Guas de atencin integral en salud

Gua de abordaje del paciente con dolor abdominal

Fecha: Agosto de 2010

Dolor de comienzo rpido acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de compromiso variable del estado general. Generalmente de menos de 6 horas de evolucin. (Constituye el 10% de las urgencias). CAUSAS POR GRUPO DE EDAD Nios -Infeccin urinaria. -Infeccin intestinal. -Obstruccin intestinal. -Neumona. -Apendicitis. Mujeres -Causas ginecolgicas y obsttricas. -Infeccin urinaria. -Colecistitis, Colelitiasis. -Enfermedad cido-pptica. -Esofagitis. -Apendicitis. -IAM. -Neumona. -Cetoacidosis diabtica. Jvenes y adultos Hombres -Apendicitis. -Enfermedad cido-pptica. -Esofagitis. -Urolitiasis. -Pancreatitis -IAM. -Neumona. Ancianos Obstruccin intestinal -Diverticulitis. -Infarto agudo del -Apendicitis. miocardio (IAM). -Colelitiasis y -Infeccin urinaria. colecistitis. -Uremia. -Neumona, -Trauma costal. derrame pleural. -Cetoacidosis -Trombosis diabtica. mesentrica. -Tromboembolismo pulmonar.

INICIO DEL DOLOR

Sbito

-lcera pptica perforada. -Ruptura de aneurisma artico.-Torsin testicular -IAM. -Embarazo ectpico roto. -Diseccin de aorta. u ovrica. -Litiasis uretral. DESCARTE -Hernia estrangulada. -Clico renal o ureteral. -Vlvulos

hasta dolor Inicio rpido (Progresivo severo en minutos u horas)

Gradual horas

-Apendicitis. -lcera pptica. -Intusicepcin. -Infeccin urinaria. -Retencin urinaria. -Colecistitis. -Diverticulitis. -Clico biliar. -Pancreatitis aguda.-Obstruccin de intestino delgado. -Trauma costal. -Uremia. -Esofagitis. -Infarto agudo del miocardio. -Neumona. -Derrame pleural. -Cetoacidosis diabtica. -Tromboembolismo pulmonar. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL INTERROGUE Sntomas asociados: -Gastrointestinales. -Cardiovasculares. -Respiratorios. -Urolgicos. -Ginecolgicos.

DESCARTE CAUSAS EXTRA-INTESTINALES

Caractersticas del dolor: -Tiempo de inicio. -Tipo de dolor (clico, -Localizacin. punzada, peso, ardor). -Irradiacin. -Factores modificadores -Duracin. (ingesta de alimentos, -Intensidad cambios de posicin, (en escala de 1-10). marcha).

Antecedentes personales: -Quirrgicos. -Enfermedades -Ingesta de txicos. previas. -Medicacin actual. -Episodios -ltima ingesta oral. similares previos. -Gineco-obsttricos. -Hbitos intestinales.

EVALE -Estado general del paciente, signos vitales -Inspeccione: Deformidad abdominal o cicatrices. completos. Evale distensin abdominal . -Frecuencia respiratoria, cambios ortostticos de PA, -Ausculte: Posibles soplos, peristaltismo. taquicardia. -Palpe: Localizacin predominante de dolor, signos -Descarte signos de mal pronstico: Alteracin (Murphy, Rovsing, Kehr, Psoas, Mc Burney), masas, hemodinmica, alteracin de la conciencia, cambios defensa muscular, globo vesical. en la coloracin de la piel y mucosas, ausencia de -Siempre realice: Tacto vaginal en mujeres con vida pulsos distales, dificultad respiratoria, crpitos sexual activa, tacto rectal en sospecha de obstruccin pulmonares. intestinal o patologa ano-rectal. EVALE CAMBIOS ORTOSTTICOS (Si lo tolera el paciente) Tomar inicialmente presin arterial decbito, poner de pie durante dos minutos y volver a tomar PA. Si hay cada de PA >10 mm. Hg en PA sistlica se habla de cambios ortostticos.

PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

INTERROGATORIO COMPLETO

EN CUALQUIER MOMENTO Si el paciente presenta shock, signos de irritacin peritoneal o deterioro del estado general, remita de inmediato a travs de lnea del prestador.

SIGNOS VITALES EXAMEN FSICO COMPLETO QUE INCLUYA TACTO VAGINAL Y/O RECTAL SEGN EL CASO

SOSPECHA DE PATOLOGA EXTRA ABDOMINAL NO ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

DESCARTE: -Infarto agudo del miocardio. -Neumona. -Derrame pleural. -Esofagitis. -Crisis drepanoctica. -Tromboembolismo pulmonar.

Shock Peritonitis o signos de toxicidad

Estabilice al paciente

-Mal estado general. -Comienzo rpido del dolor. -Dolor que precede a vmito. -Antecedentes de ciruga abdominal por sospecha de bridas. -Aumento del dolor con el movimiento. -Sensibilidad local o generalizada. -Defensa a la palpacin abdominal.

-Buen estado general. -Comienzo insidioso del dolor. -Vmitos precediendo al dolor. -Antecedentes de episodios similares. -Ausencia de sensibilidad local o generalizada. -No defensa a la palpacin abdominal. -No fiebre ni compromiso del estado general.

A. Asegure la va area, verifique que est respirando bien. B. Asegure la va area, coloque O2 por mscara al 100%. C. Canalice dos venas y coloque bolos de 500 ml. de SSN hasta mejora de TA si no hay contraindicacin. Tenga cuidado de no sobrehidratar al paciente.

REMITA DE INMEDIATO A TRAVS DE LA LNEA DEL PRESTADOR

PROBABLE ABDOMEN QUIRRGICO

PROBABLE ABDOMEN NO QUIRRGICO

PROBABLE ABDOMEN QUIRRGICO Hombre Mujer

Tener en cuenta que los pacientes ancianos o en tratamiento con esteroides pueden tener pruebas de laboratorio como HLG normales y ausencia de signos de infeccin como fiebre, taquicardia y dolor localizado.

Prueba rpida de embarazo y tacto vaginal INTERROGUE NEGATIVO POSITIVO CONTINE CON FLUJOGRAMA DE SOSPECHA DE ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLGICA
Edad mayor de 50 aos, dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, constipacin o diarrea, bajo grado de fiebre. Edad mayor de 65 aos, dolor abdominal superior o central, deterioro del estado general, vmitos, aumento del peristaltismo y/o diarrea. Edad mayor de 65 aos, dolor abdominal superior o central, masa pulstil o irradiacin de dolor a espalda y/o disminucin de pulsos en miembros inferiores.

Dolor abdominal pobremente localizado, distensin abdominal, vmito persistente, disminucin del peristaltismo y/o antecedentes de ciruga abdominal. Sospeche obstruccin intestinal o ruptura de viscera hueca (ej. lcera pptica perforada). HLG, creatinina, ionograma Rx trax y abdomen de pie.

Dolor en fosa iliaca derecha y/o Rovsing positivo con o sin signos de irritacin peritoneal, deshidratacin, taquicardia con o sin fiebre.

Dolor en hipocondrio der., signo de Kehr y/o Murphy positivo con o sin fiebre.

Dolor epigstrico intenso con o sin irradiacin en banda, vmito persistente, factores de riesgo para pancreatitis (colelitiasis, alcoholismo, obesidad).

Dolor intenso intermitente irradiado a flanco, regin lumbar o genitales, sntomas urinarios.

Sospecha de apendicitis aguda

Sospecha de colecistitis colelitiasis

Sospecha de pancreatitis

Sospeche patologa renal y/o vas urinarias

Sospeche diverticulitis

Sospeche trombosis mesentrica

Sospeche aneurisma de la aorta abdominal

Tenga en cuenta que el 40% de los pacientes con apendici-tis tienen HLG normal. La clnica es lo ms importante.

HLG, PCR, cintilla de orina para descartar ITU o bilirrubinas sugestivas de obstruccin de la va biliar.

HLG, amilasas

Cintilla de orina Evale si presenta, hematuria, nitritos positivos y/o leucocitosis.

