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CANCER GASTRICO

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SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Febrero 2010

INDICE
Pgina Mie bro! "e# Ser$i%io "e On%o#og&a M'"i%a In"i%e De!%ri)%i*n "e Pro%e!o De.ini%i*n Ob0e1i$o! De1er ina%i*n TNM2 A3CC C#a!i.i%a%i*n %e#5#ar E6a ene! %o )#e en1ario! Ni$e# "e a1en%i*n Cri1erio! "e In1erna ien1o Cri1erio! "e irre!e%abi#i"a" T5 ore! re!e%ab#e! T5 ore! irre!e%ab#e! Tra1a ien1o EC O8 I 9 II Tra1a ien1o EC III 9 IV Co )#i%a%ione! "e# 1ra1a ien1o E!:5e a! "e :5i io1era)ia Seg5i ien1o %#&ni%o Bib#iogra.&a Ane6o 12 Con!en1i ien1o in.or a"o 2 ( +,/ / /,4 4 4 4,7 7 7,10 10 10 11 12 12 1( 1+ 1+,11/ Page | 12 9 10 11 16 3 Page | 14 15 13

G;IA DE PRACTICA CLINICA


HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

CIE C1/
SERVICIO ONCOLOG<A MEDICA
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ENTIDAD NOSOL=GICA
DEFINICION2 OB3ETIVOS2

C>NCER G>STRICO
Neoplasia maligna localizada en el estmago. Erradicacin de la enfermedad, consiguiendo la curacin y recuperacin de la salud del paciente, brindndole sobrevida y buena calidad de vida.

PROCESO

DESCRIPCION DEL PROCESO

A. DIAGNOSTICO2

Realizado por el gastroenterlogo o cirujano, con resultado positivo de histolog a de neoplasia maligna del estmago ya sea por endoscop a digestiva alta o pieza !uir"rgica de gastrectom a.

Ana ne!i!# s ntoma principal# tumor$dolor$intolerancia oral % baja de peso$nuseas$vmitos$sangrado.

TNM# determinar estad o cl nico por &N'.

E6 ene! a56i#iare!2
-

Revisin de anatom a patolgica# en caso de provenir de otro centro.

(ematolog a, bio!u mica renal y heptica, depuracin de creatinina en orina de )* horas.

&omograf a abdominal con constraste Radiograf a de tra+ 'arcador tumoral# ,EA, ,a-.$. Page | 12 9 10 11 16 5 Page | 14 15 13

G;IA DE PRACTICA CLINICA


HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

CIE C1/
SERVICIO ONCOLOGIA MEDICA

ENTIDAD NOSOLOGICA
DEFINICION2 OB3ETIVOS2

CANCER GASTRICO
Neoplasia maligna localizada en el estmago. Erradicacin de la enfermedad, consiguiendo la curacin y recuperacin de la salud del paciente, brindndole sobrevida y buena calidad de vida.

PROCESO

DESCRIPCION DEL PROCESO

A. CRITERIOS DE
REFERENCIA ?

&odo paciente con diagnstico de cncer gstrico confirmado histolgicamente debe ser evaluada por el

CONTRARREFERENCIA /ervicio de 0ncolog a '1dica. ? ALTA2

2as pacientes con cncer gstrico tendrn tratamiento y seguimiento especializado en hospital nivel 34.

Cri1erio! "e a#1a2 luego de 5 a6os de control, de permanecer asintomtico, podrn tener contrarreferencia al policl nico de origen con indicacin de control anual peridico en hospital nivel 34. Page | 12 9 10 11 16 6 Page | 14 15 13

De!%an!o M'"i%o2 dependiendo del tipo de tratamiento !ue reciba, el descanso puede variar desde 78 d as hasta ) a6os seg"n ley.

TIT;LO2 CIE2 DEFINICION2 OB3ETIVOS2

CANCER GASTRICO C1/


El cncer gstrico es la neoplasia maligna del estmago en pacientes varones y mujeres. El objetivo principal de tratamiento es la erradicacin de la enfermedad consiguiendo de esta manera la curacin y recuperacin del paciente, brindndole sobrevida y una adecuada calidad de vida.

