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EXAME FSICO: avaliao cardiovascular

Departamento de Enfermagem 1. Exame do trax: aparelho cardiocirculatrio 2014 1

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O sistema cardiovascular tem um papel importante na manuteno do organismo humano Sua principal !uno " levar aos tecidos sangue o#igenado e com nutrientes$ al"m dos horm%nios$ e remover o sangue com CO & e meta'(litos$ para )ue se*a novamente puri!icado e arteriali+ado , composto pelo corao e pelos vasos$ )ue !ormam a grande e pe)uena circulao

Os sinais e sintomas das doenas cardiovasculares podem se originar no pr(prio corao ou em outros (rgos )ue so!ram a repercusso do mau !uncionamento desse (rgo$ tais como pulmo e rins A avaliao do sistema cardiovascular deve ser reali+ada a partir de dados o'tidos na anamnese do paciente$ do e#ame !-sico e de outros recursos diagn(sticos identi!icados

As mani!esta.es cl-nicas mais comuns das doenas cardiovasculares so !alta de ar /dispneia0$ !adiga$ dor no peito /precordialgia0$ descon!orto no peito$ palpita.es$ desmaios$ edemas$ varia.es na presso arterial e na !re)u1ncia card-aca$ diurese$ cianose e altera.es peri!"ricas 2ode haver mais de um sinal ou sintoma$ com intensidade di!erente$ )ue possi'ilitaro a identi!icao dos diagn(sticos de en!ermagem$ determinando$ su'se)uentemente$ as interven.es a serem reali+adas

1.1 Anamnese do paciente cardiopata

, necess3rio o'ter in!orma.es precisas so're cada um dos sintomas relatados pelo paciente$ veri!icando seu in-cio /desde )uando ele e#iste0$ o )uanto " descon!ort3vel$ o motivo )ue desencadeia as crises de dor ou !alta de ar$ o )uanto as atividades di3rias !oram alteradas /consegue cuidar das atividades dom"sticas40$ )ue tipo de atitude " tomada para )ue diminuam$ aliviem ou cessem os sintomas /deita$senta$ interrompe a atividade iniciada$ etc 0

5entre os sintomas relatados$ a investigao da dor " !undamental , importante caracteri+ar o tipo /em aperto$ em pontada$ !acada$ late*ante$ surda0$ a locali+ao /valori+ao da )uei#a precordial0$ a intensidade /escala de 6 a 760$ a irradiao /pescoo$ 'rao es)uerdo$ regio epig3strica$ costas0$ a durao /in-cio e t"rmino$ se " cont-nua ou intermitente0$ os !atores relacionados ao desencadeamento ou 8 piora /pe)uenos$ m"dios e grandes es!oros ou emo.es0 e 8 melhora /repouso e9ou medicamentos0$ al"m da associao com n3useas$ v%mitos$ sudorese$ palpitao$ tontura$ pr":s-ncope ou s-ncope

A mesma avaliao deve ser !eita )uando a )uei#a !or de descon!orto no peito As palpitaes devem ser investigadas )uanto 8 durao e aos !atores )ue as desencadeiam 5eve:se investigar tam'"m se h3 dor associada A fadiga e a dispneia costumam estar relacionadas e podem ser relatadas como sintomas ou como sinais o'*etivamente detectados pela o'servao do paciente , preciso veri!icar sempre os !atores de desencadeamento e melhora$ al"m da durao dos epis(dios$ )uando no se tratar de uma )uei#a cont-nua Outros dados )ue se 2

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relacionam so a )ueda na presso arterial$ )ue repercute na diminuio na !iltrao glomerular$ com conse)uente diminuio na diurese$ o ganho de peso e edema nos mem'ros

Correlacionar esses sintomas com a !isiologia normal do organismo " uma condio -mpar na identi!icao de padr.es de normalidade )ue devero ser con!rontados$ permitindo a identi!icao de ;pistas< ou indicadores$ )ue$ )uando agrupados$ permitiro a inter!er1ncia diagn(stica de en!ermagem A comparao com padr.es e o agrupamento de indicadores levaro 8 consci1ncia de poss-veis dados )ue esto !altando O padro de sono dos pacientes tam'"m deve ser avaliado$ pois o 'ai#o d"'ito card-aco in!lui nesse padro

Al"m de suas )uei#as$ o paciente tam'"m deve in!ormar so're tratamentos anteriores e antecedentes !amiliares e pessoais Os tratamentos anteriores podem ser:

l!nicos: medicamentos espec-!icos )ue tenha tomado anteriormente /por e#emplo: )uimioterapia$ pulsoterapia$ etc 0$ dietas e radioterapia

ir"rgicos: )ual)uer cirurgia a )ue tenha se su'metido

#rocedimentos in$asi$os: cateterismo card-aco com angioplastia ou valvuloplastia$ a'la.es em estudo eletro!isiol(gico$ di3lise$ etc

