Medica 2

Enfermera mdico-quirrgica
8.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Se define como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, aunque tambin se puede llamar obstruccin crnica del flujo areo ( !"#$. %entro del E& ! se agrupan pacientes con enfisema pulmonar ' bronquitis crnica o una combinacin de ambas, donde es difcil determinar cual es la que predomina. Enfisema pulmonar: es una distensin de los espacios areos distales al bronquio terminal con destruccin del parnquima. Bronquitis: es una inflamacin de los bronquios en la que se produce un edema de las paredes bronquiales, provocando un aumento en el tama(o ' nmero de gl)ndulas bronquiales ', por tanto, de su secrecin glandular secundaria *abitualmente a un estmulo mantenido (el estmulo m)s comn es el tabaco$. %ic*o estmulo mantenido de forma prolongada provoca+ ,n aumento de la secrecin del moco+ es poco efica- ' perjudicial, 'a que es de mala calidad, ' adem)s, sirve de caldo del cultivo para los microorganismos. #umento de las paredes bronquiales. Estrec*amiento de la lu- bronquial. En la inspiracin el aire entra de forma activa, por dilatacin bronquial, pero en la espiracin, al ser pasiva, el aire sale por la fuer-a que se *a generado. En el E& ! el aire en la inspiracin entra aceptablemente bien, pero en la espiracin el aire, debido a la obstruccin, sale con dificultad provocando un aumento de la cantidad de aire en los sacos bronquiales (aumento del volumen de cierre o volumen residual$. Este aumento provoca que con el tiempo se distiendan los alvolos producindose la destruccin de los mismos (enfisema pulmonar$, por lo que podemos considerar desde este punto de vista dos tipos de pacientes+ Paciente enfisematoso: predomina el enfisema, ' se denomina E& ! tipo #. Suelen ser individuos delgados, con dise(a al esfuer-o, con tos seca improductiva (sopladores rosados$. Paciente bronqu tico: se denominan E& ! tipo .. Suelen ser individuos obesos o gruesos, con tos ' e/pectoracin crnica durante a(os, primeramente durante el invierno ' luego durante todo el a(o, con esputo purulento. Suele acompa(arse de insuficiencia cardiaca derec*a. !l)sicamente se les conoce como pacientes abotargados (a-ules-congestivos$. Bronquitis crnica: es una definicin clnica, ' decimos que un paciente la tiene cuando presenta tos ' e/pectoracin mantenida todos los das durante 0 meses al a(o 1 a(os seguidos. Si a este paciente se le reali-a 2/ o 3#! se observar) destruccin pulmonar ' diremos que se trata de un paciente enfisematoso, inclu'ndolo en el E& !. 8.!.- Evolucin natural del EPOC: entre los 41-15 a(os los pacientes son asintom)ticos pero con antecedentes de tabaquismo. # partir de 15-05 se produce una disminucin clara al ejercicio (lo tolera mal$, entre los 05-65 a(os comien-an los primeros sntomas evidentes con tos ' e/pectoracin. Entre 65-55 a(os *a' dise(a de esfuer-o clara, frecuentes resfriados de pec*o, prdidas de *oras de trabajo (aumenta el absentismo laboral$, *ipo/emia. Entre 55-75 a(os *a' cor pulmonale, insuficiencia respiratoria, gran incapacidad ' muerte.
marbravo8larural.es dompinor8larural.es
&ersona no fumadora+ muere m)s tarde ' sin incapacidad. &ersona fumadora+ o Si deja de fumar cuando est) asintom)tico muere m)s tarde pero no lo *ace incapacitado. o Si deja de fumar cuado est) sintom)tico muere m)s tarde pero lo *ace incapacitado. o Si no deja de fumar muere antes e incapacitado.
8.".- #ia$nstico del EPOC: se reali-a por la clnica. 8.%.- Cl nica: es importante reali-ar+ 29 de tra/+ para ver el estado de los pulmones ' diferenciar si *a' enfisema o no ' si en las infecciones e/iste neumona (*a' infiltrados pulmonares$. #naltica de sangre+ aparece policitemia (aumento del nmero de *emates por *ipo/ia$. :asometra+ destacan datos de insuficiencia respiratoria crnica, que consisten en una disminucin de la & 1 (;7<mm=g$, &! 1 normal o elevada (>65mm=g$ ', adem)s, e/iste de forma compensadora por parte del ri(n un aumento de bicarbonatos (>17mEq?l$ para mantener normal el p=. "inalmente se puede producir un cor pulmonale crnico (afectacin cardiaca secundaria a una afectacin pulmonar$. @a destruccin de los capilares pulmonares provoca que la sangre entre con ma'or dificultad aumentado la presin pulmonar, transmitindose a las arteriolas ' arterias pulmonares para posteriormente afectar al cora-n derec*o. El cor pulmonale crnico cursa con datos de insuficiencia cardiaca derec*a (ingurgitacin 'ugular, *epatomegalia...$ 8.&.- 'ratamiento del EPOC: consiste fundamentalmente en la prevencin, como no fumar, evitar la polucin... Es importante la inmunoprofila/is gripal, administrar mucolticos (el mejor mucoltico ser) administrar grandes cantidades de agua$. 'ratamiento inmediato de las infecciones pulmonares: utili-ar broncodilatadores cuando e/ista espasmo bronquial importante, no utili-ar anti*istamnicos 'a que resecan las secreciones. En caso de descompensacin importante del E& ! (situacin grave$ se debe administrar aerosoles, clapping, drenaje postural, o/igeno (si precisa$, se recurrir) a corticoides e incluso a la ventilacin mec)nica.
(.- )sma Bronquial

Se caracteri-a por un aumento de respuesta de la tr)quea ' de los bronquios a varios estmulos, que se manifiesta por un estrec*amiento generali-ado de las vas respiratorias, cu'a severidad vara de forma espont)nea o como respuestas al tratamiento. Entre los episodios de asma la funcin pulmonar puede ser normal. 3iene dos tipos de incidencia+
&or debajo de los 5 a(os # partir de esta edad diminu'e, reapareciendo en la edad adulta.
Bronquitis asm*tica: entidad que se da en adultos en los que *a' un componente bronqutico crnico ' un componente asm)tico. (.!.- Pato$enia: modelo alergnico inmunolgico en pacientes atpicos predispuestos a ello. !uando estas personas est)n e/puestas a un #g se forman #c Ag E frente a ese #g. Estos #c Ag E se sitan en la superficie de los mastocitos ' de las clulas basfilas para que en un momento determinado ante una nueva e/posicin al alrgeno (#g$ estas clulas segreguan mediadores de la inflamacin (*istamina$ que producen broncoconstricin ' vasodilatacin de los vasos bronquiales. @a broncoconstricin produce una disminucin de la lu- de los bronquios, provocado dificultad en la entrada de aire, pero la vasodilatacin produce edema bronquial, lo que tambin dificulta la entrada de aire. (.".- Clasificacin del )sma: )sma e+tr nseca: cuando se conoce la sustancia que es capa- de desencadenar este cuadro. Ej+ )caros, polen... )sma intr nseca: cuando no se *a podido identificar la sustancia que produce este cuadro. (.%.- ,ecanismos desencadenantes del asma: E/posicin aguda al #g. Sin causa aparente. !omo respuesta a una infeccin. &or ambiente contaminado+ *umo, polucin... 3os o risa. Situaciones de tensin emocional. !on el ejercicio. (.&.- Cl nica: los sntomas cl)sicos del asma son+ )taque de asma leve: comien-o m)s o menos brusco, con sibilancias, tos, disnea, dolor tor)cico ' e/pectoracin escasa. En ocasiones persiste o aumenta la gravedad del ataque de asma, conduciendo a un status asm*tico. Esta situacin se conoce como un ataque de asma grave, que dura m)s de 16 *oras, que no responde o responde mal al tratamiento ' que en muc*as ocasiones puede acompa(arse de datos de gravedad o de peligro, como+ o %isminucin del nivel de consciencia o &resencia de cianosis o &pa 1 ;7<mm=g. o &pa ! 1 >65mm=g. En los casos graves en los que el paciente est) con aumento de la frecuencia respiratoria ' con una &! 1 normal o alta es dato de gravedad, porque si aumenta la frecuencia respiratoria estar) *iperventilando (tpico del edema agudo de pulmn$, provocando un aumento de la &! 1 que *ar) que el p= disminu'a (p= menor de BC0< es
o o o o o
mu' peligroso$ 'a que estos pacientes retienen el ! 1 ' no son capaces de eliminarlo. Evidencia de insuflacin pulmonar (aumento del volumen residual entra el aire pero no sale$ tanto en la clnica como en 2/ de tra/. #lteracin electrocardiogr)fica en el sentido de aparicin de cor pulmonale. &ulso paradjico ma'or de 4<mm=g. &resencia de neumotra/ o neumomediastino. #usencia de sibilancias+ los pacientes asintom)ticos *a' veces que no presentan sibilancias debido a que no les entre aire, por lo tanto, la aparicin de las mismas es signo de mejora.
(.-.- #ia$nstico: se reali-a por la clnica. Es conveniente reali-ar un estudio alergnico. (...- 'ratamiento Se reali-a psicoterapia. #dministracin de sedantes ' tranquili-antes en asma leve o intercrisis, pero nunca en fases graves. Anmunoterapia+ se administrar)n vacunas de desensibili-acin. Se administrar)n los siguientes f)rmacos dependiendo de la severidad ' del momento+ o .roncodilatadores o !orticoides o An*ibidores de la liberacin de los mediadores de la inflamacin en las fases intercrisis. o En casos m)s graves usaremos+ o/geno, fluidificantes, e incluso recurriremos a broncodilatadores simpaticomimticos potentes, como el salbutamol, adrenalina o teofilina.
!/.- 0eumon as 1 Bronconeumon as

Son procesos inflamatorios del parnquima pulmonar asociados al llenado alveolar de e/udados. %esde el punto de vista anatomopatolgico e/iste una alteracin tras la inflamacin, los pulmones se llenan de polimorfonucleares, *emates ' se puede acompa(ar, a veces, de un absceso importante. tras veces se acompa(a de derrame pleural metaneumnico (aparece despus de la neumona$, ' en ocasiones, se puede producir un empiema pulmonar (acmulo de pus en la pleura$. @a diferencia que *a' entre una neumona ' una bronconeumona es que la neumona suele afectar slo a los lmites anatmicos del pulmn (neumona segmentar o lobar$, mientras que la bronconeumona no los respeta. %esde el punto de vista funcional la neumona es el ejemplo tpico de efecto s*unt, es decir, la sangre pasa por alvolos en los que no se puede producir la o/igenacin. !/.!.- Causas de la 0eumon a: dependen fundamentalmente del tipo de neumona+ Deumona cl)sica o adquirida en la comunidad+ el neumococo es el microorganismo m)s comn.
!/.".- #esde el punto de vista cl nico: 0eumon a cl*sica: cursa con un comien-o brusco, con fiebre alta, tos, e/pectoracin verdosa o *errumbrosa (moco marrn$, dolor tor)cico de caractersticas pleurticas (dolor que aumenta al respirar ' con la tos$. Es mu' frecuente la asociacin con *erpes simple labial. Si *a' gran repercusin en la funcin pulmonar puede producir taquipnea, taquicardia, e incluso disnea. =abr) que tener en cuenta que en pacientes ancianos, ni(os o personas mu' enfermas puede no e/istir ninguno de estos datos, apareciendo slo fiebre ' mal estado general, por lo que tendremos que buscar un foco causal. # los pacientes con este tipo de neumona se les reali-ar)+ 2/ de tra/, analtica (suele cursar con leucocitosis$ ' gasometra para descartar que sufra una insuficiencia respiratoria. o 'ratamiento de la neumon a cl*sica: si no *a' un deterioro importante se tratar) con cefalosporinas o quinolonas, adem)s del tratamiento sintom)tico. En pacientes de m)s de 5< a(os, con compromiso respiratorio importante o con *istoria de factores de riesgo (diabticos, nefrpatas...$ tendremos que ingresarlos en el *ospital. Otros tipos de neumon as: o 0eumon a at pica: se comien-a a descubrir ' definir a partir de micoplasmas, legionella, tuberculosis, virus ' psitacosis ornitosis (la transmiten los p)jaros$. Do cursa con los mismos sntomas que la cl)sica. Cl nica: tiene un comien-o insidioso (aparicin lenta ' gradual$, aparece febrcula, alteraciones digestivas ' neurolgicas. Do aparece leucocitosis ' en 2/ de tra/ *a' infiltrados pulmonares, que dependiendo de la etiologa pueden ser bilaterales. #ia$nstico: igual que en la neumona cl)sica. 2eali-aremos gases. 'ratamiento: segn la etiologa. o 0eumon a nosocomial: son infecciones secundarias a la estancia en el *ospital o secundarias a mtodos diagnsticos '?o teraputicos a los que se somete el paciente. Es m)s frecuente en pacientes con ventilacin mec)nica. @os microorganismos m)s comunes que la producen son los :ram -, principalmente pseudomonas. 'ratamiento: depender) de la poltica antibitica de cada *ospital. 0eumon a por broncoaspiracin: resulta del paso del contenido de la cavidad oral a los bronquios. @as mujeres embara-adas a trminos que van a ser sometidas a anestesia tiene una ma'or predisposicin. @os pacientes que tienen ma'or riesgo de broncoaspiracin son aquellos que tienen una disminucin de la consciencia. 3ambin se puede producir broncoaspiracin si no se pin-a bien la sonda nasog)strica al retirarla, aunque esto va a depender de la cantidad ' calidad del contenido. =a' discusin sobre la utili-acin preco- de antibiticos aunque la ma'or parte de los autores est)n en contra.
!!.- 2ipertensin Pulmonar

