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DIREO-GERAL DA SADE

PROGRAMA NACIONAL PARA A SADE MENTAL

Plano Nacional de Preveno do Suicdo


2013/2017

GRUPO DE TRABALHO lvaro de Carvalho, Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental (Coordenador) Bessa Peixoto Carlos Braz Saraiva Daniel Sampaio Fausto Amaro Jorge Costa Santos Jos Carlos Santos (Relator) Jos Henrique Santos Nazar Santos Com a colaborao de: Diogo Guerreiroa, Horcio Firminob, Isabel Santosc, Marco Paulinod, Miguel Xaviere, Pedro Frazof, Srgio Gomesg

a b c

Captulo sobre nomenclatura Subcaptulo sobre populao idosa Subcaptulo sobre deficincia intelectual Subcaptulo sobre linhas de Telefones SOS Subcaptulo sobre monitorizao e avaliao Subcaptulo sobre lsbicas, gays, bissexuais, transexuais/ transgneros Subcaptulo sobre Linha Sade 24

SUMRIO EXECUTIVO

O presente Plano Nacional de Preveno do Suicdio (PNPS) 2013-2017 uma necessidade premente do pas tendo em conta: a. O impacto do suicdio na sade pblica; b. O aumento das taxas de suicdio registado pelo INE na ltima dcada; c. A subnotificao dos suicdios, que oculta a verdadeira dimenso do fenmeno; d. A prevalncia de fatores de risco, nomeadamente da doena mental; e. A dificuldade na harmonizao da terminologia relacionada com os diversos tipos de atos suicidas e comportamentos autolesivos, que compromete o seu estudo; f. A dificuldade de registo e avaliao da efetividade das medidas implementadas ou a implementar; g. A necessidade de criar sinergias com as experincias e recursos existentes.

1. Sntese do quadro conceptual O suicdio um fenmeno complexo e multifacetado fruto da interao de fatores de ordem filosfica, antropolgica, psicolgica, biolgica e social. As estratgias de preveno da ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas (tentativas de suicdio e suicdio consumado) implicam interaes e sinergias multissectoriais, multiculturais e multiprofissionais, onde a vertente da sade dever funcionar como o ncleo central no planeamento, organizao, operacionalizao e avaliao, mas nunca de forma isolada.

2. Valores e princpios Acessibilidade e equidade Multiculturalidade e multidisciplinaridade Proximidade Sustentabilidade Baseados na evidncia cientfica e boas prticas

3. Objetivos 1 fase do plano (2013-2014): Uniformizar a terminologia e os registos dos comportamentos autolesivos e atos suicidas; Iniciar a caracterizao da situao de forma rigorosa, nomeadamente no que se refere a uma mais correta identificao dos comportamentos autolesivos e atos suicidas; Aumentar os nveis de bem-estar psicolgico; Aumentar a acessibilidade aos cuidados de sade; Reduzir o acesso a meios letais; Melhorar o acompanhamento aps alta de internamento hospitalar; Melhorar a informao e educao em sade mental; Diminuir o estigma em torno da depresso, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas; Sensibilizar os mdia para a necessidade de aplicao dos princpios definidos para a informao/descrio de comportamentos autolesivos e atos suicidas; Monitorizar e avaliar o PNPS.

2 fase (2014-2017) Aumentar nveis de bem-estar psicolgico; Diminuir os comportamentos autolesivos e atos suicidas; Aumentar a informao e educao em sade mental; Aumentar o acompanhamento de pessoas com ideao suicida,

comportamentos autolesivos e atos suicidas ao nvel dos cuidados de sade primrios; Aumentar o acesso a cuidados diferenciados atravs da criao de consultas

especializadas em todos os distritos; Aumentar a investigao neste domnio com nfase nos aspetos socioculturais

e outros correlacionados com comportamentos autolesivos e atos suicidas; Monitorizar e avaliar o PNPS.

4. Aes prioritrias a diversos nveis Os princpios e valores indicados anteriormente pressupem a adaptao das medidas indicadas como reas geodemogrficas prioritrias, nomeadamente zonas de maior incidncia de ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas, (p. ex. o Alentejo), ou a contextos especficos (p. ex. Servios Prisionais ou Foras de Segurana), que podero justificar a elaborao e implementao de planos prprios.

4.1. Populao Geral a) Campanhas de informao/educao visando a reduo do estigma em sade mental, com nfase na depresso, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas; b) Informao sobre servios, redes e associaes de apoio na preveno e psveno de comportamentos autolesivos e atos suicidas; c) Aumento da rede de cobertura ao nvel dos cuidados de sade primrios e da articulao com servios especializados, atravs de equipas de sade mental comunitria; d) Sensibilizao das Autarquias e instituies pblicas para a criao de barreiras fsicas protetoras em locais (p. ex. pontes) identificados como potencialmente perigosos para a prtica de atos suicidas, por precipitao; e) Maior restrio ao consumo de bebidas alcolicas; f) Campanha de sensibilizao da comunicao social sobre recomendaes internacionais de boas prticas sobre o modo de noticiar comportamentos autolesivos e atos suicidas; g) Formar e desenvolver redes de porteiros sociais na comunidade/autarquia e em contextos especficos (p. ex. escolas, Foras de Segurana, prises); h) Aumentar o horrio de atendimento de linhas de telefones SOS, atravs da criao de sinergias e complementaridade entre as existentes; i) Contribuir para uma maior racionalizao da poltica do medicamento, particularmente na prescrio de psicofrmacos, sobretudo benzodiazepinas e antidepressivos.

4.2. Profissionais de sade a) Campanha de informao/sensibilizao sobre ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas; b) Uniformizao da terminologia diagnstica; c) Reforo de redes de articulao entre os cuidados de sade primrios e os cuidados de sade mental comunitria; d) Aumento da cobertura nacional de consultas de preveno de suicdio, promovendo a existncia de, pelo menos, uma resposta especializada e acessvel em cada hospital com valncia de psiquiatria.

4.3. Adolescentes a) Campanhas de preveno nas escolas (incluindo alunos, assistentes operacionais, professores e famlia), atravs do combate ao estigma em sade mental, identificao de fatores de risco e protetores da sintomatologia depressiva, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas, em particular do recurso a substncias psicoativas; b) Criao de sinergias entre a escola, a famlia, os servios de sade e a comunidade, favorecendo uma viso ecolgica e integradora; c) Maior restrio ao consumo de bebidas alcolicas e de outras substncias psicoativas; d) Aumento da cobertura de respostas de sade mental da infncia e adolescncia.

4.4. Populao Idosa a) Promover a sinalizao e monitorizao dos que vivem isolados, a nvel de freguesias, em articulao entre a rede de sade, a rede social e as Autarquias; b) Maior vigilncia e superviso do seu estado de sade atravs dos profissionais dos cuidados de sade primrios; c) Promoo de atividades integradas de estimulao relacional, ocupao e combate ao isolamento; d) Melhorar a rede de apoio para o desenvolvimento de atividades de vida diria.

4.5. Populao prisional a) Informao e sensibilizao dos responsveis e das equipas prisionais sobre o estigma em doena mental, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas em contexto prisional; b) Assegurar o acesso aos servios de sade atravs de uma unidade de cuidados primrios de referncia em articulao com a respetiva equipa de sade mental; c) Programas de acompanhamento especiais para subpopulaes prisionais, nomeadamente toxicodependentes e/ou indivduos com outras perturbaes mentais; d) Melhorar a rede de informao e registo de comportamentos autolesivos e atos suicidas.

4.6. Foras de Segurana a) Informao e sensibilizao dos dirigentes e dos profissionais sobre o estigma na doena mental, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas; b) Facilitar a acessibilidade a cuidados de sade mental sempre que for identificado algum indcio de instabilidade psquica; c) Programa regular de reavaliao psicolgica dos profissionais das Foras de Segurana; d) Controlo regular do consumo de lcool e de outras substncias psicoativas; e) Restrio do uso e porte de armas, sempre que se identifiquem fatores de vulnerabilidade.

4.7. Lsbicas, gays, bissexuais e transsexuais/transgneros (LGBT) a) Promover uma melhor identificao da ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas nesta populao; b) Informar/sensibilizar os profissionais de sade para as caractersticas comuns e particularidades desta populao; c) Trabalhar em rede com as associaes LGBT e familiares.

4.8. Pessoas com deficincia intelectual

a) Informar/sensibilizar os profissionais de sade para as caractersticas comuns e particularidades desta populao; b) Promover uma viso integrada dos profissionais de sade em articulao com escolas de ensino regular e especial, as ONG e outras entidades vocacionadas para esta populao; c) Informar/sensibilizar os cuidadores para os sinais de risco de comportamentos autolesivos e atos suicidas e correspondentes atitudes protetoras.

4.9. Estratgias a nvel individual a) Promover uma viso sistmica e integradora do indivduo; b) Facilitar o acesso aos cuidados de sade quando identificadas vulnerabilidades endgenas, no campo da sade mental (p. ex. depresso, perturbao da personalidade ou perturbao de impulsos) ou outra (p. ex. doena oncolgica, dor crnica ou doena crnica incapacitante), ou externas (p. ex. desemprego, endividamento, consumo de lcool, problemas familiares, perda de habitao); c) Promover programas especficos de acompanhamento do indivduo e/ou famlia e/ou conviventes significativos na psveno de atos suicidas.

5.Monitorizao e avaliao a) Criar equipas e mecanismos de monitorizao e avaliao ao nvel nacional, regional (p. ex. ACES com maior incidncia de atos suicidas) e especfico (p. ex. prises e Foras de Segurana); b) Publicitar periodicamente a evoluo do Plano e eventuais medidas corretivas.

NOTA PRVIA

Os comportamentos autolesivos e atos suicidas representam um grave problema de sade pblica. Desde que h registos oficiais de taxas de suicdio em Portugal, este tem-se caracterizado por predominar entre a populao idosa e ser mais marcado na regio sul. Apesar de toda a sensibilizao e formao desenvolvidas, a preveno do suicdio carece de um programa sistematizado e articulado que permita a identificao de intervenes, a avaliao da implementao e da sua eficcia. Assim, o grupo de peritos nomeados para a elaborao do Plano Nacional de Preveno do Suicdio, a que a Sociedade Portuguesa de Suicidologia se associou, teve em conta a realidade nacional, caracterizada pela pouca fiabilidade do registo do nmero de atos suicidas, diferentes terminologias e diferentes clusters, bem como as orientaes mais recentes da Organizao Mundial de Sade (OMS), tendo a sua publicao Public Health Action for the Prevention of Suicide (2012) constitudo um marco de referncia para a elaborao do presente plano. Tambm as recomendaes constantes do Suicide Prevention Action Network, USA (2001) para a implementao de medidas preventivas foram tidas em considerao, com especial destaque para os seguintes princpios: Os programas de preveno devem ser desenhados, no apenas de forma a promover os fatores protetores, mas tambm a reverter ou reduzir os fatores de risco conhecidos; Devem contemplar perodos longos e com repetio das aes, destinadas a reforar os objetivos iniciais; Os programas focados nas famlias tm maior impacto que os centrados exclusivamente nos indivduos; Os programas comunitrios que incluam campanhas dos mdia e alterao de polticas so mais efetivos quando acompanhados por intervenes individuais e familiares; Os programas comunitrios devem contemplar normas que apoiem a ajuda e o bem-estar em todos os contextos, nomeadamente a famlia, o trabalho, a escola e a comunidade;
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O programa de preveno deve ser adaptado para responder s especificidades dos problema detetados na comunidade local ou grupo de populao; Quanto maior for o risco da populao-alvo, mais ativo e precoce dever ser o plano de preveno; Os programas de preveno devem ser especficos para uma determinada idade, adequados do ponto de vista desenvolvimental e sensveis s particularidades culturais; Os programas de preveno devem ser implementados de forma rigorosa, em estreita consonncia com o planeado e previamente testado. Este Plano Nacional de Preveno do Suicdio contempla: medidas universais, destinadas populao em geral; medidas seletivas, para grupos de risco especficos; medidas indicadas para indivduos em elevado risco.

A monitorizao e avaliao do Plano permitiro a sua adequao e redefinio sempre que necessrio. O presente Plano contempla, assim, as condies para uma uniformizao da terminologia, uma melhoria no registo dos atos suicidas e, a prazo, uma reduo de comportamentos autolesivos e atos suicidas finalidade primeira e ltima de qualquer iniciativa desta natureza.

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NDICE

Pag. 1- VALORES E PRINCPIOS 2- ETAPAS DA ESTRATGIA DE PREVENO DO SUICDIO 2.1- Identificao de parceiros 2.2- Anlise da situao 2.3- Avaliao das necessidades e recursos disponveis 2.4- Compromisso poltico 2.5- Sensibilizao da populao e reduo do estigma 3- ELEMENTOS-CHAVE DA ESTRATGIA 3.1- Melhorar o registo de casos e desenvolver a investigao 3.2- Fatores de risco e fatores de proteo relevantes 3.3- Estratgias preventivas eficazes ao nvel da populao em geral 3.3.1- Comunicao social 3.3.2- Porteiros sociais 3.3.3- Linhas de Telefones SOS 3.3.4- Linha Sade 24 3.4- Estratgias preventivas ao nvel de populaes especficas 3.4.1- Adolescentes 3.4.2- Populao idosa 3.4.3- Populao prisional 3.4.4- Foras de Segurana 3.4.5- Lsbicas, Gays, Bissexuais, Transexuais/Transgneros 3.4.6- Pessoas com deficincia intelectual 3.5- Monitorizao e avaliao 4- Glossrio 13 14 14 16 19 24 32 36 36 44 51 57 59 62 65 67 67 76 80 84 90 95 97 103

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SIGLAS ACES Agrupamento de Centros de Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade CID Classificao Internacional de Doenas (da OMS, ou ICD na verso anglfona, presentemente na 10 reviso, referenciada como CID-10 ou ICD-10) CSMIA Cuidados de Sade Mental da Infncia e Adolescncia DGS Direo-Geral da Sade DPSM Departamento de Psiquiatria e Sade Mental DPSMIA Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia IASP Associao Internacional para a Preveno do Suicdio INMLCF Instituto Nacional de Medicina Legal e Cincias Forenses, I.P. MP Ministrio Pblico OMS Organizao Mundial de Sade ONG Organizaes No Governamentais PNSM Programa Nacional para a Sade Mental (da DGS) PNSM 2007-2016 Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 SICO Sistema de Informao dos Certificados de bito SPS Sociedade Portuguesa de Suicidologia UE Unio Europeia SM Sade Mental SSMIA Servio de Sade Mental da Infncia e Adolescncia TAE Triagem, Aconselhamento e Encaminhamento USMIA Unidade de Sade Mental da Infncia e Adolescncia WHO World Health Organization

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1- VALORES E PRINCPIOS:

O PNPS norteia-se pelos seguintes valores e princpios:

Acessibilidade e equidade Deve ser facilitado o acesso aos servios de sade a todos os cidados, independentemente da sua nacionalidade, situao social e econmica, residncia, idade, gnero ou afinidade populacional.

Multiculturalidade Os servios de sade devem ser sensveis multiculturalidade, promovendo a interculturalidade.

Multidisciplinaridade Os servios de sade devem promover a multidisciplinaridade e a interdisciplinaridade com respeito pela especificidade do conhecimento disciplinar.

Proximidade Os servios de sade devem estar centrados nos cidados, de forma articulada e prxima.

Sustentabilidade O programa nacional de preveno do suicdio deve ser implementado de forma sistematizada e sustentvel.

Baseado na evidncia cientfica e boas prticas profissionais O programa nacional de preveno do suicdio deve contemplar todas as intervenes cientficas comprovadamente efetivas e que respeitem as boas prticas dos profissionais das reas da sade e social.

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2 - ETAPAS DA ESTRATGIA DE PREVENO DO SUICDIO

2.1 - IDENTIFICAO DE PARCEIROS Sendo a criao de sinergias um dos objetivos do plano e conhecida que a complexidade dos comportamentos autolesivos e atos suicidas, a identificao de parceiros foi feita de forma abrangente e multissectorial.

PERITOS SETORIAIS Associaes de utentes, referenciadas a: Perturbaes de humor Perturbaes esquizofreniformes Perturbaes associadas a bebidas alcolicas e a outras substncias psicoativas

Associaes de interveno junto de Crianas/adolescentes Populao Idosa Pessoas com deficincia intelectual Sobreviventes

Entidades oficiais: Direces-Gerais dos Ministrios relevantes (Segurana Social/Emprego/

Educao/ Administrao Interna/ Justia/Defesa/Agricultura) Instituto Nacional de Medicina Legal e Cincias Forenses, I.P. Instituto Nacional de Estatstica Instituto Nacional de Emergncia Mdica

Responsveis por outros programas de sade com interface Diretores de Departamentos e Servios de Sade Mental e Diretores Clnicos dos Hospitais Psiquitricos Diretores de ACES Coordenadores de USF-piloto com elevada expresso de suicdio Linhas telefnicas SOS Associaes LGBT

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Igrejas Representantes de: Ordem dos Mdicos Ordem dos Enfermeiros Ordem dos Psiclogos Instituies Portuguesas de Solidariedade Social da rea da sade mental Associao dos Profissionais de Servio Social Associao Portuguesa dos Terapeutas Ocupacionais Associao de Medicina Geral e Familiar Associao dos Mdicos de Sade Pblica Comunicao Social Observatrio da Comunicao - OberCom Organizaes No Governamentais intervenientes no sector Sociedades cientficas intervenientes no setor Associaes Empresariais, Sindicais e Profissionais Outras que venham a ser considerados relevantes

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2.2 - ANLISE DA SITUAO

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), suicidam-se diariamente em todo o mundo cerca de 3000 pessoas uma a cada 40 segundos e, por cada pessoa que se suicida, 20 ou mais cometem tentativas de suicdio1. O nmero anual de suicdios ronda atualmente o milho, ou seja, cerca de metade de todas as mortes violentas registadas no mundo, estimando-se que, em 2020, esse nmero atinja 1,5 milhes2. Os custos econmicos associados ao suicdio so da ordem dos bilies de euros. Eis alguns dos indicadores que justificam amplamente a incluso do suicdio no leque dos problemas sociais e das mais importantes questes de sade pblica3. - escala mundial, o suicdio apresenta uma taxa de mortalidade global de 16 por 100.000 habitantes, constituindo: a 13 causa de morte, a 3 no grupo etrio dos 15 aos 34 anos, a 2 nos jovens dos 15 aos 19 anos.

- As tentativas de suicdio representam a 6 causa de dfice funcional permanente. - Os dados da OMS indicam que as taxas de suicdio aumentaram 60% nos ltimos 45 anos, sobretudo nos pases em vias de desenvolvimento 3. - Na maioria dos pases da Europa, o nmero anual de suicdios supera o das vtimas de acidentes de viao: nos 27 pases da Unio Europeia a taxa mdia de suicdio por 100.000 habitantes foi, em 2010, de 9,4 enquanto o nmero de mortes por acidentes de viao foi de 6,5 por 100.000 habitantes, variando as taxas de suicdio entre o mximo de 28,5 na Litunia e 2,9 na Grcia. Em Portugal, a taxa de suicdios por 100.000 habitantes, em 2010, foi de 10,3h, taxa superior de quaisquer outras mortes violentas, nomeadamente por acidentes de viao e acidentes de trabalho.

Eurostat. A taxa para uma populao com estrutura etria estandardizada foi de 8,2 (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Causes_of_death_statistics/pt).

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Estes dados, embora assaz preocupantes, ficam, porm, muito aqum da realidade, porquanto o suicdio constitui um fenmeno reconhecidamente subdeclarado. E isto porque, ao contrrio das demais, a morte por suicdio uma morte fortemente estigmatizada por razes de ordem religiosa, sociocultural e poltica. Mas tambm porque a atribuio da etiologia suicida nem sempre evidente, uma vez que existem muitas mortes de etiologia equvoca, cujo diagnstico diferencial exige recursos e dispositivos nem sempre disponveis, o que explica a diversidade dos procedimentos mdicos, mdico-legais e administrativos adotados em vrios pases. Ora, se as estatsticas oficiais no refletem a realidade, h que reconhecer que a verdadeira dimenso do fenmeno desconhecida. Este um problema com que, embora em graus diversos, se debate a generalidade dos pases, justificando uma especial ateno em qualquer plano nacional de preveno do suicdio, pois no possvel prevenir eficazmente aquilo que no se conhece ou se conhece mal.

As estatsticas do suicdio em Portugal Em Portugal, o nmero de suicdios registados no sculo XX ou, mais concretamente, entre 1902 (ano de incio dos registos) e 2000, oscilou entre um mnimo de 236, registado em 1902, e um mximo de 1033, em 1984, com algumas descontinuidades devido inexistncia de valores conhecidos relativamente aos anos de 1911, 1912, 1928, 1952, 1953 e 19545,6. Na ltima dcada, segundo dados do Eurostat7, a taxa de suicdios tem oscilado entre 4,5 por 100.000 habitantes em 1999 e 10,3 em 2010, com picos em 2002 (10,1), 2003 (9,4) e 2004 (9,6). luz dos dados do Instituto Nacional de Estatstica (INE), o nmero de suicidas variou entre 519 em 2000 e 1098 em 2010, tendo-se registado 1012 casos em 2011. Todavia, a investigao realizada em Portugal neste domnio, ainda que escassa, pe em causa a validade e fiabilidade destes nmeros, que aparecem seriamente comprometidas, no apenas pelo elevado nmero de mortes violentas de etiologia indeterminada (Portugal tem figurado, quase constantemente, entre os 3 pases da UE que registam as cifras mais elevadas), mas tambm por incorrees na certificao de bitos. luz da investigao realizada6,8,9,10, de admitir que uma percentagem considervel de mortes violentas registadas como de etiologia indeterminada corresponda a
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suicdios, outro tanto sucedendo, embora de forma menos expressiva, a mortes atribudas a acidentes (p. ex. sobredosagens de substncias txicas ilcitas ou consumo de novas substncias psicoativas) e mesmo a causas naturais. H que reconhecer, pois, antes de mais, que o nmero de suicidas registado no corresponde realidade, pelo que um plano nacional de preveno do suicdio exige, desde logo, a mobilizao de todos os recursos disponveis, visando no apenas um conhecimento to preciso quanto possvel do nmero de suicdios, mas tambm do perfil dos suicidas.