%mplantes de dispositi$os: tais como marca:passos$ des!i'riladores$ etc

=uanto aos antecedentes !amiliares e pessoais$ deve:se veri!icar:

Se os parentes em linhagem direta /pais$ av(s$ tios e irmos0 esto vivos /se mortos$ )ual a causa0 e se so portadores de doenas cr%nicas$ cu*a herana !amiliar representa um !ator de risco para cardiopatias$ tais como dia'ete$ hipertenso arterial e coronariopatias

Se o paciente " portador de dia'ete$ hipertenso arterial$ se " ta'agista /)uanto e durante )uanto tempo !umou0$ se " /ou !oi durante grande parte da vida0 sedent3rio$ se " /ou !oi0 o'eso$ se tem hist(ria de dislipidemias$ se est3 em idade de risco /mais de >6 anos para homens e mais de >? anos para mulheres0$ se vive estressado Em mulheres$ anotar o uso de anticoncepcionais hormonais e menopausa @eri!icar$ tam'"m$ relato de anemia$ etilismo ou hipertireoidismo Se o paciente " oriundo de regi.es end1micas de Chagas

Se houve casos de !e're reum3tica na !am-lia 3

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Medicamentos utili+ados em casa =uestionar )uais so os medicamentos$ o )ue o paciente toma em casa e se o uso " regular ou no

1.2 Exame f!sico

Aa'itualmente$ o e#ame !-sico " dividido em duas partes: o e#ame !-sico geral e o e#ame espec-!ico dos diversos sistemas , importante lem'rar )ue$ para avaliar o !uncionamento do sistema cardiovascular$ " preciso levar em considerao uma s"rie de dados do e#ame !-sico geral$ al"m do e#ame do corao propriamente dito 2ara a avaliao espec-!ica do sistema cardiovascular$ so utili+ados tr1s dos passos proped1uticos: a inspeo$ a palpao e a ausculta

2. Dados do exame f!sico geral relacionados ao sistema cardio$ascular

A inspeo do paciente cardiopata no e#ame !-sico geral inclui a medida de dados o'*etivos e a o'servao de dados su'*etivos$ entre eles: como o paciente encontra:se no leito4 Est3 con!ort3vel4 =ual sua posio4 Est3 em decB'ito dorsal$ em posio ortost3tica ou sentado4 2arece tran)uilo ou in)uieto4 Apresenta sinais claros de descon!orto respirat(rio /dispneia0 ou de cansao ao responder as perguntas4 Essa inspeo inicial *3 d3 uma ideia da capacidade !uncional do corao

Ap(s essa primeira avaliao$ os dados seguintes a serem coletados no e#ame !-sico geral so os sinais vitais e os dados antropom"tricos$ )ue permitem esta'elecer valores '3sicos para o paciente$ !acilitando o registro de altera.es em suas condi.es de saBde Esses dados$ so'retudo a presso arterial$ o pulso e a !re)u1ncia card-aca$ o peso e a diurese !ornecem in!orma.es importantes para a avaliao do !uncionamento do sistema cardiovascular$ pois tradu+em eventuais altera.es hemodinCmicas )ue possam estar ocorrendo Os dados antropom"tricos /peso$ altura$ circun!er1ncia a'dominal e relao cintura:)uadril0 so Bteis para a avaliao do estado nutricional do paciente$ em )ue a o'esidade pode representar um !ator de risco card-aco e a perda ponderal de peso$ um agravamento da condio card-aca /insu!ici1ncia card-aca0 Al"m disso$ o peso " um importante dado para a avaliao da insu!ici1ncia card-aca congestiva$ pois sua variao di3ria permite detectar o e#cesso de volume de l-)uidos causado pela descompensao da doena$ 'em como avaliar os resultados da terap1utica administrada e da assist1ncia prestada$ )ue resultam na eliminao desses l-)uidos e em conse)uente perda ponderal

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A circun!er1ncia a'dominal e a relao cintura:)uadril so consideradas$ atualmente$ indicadores melhores do )ue o -ndice de massa corporal /IMC0 para determinar o risco de doenas cardiovasculares Essas duas medidas$ principalmente a relao cintura:)uadril$ levam em considerao a locali+ao da gordura O corpo humano possui dois tipos de gordura$ a su'cutCnea$ distri'u-da por todo o organismo$ e a visceral$ acumulada principalmente na cintura Esta Bltima " respons3vel por produ+ir horm%nios )ue alteram a circulao e a in!lamao$ al"m de aumentar a resist1ncia 8 insulina e o aparecimento de aterosclerose$ potenciali+ando o risco cardiovascular Ou se*a$ os indiv-duos )ue possuem acBmulo de gordura a'dominal t1m risco aumentado de desenvolver doenas cardiovasculares