HLG, PCR, cintilla de orina Leucocitosis, neutrofilia, cintilla de orina negativa para ITU.

HLG, ionograma, creatinina, gases arteriales si dispone de ste; PREHOSPITALARIOS.

HLG, creatinina PREHOSPITALARIOS Y REMITA DE INMEDIATO

Rx de Rx trax abdomen con aire con asas bajo el dilatadas diafragma. y/o niveles hidroareos.

HLG, PCR, cintilla de orina para descartar ITU.

Leucocitosis, neutrfilia, cintilla de orina negativa para infeccin urinaria o pacientes con clnica clara de apendicitis.

Leucocitosis, neutrfilia, cintilla de orina negativa para ITU.

Leucocitosis, amilasas positivas.

SOSPECHE SOSPECHE

Obstruccin intestinal.

Ruptura de viscera hueca.

Sugestivo de apendicitis aguda

Evale posibilidad de ecografa de abdomen superior, si tiene la posibilidad de realizarla de inmediato, confirme el diagnstico. Si no es posible remita a travs de la lnea del prestador.

Sugestivo de pancreatitis

Maneje segn gua de patologa urinaria o renal Sugestivo de diverticulitis

Estabilice al paciente
A. Asegure la va area. B. Verifique que est respirando bien, administre O2 slo si es necesario. C. Mantenga hidratado al paciente.

Establezca medidas de soporte para todos los pacientes - LEV SSN o Hartman hasta hidratar al paciente con bolos de 250-500 ml (si no est contraindicado). - Considere analgsicos si no requiere manejo quirrgico inmediato, en caso de Obstruccin Intestinal, Pancreatitis, Urolitiasis, Colelitiasis, Colecistitis con Tramadol1mg/Kg IV dosis nica o Meperidina 1 mg/kg IV dosis nica (JAMA 2006 oct. 11). - Metoclopramida 10 mg IV o 0,2 mg/kg dosis nica en caso de vmito. -SNG para todos los pacientes con vmito persistente, y/o sospecha de obstruccin intestinal. REMITA A CIRUGA GENERAL A TRAVS DE LA LNEA DEL PRESTADOR

SOSPECHA DE ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLGICA PRUEBA DE EMBARAZO Positiva Descarte embarazo ectpico Dolor a la movilizacin del cuello uterino, dolor anexial bilateral y/o secrecin cervical abundante. Negativa Dolor predominante en fosa iliaca derecha

Hb y Hto Eco plvica transvaginal si est disponible y el paciente est estable, si no est disponible o el paciente se torna inestable remita a travs de lnea del prestador.

Dolor a la palpacin anexial unilateral

NO Considere: -Clico renal -ITU -Enteritis -Colon irritable

Considere quiste torcido de ovario Eco Plvica Transvaginal si est disponible y si el paciente est estable. Positivo Negativo

Considere EPI

ECOTV positivo

ECOTV negativo

Manejo quirrgico

Contine con flujograma de Abdomen Agudo Quirrgico

Evale signos de toxicidad como: -Mal estado general. -Taquicardia. -Vmito. -Fiebre. -Dolor a la palpacin del abdomen y/o signos de irritacin peritoneal.

Vaya a algoritmo de abdomen quirrgico

Defina manejo quirrgico segn resultados

Contine con flujograma de Abdomen Agudo Quirrgico

HLG, PCR y eco plvica transvaginal si est disponible, si no est disponible o el paciente se torna inestable remita a travs de lnea del prestador. Positivo Defina manejo hospitalario segn resultados Negativo Defina tratamiento y seguimiento, segn diagnstico

REMITA A GINECOLOGA A TRAVS DE LA LNEA DEL PRESTADOR En caso de alta realice tratamiento especfico segn patologa, recomendaciones, signos de alarma, incapacidad, cita en su IPS para evaluacin EN CASO DE ALTA SIEMPRE CONSIDERE REEVALUACIN EN 8-12 HORAS (CITE AL PACIENTE)

PROBABLE ABDOMEN NO QUIRRGICO TAMIZAJE DE ORINA EN TODOS LOS PACIENTES CON NORMAS DE ASEPSIA Negativo EVALE CAUSAS PROBABLES DE ABDOMEN NO QUIRRGICO Causa no clara y criterios de abdomen no quirrgico Causa clara Maneje segn Gua de Patologa Renal o Urinaria

Positivo

Realizar pruebas complementarias para establecer la causa de acuerdo con la sospecha: -HLG al ingreso y a las 6-8 horas. -Eco abdominal total si hay sospecha de lesin de viscera slida, Colecistitis/ Colelitiasis o aneurisma aorta abdominal no roto.