Se denomina *ipertensin pulmonar al aumento de la presin en el )rbol pulmonar por encima de 0<-4< mm=g. E/isten muc*os tipos de *ipertensin pulmonar, como pueden ser+
2ipertensin pulmonar pasiva: es la que se produce en la insuficiencia cardiaca. 2ipertensin pulmonar reactiva o vasoconstrictiva: se puede producir en diferentes circunstancias, pero especialmente se produce n la insuficiencia cardiaca i-quierda. 2ipertensin pulmonar obstructiva: se produce cuando aparece una obstruccin de los vasos pulmonares.
!".- 'romboembolismo Pulmonar

Es un tipo de embolia pulmonar, 'a que esta puede ser de varias clases+ Embolismo a3reo: cuando a la circulacin pulmonar llega aire. Embolismo por l quido amnitico: se produce en trabajos de parto acelerados, en mujeres ma'ores ' en partos de gemelos al estar el tero mu' dilatado, provocando el paso de lquido amnitico a la sangre ' de a* a los pulmones, provocado la muerte. El diagnstico se reali-ar) canali-ando una va en la aurcula derec*a, obteniendo una muestra de sangre para anali-arla ' observar si *a' restos fetales. Este tipo de embolismo se produce en 4?E<<<< partos, ' es mortal. Embolismo $raso: son restos de grasa de la mdula sea que *abitualmente proceden de la fractura de *uesos grandes que pasan a la sangre, despla-)ndose e impactando en el pulmn. @a incidencia es menor si se fija la fractura preco-mente. Suele dar a traumati-ados *abitualmente jvenes, con fracturas de *uesos largos, generalmente no operados ' que cursa con un aumento del trabajo respiratorio, ' en cu'a 2/ tra/ se observa un infiltrado alveolo intersticial bilateral (la 2/ se ve blanca$. 3ambin se produce una disminucin del nivel de consciencia, con aparicin de petequias por plaquetopenia en la parte superior del tra/ ' en los p)rpados inferiores (conjuntiva$. !".!.- Embolismo Pulmonar por trombos (tromboembolismo): tiene una incidencia desconocida por su dificultad de diagnstico, pero apro/imadamente en el 7<F de las autopsias de pacientes *ospitali-ados aparecen tromboembolismos pulmonares. !".!.!.- #esde el punto de vista de la )natom a Patol$ica: el trombo se despla-ar) por la sangre *asta que se encuentre con una arteria de calibre inmediatamente inferior, producindose e este momento el trombo, ' quedando el territorio situado m)s all) de la obstruccin sin sangre de la arteria pulmonar. En la medida de que el trombo sea ma'or, ma'or ser) el )rea del pulmn que se quedar) sin sangre. En la evolucin del embolismo pulmonar *a'+ &rimera fase de embolismo Segunda fase de infarto *emorr)gico+ en esta fase no llega sangre de la arteria pulmonar, pero si llega sangre de las arterias bronquiales debido a que la presin es menor, producindose un infarto *emorr)gico por falta de la llegada de sangre de la arteria pulmonar, aunque tambin puede e/istir derrame pleural. !".!.".- Causas de los trombos: en un G<-G5F de los casos los trombos se originan en los miembros inferiores (piernas, venas de los muslos o de la pelvis$. 3ambin se pueden originar en el cora-n derec*o (es m)s infrecuente$.
@os trombos se forman por alteracin de uno o m)s de los principios de Hirc*oI, por lo que los factores desencadenantes m)s importantes son+ besidad Estancia prolongada en cama !iruga plvica ' de rodilla Edad avan-ada 3raumatismos en e/tremidades inferiores Enfermedades malignas !".!.%- 4isiopatolo$ a: la respuesta cardiopulmonar depender) de la magnitud, locali-acin del trombo, ' del estado cardiopulmonar previo del paciente, pudiendo aparecer 1 tipos de respuestas en el embolismo pulmonar+ 5espuesta 6emodin*mica: depender) de la magnitud del trombo. #l obstruirse las arterias pulmonares se produce una sobrecarga *emodin)mica en el resto del )rbol pulmonar, producindose, adem)s, una vasoconstriccin en los vasos donde *a impactado el trombo, a'udando a que la sangre se redistribu'a por el resto de los vasos 'a que la sangre tiende a irse a las -onas no ocluidas. #nte esta situacin el cora-n derec*o responde generando ma'or contractilidad, ocurriendo 1 cosas+ o En pacientes sin patologa pulmonar previa+ en este caso el cora-n derec*o no est) acostumbrado a generar grandes presiones, por lo que *abr) un ma'or fracaso que provocar) la aparicin de un cor purmonale agudo, pudiendo producir s*ocJ. o En pacientes con patologa cardiopulmonar previa+ el cora-n est) acostumbrado a generar grandes presiones, pudiendo superar mejor esta situacin. Consecuencias pulmonares: el embolismo pulmonar es el ejemplo tpico de ventilacin por espacio muerto con aumento del H%?H3 por producirse broncoconstriccin para minimi-ar la cantidad de aire que llega a la -ona obstruida ' distribuir el aire por las -onas ma'or prefundidas, producindose una redistribucin de la ventilacin pulmonar. Este cuadro origina *ipo/ia. !".!.&.- Cl nica: variar) dependiendo de la magnitud de la obstruccin+ @os mbolos peque(os pasar)n pr)cticamente desapercibidos @os mbolos medianos pueden originar+ dolor pleural, disnea, a veces fiebre, esputo *emoptoico, taquicardia... @os mbolos masivos producen+ dolor tor)cico central, prdida de conocimiento ' s*ocJ. @a clnica es completamente inespecfica, siendo los datos m)s frecuentes+ taquicardia, dolor tor)cico ' fiebre. !".!.-.- #ia$nstico: se diagnostica mediante una arteriografa pulmonar. El dato m)s importante para el diagnstico es pensar en el embolismo, es decir, tener un alto ndice de sospec*a. 2eali-ar 2/ de tra/ para descartar otras causas. EK:+ slo es patolgico en el 45 F de los casos
2eali-ar un ecocardiograma para poder observar si el ventrculo derec*o est) mu' dilatado, sobre todo en pacientes que no tienen antecedentes. El ecocardiograma tiene como ventaja que se reali-a en la cabecera de la cama, sin necesidad de trasladar al enfermo. "lebografa+ para ver donde est) la fuente del trombo. 2eali-ar un estudio con gammagrafa pulmonar para observar la perfusin pulmonar. 2eali-ar una gasometra arterial.
!".!...- 'ratamiento: el m)s importante, sin duda, es el preventivo (profila/is de la enfermedad tromboemboltica$. &ara ello *ace falta que todos los pacientes de alto riesgo, obesos... realicen+ ,so de *eparina intravenosa o de bajo peso molecular a dosis altas Ejercicios pasivos de e/tremidades, sobre todo en pacientes que no pueden utili-ar la *eparina Lovili-acin preco ,so de vendas el)sticas #dministracin de medidas de soporte+ o/geno, lquidos intravenosos (para tratamiento del s*ocJ$ ' drogas vasoactivas, segn el estado del paciente "ibrinolisis+ est) indicada en los pacientes que est)n en s*ocJ o con *ipo/emia refractaria (no mejoran con respirador$ Otros tratamientos: ,na ve- locali-ado el origen del foco, tratar de disolverlos bien con fibrinolticos o con *eparina, *aciendo esta que el trombo no progrese m)s, para que el propio organismo se encargue de disolverlo en das posterioresM mientras que los fibrinolticos lo que *acen es lisar el trombo. &oner un filtro (paraguas$ por va 'ugular con radioscopia *asta la cava abdominal inmediatamente inferior a las venas renales. Si se puede poner el filtro se reali-a un clampaje de cava. Ledidas *eroicas, como la embolectoma pulmonar, con mu' malos resultados.
!%.- Cor Purmonale

Es una cardiopata derec*a secundaria a una enfermedad primaria del pulmn. Es evidente que cualquier enfermedad pulmonar que puede causar *ipertensin pulmonar puede producir un cor purmonale. !omo se trata de una insuficiencia cardiaca derec*a cursa con+ Angurgitacin 'ugular Edemas maleolares =epatomegalia rtopnea
!%.!.- #ia$nstico: Se reali-a mediante el EK: ' Ecocardiografa. !%.".- 'ratamiento: #dem)s del tratamiento de la causa se utili-an diurticos, ' algunas veces, digit)licos, teniendo en cuenta que son m)s sensibles a la accin de los digit)licos (%igo/ina$.
0eurolo$ a
!.- 7ntroduccin
El sistema nervioso es un ordenador genticamente programado, que lo que *ace es integrar una serie de informaciones del e/terior, las elabora ' posteriormente emite una respuesta. Segn esto podemos dividir el sistema nervioso en 0 partes+ ,na parte receptora o aferente. ,na parte integradora. ,na parte efectora o eferente, por donde salen las respuestas. El sistema nervioso se compone a su ve- de 1 partes, un SD!entral ' un SD&erifrico+ SD!+ parte del sistema nervioso que est) dentro del cr)neo ' del canal espinal. SD&+ el resto del sistema nervioso. El 80C est* compuesto por " partes: Encfalo+ parte del SD! que est) dentro del cr)neo ' que est) formado por+ o !erebro+ 3elencfalo+ est) constituido por la corte-a. %iencfalo+ est) situado entre el telencfalo ' el tronco-encfalo. o 3ronco-encfalo+ a su ve- se divide de abajo arriba en+ .ulbo &rotuberancia Lesencfalo o !erebelo Ldula espinal+ es la parte del SD! que est) dentro del canal espinal. El 80P est* formado por nervios perif3ricos9 que pueden ser: Sensitivos o aferentes+ cuando recogen informacin. Lotores+ son aquellos que conducen una respuesta. Li/tos
El 80P reco$e una serie de entradas o aferencias9 1 de salidas o eferencias Entradas o aferencias Anformaciones somestsicas+ o Anformaciones somestsicas que provienen del e/terior ' que constitu'en la sensibilidad superficial o e/tereoceptiva, como pueden ser+ el tacto, el dolor, la temperatura ' la presin superficial. o Anformaciones somestsicas que provienen del interior del individuo ' que pueden ser+ Sensibilidad profunda o propioceptiva, como el dolor profundo o la presin profunda que proviene de msculos, tendones ' de las articulaciones. Sensibilidad interoceptiva o visceral+ nunca es consciente. Anformaciones sensoriales, como+ o lfato o :usto o Hisin o #dicin o Equilibrio 8alidas o eferencias Nrdenes destinadas a los msculos estriados esquelticos, lo que constitu'e la motilidad voluntaria. Nrdenes destinadas a los msculos lisos de las vsceras ' de los vasos. Esta orden es involuntaria. Nrdenes destinadas a gl)ndulas. Esta orden es involuntaria. Nrdenes destinadas al cora-n. Esta orden es involuntaria. %e esta manera, el sistema nervioso, en cuanto a sus respuestas, se divide en 1 grandes grupos+ Sistema nervioso voluntario+ sus rdenes van destinadas a los msculos estriados. Sistema nervioso involuntario vegetativo o sistema nervioso autnomo, cu'as rdenes estar)n destinadas a gl)ndulas, cora-n ' musculatura lisa. El sistema nervioso autnomo se divide en+ o SDSimp)tico o SD&arasimp)tico @as neuronas obtienen la informacin gracias a las dendritas ' emiten la informacin a travs del a/n o cilindroeje. !uando se establece cone/in entre varias neuronas, una neurona ser) la receptora o aferente de informacin, para que otra neurona sea la motora o eferente, establecindose entre ambas una neurona de intercone/in o internupcial.
".- 8istema 0ervioso Central