O m"todo mais utili+ado para a!erio da circun!er1ncia a'dominal " a medio a partir de um ponto m"dio entre a costela in!erior e a crista il-aca$ utili+ando:se uma !ita m"trica O risco cardiovascular aumenta )uando os homens apresentam circun!er1ncia a'dominal superior a 76& cm e as mulheres$ medidas superiores a DD cm A relao cintura:)uadril avalia a relao entre a medida da circun!er1ncia da cintura e a do )uadril O risco cardiovascular estar3 presente em mulheres )ue apresentam essa relao acima de 6$D? e em homens )ue a apresentam acima de 6$E6

Fa inspeo$ deve:se proceder$ tam'"m$ 8 avaliao do tipo mor!ol(gico$ do n-vel de consci1ncia$ das condi.es de pele e mucosas$ do padro respirat(rio$ da per!uso peri!"rica e da presena de estase *ugular e de edemas Gecapitulemos rapidamente alguns itens do e#ame !-sico geral )ue se relacionam diretamente com o sistema cardiovascular:

#ress&o arterial '#A(: tem uma relao direta com o d"'ito card-aco e a resist1ncia peri!"rica A presso arterial " a !ora e#ercida pelo sangue contra a parede de uma art"ria$ possuindo um componente sist(lico e um diast(lico A presso sist(lica resulta do volume sangu-neo e*etado na s-stole e da complac1ncia arterial$ atingindo seu ponto m3#imo A presso diast(lica " a !ora e#ercida contra a parede arterial )uando o ventr-culo encontra: se em di3stole /!ase de enchimento0$ com a v3lvula a(rtica !echada , !uno$ principalmente$ da resist1ncia vascular peri!"rica 5urante a di3stole$ a presso cai ao seu ponto mais 'ai#o 2ortanto$ )uanto maior a resist1ncia vascular peri!"rica$ maior a presso diast(lica

A presso arterial deve ser medida em am'os os 'raos Se$ na anamnese ou no e#ame dos mem'ros$ !orem veri!icadas altera.es nos pulsos ou sinais de comprometimento vascular /diminuio de per!uso e altera.es na cor e na temperatura0$ deve:se reali+ar a medida tam'"m nos mem'ros in!eriores$ o'servando se h3 varia.es /a di!erena de 2A entre mem'ros superiores e in!eriores pode ser sugestiva de aneurismas de aorta0 5eve ser veri!icada$ com o uso de um estetosc(pio e um es!ignoman%metro de tamanho apropriado /a largura do manguito correspondente a >6H da circun!er1ncia do 'rao I de 7& a 7> cm no adulto m"dio I e o comprimento correspondente a D6H da mesma circun!er1ncia$ )uase o su!iciente para circular todo o 'rao0 Se a presso arterial estiver !ora dos padr.es normais$ dever3 ser mensurada novamente$ em uma !ase su'se)Jente do e#ame

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)%*+,A 2.1 Kamanho do manguito

)%*+,A 2.2 Locali+ao para mensurao da presso arterial

Outros cuidados para a a!erio da presso arterial so descritos no )uadro & 7$ seguindo as recomenda.es das @ 5iretri+es Mrasileiras de Aipertenso Arterial

-uadro 2.1

uidados para a aferi&o da press&o arterial

#,E#A,. D. #A %E/0E #A,A A A)E,%12. DA #,E33A. A,0E,%A4


1 E#plicar o procedimento ao paciente 2 Gepouso de pelo menos ? minutos em am'iente calmo 5 Evitar 'e#iga cheia 4 Fo praticar e#erc-cios !-sicos N6 a E6 minutos antes 6 Fo ingerir 'e'idas alco(licas$ ca!" ou alimentos e no !umar O6 minutos antes 7 Manter pernas descru+adas$ p"s apoiados no cho$

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8 Gemover roupas do 'rao no )ual ser3 colocado o manguito 9 2osicionar o 'rao na altura do corao /n-vel do ponto do esterno ou )uarto espao intercostal0$ apoiado$ com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente !letido : Solicitar para )ue no !ale durante a a!erio