Referncias Bibliogrficas:
1. WHO (2013). World Suicide prevention day. Acedido a 4 de fevereiro. Disponvel em: http://www.who.int/mediacentre/events/annual/world_suicide_prevention_day/en/index.html 2. WHO (2013). World Suicide prevention day. Acedido a 4 de fevereiro. Disponvel em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr61/es/index.html 3. MANN, J. et al. (2005): Suicide Prevention Strategies. A Systematic Review. JAMA, 2005; 294 (16): 2064-2074. Doi: 10.1001/JAMA,294.16.2064. 4. WHO (2013). Suicide Prevention. Acedido a 4 de fevereiro. Disponvel em:

http://www.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevention/en/ 5. FREITAS, E. (1982): O Suicdio em Portugal no Sculo XX: Elementos Empricos para uma Pesquisa. Finisterra, XVII, 34: 267-300. 6. COSTA SANTOS, J. (1998). Suicdio e Autpsia Psicolgica: Estudo compreensivo e redefinio das estratgias de categorizao das mortes auto-infligidas. Tese de doutoramento apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. 7.EUROSTAT (2013). Statistcs, suicide rates. Acedido a 4 de fevereiro. Disponvel em: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/pgp_ess/partners/european_union/pt/tab_statistics?c=PT&|= PT 8. BENTO, A.; PIRES, T.; SILVA, N.R.; BACELAR, F.; MALHEIRO, C. (1992). O Suicdio nos Concelhos do Montijo e de Alcochete. Revista de Psiquiatria do Hospital Jlio de Matos, 2: 71-77. 9. CASTRO, EF; PIMENTA, F.; MARTINS, I. (1989). The truth about suicide in Portugal. Acta Psychiatr. Scand. 1989 October; 80(4): 334-9. 10. CASTRO, EF; PIMENTA, F.; MARTINS, I. (1991). Who kills whom in Portugal. Acta Psychiatr. Scand. 1991 February; 83(2): 92-8.

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2.3 - AVALIAO DAS NECESSIDADES E RECURSOS DISPONVEIS

Em termos mundiais, uma estimativa da expresso do suicdio como relevante problema de sade pblica considera que representou, em 1998, 1,8% do total da carga global das doenas, valor que ascender a 2,4% em 2020, no conjunto dos pases com economia de mercado, incluindo os que integravam as ex-economias socialistas1. Embora a taxa de suicdio tradicionalmente seja maior entre os idosos, tem vindo a aumentar entre os estratos populacionais mais jovens, de tal forma que estes representam agora o grupo de maior risco em um tero dos pases, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento1, perspetivando-se que nos pases em crise econmica e social esta tendncia se acentue2,3. As perturbaes mentais, particularmente a depresso e o consumo abusivo de bebidas alcolicas, constituem um fator de risco significativo para o suicdio na Europa e Amrica do Norte, enquanto em pases asiticos a impulsividade desempenha um papel considervel2. Em 2012, a OMS publicou um importante documento intitulado Public health action for the prevention of suicide: a framework4, que serviu, entre outros, como orientador deste Plano. Nele se enfatiza que a disponibilidade e o acesso aos recursos humanos e financeiros so fundamentais para o sucesso relativo de qualquer interveno de sade pblica, tal como o empenho dos decisores polticos relativamente s questes chave, no que pode ser visto como um processo de identificao em trs nveis: (a) recursos humanos e financeiros necessrios para formular e implementar uma estratgia de preveno do suicdio, (b) recursos disponveis no momento de elaborao do plano de preveno, (c) diferencial entre ambos e como pode ser colmatado. Se as disponibilidades financeiras, nomeadamente em Portugal, representam uma componente que, mais do que nunca, requer uma gesto racional e parcimoniosa, os recursos humanos profissionalizados a considerar, face evidncia cientfica reconhecida internacionalmente sobre o grave problema da ideao suicida, comportamentos autolesivos e dos atos suicidas, so, em primeira linha, os dos Cuidados de Sade Primrios e os da Sade Mental.
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Neste contexto, se as quantidades relativas no so despiciendas, como em qualquer outro problema de Sade Pblica, a distribuio dos servios pblicos no terreno um fator essencial. Mas, importa reconhec-lo, embora em algumas manchas territoriais, mais ou menos significativas, a carncia seja evidente em qualquer dos sectores, a situao tem vindo a melhorar, progressivamente, existindo hoje redes envolvendo estruturas e profissionais a seguir elencados de modo sumrio. Como definido na legislao de referncia para a Sade Mentali e aprofundado no Plano Nacional para a Sade Mental 2007-20165, consubstanciado num relatrio sobre a situao nacional no setor e a perspetiva de desenvolvimento e expresso em resumo executivo6, definido que a prestao de cuidados de sade mental: Sem prejuzo do disposto na Lei de Bases da Sade, promovida prioritariamente a nvel da comunidade, de forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual (artigo 3, n. 1, a), da Lei n. 36/98); Os servios locais so a base do sistema nacional de sade mental, devendo funcionar de forma integrada e em estreita articulao com os cuidados de sade primrios, demais servios e estabelecimentos de sade, para garantia da unidade e continuidade da prestao de cuidados e da promoo da sade mental (artigo 6 do DL n. 35/99); Compete aos servios locais de sade mental (departamentos e servios de sade mental dos hospitais gerais da rede pblica e, onde aqueles no existam, a equipas comunitrias dos hospitais psiquitricos), assegurar a prestao de cuidados globais essenciais de sade mental, quer a nvel ambulatrio quer de internamento, populao de uma rea geogrfica determinada, atravs de uma rede de programas e servios que assegurem a continuidade de cuidados. (artigo 10., n.1, do mesmo DL n. 35/99); Os cuidados ambulatrios e as outras intervenes na comunidade desenvolvem-se atravs de estruturas prprias, em articulao com os cuidados de sade primrios e respectivos profissionais, designadamente os mdicos de famlia (idem, n. 3).

Lei n. 36/98 (Lei de Sade Mental), regulamentada pelo DL n. 35/99 republicado pelo DL n. 304/2009.

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A viabilizao deste modelo assistencial assegurada pelas seguintes estruturas: 3 hospitais psiquitricos: Magalhes de Lemos, EPE (Porto), Sobral Cid como unidade do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE (CHUC) e Jlio de Matos, unidade do Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa; 39 Departamentos ou Servios de Psiquiatria e Sade Mental (DPSM/SPSM) de hospitais gerais, direcionados para a assistncia populao maior de 18 anos, complementados por 14 equipas comunitrias de hospitais psiquitricos (anexo III); A nvel da Sade Mental da Infncia e Adolescncia (SMIA) existem:: o 3 Departamentos (DPSMIA), como estruturas tecnicamente mais diferenciadas, acopladas a unidades peditricas (CH Servios (SSMIA), Unidades (USMIA) e Consultas (CSMIA); o 36 estruturas, distribudas, em funo do nmero e da diferenciao dos profissionais (anexo IV). Quanto aos totais dos principais grupos profissionais envolvidos, segundo dados da ACSS de 2008, existiam nos servios pblicos: 444 mdicos psiquiatras; 81 mdicos pedopsiquiatras; 243 psiclogos clnicos; 248 enfermeiros especialistas de psiquiatria e sade mental; 1061 enfermeiros generalistas; 112 tcnicos superiores de servio social; 72 terapeutas ocupacionais. No que se refere aos Cuidados de Sade Primrios, o panorama o considerado, por Regio de Sade (em anexo V). Dada a sua potencial responsabilidade na rea da gesto e na interveno urgente de situaes suicidrias, tambm importa referenciar as redes de: Recursos hospitalares com Servios de Urgncia, com e sem valncia de

psiquiatria (anexo VI); Autoridades de Sade (anexo VII);

Pela relevncia internacional atribuda s bebidas alcolicas, sobretudo como recurso frequente nos pases de religio no maometana em perodos de crise econmica e social, h que considerar o que a este propsito se verifica em Portugal: Desde 2005 que a gesto das estruturas de interveno neste domnio deixou de estar sob alada da sade mental, transitando para o ex-IDT, atual SICAD;

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Neste modelo a interveno da responsabilidade das estruturas especficas migradas para o SICAD mas integrada em cada ARS, num processo de articulao em desenvolvimento que, para situaes de duplo diagnstico, tambm integra as estruturas da sade mental (anexo VIII). De acordo com o modelo preconizado pela OMS 4, a avaliao dos recursos humanos dever incluir ainda a quantificao, por unidade funcional local e regional, de:

Outras estruturas de sade e profissionais baseados na comunidade; Conselheiros em escolas, locais de trabalho e estabelecimentos prisionais; Respostas de emergncia de primeira linha, incluindo autoridades policiais e bombeiros;

Profissionais de medicinas alternativas e curandeiros, quando relevante.

Existem potencialmente vrias fontes de apoio e financiamento, incluindo:


Alocao anual nas estruturas centrais intervenientes na preveno do suicdio; Alocao por regio de sade; Alocao por autarquia, sempre que o suicdio seja tendencialmente relevante; Financiamento privado de filantropos ou fundaes; Apoio de ONG intervenientes neste domnio; Apoio de agncias internacionais.

Referncias Bibliogrficas:
1. WHO (2013) Suicide Prevention (SUPRE). Acedido a 4 de fevereiro. Disponvel em: http://www.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevention/en/ 2. WHO, (2012). Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases covering the period 2013 to 2020 (zero draft). Acedido a 7 de fevereiro. Disponivel em http://www.who.int/nmh/events/2012/action_plan_20120726.pdf 3. WHO-Europe (2012). European Mental Health Action Plan and the Global Mental Health Action Plan (zero draft). Acedido a 7 de fevereiro. Disponivel em: http://www.euro.who.int/en/where-wework/member-states/norway/sections/news/2012/08/who-holds-consultation-on-the-europeanmental-health-action-plan-and-the-global-mental-health-action-plan 4. WHO, (2012). Public health action for the prevention of suicide: a framework. Acedido a 7 de fevereiro. Disponivel em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75166/1/9789241503570_eng.pdf 5. PRESIDNCIA DO CONSELHO MINISTRO. RESOLUO DO CONSELHO DE MINISTROS n. 49/2008 (2008). Dirio da Repblica, 1. srie, N. 47, 6 de maro de 2008: 1395-1409, acedido em 7 de fevereiro e disponvel em http://dre.pt/pdf1sdip/2008/03/04700/0139501409.pdf

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6. COORDENAO NACIONAL PARA A SADE MENTAL (2008). Plano Nacional para a Sade Mental 2007-2016. Resumo Executivo, acedido a 7 de Fevereiro e disponvel em:

http://www.adeb.pt/destaque/legislacao/cnsm_planonacionalsaudemental20072016__resumoexecutivo.pdf

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2.4 - COMPROMISSO POLTICO

O compromisso poltico essencial para garantir que a preveno do suicdio recebe os recursos de que necessita, bem como a necessria ateno por parte dos lderes nacionais e regionais, como faz notar a OMS na publicao Public health action for the prevention of suicide: a Framework1. Este importante guia de apoio elaborao de planos de preveno do suicdio assinala que as formas de construir um compromisso poltico podero incluir: Aes de lderes nacionais e regionais; Publicao frequente de boas prticas polticas internacionais e de tomadas de

posio sobre a preveno do suicdio; Identificao de lderes polticos e/ou de um embaixador que apresente

especial empatia com a questo (p. ex. algum que tenha perdido um membro da famlia ou amigo por suicdio, situao designada internacionalmente como sobrevivente); Referncias frequentes e adequadas ao suicdio nos meios de comunicao

social como questo de poltica de sade pblica; Informao atualizada aos parlamentares e representantes do governo e

autarquias, aos vrios nveis. Alcanar um compromisso poltico slido e sustentvel, no sujeito a mudanas governamentais, representa, seguramente, um processo longo e rduo, mas com considerveis benefcios potenciais, sobretudo no longo prazo. Esse compromisso poder assumir vrias formas: Reformulao de polticas e legislao mais consentnea com a problemtica

de comportamentos autolesivos e atos suicidas; Alocao de recursos em funo das necessidades diagnosticadas; Criao ou reforo de mecanismos eficazes para efeitos de recolha e

monitorizao de dados relativos a comportamentos autolesivos e atos suicidas; Formao/treino estruturado e continuado de porteiros sociais sobre o papel

que lhes cabe na preveno do suicdio;

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Informaes sobre os comportamentos autolesivos e atos suicidas integradas

nos currculos de profissionais de sade e do setor social; Aumento dos esforos governamentais no combate reduo de fatores de

risco ambiental, socioeconmico e outros, bem como na melhoria de acesso aos servios. Podero ainda ser usados para fins de divulgao e reforo de compromisso poltico, entre outros eventos internacionais ou nacionais: O Dia Mundial da Preveno do Suicdio, em 10 de setembro, organizado pela

Associao Internacional para a Preveno do Suicdio (IASP) e pela OMS e, em Portugal, pela Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS), com o patrocnio da Direo Geral da Sade, atravs do Programa Nacional para a Sade Mental; O Dia Mundial da Sade Mental, em 10 de outubro, organizado pela Federao

Mundial para Sade Mental (WFMH), que em Portugal desde 1996 tem tido o patrocnio de responsveis mximos do Ministrio da Sade e da entidade que a nvel nacional tem a gesto do setor. a) Repercusses da crise na sade mental: com o eclodir, em 2008, da grave crise econmica e social, tm vindo a ser publicados vrios trabalhos cientficos sobre as consequncias adversas para os cidados em termos da sade, em particular de sade mental, com origem inclusive em entidades internacionais como a OMS e a UE. No que ao risco de suicdio diz respeito, assinalam-se algumas das referncias em apreo que apontam para o alcanar de um compromisso poltico, que excede o nvel de competncia do Ministrio da Sade. Com efeito, se h muita evidncia cientfica que aponta para a presena de problemas graves de sade mental na esmagadora maioria das pessoas que se suicidam ou tentam suicidar-se, bem como do recurso frequente aos cuidados primrios de sade ou ao seu mdico assistente nos meses/semanas anteriores aos atos suicidas, aquelas entidades internacionais enfatizam que as crises econmicas ao provocarem desemprego, empobrecimento e insegurana, desencadeiam ou agravam os problemas de sade mental dos envolvidos, particularmente com evolues depressivas e risco acrescido de suicdio2,3,4, em especial quando abrangem endividamento significativo e a perda de habitao5.

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Na UE o aumento do desemprego est associado, no curto-prazo, a aumento de mortes prematuras por violncia intencional, incluindo suicdio, e aumento do consumo de lcool, consequncias estas menos relevantes nos pases com redes de segurana social eficazes e onde sejam tomadas medidas polticas adequadas 2,3,4 Exemplos ilustrativos desta realidade so: Os trabalhos que analisam graves crises econmicas na Sucia e Espanha, respetivamente na segunda metade da dcada de 90 do sculo passado e na dcada de 80, mostram que na Sucia, atravs do reforo de cuidados de sade de proximidade (quer primrios quer de sade mental), de programas ativos de mercado de trabalho e de subsdios s famlias em maiores dificuldades financeiras, a taxa de suicdio reduziu-se de modo sustentado, ao contrrio do que se verificou em Espanha, onde, sem medidas polticas idnticas, o suicdio aumentou em perodos de maior desemprego6,7; Nos EUA, a reduo no apoio governamental associou-se a acrscimo nas taxas de suicdio 8,9. Estes exemplos, entre outros, evidenciam que, mesmo com apreciveis diferenas socioculturais, a utilizao de recursos de proteo social fez a diferena 8,9. b) Investimento em sade mental nas crises: vrios trabalhos com evidncia cientfica revelam que o investimento em sade mental custo-efetivo, sobretudo nos perodos de crise, oportunidade que deve ser aproveitada para melhorar a eficcia no setor9, tanto mais que ao contrrio de outros problemas de sade pblica, a maioria dos quadros depressivos passvel de ser tratada, de forma eficaz e menos dispendiosa nos cuidados primrios. A meta-anlise das consequncias da perda de emprego para a sade mental dos envolvidos mostrou 34% de perturbaes emocionais em desempregados contra 16% em empregados, sobretudo em homens e operrios e sendo a gravidade proporcional durao10. Programas ativos de mercado de trabalho, custo-efetivos, podem contrariar os efeitos do desemprego na sade mental6, atravs da promoo da resilincia em desempregados11,12.

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Quanto aos programas de apoio familiar em vtimas de crise, os estudos apontam para que, na UE, por cada 10 dlares dos EUA (USD) investidos por pessoa afetada se d uma reduo de 0,038% na taxa de suicdio6. c) Bebidas alcolicas e crise: quanto s bebidas alcolicas e ao aumento exponencial de consumo nas situaes de crise econmica e de desemprego (muito grave nas crises Russas de 91 e 98 e com aumento direto de mortalidade na UE) recomendado:16,17 aumento do preo; definio de preo mnimo; reconhecimento precoce de consumos, bem como de depresso e risco de

suicdio; desenvolvimento de competncias que protejam da depresso, comportamentos

autolesivos e atos suicidas. Em termos genricos, as medidas recomendadas enfatizam a importncia da existncia de servios comunitrios de sade mental e da sua articulao com os CSP15. d) Promoo de resilincia em desempregados: definindo a resilincia como o processo dinmico pelo qual os indivduos, comunidades e sociedades se adaptam a uma adversidade significativa18,19,19, foi possvel identificar os fatores que promovem a resilincia e atuam ao nvel social, incluindo as principais componentes da prestao do Estado Social21: programas de apoio famlia; subsdio de desemprego; servios de sade disponveis, incluindo de sade mental; programas ativos de mercado de trabalho; apoio habitao.

Stuckler e colaboradores em artigo no The Lancet em 20096, investigaram os fatores que provocam diferentes resilincias aos choques econmicas (como a crise em curso), sublinhando que pressupem uma resposta ou reao interativa. O estudo baseou-se numa srie de fatores que promovem a resilincia, a nvel social, incluindo as cinco principais componentes da prestao do estado social: (i) programas de apoio famlia, (ii) subsdio de desemprego, (iii) servios de sade disponveis, (iv) programas ativos de mercado de trabalho, (v) apoiam habitao. Os resultados, baseados em
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dados de 17 pases da OCDE, indicam que por cada 100$ USD suplementares per capita de investimento anual se reduz o efeito de aumento de 1% do desemprego sobre a taxa de suicdio em:
0,38% atravs de programas ativos do mercado de trabalho:

0,23% atravs de programas de apoio famlia8. Anlises regressivas realizadas em dados europeus sugerem que as taxas de suicdio no aumentaro como resultado da crise econmica se o investimento for superior a 190 USD per capita por ano12. Estes autores, estudaram a associao entre despesa social e suicdio em 27 pases da OCDE, entre 1980 e 2003, concluindo que a proteo social pode ser um fator nuclear na preveno do suicdio, especialmente em pases em crise ou em transio12. Esta investigao sugere que as consequncias para a sade mental da crise financeira dependem crucialmente do nvel de investimento em quatro reas principais: programas ativos de mercado de trabalho, destinados a ajudar as pessoas a conservar ou recuperar empregos neutralizam essas repercusses, tal como programas de apoio familiar; programas de resilincia e de sade mental para desempregados recentes; servios de apoio familiar; cuidados primrios articulados com os de sade mental comunitria, nomeadamente para cidados com alto risco de sade mental. e) Iniciativas programadas: com o intuito de dar consistncia ao Plano Nacional de Preveno do Suicdio, o Programa Nacional para a Sade Mental da DGS, atravs da ACSS (Administrao Central dos Sistemas de Sade), candidatou-se a financiamento do programa do Governo Noruegus EEA Grants para os seguintes projetos, em fase final de aprovao: Melhorar a acessibilidade de grupos vulnerveis aos servios de sade mental, com base em dados sobre os efeitos da crise econmica aproveitando os dados da pesquisa nacional de sade mental de 2009 (WHO World Mental Health (WMH) Surveys Initiative), h a oportunidade, com custo limitado, de coletar informaes sobre os efeitos da crise na sade mental da populao, relacionados com fatores de risco e proteo, viabilizando o desenvolvimento de um plano com base nas necessidades de intervenes psicossociais para as pessoas mais seriamente afetadas.
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Desenvolver a capacidade de agir sobre a depresso e o suicdio, articulando servios especializados com servios comunitrios locais e a melhor integrao da sade mental nos cuidados primrios, atravs da implementao de novos modelos de interveno para a depresso, contribuindo para uma utilizao mais racional dos recursos humanos e uma melhor integrao de meios em relao aos problemas de sade mental mais frequentes. Desenvolver programas de interveno dedicados sade mental no meio laboral e nos grupos vulnerveis que enfrentam o desemprego (reforo da resilincia). Simultaneamente, o PNSM d sequncia ao contemplado em anos anteriores

nos respetivos planos de ao, considerando para 2013, j devidamente oramentadas, as seguintes iniciativas: Iniciativas vrias de reduo do estigma em relao doena mental; Formao de profissionais da comunicao social sobre as boas prticas propostas pela OMS para noticiar os suicdios (em colaborao com a SPS). de referir ainda as medidas a desenvolver aps a implementao de iniciativa legislativa, que aguarda promulgao, sobre novas substncias psicoativas (NSP), que com as bebidas alcolicas e as substncias ilcitas tm importante interface tambm na problemtica do suicdio.

