolha do tipo e forma de abordagem mais adequada para cada tipo de paciente, considerando a colaborao dos pais e/ou responsveis, utilizao de anestesia local ou mesmo da sedao; limitando-se a indicao da anestesia geral a poucas situaes e em ltima instncia.17 Abordagem Psicolgica no Ambiente Odontolgico Observou-se uma escassez na literatura em relao s formas de abordagem e controle do paciente autista no ambiente odontolgico, sendo mais comum os trabalhos que reportam caractersticas dentais e tcnicas de sedao. Segundo Alves2 (2004), todo dentista est tecnicamente apto a atender o paciente autista e, diante dele, tem obrigao de buscar informao. A diferena est na dedicao, interesse, carinho e, acima de tudo vontade. necessrio, desejvel, possvel e fcil falar sobre a deficincia, porm, torna-se difcil enfrentar a diferena, a dificuldade e o preconceito. Estar solidrio significa estar junto na dimenso do sofrimento do outro na busca de sadas e superaes, permitindo o crescimento compartilhado do paciente, da famlia e do profissional. A ida ao dentista no uma atividade das mais prazerosas, mas, para que os tratamentos necessrios no se tornem inviveis, preciso que as consultas sejam conduzidas com firmeza, tanto pelo profissional, quanto pelos pais ou seus substitutos. Muitas vezes so necessrias vrias consultas ao dentista para que o autista possa se familiarizar com os instrumentos e, assim, colaborar no tratamento.20 Nos casos em que existe a disponibilidade de tempo da famlia e do paciente, o condicionamento psicolgico ou dessensibilizao esto indicados. A maioria dos autores concorda que o tratamento odontolgico deve ser realizado em pequenos passos, em sesses curtas, utilizando-se sempre que possvel, a tcnica dizer-mostrar-fazer.7,14,21 Segundo Kopel16 (1977), alguns passos podem ser ensaiados em casa pelos cuidadores do paciente a fim de facilitar o tratamento odontolgico. Este ensaio deve incluir exerccios com comandos como mos para baixo, olhe para mim. No autismo a viso perifrica mais desenvolvida, o que permite maior ateno a movimentos laterais. Nesse sentido, um ambiente tranqilo facilita as consultas odontolgicas. Considerando que o autista tem forte ligao com objetos e rotina, importante que ele seja atendido sempre pelo mesmo profissional, no mesmo consultrio, com uma rotina pr-estabelecida. As mudanas s devem ocorrer quando extremamente necessrias.2 Segundo Bassoukou e Santos5 (2007), indivduos autistas possuem extrema sensibilidade de estmulos externos, como fortes sons e odores. Tem-se observado que o rudo da alta-rotao particularmente estressante para o autista e, portanto, precaues devem ser tomadas para diminuir o nvel de estmulos sonoros a Recife, esses pacientes. Odontologia. Cln.-Cientf., 8 (2): 115-121, abr/jun., 2009 www.cro-pe.org.br O tratamento odontolgico deve ser curto e organizado, a comunicao com o paciente deve ser feita atravs de coman-

O Manual do Programa Nacional de Assistncia Odontolgica Integrada ao Paciente Especial21 enfatiza a importncia do auxlio do psiclogo durante o atendimento odontolgico e preconiza, com base na aceitao dos pacientes autistas s adaptaes realizadas, o estabelecimento da seguinte rotina: 1) Contato visual entre o paciente, consultrio e profissionais; 2) Contato auditivo entre o paciente e o profissional, pela alterao de seu tom de voz, algumas vezes, para chamar-lhe a ateno; 3) Exibir o instrumental e o equipamento; 4) Chamar, ininterruptamente, sua ateno, pela fala ou gesto, para que no se disperse. Ressalta-se que durante esses passos no se deve permitir que o paciente saia do consultrio. Segundo Bosa6 (2006) em intervenes psicoeducacionais em indivduos autistas as metforas devem ser evitadas ou ento explicadas, do contrrio podem causar muito sofrimento, como por exemplo: vou morrer de fome. Perguntas devem ser o mais simples e concisas possvel, tentando reduzir a ambigidade. A autora forneceu ainda como exemplo a solicitao de informao como: qual o nmero do celular da sua me? ao invs de perguntar por favor, voc pode me dar o celular da sua me?. Para esta ltima questo o autista pode responder simplesmente sim, sem compreender o significado da pergunta. Segundo Campos e Haddad 7 (2007), a abordagem comportamental para o atendimento odontolgico ambulatorial de pacientes com autismo deve seguir tcnicas no farmacolgicas efetivas de controle do comportamento, com uma programao estruturada e apoio familiar, implementando aes semelhantes em casa. Para as autoras, alguns procedimentos tm-se demonstrado eficazes em casos de tratamento eletivo, os quais so sumarizados na Tabela 2. As autoras sugeriram que para finalizar a sesso operatria, o reforo positivo a atitude mais apropriada. E o vnculo afetivo entre a equipe e o paciente fundamental nas consultas posteriores.7 A presena da me ou cuidador que tenha afinidade com o paciente de inestimvel ajuda e deve ser encorajada com o cuidado de orientar esse auxlio durante o atendimento e fazer recomendaes prvias conduo do mesmo. Recomendase o uso criterioso da conteno fsica, pois muitos pacientes desencadeiam crises de automutilao durante ou aps o procedimento. Para aumentar a segurana e facilitar o tratamento, faz-se necessrio o uso de abridores de boca como auxiliar no ato operatrio.7 Como no atendimento a qualquer paciente, independente da sua necessidade de ateno especial ou no, o respeito ao paciente e a sua famlia essencial. O profissional deve se abster de julgamentos. Cada famlia tem seus desejos e emoes, alm de sua prpria histria, que deve ser relevada. Apesar das caractersticas comuns do autismo, deve-se ter em mente que cada indivduo nico. Deve-se considerar, nas intervenes, as diferenas quanto ao grau de severidade da doena, idade, habilidade especficas, ambiente familiar, escolar e scio-cultural onde o individuo esta inserido.2 O dentista deve estar ciente de que o prximo paciente poder ser diferente de tudo o que ele j conheceu. Por isso, observadas as caractersticas principais, cada paciente ser sempre uma surpresa e se o profissional estiver aberto para essa realidade, sua atuao ser cada vez mais enriquecedora; sua base terica e prtica ser mais slida e abrangente, capaz de orientar, tratar, cuidar, acolher.2