Es aquella parte del sistema nervioso que est) dentro del cr)neo ' del canal espinal. El SD! est) recubierto por una membrana mu' dura llamada duramadre ' que es la meninge m)s e/terna. @a duramadre, dentro del cr)neo, tiene unas pro'ecciones+
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&rimera pro'eccin+ se establece desde el tec*o de la rbita *asta el occipital, constitu'endo el 3entorio, 'a que la parte posterior se sita por encima del cerebro a modo de tienda, la cual presenta un orificio que es el agujero de &accioni por donde pasa el tronco del encfalo. Esta prolongacin divide el cr)neo en 1 fosas, una superior ' otra inferior+ o "osa superior, que vista frontalmente, se divide por una pro'eccin vertical de la duramadre en 1 fosas laterales, en cada una de las cuales se locali-an los *emisferios cerebrales, unidos mediante el cuerpo calloso. %ebajo de los *emisferios cerebrales (derec*o e i-quierdo$ est) el diencfalo, en la parte central, el cual se continua *acia abajo con el tronco-encfalo, en la fosa posterior. El tronco- encfalo est) formado por 0 partes+ .ulbo+ es una prolongacin de la mdula espinal que comien-a en el agujero occipital ' que forma el bulbo al entrar en el cr)neo. &rotuberancia o puente Lesencfalo+ est) constituido por 6 pilares que emergen desde la protuberancia ' que s comunican con los *emisferios cerebrales. El mesencfalo est) mu' relacionado con el #gujero de &accioni. =acia la parte posterior del mesencfalo est) situado el cerebelo.
@a mdula espinal se divide en+ Ldula cervical Ldula dorsal Ldula lumbar !auda equina o cola de caballo Ldula sacra Si seccionamos la mdula espinal encontramos un agujero en el centro, denominado epndimo. En su parte central encontramos ncleos celulares (somas$ ' por las partes anterior, posterior ' laterales encontramos los cordones (nervios$. @a parte posterior (sensitiva$ est) compuesta por neuronas sensitivas locali-adas en los ganglios sensitivos, los cuales se encargan de recoger la informacin, transmitindola *asta los somas de las clulas sensitivas para que la informacin sea introducida a travs de las astas posteriores. ,na ve- introducida la informacin puede ocurrir que se produ-can 1 tipos de respuestas+ 5espuesta local: se produce a travs de las clulas internupciales, situadas al mismo nivel medular, a travs de alfa-moto-neuronas, situadas en el asta anterior de la mdula. ,n ejemplo sera el arco reflejo, que se reali-a al estimular con un martillo de reflejos para comprobar si *a' o no sensibilidad (es un reflejo inconsciente$. 5espuesta que asciende a estructuras superiores: puede ser de 1 tipos+ o Consciente: cuando llaga *asta el cerebro. o 7nconsciente: cuando se queda en estructuras anteriores, especialmente en el cerebelo.
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#lgunas de las sensibilidades que ascienden cuando llegan al tronco-encfalo pasan *asta la corte-a cerebral ' otras se quedan en el cerebelo o estructuras previas. 3odas las sensibilidades conscientes *acen sinapsis obligatoria en el t)lamo ptico. ,na ve- que se elabora la respuesta, la va motora, a travs de la va piramidal, baja pasando en sentido contrario del tronco-encfalo *asta cada uno de los niveles medulares o met)meras situados en las astas anteriores, donde *acen sinapsis con la alfa-moto-neurona del asta anterior ' reali-an la respuesta correspondiente. Lientras que en los niveles de la mdula las clulas se sitan en el centro ' las fibras en la periferia, en el tronco no ocurre eso, sino que las clulas se agrupan formando ncleos que est)n rodeados por las fibras (no tienen una estructura tan definida como en la mdula$. %entro del encfalo *a' un sistema ventricular que est) lleno de @!2 ' que a nivel del 6O Hentrculo sale e invade por debajo de la duramadre.
%.- 8 ndrome Piramidal. Enfermedades Cerebro :asculares

El sistema motor tiene 1 partes, el sistema motor central ' el sistema motor perifrico. %.!.- 8istema ,otor Central: est) formado por+ Corte;a cerebral motora o pre-rolandica: aqu se establecer) la primera neurona motora, de donde saldr)n las rdenes. @a ubicacin de estas primeras neuronas es tal que dependiendo de la parte del organismo que tenga m)s movimientos o que estos sean m)s complejos *abr) m)s neuronas. &or ejemplo, la mano tiene movimientos e/tremadamente finos ' complejos, por lo que est) representada por gran nmero de neuronasM si unimos esas neuronas con una lnea imaginaria aparece el =omnculo de &ienfield. Corte;a cerebral que ori$ina la v a piramidal: una parte de esta va es el "ascculo :eniculado, que lleva los movimientos voluntarios a la cara. En el movimiento voluntario interviene una primera neurona motora de la corte-a cerebral ' una segunda neurona o alfa-moto-neurona, situada en el asta anterior de la mdula. 8istema e+trapiramidal: son aquellas partes relacionadas con la motilidad ' que no pertenecen al sistema piramidal. Entre ellas se encuentra+ o @a regin premotora frontal o @os ncleos grises centrales+ los m)s importantes son los ganglios de la base o "ormacin reticular+ est) formada por ncleos ' fibras del tronco-encfalo Cerebelo: est) situado en la parte posterior de la fosa posterior. Do es un rgano imprescindible para la vida. )parato vestibular 1 del equilibrio Como intervienen en el movimiento: Ha piramidal+ origina los movimientos voluntarios Sistema e/trapiramidal+ o Lodula las actividades tnicas, es decir, mantiene un tono determinado para reali-ar un movimiento. o %a respuesta motoras globales !erebelo+ corrige los movimientos para que estos no sean defectuosos. Sistema del equilibrio+ mantiene la cabe-a erguida, permitindonos la bipedestacin. marbravo8larural.es 41
dompinor8larural.es
%.".- Caracter sticas del 8 ndrome Piramidal #ificultad de orden voluntario: *a' un dficit motor acentuado en las partes distales del territorio que se afecta ' cu'as consecuencias m)s caractersticas son+ o =emipleja del lado contralateral a la lesin o &ar)lisis facial por afectacin del *a- geniculado 2iperton a piramidal: se conoce como signo de la navaja de muelle. #l principio puede *aber *ipotona. !uando *a' 1 sntomas ' uno de ellos es consciente, este in*ibe al que no lo es, pero si nosotros lesionamos al consciente se pone de manifiesto un ma'or tono. E+altacin de los refle<os osteotendinosos: aparece una *iperefle/ia. Si *a' una lesin de la va piramidal quedan libres los actos reflejos.
&.- )ccidentes Cerebro :asculares