Referncias Bibliogrficas:
1. WHO, (2012). Public health action for the prevention of suicide: a framework. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75166/1/9789241503570_eng.pdf

2. EUROPEAN COMMISSION (2011). Social inequalities in mental health and in unmet need for mental health care in Europe. Deliverable number 3. EU-WMH the EU contribution to the World Mental Health (WMH) Surveys Initiative. Executive Agency for Health and Consumers (EAHC), European Commission (2008-2011) 3. EUROPEAN PARLIAMENT, (2012). Mental health in times of economic crisis . Workshop in European Commission, Brussels, 19 June. 4. WAHLBECK, K. & MCDAID, D. (2012). Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis (2012). World Psychiatry, 11:139-145. 5. UUTELA, A. (2010). Economic crisis and mental health. Current Opinion in Psychiatry, 23:127130,

29

6. STUCKLER D, BASU S, SUHRCKE M, COUTTS A, MCKEE M. (2009). The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis (2009). Lancet 2009 Jul 25;374(9686):315-23. Epub 2009 Jul 7. 7. EU, (2009). The impact of the financial and economic crisis on the mental health of citizens and the reactions from Governmental and other mental health experts . Results from a mini ad hoc survey among mental health experts in Member States. input from experts in Member States to a Round Table event which will take place in Brussels on 27 April 2009 on Reducing the psychosocial impact of the financial and economic crisis. The event will be hosted by Commissioner Androulla Vassiliou. 8. ZIMMERMAN S, (2002). States spending for public welfare and their suicide rates, 1960 to 1995: What is the problem? The Journal of Nervous and Mental Disease 190: 349-360. 9. WHO (2011) Impact of economic crises on mental health. World Health Organization, Regional Office for Europe, Denmark, acedido por: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/

0008/134999/e94837.pdf 10. PAUL, K. I., & MOSER, K. (2009). Unemployment impairs mental health: meta-analyses. Journal of Vocational Behavior, 74 (3): 264-282. 11. VINOKUR et al (1991). From field experiments to program implementation: assessing the potential outcomes of an experimental intervention program for unemployed persons. American Journal of Community Psychology, 19: 543-562. 12. STUCKLER, D., BASU, S., MCDAID, D. (2009). Depression amidst depression: Mental health effects of the ongoing recession. A background paper prepared for the WHO Regional Office for Europe publication. WHO Regional Office for Europe 13. VUORI, J., SILVONEN, J., VINOKUR, A. & PRICE, R. (2002). The Tyohon Job search program in Finland: benefits for the unemployed with risk of depression or discouragement. Journal of occupational Health Psychology, 7 (1): 5-19. 14. ZARIDZE, D. et al (2009). Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48557 adult deaths. Lancet, 373 (9682): 2201-2214. 15. PIRKOLA S. et al (2009). Community mental-health services and suicide rate in Finland: a nationwide small-area analysis. Lancet, 373: 147-153. 16. ZARIDZE, D. et al. (2009). Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet, 373: 22012214. 17. WHO (2009). Impact of economic crises on mental health. WHO Regional Office for Europe. 18. WANDERSMAN, A., NATION, M. (1998). "Urban neighborhoods and mental health: psychological contribution to understanding toxicity, resilience and interventions." American Psychologist 53: 647-56. 19. OECD (2009). Workshop on structural reforms and economic resilience: evidence and policy implications. Paris, OECD. 20. LUTHAR, S., CICCHETTI, D., BECKER, B. (2000). "The construct of resilience: A critical evaluation and guidelines for future work." Child Dev 71(3).

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21. PARK Y, KIM M, KOWN S, SHIN Y. (2009). The Association between public social expenditure and suicides: evidence from OECD countries. J Prev Med Pub Health 2009; 42:123129.

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2.5 - SENSIBILIZAR A POPULAO E REDUZIR O ESTIGMA

O estigma da doena mental, entendido como um constructo multifacetado que inclui pouco conhecimento, preconceito, discriminao e rotulagem negativa1, representa um dos maiores obstculos para as pessoas com doena mental e famlias, causando entraves ao pedido de ajuda e comprometendo a interveno dos servios de preveno do suicdio, incluindo o aconselhamento e a psveno. O estigma existe para os sobreviventes (amigos ou familiares de algum que se suicida e que por via disso sofre a sua perda) e para os indivduos que protagonizam atos suicidas. A diminuio do estigma na rea da suicidologia pode beneficiar da sua integrao em processos globais de combate ao estigma da doena mental, onde a abordagem aos comportamentos autolesivos e atos suicidas dever ser ento includa. A sensibilizao e informao da populao constituem, numa perspetiva de sade pblica, um objetivo central para a preveno do suicdio. A falta de conhecimento sobre causas e fatores de risco para o comportamento suicidrio, opes de interveno e tratamento, particularmente no mbito da doena mental, podem limitar a procura de ajuda individual ou dos prximos. Os mdia podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de estratgias formativas e de divulgao do conhecimento. A literacia em sade pode ser entendida como o conjunto das competncias cognitivas e sociais e capacidades que permitem aos indivduos aceder, compreender e usar informao relativa a questes de sade. Ao longo da ltima dcada tem sido vista como uma dimenso fundamental para os programas de promoo da sade e preveno das perturbaes mentais2. Apesar de vrias metodologias de interveno, as mais comuns incluem sensibilizao e informao, com o objetivo de familiarizar o pblico com a doena mental, apresentando-a como uma situao relativamente comum e tratvel. Tambm o suicdio considerado susceptvel de ser prevenido e, na maior parte dos casos, resultado de perturbao mental. Outra abordagem possvel passa por programas comunitrios de educao focados no estigma associado procura de tratamento e na disponibilizao de suporte e orientao para quem est deprimido ou com ideao suicida. Contudo, a avaliao da eficcia destas medidas ainda escassa.
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Os programas avaliados com alguma eficcia tm demonstrado uma reduo de comportamentos da esfera suicidria, mas sem demonstrao de efetividade relativamente aos suicdios3. Apesar do referido anteriormente, o combate ao estigma e o aumento da informao e educao em sade mental mostram resultados, podendo alguns incluir os comportamentos da esfera suicidria. Transversais a todo o processo de sensibilizao e educao do pblico surgem os mitos em torno dos comportamentos suicidrios, nomeadamente4: A pessoa que fala sobre suicdio no far mal a si prpria, apenas quer

chamar a ateno. Falso Todas as ameaas devem de ser encarados com seriedade. Muitos suicidas comunicam previamente a sua inteno; O suicdio sempre impulsivo e acontece sem aviso. Falso Apesar de muitas

vezes parecer impulsivo pode obedecer a um plano e ter sido comunicado anteriormente; Os indivduos suicidas querem mesmo morrer ou esto decididos a matar-se.

Falso A maioria das pessoas que se suicida conversa previamente com outras pessoas ou liga para uma linha de emergncia, o que mostra a ambivalncia que subjaz ao ato suicida; Quando um indivduo mostra sinais de melhoria ou sobrevive a uma tentativa

est fora de perigo. Falso Na verdade, um dos perodos de maior risco o que surge durante o internamento ou aps a alta. A pessoa continua em risco; A tendncia para o suicdio sempre hereditria. Falso H ainda dvidas

acerca desta possibilidade. Contudo, uma histria familiar de suicdio um fator de risco importante, particularmente em famlias onde a depresso comum; Os indivduos que tentam ou cometem suicdio tm sempre uma perturbao

mental. Falso Os comportamentos suicidas tm sido associados depresso, abuso de lcool e outras substncias psicoativas, esquizofrenia e outras perturbaes mentais. A proporo relativa destas perturbaes varia de lugar para lugar, havendo, todavia, casos em que nenhuma perturbao foi detetada; Se algum falar sobre suicdio com outra pessoa est a transmitir a ideia de

suicdio a essa pessoa. Falso No se causam comportamentos suicidas por se falar

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com algum sobre isso. Na realidade, reconhecer que o estado emocional do indivduo real e tentar normalizar a situao induzida pelo stresse so componentes importantes para a reduo da ideao suicida; O suicdio s acontece aos outros. Falso: o suicdio pode ocorrer em todas as

pessoas, independentemente do nvel social ou familiar; Aps uma tentativa de suicdio a pessoa vez nunca mais volta a tentar matar-

se. Falso: uma pessoa que tem uma tentativa prvia apresenta um risco aumentado para o suicdio; As crianas no cometem suicdio. Falso: embora seja raro, as crianas podem

cometer suicdio e qualquer gesto, em qualquer idade, deve ser levado a srio. Parece haver maior efetividade nos programas multinveis, onde a populao em geral parte de um todo que inclui, nomeadamente, os mdicos de famlia, pblico em geral, atores chave da comunidade (farmacuticos, membros do clero, professores, polcias, etc.), os indivduos comportamentos autolesivos anteriores e os sobreviventes5. Estes programas direcionados para adultos tiveram particular xito na diminuio de tentativas de suicdio numa campanha de preveno realizada em Nuremberga e relatada em 2006. Contudo, esta campanha no incluiu os jovens e d pouco relevo s escolas, contextos fundamentais para a promoo de literacia em sade mental e central na preveno de comportamentos de risco. Pelo exposto prope-se uma abordagem a diversos nveis que inclua a populao em geral: Campanhas de combate ao estigma; Literacia em assuntos de sade; Servios de apoio; Com foco nos profissionais de: cuidados de sade primrios (ULS, UCC, USF); mdia (Conselho Deontolgico do Sindicato dos Jornalistas, Editores, OberCom, Jornalistas); Emergncia pr-hospitalar Segurana); Linhas de apoio telefnico (Linha Sade 24 e Telefones SOS); (INEM, Bombeiros, Foras de

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Escolas Bsicas 2-3 e Secundrias (professores, assistentes operacionais, encarregados de educao, alunos).

Referncias Bibliogrficas:
1.THORNICROFT G., ROSE D., KASSAM A. & SARTORIUS N. (2007). Stigma: ignorance, prejudice or discrimination? British Journal of Psychiatry 190, 192-193. 2. LOUREIRO, L., MENDES, A., BARROSO, T., SANTOS, J., OLIVEIRA, R., FERREIRA, R. (2012). "Literacia em Sade Mental de Adolescentes e Jovens: conceitos e desafios", Referncia, 6, Srie: III Srie, Unidade de Investigao em Cincias da Sade: Enfermagem, Coimbra, :157-166. 3.FOUNTOULAKIS, K., GONDA, X. & RIHMER, Z. (2011). Suicide prevention programs through community intervention. Journal of Affective Disorders, 130: 10-16. 4.OMS (2006). Preveno do suicdio. Um recurso para conselheiros. Departamento de sade mental e de abuso de substncias, Genebra. 5. HEGERL et al (2009). Optimizing Suicide Prevention Programs and Their Implementation in Europe (OSPI Europe): an evidence-based multi-level approach. BMC Public Health 2009, 9:428

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3. ELEMENTOS CHAVE DA ESTRATGIA DE PREVENO DO SUICDIO

3.1 - MELHORAR O REGISTO DE CASOS E DESENVOLVER A INVESTIGAO

Em Portugal, as causas de morte so registadas e codificadas com base nos certificados de bito emitidos pelos mdicos em geral, dos quais apenas cerca de 7% so da responsabilidade de mdicos afetos ao INMLCF, por ser esta a percentagem mdia de autpsias mdico-legais realizadas no universo das cerca de 104.000 mortes registadas anualmente no nosso pas (mdia dos ltimos trs anos). Em boa verdade, no se conhece nem o nmero, nem o perfil dos suicidas, salvo algumas variveis demogrficas (sexo, idade e regio) e umas quantas outras relativas aos mtodos de suicdio. Embora as tentativas de suicdio representem um fator de risco de suicdio, existe evidncia cientfica de que as pessoas que consumam o suicdio tm um perfil significativamente diferente daquelas que cometem tentativas de suicdio1. E esta , a nosso ver, uma questo de partida a que urge dar resposta. Uma resposta que passa necessariamente pela melhoria dos procedimentos de registo dos bitos, envolvendo, nos casos em apreo, no apenas a generalidade dos mdicos, mas tambm as autoridades de sade e as equipas do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM), os mdicos legistas, as autoridades policiais e os magistrados do Ministrio Pblico (MP), as conservatrias do registo civil e o Instituto Nacional de Estatstica (INE). Neste domnio, afigura-se importante ter em conta as regras e procedimentos preconizados no SUPRE (Suicide Prevention)2, visando a melhoria da identificao e consequente registo dos suicdios, embora olhados luz da realidade nacional e com as adaptaes que esta naturalmente impe. A saber: A identificao dos casos de suicdio; A certificao do bito com base na Classificao Internacional de Doenas (CID)3; A organizao dos registos; O tipo de informao a registar; Os agentes envolvidos na recolha de dados;
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O tratamento dos dados obtidos.

a) Identificao de casos de suicdio Identificar os casos de suicdio e distingui-los de outras causas de morte reveste-se de especial importncia, constituindo uma etapa fundamental do processo conducente certificao do bito e consequente registo estatstico. Ora, esta primeira etapa nem sempre representa uma tarefa fcil, porquanto, luz dos critrios da CID, a categorizao de uma morte como suicdio depende da intencionalidade do autor, a qual no resulta evidente em muitas situaes. Com efeito, existe um leque muito variado de situaes em que, partida, no possvel estabelecer se a morte foi devida a suicdio, a acidente ou mesmo a homicdio. o caso das mortes ditas equvocas, que incluem, principalmente, as precipitaes (quedas de local elevado), as trucidaes por comboio, as asfixias por afogamento e as intoxicaes. Ora se, a existir suspeita de homicdio, desencadeado de imediato um conjunto de procedimentos de investigao criminal tendente a apurar os factos, outro tanto no sucede em relao s situaes em que no existe tal suspeita. E justamente aqui que, no nosso pas, se situa a principal dificuldade em distinguir as mortes de etiologia suicida das de etiologia acidental. O inqurito policial, a existir, quase constantemente sumrio, no obedece a regras precisas e queda-se, no raras vezes, pela excluso de uma possvel etiologia homicida. E a morte tender a ser declarada como suicdio se obedecer representao tpica do suicdio (p. ex. cadver suspenso de uma corda), sem que haja lugar a uma averiguao razoavelmente cuidada e sistemtica das circunstncias que envolveram a morte, nomeadamente a existncia ou no de fatores de risco ou de atos preparatrios de suicdio. Nesta mesma linha, a morte de um indivduo toxicodependente encontrado com os utenslios habituais (seringa, elstico, colher, limo, etc.), ser, com elevada probabilidade, atribuda a morte acidental por sobredosagem de substncias txicas ilcitas, descartando-se, liminarmente, a hiptese de suicdio. A atitude dominante para classificar como suicdio o que parece ser suicdio, sem que se cuide de averiguar se existem motivos para o suicdio. Significa isto que no se conhece com suficiente rigor o nmero de pessoas que se suicidam em cada ano, nem existem elementos bastantes que permitam estim-lo com razovel segurana, ainda que tudo leve a crer que os valores sejam bastante superiores aos

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que figuram nas estatsticas oficiais (cf. Anlise da Situao). Esta , pois, uma das maiores fragilidades do nosso sistema de identificao de suicdios. Nesta matria, a Lei n 45/2004, de 19 de agosto, que considera o regime das percias mdico-legais, estabelece, no seu artigo 18, n 1, que [a] autpsia mdico-legal tem lugar em situaes de morte violenta ou de causa ignorada, salvo se existirem informaes clnicas suficientes que associadas aos demais elementos permitam concluir, com segurana, pela inexistncia de suspeita de crime, admitindo-se, neste caso, a possibilidade da dispensa de autpsia. O problema no reside na lei, pois, em boa verdade, no existem razes de natureza tcnico-cientfica que justifiquem a realizao de autpsias mdico-legais nos casos em que seja possvel chegar, com razovel segurana, a uma concluso sobre a etiologia mdico-legal da morte. O problema prende-se, sobretudo, com a interpretao e execuo da lei, ou, mais concretamente, com o processo de averiguao das circunstncias que envolvem certas mortes, especialmente aquelas que, partida, se configuram como de natureza equvoca. b) A certificao do bito Em Portugal, a verificao e certificao do bito da competncia dos mdicos nos termos da lei (artigo 14 da Lei n 45/2004, de 19 de agosto). Os modelos de certificado de bito so os aprovados por diploma legal (Portaria n 1451/2001, de 22 de dezembro), os quais obedecem s diretivas emanadas pela OMS para o efeito. Nos cursos de medicina so lecionadas aulas sobre a relevncia do certificado de bito e a necessidade do seu correto preenchimento, condies tidas por indispensveis a uma elevada qualidade das estatsticas de mortalidade para fins epidemiolgicos, definio de polticas de sade pblica e investigao cientfica4. O Cdigo Deontolgico dos Mdicos prev expressamente, no seu artigo 114 (Declarao, verificao e certificado de bito)5, os requisitos gerais exigveis aos mdicos para a certificao do bito. A Direo-Geral da Sade (DGS), por seu turno, dispe de um stio na Internet6, que disponibiliza informao genrica sobre esta matria e um outro7 contendo as regras de preenchimento do certificado de bito. Neste ltimo diz-se, concretamente, que [o]s dados so registados a nvel central e a codificao tem por base a Classificao Internacional de Doenas (CID 10) da Organizao Mundial de Sade (OMS), de uma forma regular e com critrios
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previamente definidos, de modo que estas estatsticas podem ter comparao regional, nacional e internacional. A despeito de tudo isto, a experincia mostra claramente uma deficiente certificao do bito no nosso pas, sendo frequentes no apenas os certificados incompleta ou incorretamente preenchidos, mas tambm a confuso entre causas e mecanismos de morte, com o consequente impacte negativo nas estatsticas da mortalidade. De entre os esforos desenvolvidos pela DGS no sentido de corrigir as deficincias atrs apontadas, avulta o Sistema de Informao dos Certificados de bito (SICO), criado e regulado pela Lei n 15/2012, de 3 de abril, que contou com a cooperao do INMLCF. Espera-se que o SICO venha contribuir decisivamente para melhorar o registo dos bitos e, por extenso, viabilizar um melhor conhecimento dos suicdios e da informao que lhes esteja associada. Este sistema, atualmente em fase experimental, foi recentemente complementado por vrias outras medidas regulamentares (Portaria n 329/2012; Portaria n 330/2012; Portaria n 331/2012, todas de 22 de outubro, e Portaria n 334/2012, de 23 de outubro), destinadas a melhorar a qualidade dos procedimentos de certificao dos bitos e a promover uma maior celeridade no tratamento da informao disponibilizada em funo dos diferentes perfis dos utilizadores (mdico, mdico do INMLCF, Ministrio Pblico, Autoridade de Polcia, codificador, administrador e auditor do Ministrio Pblico). Cabe aqui realar a oportunidade e alcance da Portaria n 331/2012, de 22 de outubro, que define os termos de transmisso eletrnica de dados ao Ministrio Pblico atravs de mecanismos automticos de interoperabilidade das informaes registadas no SICO. luz deste dispositivo, sempre que existam indcios de morte violenta, suspeitas de crime, declarando o mdico ignorar a causa da morte ou tendo o bito ocorrido h mais de um ano, a informao registada no SICO para os efeitos previstos no artigo 197., n. 1, do Cdigo de Registo Civil, transmitida eletronicamente ao Ministrio Pblico, atravs de mecanismos automticos de interoperabilidade. Neste conjunto de situaes, a dispensa ou no da autpsia mdico-legal e a deciso de autorizar ou no a divulgao dessa informao e da causa da morte resultante da autpsia mdicolegal so inseridas no SICO por mecanismos automticos de interoperabilidade entre o sistema informtico do Ministrio Pblico e aquele sistema.

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O sucesso do sistema depende, todavia, de uma monitorizao constante dos dados inseridos, com mecanismos de retroao que permitam corrigi-los e, em caso de dvida, como certamente no deixar de acontecer em relao a algumas mortes equvocas, suprir a informao em falta, porventura atravs do recurso a averiguaes retrospectivas ou a autpsias psicolgicas. c) Registo impreciso do suicdio luz da CID Em Portugal, como na generalidade dos pases desenvolvidos, o registo de mortalidade associada ao suicdio abrange todo o pas. Todavia, existem assimetrias regionais (litoral/interior, centros urbanos/meios rurais), que condicionam, em certa medida, a recolha de informao (influncia religiosa, exposio dos mdicos a presses locais, interveno das autoridades policiais PSP, no meios urbanos; GNR, nos meios rurais, aplices de seguros de vida, etc.), suscitando questes de representatividade das amostras populacionais do pas como um todo em termos de sexo, idade, caractersticas socioeconmicas e distribuio geogrfica. Uma questo identificada em vrios pases prende-se com a possibilidade de codificao do suicdio de forma errnea pela utilizao de cdigos alternativos, como, por exemplo, evento de inteno indeterminada (Y10 -Y34) ou morte acidental (cdigos V, W, X, Y; exemplo: X40-X49). Este tipo de imprecises ao nvel da codificao do suicdio pode interferir na determinao da taxa de suicdio, com as consequentes repercusses negativas ao nvel do desenho, implementao e avaliao das estratgias de preveno do suicdio. d) Natureza da informao a recolher para fins de registo de casos Onde quer que ocorra a morte (residncia, hospital ou outro local) ou quaisquer que sejam as autoridades intervenientes (autoridade de sade, PSP, GNR, PJ, etc.), a recolha de informao deve obedecer a regras padronizadas que permitam obter os elementos necessrios categorizao da morte ou a uma deciso judiciria suficientemente informada, se necessrio com a colaborao do mdico assistente, do mdico do INEM ou do mdico legista, eventualmente complementada por uma autpsia mdico-legal. Neste sentido, afigura-se indispensvel a definio de procedimentos padronizados, que incluam a utilizao de um formulrio nico, de