#,. ED%;E/0. DE A)E,%12. DA #,E332. A,0E,%A4


1 Medir a circun!er1ncia do 'rao do paciente 2 Selecionar o manguito de tamanho ade)uado ao 'rao 5 Colocar o manguito sem dei#ar !olgas 4 Centrali+ar o meio da parte compressiva do manguito so're a art"ria 'ra)uial 6 Estimar o n-vel da presso sist(lica /palpar o pulso radial e in!lar o manguito at" seu desaparecimento$ desin!lar rapidamente e aguardar 7 minuto antes da medida0 7 2alpar a art"ria 'ra)uial na !ossa cu'ital e colocar a campCnula do estetosc(pio sem compresso e#cessiva 8 In!lar rapidamente at" ultrapassar &6 a O6 mmAg o n-vel estimado da presso sist(lica 9 2roceder 8 de!lao lentamente /velocidade de & a > mmAg por segundo0 : 5eterminar a presso sist(lica na ausculta do primeiro som /!ase I de PorotQo!!0$ )ue " um som !raco seguido de 'atidas regulares$ e$ ap(s$ aumentar ligeiramente a velocidade de de!lao 10 5eterminar a presso diast(lica no desaparecimento do som /!ase @ de PorotQo!!0 11 Auscultar cerca de &6 a O6 mmAg a'ai#o do n-vel do som$ para con!irmar seu desaparecimento e$ depois$ proceder 8 de!lao r3pida e completa 12 Se os 'atimentos persistirem at" o n-vel +ero$ determinar a presso diast(lica no a'a!amento dos sons /!ase I@ de PorotQo!!0 e anotar valores da sist(lica9 diast(lica9 +ero 15 Esperar 7 a & minutos antes de novas a!eri.es 14 In!ormar os valores de presso arterial o'tidos para o paciente 16 Gegistrar os valores e o mem'ro )ue !oi a!erido

#ulso arterial: as art"rias car(tidas so mais pr(#imas ao corao e re!letem um pulso mais caracter-stico da !uno card-aca O pulso radial " um dos mais avaliados 5eve:se anotar o nBmero de 'atimentos por minuto$ al"m de caracter-sticas como intensidade /cheio ou !ili!orme0$ ritmicidade /regular ou irregular0 e tipo As !iguras & O e & > evidenciam locais para a!erio dos pulsos e os tipos mais encontrados

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)%*+,A 2.5 Locais para palpao do pulso

#ulso alternante 'pulsus alternans(: O pulso alternante se caracteri+a pela alternCncia de pe)uena amplitude com uma pulsao de grande amplitude$ en)uanto mant"m um ritmo regular E#: Insu!ici1ncia de ventr-culo es)uerdo /mais signi!icativa se o pulso !or lento0

#ulso <isferiens: O pulso 'is!eriens " 'em mais detectado pela palpao de uma art"ria car(tida Esta pulsao se caracteri+a por dois picos principais O primeiro " denominado onda de percusso$ e o segundo onda de volume Apesar de o mecanismo no ser claro$ o primeiro pico parece ser a presso de pulso e o segundo a rever'erao da peri!eria E#: Estenose a(rtica com'inada com insu!ici1ncia a(rtica

#ulso <igeminado: As pulsa.es 'igeminadas decorrem de uma pulsao normal seguida de uma contrao prematura A amplitude da pulsao da contrao prematura " menor do )ue a da pulsao normal E#: 5istBr'io do ritmo

#ulso amplo: O pulso amplo /tam'"m chamado de hipercin"tico ou !orte0 " prontamente palp3vel Ele no diminui e no " !acilmente comprimido pelos dedos do 8

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e#aminador Este pulso " registrado como OR E#: E#erc-cio$ ansiedade$ !e're$ hipertireoidismo$ rigide+ a(rtica ou ateroesclerose

#ulso paradoxal 'pulsus paradoxos(: O pulso parado#al se caracteri+a por uma )ueda e#agerada /S 76 mmAg0 na amplitude da pulsao durante a inspirao e um aumento da amplitude durante a e#pirao E#: Contrao card-aca prematura$ o'struo tra)ue'r%n)uica$ asma 'r%n)uica$ en!isema$ derrame peric3rdio$ pericardite construtiva

#ulso em martelo d=>gua 'pulso de orrigan( : O pulso em martelo dT3gua /tam'"m conhecido como colapsante0 tem uma amplitude maior do )ue o esperado$ um aumento r3pido at" um pico estreito$ seguido de uma )ueda sB'ita E#: 2ersist1ncia do canal arterial$ insu!ici1ncia a(rtica

)%*+,A 2.4 Caracter-sticas do pulso )re?u@ncia card!aca: pode ser veri!icada por meio da ausculta do pulso apical ou da visuali+ao por cardiosc(pio /em pacientes monitori+ados0 O'servar se e#iste di!erena em relao 8 medida de pulso radial$ devido a arritmias

0emperatura: " um dado importante em pacientes su'metidos a procedimentos invasivos ou cirurgia$ 'em como na)ueles com hist(ria de endocardite