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DISCUSSO

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Os trabalhos publicados relacionados ao controle psicolTabela 2 - Procedimentos eficazes para o atendimento odontolgico ambulatorial do paciente autista. Fonte: Campos e Haddad (2007) Procedimentos importantes no atendimento ambulatorial de autistas - Aumento da comunicao e socializao; - Reduo de comportamentos inapropriados ou estereotipados; - Uso de reforo positivo: elogios, premiao; - Evitar reforo negativo, como as punies; - Ignorar aes indevidas como fuga, birra, resistncia; - Aproximao gradativa, cuidadosa, segura e no estressante: eliminao de rudos e outros estmulos sensoriais; - Auxlio e associao das tcnicas dizer-mostrar-fazer; controle da voz, modelagem e reforo positivo; - Estabelecer um ritual de procedimentos, inclusive com relao ao dia e horrio das consultas; - Ordens claras e curtas.

gico do paciente autista no consultrio odontolgico, apesar de escassos, chamam a ateno para a necessidade de desmistificar a idia de que o diagnstico de autismo critrio suficiente para a realizao da anestesia geral.1,2,7,11,17,18,22,23,24 O autismo infantil facilmente confundido com a deficincia mental. Como mencionado, existem vrios graus de comprometimento mental dentro do espectro autista,18 e estes que vo determinar a dificuldade ou no do atendimento odontolgico. Como em qualquer outro paciente, o autista deve ser assistido pelo cirurgio dentista numa proposta preventiva e curativa,1,2,7,18,23,24 pois o autista apresenta problemas bucais comuns a outros pacientes que tambm apresentam alto ndice de placa, cries, gengivite, malocluses, em conseqncia de dieta cariognica, m higienizao bucal e hbitos parafuncionais. Nesse sentido, a literatura revisada permitiu verificar que, de modo geral, as tcnicas odontolgicas preventivas e curativas no diferem muito de um paciente para outro, sendo, porm, necessrias abordagens diferenciadas para cada caso especfico com relao comunicao, interao e relacionamento. Os prejuzos na interao social, na comunicao e nos padres de comportamento dos autistas apresentados neste trabalho, representam um grande desafio aos cuidadores, educadores e profissionais de sade. Entretanto, este trabalho mostrou que, apesar de ser um grande desafio, dependendo do grau de comprometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prvio de adaptao, o tratamento odontolgico de pacientes autistas vivel a nvel ambulatorial. Como foi preconizado por vrios autores, apesar de o paciente autista tipicamente apresentar caractersticas como a falta de contato olho a olho, a falta de apego e afeto e movimentos estereotipados, necessrio que o dentista insista no estabelecimento de um vnculo com o paciente, familiarizando-o com o profissional, com o ambiente do consultrio e com a equipe de sade, prendendo-lhe a ateno atravs da fala ou gestos, com aproximao gradativa, cuidadosa e segura, a fim de reduzir o mximo o grau de ansiedade e adquirir sua confiana. Nesse sentido, o sucesso do tratamento estar vinculado a retornos peridicos, reforo positivo da conduta do paciente e outras tcnicas de controle do comportamento, como dizer-mostrar-fazer e modelagem.7,14,21