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preenchimento acessvel, destinado a ser utilizado pelas autoridades que primeiramente acorrem ao local onde o cadver foi encontrado. Um formulrio que inclua a informao pertinente e acessvel a um agente da autoridade (cenrio, mtodo presumido, atos preparatrios, carta ou nota de despedida, incluindo novos meios tecnolgicos, antecedentes mdicos e

psicopatolgicos, consumo de substncias psicoativas, perdas afetivas recentes, alteraes do comportamento, ideias ou verbalizaes de morte ou de suicdio, tentativas de suicdio e outras a apurar junto de familiares prximos ou vizinhos). Informao que, a no ser obtida nesse momento, dificilmente poder ser conseguida mais tarde. Esta medida exige, no entanto, aes de formao prvias e a elaborao e divulgao de instrues para o correto preenchimento do formulrio. Tais procedimentos deparam, no entanto, com um obstculo. O destinatrio natural desta informao , luz da nossa legislao, o magistrado do MP titular do inqurito. Ora, mesmo que no existam limitaes divulgao, ainda que sob reserva, de tais dados e duvidoso que a Lei da Proteo de Dados Pessoais (Lei n 67/98, de 26 de outubro) o permita afigura-se praticamente inexequvel vincular os magistrados do MP a introduo desses dados num registo nacional de bitos, uma vez que se trata de uma tarefa que exorbita claramente o seu estatuto funcional. A alternativa seria encaminh-los para o INMLCF, cujos mdicos se encarregariam de o fazer por via eletrnica (ver comentrios ao SICO). Um sistema de registo da mortalidade por suicdio deve promover a recolha das seguintes informaes bsicas: sexo/gnero; idade; afinidade populacional; estado civil; profisso/ocupao; situao profissional/ocupacional; mtodo do suicdio; data do suicdio; hora do suicdio; local onde o corpo foi encontrado, incluindo uma descrio sumria do cenrio; local de residncia; presena de carta ou qualquer tipo de nota de despedida e indcios de atos preparatrios sugestivos de intencionalidade suicida. Para alm destes dados elementares, importante obter, sempre que possvel, junto de familiares, vizinhos ou outros prximos, informao que ajude a reconstruir as circunstncias que precederam a morte, nomeadamente: alteraes recentes de comportamento ou de hbitos de vida; doena mental; doena fsica, sobretudo se acompanhada de dor crnica; consumo de lcool e/ou drogas ou outras substncias
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psicoativas; tentativas de suicdio; verbalizao de ideias de morte ou suicdio; acontecimentos de vida relevantes adversos, como perdas afetivas ou outras recentes, perda de trabalho, situao de crise econmica grave, perda de habitao e orientao sexual. Estas medidas devem ser acompanhadas pela identificao dos informantes, com vista a um contacto ulterior, se necessrio. As informaes assim recolhidas devero ser complementadas por autos de notcia das autoridades (idealmente atravs de um formulrio prprio, como referido atrs), por registos mdicos e hospitalares, por relatrios de autpsia mdico-legal e outros exames complementares de diagnstico, e, eventualmente, por autpsias psicolgicas. A autpsia psicolgica8 constitui um mtodo muito til de investigao retrospetiva das mortes de causa equvoca, permitindo uma recolha mais exaustiva e sistemtica de toda a informao disponvel. A sua realizao exige, todavia, recursos humanos diferenciados e meios logsticos onerosos, que, luz da realidade nacional, inviabilizam a sua utilizao por rotina, embora possa e deva ser utilizada, com vantagem, em casos selecionados ou por amostragem. Tal no impede, porm, que os mdicos afetos aos servios mdicolegais, as autoridades de sade e mesmo as equipas do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) no devam ser chamados a ter uma participao mais ativa na recolha da informao, utilizando um formulrio simplificado para este efeito.

e) Profissionais envolvidos na recolha de dados do suicdio Embora, por fora da lei, a certificao dos bitos seja da competncia dos mdicos, que se encontram obrigados a recolher a informao que permita o correto preenchimento do respetivo certificado, o sistema de registo dos suicdios no pode assentar apenas nos mdicos em geral, nos mdicos de sade pblica (autoridades de sade) e nos mdicos legistas. O diagnstico de suicdio e a excluso de mortes equvocas, que podem ocultar um suicdio, exigem, habitualmente, outros meios. Da a importncia do envolvimento de outros profissionais, com especial destaque para as autoridades policiais, que, frequentemente, so as que primeiro acorrem ao local onde encontrado o cadver. Alm destes, importa referir os profissionais de sade mental, pela sua posio estratgica em relao a pessoas apresentando fatores de risco de suicdio, os magistrados do MP, titulares dos inquritos policiais, os funcionrios das
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Conservatrias de Registo Civil, responsveis pela receo, registo e eventual atualizao dos certificados de bito, os epidemiologistas, os especialistas em estatstica, os tcnicos de servio social e os agentes funerrios, entre outros.

f) Utilizao de dados recolhidos na mortalidade por suicdio Um sistema adequado de registo de suicdio pode fornecer informao relevante, no apenas em relao a taxas de suicdio, mas tambm sobre quem e como se suicidou, contribuindo, assim, para um melhor conhecimento do fenmeno. Informao que servir um amplo leque de parceiros, nomeadamente epidemiologistas, profissionais de sade mental, decisores polticos, investigadores, estudantes e outros. O conhecimento e utilizao desta informao pode tambm contribuir para uma maior consciencializao coletiva, para a reduo do estigma associado ao suicdio, para fomentar a pesquisa cientfica neste domnio, para definir estratgias de preveno mais adequadas e para monitorizar a sua eficcia.

Referncias Bibliogrficas
1. LINEHAN, M. (1986): Suicidal People One Population or Two? Annals of the New York Academy of Sciences, 487: 16-33. 2. WHO (2013). Suicide prevention. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em: http://www.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevention/en/ 3. WHO (2013) International Classifications of Diseases. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em; http://www.who.int/classifications/icd/en/ 4. AUNG, E. et al. (2009): Teaching Cause-of-Death Certification: Lessons from International Experience. Post Graduate American Journal, BMJ, November. 5. ORDEM DOS MDICOS (2013). Cdigo deontolgico dos Mdicos. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=9c 6. DIREO GERAL DE SADE (sd). Verificao e certido de bitos. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em http:/www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i009156.pdf 7. DIREO GERAL DE SADE (2013). Certificados de bito. Acedido a 14 de fevereiro. Disponvel em http://www.dgs.pt/wwwbase/acessibilidade/aaaDefault.aspx?f=1&back=1&codigono=55246293AAAAA AAAAAAAAAAA 8. COSTA SANTOS, J. (2006). Autpsia Psicolgica e Investigao da Morte. A Busca da Unidade na Diversidade. In B. Peixoto, C.B. Saraiva e Sampaio, D. (Coords.): Comportamentos Suicidrios em Portugal. Coimbra: Sociedade Portuguesa de Suicidologia, pp. 325-375.

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3.2 - FATORES DE RISCO E FATORES PROTETORES RELEVANTES

Fatores de risco so circunstncias, condies, acontecimentos de vida, doenas ou traos de personalidade que podem aumentar a probabilidade de algum cometer uma tentativa de suicdio ou, mesmo, suicidar-se. A identificao dos fatores de risco e dos fatores de proteo torna-se essencial numa estratgia de preveno do suicdio, pois contribui para delinear e detetar a natureza e o tipo de interveno necessrios, sendo indicativo das circunstncias em que um indivduo, uma comunidade ou uma populao so particularmente vulnerveis para o suicdio. Quando se encontram presentes uma srie de fatores negativos existe uma maior probabilidade de comportamentos autolesivos e atos suicidas. Tambm permitem estabelecer uma estimativa do grau geral do risco de suicdio para uma pessoa e contribuir para o desenvolvimento de planos de tratamento que abordam os vrios fatores envolvidos, fatores esses identificveis e modificveis. As estratgias nacionais de preveno devem identificar os grupos de risco, e simultaneamente focarem-se na populao em geral para mitigar o risco de suicdio. Existem grupos de alto risco e grupos com particulares vulnerabilidades ou com problemas de acesso aos servios de sade. Para alm de intervir nos grupos de maior risco ou de alto risco, outra forma de reduzir o suicdio melhorar a sade mental geral da populao, aumentando a resilincia individual e da comunidade, promovendo o bem-estar possvel dos indivduos em todas as dimenses da sua vida1,2. importante realar que no um nico fator de risco ou protetor que determina ou evita o ato suicida. Alm disso, nem todos os fatores so igualmente significativos em termos de previso, por isso devemos pensar neles em conjunto e enquadr-los no contexto do indivduo e da sua histria biogrficaj.
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Para o conhecimento do fenmeno em Portugal, para alm da prtica clnica em diversos contextos, foram determinantes as investigaes realizadas, nomeadamente por: Daniel Sampaio: O adolescente e o suicdio (1986); Carlos Braz Saraiva: Para-Suicdio Contributo para uma Compreenso Clnica dos Comportamentos Suicidrios Recorrentes (1998); Jorge Costa Santos: Suicdio e Autpsia Psicolgica: Estudo compreensivo e redefinio das estratgias de categorizao das mortes auto-infligidas; Pestana Cruz: Terapia Cognitiva de los Intentos de Suicdio: Cambiando Histrias de Muerte por Historias de Vida(2000); Jos Carlos Santos: Emoo expressa e comportamentos para-suicidrios (2006); Ricardo Gusmo: Depresso: deteco, diagnstico e

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Existem 3 categorias principais de fatores de risco: Individuais, socioculturais e situacionais a) Individuais - Caractersticas sociodemogrficas: Idade Em Portugal, na Europa, na Amrica do Norte e na maioria dos pases para os quais existem dados disponveis, as taxas de suicdio aumentam com a idade. Tambm em Portugal os padres etrios de suicdio foram objeto de estudo3, tendo sido identificados 4 padres bsicos, em que se avulta um padro tipicamente ascendente, caracterizado por taxas especficas de suicdio, aumentando

progressivamente dos grupos mais jovens para os mais idosos. Cerca de 50% dos suicdios ocorrem aps os 64 anos, com uma relativa estabilidade no sexo masculino. No Sul de Portugal, o padro etrio torna-se ainda mais visvel, com acentuado predomnio do suicdio nos idosos. No nosso pas, durante as ltimas dcadas, o suicdio entre os adolescentes tem diminudo. No entanto continua a ser uma das principais causas de morte entre os jovens com idades entre os 15 e os 24 anos: num estudo realizado em 15 pases europeus em jovens entre os 15 e os 24 anos pela Aliana Europeia Contra a Depresso, Portugal apresentava as taxas de suicdio mais baixas para homens (5.5) e mulheres (1.3), mas entre os 15 e os 29 anos era a 2 causa de morte para homens, sendo a 6 entre 2000 e 2006. Os comportamentos autolesivos so mais comuns nos grupos etrios mais jovens Sexo Tanto em Portugal como na maioria dos pases, mais indivduos do sexo masculino cometem suicdio, com um risco trs vezes superior. O padro de aumento em associao idade semelhante em ambos os sexos. Estado Civil Pessoas solteiras, vivas ou divorciadas esto em maior risco. Profisso

tratamento. Estudo de prevalncia e despiste das perturbaes depressivas nos Cuidados de Sade Primrios (2006), Jos Henrique Santos: A Morte Anunciada Suicdio e Parassuicdio (2007).

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Alguns grupos profissionais como os profissionais de sade e os trabalhadores rurais tm taxas mais elevadas de suicdio. Residncia Urbana/ Rural Em Portugal os suicdios so mais frequentes em meio rural, sobretudo no sul do pas, registando-se uma tendncia para o aumento nos grandes centros urbanos. A migrao, com os problemas inerentes, aumenta o risco. Comportamentos autolesivos e tentativas de suicdio anteriores A investigao mostra que os comportamentos autolesivos e as tentativas de suicdio prvias so dos mais significativos preditores de risco para o suicdio. Em muitos estudos publicados at 50% daqueles que morreram por suicdio fizeram, pelo menos, uma tentativa prvia. As tentativas de suicdio so 10 a 20 vezes mais prevalentes do que o suicdio4, com variaes etrias acentuadas, tentativas de suicdio/ suicdio 30/1 nos jovens e 3/1 nos idosos5. A avaliao das caractersticas das tentativas anteriores e identificao do contexto, permitem prever o risco, nomeadamente a existncia de elevada intencionalidade, utilizao de mtodos altamente letais, premeditao/plano, acesso fcil aos meios e/ou existncia de psicopatologia/doena mdica grave, isolamento e escassos apoios sociais. Perturbao mental A existncia de perturbao mental o fator de risco mais importante para o suicdio. As perturbaes com o risco associado mais elevado incluem: as perturbaes do humor, perturbaes psicticas, perturbaes de ansiedade, abuso e dependncia de substncias (em particular o lcool no nosso pas), e algumas perturbaes da personalidade (perturbaes estado-limite e antissocial). Segundo diversos estudos cerca de 90% das pessoas que morrem por suicdio sofrem de perturbao mental. A depresso o fator de risco mais frequente. A investigao mostra que 4% dos doentes com qualquer tipo de depresso e cerca de 15 a 20% com depresso grave morrem por suicdio, afetando mais os homens e os idosos, representndo uma das trs primeiras causas de mortalidade na faixa etria entre os 15 e os 34 anos, em todos os pases6,7. A esquizofrenia outra patologia do foro psiquitrico onde a taxa de mortalidade por suicdio considervel. Os autores referem um intervalo entre 4,9%8 e 10%9.
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Independentemente da variao dos resultados, permanece como um fator de risco superior ao da populao em geral. Resilincias e vulnerabilidades da personalidade Os traos de personalidade, a capacidade para gerir a dor psicolgica, as competncias na resoluo de problemas e as capacidades para utilizar os recursos internos e externos, so fatores importantes que podem mitigar ou aumentar o risco de suicdio. Os traos frequentemente associados ao risco so a hostilidade, desamparo, dependncia, rigidez e perfecionismo. Elevados nveis de desesperana com ou sem depresso foram associados a um fator de risco elevado, assim como a impulsividade nas faixas mais jovens. Doenas Fsicas A doena fsica pode aumentar o risco, sobretudo se estiver associada a dfices funcionais, alterao da imagem corporal, dor crnica, dependncia de terceiros. As de maior risco so as doenas neurolgicas, oncolgicas, HIV/SIDA e doena pulmonar crnica obstrutiva (DPCO). Histria Familiar Vrios fatores da histria familiar podem influenciar o risco de atos suicidas, sobretudo uma histria de suicdio na famlia ou de perturbao mental. Podem estar relacionados com a influncia do meio e/ou com factores genticos. Violncia, abuso fsico ou sexual ou negligncia familiar aumentam o risco. Fatores Neurobiolgicos A investigao sugere a existncia de uma relao entre os sistemas

neurotransmissores envolvidos na depresso e no suicdio, mas tambm que os indivduos que cometem suicdio podero ter outras vulnerabilidades genticas adicionais que aumentam o risco. Estudos sugerem alteraes no eixo hipotalmicohipofisrio-adrenrgico e anomalias nas neurotrofinas em sectores especficos do crebro10.

b) Fatores Socioculturais Estigma, valores culturais e atitudes

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A forma como a sociedade perceciona o suicdio tem um enorme impacto na preveno. H um estigma social que perpetua o desconhecimento e o medo. Em algumas culturas, ou grupos religiosos, o suicdio pode ser tolerado num contexto especfico, tal como os suicdios em defesa da honra do prprio ou da sua famlia. Isolamento Social O isolamento social est entre os principais fatores de risco. Pode estar relacionado com fatores geogrficos como a desertificao, mas tambm ser o resultado de depresso, alcoolismo e vergonha. Perdas afetivas, divrcio, priso, bullying e mobbing podem ser outros fatores de risco. O envelhecimento atual da nossa populao e o menor suporte familiar e social, tm um grande impacto no isolamento dos idosos. A mudana atual da estrutura social caraterizada por individualismo crescente e perda das solidariedades de vizinhana, acentua vulnerabilidades prvias. Barreiras no acesso aos cuidados de sade As barreiras podem ser financeiras, fsicas, geogrficas ou pessoais (o estigma associado a uma doena mental ou a uma minoria tnica ou sexual dificulta a procura dos cuidados de sade). A sade mental frequentemente subvalorizada no Sistema Nacional de Sade, assim como a formao nos cuidados de sade primrios, apesar de a investigao mostrar que cerca de 2/3 dos indivduos que cometeram suicdio tiveram contacto no ms anterior sua morte com um profissional de sade, fundamentalmente com o seu mdico de famlia11. Influncia dos Mdia Os mdia podem contribuir para a preveno dos comportamentos suicidas, pela forma e contedo das notcias que divulgam. A OMS e a IASP elaboraram um guia com recomendaes para os mdia (anexo I).

c) Fatores Situacionais Desemprego Existem fortes associaes entre as taxas de desemprego e as taxas de suicdio mas a natureza destas complexa. Os efeitos do desemprego so mediados por fatores como a pobreza, baixa do nvel social, dificuldades domsticas e desesperana entre outros; em perodos de crise econmica acresce o grau de endividamento e a perda de

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habitao. Por outro lado, pessoas com perturbaes mentais tm maior risco de ficarem desempregadas12. Acesso a meios letais Os mtodos utilizados por quem pensa suicidar-se dependem muitas vezes da disponibilidade dos meios. Meios letais de acesso fcil como os pesticidas, armas de fogo e medicamentos, ou locais e edifcios potencialmente perigosos no protegidos, aumentam a probabilidade de suicdio. Acontecimentos de vida negativos recentes Divrcio, viuvez, perdas relacionais significativas, perda de estatuto socioeconmico, abuso sexual ou fsico e violncia domstica.

d) Fatores protetores Os fatores protetores correspondem a caractersticas e circunstncias individuais, coletivas e socioculturais que, quando presentes e/ou reforadas, esto associadas preveno dos comportamentos autolesivos e atos suicidas. Uma estratgia de preveno deve identificar as vias suscetveis de estabelecer, manter e reforar estes fatores. Entre os fatores de proteo encontram-se: Fatores individuais: a capacidade na resoluo de problemas e conflitos,

iniciativa no pedido de ajuda, noo de valor pessoal, abertura para novas experincias e aprendizagens, estratgias comunicacionais desenvolvidas, empenho em projetos de vida; Fatores familiares: o bom relacionamento familiar, o suporte e apoio familiares, as relaes de confiana; Fatores sociais: estar empregado, ter facilidade de acesso aos servios de sade, a articulao entre os vrios nveis de servios de sade e parcerias com instituies que prestam servios sociais e comunitrios, os valores culturais, pertena a uma religio1,4,6.

Referncias Bibliogrficas:
1. WHO (2009). World Suicide Prevention Day Media. Release: Suicide Prevention (Supre). 2. WHO & IASP (2012). [Disponvel em http://www.iasp.info/wspd/index.php.un. 2011].

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3. VEIGA A & SARAIVA C (2003) Age patterns of suicide: identification and characterization of european clusters and trends. Crisis, 24(2), 56-67. 4. SARAIVA C , VEIGA F , PRIMAVERA, R , CARVALHO S , TRAVASSOS, M , SOARES, L, CANHO, A. E TORRES, O. (1996). Epidemiologia do para-suicdio em Coimbra. Psiquiatria Clnica, 17(4), 291-296 5. WASSERMANN, D (2009). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford, University Press. 6.WHO(2002) Suicide Prevention in Europe The WHO European monitoring survey on national suicide prevention programmes and strategies.Europe(WHO). 7.WHO(2004) For which strategies of suicide prevention is there evidence or effectiveness.. Disponvel em http://www.euro.who. 8. PALMER BA, PANKRATZ VS, BOSTWICK JM. (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62: 247253 9. MILES CP. (1977) Conditions predisposing to suicide: A review. J Nerv Ment Dis 164: 231246. 10. KUTCHER, S. & CHEHIL, S. (2007) Gesto de Risco de Suicdio - Um manual para profissionais de sade. Massachusetts: Blackwell Publ. 11. LUOMA J., MARTIN, C.; PEARSON, J. (2002) Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. American Journal of Psychiatry. Vol. 159, n 6, p. 909916. 12. WHO (2011) Impact of economic crises on mental health. WHO, Regional Office for Europe, Denmark

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3.3 - INTERVENES PREVENTIVAS EFICAZES

Conhecidos os principais fatores de risco e protetores do suicdio, o Plano Nacional de Preveno do Suicdio deve contemplar essencialmente trs grupos populacionais: populao em geral, grupos de risco e grupos especficos. No primeiro, a generalidade da populao; no segundo, indivduos que, devido a fatores sociodemogrficos ou patognicos, apresentem alto risco de suicdio; no terceiro, indivduos que tenham cometido tentativa de suicdio1.

a) Estratgias de preveno para a populao em geral As campanhas de preveno do suicdio para a populao em geral visam sobretudo a diminuio do estigma e o aumento do conhecimento em torno dos comportamentos da esfera suicidria, nomeadamente promover o reconhecimento do risco de suicdio, sinais de alarme, informao sobre fatores de risco e protetores, doena mental, sendo o combate ao estigma transversal a toda a campanha. Apesar dos estudos realizados apontarem para uma eficcia modesta desta medida2, o seu valor reconhecido para alm da avaliao relativa ao aumento do conhecimento da populao. Por outro lado, identificada uma relao estreita entre a agudizao de problemas e reduzidos ndices de conhecimento3,4. Restrio do acesso a meios letais A remoo ou controlo dos meios habitualmente usados para cometer suicdio tem sido eficaz em vrios pases. Medidas como alteraes legislativas visando um maior controlo no uso de armas (p. ex. Estados Unidos da Amrica, Canad), restrio ao uso e manuseamento de pesticidas (p. ex. China, ndia, Sri Lanka), destoxificao do gs de uso domstico (p. ex. Sua, Reino Unido), restries ao consumo e venda de barbitricos (p. ex. Noruega, Sucia, Austrlia), alteraes nas embalagens de analgsicos para uma apresentao em blisters (p. ex. Reino Unido), uso obrigatrio de conversores catalticos nos motores dos veculos (p. ex. Reino Unido, Estados Unidos da Amrica), construo de barreiras em locais pblicos usados para precipitao p.