&.!.- Circulacin cerebral: las cartidas primitivas anteriores ascienden *asta la base del cerebro, originando diferentes ramas+ !erebral media !erebral posterior =acia atr)s !erebral anterior =acia delante @as 1 arterias cerebrales anteriores se unen gracias a la comunicante anterior, ' las 1 arterias cerebrales posteriores se unen gracias a la comunicante posterior. @as 1 arterias vertebrales ascienden por la parte posterior del cuello, entrando en el cr)neo, donde se unen, formando el tronco vrtebro-basilar, el cual se anastomosa en la parte posterior del &olgono de Pillis. @a circulacin cerebral es doble ' va desde+ El &olgono de Pillis a los *emisferios cerebrales %el tronco braquiocef)lico al tronco-encfalo &.".- )ccidente Cerebro :ascular El #!H agudo tambin se denomina A!3,S, apopleja o A!3,S apopljico. !onsiste en una modificacin neurolgica aguda que cursa con signos ' sntomas de da(o focal (asimtricos$ cerebral secundario a isquemia o *emorragia. Es el trastorno neurolgico m)s importante ' frecuente en los adultos, de tal manera que el B<F de ellos se da en ma'ores de B5 a(os. En Espa(a se produce unos E<.<<< casos al a(o, de los que en un 6< F se recuperan completamente, pero el resto queda con secuelas neurolgicas. Su mortalidad es del 15F en el primer mes, ' del 5<F a los cinco a(os. @a recuperacin funcional al sufrir un #!H es del 5<F al mes de sufrirlo ' *asta un 4<<F al a(o (de lo que va'an a recuperar$. El E<F de los A!3,S son isqumicos, siendo el 7<F trombticos ' el 1<F restante embolgenos. El 1<F restante son *emorr)gicos, de los cuales el 45F corresponde a *emorragias intraparenquimatosas ' el 5F restante corresponde a *emorragias subaracnoideas. &.".!.-4actores de ries$o m*s importantes
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Son todos aquellos factores de riesgo relacionados con la arteriosclerosis, siendo el m)s importante la =3#. %e los A!3,S emblicos la fuente m)s importante es la cardiaca, especialmente en pacientes con cardiopata en fibrilacin auricular. &.".".- Clasificacin de los 7C'=8 7squ3micos: o )ccidente isqu3mico transitorio ()7') ('7) en in$l3s): se caracteri-a por un dficit neurolgico focal de menos de 16 *oras de duracin. o 7nfarto cerebral: cursa con un dficit neurolgico de m)s de 16 *oras de duracin. Segn su evolucin puede ser+ 7nfarto cerebral pro$resivo o en evolucin: es aquel que evoluciona en las 0 *oras previas a la evaluacin del paciente o mientras se est) atendiendo. 7nfarto cerebral establecido: cuando *an pasado 16 *oras sin que se observe ningn cambio clnico, si se trata del territorio carotdeo o cuando pasan B1 *oras sin ningn cambio clnico si se trata del territorio vestibular. Segn la evolucin posterior puede ser+ #3ficit neurol$ico isqu3mico reversible (#075 o 570#): cuando la recuperacin total se produce antes de los 14 das. 7nfarto cerebral completo: cuando el cuadro clnico persiste despus de 14 das. 7C'=8 menor o infarto cerebral establecido con secuelas m nimas: cuando a los 14 das se *an recuperado el E<F de las funciones. o 7nfartos cerebrales lacunares: est)n provocados por la oclusin de peque(as arterias profundas. 2emorr*$icos: o 2ematoma epidural o e+tradural: cuando la coleccin de sangre (*emorragia$ se acumula en el %iploe ' la %uramadre. o 2ematoma subdural: cuando el *ematoma se sita por debajo de la %uramadre. @as causas m)s frecuentes son el traumatismo cr)neo-encef)lico o de forma espont)nea en ancianos. o 2ematoma intraparenquimatoso: cuando el *ematoma est) situado dentro del parnquima. o 7nfarto cerebral 6emorr*$ico: cuando la *emorragia se establece en el interior de un infarto. o 2emorra$ia intraventricular (27:): cuando la *emorragia se sita en los ventrculos. o 2emorra$ia subaracnoidea: cuando la *emorragia ocupa el espacio subaracnoideo.
&.".%.- Cl nica )C: a$udo isqu3mico aterotrombtico: en el territorio carotdeo destacaremos+ o Oclusin de la arteria carot dea primitiva 1 de la cartida interna en su inicio: el sntoma m)s frecuente de la oclusin es el Sndrome Nptico-&iramidal, que es patognomnico de esta afectacin, ' que cursa con+ marbravo8larural.es 46
dompinor8larural.es
#maurosis (ceguera$ monocular transitoria Apsi lateral, al mismo lado de la lesin, que tambin se puede acompa(ar de alteracin motora del lado contrario o Oclusin de la arteria cerebral media: cursa con+ =emipleja contralateral+ par)lisis del bra-o ' de la pierna del lado contrario a la lesin ' con desviacin de la mandbula *acia el lado de la lesin. #lteraciones sensitivas+ *emianestesia, disartria, afasia (imposibilidad de *ablar cuando el *emisferio afecto es el dominante$ ' desviacin de la comisura de la boca por par)lisis facial o Oclusin del territorio v3rtebro-basilar: este territorio irriga el troncoencfalo, ' su oclusin cursa con+ %ficit neurolgicos motores ' sensitivos con afectacin de pares craneales bajos. Embolia cerebral: el inicio es muc*o m)s brusco que en el aterotrombtico ' la presencia de convulsiones es m)s frecuente.
&.".&.- #ia$nstico: a todos los pacientes con #!H agudo se les reali-ar)+ %eterminacin bioqumica EK: 29 de tra/ &ruebas de coagulacin 3#! craneal al ingreso, para diferenciar si se trata de un #!H isqumico o *emorr)gico. Se reali-ar) un segundo 3#! a los B-4< das para ver la -ona final de afectacin !on la 2LD de cr)neo podemos identificar las lesiones en las primeras 16 *oras, detectando tambin las lesiones m)s peque(as tras pruebas+ en pacientes con sospec*a de oclusin del territorio carotideo se reali-ar) una E! %oppler, ' si se sospec*a un origen cardiognico se reali-ar) un Ecocardiograma, para ver el estado de las cavidades cardiacas (a veces los mbolos slo se pueden observar con un ecocardiograma transesof)gico$ &.".-.- 'ratamiento: 'ratamiento ur$ente: o Angreso en el *ospital, ' reali-ar+ #naltica+ estudio de coagulacin 3#!+ permite diferenciar si se trata de un #!H *emorr)gico o isqumico o Ledidas generales+ &refundir un suero salino !olocar mascarilla de o/geno si *a' problemas respiratorios 3ratar las convulsiones, si aparecen Si *a' inconsciencia, tratarla !olocar sonda nasog)strica ' vesical o 2eali-ar re*abilitacin preco- para prevenir la aparicin de lceras por decbito, sangrado digestivo... 'ratamiento del )C: isqu3mico:
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o Si el paciente es joven ' el A!3,S es trombtico (isqumico$ ' no *an pasado m)s e 0 *oras, se recomienda reali-ar una fibrinolisis. o Si el paciente est) con un A!3,S en evolucin ' no se puede reali-ar fibrinolisis, coagularemos con *eparina. o En todos los casos se administrar)n antiagregantes plaquetarios. o Evaluar si la fuente es cardiognica ' *a' que reali-ar coagulacin de por vida con SintrnQ 'ratamientos del )C: 6emorr*$ico: se reali-ar) tratamiento quirrgico, dependiendo de los casos.
-.- : a E+trapiramidal
Est) formada por la regin motora prefrontal, los ncleos grises centrales ' la formacin reticular. -.!.- 4unciones: Antegracin de la informacin de origen vestibular ' visual, permitiendo que la persona pueda estar de pie. Lodula las actividades tnicas. %a respuestas motoras globales. -.".- 8 ndrome E+trapiramidal: cursa con+ #lteraciones del tono+ pueden producir rigide- o *ipertona, o todo lo contrario, *ipotona. #lteraciones del movimiento+ pueden originar acinesia o aJinesia (disminucin del movimiento$, o todo lo contrario, *ipercinesia o *iperJinesia. Lovimientos anormales+ los m)s importantes son+ o !rea (dan-ar$+ son movimientos consistentes en sacudidas mu' r)pidas, an)rquicas, bruscas e irregulares. Esto se conoce como el baile de San Hito. o #tetosis+ movimientos lentos ' prolongados, reptantes por lesiones cerebrales. Se ve fundamentalmente en ni(os recin nacidos. o %istona+ caso e/tremo de atetosis, con movimientos lentos ' una postura final. Se suele dar m)s en ni(os peque(os. o .alismo+ sacudidas mu' violentas ' r)pidas, que tpicamente afectan a un *emicuerpo =emibalismo. o Lioclonias+ sacudidas musculares que afectan a un msculo, a una parte de un msculo o a un grupo muscular. !omo por ejemplo ocurre en las mioclonias post*ip/icas. o 3emblores+ son oscilaciones anormales, irregular ' rtmicas, alrededor de un eje determinado. El temblor puede ser de reposo, siendo el m)s comn e importante el temblor parJinsoniano. 3emblor de actividad+ aparece cuando una parte del cuerpo tiene que luc*ar contra la gravedad. &uede ser fisiolgico, t/ico (alco*licos$ o *ipotiroideo (en casos de *ipotiroidismo$. 3emblor de accin+ es tpico de una afectacin cerebelosa. Do es un temblor sino que son dismetras. -.%.- Enfermedad de Par>inson
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Suele aparecer en pacientes entre 5<-75 a(os, cursando con las manifestaciones+ #cinesia =ipertona 3emblor parJinsoniano Larc*a lenta =abla montona Licrografa (letra peque(a$ &ostura encorvada *acia delante !ara seborrica e ine/presiva (cara de jugador de pJer$ %isfuncin vesical Estre(imiento %isfuncin se/ual #lteraciones psicolgicas
siguientes
Slo en el 1<F de los casos *a' alteraciones cognitivas, es decir, en el E<F de los casos los pacientes son conscientes. -.%.!.- #ia$nstico: se va a reali-ar por la clnica. !on la 2LD se pueden apreciar las alteraciones de la sustancia negra de los ncleos de la base. -.%.".- 'ratamiento: se reali-ar)+ #dministracin de @-%opa, en otras ocasiones tambin se administra .romocriptina '?o Hitamina E. #ctualmente se administra Entacapona (!omtanQ$, que in*ibe la !atecol- -Letil 3ransferasa, con lo que prolonga la eficacia de la @-%opa. 3ratamiento quirrgico+ o Anjertando tejido suprarrenal, que produce %opa. o 3rasplantando sustancia negra fetal -.&.- 8 ndrome Cerebeloso: est) caracteri-ado por+ =ipotona muscular #sinergia+ trastorno en la asociacin de los movimientos %ismetra %iscronometra+ trastorno en la rapide- del movimiento @a marc*a al caminar de estos pacientes se laterali-a (se van *acia un lado$, a parte del temblor -.-.- 8 ndrome :estibular: cursa con+ Hrtigo laberntico #lteraciones en la marc*a+ marc*a *aciendo -ig--ag (en estrella$ Distagmo (n'stagmus$+ aceleracin involuntaria ' rtmica conjugada de los globos oculares. El sndrome vestibular puede ser de 1 tipos+ Sndrome vestibular perifrico+ se asocia a alteraciones del odo como la *ipoacusia. Sndrome vestibular central+ se asocia a otros datos de afectacin del SD!.
4B
-...- 8 ndrome ,en n$eo: las meningitis son procesos inflamatorios de las cubiertas encfalo-medulares, de las que en ma'or o menor grado siempre se afecta el SD sub'acente. @as meningitis se pueden dividir segn su etiologa en 1 grandes grupos+ ,enin$itis infecciosas: o .acterianas+ Supuradas+ Meningococo Neumococo Estafilococo Estreptococo Bacilos Gram Haemophylus influenzae 3uberculosas o Hricas o tras+ producidas por+ =ongos &roto-oos :usanos ,enin$itis no infecciosas: pueden ser+ o Deopl)sicas ' leucmicas o "sicas+ por insolacin, irradiacin... o Rumicas+ por sustancias irritantes @as m)s importantes son las infecciosas. @os microorganismos llegan por va *em)tica, por continuidad (otitis$ '?o por va directa (traumatismo cr)neo-encef)lico abierto$. -...!.- Cl nica del 8 ndrome ,en n$eo: las meningitis cursan con 0 grandes sntomas+ 4. 8 ndrome 7nfeccioso o manifestaciones infecciosas: suelen cursar con fiebre alta acompa(ada de escalofros ' sudoracin. #lgunas meningitis, como la tuberculosa, pueden cursar slo con febrcula, e incluso en el lactante ' en el ni(o no aparecer la fiebre. tras veces pueden aparecer alteraciones concomitantes de la piel (prpura$, leucocitosis, sepsis e incluso s*ocJ sptico. 1. 8 ndrome ,en n$eo o manifestaciones men n$eas: est) constituido por 1 tipos de alteraciones+ a. ,enin$ismo: contractura menngea con gran rigide- de nuca, adoptando postura en gatillo de fusil. 3ambin aparece *iperlordosis cervical ' lumbar, con la cabe-a estirada *acia atr)s ' las piernas fle/ionadas sobre el abdomen, e incluso a veces se producen opistotomos (rigide- de cabe-a ' piernas *acia la espalda$. Esta rigide- puede faltar en lactantes, ancianos ' en las meningitis de la base. 3ambin se acompa(a de n)useas ' vmitos, siendo lo m)s tpico los vmitos en escopeta-o. @a e/istencia de meningismo no indica meningitis, 'a que el meningismo tambin se da en la sinusitis, *ipertrofia ganglionar del cuello o en el ttanos.
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b. 5eaccin ,en n$ea o alteraciones del ?C5: se reali-a e/aminando el @!2, que *abitualmente se obtiene por puncin lumbar. Si es patolgico *abr) *iperpresin (*asta 5<-7< mm=1 $, siendo normal 1< mm=1 . Se obtendr)n 0 muestras de @!2, una para reali-ar pruebas bioqumicas, otra para bacteriologa ' la tercera para citologa. Es importante ver el aspecto macroscpico del @!2 para saber si se trata de una meningitis supurada, *emorr)gica, /antocrmica (porque *a sangrado en das anteriores %e color amarillento$. 0. 8 ndrome 0eurol$ico o manifestaciones neurol$icas: son pr)cticamente constantes en las meningitis bacterianas, donde la instauracin es brusca, pudiendo provocar un coma profundo, pero en las meningitis tuberculosas puede aparecer a los das o semanas, 'a que su instauracin es m)s lenta. El sndrome neurolgico cursa con+ #fectacin de pares craneales, e/istiendo alteraciones visuales, auditivas... &ueden aparecer convulsiones %atos de *ipertensin intracraneal, como cefaleas, n)useas ' vmitos #lteraciones vegetativas, con bradicardia o taquicardia, *ipotensin o *ipertensin, etc... -...".- Etiolo$ a del 8 ndrome ,en n$eo Etiolo$ a ?C5 normal ,enin$itis supurada ,enin$itis tuberculosas ,enin$itis v rica )specto !laro 3urbio !laro !laro @lucosa m$ 65-5< ;5< ;5< >5< Prote nas 1< mg =asta 4<.<<< mg Do m)s de 5<< mg Do m)s de 1<< mg 0Amero de c3lulas <-0 'ipo @infocitos
=asta &olimorfonucleares 4<<.<<< Do m)s de @infocitos 4.5<< Do m)s de @infocitos 1.5<<
-...%.- ,enin$itis Bacterianas ,enin$itis menin$occica o cerebroespinal epid3mica: enfermedad infectocontagiosa de curso *abitualmente agudo o raramente subagudo, de presentacin epidmica. @os brotes epidmicos aparecen cada B-41 a(os, especialmente en los meses de mar-o, abril o ma'o. #lrededor del 1<F de la poblacin es portadora del meningococo, pero cuando aparece una epidemia la poblacin portadora asciende *asta el E<F, sobre todo en lugares de *acinamiento, como colegios, cuarteles... Se transmite a travs de la gotitas de "luge. o Cl nica: se puede presentar como+ Leningitis aguda sin prdromos, que en pocas *oras conducen al coma Leningitis aguda, precedida de rinofaringitis en los 1-0 das previos Sepsis meningoccica, acompa(ada de prpura cut)nea ' *erpes simple (de importantsimo valor diagnstico$
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Sepsis sobreaguda con prpura, s*ocJ ' coagulacin intravascular diseminada (!A%$, lo que constitu'e el Sndrome de Pater=ouse "rideric*sen o 'ratamiento: se administrar)+ &enicilina o una !efalosporina de 0S :eneracin (!eftria/ona$, dependiendo de la resistencia ' de las recomendaciones sanitarias. &rofila/is ' vacunacin.
.. B )lteracin del nivel de conciencia: Coma

