Agresividad y violencia en nios y adolescentes.

Aspectos clnicos
J. Cornell i Canals, . Llusent i Guillamet1
Pediatra. Mster en Paidopsiquiatra. Coordinador del Programa Salut i Escola. SSTT del Departament de Salut. Generalitat de Catalua. Girona. 1Mdico. Mster en Paidopsiquiatra. Centro de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital de Sant Rafael. Barcelona

LA AGRESIVIDAD: DE LO FISIOLGICO A LO ATOLGICO La agresividad es una caracterstica de la naturaleza humana y ha sido fundamental para la evolucin de la especie. Los comportamientos agresivos del hombre primitivo servan para la defensa de las hembras y las cras, la bsqueda de alimentos y la defensa del territorio. Es decir, estaban al servicio de la supervivencia. Sin embargo, a lo largo del tiempo, los comportamientos agresivos han modificado y ampliado este primer objetivo y han servido para que unos individuos sometan a otros, y para llevar a cabo la destruccin masiva del ser humano(1). La agresividad humana normal incluye comportamientos que poseen efectos negativos mnimos en el desarrollo psicolgico de los adolescentes y/o en el entorno. La historia natural de la agresividad muestra un pico de la misma a los dos aos de edad, y la mayora de individuos muestran una trayectoria descendente a partir de aqu. En cierto modo es algo para lo que estamos programados, a causa de toda clase de razones biolgicas y sociales. Al llegar a la adolescencia una minora de gente joven aparece en las estadsticas de violencia. Como porcentaje de la poblacin general son pocos. Este comportamiento normal usualmente es temporal, transicional y a menudo condicional, su intensidad y frecuencia a menudo disminuyen como resultado de una intervencin mnima o de ninguna intervencin. Estas formas pueden no ser consideradas como violencia: ciertas formas de agresividad son tan comunes entre los adolescentes que pueden ser clasificadas como parte de la experiencia adolescente normal. Pero la agresividad puede evolucionar hacia conductas antisociales. Se trata de una conducta antagonista, poco amistosa, asocial, hostil y alienadora. Suele comenzar en forma de negativismo y desafiamiento. A menudo se halla en oposicin directa a las normas, valores, escuela, comunidad, cultura o sociedad. Las formas ms graves pueden resultar en la muerte de una persona o animal. La conducta violenta incluye aquellos actos realizados con la intencin (o intencin percibida) de causar dao fsico a otra persona o que conducen a dao mental o fsico a otros (incluyendo la muerte). Puede hablarse de un coninuum entre agresividad y violencia (Figs. 1 y 2), pero: No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal. No todo comportamiento antisocial es violento. La violencia siempre es un comportamiento antisocial. ASPECTOS ETIOLGICOS Se han propuesto factores biolgicos, genticos, del entorno, y psicolgicos para explicar el desarrollo del comportamiento agresivo en humanos. Ninguna teora ni ninguna combinacin de ellas ha explicado completamente la causa o causas de la agresividad o la violencia en humanos. La aproximacin neurobiolgica(2) propone dos modelos neurocognitivos: la agresividad reactiva (conductas agresivas observadas en pacientes con lesiones cerebrales que afectan predominantemente el rea frontoorbital) y la instrumental, que incluye el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) y el trastorno disocial. Estos dos modelos no son excluyentes entre s sino que existe una interaccin entre ambos: una lesin o disfuncin neurobiolgica en s misma es infrecuente que