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(ex. Nova Zelndia) e uso de antidepressivos menos txicos (p. ex. Estados Unidos da Amrica)1. Esta estratgia inclui um maior rigor na concesso de licenas de uso e porte de arma de fogo, incluindo caadeiras, vedao do acesso a certos stios altos, colocao de redes ou barreiras de proteo em certos locais, dificultao na compra, armazenagem e distribuio de pesticidas. Este objetivo carece no s de legislao e fiscalizao adequadas, mas tambm de um maior envolvimento das autarquias e da sociedade civil de modo a informar e fazer pedagogia sobre alguns dos perigos inerentes. Preveno do consumo de bebidas alcolicas Esta estratgia decorre da relao direta entre o consumo de risco e suicdio, decorrente no s da dependncia alcolica como de consumos episdicos muito elevados. Envolve diversos aspetos como: respostas dos servios de sade (nomeadamente de diagnstico ativo de problemas ligados ao lcool (PLA), incluindo interveno da sade pblica, venda, consumo pblico e publicidade de bebidas alcolicas, reduo das consequncias negativas das intoxicaes alcolicas, maior fiscalizao e nvel de coimas e outras penalizaes para infratores ao Cdigo da Estrada. A ao pedaggica na comunidade relevante tambm para esclarecer os mitos acerca do alcoolismo, tirando partido, por exemplo, do depoimento de figuras representativas da sociedade. A OMS5 refere como caso de maior sucesso na implementao deste tipo de medidas no sc. XX, a reduo de suicdios nos homens na ento URSS durante a perestroika, atravs da diminuio do consumo de lcool. A proximidade e acessibilidade a estes meios podem, eventualmente, levar a que eventuais pessoas com comportamentos autolesivos se transformem em suicidas involuntrios. Autorregulao da comunicao social (ver desenvolvimento no ponto 3.4.1) Consumo de medicamentos

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A ingesto de medicamentos em excesso representa uma das formas mais frequentes de suicdio, especialmente entre as mulheres e os idosos6. Ao contrrio de outros pases, como os EUA, onde os medicamentos mais frequentemente utilizados na consumao do suicdio so os analgsicos opiceos e os psicofrmacos 7, em Portugal, embora no haja estudos recentes, a sobredosagem de psicofrmacos (ansiolticos e antidepressivos) representa um dos meios mais utilizados nos comportamentos autolesivos e atos suicidas, sobretudo pelas mulheres7. Tambm a reviso da literatura mostra que as benzodiazepinas so mais prescritas para as mulheres e idosos, constituindo, alm disso, em muitos pases, o grupo de frmacos mais frequentemente utilizado em tentativas de suicdio, isoladamente ou em associao com o lcool ou outros medicamentos8. Portugal apresenta um dos mais elevados ndices de consumo de benzodiazepinas ao nvel europeu9,10, tendo-se verificado, num estudo retrospetivo envolvendo 13 pases europeus11, um aumento do consumo no nosso pas, no apenas de benzodiazepinas, mas tambm de antidepressivos. Numa Unidade de Sade Familiar verificou-se que o consumo no sexo feminino era duas vezes superior ao do sexo masculino e com tendncia para aumentar aps os 50 anos de idade 12. Os principais motivos de consumo e prescrio so a ansiedade, a perturbao do sono e a depresso. Os utentes com prescrio de benzodiazepinas procuram trs vezes mais os cuidados teraputicos do que outros. As benzodiazepinas mais prescritas foram as de semi-vida intermdia com propriedades ansiolticas e os hipnticos. A reconhecida eficcia e razovel margem de segurana destes psicofrmacos, poder explicar a sua popularidade junto de mdicos e pacientes, embora d lugar a consumos prolongados (entre 2 e 8 anos)13, quando a indicao teraputica no deve exceder, em mdia, 2 a 4 semanas. Torna-se, pois, necessrio adotar medidas destinadas a reduzir a prescrio e o consumo crnico destes psicofrmacos. Contudo, as ltimas medidas legislativas recentes (Portaria n 198/2011, de 18 de maio, e Portaria n 137-A/2012, de 11 de maio), que visaram uma maior racionalidade, transparncia e monitorizao, como elementos fundamentais para uma poltica do medicamento centrada no cidado, promovendo acesso, equidade e sustentabilidade, luz da melhor evidncia cientfica disponvel e nas melhores prticas internacionais14, no disciplinaram a prescrio mdica, nomeadamente de psicofrmacos (benzodiazepinas e antidepressivos), o que
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acentua a necessidade de desenho e implementao de aes complementares orientadas para a informao e sensibilizao de mdicos e pacientes.

b) Estratgias de preveno para grupos de risco Comunicao Social (ver desenvolvimento em 3.3.2) Mobilizao da comunidade Esta medida estratgica visa motivar a comunidade, numa articulao com os diversos servios da rede, nomeadamente de sade, segurana, autarquias, ONG e IPSS, para uma ajuda de proximidade, sobretudo em situaes de crise econmica e social. Sobreviventes A estratgia de psveno visa apoiar, no processo de luto, familiares e amigos de uma pessoa que se tenha suicidado, ou seja, os designados sobreviventes. Os principais objetivos so no s facilitar a resoluo do processo de luto, mas tambm prevenir outros atos suicidas. A efetividade das medidas referidas anteriormente foi comprovada em diversos contextos e sem um aumento excessivo de gastos. No entanto, a complexidade dos comportamentos suicidrios, onde a especificidade cultural tem particular relevncia, implica uma avaliao das medidas anteriormente referenciadas. Nalguns contextos parece ter-se assistido, com a restrio de acesso aos meios, a uma aparente substituio de mtodos. Pese embora ter havido sempre uma reduo na taxa global de suicdios, alguns mtodos, ditos de substituio, conheceram um ligeiro aumento15. Parece contudo consensual que a restrio de meios uma estratgia com evidncia mais robusta e com maior possibilidade de avaliao da sua efetividade. Mas, dadas as caractersticas do comportamento suicidrio, uma medida isolada no poder constituir um programa de preveno de suicdio.

c) Estratgias preventivas ao nvel individual Identificao e tratamento das perturbaes mentais Esta estratgia visa aproximar a temtica do suicdio dos cuidados de sade primrios. O despiste de quadros depressivos graves e do consumo de substncias psicoactivas lcitas ou ilcitas, so dois bons exemplos do reconhecimento de fatores de risco de
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suicdio, complementado por interveno interveno teraputica adequada e o mais precoce possvel. Outros exemplos incluem depresso bipolar, esquizofrenia, principalmente nos primeiros anos da doena, perturbao limite da personalidade, e ainda doena oncolgica e dor crnica, numa lista no exaustiva, conquanto estas duas ltimas entidades no tenham que ser encaradas como uma inevitabilidade face aos avanos dos cuidados paliativos. Indivduos que cometeram tentativa de suicdio Esta estratgia visa a abordagem de indivduos com comportamentos autolesivos, ingesto de medicamentos em excesso ou utilizao de um outro mtodo potencialmente letal. Nessa abordagem dever existir um compreender e explicar, que est para alm do reconhecimento de sintomas. Existem procedimentos especficos mais diferenciados de psicoterapia, psicofarmacologia e suporte social, privilegiando um

acompanhamento regular de proximidade.

Referncias Bibliogrficas
1. HWO (2012). Public Health Action for the Prevention: A Frame Work, WHO. 2. MANN J. et al.(2005). Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review. JAMA294 (16):2064-74. 3. JORM, A. (2000). Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders. British Journal of Psychiatry. N 177, p. 396-401 4. RICWOOD, D. [et al.] (2005). Young peoples helpseeking for mental health problems. Australian eJournal for the Advancement of Mental Health , 4, 3, p. 1-34. 5. WHO (2011). Impact of economic crises on mental health. WHO, Regional Office for Europe, Denmark 6. COSTA SANTOS, J. (1998). Suicdio e Autpsia Psicolgica: Estudo compreensivo e redefinio das estratgias de categorizao das mortes auto-infligidas. Tese de doutoramento apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, 1998, p. 534. 7. JONES, C.; MACK, K.; PAULOZZI, L. (2013). Pharmaceutical Overdose Deaths, United States, 2010. JAMA 8. RIBEIRO, C. (2005). Reviso de Suicdios com Tranqilizantes, in. PsiqWeb, internet, disponvel em <http://www.psiqweb.med.br/>2005. 9. GUEDES, J. (2008). Consumo de Benzodiazepinas em Portugal, internet, disponvel em http://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/991/1/11488.pdf.

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10. FURTADO, C.; TEIXEIRA, I (2005). Evoluo da Utilizao das Benzodiazepinas em Portugal Continental entre 1999 e 2003. Observatrio do Medicamento e Produtos de Sade. Direco de Economia do Medicamento e Produtos de Sade. Junho de 2005. 11. DIAS, M. (2012). Prevalncia de lcool e outras substncias psicoactivas nos condutores em geral e em feridos graves ou mortos em acidente de viao. Seminrio DRUID - Driving Under Influence of Drugs, Alcohol and Medicines, comunicao oral, Lisboa, 16.01.2012. Acedido a 16 de maro. Disponvel em: http://www.ansr.pt/LinkClick.aspx?fileticket=qf7bBs1qsoM%3D&tabid=36&language=pt-PT. 12. CADILHE, S. (2004). Benzodiazepinas prevalncia de prescrio e concordncia com os motivos de consulta. Rev Port Clin Geral 2004; 20:193-202. 13. FORSAN, M. (sd). O Uso indiscriminado de benzodiazepnicos: Uma anlise crtica das prticas de prescrio, dispensao e uso prolongado , internet, disponvel em

http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0649.pdf. 13. Portaria n 137-A/2012, de 11 de maio: In Prembulo. 15. FLORENTINE, J.; CRANE, C. (2010). "Suicide prevention by limiting access to methods: a review of theory and practice" Social Science and Medicine, 70 (10), 1626-32.4.

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3.3.1 - COMUNICAO SOCIAL

Os mdia podem ajudar ou dificultar na preveno do suicdio, consoante promovam a educao pblica ou aumentem a visibilidade do suicdio apresentando-o como uma soluo para os problemas da vida. Nesse sentido, os mdia podem ter um efeito devastador na propagao de comportamentos autolesivos e atos suicidas atravs do efeito Werther1. Estudos realizados em finais dos anos 80, mostraram a importncia dos mdia. A reduo de notcias sobre os suicdios consumados no metropolitano, em ustria, resultou numa reduo de 80% dos mesmos2. Reconhecendo a importncia dos mdia nesta rea, a OMS e a IASP3,4 (anexo I) editaram um manual contendo recomendaes simples, mas eficazes sobre o tratamento noticioso dos casos de suicdio:

trabalhar em conjunto com as autoridades de sade quando da apresentao dos factos;

referir-se ao suicdio como consumado e no como bem sucedido; apresentar apenas os dados relevantes nas pginas interiores; realar as alternativas ao suicdio; fornecer informaes sobre as linhas de ajuda e recursos comunitrios; publicar indicadores de risco e sinais de aviso.

A OMS alerta ainda para o que no se deve de fazer, nomeadamente:


No publicar fotografias ou notas de suicdio; No noticiar detalhes especficos do mtodo usado; No apresentar razes simplistas; no glorificar ou apresentar de forma sensacionalista o ato suicida; no usar esteretipos religiosos ou culturais;

No dividir a culpa.

Fenmeno relativamente recente e ainda pouco estudado tem a ver com a internet e as redes sociais (facebook, twitter e outras). Se impossvel negar a sua influncia, mais difcil o seu controlo, visto depender essencialmente dos utilizadores e, por isso, no permitir medidas individuais mas somente globais5. No campo da preveno, a sensibilizao e formao de todos para as vantagens da comunicao social e das

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redes sociais na promoo da sade mental, uma medida importante, pelo que aes de formao a jornalistas devero ser implementadas regularmente. Esta estratgia deve encorajar a comunicao social a uma forte conteno na publicao de notcias de suicdios.

Referncias Bibliogrficas:
1.PIRKIS, J. (2009). Suicide and media, Psychiatry, vol.8, n 7: 269-271. 2.ETZERSDORFER E, SONNECK G. (1998). Preventing suicide by influencing mass-media reporting: the Viennese experience 1980-1996. Archives of Suicide Research.;4:67-74. 3.OMS (2000). Prevenir o Suicdio. Um Guia para os media. OMS, Genebra. 4- WHO (2008). Preventing suicide : a resource for media professionals. WHO, Geneva.(pode ser consultado em anexo I). 5.LUXTON, D.; JUNE, J.; FAIRALL, J. (2012). Social media and suicide: a public health perspective. Amercian Journal of Public Health, 102 suppl 2: S195-200.

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3.3.2 - PORTEIROS SOCIAIS

A formao de porteiros sociais tem sido importante para a identificao de indivduos em risco e promoo da primeira ajuda na avaliao e referenciao para acompanhamento mais especializado1, sendo indicada como uma componente importante para a preveno de atos suicidas2,3. Apesar de haver algumas dificuldades na avaliao da sua eficcia, tem-se verificado que os programas de porteiros sociais mais eficazes esto includos em estratgias mais abrangentes de preveno de comportamentos autolesivos e atos suicidas, sendo necessrios mais estudos para a compreenso de como atuam e da sua efetividade em diferentes partes da implementao de uma estratgia global de preveno4. Apesar de reconhecidas potencialidades, existem alguns obstculos ao trabalho dos porteiros sociais: dificuldade na seleo de pessoas interessadas, escasso reconhecimento do papel dos porteiros sociais por parte das pessoas em risco, falta de confiana das pessoas em risco devido a questes de confidencialidade e privacidade, particularmente em comunidades pequenas4. Outro nvel de dificuldade prende-se com a referenciao para servios de sade mental, uma vez que, devido ao estigma existente, as pessoas em risco no reconhecem a necessidade de recorrer a estes servios5. Podem ser includos como porteiros sociais vrios tipos de profissionais ou agentes sociais2. Tradicionalmente so considerados em dois grupos: designados e emergentes. Nos designados incluem-se os profissionais da rea da sade, com treino e formao. Os emergentes so membros da comunidade sem formao prvia formal para uma interveno eficaz com pessoas em risco de comportamentos autolesivos ou atos suicidas, mas capazes, aps treino especfico, de reconhecer e encaminhar algum em risco6. Nos primeiros esto includos os mdicos de famlia, mdicos do INEM, enfermeiros, psiclogos, tcnicos de servio social e outros profissionais dos servios de sade. Nos emergentes inclumos os bombeiros, taxistas, professores, sacerdotes, farmacuticos, agentes de autoridade, cuidadores e pessoas disponveis e com maior sensibilidade, trabalhadores em escolas, estabelecimentos prisionais,

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estabelecimentos militares, locais de diverso, lderes da comunidade, entre outros. Alguns autores incluem ainda a famlia dada a sua proximidade 7. O treino e formao dos porteiros sociais deve permitir o desenvolvimento do conhecimento, atitudes e competncias para a identificao de pessoas em risco, avaliao do risco e controlo da situao, com encaminhamento quando necessrio 8. A durao das aes de formao varia consoante o modelo adotado e o nvel de diferenciao dos interessados. As especificidades contextuais e culturais dificultam a emergncia de um modelo universal. Todavia, h consenso de que as aes de formao devero ser regulares e acompanhadas de informao escrita. Os programas de treino e formao de porteiros sociais nas escolas tm sido os mais comuns, com resultados no aumento do conhecimento, atitudes e competncias. Contudo, escasseiam os estudos que provem a eficcia nos comportamentos autolesivos e atos suicidas4. Tambm em Portugal tem havido alguns programas implementados nas escolas que incluem porteiros sociais como elementos importantes no desenvolvimento dos mesmos9. Programas com porteiros socias para a populao em geral, apesar de melhorarem o conhecimento, as atitudes e as competncias dos envolvidos, necessitam de estudos aleatrios mais alargados que avaliem a longevidade do efeito, a sua consistncia e o impacto nas taxas de comportamentos autolesivos e atos suicidas4.

Referncias Bibliogrficas:
1. KESSLER, R.; BERGLUND, P.; BORGES, G.; NOCK, M.; WANG, P. (2005). Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 1990-1992 to 2001-2003. JAMA, 293:2487-2495. 2. MANN, J., et al.(2005). Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review. JAMA294 (16):2064-74. 3. BEAUTRAIS, A. et al. (2007). Effective strategies for suicide prevention in New Zealand: a review of the evidence. New Zealand Medicine Journal.;120:U2459. 4. ISAAC, M. et al (2009). Gatekeeper Training as a Preventative Intervention for Suicide: A Systematic Review. Canadian Journal Psychiatry, 54(4):260268. 5. CAPP, K.; DEANE, F.; LAMBERT, G. (2001). Suicide prevention in Aboriginal communities: application of community gatekeeper training. Aust New Zealand Journal Public Health. 25(4):315321. 6. RAMSAY, R.; COOKE, M.; LANG, W. (1990). Albertas suicide prevention training programs: a retrospective comparison with Rothmans developmental research mode Suicide Life Threatening Behaviour. 1990; 20:722.

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7. MOSKOS, M. et al. (2005). Utah Youth Suicide Study: psychological autopsy. Suicide Life Threatening Behaviour.;35: 536546. 8. GOULD, M.; KRAMER, R. (2001). Youth suicide prevention. Suicide Life Threatening Behaviour,31(Suppl):6 31. 9. SANTOS, J.; ERSE, M.; FAANHA, J.; SIMES, R.; AMLIA, L. (2010). School-Based Suicide Prevention Program + Contigo: Methodological Issues, 13th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour, International Association for Suicide Prevention, Roma

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3.3.3 - LINHAS DE TELEFONES SOS

A histria dos servios de ajuda pelo telefone acompanha o aparecimento e a disseminao deste meio de comunicao. Em 1953, Chad Varah, pastor protestante, fundou na Gr-Bretanha os Samaritanos e ps em funcionamento uma linha de apoio s pessoas em desespero e em risco de suicdio. A divulgao feita nos jornais levou ao crescimento exponencial dos apelos. A evoluo foi surpreendente, existindo hoje Telefones de Ajuda por todo o mundo, funcionando com voluntrios no profissionais O primeiro servio de ajuda telefnica em Portugal, o SOS-Voz Amiga (Lisboa), surgiu em 1978. Seguiram-se muitos outros de que se destacam o SOS-Telefone Amigo (Coimbra, atualmente inativo), o Telefone da Amizade (Porto), o SOS-Estudante (Coimbra), o SOS-Palavra Amiga (Viseu, atualmente inativo), o Escutar-Voz de Apoio (Gaia) e a Conversa Amiga (Lisboa). O Telefone da Esperana (Porto), surgiu recentemente em Portugal, mas faz parte da mais antiga e maior organizao de voluntariado em Espanha. A maioria destes servios de ajuda telefnica est filiada em grandes organizaes internacionais, nomeadamente a Federao Internacional dos Servios Telefnicos de Emergncia e os Samaritanos Befrienders Internacional. Estas organizaes partilham normas gerais como a confidencialidade das chamadas, o anonimato do apelante, a aceitao da diferena, a ausncia de julgamento ou presso, incluindo a presso religiosa, poltica ou ideolgica e a seleo e formao adequadas. Nos servios ligados aos Samaritanos os voluntrios avaliam sistematicamente a problemtica do suicdio. Os telefones de ajuda surgem intimamente ligados ao problema da preveno do suicdio. Tentam diminuir o isolamento das pessoas em risco oferecendo algum que est disponvel para escutar. Os sentimentos, geralmente contraditrios, querer morrer e querer viver, no ser capaz de viver e no ser capaz de morrer, podem ser partilhados com outra pessoa. So pontos fortes dos telefones de ajuda o voluntrio ser um desconhecido, a que no se v a cara ou as reaes, e ser um igual (na medida em que no um profissional) que no tem qualquer possibilidade de interveno fora
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da relao estabelecida ao telefone. , paradoxalmente, esta possibilidade de estabelecer uma ponte com outra pessoa, este reavivar de sentimentos de partilha, de solidariedade, que permite algumas vezes ultrapassar ou adiar a situao aguda de risco de suicdio. Ainda que as pessoas em alto risco de suicdio representem menos de dez por cento das chamadas para os telefones de ajuda, estes so importantes recursos de sade mental para as pessoas em sofrimento. O voluntrio tem conscincia que o essencial neste tipo de ajuda saber escutar. Escutar com ateno, compreenso e respeito. Escutar criando empatia, isto tentando ver a realidade como a outra pessoa a v. Escutar, sentindo-se solidrio com o outro. Ser um interlocutor ativo e apoiante do outro, fazendo-lhe companhia na sua viagem e ajudando-o a ganhar confiana em si prprio e na sua capacidade de autodeterminao. As formas de organizao destes servios de ajuda so as mais diversas, mas tm em comum o oferecerem servios pblicos de ajuda emocional pelo telefone em situaes de crise. Todos os servios fazem a seleo dos candidatos a voluntrios e uma formao inicial formal. A superviso ou interviso das relaes estabelecidas ao telefone feita por voluntrios mais experientes (podendo alguns deles ter formao na rea da sade mental) ou por tcnicos da rea da sade mental contratados (no caso de um servio). Os voluntrios so sujeitos a uma sobrecarga emocional marcada, pelo que se torna necessrio que haja um espao/tempo em que possam falar sobre a forma como vivenciam o trabalho de escuta e as emoes experienciais. A avaliao da interveno destes servios muito difcil devido exigncia do anonimato. Contudo, a experincia da Linha SIDA do Ministrio da Sade, gerida pela Fundao do Bom Sucesso, apesar da exigncia do anonimato tem obtido resultados bastante positivos atravs de um sistema padronizado de recolha de informao registada em computador. Os dados so depois analisados e interpretados por especialistas na matria. Tm sido feitos alguns estudos a partir de inquritos mediados por rgos de informao. O que mais fcil de avaliar so os procedimentos de seleo, formao e superviso. A ideia de construir uma rede com os diversos servios de ajuda pelo telefone tem estado presente. A criao de uma federao dificultada pelos diferentes estatutos
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jurdicos dos servios. A colaborao em rede implica estabelecimento de relaes de confiana e partilha entre os diversos servios. A existncia de um organismo independente que pudesse fazer a auditoria dos servios seria um caminho a explorar. A vantagem dos servios de ajuda com voluntrios no profissionais dupla, por um lado a mais-valia que representa a relao de ajuda ser feita por pares, e por outro lado o aumento na sociedade do nmero de pessoas que viveram a experincia gratificante de ajudar e com formao especfica. Os servios de ajuda com profissionais so mais fceis de manter em funcionamento e gerir. SOS Voz Amiga: 800 202 669, 21 354 45 45, 91 280 26 69, 96 352 46 60 Telefone da Amizade: 808 223 353, 228 323 535, jo@telefone-amizade.pt, Apartado 4857, 4014 Porto SOS Estudante: 808 200 204, 969 554 545 Escutar Voz de Apoio: 225 506 070, sos.vozdeapoio@sapo.pt, Apartado 2533, 4401-401 Vila Nova de Gaia Conversa Amiga: 808 237 327, 210 027 159 Telefone da Esperana: 222 030 707

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3.3.4 - SADE 24

Sade 24 - abordagem clnica no mbito do atendimento telefnico No atendimento telefnico da Linha Sade 24, a avaliao da situao especfica da pessoa que indicie perturbao mental realizada no mbito da Triagem, Aconselhamento e Encaminhamento (TAE), com avaliao algortmica (ver anexo com informao sobre o atendimento desde o incio da atividade). O atendimento , predominantemente, orientado para a avaliao dos problemas de sade agudos e realizado em tempo real (demora mdia para atendimento de 27 segundos). Com a avaliao algortmica, possvel dar a oportunidade pessoa de expressar a sua situao de crise. A relao de ajuda estabelecida fundamental, em particular, a empatia, o escutar ativamente e a validao das mensagens. Pessoas em risco de suicdio requerem um seguimento com reavaliao peridica. Identificar quadros de perturbao mental e assegurar a continuidade dos cuidados reveste-se de especial importncia para um planeamento e interveno teraputica eficazes. Ao ter presente que o risco de tentativas repetidas de suicdio maior durante o primeiro ano subsequente, a identificao do utente dever permitir uma efetiva gesto do caso com referenciao para os recursos de sade identificados como indicados. O atendimento telefnico realizado gerador de confiana porque se baseia numa adequada conduo da entrevista, onde destacamos:

Encorajar a maior abertura quanto verbalizao dos problemas identificados e dos sentimentos associados;

Reconhecer o suicdio como uma escolha mas no a aceitando como uma escolha normal, inevitvel;

Escutar ativamente com intervenes que reforcem, de forma positiva, a necessidade da pessoa se tratar bem a si mesma;

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Triagem clnica do comportamento suicida

Os objetivos na avaliao da ideao suicida esto relacionados com o despiste/avaliao do risco das situaes agudas bem como facultar informao para a preveno e o aconselhamento. A triagem suportada na rvore de deciso e guia a avaliao/deciso clnica, a interveno teraputica, a preveno e a orientao ou encaminhamento mais adequado. A avaliao algortmica permite: Inventariar fatores de risco; Identificar antecedentes pessoais, nomeadamente atos suicidas; Caracterizar a magnitude dos sintomas suicidas atuais e os fatores de stresse suscetveis de precipitar a passagem ao ato suicida; Otimizar os nveis de impulsividade e de controlo pessoal e potenciar os fatores de proteo contra o suicdio. Na avaliao das situaes de ideao suicida reconhecida a existncia de um problema de sade, pelo que a identificao dos fatores desencadeantes e necessidades imediatas, prioritrio. O processo de atendimento (anexo II) obedece a princpios orientadores e uniformes de forma a poder seguir a situao da forma mais homognea possvel. De referir ainda que todas as chamadas so gravadas e podem estar disponveis at durante um ano para efeitos de monitorizao ou outros procedimentos legais; existe a possibilidade de os enfermeiros efetuarem registos escritos, em forma de comentrio, sobre a chamada atendida; toda a informao escrita originada pela utilizao do algoritmo ou comentrios registados pelos enfermeiros ficam disponveis para consulta posterior.