@a definicin m)s sencilla de conciencia es+ Testado de darse cuenta de lo que nos rodea ' de nosotros mismosU. @a conciencia est) dividida en 1 partes+ @a corte-a cerebral+ aqu se asienta el contenido de la conciencia ' es donde se encuentran las funciones mentales cognitivas ' afectivas, lo que se traduce clnicamente por el empleo del lenguaje ' por una conducta motora dirigida. 3ronco-encfalo+ en el tronco-encfalo se asienta el sistema reticular activador ascendente (S2##$, el cual tiene como funcin despertar la corte-a cerebral, ' se manifiesta clnicamente por la apertura de ojos de forma espont)nea o provocada. @a alteracin del nivel de conciencia puede ser debida a una afectacin de la corte-a cerebral o a una afectacin del tronco-encfalo. E/iste un amplio espectro en cuanto a las alteraciones del nivel de conciencia se refiere, destacando en cada uno de los e/tremos+ Paciente en el que slo se afecta la corte;a cerebral: por definicin se trata de un enfermo inconsciente, pero que tiene su tronco-encfalo (3E$ indemne, ' que por el da abre los ojos ' los cierra por la noc*e, pareciendo que est) completamente normal. Este paciente presentar) un estado ap)lico o un estado vegetativo crnico persistente. Paciente en el que slo se afecta el 'E: este paciente no tiene alteracin del nivel de conciencia, 'a que tiene la corte-a cerebral indemne, pero es incapa- de comunicarse. Este estado se denomina sndrome de Ancarceracin o Sndrome de Enclaustramiento (@ooJ-in$. Esto se produce en aquellas situaciones en las que los pacientes sufren trombosis de la arteria vrtebro-basilar El paciente est) perfectamente consciente pero no puede mover nada, 'a que presenta par)lisis de los ojos *acia abajo, por lo que en algunos casos los pacientes aprenden alfabeto Lorse para comunicarse.
..!. B )lteraciones del nivel de conciencia: se dividen fundamentalmente en 1 grupos+ )$udas o bnubilacin o !onfusin o %elirio o Estupor+ situacin de ausencia de respuesta mu' parecida al coma, pero en la que el paciente puede llegar a despertar si se le aplican estmulos mu' fuertes.
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o !oma+ situacin en la que el enfermo parece estar dormido, no se despierta, no responde a estmulos e/ternos o necesidades internas, no locali-a estmulos dolorosos, no reali-a movimientos defensivos ', a dem)s, permanece con los ojos cerrados. o El estupor ' el coma son situaciones que indican insuficiencia cerebral avan-ada. Crnicas o %emencia o Estado vegetativo crnico persistente+ son pacientes que est)n mudos, que slo abren los ojos ' los cierran por la noc*e, pero que tambin conservan el resto de funciones del 3E. @os casos m)s frecuentes suelen aparecer en situaciones de *ipo/ia e *ipoglucemia cerebral... o Luerte cerebral
..". B Etiolo$ a del coma Son mltiples las causas que pueden producir coma. ,na *orma de clasificarlo es en 0 grupos+ Enfermedades que cursan sin focalidad neurol$ica ni alteracin del ?C5: en general las funciones del 3E ' la 3#! de cr)neo son normales. #lgunos ejemplos pueden ser+ o Anto/icaciones+ alco*licas, barbitricos... o #lteraciones metablicas+ ano/ia, *ipoglucemia... o Encefalopata *ipertensiva o !onmocin cerebral Enfermedades que cursan con menin$ismo: en general no *a' focalidad neurolgica ' la 3#! de cr)neo puede ser normal o no. #lgunos ejemplos pueden ser+ o Leningitis aguda bacteriana o #lgunas encefalitis o =emorragia subaracnoidea Enfermedades que cursan con focalidad neurol$ica con o sin alteracin del ?C5: generalmente la 3#! craneal es patolgica. #lgunos ejemplos pueden ser+ o =emorragia cerebral o Anfarto cerebral o 3umor cerebral ..%. B 4isiopatolo$ a del coma: el coma se puede producir de 1 formas+ Por afectacin del 'E: o @esiones focales+ si est)n situadas debajo del 3entorio afectar)n directamente al 3E, provocando el coma, como ocurre con los tumores o *emorragias. o @esiones supratentoriales+ son aquellas lesiones en las que se produce un despla-amiento de ciertas estructuras, como el diencfalo, afectando al 3E ' produciendo el coma. Por afectacin de toda la corte;a cerebral: esta afectacin suele producirse por *ipo/ia o *ipoglucemia, pero con el 3E *abitualmente indemne. ..&. B ,ecanismos que participan en la evolucin 1 pro$resin del coma
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# pesar de que se puede tener una alteracin del nivel de conciencia en un momento determinado, *a' una serie de mecanismos que *acen que el coma evolucione favorable o desfavorablemente. Estos mecanismos son 0+ #estruccin de la masa cerebral por alteracin de las estructuras pr/imas Edema cerebral: se produce por un acmulo de agua en el cerebro, que se comporta como una masa, provocando una lesin focal al comprimir determinadas estructuras. 2erniaciones intracraneales: cada estructura encef)lica est) en una situacin determinada, estando en cr)neo divido en 1 fosas, pudiendo e/istir en un momento determinado m)s presin en una fosa que en la otra, provocando un despla-amiento de estructuras por debajo de la *o- o por debajo del 3entorio, provocando+ !ompresin de arterias ' venas, lo que originar) una isquemia !ompresin de los sistemas de circulacin del @!2, provocando *idrocefalia o 'ipos de 6erniaciones: =erniaciones 3ranscalvarinas+ cuando se produce de forma traum)tica o quirrgica una solucin de continuidad en el cr)neo, saliendo fuera la masa encef)lica. =erniacin Subfacial+ cuando se produce por debajo de la *o- del cerebro. =erniacin 3ranstentorial+ cuando se produce desde la fosa superior *acia la fosa inferior, a travs del agujero del 3entorio. Estas pueden ser+ =erniacin transtentorial con deterioro rostro-caudal+ cuando se produce de la fosa superior a la posterior o inferior. o =erniacin transtentorial central o =erniacin transtentorial del ,ncus del =ipocampo+ en la parte m)s inferior del cerebro locali-amos el lbulo temporal, ' una de sus partes constitu'e el *ipocampo, del cual, una de sus partes tiene forma de u(a ' que en condiciones normales est) apo'ado en el agujero del 3entorio, pero cuando *a' un aumento de presin a uno de los lados se presiona el uncus (la u(a$, provocan la *erniacin. =erniacin transtentorial con deterioro caudo-rostral+ cuando se produce desde la fosa inferior a la superior, siendo la presin en la fosa inferior ma'or que en la superior. =erniacin de las #mgdalas !erebelosas por el agujero Lagnoccipital !ada una de las *erniaciones descritas producen una clnica determinada. ..-. B Cl nica del coma: ante un enfermo en coma tendremos que valorar los siguientes aspectos+ Saber cual es la causa del coma, especialmente si se trata de una enfermedad sistmica. %iferenciar si el da(o encef)lico es estructural o metablico bservar la evolucin ' progresin del coma, a travs de e/ploraciones peridicas
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=acer un diagnstico diferencial con aquellas situaciones que simulen coma. &ara ello reali-aremos+ o E+ploracin $eneral: veremos que aspecto tiene el paciente, la temperatura, si tiene fetor (olor$ ' como es la respiracin, tambin veremos la situacin *emodin)mica ' observaremos si *a' salida de sangre o @!2 por la nari- u odos. 3ambin se valorar) si tiene signo de .attle (amoratamiento de la apfisis mastoides$ o *ematoma de anteojo (dato de fractura de la base del cr)neo$. o E+ploracin neurol$ica: se basa fundamentalmente en 5 datos+ 0ivel de conciencia: es el m)s importante. !uando un enfermo presenta un deterioro del nivel de conciencia es fundamental, este se evala mediante la Escala de @las$oC: )pertura de o<os: e/plora el tronco-encfalo. %aremos una puntuacin de 4 a 6 dependiendo de+ o 6 puntos !uando abre los ojos de forma espont)nea o 0 puntos !uando abre los ojos si se le *abla o a estmulos sonoros. o 1 puntos !uando abre los ojos ante estmulos dolorosos. o 4 punto !uando no abre los ojos 5espuesta verbal: e/plora la corte-a cerebral. %aremos una puntuacin de 4 a 5 dependiendo de+ o 5 puntos !uando la respuesta es orientada o 6 puntos !uando la respuesta es confusa ' desorientada o 0 puntos !uando la respuesta es inapropiada o 1 puntos !uando la respuesta es incomprensible o 4 punto !uando no *a' respuesta 5espuesta motora: e/plora una combinacin entre la corte-a ' el 3E. %aremos una puntuacin de 4 a 7 dependiendo de+ o 7 puntos !uando obedece a rdenes verbales o 5 puntos !uando rec*a-a el dolor o 6 puntos !uando la respuesta es la retirada o 0 puntos !uando responde en fle/in sin locali-ar el dolor (siempre es mejor pronstico que la e/tensin$ o 1 puntos !uando e/iste una respuesta motora en e/tensin, asociada a aduccin, rotacin interna del bra-o ' pronacin de la mu(eca (crisis de descerebracin Lontar en moto$ o 4 punto !uando *a' ausencia de respuesta !uando obtenemos los datos reflejamos la puntuacin total ' por bloques, por ejemplo+ 7 puntos 0, H1 ' L4. @a puntuacin m)/ima que se podr) obtener ser) de 45 puntos, mientras que la mnima ser) de 0 puntos. 10
?imitaciones de la Escala de @las$oC: actualmente se utili-a de forma indiscriminada, pero en su origen era una escala pronstica de los 3!E, 'a que en estos e/iste un periodo ventana en el que no e/isten otros factores que puedan influir, por lo que la escala se aplica tras 7-E *oras, cuando el paciente 'a se *a normali-ado. =a' pacientes en los que no se puede aplicar toda la escala, como el paciente intubado, af)sico... En pacientes en los que no se puede ver la respuesta motora, como pacientes *emipljicos (se buscar) la mejor respuesta$, tetrapljicos o pentapljicos (tetrapljico V parada respiratoria$ &acientes que no pueden abrir ' cerrar los ojos, como aquellas personas con 3!E o traumatismo facial. tras limitaciones+ es incompleta porque no recoge la focalidad neurolgica (como ictus apopljico$. Si cogemos la escala la comparamos con la definicin de coma, un paciente que est por debajo de E puntos en la Escala de :lasgoI, es indicativo de que est) en coma. Patrn 5espiratorio: veremos una serie de datos que indican una afectacin de una parte del encfalo. Estado de las pupilas: valoraremos si las pupilas son+ Aguales Asocricas %esiguales #nisocricas 3ambin valoraremos como est) el reflejo fotomotor ,otilidad ocular e+tr nseca: consiste en saber como est)n los movimientos de los ojos. En condiciones normales los ojos suelen estar paralelos ' un poco separados. @a motilidad ocular e/trnseca se utili-a para ver como est) el 3E (AAA, AH ' HA par craneal$, de tal manera que si este est) poco da(ado la motilidad ocular e/trnseca tambin lo estar). Se puede estudiar a travs de+ 5efle<os culo-cef*licos (movimientos en ojo de mu(eca$+ la cabe-a va *acia un lado ' los ojos *acia otro. Estos movimientos slo se observan en pacientes en coma, 'a que en pacientes conscientes la corte-a cerebral in*ibe estos movimientos. !uando el coma es superficial los movimientos son mu' vivos, pero cuando el coma se agudi-a esos movimientos tienden a desaparecer. Esta e/ploracin est) formalmente contraindicada en pacientes con 3!E, 'a que este, en la ma'ora de los casos, se acompa(a de traumatismo cervicales, aunque los 29 sean normales. 5efle<os culo-vestibulares: la e/ploracin se reali-a estimulando el vestbulo con una jeringa de 5<cc, con agua a temperatura normal, o a temperatura elevada ' si in'ecta por la oreja, obtenindose la aparicin de un nistagmus en caso de coma. #ntes de e/plorar los reflejos culo-vestibulares *a' que asegurarse de que la membrana timp)nica est) indemne. Estos reflejos desaparecen en estado de coma profundo.
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E+istencia o no de desviacin descon<u$ada de la mirada: est) afectacin tendr) mal pronstico ' el paciente presentar) un ojo arriba ' otro abajo, salvo que el paciente sufra estrabismo, pero si e/iste una afectacin del 3E ' el paciente sufre estrabismo puede que su mirada sea normal. 5espuesta motora: puede ser de mltiples tipos, e incluso puede que no e/ista respuesta, como ocurre en pacientes no focales, como por ejemplo los casos de A!3,S. @as respuestas motoras pueden ser+ Simtricas #simtricas En fle/in En e/tensin+ son las m)s graves, dentro de ellas destacamos+ o Crisis de decorticacin: esta respuesta consiste en la fle/in de los miembros superiores ' en la e/tensin de los inferiores, en un lado o en los dos. o Crisis de descerebracin: consiste en la e/tensin de los 6 miembros, con rotacin e/terna ' aduccin. o Otros datos: destaca fundamentalmente la rigide- de nuca. Siempre en un enfermo encamado e/ploraremos la rigide- de nuca a no ser que est contraindicado como ocurre con los 3!E. @a an*idrosis (falta de sudoracin$ de una parte de la cara o del cuerpo ' la ausencia de esta en el otro lado es un dato de decorticacin. .... B Pruebas complementarias #naltica general de sangre+ o Estudio *ematolgico (anemias$ o .ioqumica+ si el paciente tiene aspecto de coma profundo (*ipotiroideo, por ejemplo$ reali-ar estudio *ipotiroideo. o :asometra+ para ver si *a' *ipo/ia importante o si tiene rasgos de bronqutico crnico o %eteccin de t/icos en sangre+ si se sospec*a una posible into/icacin #n)lisis de orina+ se reali-ar) deteccin de t/icos, sedimento, anormales ' si se trata de una mujer en edad de gestacin, reali-ar test de embara-o 2eali-ar 2/ de tra/ para saber si *a sufrido boncoaspiracin o para poder locali-ar a que nivel de la tr)quea tiene el tubo endotraqueal. EK:, 'a que muc*as patologa cardiacas pueden producir coma, a dem)s de proporcionar informacin sobre la situacin general del paciente. Si el paciente est) *emipljico ' tiene fibrilacin auricular podemos sospec*ar embolismo 3#! craneal o 2LD de cr)neo para buscar una lesin concreta o la causa del coma EE:, si se sospec*a un posible estatus epilptico tras e/ploraciones complementarias+ o toscopia+ con ella se valoran los reflejo culo-vestivulares. o "ondo de ojo+ para ver si *a' datos de *ipertensin intracraneal o &uncin lumbar+ siempre que se sospec*e meningitis o *emorragia subaracnoidea ..D. B Otros aspectos que nos interesan en relacin al coma
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#iferenciar un coma debido a una alteracin 6emisf3rica o bien a una alteracin del 'E: en general cuando el paciente tiene un coma por afectacin 6emisf3rica, el paciente parece despierto, con los ojos abiertos, con una postura natural, pero, evidentemente, no responde 'a que est) en coma. El paciente est) confortable, la respiracin suele ser eupnica ' los reflejos culo-cef)licos ' culovestibulares est)n conservados, al igual que los reflejos pupilares. &or el contrario, si el paciente tiene una afectacin del 'E, el paciente parecer) dormido, tiene una respuesta antinatural for-ada, no abre los ojos, la respiracin es at)/ica (respiracin irregular de .iot$ ' las funciones pupilares ' los movimientos aculares pueden estar alterados. #iferenciar un coma de ori$en metablico de un coma de ori$en estructural: en general los comas de origen metablico se deben a *ipo/ia, *ipoglucemia, into/icacin alco*lica, into/icacin *ep)tica. o Coma metablico: @a respiracin se afecta preco-mente ' est) en relacin con la causa, como ocurre en el coma *iperc)pnico (por bronquitis crnica descompensada$ o en el coma cetoacidtico diabtico. @os reflejos pupilares ' los reflejos del tronco, en general, se conservan durante bastante tiempo. #parecen movimientos o respuestas motoras estereotipadas, como por ejemplo+ temblor, asteri/is (trastorno motor tpico del coma *ep)tico$, mioclonias. o Coma estructural: el que no es metablico :i$ilar la evolucin 1 la pro$resin del coma: sobre todo evoluciona a travs de la aparicin de edema cerebral ' de *erniaciones, de las cuales destacaremos+ o 2erniacin 'ranstentorial Central con deterioro 5ostro-Caudal 0ivel de consciencia Patrn respiratorio Pupilas 5OCBO:E! &resentes Es m)s f)cil de obtener 'a que la corte-a in*ibe al 3E &ere-osos o negativos ' pueden ser desaconsejada la e/ploracin #usentes 5espuesta motora #propiada 2igidede decorticacin espont)nea o provocada 2igidede descerebracin
Etapa de afectacin #iencef*lica preco; #iencef*lica tard a
Eupnico #gitacin o (!*e'nesomnolencia StoJes$W1 Estupor coma
,esencef*lica
!oma
Protuberancia !oma l
4-0 mm con reflejo fotomotor positivo (V$ 4-0 mm con o reflejo !*e'ne-StoJes fotomotor positivo (VV$ !*e'ne-StoJes 0-5 mm con o reflejo *iperventilacin fotomotor (-$ neurgena &upilas central (=D!$ midri)ticasW0 0-5 mm con #t)/ica o reflejo irregular fotomotor (-$
"lacide-
W4+ 2eflejo culo-cef)lico ' reflejo culo-vestibular