sea la nica causa de un acto violento. A su vez, cada vez existen ms evidencias de la existencia de alteraciones neurobiolgicas en los trastornos de conducta asociados a entidades como el TAP. En un trabajo(3), hemos demostrado como la situacin de desesperanza en el adolescente supone un aumento del riesgo hacia conductas ms agresivas. Ello tiene un enorme inters para los aspectos preventivos desde el Instituto de Enseanza Secundaria. Muchos estudios apuntan que las principales causas que se han identificado como factores de riesgo para dar origen a la violencia son los patrones educativos de los hijos y la cultura permisiva sobre la violencia que se observa en el entorno social y familiar de los pases desarrollados. Los factores que claramente se asocian con violencia en la mayora de los entornos son: exposicin a conductas violentas en la infancia, enfermedades psiquitricas asociadas, consumo de alcohol y drogas, limitadas capacidades para afrontar y resolver problemas (en algunos casos puede estar en relacin con coeficiente intelectual desfavorable), y fcil acceso a armas (tanto amas de fuego como armas blancas). Pero existe an otro factor que va en aumento: la percepcin de que vivimos en una sociedad violenta. As nos lo transmiten los conflictos tnicos sin resolver, los conflictos entre las personas, o los conflictos intrafamiliares. La violencia familiar est asociada con otras formas de violencia que tienen lugar en el hogar. Los adolescentes que se hallan expuestos a la violencia familiar tambin suelen verse afectados por una variedad de problemas tales como abuso de sustancias, trastornos emocionales, rendimiento escolar pobre, lesiones severas, problemas de salud, intentos de suicidio, y impedimentos mentales y fsicos. Conviene considerar tambin la importancia del uso y abuso de substancias. Segn los datos de la encuesta hecha por Surs y cols.(4) en la poblacin adolescente (14-19 aos) de Catalua, el 89% de las chicas y el 84% de los chicos han consumido alcohol. Ms de la mitad de los encuestados han probado la marihuana, entre un 8 y un 10% han probado cocana, y alrededor del 10% han consumido drogas de sntesis. Todas las formas de abuso de sustancias estn asociadas con un riesgo incrementado de violencia. El trfico de drogas genera crimen violento. Las drogas influencian la interaccin social de una forma que pueden conducir hacia la violencia a causa que alteran las dinmicas, decisiones y estrategias en los episodios violentos y no-violentos. AGRESIVIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL En ocasiones, el comportamiento agresivo esta claramente desproporcionado sobre la base de los estresores psico-sociales. Tales formas de agresividad estn incluidas en los criterios diagnsticos para trastornos mentales graves (American Psychiatric Association). Estas incluyen: trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, y trastorno explosivo intermitente. El trastorno negativista desafiante incluye comportamiento agresivo medio: conducta agresiva moderada, como desafiar, desobedecer, hostilidad hacia las figuras de autoridad, y ser rencoroso o vengativo. Los trastornos de conducta (o trastorno disocial) incluyen conductas agresivas, que causan o amenazan dao fsico a perso-

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Conducta normal

Conducta agresiva

Agresividad socialmente aceptable

PELIGRO DE MUERTE VIOLENCIA LETAL

Conducta antisocial no agresiva

Conducta antisocial y agresiva

VIOLENCIA FSICA Objetivo: hacer dao

AGRESIN FSICA: con el cuerpo, objetos Delincuente Criminal con dao fsico LENGUAJE HOSTIL NO VERBAL Criminal sin dao fsico Criminal con resultado de muerte

AGRESIN VERBAL

FIGURA 1. Relaciones entre conducta normal, agresividad, y conducta violenta. Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE(8)

HACER DAO FIGURA 2. Continuum entre agresividad y conducta violenta. Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE(8)

nas o animales, robos con o sin confrontacin con la vctima, vandalismo, sexo forzado, crueldad fsica, comportamiento fuera de la ley, y uso de armas (armas blancas, etc.). El trastorno explosivo intermitente puede aparecer hacia la etapa tarda de la adolescencia y se caracteriza por varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia, actos graves de asalto, o a destruccin de la propiedad. El grado de agresividad durante estos episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. Los diagnsticos psiquitricos ms concurrentemente asociados con la conducta agresiva en adolescentes son: retraso mental, trastornos aprendizaje, trastornos por dficit de atencin con o sin hiperactividad, trastornos del humor, de conducta, de ansiedad y de personalidad. AGRESIVIDAD Y MEDIOS DE COMUNICACIN Un extenso estudio(5) sobre el impacto de los medios de comunicacin sobre las conductas violentas concluye que la violencia televisiva favorece las actitudes antisociales en los televidentes. Las tres consecuencias ms destacadas de la violencia en la televisin son: Aprendizaje de conductas y actitudes agresivas. Insensibilidad ante la violencia ejercida sobre los dems. Miedo a ser vctima de la violencia. No todas las formas de violencia tienen los mismos efectos deletreos: los ms peligrosos son los que incluyen escenas erticas y de desprecio hacia las mujeres. En una revisin de la literatura actual(6) se concluye que existen sobradas evidencias de que la utilizacin de videojuegos con contenido violento causa un aumento de la agresividad en nios de edades comprendidas entre 4 y 8 aos. Este aumento de la agresividad se manifestara durante el juego libre inmediatamente sucesivo al videojuego. Tambin han demostrado que los estudiantes universitarios mostraban una agresividad incrementada en las tareas de laboratorio despus de jugar a videojuegos violentos. CONDICIONANTES DE LA AGRESIVIDAD Y LA VIOLENCIA Existen unos condicionantes externos de la violencia: Condiciones laborales precarias. Condiciones escolares (fracaso escolar)

Medios de comunicacin Dficits en la formacin tica y moral. Crisis familiares. Y unos condicionantes internos: Angustia y otros trastornos de la salud mental. Miedo a la pasividad en el adolescente. Fuertes tensiones internas. Dficit en el lenguaje verbal.