DETERMINACION DEL ESTADIO CLINICO2 SISTEMA TNM


T5 or )ri ario @TA

&9# el tumor primario no puede evaluarse &8# no hay indicacin de tumor primario &is# carcinoma in situ# tumor intraepitelial sin penetracin de la lmina propia &-# el tumor invade la lmina propia o la submucosa &)# el tumor invade la muscularis propia o la subserosa:
o o

&)a# el tumor invade la muscularis propria &)b# el tumor invade la subserosa

&7# el tumor penetra la serosa ;peritoneo visceral< sin invadir las estructuras adyacentes::,::: &*# el tumor invade las estructuras adyacentes::,:::

: =Nota# un tumor puede penetrar la muscularis propia y e+tenderse hasta los ligamentos Page | 12 9 10 11 16 7 gastroclicos o gastrohepticos o el epipln mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral Page | 15 13 14 !ue cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica &). /i hay perforacin del peritoneo visceral !ue cubre los ligamentos gstricos o los epiplones, el tumor debe clasificarse como &7.> :: =Nota# las estructuras adyacentes del estmago incluyen el bazo, el colon transversal, el h gado, el diafragma, el pncreas, la pared abdominal, la glndula suprarrenal, el ri6n, el intestino delgado y el retroperitoneo.> ::: =Nota# la e+tensin intramural hasta el duodeno o el esfago se clasifica por la profundidad de la mayor invasin en cual!uiera de estos sitios, incluso el estmago.>

Gang#io! #in.1i%o! regiona#e! @NA 2os ganglios linfticos regionales son los ganglios perigstricos, !ue se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado iz!uierdo de las arterias gstrica, heptica com"n, espl1nica y cel aca. ?ara la pN, un esp1cimen de linfadenoctom a regional ordinariamente constar de por lo menos -5 ganglios linfticos. El compromiso de otros ganglios linfticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancretico, mesent1rico y paraartico, se clasifica como metstasis a distancia.

N9# los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N8# no hay metstasis hasta los ganglios linfticos regionales: N-# metstasis en - a @ ganglios linfticos regionales N)# metstasis en A a -5 ganglios linfticos regionales N7# metstasis en ms de -5 ganglios linfticos regionales

: =Nota# se debe utilizar la designacin de pN8 si todos los ganglios linfticos e+aminados son negativos, independientemente del n"mero total !ue se e+tirp y e+amin.>

Me1!1a!i! a "i!1an%ia @MA


'9# la metstasis a distancia no puede evaluarse '8# no hay metstasis a distancia '-# metstasis a distancia

Agr5)a%i*n )or e!1a"io! "e# A3CC

Estadio 8 &is, N8, '8

Estadio 3A &-, N8, '8

&)a, N), '8 &)b, N), '8 &7, N-, '8 &*, N8, '8

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Estadio 333B &7, N), '8

Estadio 3B &-, N-, '8 &)a, N8, '8 &)b, N8, '8

Estadio 34 &*, N-, '8 &*, N), '8 &*, N7, '8 &-, N7, '8 &), N7, '8 &7, N7, '8 ,ual!uier &, cual!uier N, '-

Estadio 33 &-, N), '8 &)a, N-, '8 &)b, N-, '8 &7, N8, '8

Estadio 333A

CLASIFICACION CEL;LAR ,lasificacin celular del cncer del estmago


Adenocarcinoma intestinal # 2os adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las c1lulas

tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. 2os t1rminos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. 2os cnceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia Adenocarcinoma difuso# 2os adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formacin glandular. ,l nicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltracin de la pared gstrica ;es decir, linitis plstica<. 'enos frecuentes# carcinoma escamoso, adenocacantoma, tumor carcinoide, leiomiosarcoma. Page | 12 9 10 11 16 Page | 14 15 13

EBAMENES COMPLEMENTARIOS
aC An#i!i! "e #abora1orio2

(ematol og a completa ?erfil heptico y renal completo Cepuraci n de creatinin a en orina de )* horas. 'arcado res tumorale s# ,EA, ,a -.$..

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bC Para e!15"iar e61en!i*n "e en.er e"a"2


-

Radiogra f a de tra+ &omogra fa abdomin al con contrast e.

NIVEL DE ATENCION
a< Ceteccin en todos los niveles. b< &odo sospecha paciente cl nica con de

malignidad diagnosticada

debe

ser con Page | 12 9 10 11 16 Page | 14 15 13

evaluada y de ser posible endoscop a digestiva alta con biopsia si el nivel de origen lo permite y con resultado referido a de Dastroenterolog a (ospital 34 Nivel. c< Ciagnstico por

endoscop a digestiva alta por Dastroenterolog a y referido a ,irug a para establecer !uir"rgica paliativa. d< &ratamiento en hospital nivel 34 por 0ncolog a '1dica. posibilidad curativa o

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
&ratamiento de !uimioterapia yEo radioterapia de del acuerdo paciente, en por al cncer gstrico de se puede ser ambulatorio u hospitalario es!uema paciente las !uimioterapia a utilizar y a estado hospitalizar situaciones# Fuimioterapia con infusin de )* horas. siguientes

Re!uerimiento tratamiento

de !uir"rgico

un de

urgencia o emergencia, !ue re!uiera sala de operaciones y anestesia. (emorragia digestiva alta no controlada con inestabilidad hemodinmica. ,omplicacin del tratamiento# neutropenia febril grado 7 y *, mucositis anemia grado 7 y *, grado *, Page | 12 9 10 11 16 Page | 14 15 13

deshidratacin grado 7 y *.