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,espira&o: " uma dado importante para a avaliao do sistema cardiovascular$ pois as altera.es do !uncionamento do ventr-culo es)uerdo resultam em so'recarga na circulao pulmonar$ com conse)uente alterao na !uno respirat(ria /dispneia0$ em virtude do edema pulmonar resultante

A dispneia " identi!icada de !orma su'*etiva$ ou se*a$ a di!iculdade respirat(ria relatada pelo paciente$ e de !orma o'*etiva$ evidenciada pelo aumento nos movimentos respirat(rios /ta)uipneia0 e pela participao ativa da musculatura acess(ria da respirao /mBsculos do pescoo na inspirao e mBsculos a'dominais na e#pirao0 5evem:se identi!icar )uatro tipos de dispneia )uando se e#amina o cardiopata: dispneia de es!oro$ dispneia de decB'ito /ortopneia0$ dispneia paro#-stica noturna e dispneia peri(dica ou de CheUne I StoQes

A dispneia de es!oro aparece )uando o paciente e#ecuta es!oro !-sico$ sendo mais comum na insu!ici1ncia ventricular es)uerda 5e acordo com o tipo de e#erc-cio$ pode ser classi!icada em relao a grandes$ m"dios e pe)uenos es!oros A dispneia por grandes es!oros prov"m de atividades reali+adas sem )ual)uer descon!orto anteriormente ao desenvolvimento da cardiopatia$ tais como su'ir lances de escada$ rampas$ andar depressa$ praticar esportes aos )uais estava treinado e desenvolver tra'alhos costumeiros Considera:se dispneia por m"dios es!oros a)uela resultante de andar em locais planos$ su'ir alguns degraus lentamente e reali+ar e#erc-cios de m"dia intensidade A proveniente de pe)uenos es!oros mani!esta:se com movimentos !-sicos de pe)uena magnitude$ como comer$ tomar 'anho$ !alar$ trocar de roupa e movimentar:se na cama

A dispneia de decB'ito surge )uando o paciente se deita O paciente necessita colocar um ou mais travesseiros para dormir ou descansar ou mesmo adotar a posio sentada para dormir /ortopneia0$ )uando a dispneia torna:se mais intensa Vs ve+es$ coloca as pernas para !ora do leito e as mos no colcho$ inclinando a ca'ea para a !rente$ a*udando$ dessa maneira$ a musculatura acess(ria da respirao Esse tipo de dispneia aparece )uando o paciente se deita$ devido 8 congesto pulmonar causada pelo retorno venoso aumentado$ oriundo dos mem'ros in!eriores e do leito esplCncnico

A dispneia paro#-stica noturna ocorre 8 noite O paciente acorda com dispneia intensa$ sensao de su!ocao$ opresso no peito$ tosse seca$ pele !ria e p3lida$ sudorese$ ta)uicardia e t(ra# e#pandido Ele se senta na cama ou mesmo levanta em ;'usca de ar< 2ode haver 'roncoespasmo$ com o aparecimento de si'ilos$ muito provavelmente decorrente de congesto da mucosa 'r%n)uica Esse )uadro " conhecido como asma card-aca Essa condio pode evoluir para edema agudo de pulmo$ no )ual o paciente apresenta e#pectorao espumosa$ 'ranca ou rosada$ cianose e respirao ruidosa pela presena de si'ilos e estertores

A evoluo da dispneia de es!oro da insu!ici1ncia card-aca es)uerda caracteri+a:se por r3pida progresso$ passando dos grandes aos pe)uenos es!oros em um curto per-odo de tempo$ di!erente das demais dispneias de a!ec.es pulmonares ou anemias A avaliao da capacidade !uncional dos cardiopatas torna como re!er1ncia a dispneia Os pacientes so classi!icados$ de acordo com a FeW XorQ Aeart Association /FXAA0$ em )uatro classes$ con!orme o -+AD,. 2.2 10

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-+AD,. 2.2 lassifica&o dos cardiopatas de acordo com a capacidade funcional do cora&o '/AAB(
lasse % lasse %% lasse %%% lasse %C 2acientes com doena card-aca$ por"m sem limitao da atividade !-sica A atividade !-sica comum /ordin3ria0 no provoca dispneia$ !adiga e#agerada$ palpitao$ nem angina do peito 2acientes com doena card-aca e )ue apresentam alguma limitao 8s atividades !-sicas Esses indiv-duos sentem:se 'em em repouso$ mas a atividade !-sica comum provoca dispneia$ !adiga$ palpitao ou angina do peito 2acientes com doena card-aca e )ue apresentam acentuada limitao nas atividades !-sicas Eles se sentem 'em em repouso$ por"m pe)uenos es!oros provocam dispneia$ !adiga$ palpitao ou angina do peito 2acientes com doena card-aca e )ue t1m incapacidade para e#ercer )ual)uer atividade !-sica Os sintomas de dispneia$ !adiga$ palpitao ou angina do peito e#istem mesmo em repouso e se acentuam em )ual)uer atividade