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3.4- ESTRATGIAS PREVENTIVAS AO NVEL DE POPULAES ESPECFICAS

3.4.1- ADOLESCENTES

O suicdio nos jovens, tal como nos adultos, um fenmeno complexo e multideterminado com uma tal interligao dos vrios fatores que, em cada caso individual, podem conduzir a um resultado fatal. O jovem que tenta o suicdio fracassou no seu processo de desenvolvimento, numa tripla perspetiva, individual, familiar e social, determinando uma viso negativa de si prprio, provavelmente de lenta organizao desde a infncia, mas que eclodiu devastadoramente na adolescncia1,2. Apesar da taxa global ter vindo a descer nos ltimos anos, os resultados continuam a apontar o suicdio como uma das trs principais causas de morte entre os 15 e os 24 anos. A gravidade deste problema global de sade pblica j tinha sido realada pela Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa em 2008, vinculando todos os pases membros a este problema como uma prioridade poltica. A investigao sobre o suicdio juvenil tem sido feita pelos pases Europeus, Estados Unidos da Amrica, Canad, Nova Zelndia, Austrlia e Japo, conhecendo-se muito pouco sobre o assunto no resto do mundo. As estatsticas oficiais do suicdio do-nos apenas uma viso parcelar do problema. De facto, as taxas reais de suicdio juvenil no existem, as que so descritas so subestimadas por sistemas de registo pouco eficazes e por razes familiares de estigma social, religiosas e culturais. A situao agudiza-se em relao aos comportamentos autolesivos e s tentativas de suicdio, em que os dados epidemiolgicos so muito incompletos, considerando-se que s se conhece uma pequena parte da realidade, com a gravidade inerente a que a ideao suicida, os comportamentos autolesivos e as tentativas de suicdio representam alguns dos principais fatores de risco para o suicdio4,5,6. Apesar das taxas de suicdio nos jovens em Portugal no terem uma expresso muito significativa, tambm aqui no podemos
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ignorar a fragilidade dos dados. Neste sculo, a taxa foi sempre inferior a 5 por 100.000, com ligeiras alteraes.

a) Fatores de risco Os fatores de risco para os atos suicidas e para os comportamentos autolesivos, partilham muitas semelhanas como passamos a assinalar.

Individuais Sociodemogrficos Idade, gnero e orientao sexual

As taxas de suicdio e de tentativas de suicdio aumentam com a idade, apresentando uma maior incidncia na fase final da adolescncia e adulto jovem 6,7,8,9,10,11. Num estudo realizado em 15 pases europeus em jovens entre os 15 e os 24 anos, Portugal apresentava as taxas de suicdio mais baixas para homens (5.5) e mulheres (1.3), mas entre os 15 e os 29 anos era a 2 causa de morte para homens, sendo a 6 entre 2000 e 200614 Os rapazes cometem mais suicdio, em todos os pases em que os dados foram analisados, com exceo da China, em contraste com a ideao suicida e tentativas de suicdio em que as raparigas apresentam taxas mais elevadas15,16,17. Nas raparigas entre os 12 e 15 anos os comportamentos autolesivos so cinco vezes mais frequentes que nos rapazes6. Verifica-se a presena de risco acrescido de tentativas de suicdio e comportamentos autolesivos em jovens com orientao homossexual e bissexual, com risco 6 vezes mais elevado que o grupo heterossexual, registando-se tentativas de suicdio em 20-40% dos jovens homossexuais entre os 15 e 17 anos17. Nos atos suicidas, as intoxicaes medicamentosas, em especial por ingesto de psicofrmacos, so o mtodo mais utilizado pelas raparigas. Os rapazes usam mtodos mais violentos como a precipitao e as armas brancas ou de fogo. Nos comportamentos autolesivos, as automutilaes e as sobredosagens medicamentosas so o mtodo mais utilizado. Portugal, acompanha a tendncia dos outros pases 1,6,7,18. b) Perturbao Mental A investigao realizada tem mostrado taxas elevadas de perturbao mental em adolescentes com suicdio, tentativas de suicdio e comportamentos autolesivos6,10. Os
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estudos envolvendo autpsias psicolgicas mostram que cerca de 90% dos jovens que se suicidaram tinham uma perturbao mental19. Deve salientar-se que os comportamentos autolesivos e atos suicidas podem ocorrer em adolescentes que no apresentavam nenhum quadro de perturbao mental, o que sucede em cerca de 510% dos jovens que se suicidam10. As perturbaes psiquitricas mais prevalentes associadas ao suicdio e

comportamentos suicidas no fatais, incluem a depresso, sendo a comorbilidade, particularmente com abuso de substncias e/ou lcool, um fator de risco acrescido. Alguns estudos apontam que 50% dos jovens com tentativas de suicdio apresentavam um quadro de depresso17. A perturbao bipolar tem sido associada com taxas de suicdio entre 20-44%10. As perturbaes de ansiedade, particularmente em comorbilidade com depresso, tm sido identificadas como aumentando o risco de comportamentos fatais e no fatais, estando fortemente associadas com tentativas de suicdio e comportamentos autolesivos. O abuso de substncias est acentuadamente relacionado com as tentativas de suicdio e o suicdio consumado, sendo o risco mais elevado nos rapazes, sobretudo em associao com perturbaes do comportamento6,19,14,15. As perturbaes disruptivas do comportamento constituem fator de risco para o suicdio e comportamentos autolesivos, sendo mais comuns nos rapazes, muitas vezes coexistindo com depresso e abuso de substncias. De salientar que muitos dos fatores de risco para as perturbaes do comportamento so tambm fatores de risco para comportamentos autolesivos. Os traos ou perturbaes da personalidade mais associados correspondem ao estado limite e antissocial6,9, 10,15. As perturbaes psicticas contribuem de forma pouco significativa para as taxas globais de suicdio nos jovens15. c) Caractersticas psicolgicas, cognitivas e vulnerabilidades da personalidade So particularmente significativas a desesperana, o pensamento dicotmico e a confuso identitria. Outros fatores associados incluem a baixa autoestima e autoconfiana, um modelo de autoapreciao e de culpabilidade negativamente distorcido e um locus de controlo externo Os traos de personalidade mais

69

frequentemente

associados

so

impulsividade,

agressividade

perfecionismo1,5,6,11,18,20. d) Tentativas de suicdio anteriores e ideao suicida A investigao mostra que as tentativas de suicdio prvias so dos mais fortes preditores de risco para a consumao do suicdio, elevando-o para 10-60 vezes, sobretudo nos 3 a 6 meses subsequentes, podendo ocorrer uma escalada dos meios com recurso a mtodos mais perigosos14. As tentativas de suicdio, como acima referido, nos jovens so mais prevalentes do que o suicdio, com uma relao de 30 para 1 e no sexo feminino5, sendo de assinalar que 86% no contactam os servios de sade21. A presena de ideao suicida e de comportamentos autolesivos so tambm importantes preditores de suicdio. Num estudo realizado em Portugal com estudantes de escolas secundrias do Norte, Centro e Sul do pas, com idades entre os 15 e os 18 anos, cerca de 7% tinha feito uma ou mais tentativas de suicdio1. Uma histria familiar de suicdio ou tentativas de suicdio aumenta o risco de suicdio ou comportamentos autolesivos nos adolescentes. A investigao sugere o envolvimento de mecanismos genticos e ambientais na transmisso familiar. Verificaram-se elevadas taxas de psicopatologia parental, particularmente depresso e abusos de substncias, associadas a tentativas de suicdio e suicdio na adolescncia. e) Familiares Alm de antecedentes de atos suicidas e de psicopatologia parental, em particular a depresso e abuso de substncias, as famlias dos jovens suicidas so frequentemente caracterizadas por: uma estrutura disfuncional no sentido de alta rigidez e coeso, autoridade excessiva ou inadequada, expectativas rgidas ou irrealistas, frequentes conflitos intrafamiliares, dificuldades marcadas na comunicao, sobreenvolvimento emocional1,23 e escassas redes de sociabilidade. So tambm fatores associados a disputa parental, o divrcio, a separao, a morte de uma das figuras parentais e famlias adotivas. f) Sociais

Escola e grupo de pares

Mltiplos estudos de reviso de jovens com comportamentos autolesivos e atos suicidas, mostram que registam insucesso ou abandono escolar, problemas de comportamento e isolamento escolar6,20.
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Na relao com o grupo de pares, so marcadas as dificuldades nas relaes interpessoais, frequentemente com isolamento ou agressividade. Ter um amigo com tentativa de suicdio aumenta o risco de tentativa de suicdio, tanto nos rapazes como nas raparigas, 2-4 vezes mais nos jovens entre os 15-19 anos, ocorrendo particularmente nas escolas6,20. O bullying seja como vitima ou agressor, est associado a aumento de risco, apresentando as raparigas, quando vtimas maior risco, mantendo-se esta associao mesmo aps o controlo da depresso e de problemas de comportamento19. A associao entre cyberbullying e suicdio uma rea que ainda carece de mais investigao14.

Abuso sexual e fsico

Os abusos sexuais e fsicos esto fortemente associados ao suicdio juvenil: 15 a 20% das raparigas que fazem tentativas de suicdio tm uma histria de abuso O abuso sexual intrafamiliar continuado representa um rico acrescido de tentativas de suicdio e comportamentos autolesivos. g) Situacionais

Acontecimentos de vida/fatores precipitantes

Alguns acontecimentos de vida esto fortemente associados ao suicdio nos jovens nomeadamente:

as perdas, de amigos, namorado(a); os conflitos familiares; a morte de uma pessoa significativa; os problemas disciplinares e acadmicos; o envolvimento no sistema judicial; a doena fsica; atos suicidas nos colegas ou amigos6,7,9,18,20,21,22.

O desemprego na famlia ou problemas financeiros so tambm fatores de risco.

Exposio ao suicdio: mdia e internet

A evidncia da investigao aponta que, como nos adultos, a influncia dos mdia (jornais, filmes, televiso, internet) nos relatos sobre o suicdio e na forma como o fazem, aumentam o risco de atos suicidas e de comportamentos autolesivos. O risco de suicdio por imitao/contgio especialmente elevado. O fenmeno dos clusters71

de suicdio envolve geralmente adolescentes e jovens adultos com perturbaes prvias. Mais recentemente tm sido publicados relatos de casos relacionados com os cybersuicidas. necessrio ter em conta o crescimento de stios e fruns na internet em que o suicdio incentivado como estratgia de resoluo de problemas6,10.

Acesso aos meios

A acessibilidade aos meios que oferecem risco um importante facilitador do suicdio, especialmente nos suicdios impulsivos, que caracterizam muitos dos atos suicidas nos jovens. A presena de armas de fogo em casa, e de outros meios letais (p. ex. medicamentos), e a superviso parental inadequada aumentam o risco de suicdio10,14.

Fatores Protetores

Os fatores protetores so semelhantes aos da populao em geral, existindo, no entanto, reas mais especficas, nomeadamente:

fatores familiares: cuidados parentais mantidos, coeso familiar, capacidade de envolvimento mtuo, partilha de interesses e suporte emocional;

fatores individuais: capacidades de resoluo dos problemas, sentido de valor pessoal, abertura para novas experincias e projetos de vida; a no utilizao de substncias nocivas;

fatores sociais: pertena a um clima escolar positivo, boa relao com amigos e colegas, boas relaes com professores e outros adultos, suporte dos pares, valores culturais e religiosos3,4.

Sabe-se que o sentimento de pertena a uma famlia, a uma escola, a um grupo, a uma instituio ou a uma comunidade, podem proteger um jovem do suicdio.

Preveno

Todas as medidas de preveno dos atos suicidas e dos comportamentos autolesivos nos adolescentes tm que ter em conta no s as suas caractersticas particulares, mas tambm, que muitos jovens com comportamentos autolesivos no acedem aos cuidados de sade mental, sendo detetados nas escolas ou no sistema judicial. A maioria dos estudos sobre a eficcia de programas de preveno tem sido feita em adultos. Existem ainda muito poucos estudos que provem a eficcia, custo-beneficio e adaptao cultural das estratgias com enfoque em meio escolar visando a reduo de
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grupos de risco e de comportamentos de risco. O objetivo do projeto SEYLE um estudo envolvendo 11000 adolescentes de 11 pases Europeus, procura justamente encontrar respostas para estas questes12. O programa da OMS para a preveno do suicdio (SUPRE) coloca o enfoque em trs reas: Diminuio no acesso aos meios letais; Deteo precoce e tratamento das perturbaes mentais, atravs da formao dos profissionais de sade e de outros setores profissionais; Sensibilizar os mdia para a preveno, essencial na adolescncia pelo efeito de contgio. Vrios programas de preveno j implementados e em avaliao incluem tambm: Identificao precoce dos jovens com fatores de risco e sinais de alarme e interveno efetiva; Maior acessibilidade aos servios de sade; Interveno no espao escolar; Programas escolares de sensibilizao para o suicdio. o Formao dos professores e agentes educativos para identificao dos sinais de alarme, grupos de risco e encaminhamento. o Formao dos pares para a identificao dos sinais de alarme, atitudes e articulao. o Existe controvrsia relativamente triagem escolar dos jovens em risco. o Programa de sensibilizao para a sade mental; Polticas governamentais relativas ao consumo de lcool e outras substncias; Internet como fonte de ajuda: websites de preveno; Reduo do estigma das perturbaes mentais e procura de ajuda; Educao e sensibilizao da populao;

Proteo contra o efeito dos desafios globais, nomeadamente a recesso econmica na sade mental dos adolescentes.

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Referncias bibliogrficas
1. SAMPAIO, D.; OLIVEIRA, A.; VINAGRE, M., PEREIRA, M.; SANTOS, N.; ORDAZ, O. (2000).Representaes Sociais do Suicdio em Estudantes do Ensino Secundrio: as Explicaes dos Jovens. Anlise Psicolgica, 2( XVIII), 139-155. 2. NES (2013). http://nes.pt/. 3. WHO(2009). World Suicide Prevention Day Media Release: Suicide Prevention (Supre). 4. WHO; IASP (2012). [Disponvel em http://www.iasp.info/wspd/index.php.un. 2011]. 5. WASSERMANN, D. (2009). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford, University Press. 6. HAWTON, K. SAUNDERS, K. CONNOR, R. (2012). Sel-Harm and Suicide in adolescents. The Lancet, vol 379, 2373-2382. 7. SANTOS N. e SAMPAIO, D. (2013). Adolescentes em Risco de Suicdio: A experincia do NES , Psiquiatria Clnica, 18 (3): 187-194. Lisboa. 8. FRAZO, P.; ALMEIDA, N.; SANTOS, N.; SAMPAIO, D. (2006). Atalhos, Trilhos e Caminhos: estudo de follow-up de adolescentes e jovens adultos que recorreram ao NES . Psycologica, 41, 205 - 220.Lisboa. 9. CRUZ, D.; SAMPAIO, D.; SANTOS, N. (2007). Comportamentos auto-destrutivos na adolescncia: experincia de avaliao clnica por uma equipa hospitalar. Sade Mental IX, 4,10-23. Lisboa. 10. HAWTON, K.; FORTUNE, S. (2008). Suicidal behavior and Deliberate Self-Harm. 648-669. Rutters Child and Adolescent Psychiatry5 Ed Blackwell Publishing. 11. KUTCHER, S.; CHEHIL, S. (2007). Gesto de Risco de Suicdio - Um manual para profissionais de sade. Massachusetts: Blackwell Publ. 12. WASSERMANN et al (2010). Savingand Empowering Young Lives in Europe (SEYLE). BMC Public Health, 10:192. 13.VARNIK et al. (2009). Gender issues in suicide rates, trends and methods among youths aged 15-24 in 15 European countries. Journal of Affective Disorders. 2009 Mar;113(3):216-26. 14.BRIDGE, J.; GOLSTEIN, T. ; BRENT, D. (2006). Adolescent suicide and suicidal behavior. Jounal of child psychology and psychiatry, 47 :3/4. 372-394. 15. BEAUTRAIS, A. (2003) .Suicide and serious suicide attempts in youth: A multiple-group comparison study. American Journal of Psychiatry, 160: 1093-1099. 16. WHO (2002) Suicide Prevention in Europe The WHO European monitoring survey on national suicide prevention programmes and strategiesand strategies. Europe(WHO). 17. GREYNDANUS D, CALLES, J. (2007). Suicide in Children and Adolescents 2007. Primary Care: Clinics in Office Pratice, 34, 259-273. 18. SARAIVA, C. (2006). Estudos sobre o para-suicdio - o que leva os jovens a espreitar a morte. Redhorse, Indstria Grfica, Coimbra.

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19.GOULD, M. SHAFFER, D. GREENBERG, T. (2003). The epidemiology of youth and preventive interventions: a review of the past 10 years. Journal American Academy Child Adolescent Psychiatry; 42(4):386-405 20. SAMPAIO, D. (2002). Ningum Morre Sozinho. Os Adolescentes e o Suicdio . 12 ed. Caminho. Lisboa 21. HAWTON, K. (2005). Prevention and treatment of suicidal behaviour. Oxford, University Press 22. SARAIVA, C. (2010). Suicdio: de Durkheim a Shneidman, do determinismo social dor psicolgica individual Psiquiatria Clnica, 31, (3), pp. 41-61, 2010. 23. SANTOS, J. (2007). Para-suicdio. O que dizem as famlias. A Emoo Expressa . 1 ed. Coimbra: Formasau..

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3.4.2 - POPULAO IDOSA

O suicdio aps os 65 anos de idade considerado como um dos mais srios problemas de sade pblica1. Tambm em Portugal as taxas de suicdio aps os 65 anos so mais elevadas, aumentando consideravelmente a partir dos 75 anos. Na dcada de 90 a taxa entre os 65 e 74 anos foi aproximadamente de 20, com uma subida para a ordem dos 30 a partir dos 75 anosk. Para o mesmo perodo a taxa global para Portugal foi de cerca de 10 por 100.000 habitantes. O envelhecimento constitui um perodo de crise de desenvolvimento do ser humano, relacionado, direta ou indirectamente, com as dificuldades surgidas nesta fase da vida, nomeadamente com: As doenas crnicas, que podem representar um fator limitativo da autonomia; A reforma, que pode corresponder a uma diminuio do estatuto da pessoa e

contribuir para o isolamento social; A viuvez, que constitui um dos fatores de stresse intenso na vida do indivduo,

exigindo um grande poder de adaptao e reestruturao; A perda de autonomia, que vai evoluindo com a perda da mobilidade e o

aparecimento dos dfices cognitivos, com uma alterao de papis, podendo diminuir a autoestima do idoso. neste contexto que algumas pessoas idosas, sentindo que o seu mundo se transformou ao no possurem competncias para lidar com as perdas, a incapacidade e as presses a que se encontram sujeitas, se podem tornar mais vulnerveis depresso, constituindo uma das principais razes de sofrimento e perda de qualidade de vida. O suicdio est frequentemente relacionado com perturbaes depressivas e estas constituem precisamente as patologias psiquitricas tratveis mais comuns entre os idosos. Algumas mortes por suicdio so, por isso, potencialmente evitveis. A reduo das taxas de suicdio um objetivo importante na agenda de qualquer plano nacional de sade e particularmente relevante quando orientado para a populao idosa. O
k

Instituto Nacional de Estatstica, 2013, www.ine.pt

76

risco de suicdio mais elevado, nos homens com idade superior a 75 anos, vivos, deprimidos, com problemas de lcool ou doenas crnicas incapacitantes e dolorosas2. Mltiplos fatores esto associados ao aparecimento de depresso:

doenas somticas: hipotiroidismo, cancro, doenas cardiovasculares, diabetes,

doenas reumatismais, osteoarticulares, etc.;

perdas afetivas e patrimoniais, lutos, conflitos, isolamento social.

