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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Sep. 2-5, 2009 - Len, Guanajuato, Mxico

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3 5 June 2010 - Buenos Aires, Argentina

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Trauma abdominal

Dr. Luis H. Tello MV. M.Sc., Medical Advisor Banfield the Pet Hospital - USA

El trauma de abdomen es una consecuencia frecuente del trauma multiple, especialmente en accidentes con vehculos en movimiento, peleas con otros animales, cadas desde altura; especialmente en gatos; y agresiones con participacion de seres humanos. Las lesiones en el trauma abdominal son el resultado de fuerzas mecnicas aplicadas sobre una estructura semi-elstica, como el abdomen, la que contiene rganos macizos y otros cavitados, cubiertos por serosas. Estas fuerzas dependiendo del angulo y velocidad con que se apliquen, son de compresin, separacin, desaceleracin, y penetracin, las cuales los tejidos del abdomen de acuerdo a sus capacidades, distribuyen, descomponen, absorben o traspasan. El trauma contuso del abdomen produce compresin, distensin y desgarro de los tejidos producto de los cambios en la aceleracin y la deformacin de los tejidos. Las injurias abdominales resultan de la aceleracin de las vsceras a una tasa desproporcionada comparada con la sujecin de ellas. Las injurias penetrantes involucran una mayor transferencia de energa a un rea pequea. En heridas penetrantes, la velocidad que provoca la herida es mayor que la del trauma contuso y varia desde velocidades bajas como las de una pualada, a velocidades altas o medias como las provocadas por disparos. Las lesiones hepticas y esplnicas son comunes en el trauma abdominal debido a fuerzas de compresin durante un atropello, o una sobre presin que produce la ruptura de la vejiga urinaria, especialmente si esta se encuentra llena al momento del impacto. Cuando el trauma es de tipo penetrante: mordidas, rejas, flechas, proyectiles, etc; la forma, tamao y largo del objeto injuriante, ayuda a establecer la injuria al interior del abdomen, siendo mayor el compromiso, mientras mayor sea la penetracin en la cavidad peritoneal. Heridas por cuchillos son generalmente heridas limpias y certeras, mientras las heridas por empalamiento son amplias y generalmente estn contaminadas. En el caso de cadas, la altura y la superficie sobre la cual se produjo, son muy importantes para determinar las posibles lesiones intrabdominales. Todas las heridas abdominales por peleas gato- perro o perro pequeo-perro grande, deben ser depiladas para un examen cuidadoso y luego deben ser tratadas como de gran severidad y con compromiso peritoneal, mientras no se pruebe lo contrario. Los factores a considerar para realizar una ciruga exploratoria de la cavidad abdominal traumatizada son:

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.- Hallazgo de signos fsicos que sugieran compromiso peritoneal .- Shock de origen no explicado .- Shock tardo, posterior al tratamiento de fluidos .- Silencio abdominal (ileo o paralisis gastrointestinal) .- Evisceracin de rganos u omento .- Presencia de sangre en el estmago, vejiga o recto .- Evidencia de dao visceral que contiene gas en forma de neumoperitoneo Otros hallazgos que pueden hacernos sospechar de dao abdominal en un politraumatismos son hematomas en la pared, lesiones en las ltimas costillas, lesiones en el segmento lumbar o hematomas perineales, sugestivos de dao retroperitoneal, mientras que el hematoma circular alrededor de la cicatriz umbilical (signo de Cullen) son evidencia sugestiva de hemorragia intrabdominal Marcas de neumticos, grasa en el pelaje, desgarro de tejido cutneo deben ser interpretados como un accidente con un vehculo en movimiento. Heridas puntuales en el abdomen de perros pequeos y gatos, deben ser evaluadas por la posibilidad que un animadle mayor tamao haya podido agitar al paciente luego de morderlo. Se debe practicar una palpacin delicada y una auscultacin cuidadosa del abdomen de estos pacientes, tratando de reconocer la posicin normal de cada rgano palpable, as como la presencia de fluido libre o dolor excesivo DIAGNOSTICO Los exmenes diagnsticos ms tiles en pacientes veterinarios con trauma abdominal, son la radiografa abdominal simple y contrastada (positivo y negativo), la ecotomografa, la abdominocntesis y el lavado peritoneal diagnstico. Radiografas: Son importantes para diagnosticar gas libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo), detectar signos de peritonitis y la acumulacin de lquido retroperitoneal y sospechar de ruptura de vejiga. Una radiografa lateral con el animal de pie y haz horizontal, permite visualizar gas libre debido a ruptura de colon, estmago o intestino delgado. Se deben utilizar estudios contrastados con yodados isotnicos hidrosolubles, para realizar trnsitos por sospecha de ruptura del tracto gastrointestinal. Del mismo modo, el contraste positivo o negativo es til para descartar la ruptura parcial o total de la vejiga. En la experiencia del autor, muchas veces, las rupturas pequeas, usualmente cerca del polo craneal de la vejiga, son en extremo, difciles de diagnosticar. Ultrasonido: La ecotomografa abdominal es una herramienta complementaria a las radiografas. Permite evaluar la posicin, estructura interna, arquitectura, tamao y relaciones de los rganos macizos de la cavidad abdominal: hgado, riones, bazo, tracto biliar, vejiga y prstata tero as como tambin detectar la presencia de lquido libre, hematomas capsulares.