MANIFESTACIONES DE LA AGRESIVIDAD Y VIOLENCIA Existen tres formas de manifestacin de esta agresividad violencia en los adolescentes: Crisis de la adolescencia, con sus formas diversas y variadas de presentarse. La crisis de la adolescencia no se debe olvidar suele coincidir con una crisis en la convivencia familiar. Conductas graves, que pueden ir desde el consumo y trfico de drogas, actos delictivos, o tentativas de autolisis. Depresiones. El trastorno depresivo, en adolescentes, puede presentarse con una gran hiperactividad, ya que para huir de la apata psicomotora el adolescente puede buscar estmulos diversos. Conviene tener en cuenta las depresiones en el diagnstico diferencial. ES POSIBLE AYUDAR A LOS ADOLESCENTES? El estudio de los adolescentes que saben manejar con xito la exposicin a la violencia y al dao, y que desarrollan resiliencia (capacidad de adaptacin), permite examinar las factores comunes que presentan los adolescentes que no se ven envueltos en la violencia, la delincuencia, las drogas, y los embarazos. Esto da la esperanza de hallar las caractersticas saludables comunes (factores de proteccin), y permitir reforzar las habilidades de adolescentes en riesgo para desarrollar esas caractersticas protectoras y la habilidad de ser resilientes. Los factores que parecen proteger a los adolescentes del dao y los hacen resilientes son: 1. Tener un sistema de apoyo. 2. Poseer consistencia en su entorno propio.

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3. Ser socialmente competente, responsables y con preocupacin por los otros. 4. Poseer habilidades de resolucin de problemas y la habilidad de desarrollar soluciones alternativas en las situaciones de frustracin. 5. Tener la habilidad de aplicar el pensamiento abstracto, conceptual e intelectual, as como habilidades de razonamiento crtico y la habilidad de enrolarse en pensamiento reflexivo. 6. Poseer flexibilidad mental, de comportamiento y emocional. 7. Poseer buenas habilidades de comunicacin, sentido del humor, sentido de autonoma, y un sentido positivo de independencia y auto-eficacia, autoestima alta, y control de impulsos. 8. Ser capaz de hacer planes y fijar metas. 9. Creer en el futuro. EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD Los profesionales de la salud, trabajando en equipo multidisciplinar con los profesionales de la educacin, deben estar alerta sobre los temas de violencia adolescente, con el fin de establecer estrategias efectivas para la evaluacin, intervencin, derivaciones argumentadas, y seguimiento de los adolescentes que se hallan en alto riesgo para la violencia. Es de suma importancia recuperar la figura del equipo sanitario escolar, que debera contar con profesionales de la medicina y de la enfermera. LA PREVENCIN Consideramos muy importante la labor de prevencin que se puede hacer desde los centros educativos. El objetivo de la prevencin consistir en disminuir los factores de riesgo y aumentar los factores de proteccin(7). Sugerimos algunas propuestas: Resolucin de conflictos: cambiar estrategias de conducta interpersonal. Ensear a tcnicas mediacin.

Intervenciones precoces ya a los 5 aos. Normas simples y actividades para mejorar actividades sociales y la frecuencia de conductas positivas. Talleres sobre autoestima. Educar para la tolerancia. Disponibilidad de los profesionales de la salud para atender, desde la confidencia, a los alumnos de los cursos de ESO y superiores (el menor maduro tiene derecho a su intimidad a partir de los 12 aos segn la legislacin espaola) en los mismos centros educativos. Escuelas de padres. Consideramos que la utilizacin de tcnicas de coloquio y discusin son muy tiles para la educacin de los hijos. El hablar con los hijos sobre cualquier tema se convierte en un importantsimo factor de proteccin.

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid: Narcea SA de Ediciones; 2002. Pelegrn C, Tirapu J. Bases neurobiolgicas de la agresividad. Psiquiatra Noticias 2003; 5(3). www.psiquiatria.com. Cornell J, Llusent A. Agresividad y desesperanza, indicadores del malestar psquico en alumnos de cuarto curso de secundaria. Implicaciones preventivas. Comunicacin oral. XXIX Reunin de la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Teruel, mayo 2003. Suris JC, Parera N. Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de Catalunya 2001. Barcelona: Fundacin Santiago Dexeus Font Barcelona; 2002. Federman J. National television violence study I. Thousand Oaks CA: Sage; 1998. Bensley L, van Eenwyk J. Videogames and real-life aggression: review of the literature. J Adolescent Health 2001; 29 (4): 244-57. Coln de Mart LN, Mart-Calzamilla LF. Youth violence: understanding and prevention. P R Health Sci J 2000; 19: 369-74. Pratt HD, Greydanus DE. Adolescent violence: concepts for a New Millennium. Adolesc Med 2000; 11 (1): 103-25.

4. 5. 6. 7. 8.

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