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W1+ !onsiste en que el enfermo respira cada ve- m)s profundamente, *asta que llega a un m)/imo, para posteriormente ir disminu'endo la profundidad de su respiracin *asta llegar a la apnea. Este proceso se sigue de forma cclica. W0+ En la *emorragia de fosa posterior se produce coma, pero las pupilas son miticas
o 2erniacin 'ranstentorial del =ncus del 2ipocampo 0ivel de Patrn 5espuesta Pupilas 5OC-O: conciencia respiratorio motora Higilia, estupor, coma, la @igera ma'or parte anisocoria #propiada, el 'emprana del de las veces ipsi lateral, individuo Eupnico !onservados 777 par est) en reflejo responde si vigilia con fotomotor est) consciente ligera pere-oso dilatacin pupilar 2igidede #nisocoria decorticacin o !*e'nefranca con de 'ard a del 777 !oma StoJes o reflejo #usentes descerebracin. par =D! fotomotor # veces (-$ *emiplejia ipsi lateral Asocricas ' midri)ticas 2igidede ,esencef*lica !oma =D! (5-7 mm$. #usentes descerebracin 2eflejo lateral fotomotor (-$ 0-5 mm #t)/ica o con relejo Protuberancial !oma #usentes "lacideirregular fotomotor (-$ 0ota: En caso de 3!E est) contraindicado el estudio de los reflejos culo-vestibulares ' culo-cef)licos #iferenciar el coma de situaciones similares como: o Sue(o fisiolgico 1B Etapa de afectacin
o !oma psicgeno+ paciente que no est) en coma sino que est) bajo una tensin psicgena importante (s*ocJ emocional$. Es difcil de diagnosticar. @os 1 datos clnicos m)s importantes pueden ser+ El cierre de los ojos+ cuando se procede a la apertura de estos (ofreciendo resistencia$ se observar) un cierre bruscos de los mismos. 2eali-ar cosquillas con una torunda de algodn en la nari-. Si estornuda no est) en coma. o Sndrome de Ancarcelacin (@ooJ-in$+ cuando e/iste una afectacin *asta el 3E, estando el paciente consciente ' con los movimientos de ojos conservados. Su corte-a estar) indeme.. o Luerte cerebral ..8. B 'ratamiento del coma ,edidas $enerales: o !uidados inmediatos en situaciones agudas+ !ontrol de la circulacin ' de la respiracin+ control de ctes, aislar va area ' administracin de o/geno. En caso de 3!E, estabili-ar la columna cervical, colocando un collarn cervical. ,n 3!E siempre va acompa(ado de lesin cervical, mientras no se demuestre lo contrario. !anali-ar una va venosa para obtener una analtica ' reali-ar de forma inmediata una determinacin de glucosa #dministracin de lquidos, dependiendo de la etiologa el coma. Sise trata de un 3!E administraremos suero salino. 3ratar las convulsiones, si aparecen !olocar sonda urinaria para el control de la diuresis !olocar sonda nasog)strica. Si *a' indicios de t/icos, obtener muestra g)strica ' mandar al laboratorio. 2eali-ar una 2/ de tra/ 2eali-ar un EK: 2eali-ar un test de gestacin si es mujer ' esta en edad frtil #n)lisis especficos, si se sospec*a endocrinopata 3ratar la *ipo e *ipertermia con medios fsicos u otros, no siendo convenientes los medios qumicos. =ablar con la familia, si se desconoce la causa #visar al neurocirujano inmediatamente si la causa es quirrgica o !uidados en la situacin crnica de disminucin del nivel de conciencia &revenir lceras por decbito &revenir anquilosis ' actitudes viciosas, con fisioterapia preco &revenir las trombosis profundas ' el tromboembolismo pulmonar, usando *eparina ,tili-ar o administrar nutricin parenteral o enteral, e *idratar al enfermo !ontrol de la diuresis !uidados al paciente intubado, traqueostomi-ado o con ventilacin mec)nica !uidados de la boca, ojos, nari- ' odos Higilar las deposiciones, administrando enemas, la/antes... si lo precisara
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D. B 2ipertensin 7ntracraneal
%entro del cr)neo *a' agua, sangre, tejido ' @!2. 3odo esto origina una presin determinada denominada presin intracraneal (&A!$, que es ;41 mm=g ' que la consideramos patolgica cuando es >1< mm=g. El aumento de la &A! se puede producir por un aumento de agua, sangre, tejido o de @!2, pero el aumento de alguno de estos componentes no implica en aumento de la &A! (puede que aumente uno de ellos pero que a su ve- disminu'a otro, mantenindose una &A! constante$. @a aparicin de la &A! va a depender de+ @a situacin previa del paciente !ausa que origina la *ipertensin intracraneal Helocidad de instauracin !uando se agotan estos mecanismos de compensacin es cuando se origina la *ipertensin intracraneal. D.!.- Consecuencias de la 6ipertensin intracraneal 3rastornos de la microcirculacin cerebral, la cual puede producir rotura de capilares. %espla-amientos ' *ernias intracraneales %isminucin de la presin de perfusin cerebral o &resin de perfusin cerebral (&&!$ X &resin arterial media (&#L$ Y &A! Si e/iste un aumento de la &A! por alguna causa paralelamente debe aumentar la presin arterial media para mantener un &&! constante. Se recomienda que la &&! nunca sea menor de 75 mm =g., para asegurar que la sangre llegue al cerebro. Lientras no se demuestre lo contrario la =3# en pacientes con aumento de la &A! no debe modificarse. =abitualmente el aumento de la &A! se produce por edema cerebral (aunque no siempre$, produciendo a ma'or edema ma'or aumento de la &A!. D.". B Cl nica: los datos m)s importantes son+ !efalea+ por la ma(ana ' resistente a los analgsicos Hmitos, muc*as veces en escopeta-o Edema de papila en el fondo de ojo En casos m)s graves puede e/istir+ o #fectacin neurolgica m)s importante, con datos de coma, *erniacin o =3# o .radicardia # estos 0 ltimos datos se les conoce como 3riada de !us*ing D.%. - 'ratamiento Lantener la cabe-a elevada 0< cm para favorece el retorno venoso Do inmovili-ar el tubo endotraqueal mu' apretado al cuello para que se pueda favorecer el retorno venoso Evitar los niveles de &EE& (&resin positiva al final de la espiracin$ elevados #tender a las situaciones que produce tos ' luc*a contra el respirador, como ocurre en los casos de aspiracin endotraqueal !ontrol de la 3#
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#dministracin de analgesia !uidados ante los cambios de temperatura para evitar *ipo e *ipertermia Lantener un & 1 > B< mm=g
'ratamiento m3dico de la 6ipertensin intracraneal: =iperventilacin, para mantener una &! 1 alrededor de 0< mm=g ,so de diurticos osmticos, como el manitol Empleo de corticoides que no retengan sodio, como la de/ametasona Sedacin con barbitricos, sobre todo en los picos de presin !oma barbitrico, usando 3iopent*al (&ent*otal$ 'ratamiento quirAr$ico de la 6ipertensin intracraneal: # veces es importante drenar el @!2, si la causa del aumento de la &A! es el aumento de @!2 !iruga m)s agresiva, como la lobectoma
8. B Enfermedades de$enerativas del 80C. Enfermedad de )l;a6imer