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Igualmente la ecografa, puede usarse para guiar aspirados de colecciones lquidas o masas indeterminadas, as como para detectar pequeas cantidades de lquido libre intrabdominal. Existe un procedimiento de urgencia (FAST: fast assessment abdominal trauma) para desarrollar un examen ecogrfico rpido de algunos puntos especficos y ms sensibles en el abdomen, con el fin de detectar hemorragias, rupturas o lesiones mayores, Abdominocntesis y Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD): Las indicaciones para realizar estos procedimientos diagnsticos en pacientes con trauma abdominal son: .- Prdida de detalle seroso en las radiografas abdominales .- Heridas traumticas penetrantes .- Shock inesperado o sin respuesta a la terapia .- Vmitos explosivos post trauma .- Ictericia no hemoltica .- Anuria .- Dolor abdominal excesivo o de origen desconocido .- Sospecha de complicaciones post quirrgicas Ambas tcnicas deben ser realizadas bajo estricta asepsia, tanto por el riesgo de infeccin, como tambin por la posible contaminacin de las muestras obtenidas para cultivo bacteriolgico y antibiograma. La abdominocntesis puede realizarse con una mariposa de 21G, una llave de tres pasos unida a una jeringa de 10 ml. La tcnica ms frecuente consiste en puncionar inmediatamente detrs de la cicatriz umbilical y aspirar suavemente. Si el resultado es negativo, se puede repetir la tcnica en los 4 cuadrantes del abdomen. El mayor inconveniente de esta tcnica es que se requiere una gran cantidad de lquido libre dentro del abdomen para que sea detectado; al menos de 10 ml/Kg de peso. Adems falsos positivos han sido informados debido a exceso de succin o el uso de jeringas de volumen excesivo. El lavado peritoneal diagnstico es una tcnica simple, de bajo costo y de gran rendimiento diagnstico, muy cercano a la laparotoma. La tcnica es similar a la abdominocntesis, pero se infunde 20 25 ml/Kg de solucin NaCl 0,9% entibiada a 28 30 C. Luego el paciente debe ser suavemente rotado sobre si mismo o hecho caminar cuidadosamente, de manera de distribuir el lquido ampliamente dentro de la cavidad abdominal. Luego se realiza el mismo procedimiento, colectando el lquido en una jeringa de 40 ml en forma estril. El lquido colectado puede ser evaluado acerca de:

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- Densidad - Hematocrito - Creatinina - Contenido y tipo celular - Contenido de protenas - Contenido de glucosa - Presencia de bacterias - Presencia de Fibra vegetal .- Cultivo y Antibiograma Los fluidos hemorrgicos suelen tener hematocrito ms altos que la sangre perifrica, debido a la absorcin de agua que realiza el peritoneo. Este hallazgo es ms frecuente cuando la causa de la hemorragia es una ruptura o laceracin del bazo, el cual posee una elevada concentracin de eritrocitos. Cada vez que se obtenga fluido hemorrgico, se debe repetir la aspiracin de lquido 30 minutos ms tarde y comparar los hematocrito de ambas muestras. Si existe un aumento del hematocrito se puede presumir la existencia de una hemorragia activa. Fluidos de color rosado son sugestivos de hemorragias leves, mientras fluidos rojo oscuro, sugiere mayor gravedad. Fluidos turbios o sucios, sugieren peritonitis. La presencia de fibras vegetales es sugestiva de la ruptura del tracto gastrointestinal. Un fluido verdoso se asocia a la presencia de bilis por ruptura del tracto biliar. Complicaciones del trauma abdominal Hernia diafragmtica: Es una complicacin frecuente del trauma abdominal. El diagnstico suele ser clnico y confirmado por estudios radiogrficos simples y contrastados. La evidencia actual seala que estos pacientes deben ser estabilizados en su funcin respiratoria y hemodinmica antes de entrar a ciruga a reconstruir el diafragma. La dificultad respiratoria marcada es signo del pasaje de los rganos abdominales a la caja torxico. Oxigenoterapia a razn de 200 ml/Kg/minuto, fluidos cristaloides isotnicos a ritmos de infusin cautelosos 30-40 ml/Kg/hora y el uso de analgsicos que permitan reducir el dolor y la ansiedad del paciente deben ser considerados. Rupturas de visceras gastrointestinales: Es una complicacin poco frecuente, debido a la movilidad y adaptabilidad de estos rganos. La demora en tratar estas lesiones llevar al paciente a una peritonitis, sepsis y shock sptico. La elevada alcalinidad del contenido duodenal, produce una severa irritacin qumica. La reparacin quirrgica del dao deber ser precedida por un lavado abundante con agua potable; la evidencia sustenta el hecho que el agua potable en flujo desde una llave, es la mejor opcin de lavado, incluso mejor que soluciones salinas estriles.

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Debido a la irritacin que normalmente acompaa estos casos, la ruptura de suturas es una complicacin esperable, por lo que se debe estar atento a la aparicin de fiebre, dolor abdominal difuso o referido, aumentos de volumen abdominal o fstulas desde la herida quirrgica. Es de gran importancia realizar un apoyo nutricional adecuado, de manera de facilitar la reparacin intestinal y evitar fenmenos nocivos como la traslocacin bacteriana o un sndrome de mala absorcin. La nutricin enteral puede comenzarse a las 48 horas post ciruga por medio de consumo voluntario o tubos de alimentacin. Trauma heptico: El hgado es uno de los rganos que puede verse afectado por el trauma abdominal contuso y el trauma penetrante. La consecuencia ms frecuente del traumatismo heptico es la hemorragia. Una ruptura del parnquima heptico con salida de bilis y sangre a la cavidad abdominal, llevara a una severa peritonitis con contaminacin bacteriana, usualmente por Salmonella sp, Un hematoma subcapsular, puede contaminarse causando la formacin de un absceso y necrosis tisular. El diagnstico del trauma heptico se basa en un adecuado examen fsico, lavado peritoneal diagnstico, ecotomografa y elevacin de las enzimas hepticas. La correccin de las lesiones hepticas es principalmente quirrgica Un signo de alarma que debe ser cuidadosamente monitoreado en el trauma abdominal con compromiso heptico es el shock hipovolmico, lo que se relaciona con rupturas masivas del parnquima heptica. Los cuidados post quirrgicos del trauma de hgado se basan en el control de las enzimas hepticas : Fosfatasa alcalina (FA), Alanino transaminasa (ALT) y de las protenas como la albmina. Bazo: El trauma con compromiso del bazo usualmente genera un tipo de hemorragia, encapsulada en el caso de los hematomas esplnicos o de hemoperitoneo, cuando es una ruptura con compromiso de la cpsula esplnica. Hipotensin severa y signos de shock en el perro: taquicardia, taquipnea, y depresin son los signos cardinales. En el gato la signologa es ms confusa porque suele haber frecuencia cardaca normal o bradicardia, existe una hipotensin moderada y compromiso mental variable con tendencia a la depresin. Pncreas: Debido a su posicin anatmica, el trauma de pncreas suele ser detectado tardamente en la forma de una pancreatitis aguda del tipo necrtico hemorrgico. El diagnstico y tratamiento es similar a las pancreatitis por otras etiologas.

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