Apesar de se saber que a prevalncia da depresso relativamente alta (8 a 17% nos que residem na comunidade) e de aumentar significativamente com a idade (sobretudo acima de 85 anos), continua a no ser diagnosticada eficazmente nos cuidados de sade primrios. A identificao de situaes de risco de suicdio nos cuidados de sade primrios crucial para a preveno. Os estudos diferem entre regies e pases diferentes, mas h um nmero considervel de idosos que tem contacto, nos meses anteriores ao suicdio, com os servios de sade. Podemos identificar estudos em que mais de metade (53,9%) tem contacto com os cuidados de sade primrios na ltima semana e 82,2% no ltimo ms4, cerca de trs vezes mais que os jovens. As queixas mais comuns so sintomatologia depressiva e dor4. Contudo, na elaborao diagnstica deve ter-se em conta que nem sempre a tristeza que um idoso apresenta corresponde a um estado depressivo. Este diagnstico exige a associao de outros sintomas como a indeciso, a dificuldade em resolver determinados assuntos da sua vida, a perda de prazer, a culpabilidade, as alteraes de sono e do apetite. Entre 60-80% dos casos de suicdio em idosos esto relacionados com depresso 5. Todavia, embora pouco estudada, a doena fsica tambm surge associada ao suicdio3. Alguns fatores podem explicar esta escassez de estudos, nomeadamente a raridade do suicdio, dificuldade na seleo da amostra e do grupo de controlo, a durao do estudo, dificuldade na diferenciao da somatizao, dificuldade na identificao dos casos por suicdio6. Na literatura internacional so referidos seis fatores de risco relacionados com o suicdio no idoso7: Sexo masculino; Perdas cumulativas; Alcoolismo (cerca de 30% dos suicdios esto relacionados com o consumo de
77

bebidas alcolicas); Solido (cerca de 60% das pessoas idosas em Portugal vivem ss ou com outra pessoa idosa, segundo o Censo de 2011); Desespero e angstia; Acesso a meios letais; Dificuldade em aceitar o envelhecimento e seus limites; Maior vulnerabilidade em situaes de crises econmicas. Dado tratar-se de um grupo de risco, deve ser feita uma cuidadosa avaliao das condies de vida do doente, dos recursos sociofamiliares, incluindo alimentao, ocupao diria, como e onde dorme, se com quem convive que lhe pode prestar cuidados - rede de suporte. A equipa teraputica deve transmitir ao idoso uma mensagem clara que lhe d segurana e certeza de proteo sempre que necessrio, nomeadamente quando se sinta em situao de desespero e sem um sentido de continuidade e/ou que no tem apoio para ultrapassar as dificuldades. Relativamente aos familiares, importante avaliar a existncia das condies que permitam dar apoio e satisfazer as necessidades dos progenitores e cnjuges. A presena de angstia e tristeza por culpa, saudade ou pelo forte impacto de ter um familiar que se suicidou comum, podendo ocorrer um efeito de rutura em cascata, que necessrio considerar8. Se tambm os familiares so portadores de patologia psiquitrica devem ser envolvidos no tratamento, procurando criar-se alternativas saudveis s novas rotinas de forma a reencontrar um sentido de vida para os mais velhos, incentivando-os a ter atividades e a preencher os seus dias com atividades prazerosas, mantendo a sua autoestima. A fragilizao cumulativa de recursos pessoais e sociais no ciclo vital mostra que o risco de suicdio na populao idosa exige cuidados permanentes da rea de sade pblica 8 e do apoio social, seja atravs da identificao de necessidades, incremento de apoio e fortalecimento de redes, seja atravs de uma maior vigilncia e superviso do estado de sade, com especial enfoque no diagnstico e tratamento precoces de sintomatologia depressiva.

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Referncias Bibliogrficas:
1. KRUG, E., DAHLBERG, L., MERCY, J., ZWI, A., LOZANO, R. (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization. Self-directed violence; p.183-210. 2. MARQUES, L., RAMALHEIRA, C. (2006). O suicdio no Idoso, in Psicogeriatria, pp 233-244, (ed. Horcio Firmino, Psiquiatria Clnica/Novalmedina) 3. LONNQVIST J. (2001). Physical illness and suicide. In Suicide: An Unnecessary Death,Wasserman D (ed.). Martin Dunitz: London; 9398. 4. TADROS, G.; SALIB, E. (2007). Elderly suicide in primary care. International journal of Geriatric Psychiatry, 22:750-756 5. GOTTFRIES, C., KARLSSON, C. (1998). Depression in later life, Oxford, Lundbeck International Psychiatric Institute 6. STENAGER, E., STENAGER, E. (2000). Physical illness and suicide behaviour. In The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Hawton K, Heeringen K (eds). John Wiley: Chichester; 404 420 7. SHAH J, BHAT R. (2008). The relationship between elderly suicide rates and mental health funding, service provision and national policy: a cross-national study. Int Psychogeriatr 20(3):605-615. 8. MINAYO, M.; CAVALCANTE, F.; MANGAS, R.; SOUZA, J. (2012) Psychological autopsies into suicide among the elderly in Rio de Janeiro. Cincia e Sade Coletiva, 17 (2773-2781).

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3.4.3 - POPULAO PRISIONAL

Suicdio nas prises A priso um subuniverso da sociedade em que vivemos, e, como tal, reflete as mesmas vicissitudes sociais e dramas pessoais. O suicdio entre reclusos no significativamente diferente do suicdio de outros cidados, ainda que os mtodos utilizados para a sua consumao sejam bastante mais limitados quase sempre o enforcamento. Embora os fatores de risco sejam amplamente sobreponveis aos da populao em geral, importa, ainda assim, ter em conta o peso especfico da privao da liberdade, com tudo o que esta representa, e o prprio sistema prisional, gerador de violncia herero e autodirigida. Nestes casos, a famlia e os amigos no perdem apenas uma pessoa amada, perdemna em circunstncias especialmente dolorosas, porque fisicamente distantes e em condies potencialmente mais traumatizantes. Mas o suicdio na priso no afeta apenas os familiares do suicida. O suicdio neste meio representa um fator de convulso interna, afetando no s os guardas e outros funcionrios prisionais, mas tambm os reclusos em especial, os que conviviam mais de perto com o suicida , dando lugar a um processo de luto multidimensional, que justifica a adoo de medidas ajustadas a esta realidade1. A situao em Portugal O nmero de reclusos excedeu, em 2012, os 13.500, sendo a taxa de ocupao de 118,8%, com uma sobrelotao nas prises regionais da ordem dos 139,7%l, de acordo com dados da Direo-Geral de Reinsero e Servios Prisionais (DGSP). O nmero de suicdios em meio prisional em 2011 e 2012 foi de 8 e 10, respetivamente, o que representa uma taxa da ordem dos 74 por 100.000, ou seja, cerca de 7,5 vezes superior taxa da populao em geral. Todavia, estes valores tm de ser relativizados. Primeiro, porque os nmeros absolutos so reduzidos. Depois, porque, em meio prisional, os mecanismos de identificao do suicdio so bastante mais fiveis do que na populao em geral, ou, dito de outro modo, a sua ocultao
l

Dados Direo-Geral de Reinsero e Servios Prisionais (DGRSP).

80

resulta praticamente impossvel, porquanto, em regra, todos os casos do lugar a um inqurito e a autpsia mdico-legal. Importa, todavia, ter presente que as taxas de suicdio, mesmo nas prises, so demasiado baixas para serem consideradas como indicadores de efetividade, exceto ao cabo de vrios anos. O que mostram alguns estudos Os estudos realizados em vrios pases ocidentais1,2 mostram, no essencial, o seguinte: Os regimes prisionais com maior investimento em medidas de suporte e apoio aparentam registar menos comportamentos suicidrios que os demais; A nfase da preveno deve ser colocada nas fases iniciais da deteno; A identificao de reclusos em risco requer formao e treino especficos; A melhor forma de lidar com um recluso em risco de suicdio a construo de uma relao com os elementos da equipa prisional; A entreajuda entre reclusos particularmente importante; O isolamento um meio inadequado de lidar com reclusos; suicidas Os reclusos sofrendo de perturbaes mentais no devem ser colocados no isolamento; Todos os estabelecimentos prisionais devem possuir um programa de preveno do suicdio perfeitamente identificvel e conhecido pelos seus profissionais; Os registos estatsticos rigorosos so importantes.

Estratgia preventiva em meio prisional a. Medidas gerais

A maioria dos programas de preveno do suicdio nas prises contempla as seguintes medidas gerais: Criao de um ambiente seguro, reduzindo os riscos estruturais

(arquitetnicos, equipamento, etc.) e procedimentais (acesso a agentes e instrumentos letais, etc.); Toda a instituio prisional deve estar permanentemente atenta ao problema e empenhada nos cuidados a dispensar aos reclusos em risco de suicdio;

81

Todas as prises devem dispor de uma unidade de cuidados de sade primrios e do apoio de uma equipa de sade mental; Cuidados especiais para os reclusos em crise; Cuidados diferenciados para os reclusos que cometeram tentativas de suicdio ou automutilaes; Formao e treino dos elementos da equipa prisional envolvendo noes elementares de psicologia e psiquiatria, estruturadas em mdulos; Os elementos da equipa de sade devem possuir formao especfica na identificao de comportamentos suicidrios e na forma de lidar com estes, bem assim como com casos de depresso e abuso/dependncia de drogas e outras substncias psicotrpicas; Revises e auditorias peridicas. b. Medidas especficas Triagem de todos os detidos; o Todos os reclusos admitidos devem ser avaliados nas primeiras 48 horas, mantendo-se a monitorizao durante pelo menos 7 dias; o Os diagnsticos devem ser fundamentados e precisos; Elaborao de fichas de avaliao padronizadas e de procedimentos, visando o acompanhamento e a recolha sistemtica de informao; As sndromes de abstinncia, que ocorrem quando da admisso de reclusos toxicodependentes, devem merecer especial ateno, pois podem gerar comportamentos autolesivos e atos suicidas; Definio de critrios para tratamento e internamento dos reclusos em risco de suicdio; Todos os casos de suicdio ou de comportamentos suicidrios devem ser sistematicamente revistos, analisados e discutidos por elementos da equipa prisional; Todos os casos de suicdio devem dar lugar a uma investigao interdisciplinar destinada a apurar as circunstncias da sua ocorrncia; Deve ser criada uma base de dados centralizada, relativa aos suicdios e comportamentos suicidrios registados.
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Assinale-se que a Direo-Geral de Reinsero e Servios Prisionais (DGRSP) dispe de um programa de preveno do suicdio (PIPS), em fase de implementao, que contempla algumas das medidas atrs elencadas, tendo celebrado, em julho de 2012, um protocolo com a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS), com vista ao seu aperfeioamento e acompanhamento externos.

Referncias Bibliogrficas:
1.MOREIRA, N. (2010): Suicdio nas Prises. Porto: Legis Editora. 2.ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS (2002): Suicide in Prisons. Council Report CR99, London. 3.HAYES, LM (1995): Prison Suicide: An Overview and Guide to Prevention . Washington DC: National Institute of Corrections.

83

3.4.4 - FORAS DE SEGURANA

A investigao e as observaes cientficas efetuadas em Foras de Segurana, apontam para o facto de alguns dos elementos militares apresentarem, fruto da circunstncia especial relacionada com a sua atividade, sentimentos de solido e de angstia, e manifestarem dificuldade em lidar com esses mesmos sentimentos, bem como em desenvolver mecanismos de adaptao a circunstncias particulares da atividade militar. Algumas dessas dificuldades expressam-se no primeiro ano de servio, que se considera um perodo de especial vulnerabilidade. Para alm da importncia de uma seleo adequada dos candidatos s Foras de Segurana, deve ser tida em conta a importncia dos fatores de adaptao nova condio profissional. A acessibilidade e disponibilidade de meios de ajuda e a mudana nos conceitos acerca do adoecer e da necessidade de ajuda psiquitrica e psicolgica revelam-se de enorme importncia1,2,3. O desenvolvimento de estratgias conducentes reduo da morbilidade, mortalidade e demais consequncias dos comportamentos suicidrios, assenta essencialmente em programas de formao e educao na rea da suicidologia, e na existncia de um suporte assistencial em matria de sade mental que inclua, necessariamente psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais. Uma estreita articulao correta entre os sectores de prestao de cuidados de sade no mbito da Foras de Segurana e a assistncia dos Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental do Servio Nacional de Sade, crucial para uma planificao adequada da preveno do suicdio tendo em conta a complexidade dos comportamentos autodestrutivos e o reconhecimento da existncia de uma psicopatologia subjacente1,2,3. Em Portugal, o nmero de casos de suicdios nas Foras de Segurana, na ltima dcada apresenta algumas oscilaes quanto ao nmero, embora na sua esmagadora maioria sejam consumados com recurso a arma de fogo de servio: Ano Suicdios (PSP) 2000 2001 6 3 Suicdios (GNR) 3 1

84

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2 1 0 5 5 2 4 5 3 7 0

3 2 2 4 2 5 11 8 5 4 3

Fonte: Direo Nacional da PSP e Comando Geral da GNR

Muitos suicdios so evitveis e isso mesmo referido na maioria dos estudos, no entanto sabe-se tambm que imprescindvel que existam programas de preveno que se adaptem s caractersticas da populao para a qual so dirigidos, aumentando dessa forma a sua eficcia. A restrio de uso e porte de arma a elementos que apresentem sinais ou sintomas de perturbao mental, nomeadamente ideao suicida, um dos aspetos relevantes na especificidade de um programa de preveno do suicdio dirigido s foras de segurana. Sabe-se que a limitao do acesso a meios letais uma estratgia correta para prevenir os comportamentos autodestrutivos, pois acredita-se que uma percentagem dos suicdios resulta da conjugao de vrios elementos de ordem psicopatolgica e de alguns traos de personalidade designadamente a impulsividade. A caracterstica repentina da passagem ao ato condicionada por este trao de personalidade faz crer que a disponibilidade de um mtodo de utilizao rpida e letal, determinante para o desfecho fatal do ato suicida, ou seja, para pessoas com estas caractersticas o efeito tempo joga progressivamente a seu favor na atenuao gradual do momento da determinao suicida. Por estas razes a definio de uma estratgia de preveno do suicdio dirigida a profissionais com caractersticas particulares, como so os elementos das Foras de Segurana, ter que ter em conta, para alm dos aspetos gerais, outros mais relacionados com a sua atividade.
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De forma abrangente, estes incluem:

Melhoria da deteo precoce e da avaliao do risco de suicdio, com consequente monitorizao;

Facilitao do acesso a Gabinetes de Psicologia e Psiquiatria, e estabelecimento de normas de referenciao simplificadas e desburocratizadas;

Promoo do acesso a informao sobre preveno do suicdio, aos profissionais das reas de sade e outras relacionadas;

Implementao de formao especfica sobre a identificao de elementos de risco de suicdio;

Manuteno de programas educacionais de treino de interveno na rea da suicidologia;

Estabelecimento de um sistema de recolha e registo de dados, que permitam a identificao de padres de risco;

Criao de condies para a implementao de procedimentos relativos restrio do uso e porte de armas de fogo a elementos que apresentem sinais de vulnerabilidade ou risco de suicdio;

Reduo da disponibilidade e/ou acessibilidade aos meios de suicdio nos casos sinalizados;

Implementao de estratgias que visem uma diminuio do estigma associado doena mental e ao seu tratamento;

Estabelecimento de procedimentos relativos informao aos rgos de comunicao social;

Desenvolvimento e implementao de um programa especfico de preveno dos atos suicidas;

Promoo da investigao sobre as perturbaes mentais e suicdio.

Faz-se referncia s seguintes reas de ao: a) Plano especfico de preveno do suicdio nas Foras de Segurana A implementao dos programas de preveno deve obedecer a uma metodologia criteriosa que preconize o seu desenvolvimento, essencialmente em trs fases: a1) Anlise e estudo atravs de mtodos retrospetivos, designadamente de autpsias psicolgicas dos suicdios consumados, com vista identificao de eventuais perfis de
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alto risco para os atos suicidas. A reconstruo da vida psicolgica do suicida, especialmente do perodo que precedeu imediatamente a morte, crucial para uma melhor compreenso das circunstncias psquicas que conduziram a esse mesmo comportamento fatal, podendo contribuir, atravs de anlises comparativas, para a identificao de grupos-alvo com indicao para intervenes seletivas. a2) Estabelecimento de um programa de ao de preveno de acordo com as polticas orientadoras da sade mental, e tendo em considerao os caminhos apontados pelos estudos retrospetivos; os objetivos devem ser bem estabelecidos e monitorizveis em perodos a estabelecer. Estes programas devem ser dirigidos aos mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e outros elementos da instituio. desejvel a existncia de manuais sobre os sinais de alarme, os principais fatores de risco de suicdio, informao sobre os locais de atendimento e eventuais linhas de telefone SOS, com ampla divulgao em todas as unidades. a3) Implementao, monitorizao e avaliao do programa de preveno, podendo a ltima em parceria com organizaes de reconhecido mrito no campo da suicidologia. A colaborao interinstitucional a este nvel e a troca de experincias nas reas da formao e da investigao so desejveis, devendo ser institudas como uma boa prtica. A avaliao dos programas de preveno do suicdio constitui um desafio na medida em que preconiza uma atualizao permanente da definio dos elementos de preveno como resultado do estudo de observao clnica.

b) Programa de seleo e reavaliao de candidatos fundamental o estabelecimento de critrios de seleo dos candidatos s Foras de Segurana com especial nfase para a avaliao dos traos da personalidade e da motivao para o tipo de atividade a que se candidatam, implementando-se ainda uma avaliao psicolgica durante o curso e uma reavaliao no final do mesmo. A identificao de fatores subjacentes aos atos suicidas essencial logo na fase de seleco, embora no seja isenta de algumas dificuldades, que tm a ver com a transitoriedade de certas manifestaes psquicas. Contudo, a avaliao de caractersticas como, por exemplo, a dificuldade do controlo dos impulsos, a agressividade e a hostilidade excessivas e desproporcionadas, pode revelar-se essencial para uma seleo correta, tendo em vista a especificidade da atividade das
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Foras de Segurana. Por outro lado, o alargamento do tempo de avaliao como acima foi definido permite a observao das capacidades adaptativas s exigncias das funes e a sinalizao de indivduos em risco perante o impacto de novas situaes stressantes, como a recruta. c) Procedimentos de restrio do uso e porte de armas A reduo do acesso aos meios de suicdio diminui consideravelmente as taxas pela utilizao desses mesmos mtodos. Devem ser desenvolvidos procedimentos relativos restrio do uso e porte de armas de fogo, de servio e pessoais, quando existirem fatores de vulnerabilidade psquica que indiciem risco de suicdio.

d) Linha telefnica SOS Desenvolvimento de uma Linha Telefnica SOS de ajuda e interveno em crise que permita a identificao de situaes de risco de suicdio e possibilite uma ao imediata nesse contexto especfico. Sabe-se que cerca de 10% das chamadas efetuadas para as linhas telefnicas de preveno do suicdio correspondem a pedidos de ajuda de pessoas que se encontram em risco efetivo de suicdio. O planeamento de estratgias de divulgao e acessibilidade a este tipo de assistncia representa um reforo significativo para a eficcia da interveno.

e) Avaliao peridica e aleatria do abuso de lcool e outras substncias A avaliao mdica e psicolgica, peridica e aleatria, do abuso e dependncia de substncias psicoactivas, sobretudo o lcool, essencial num programa correto de preveno do suicdio. O consumo de bebidas alcolicas aumenta consideravelmente o risco de suicdio, designadamente quando associado a depresses e a algumas caractersticas de personalidade, como a impulsividade e a agressividade, razo pela qual se impe uma ateno muito especial neste domnio.

f) Estudo e investigao dos comportamentos suicidrios nas Foras de Segurana Os comportamentos suicidrios so complexos, multideterminados e no acontecem usualmente por uma nica razo, mas sim pela conjugao de diversos fatores.
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O objeto de estudo do suicdio diz respeito no s aos casos fatais mas tambm s tentativas de suicdio, aos comportamentos autolesivos, e a toda a psicopatologia subjacente. O estudo e a investigao do suicdio nas Foras de Segurana permitiro uma melhor compreenso das razes para este comportamento e a possibilidade de identificao de fatores de risco com alguma especificidade, o que se revela um contributo essencial no estabelecimento, tanto de estratgias de tratamento e acompanhamento, quanto na definio das medidas de preveno do suicdio mais adequados a este grupo profissional.

Referncias Bibliogrficas:
1.ZAMORSKI MA. (2011)Suicide prevention in military organizations. Int Rev Psychiatry. Apr;23(2):17380. 2.ZIMMERMANN P, HLLMER H, GUHN A, STRHLE A.NERVENARZT. (2012) Predictors of suicidality in German soldiers. Nervenarzt. Mar;83(3):359-65 3.NELSON C, CYR KS, CORBETT B, HURLEY E, GIFFORD S, ELHAI JD, RICHARDSON JD. (2011) Predictors of posttraumatic stresse disorder, depression, and suicidal ideation among Canadian Forces personnel in a National Canadian Military Health Survey. Journal Psychiatry Research. Nov;45(11):1483-8.

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3.4.5 - LSBICAS, GAYS, BISSEXUAIS E TRANSSEXUAIS/TRANSGNEROS

Os primeiros trabalhos sobre comportamentos autolesivos na populao LGB (Lsbica, Gay e Bissexual) surgiram nos Estados Unidos da Amrica e foram efetuados com base em pequenas amostras de jovens gays e lsbicas que procuravam ajuda em associaes LGB, grupos de apoio ou em abrigos comunitrios. Com efeito, nos adolescentes e nos jovens adultos que se verifica uma maior incidncia de comportamentos autolesivos, facto explicado pela inexistncia de uma autonomia emocional, social e econmica que os torna mais expostos e mais vulnerveis a contextos de discriminao. Alguns trabalhos desta poca1 referiam que os jovens gays tinham 2 a 3 vezes mais probabilidade de tentar o suicdio do que outros jovens e que cerca de 30% dos suicdios na adolescncia seriam de jovens gays. Estes trabalhos foram muito criticados porque este tipo de estimativas eram (e continuam a ser) extremamente difceis de determinar, uma vez que quase impossvel obter dados fiveis sobre a orientao sexual das pessoas que cometem suicdio1. A partir de 1990 surgiu uma nova gerao de estudos sobre o risco de suicdio na populao LGB. Embora estes estudos tenham procurado incluir amostras mais representativas desta populao, persistem alguns enviesamentos a este nvel, tais como o facto destas amostras serem compostas quase exclusivamente por jovens LGB provenientes de contextos de apoio social ou clnico, ou a ausncia de uma comparao dos resultados obtidos com populaes heterossexuais. Alguns autores 2 salientam ainda a existncia de problemas na definio dos conceitos de orientao sexual e dos diferentes comportamentos autolesivos na maioria dos estudos realizados neste contexto. Apesar destas limitaes, importante referir que alguns destes estudos encontraram valores bastante significativos de tentativas de suicdio em jovens LGB3,4, entre 30% e 42%. Nestes trabalhos sobressai tambm a relao entre tentativas de suicdio e variveis como a presena de comportamentos de gnero considerados atpicos, a

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adoo de uma identidade sexual homossexual numa idade mais precoce3, a existncia de uma exteriorizao a mais pessoas, a perda de amizades na sequncia dessa exteriorizao e a vitimizao devido orientao sexual4. Noutra linha de estudos5 existe j uma comparao entre a prevalncia de comportamentos autolesivos em jovens que se descreviam como homossexuais ou bissexuais e jovens que se descreviam como heterossexuais. Os dados mostram que a prevalncia de tentativas de suicdio claramente superior nos jovens LGB (28.1% nos rapazes homossexuais/bissexuais; 20.5% nas raparigas homossexuais/bissexuais) do que nos seus pares heterossexuais (14.5% nas raparigas heterossexuais; 4.2% nos rapazes heterossexuais). Os estudos mais recentes revelam um maior cuidado nas questes de amostragem e tambm nas questes da definio de conceitos. Por exemplo, um estudo6 envolvendo 2942 estudantes do ensino secundrio na Noruega, mostrou que os jovens LGB apresentavam uma incidncia de tentativas de suicdio de 15.4%, enquanto os jovens heterossexuais apresentavam uma taxa de 3.6%, ou seja, apresentavam quatro vezes mais tentativas de suicdio do que os pares heterossexuais. Os autores concluram tambm que a maioria das tentativas de suicdio dos jovens LGB ocorria depois ou durante o perodo em que estas pessoas percebiam que no eram exclusivamente heterossexuais. Acrescentando a estes estudos os resultados do relatrio efetuado pelo Suicide Prevention Resource Center7, sabe-se hoje que a populao de jovens LGB tm:

1.5 a 3 vezes mais probabilidade de apresentar ideao suicida do que os jovens heterossexuais;

1.5 a 7 vezes maior probabilidade de ter efetuado uma tentativa de suicdio; uma exteriorizao precoce expe estes jovens a um maior risco; mais fatores de risco como falta de apoio familiar e escolar, depresso e abuso de substncias.