Es una afectacin degenerativa del SD! de causa desconocida, que se caracteri-a desde el punto e vista clnico como demencia progresiva, ' desde el punto de vista de anatoma patolgica cursa con atrofia difusa de la corte-a cerebral. #fecta apro/imadamente entre 4<-1<F de las personas ma'ores de 75 a(os. %esde el punto de vista anatomopatolgico aparecen unas placas degenerativas que se correlacionan con el deterioro intelectual. =a' una disminucin de #c* en la corte-a cerebral, al igual que tambin disminu'en otros neuromediadores. %esde el punto de vista clnico, *a' un deterioro intelectual progresivo, con prdida de memoria, alteracin del lenguaje, alteraciones en la comprensin. Es frecuente la asociacin con depresin (*asta en el 5<F de los pacientes$ ' poco a poco evoluciona a una situacin degenerativa, con debilidad, contracturas, rigide-, postracin en cama, incontinencia de esfnteres etc... 8.!. - 'ratamiento Do *a' ningn tratamiento especfico. #ctualmente se est) utili-ando un tratamiento re*abilitador sintom)tico, a dem)s de utili-ar el %onepe-ilo, que *ace que aumente la #c* en el SD!.
(. B Encefalopat a Espon$iforme Bovina o 8 ndrome de Creut;feldtFa>ob

Est) producida por priones ' la clnica cursa con+ %emencia progresiva #paricin de mioclonias (contracciones$ Signos de afectacin visual o cerebelosa Signos de afectacin piramidal ' e/trapiramidal En ocasiones, mutismo aquintico 3rastornos electroencefalogr)ficos ' del @!2
0<
!/. B Patolo$ a de la se$unda neurona motora

%e la alfa-motoneurona (1S neurona motora$ salen los a/ones que llegan a los msculos. # esta, llegan estmulos de la 4S motoneurona ' de los nervios internupciales de la met)mera correspondiente, constitu'endo el arco reflejo. # esta alfa motoeurona llegan+ Ampulsos de la corte-a cerebral Ampulsos del cerebelo Ampulsos de los ncleos e/trapiramidales Ampulso de la vas sensitivas que conforman el arco reflejo Z, por lo tanto, sus funciones son+ "uncin motora+ reali-a el movimiento "uncin tongena+ la vas e/trapiramidales producen tono muscular "uncin trfica+ producen trofismo Z, por lo tanto, la afectacin de la 1S neurona motora produce+ &ar)lisis =ipotona+ miembros en polic*inela (como una marioneta$ #rrefle/ia %egeneracin Ialleriana+ se produce cuando se secciona el nervio que inerva un msculo, provocado atrofia ' fasciculaciones, como ocurre en la polimielitis.
!!. B 'rastornos convulsivos

Es la e/presin de una descarga e/cesiva ' desordenada de las neuronas de la corte-a cerebral, que puede ser morfolgicamente normal o patolgica. Se clasifican en 0 apartados+ #lteraciones neurolgicas, como por ejemplo los 3!E o los #!H agudos #lteraciones e/traneurolgicas, como puede ser la *ipo/emia, la *ipoglucemia, la *iponatremia, ... Adiop)tica, donde incluimos la epilepsia El problema de las convulsiones es que son da(inas para el cerebro, es decir, en un cerebro normal si se produce convulsiones estas provocar)n lesiones cerebrales. @a epilepsia o comicialidad es una de las principales enfermedades neurolgicas, que cursa con episodios de crisis epilpticas que se repiten de forma clnica. Esto e/clu'e la e/istencia de una nica crisis comicial o relacionada con algn otro proceso, como por ejemplo el 3!E. @as crisis se caracteri-an por manifestarse por+ !oma Espasmos tnicos locali-ados o generali-ados, o contracciones musculares clnicas, o ambos 3rastornos sensitivos 3rastornos psicgenos El estatus epilptico es una situacin clnica que cursa con crisis epilpticas recidivantes sin recuperacin entre ellas. #lgunos autores prefieren *ablar de estatus epilptico cuando aparecen convulsiones durante m)s de 0< minutos, o bien cuando aparecen episodios o crisis convulsivas en 1-0 m)s ocasiones sin recuperacin entre ellas. El estatus epilptico se puede manifestar de la siguiente forma+ marbravo8larural.es 04
dompinor8larural.es
Estatus Epil3ptico @enerali;ado Parcial 8imple Comple<a
Convulsivo 3nico-clnicas 3nicas !lnicas !risis motora [acJsoniana !risis motora compleja
0o convulsivo #usencias Lioclonias #lteraciones somatomotoras Estado confusional
!!.!. B 'ratamiento de la Epilepsia #dministracin de antiepilpticos En casos de Estatus Epilptico+ o Lantener va area permeable o Evitar que se muerda la lengua o #dministrar barbitricos ' .%\s
Endocrinolo$ a
!. B #iabetes ,ellitus
L)s que un enfermedad es un sndrome que se puede definir segn 1 criterios diferentes+ !riterio clnico+ enfermedad sistmica caracteri-ada por *iperglucemia ' asociada frecuentemente a lesiones especficas de la microcirculacin, desrdenes neurop)ticos ' predisposicin a la arteriosclerosis. !riterios bioqumico+ la diabetes mellitus resulta de un dficit absoluto o relativo de insulina con *iperlipidemia e *iperaminoacidemia. @a diabetes afecta apro/imadamente al 6-5F de la poblacin, la mitad de ellos son personas que desconocen que son diabticos. @a diabetes mellitus ' los trastornos relacionados pueden clasificarse como+ %iabetes mellitus+ o 3ipo 4 o infantojuvenil+ tambin se denomina diabetes mellitus insulino dependiente, aunque esta denominacin est) en desuso. o 3ipo 1 o no insulinodependiente o tros trastornos asociados+ Enfermedad pancre)tica #lteraciones *ormonales 2elacionado con ciertos f)rmacos Antolerancia a la glucosa ' alteracin de la glucosa en a'unas+ son personas que en a'unas tiene la glucemia elevada ' cuando se les somete a una sobrecarga de glucosa la metaboli-an mal. o Sndrome de resistencia a la insulina o Sndrome 9+ distribucin anmala de grasa en el organismo, *ipertrigliceridemia, *iperinsulidemia, =3# e intolerancia a la glucosa. %iabetes mellitus gestacional+ aparece durante el embara-o !.!. - Etiopato$enia
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Do se conoce e/actamente. 3iene un car)cter multifactorial, por lo que se prefiere *ablar de sndrome diabtico en lugar de enfermedad. 3anto en la tipo 4 como en la tipo 1 puede e/istir una predisposicin gentica ' factores ambintales que favore-can la aparicin de la enfermedad. @a tipo 4, en la ma'ora de los casos, se *a relacionado con infecciones vricas o con la e/posicin a ciertos t/icos. @o que ocurre es que a travs de un mecanismo autoinmune se produce una destruccin de las clulas beta del p)ncreas . En la diabetes tipo 1 *a' una secrecin inadecuada insulina, o bien *a' una resistencia de los tejidos perifricos a la insulina, o que la insulina que se segrega es biolgicamente m)s activa. !.". - Cl nica Este sndrome cursa con una alteracin metablica o global donde la *iperglucemia es su manifestacin m)s directa. #iabetes mellitus tipo !: aparece en su ma'ora en ni(os ' en jvenes, cursando con+ o &oliuria, &olidipsia, &olifagia o Z, curiosamente, con astenia ' adelga-amiento o #dem)s, en muc*as ocasiones *a' anore/ia, por la formacin de cuerpos cetnicos o tros sntomas m)s inespecficos pueden ser+ &rrito, sobre todo de la regin genital Hulvovaginitis, en mujeres ' balanitis, en *ombres, debido al ambiente *medo e *iperglucmico Se favorecen las infecciones por c)ndida albicans 3ambin son mu' frecuentes las infecciones urinarias, pulmonares, ... o Luc*as veces pacientes diabticos jvenes debutantes presentan un periodo de mejora denominado luna de miel que, posteriormente, empeora de forma manifiesta. o @a ma'ora de las veces que se diagnostica la diabetes mellitus tipo 4 se *ace como una cetoacidosis diabtica. #iabetes mellitus tipo ": se suele dar en enfermos ma'ores de 6< a(os. El diagnstico se suele reali-ar con una analtica rutinaria o por otra enfermedad, descubriendo as su diabetes. En este tipo de diabetes la obesidad de los pacientes, 'a que es un dato presente en las ] partes de los enfermos de diabetes mellitus tipo 1. !.%. B #ia$nstico: Se reali-a por la clnica #dultos (no embara-adas$+ o !uando *a' una glucemia plasm)tica ^ 1<< mg?dl junto a la clnica de poliuria, polifagia ' polidipsia, ' prdida de peso o :lucemia plasm)tica ^ 46<mg?dl, determinada al menos en 1 ocasiones o :lucemia plasm)tica en a'unas ; 46< mg?dl, pero con un test de intolerancia oral a la glucosa (V$ !riterios de intolerancia oral a la glucosa (A :$+ o :lucemia plasm)tica en a'unas ; 46< mg?dl, pero >44< mg?dl o :lucemia plasm)tica a las 1 *oras de *aber comido comprendida entre 46<-1<< mg?dl marbravo8larural.es 00
dompinor8larural.es
!.&. B Complicaciones: se agrupan en 1 apartados+ Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus: est)n marcadas por 0 grandes alteraciones+ o ,icroan$iopat a diab3tica 1 alteraciones de la membrana basal: no se sabe e/actamente por qu se produce, pero se sabe que lo que ocurre es que en la membrana basal de los vasos se produce un acmulo de protenas glicosiladas. Estos elevados niveles de glucemia pueden provocar una reaccin no en-im)tica con las protenas que se depositan en la membrana basal, provocando tambin el deposito de col)geno tipo 6, lo que provocar) una ma'or rigide- de los vasos ' una disminucin en la filtracin de los vasos de intercambio. Si *a' una microangiopata la consecuencia ser) la afectacin de cualquier rgano de la economa. o 0europat a: parece ser que est) relacionada con los depsitos en la vainas de los nervios de diferentes sustancias, especialmente de sorbitol. o ,acroan$iopat a: es e/actamente igual que la arteriosclerosis que se produce en no diabticos, pero con la diferencia de que es m)s preco- ' m)s grave. Complicaciones cl nicas: o 2etinopata diabtica que se produce en el fondo de ojo ' que produce ceguera o 0efropat a diab3tica: la m)s importante de las manifestaciones es la alteracin glomerular. Esta puede conducir a la insuficiencia renal. Se puede detectar preco-mente mirando la microalbuminuria en orina de 16 *oras o 0europat a diab3tica: se puede manifestar como+ Deuritis %ebilidad muscular &ie diabtico+ es la manifestacin m)s importante. Es una manifestacin de un neuropata crnica que se puede agravar por ciertos factores como las alteraciones vasculares ' las infecciones, pudiendo llegar incluso *asta la gangrena ' la amputacin. o Ciertas alteraciones del sistema nerviosos autnomo , como alteraciones en la sudoracin, en el vaciado g)strico, en el tr)nsito intestinal ' en el parasimp)tico. o Otras complicaciones: Anfarto agudo de miocardio Silente #!H agudo, como manifestaciones de la arteriosclerosis #paricin de claudicacin intermitente 3ambin podemos considerar como complicacin crnica la aparicin de depresin ' alteraciones psicolgicas Complicaciones a$udas de la diabetes mellitus: las 0 m)s importantes son+ o Cetoacidosis diab3tica: situacin de acidosis metablica secundaria a la sobreproduccin de )cidos org)nicos ' cuerpos cetnicos, debido a una disminucin en la utili-acin de glucosa por falta de un nivel efectivo de insulina ' en ausencia de tratamiento puede llegar al coma (antiguamente se llamaba coma diabtico, pero actualmente no$. En el 05F de los casos se desconoce la causa. @a ma'ora de las veces constitu'e el debut de la enfermedad, como ocurre en la diabetes tipo 4, otras veces la causa m)s frecuente es la infeccin, la trasgresin diettica o que el paciente no cumple el tratamiento en un momento determinado. 4isiopatolo$ a
06
:lucgeno
_
:lucosa 7-fosfato
:lucosa
_
"ructosa 7-fosfato
_
:licerol fosfato
:liceralde*ido 0-fosfato
a
3riglicridos
_
"osfoenolpiruvato
b
ccidos grasos libres
a
&iruvato
/alacetato
b
Lalonil !o#
a `
#cetil !o#
d !iclo de Krebs
3odas estas reacciones son bidireccionales a e/cepcin de la del piruvato, que es incapa- de transformarse en fosfoenol piruvato. En ausencia de glucosa se produce la liplisis, apareciendo #cetil !o# que se introduce por un lado en el !iclo de Krebs ' por otro lado por la va del o/alacetato fosfoenol piruvato, produciendo glucosa. !uando se satura esta va metablica se produce la liplisis, form)ndose #cetil !o#, steres ' cuerpos cetnicos ()cido beta-*idro/ibutrico, )cido acetoactico ' acetona$. Esto ocurre en el a'uno, por falta de glucosa, producindose la liplisis ' la consiguiente formacin de cuerpos cetnicos. En la cetoacidosis diabtica es que *a' glucosa, pero por falta de insulina, esta no puede introducirse en la clula, activando el organismo la va metablica de la liplisis para obtener glucosa con el consiguiente aumento de los cuerpos cetnicos. Consecuencias m*s importantes: Se produce de forma brusca un descenso de insulina ' un aumento de glucagn =iperglucemia "ormacin de cuerpos cetnicos, teniendo en cuenta+ o @a acetona se e/creta por va respiratoria, con un olor caracterstico a man-ana o Dormalmente la relacin entre el )cido beta-*idro/ibutrico ' el )cido acetoactico es de 1+4, en condiciones normales, ' en la cetoacidosis diabtica es de 7+4, por ra-ones que se desconocen o @as tiras reactivas slo miden )cido acetoactico, infravalor)ndose la produccin de cuerpos cetnicos. !uando mejora la cetoacidosis se va formando m)s )cido actico que )cido beta-*idro/ibutrico, pudiendo dar una falsa impresin de empeoramiento %es*idratacin
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#cidosis+ el )cido acetoactico ' el )cido beta-*idro/ibutrico son relativamente fuerte, por lo que originan acidosis metablica. En el 4<F de los casos puede aparecer coma, aunque no se sabe por qu aparece. Cl nica: se caracteri-a por la aparicin de+ &oliuria, polidipsia, polifagia D)useas ' vmitos !efaleas 3endencia a la somnolencia %olores abdominales+ es un dato importante ' se reconoce porque el paciente llega en posicin de defensa abdominal El paciente est) mu' des*idratado ' tiene respiracin acidtica de Kussmaul para compensar la acidosis metablica 3iene ftor diabtico (acetona$ ' adem)s est) *ipotrmico @a presencia de unas dcimas de fiebre indica infeccin Pruebas complementarias: =iperglucemia importante #cidosis metablica, con p= ; Be4 &resencia de cuerpos cetnicos en orina =abitualmente *a' leucocitosis, sin que signifique infeccin D 3#+ cuando el paciente presenta apendicitis antes de intervenirlo deberemos de compensar la cetoacidosis diabtica. 'ratamiento: 2e*idratacin con SS" #dministrar potasio, porque aunque *a'a *ipertensin se producen grandes prdidas del mismo Do administrar bicarbonato como normal general, 'a que produce *ipotensin aunque *a'a acidosis #dministrar insulina en perfusin 3ratamiento de la causa de la cetoacidosis. @a causa m)s frecuente es la infeccin o 8 ndrome 6iper$luc3mico 6iperosmolar no cetsico: es una situacin en la que la glucemia est) elevada, *asta un gramo, ' que se da en diabticos ma'ores en los que no se producen cuerpos cetnicos. Suele cursar con A!3,S apopljico e incluso a veces con problemas cardiacos. Su mortalidad es altsima, *asta el 5<F. 'ratamiento: igual que el de la cetoacidosis diabtica, pero teniendo cuidado con la reposicin de lquidos. o 2ipo$lucemia: disminucin de la glucosa en sangre. =abitualmente suele ser ;65 mg?dl ' se acompa(a de una serie de sntomas+ Sntomas de *iperactividad simp)tica+ =ambre 3emblor #nsiedad Derviosismo
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&alpitaciones Sudoracin Sntomas neurolgicos por falta de glucosa al cerebro+ !efaleas Hisin borrosa %iplopia (visin doble$ !onfusin !oma *ipoglucmico 'ratamiento: Suero glucosado *ipertnico, en casos graves :lucagn intramuscular En situaciones de *ipoglucemia iniciales se administra a-car de absorcin r)pida para favorecer la absorcin. !.-. B 'ratamiento de la diabetes mellitus: se basa en dieta, ejercicios ' administracin de antidiabticos. #ntidiabticos+ o Ansulina+ se puede administrar por va AL, subcut)nea e AH, ' adem)s esta puede ser de varios tipos+ r)pida, semilenta ' lenta o #ntidiabticos orales+ *a' de varios tipos+ Sulfonilureas (%aonil$+ facilita la e/pulsin de insulina por el p)ncreas, por lo que puede provocar *ipoglucemias .iguanidas (:lucofage$+ mejora la utili-acin perifrica de la insulina. Do produce *ipoglucemias. An*ibidores de la alfa-glucoo/idasa (acarbosa$+ evita que se absorba la glucosa en el intestino. Do produce *ipoglucemia. ,n diabtico est) bien controlado cuando no aparecen complicaciones, es decir, cuando+ @a glucosuria es mnima !uando no *a' microalbuminuria o esta es mnima !uando tiene una tasa de *emoglobina glicosilada (=b # 4c$ ;BF. !uando sus niveles de colesterol ' triglicridos son bajos. El @%@ ser) ;445mg?dl
0B
2ematolo$ a
=S! (!lula madre pluripotenciales$
a f!lulas plasm)ticas,
linfocitos 3 ' !lulas DK
` g
:ELL@ (!lulas que dan lugar a granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacariocitos ' linfocitos$
a
Eritrocitos
` `
:ELL
d d
Legacariocitos
&laquetas
a
:ranulocitos - Eosinfilos - .asfilos - Deutrfilos
:L
Lonocitos - Lacrfagos - Lonocitos
0E
!. - )nemias
Se definen como una =b en sangre ; 41g?dl en mujeres ' ;46g?dl en *ombres. 3ambin se puede utili-ar el =to, aunque es incorrecto, consider)ndose anemia cuando este es ; 07F en mujeres ' ;64F en *ombres. !.!. - Etiolo$ a Es amplia ' variada. &odemos enfocar las anemias en base al H!L, el cual se calcula+ H!L X =to / 4< ?=tes. @as anemias se pueden clasificar en base al H!L como+ ,acroc ticas: cuando el H!L es >4<<. suelen ser debidas a un dficit de vitamina .41 o a un dficit de )cido flico. 0ormoc ticas: cuando el H!L est) entre E0-4<<. aqu el nmero de reticulocitos en sangre puede estar+ o %isminuido, produciendo una anemia apl)sica en la que la mdula no produce *emates. o #umentado+ en este caso nos fijaremos en el "eVV pudiendo aparecer+ #nemias *emorr)gicas+ cuando el "eVV esta disminuido en sangre #nemias *emolticas+ cuando el "eVV est) aumentado en sangre ,icroc ticas: cuando el H!L es ;E0. nos fijaremos en el "eVV, ' dependiendo de cmo est encontraremos+ o #nemias de afecciones crnicas+ cuando en "eVV es >5< o #nemia ferropnica+ cuando el "eVV es ;5< !.". - Cl nica %epende de la causa, del estado del individuo, de la edad ' de la velocidad de instauracin. !.%. - 'ratamiento %epender) de la causa, ' en todas las anemias administraremos "e VV, 'a que el problema est) en que la incorporacin de este se *ace con dificultades. En el caso de que e/ista una =b ;Bg?dl se tendr) que reali-ar una trasfusin de concentrado de *emates.
". - Poli$lobulias
#umento del nmero de *emates, ' puede ser primaria (sndrome miodispl)sico$ o secundaria (al alco*ol o al tabaco$.
%. B ?eucocitos: la alteraciones m)s frecuentes son+