0ipo morfolgico: em'ora$ ha'itualmente$ esse dado no se*a muito utili+ado no plane*amento espec-!ico da assist1ncia de en!ermagem a pacientes cardiopatas$ " preciso lem'rar )ue indiv-duos longil-neos so mais suscet-veis a aneurismas de aorta O aspecto !-sico " importante para a avaliao da nature+a e da gravidade de cardiopatias$ pois pro'lemas card-acos importantes costumam ser encontrados em portadores de s-ndromes como Mar!an$ Kurner$ 5oWn e 2icQWicQ$ al"m de doenas como esclerodermia e doena da tireoide$ )ue determinam 'i(tipos espec-!icos e !acilmente identi!ic3veis

/!$el de consci@ncia: " e#tremamente importante para a avaliao dos pacientes cardiopatas$ uma ve+ )ue uma das primeiras mani!esta.es da diminuio do d"'ito card-aco " *ustamente a alterao da consci1ncia$ em virtude do hipo!lu#o cere'ral O n-vel de consci1ncia " um dos dados da avaliao neurol(gica$ *untamente com o e#ame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras

#eleD mucosa e anexos: as caracter-sticas da pele$ segundo sua colorao$ turgesc1ncia$ umidade$ temperatura e te#tura$ e as caracter-sticas das mucosas$ segundo a colorao e a hidratao$ so dados importantes para a avaliao dos pacientes cardiopatas 2or meio deles$ " poss-vel detectar altera.es hemodinCmicas e hidroeletrol-ticas$ cu*a r3pida correo " vital para esses pacientes

A cianose se evidencia ao redor dos l3'ios$ na ponta do nari+$ nos lo'os das orelhas e nas e#tremidades das mos e dos p"s /no leito ungueal e nas polpas digitais0 A congesto pulmonar provocada pela insu!ici1ncia card-aca descompensada provoca congesto pulmonar e estase venosa peri!"rica$ impedindo a troca de CO & por O& ao n-vel pulmonar e diminuindo$ por sua ve+$ o n-vel de O& sangu-neo e o consumo de O& ao n-vel capilar

)adiga: sensao de cansao relatado pelos pacientes ao reali+ar pe)uenos es!oros$ devido a o!erta diminu-da de O& aos mBsculos es)uel"ticos$ causada pelo d"'ito card-aco 11

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diminu-do conse)uente 8 insu!ici1ncia card-aca 5eve:se di!erenciar de !adiga causada por anemia$ doenas cr%nicas$ ansiedade e depresso A !adiga orgCnica ocorre ao !inal do dia$ e a psicog1nica no in-cio da manh

Alteraes do sono: a ins%nia " um sintoma )ue ocorre com !re)u1ncia em pacientes com insu!ici1ncia ventricular es)uerda$ devido a estase sangu-nea ence!3lica 2ode indicar congesto pulmonar em pacientes )ue no !a+em es!oro !-sico e no se )uei#am de dispneia Sono in)uieto e pesadelos podem ocorrer devido a edema cere'ral e ano#ia dos neur%nios

Estase Eugular: dado importante em pacientes portadores de insu!ici1ncia card-aca$ )ue deve ser detalhado com in!orma.es so're a posio e#ata para sua medida e a escala de avaliao As veias do pescoo devem ser e#aminadas por meio da inspeo Sua distenso indica altera.es de presso e volume dentro do 3trio direito$ re!letindo a atividade do lado direito do corao e sua e!ic3cia como 'om'a As veias *ugulares e#ternas so mais super!iciais e mais vis-veis 'ilateralmente acima da clav-cula$ pr(#imas 8 insero dos mBsculos esternocleidomast(ideos As *ugulares internas so mais pr(#imas 8s car(tidas e menos acess-veis

O ingurgitamento das veias do pescoo /estase *ugular0 deve ser e#aminado com o paciente em decB'ito de >?Y A avaliao da estase *ugular " !eita com 'ase em uma escala em cru+es /de R a RRRR0$ )ue$ em'ora no se*a e#tremamente precisa$ por depender de uma avaliao su'*etiva do o'servador$ ainda " o m"todo mais di!undido em nosso meio

)%*+,A 2.6 Avaliao da presena de estase *ugular

Ascite: o acBmulo de l-)uidos pode ser$ 8s ve+es$ o'servado no a'dome$ podendo indicar insu!ici1ncia card-aca direita cr%nica Esse dado " con!irmado pela palpao e pela 12