Realizar abordaje terapeutico -Gastritis aguda. -Enteritis infecciosa. -Colitis. -Colon irritable. -Espasmo del esfnter de Oddi. -Otras.

Observacin durante 6-8 horas

Cualquiera de las siguientes: -Paciente con deterioro progresivo del estado general. -Empeoramiento del dolor abdominal. -Vmito persistente. -Persistencia de causa no clara. -Aumento o persistencia de leucocitosis y neutrofilia. NO

Alta con recomendaciones -Signos de alarma. -Incapacidad. -Cita en su IPS para evaluacin.

S Llamar a lnea del prestador para remisin

Criterios de Alta -Causa clara del dolor y buena respuesta al tratamiento de urgencias. -Patologa de manejo no quirrgico urgente y mejora de sintomatologa. -Paciente con ausencia de signos de irritacin peritoneal y sin compromiso de su estado general . EN CASO DE ALTA SIEMPRE CONSIDERE REEVALUACIN EN 8-12 HORAS (CITE AL PACIENTE)

Signos de alarma que deben ser explicados al alta: -Fiebre y escalofros. -Dolor abdominal intenso y/o persistente. -Cambios del estado de consciencia. -Dolor abdominal que no mejora en las siguientes 24 horas. -Mareo o desmayo. -Dolor abdominal que empeora cuando tose o estornuda. -Cambios en el color de la orina. -Sangre en la materia fecal o vmito con sangre. -Distensin abdominal. -Vmito persistente.

Bibliografa
- American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med. October 2000;36:406415. - Felipe Vanegas. Protocolo de Enfoque del paciente con Dolor Abdominal. Clinica CES 2006. - Manuel Vidal, Carlos Manterola. El uso de analgsicos opiceos en pacientes con dolor abdominal agudo incrementa el riesgo de error diagnstico? Revisin sistemtica de la literatura. Rev Chilena de cirugia Vol 58 No.5. 2006. - Michael White, Francis Counselman. Troubleshooting acute abdominal pain. Emergency medicine. www.emedmag.com - Speck, Sally MD Consider Ectopic Pregnancy First in Women of Reproductive Age with Abdominal Pain. Emergency Medicine News. 23(1):17-18, January 2001. - Robinson, DJ; Gullinese, RM 26 A Comparison Trial of Observation Centers for Abdominal Pain: Emergency Department-Based Observation Centers Safely Reduce Management Time, Cost, and Improve. - Efficiency Versus Similar Inpatient Observation Units. Annals of Emergency Medicine. 36(4) Supplement:S8, October 2000. - Whyte, J J; Dorn, M R USE OF ANALGESIA FOR ABDOMINAL PAIN IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. Journal of General Internal Medicine. 13 Supplement 1:56, April 1998. - Review: opiate administration may alter physical examination findings but does not increase. management errors in acute abdominal pain.

Nota
Todo paciente deber tener un manejo integral a cargo del mdico familiar, quien se debe apoyar en el l equipo de salud requerido de acuerdo con la patologa de base. Los conceptos contenidos en esta gua pretenden orientar el manejo de los pacientes , sin embargo, todo paciente deber recibir un manejo individualizado segn sus condiciones particulares. Para la elaboracin de esta gua se verificaron fuentes de informacin confiables con el objetivo de proveer informacin completa y generalmente acorde con los estndares aceptados en el momento de edicin. Dada la continua evolucin de las ciencias mdicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los lectores de esta gua confirmar la informacin contenida verificando las fuentes bibliogrficas citadas y otras relacionadas con el tema, recomendndose adems mantenerse al tanto de la evolucin del tema en cuestin.