Abordagem holstica do paciente se faz importante para que os resultados sejam vantajosos em longo prazo.7 O autista, assim como todo paciente especial, merece ateno diferenciada, com carinho, dedicao, determinao e firmeza para superar as dificuldades comportamentais. Deve-se ter em mente a necessidade de focar-se em toda a famlia e no somente no indivduo autista.6 pelo estabelecimento do vnculo de confiana com o paciente e a sua famlia que gradativamente ocorre a dessensibilizao do paciente e da famlia especial para o tratamento odontolgico.7 Verificou-se tambm, que o atendimento ambulatorial implica no s no preparo tcnico, como tambm psicolgico do profissional. Mais do que isso, o profissional dever adequar a abordagem psicolgica, as tcnicas operatrias e a escolha de materiais odontolgicos para cada caso. Em funo da necessidade da diminuio do tempo da consulta para a realizao dos procedimentos e da diminuio do stress relacionado com os estmulos sensoriais, sugere-se a utilizao de tcnicas simplificadas como o tratamento restaurador atraumtico. Deve-se ressaltar a importncia do encaminhamento precoce do paciente autista ao dentista, o qual deve acontecer paralelamente orientao de outras terapias de cuidados com a sade. Treinado desde cedo, possvel que ele se acostume e aceite a consulta no ambiente odontolgico, evitando a necessidade de sedao e, tambm, que leses iniciais evoluam para tratamentos complexos e mutiladores.2 Nos casos em que as tcnicas de controle psicolgico do comportamento no so aplicveis como, por exemplo, os casos de deficincia mental profunda ou falharem, como ocorre em pacientes altamente resistentes abordagem do profissional, verificou-se que a sedao uma alternativa.7,21 No entanto, a medicao sedativa dever ser individualizada de acordo com as caractersticas clnicas do paciente, atentandose para as drogas usadas regularmente, evitando-se assim os efeitos adversos. Assim sendo, a interao da equipe profissional que assiste o paciente fundamental para alcanar o sucesso.7,10 A assistncia sob anestesia geral em ambiente hospitalar segura e indicada nos casos de urgncia e de necessidades de tratamento odontolgico acumuladas. tambm recomendada quando existe dificuldade de acesso aos servios de sade por distncia de moradia ou condies socioeconmicas que dificultam o tratamento prolongado.7 preciso considerar que, geralmente, a necessidade de um grande nmero de exames laboratoriais para que se possa realizar uma anestesia geral, implica em desgaste emocional e nus para os familiares.23

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Outra desvantagem em relao anestesia geral a alterao do comportamento do autista no ps-cirrgico. Distrbios psicolgicos, como a regresso do comportamento autista, tm sido relatados (Moor e Martens, 1997 apud Campos e Haddad7 2007). Os autores atribuem como causa provvel desses distrbios a associao da anestesia geral com episdios desagradveis no pr-cirrgico imediato, quando os pacientes resistem ao contato fsico antes da administrao da medicao e necessitam de conteno. Dessa forma, quando retornam para a consulta de manuteno e promoo de sade, os pacientes precisam ser dessensibilizados para o tratamento, pois se mostram ainda mais arredios, desconfiados e temerosos. Conhecimentos tcnicos e cientficos so requeridos para atuar na multidisciplinaridade e para proporcionar um trabalho de qualidade, oferecendo ao paciente o melhor, o seu bem-estar. Nessa integrao deve-se incluir os aspectos psicolgicos, sendo que estes devem ser individualizados, pois so determinantes de um bom tratamento odontolgico. No entanto, os conhecimentos psicolgicos so raramente aplicados na prtica clnica odontolgica devido escassez de informaes obtidas nas faculdades e na literatura.8 Verificou-se neste estudo que o conhecimento acerca da abordagem psicolgica do paciente autista, desde a sua entrada no consultrio odontolgico at a etapa de manuteno do tratamento, um determinante fundamental para o melhor atendimento do paciente.

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CONCLUSES
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Verificou-se escassez na literatura em relao abordagem psicolgica do paciente autista no ambiente odontolgico, sendo encontrados mais trabalhos sobre achados bucais e tcnicas de sedao. Apesar de ser um desafio, dependendo do grau de comprometimento mental do paciente e desde que seja realizado um trabalho prvio de adaptao, o tratamento odontolgico de pacientes autistas a nvel ambulatorial vivel. A abordagem holstica do paciente atravs do vnculo famlia-dentista-paciente garante resultados vantajosos a longo prazo. As estratgias mais adequadas na abordagem psicolgica do autista so: dizer-mostrar-fazer, reforo positivo, eliminao de estmulos sensoriais estressantes, ordens claras e objetivas, e estabelecimento de uma rotina de atendimento.

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Recebido para publicao em 05/09/2008 Aceito para publicao em 14/05/2009

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