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percusso do a'dome$ )ue iro$ tam'"m$ detectar as visceromegalias /hepato e esplenomegalia0

Edemas: a veri!icao de edemas$ principalmente nos mem'ros in!eriores /complementada na palpao pelo sinal de Zodet0$ !ornece uma indicao de insu!ici1ncia ventricular direita /I@50 A I@5 eleva o aumento de l-)uido$ elevando a presso hidrost3tica vascular e causando edema nos mem'ros A medida do edema tam'"m " !eita por meio da escala de cru+es /de R a RRRR0 Em pacientes cardiopatas$ o edema$ em mem'ros in!eriores$ aparece durante todo o dia$ ao contr3rio do )ue se veri!ica em indiv-duos portadores de vari+es$ cu*o o edema surge ao !inal do dia , comum tam'"m se o'servar edema na regio sacral em pacientes acamados$ devido ao acBmulo de l-)uidos nessa regio$ al"m do edema de p3lpe'ras A temperatura no local do edema de origem card-aca tende a ser 'ai#a$ pois a vasoconstrio !a+ com )ue ele se*a !rio A pele da regio )ue apresenta edemas de longa durao tende a !icar marrom$ pela estase sangu-nea na)uele local$ )ue leva a um dep(sito de hemossiderina na pele /pigmentao !ormada pela decomposio da hemoglo'ina0

)%*+,A 2.7 Avaliao de edema em mem'ros in!eriores

-+AD,. 2.5 A$alia&o de edema em mem<ros inferiores 'Adaptada de #otterD 1::4(


R7 R& RO R> && mm > mm N mm D mm

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;em<ros: a avaliao da per!uso peri!"rica /completada na palpao pelo teste de enchimento capilar0 e da colorao das e#tremidades !ornece ind-cios para a avaliao da !uno ventricular es)uerda e do d"'ito card-aco Em pacientes coronariopatas$ " importante veri!icar cicatri+es indicadoras de cateterismo card-aco e$ caso o paciente tenha sido su'metido a terapia trom'ol-tica$ notar a presena de grandes hematomas 2or !im$ devido ao !ato de a maioria dos pacientes cardiopatas ser considerada de alto risco pela insta'ilidade hemodinCmica$ as condi.es da rede venosa passam a ser tam'"m uma in!ormao priorit3ria$ uma ve+ )ue a instalao de dispositivos de in!uso intravenosos est3 entre as primeiras a.es a serem reali+adas pela e)uipe de en!ermagem na admisso desses pacientes

5.

Dados do exame espec!fico do trax

%nspe&o: a avaliao do prec(rdio deve ser !eita com o paciente em decB'ito dorsal$ com o t(ra# e#posto Fa inspeo$ encontramos o ictus cordis$ ou cho)ue de ponta$ )ue corresponde ao ponto mais e#terno do movimento do corao e )ue resulta do impacto da ponta do corao a cada s-stole ventricular Formalmente$ est3 locali+ado no )uinto espao intercostal es)uerdo$ na linha hemiclavicular 2ode haver di!iculdade de visuali+ao em mulheres por causa da mama$ sendo o'servado com maior !acilidade em indiv-duos magros )ue t1m cardiomegalia Krata:se de um dado mais !acilmente veri!icado mediante palpao =uando " poss-vel visuali+3:lo$ " um ind-cio de alterao importante da 3rea card-aca

Al"m do ictus cordis$ pode:se tam'"m encontrar$ 8 inspeo do t(ra#$ o levantamento sist(lico do prec(rdio$ )ue ocorre na hipertro!ia do ventr-culo direito$ cu*a s-stole provoca uma movimentao vis-vel de uma grande 3rea da regio paraesternal es)uerda 2ulsa.es epig3stricas e supraesternais so !re)uentemente visuali+adas em indiv-duos normais Fo entanto$ )uando muito acentuadas$ podem representar hipertro!ia ventricular direita /se epig3stricas0 ou$ na regio supraesternal$ indicam a possi'ilidade de hipertenso arterial$ aneurisma da aorta ou s-ndrome hipercin"tica

#alpa&o: a palpao do prec(rdio pode ser !eita *untamente com a inspeo$ a !im de determinar a presena de pulsa.es normais e anormais =uando o ictus cordis no pode ser visuali+ado na inspeo$ " poss-vel locali+3:lo por meio da palpao Ele deve ser procurado no )uinto espao intercostal e pode ser medido por meio das polpas digitais )ue locali+am o cho)ue de ponta A posio lateral es)uerda tam'"m deve ser usada$ pois

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permite )ue o corao se deslo)ue para mais pr(#imo da parede tor3cica Essa posio acentua os movimentos precordiais e certos ritmos card-acos