%.!. - ?eucemias: estas pueden ser agudas ' crnicas. # su ve- se pueden clasificar como linfoides (cuando se originan en los ganglios linf)ticos$ o mieloides (cuando se originan en la mdula sea$ Cl nica $eneral de las leucemias: Lal estado general Anfecciones por la disminucin del nmero de leucocitos =emorragias por alteracin plaquetar ' de los factores de la coagulacin Anfiltracin del tejido por las clulas malignas %.". B ?infomas: son tumores del tejido linf)tico ' los podemos clasificar en 1 grupos+
0G
@infoma no =odgJin Enfermedad de =odgJin+ enfermedad bimodal que aparece entre los 45-05 a(os ' a partir de los 5< a(os. Es un tipo de linfoma que cursa con adenopatas ' aumento de los ganglios linf)ticos, los cuales se pueden palpar con consistencia similar al cauc*o. !ursa con fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso, ' en ocasiones, prurito. Luc*as veces el inicio de la enfermedad es una fiebre de origen desconocido ' que se denomina de &el-Ebstein, apareciendo ' desapareciendo durante varios das, ' persistiendo durante varias semanas. # veces aparece dolor de un ganglio con la ingesta de alco*ol. Se puede complicar con las infecciones ' con la compresin de diversos tejidos por los ganglios #ia$nstico: se establece por biopsia. @o m)s caracterstica es la aparicin de clulas de Sternberg-2eed. ,na ve- que estas clulas 'a *an aparecido podemos diferenciar 6 estados de la enfermedad+ Estadio 4+ la enfermedad afecta a un solo ganglio linf)tico o a un grupo ganglionar Estadio 1+ la enfermedad afecta a 1 grupos de ganglios, a uno o a otro lado del diafragma. Estadio 0+ la enfermedad afecta a ambos lados del diafragma o bien *a' una afectacin del ba-o. Estado 6+ la enfermedad afecta al *gado o la mdula sea. %iremos que el paciente est) dentro del+ :rupo #+ cuando no *a' sntomas que acompa(en :rupo .+ cuando aparece fiebre >0Ee5O!, sudor o *a' adelga-amiento #ia$nstico diferencial: se reali-a para diferenciarla de la mononucleosis infecciosa, 'a que tiene una sintomatologa mu' similar.
'ratamiento: se reali-ar) por quimioterapia, radioterapia o ambas, segn protocolos.
6<

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Enfermera mdico-quirrgica

8.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

(.- )sma Bronquial

!/.- 0eumon as 1 Bronconeumon as

!!.- 2ipertensin Pulmonar

!".- 'romboembolismo Pulmonar

!%.- Cor Purmonale

".- 8istema 0ervioso Central

%.- 8 ndrome Piramidal. Enfermedades Cerebro :asculares

&.- )ccidentes Cerebro :asculares

=asta &olimorfonucleares 4<<.<<< Do m)s de @infocitos 4.5<< Do m)s de @infocitos 1.5<<

.. B )lteracin del nivel de conciencia: Coma

Etapa de afectacin #iencef*lica preco; #iencef*lica tard a

Eupnico #gitacin o (!*e'nesomnolencia StoJes$W1 Estupor coma

W4+ 2eflejo culo-cef)lico ' reflejo culo-vestibular

8. B Enfermedades de$enerativas del 80C. Enfermedad de )l;a6imer

(. B Encefalopat a Espon$iforme Bovina o 8 ndrome de Creut;feldtFa>ob

!/. B Patolo$ a de la se$unda neurona motora

!!. B 'rastornos convulsivos

Estatus Epil3ptico @enerali;ado Parcial 8imple Comple<a

0o convulsivo #usencias Lioclonias #lteraciones somatomotoras Estado confusional

Lonocitos - Lacrfagos - Lonocitos

%. B ?eucocitos: la alteraciones m)s frecuentes son+

'ratamiento: se reali-ar) por quimioterapia, radioterapia o ambas, segn protocolos.

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Etapa de afectacin #ienceflica preco; #ienceflica tard a