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD PARA C;RACION2 a< Enfermedad locoregional avanzada# i. Danglios linfticos nivel 7 * altamente sospechosos por imgenes o

confirmados por biopsia. ii. 3nvasin de estructuras vasculares mayores. b< Enfermedad metastsica a distancia o diseminacin peritoneal ;incluye pap positivo de l !uido asc tico<. Page | 12 9 10 11 16 13 Page | 14 15 13

T;MORES RESECABLES2

&umores &-s o &- limitados a la mucosa ;&-a< podr an ser candidatos a mucosectom a endoscpica.

&-b$&7# una adecuada reseccin gstrica con mrgenes microscpicos negativos por# gastrectom a distal $ gastrectom a subtotal $ gastrectom a total $

&umores &* re!uieren reseccin en blo!ue de estructuras involucradas.

2a reseccin gstrica debe estar acompa6ada de linfticos regionales ;C-<

tratndose de resecar de -5 a mas ganglios linfticos. Esplenectom a solo si el bazo est comprometido por neoplasia. Page | 12 9 10 11 16 14 Page | 14 15 13

T;MORES IRRESECABLES @PROCEDIMIENTOS PALIATIVOSA2 Reseccin gstrica limitada, a"n con mrgenes positivos es aceptable. No se re!uiere diseccin ganglionar. Bypass gstrico con gastroyeyunostom a al estmago pro+imal en casos de s ntomas obstructivos. Dastrostom as, yeyunostom as o ileostom as.

TRATAMIENTO ESTADIO 02 Dastrectom a con linfadenectom a. /i R8, R- R)# !uimioradioterapia con 5$ Gluoruracilo como radiosensibilizador y

leucovorina como tratamiento adyuvante. Fuimioterapia sola adyuvante si no tolera !uimioradioterapia. Page | 12 9 10 11 16 15 Page | 14 15 13

TRATAMIENTO ESTADIO I2 Dastrectom a distal subtotal ;si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica<. Dastrectom a pro+imal subtotal o gastrectom a total, ambas con esofagectom a distal ;si la lesin compromete el cardias<. Estos tumores a menudo incluyen los linfticos de la submucosa del esfago. Dastrectom a total ;si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y se e+tiende dentro de los @ cm del cardias o el antro distal<. /e recomienda la linfadenectom a regional con todos los procedimientos anteriores. 2a esplenectom a no se realiza en forma rutinaria. Fuimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos ;&N-< y

enfermedad m"sculo$invasora ;&) N8<.

Fuimiorradioterapia neoadyuvante seleccionados. en casos Page | 12 9 10 11 16 Page | 14 15 13

TRATAMIENTO ESTADIO II2

Hno de los siguientes procedimientos !uir"rgicos# o Dastrectom a distal subtotal ;si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica<. Dastrectom a subtotal pro+imal o gastrectom a total ;si la lesin compromete el cardias<. Dastrectom a total ;si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y no se e+tiende ms all de @ cm del cardias<.

/e recomienda la linfadenectom a con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectom a.

Fuimiorradioterapia posoperatoria.

Fuimiorradioterapia neoadyuvante en casos seleccionados. Page | 12 9 10 11 16 17 Page | 14 15 13

TRATAMIENTO ESTADIO III2


,irug a radical. 2os

procedimientos curativos de reseccin se limitan a los pacientes !ue en el momento de la e+ploracin !uir"rgica no tienen compromiso ganglionar e+tenso. Fuimiorradioterapia posoperatoria. Fuimioterapia perioperatoria.

TRATAMIENTO ESTADIO IV ? REC;RRENCIAS2

,irug a

radical.

2os

procedimientos curativos de reseccin se limitan a los pacientes !ue en el momento de la e+ploracin !uir"rgica no tienen compromiso ganglionar e+tenso.

Fuimiorradioterapia posoperatoria.

Fuimioterapia perioperatoria

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO2

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Neutropenia afebril# manejo ambulatorio profilctica, estimulante de neutrfilosI588. por 0ncolog a, factor colonias si antibioticoterapia

Neutropenia

febril#

seg"n

protocolo actual, si estado general deteriorado, y alto riesgo manejo parenteral.

por

valoracin

de

riesgo# hospitalizacin para antibitico

Emesis

grado

con severa#

deshidratacin hospitalizacin.