O ictus cordis pode estar deslocado para cima$ )uando h3 elevao do dia!ragma /ascite$ gravide+0$ ou para 'ai#o$ )uando h3 re'ai#amento /en!isema$ pneumot(ra#0 Muitos processos card-acos alteram o local do cho)ue de ponta$ ao levarem ao aumento glo'al ou parcial do (rgo Assim$ nas hipertro!ias e dilata.es do ventr-culo es)uerdo$ o ictus pode estra mais desviado para 'ai#o$ en)uanto$ nas patologias )ue acometem o ventr-culo direito$ tende a pronunciar:se mais para !ora da linha hemiclavicular do )ue para 'ai#o

)%*+,A 5.1 2alpao do ictus cordis

Fa palpao do prec(rdio$ pode:se veri!icar$ ainda$ a presena de !r1mitos$ )ue representam o !lu#o tur'ulento de sangue pelas v3lvulas card-acas Os !r1mitos so perce'idos como vi'ra.es !inas$ semelhantes as vi'ra.es o'servadas na ;garganta de uma gato miando< Eles so a traduo palp3vel dos sopros card-acos A pes)uisa dos !r1mitos deve ser !eita com a mo espalmada so're o prec(rdio$ usando$ de re!er1ncia a palma da mo para melhor sentir as vi'ra.es A presena do levantamento sist(lico do prec(rdio e de pulsa.es epig3stricas ou supraesternais " con!irmada na palpao$ )ue permite uma avaliao mais precisa de sua intensidade

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)%*+,A 5.2 2alpao do prec(rdio

Ausculta: " o m"todo semiol(gico )ue o!erece in!orma.es valiosas acerca dos sons card-acos$ )ue so chamados <ulhas card!acas$ do enchimento ventricular e do !lu#o sangu-neo pelas valvas card-acas$ 'em como do ritmo A ausculta do corao deve ser reali+ada com o paciente rela#ado e com o prec(rdio desco'erto Classicamente$ a ausculta card-aca " reali+ada em pontos do t(ra# nos )uais " captado o ru-do das valvas 5eve:se dar especial ateno 8s 3reas onde a audi'ilidade !or melhor$ apesar de no corresponderem 8 regio onde se locali+am anatomicamente as valvas Essas 3reas so chamadas de !ocos de ausculta$ so: o foco mitral$ )ue corresponde ao cho)ue de ponta e est3 locali+ado no cru+amento do )uinto espao intercostal es)uerdo com a linha hemiclavicular$ o foco tric"spide$ locali+ado na 'ase do ap1ndice #i!oide[ o foco artico$ )ue !ica no segundo espao intercostal 8 direita$ *unto ao esterno[ e o foco pulmonar$ no segundo espao intercostal 8 es)uerda$ *unto ao esterno

A primeira 'ulha card-aca /M70 est3 ligada ao !echamento das valvas mitral e tricBspide /valvas atrioventriculares \A@s] Ela marca o in-cio da s-stole /contrao ventricular0 , mais 'em ouvida com o dia!ragma do estetosc(pio colocado so're o 3pice do corao /!oco mitral0 e no !oco tricBspide A M7

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)%*+,A 5.5 2osicionamento para ausculta card-aca

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)%*+,A 5.4 Focos de ausculta card-aca

Onda 2: despolari+ao atrial %nter$alo #F,: conduo do est-mulo do ;n( sinusal< ao ;Fei#e de Ais< omplexo -,3: despolari+ao do ventr-culo Anotaes

%nter$alo 3F0: per-odo entre a despolari+ao e repolari+ao do ventr-culo .nda 0: repolari+ao ventricular .nda +: pode estar presente$ sua causa no " 'em de!inida mas pode corresponder 8 repolari+ao das ;!i'ras de 2urQin*e<

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2. ,itmo

,itmo sinusal ',3( - , o ritmo !isiol(gico do corao$ regular$ com presena de onda 2$ comple#o =GS$ intervalo S:K em tempo padroni+ado /no ser3 a'ordado neste curso0

2ode ser r-tmico /regular0 ou arr-tmico /irregular0:

Regular

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, poss-vel veri!icar a !re)u1ncia card-aca por meio do traado eletrocardiogr3!ico 2ara isso$ precisa identi!icar uma ;onda G< )ue este*a so' a linha /con!orme !igura a'ai#o0 Se FC !or maior 766 'pm considera:se ;ta)uicardia<[ se !or a'ai#o de ?6 'pm considera:se 'radicardia:

A@ALIE OS KGA^A5OS =_AFKO AO GIKMO /regular9irregular0 E A FGE=_`FCIA CAG5ACA /normocardia$ 'radicardia$ ta)uicardia0

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