'ucositis

grado

*#

hospitalizacin.

(emorragia

digestiva

alta

grado 7 y *# hospitalizacin.

ESD;EMAS DE D;IMIOTERAPIA2

D5i iorra"io1era)ia# 5J

5$

Gluoracilo *)5mgEm) E4 d-$

2e ucovorina )8mgEm ) E4 d-$ 5 cada 78d.

Page | 12 9 10 11 16 19 Page | 14 15 13

Ci!)#a1ino,-,F#o5ra%i#o2 ,isplatino -88mgEm) d- J

5$ Gluoracil o -888mgE m) d-$5 3G)*h cE)-d

FAP2

5$Gluoracilo

788mgEm) d-$5 J ,isplatino @8mgEm) d- K 5J Co+orrubicina *8mgEm) dcada 75 d as

ELF2

Etopsido

-)8mgEm) d-$7 J 5$Gluoracilo 588mgEm) d-$7 J 2eucovorina 788mgEm) d-$ 7 cada )L d as Page | 12 9 10 11 16 20 Page | 14 15 13

Ci!)#a1ino,Do%e1a6e#,F#5ora%i#o2 ,isplatino A5mgEm) d- J 5 $ Gluo racil o A58 mgE m) 3G )*h d-$ 5J C ocet a+el A5m gEm ) dcada )d as.

Ci!)#a1ino,Do%e1a6e#2 ,isplatino A5mgEm) dJ C oceta+el L5mgEm ) d- cada )- d as. Page | 12 9 10 11 16 21 Page | 14 15 13

En cual!uier caso 5$Gluoracilo se puede reemplazar por ,apecitabina -)58mgEm)

cada -) horas por -* d as.

SEG;IMIENTO CLINICO
E+amen f sico, hematolog a y bio!u mica cada 7 meses por a6o, cada * meses el segundo a6o, cada @ meses del tercer al !uinto a6o y luego, anualmente. Radiograf a de tra+ y

tomograf a abdominal cada @ meses por ) a6os y luego anualmente. ,ontrol por hematolog a en caso de deficiencia B-) de por vitamina gastrectom a.

Endoscop a

digestiva

alta

anual y en caso se presente sospecha cl nica. Resonancia magn1tica nuclear en caso tomograf a no sea concluyente, presente dudas o haya un marcador elevado con tomograf a negativa. Page | 12 9 10 11 16 22 Page | 14 15 13

BIBLIOGRAFIA
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adenocarcinoma

;R&0D !uality combined

..8*<# of

modality therapy and 0ncol pathologic )* ;)*<# response. M ,lin 7.57$L, )88@. @. ,unningham Allum C, R(,

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A. ?yrhPnen
Quitunen Nyandoto al.# comparison fluorouracil, epido+orubicin and methotre+ate ;GE'&9< supportive Nith care alone ?,

/, &, et of

Randomised

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plus care in Nith

supportive

patients

non$resectable gastric cancer. Br M ,ancer A- ;7<# 5LA$.-, )88-. L. Dlimelius EOstrPm Randomized comparison betNeen chemotherapy plus supportive Nith best care best B, Q, -..5.
[PUBMED Abstract]

(offman Q, et al.#

supportive care in advanced gastric cancer. L, -..A. )88-. Ann 0ncol L ;)<# -@7$

.. Ragner
Drothe

AC, R,

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[PUBMED

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Abstract] )88-.

-8. Rebb
,unningham al.# trial

A, C,

/carffe M(, et Randomized comparing and

epirubicin, cisplatin, fluorouracil versus fluorouracil, do+orubicin, methotre+ate advanced esophagogastric cancer. A, )88-. M ,lin -..A. 0ncol -5 ;-<# )@-$
[PUBMED Abstract]

and in

--. Ajani
'oiseyenOo &julandin al.# benefit doceta+el fluorouracil cisplatin compared cisplatin /,

MA, 4', et Nith plus and Nith and

,linical

fluorouracil in a phase 333 trial of advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma# the 4$7)5 /tudy Droup. 0ncol 7)85$., )88-. M )5 ,lin ;))<# )88A.

Page | 12 9 10 11 16 27 Page | 14 15 13

[PUBMED Abstract]

-). 3lson
Coceta+el, cisplatin, fluorouracil gastric does punishment 0ncol )5

C(# and in the fit ;))<# )88A. cancer#

the crimeS M ,lin 7-LL$.8,

[PUBMED Abstract]

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