Estando ainda longe do nvel de complexidade e de amostragem que os estudos realizados noutros pases demonstram, importante referir que em Portugal j existem alguns trabalhos sobre comportamentos autolesivos neste grupo. Por exemplo, num questionrio aplicado a 323 jovens LGB sobre a existncia de ideao suicida ao longo das suas vidas, verificou-se que os no assumidos, que sofreram mais
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experincias de discriminao, mais infelizes com a vida e com maiores ndices de homofobia internalizada apresentam uma maior incidncia de ideao suicida8. Concluiu tambm que os jovens bissexuais apresentam mais ideao suicida. No seguimento deste estudo, num questionrio online a 389 jovens LGB e heterossexuais, encontrou-se uma correlao entre homofobia internalizada nos jovens LGB e a presena de ideao suicida (os jovens gays apresentavam maiores nveis de homofobia internalizada e, tal como no estudo anteriormente referido, a maior incidncia de ideao suicida dava-se nos jovens bissexuais)9. Em relao populao de transsexuais e transgneros, os estudos so muito mais raros, tendo em conta a sua invisibilidade mesmo dentro da comunidade LGBT e o facto de muitas destas pessoas se encontrarem em situaes sociais particularmente desprotegidas. Outros autores10 entrevistaram 329 (MTF)m e 123 (FTM) transsexuais/transgneros de vrias idades, em So Francisco (Estados Unidos da Amrica), num estudo sobre comportamentos de risco, tendo verificado que cerca de um tero destas pessoas j tinha efetuado pelo menos uma tentativa de suicdio (32% nos MTF e 39% nos FTM). Num estudo posterior com esta mesma amostra11, constataram que as tentativas de suicdio nesta populao se associavam a uma faixa etria mais nova (menos de 25 anos), depresso, histria de tratamento por abuso de substncias, situaes de sexo forado, discriminao com base no gnero e vitimizao. Mais recentemente12, foram entrevistados 55 jovens transgneros, tendo-se verificado que 45% j tinha pensado seriamente em suicidar-se e 26% j tinha efetuado tentativas de suicdio. A maioria destes jovens que efetuaram tentativas de suicdio tinham vivido situaes de abuso verbal e fsico por parte dos pais, e apresentavam uma menor satisfao com o corpo, com o peso e com as avaliaes que os outros faziam do seu corpo e da sua aparncia. Acrescentando a estes dados as indicaes do relatrio do Suicide Prevention Resource Center7 sobre este tema, pode concluir-se que os jovens transsexuais/transgneros apresentam um elevado risco de suicdio e falta de fatores protetores para minimizar o
m

A sigla MTF refere-se a transsexuais que mudaram a sua identidade de gnero masculina para uma identidade de gnero feminina, e a sigla FTM refere-se a transsexuais que mudaram a sua identidade de gnero feminina para uma identidade de gnero masculina.

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comportamento suicida. Acresce ainda que o grau de rejeio e de violncia fsica e verbal por parte dos seus pais claramente superior aos seus pares LGB. possvel afirmar de forma inequvoca que a prevalncia de comportamentos autolesivos em jovens LGB muito maior do que na populao heterossexual, sendo necessrio ter em conta fatores de risco especficos como o desconforto interno com o reconhecimento da condio de LGB, uma exteriorizao em idades precoces nos jovens LGB, discriminao, vitimizao, rejeio dos pais, rejeio dos pares e rejeio social em geral. Assim, parece-nos fundamental adotar um conjunto de medidas para tentar minimizar este problema. Destacamos a necessidade de:

promover a realizao de estudos cientficos que nos permitam aceder prevalncia de comportamentos autolesivos e identificao dos fatores de risco de suicdio/fatores protetores na populao portuguesa de jovens LGB;

efetuar um treino especializado dos tcnicos (de sade, sociais e escolares) para o reconhecimento dos fatores especficos das vidas das pessoas LGB;

articular os tcnicos (de sade, sociais e escolares) com as associaes provenientes da comunidade LGB;

promover na sociedade civil o acesso informao sobre as questes LGB; fornecer s famlias informao adequada e apoio especializado com vista aceitao dos jovens LGB aps a exteriorizao e dos jovens

transsexuais/transgneros em processos de transformao da identidade de gnero.

Referncias Bibliogrficas
1. RUSSEL, S. (2003). Sexual Minority Youth and Suicide Risk. American Behavioral Scientist, 46, 9, 12411257. 2. SAVIN-WILLIAMS, R. (2001). Suicide Attempts Among Sexual Minority Youths: Population and Measurement Issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 6, 983-991. 3. REMAFELDI, G. FARROW, J. DEISHER, R. (1991). Risk Behaviors for Attempted suicide in Gay and Bisexual Youth. Pediatrics, 87, 6, 869-875 4. HERSHBERGER, S. PILKINGTON, N. DAUGELLI, A. (1997). Predictors of Suicide Attempts Among Gay, Lesbian, and Bisexual Youth. Journal of Adolescent Research, 12, 4, 477-497.

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5. REMAFELDI, G., FRENCH, S., STORY, M., RESNICK, M., & BLUM, R. (1998). The Relationship between Suicide Risk and Sexual Orientation: Results of a Population-Based Study. American Journal of Public Health, 88, 1, 57-60. 6. WICHSTROM, L. & HEGNA, K. (2003). Sexual Orientation and Suicide Attempt: A Longitudinal Study of the General Norwegian Adolescent Population. Journal of Abnormal Psychology, 112, 1, 144-151. 7. SUICIDE PREVENTION RESOURCE CENTER (2008). Suicide risk and prevention for lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. Newton, Education Development Center, Inc. 8. PEREIRA, H. (2009). Sade, Suporte Social, Homofobia e Suicdio em Jovens LGB. Comunicao apresentada no Frum Sexo, Gnero e Sade XXI. Lisboa, Portugal. 9. RODRIGUES, P. (2010). Homofobia Internalizada e Suicidalidade em Jovens LGB e No LGB. Dissertao de Mestrado no publicada. ISPA. 10. CLEMENTS-NOLLE, K., MARX, R., GUZMAN, R., & KATZ, M. (2001). HIV Prevalence, Risk Behaviors, Health Care Use, and Mental Health Status of Transgender Persons: Implications for Public Health Intervention. American Journal of Public Health, 91, 6, 915-921. 11. CLEMENTS-NOLLE, K.; MARX, R., & KATZ, M. (2006). Attempted Suicide among Transgender Persons: The Influence of Gender-Based Discrimination and Victimization. Journal of Homosexuality, 51, 3, 53-69. 12. GROSSMAN, A. & DAUGELLI, A.(2007). Transgender Youth and Life Threatening Behaviors. Suicide and Life Threatening Behavior, 37, 5, 527-537.

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3.4.6- PESSOAS COM DEFICINCIA INTELECTUAL

Risco de suicdio Na populao de pessoas com deficincia intelectual o risco de suicdio est aumentado, principalmente devido:

Aos fatores de risco de psicopatologia que so, na sua maioria, tambm fatores de risco para comportamentos suicidrios, sobretudo os traos borderline, a desesperana, a depresso, o maior risco de abuso, a psicopatologia familiar;

Ao aumento da prevalncia de perturbaes mentais, sobretudo a depresso, a esquizofrenia e as perturbaes relacionadas com o consumo de lcool e substncias psicoativas;

s dificuldades no diagnstico correto das perturbaes mentais e de outras condies mdicas associadas1.

Ao enorme impacto da deficincia intelectual, sobretudo quando mais severana famlia e na sociedade com as inerentes necessidades aumentadas de continuidade de cuidados2 para garantir o tratamento eficaz das perturbaes mentais associadas.

Preveno de suicdio nos portadores de deficincia intelectual As estratgias que mostraram evidncia de maior eficcia na preveno do suicdio incluem3,4:

Intervenes destinadas melhoria da capacidade de diagnstico e tratamento das perturbaes mentais, com garantia de acesso a cuidados continuados, intervenes na crise e seguimento dos que efetuaram tentativas de suicdio;

Intervenes junto de pessoas-chave na comunidade, sobretudo mdicos de famlia e tcnicos de educao;

Diminuio do acesso a meios de suicdio.

As intervenes destinadas preveno do suicdio que compreendem vrios nveis so consideradas as mais eficazes. Este tipo de interveno a vrios nveis tem sido dinamizado pela European Alliance Against Depression.

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Como na populao em geral, so particularmente importantes os programas educativos para formao de mdicos de famlia e outos tcnicos dos cuidados primrios para o diagnstico e tratamento de pacientes com perturbaes afetivas. Quanto restrio de meios de suicdio aplicveis no nosso pas, vrios estudos mostraram uma associao entre a posse de armas de fogo na residncia e os ndices de suicdio4,5. Tambm til ser a restrio ao acesso a medicamentos, como benzodiazepinas, que devem ser prescritos sob vigilncia mdica e pelo mnimo tempo necessrio. As intervenes baseadas na escola, envolvendo a interveno na crise, o reforo da autoestima, o desenvolvimento de aptides para enfrentar a vida e um processo sadio de tomada de decises reduzem o risco de suicdio entre os jovens 6. Todas estas estratgicas devem pois aplicar-se de modo integrado relativamente a pessoas com deficincia intelectual, nomeadamente atravs da interveno teraputica a cargo de equipas comunitrias de sade mental, em estreita articulao com os mdicos de famlia e outros tcnicos dos cuidados de sade primrios, mas tambm com as escolas de ensino regular e especial e com as residncias para os que sofrem de deficincia intelectual com limitaes significativas no seu funcionamento adaptativo, garantindo por um lado aos jovens e adultos com deficincia intelectual e perturbaes mentais associadas, intervenes destinadas a aumentar a sua capacidade adaptativa e, por outro lado, proporcionar aes de formao contnua no mbito de sade mental aos tcnicos cuidadores.

Referncias Bibliogrficas
1. BORTHWICK-DUFFY; SHARON A (1994) Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 62 (1), Feb 1994, 17-27 2. DIESERUD, G. et al (2000) Suicidal behaviour in the municipality of Baerum, Norway: a 12-year prospective study of parasuicide and suicide. Suicide Life Threat Behaviour, 30:61-73 3. MINOLETTI (2009) Internacional Master in Mental Health Policy and Services,2009-2013 4. KELLERMAN A. et al. (1992) Suicide in the home in relation to gun ownership. New England Journal of Medicine;327:467-72 5. LESTER, D. MURRELL, M. (1980) The influence of gun control laws on suicidal behavior. American Journal Psychiatry;137(1):121122. 6. MISHARA, B. L., & YSTGAARD, M. (2000). Exploring the potential of primary prevention: evaluation of the Befrienders International Reaching Young Europe Pilot Pogramme in Denmark. Crisis, 21(1), 47.

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3.5 - MONITORIZAO E AVALIAO

A principal dificuldade apontada e identificada, atualmente, no mbito da preveno do suicdio, reside na reduzida investigao cientfica existente relativa avaliao de planos desta natureza, ou de forma mais geral, a avaliao de qualquer estratgia desenhada e implementada para a preveno do suicdio. Ora, a investigao cientfica neste domnio especfico representa um requisito indispensvel ao processo de avaliao, pelo que se torna necessrio incrementar a produo deste tipo de estudos. A implementao e subsequente mensurao das intervenes plasmadas nas orientaes dos planos de preveno do suicdio, encontram-se, assim, igualmente dentro da rbita da produo cientfica que no pode deixar de lhes servir de base. A necessidade da avaliao e monitorizao, a efetuar de forma sistemtica, de um plano preventivo do suicdio, adquire, assim uma importncia to ampla quanto a existncia do prprio plano. A sua inexistncia transforma o plano num conjunto de orientaes meramente tericas, sem o impacto preventivo na realidade que preside sua conceo e que constitui, afinal, o seu objetivo primordial. A existncia de inmeros planos de preveno do suicdio nos pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), maioritariamente pases desenvolvidos, contrasta com a quase inexistncia de formulaes destinadas a medir o impacto, e a eficcia no concreto, que tais planos supem partida. A confirm-lo est a reduzida dimenso das referncias, encontradas na literatura disponvel, a planos de preveno do suicdio que foram objeto de uma rigorosa implementao e avaliao em termos de eficcia1,2,3,4,5,6,7,8. Assim, qualquer estratgia preventiva do suicdio, dever ter na sua base preocupaes de gnese de planificao da avaliao/mensurao, e deve obedecer a um determinado nmero de princpios definidos com base nas orientaes existentes a nvel internacional. Foi esta, alis, a postura geral da comisso de peritos nomeada para elaborar a proposta nacional em apreo, que teve em conta essas orientaes, nomeadamente as da OMS, a investigao cientfica na rea dos atos suicidas e outros

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dados existentes a nvel nacional, com vista a elaborar formulaes adequadas nossa realidade e a eleger critrios de avaliao conformes. Desse conjunto de critrios elegveis para se proceder a uma avaliao sistemtica de um plano desta natureza afigura-se como fundamental: (a) a identificao de indicadores considerados relevantes e resultados que permitam uma mensurao clara e distinta; (b) uma avaliao e monitorizao contnuas da eficcia do plano, tendo sempre presente eventuais melhorias a concretizar; (c) manter permanentemente em aberto a possibilidade de se proceder a alteraes com base na eficcia que se for apurando.

a) Indicadores e resultados mensurveis A reduo observvel nas taxas de suicdio, na sequncia de uma interveno, o objetivo central, mas no deve ignorar outros indicadores igualmente importantes para obteno da desejada mensurao. Sendo o suicdio um fenmeno de grande complexidade e multiplicidade fatorial, haver que obter mensuraes atravs de indicadores diversos como a reduo ou decrscimo da prevalncia da depresso; o decrscimo mensurvel da ideao suicida; dos comportamentos autolesivos e atos suicidas; a difuso de maior conhecimento sobre o suicdio, e a existncia de fatores de proteo, para enumerar apenas alguns. Os resultados obtidos para cada indicador carecem, em seguida, de monitorizao e acompanhamento, a partir de uma linha de base estabelecida, para poder proceder a uma avaliao de forma sistemtica e que possa proporcionar melhorias e adaptaes. Estando em implementao o Sistema de Informao dos Certificados de bito (SICO), atravs da DGS, que permitir uma maior fiabilidade dos dados relativos a mortes violentas a nvel nacional, condio considerada essencial para a aplicao de indicadores, apenas poderemos proceder a uma avaliao objetiva aps a implementao e estabilizao do referido sistema. Os indicadores de processo considerados so os seguintes: nmero de ACES com mais de 80% de profissionais de sade com formao na

rea da suicidologia;

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sociais;

nmero de consultas especializadas em preveno de comportamentos

suicidrios a funcionar em hospitais; nmero de profissionais que frequentaram aes de formao sobre preveno

de comportamentos autolesivos e atos suicidas; nmero de aes de sensibilizao junto de jornalistas; nmero de pessoas em seguimento aps internamento por ideao suicida,

comportamentos autolesivos e/ou tentativas de suicdio; nmero de aes de sensibilizao/formao desenvolvidas para porteiros

nmero de escolas 2/3 e secundrias com aes de combate ao estigma e

preveno de depresso, ideao suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas; nmero de instituies de ensino superior (medicina, psicologia, servio social,

enfermagem) que aderem ao PNPS atravs da incluso ou reforo de contedos acerca de comportamentos suicidrios nos seus currculos; nmero de relatrios de monitorizao e avaliao produzidos.

Os indicadores de resultado a considerar so os seguintes: nmero de suicdios; nmero de procedimentos destinados a esclarecer mortes violentas

inicialmente certificadas como de etiologia indeterminada; nmero de internamentos por ideao suicida, comportamentos autolesivos

e/ou atos suicidas; nmero de admisses no servio de urgncia por ideao suicida,

comportamentos autolesivos e/ou atos suicidas; nmero de suicdios durante o internamento; nmero de suicdios no primeiro ms aps a alta; nmero de suicdios nos primeiros 3 meses aps a alta; nmero de suicdios nos primeiros 6 meses aps a alta; nmero de suicdios nos primeiros 12 meses aps a alta; tempo decorrido entre a alta e a 1 consulta de seguimento; nmero de abandonos consulta de seguimento aps a alta, aos 3, aos 6 e aos

12 meses.
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b) Avaliao contnua A avaliao , em termos genricos, um processo que visa medir o sucesso/insucesso de um determinado plano ou programa. Os componentes bsicos de uma avaliao devem incluir objetivos claros, uma descrio da populao-alvo e a identificao daquilo que est a ser avaliado. Para alm disso, a avaliao deve repousar num processo dinmico e contnuo para permitir adaptaes e melhorias. Uma interveno desenhada para a preveno do suicdio deve ser conduzida a partir dos dados provenientes da pesquisa e da avaliao que se faz a essa mesma interveno. A pesquisa e a avaliao providenciam uma viso mensurvel sobre o funcionamento das intervenes, permitindo assim identificar quais as que funcionam melhor. Os recursos disponveis, que so normalmente escassos no mbito destas intervenes, devem ento ser alocados da forma mais adequada possvel, visando rentabilizar a sua ao. A avaliao tem um custo que normalmente resulta de fatores diversos como a experincia dos auditores, o tipo de avaliao que requerido, caractersticas da populao em causa, localizao geogrfica do plano, para enumerar apenas alguns. Cerca de 15%-20% do oramento total deve ser alocado avaliao9. Estes recursos financeiros devem ser encarados como um investimento futuro e como um fator potenciador da reduo a prazo dos comportamentos autolesivos e/ou atos suicidas.

c) Alteraes/adaptaes com base na eficcia apurada A avaliao deve ser um processo dinmico e permanente, que possa verter na estratgia geral ou no plano especfico, conhecimento da eficcia testada de modo a produzir melhorias e a proporcionar assim uma linha de orientao e evoluo contnua. A avaliao deve ser no s sistemtica como permanentemente analisada e incorporada em todas as aes que se dirigem preveno do suicdio. Deve ser equacionada a realizao de formao especfica dirigida aos agentes da avaliao.

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O processo dinmico avaliativo deve poder usufruir de fundos adequados sua concretizao integral. Deve ser efetuado um registo extensivo de todos os componentes da avaliao e identificar quais os aspetos que funcionam melhor e com maior eficcia. Um plano de preveno do suicdio deve sempre conter uma dimenso de avaliao que se assume como to importante como o prprio plano. Deve guiar-se pela monitorizao de indicadores relevantes, fiveis e objetivos. Os indicadores geralmente utilizados nessas intervenes, carecem, por um lado, de fiabilidade e validade, e, por outro lado, a alocao de recursos normalmente escassa, apenas para assinalar dois dos pontos a considerar como fundamentais na abordagem a este tema. A fiabilidade dos indicadores deve constituir-se, desde logo, a partir da expresso numrica daquela realidade que, acreditamos encontrar-se consideravelmente subnotificada ou subdimensionada. Esta subnotificao deforma os raciocnios seguintes na abordagem questo, enviesando as intervenes planeadas ou a planear. Independentemente das dvidas existentes sobre os dados disponveis, de boa norma incluir um captulo de avaliao e monitorizao sistemtica num plano de preveno do suicdio. Uma vez precisado e dimensionado o quadro relativo realidade do suicdio, a alocao de recursos dever ser ponderada e adequada para que possa efetivamente proceder-se a uma interveno eficaz. A fiabilidade dos dados e a ponderao estimada da alocao de recursos devem, pois, constituir a base da informao tcnica condensada que, por sua vez, possa servir uma deciso adequada.

Referncias Bibliogrficas
1. ASELTINE, R.; DE MARTINO, R. (2004). An outcome evaluation of the SOS Suicide Prevention Program. American Journal of Public Health. Vol. 94, p. 446-451. 2. DE LEO, D., DELLO BUONO, M.; DWYER, J., (2002). Suicide among the elderly: The long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. British Journal of Psychiatry, 181, 266229.

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3. HAWTON, K., TOWNSEND, E., DEEKS, J., APPLEBY, L., GUNNELL, D., BENNEWITH, O.; COOPER, J. (2001). Effects of legislation restricting pack sizes of paracetamol and salicylates on self poisoning in the United Kingdom: before and after study. British Medical Journal 322, 12031207. 4. KNOX K.L. et al. (2003) Risk of suicide and related adverse outcomes after exposure to a suicide prevention programme in the US Air Force: cohort study. British Medical Journal, 327(7428):1376. 5. RIHMER Z., RUTZ W. PIHLGREN H. (1995). Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practitioners. Journal of Affective Disorders, 35(4):147-152. 6. RUTZ, W. VON KNORRING, L. WALINDER, J. (1992). Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85(1):83-88. 7. TOUMBOUROU J.W., GREGG M.E. (2002). Impact of an empowerment-based parent education program on the reduction of youth suicide risk factors. Journal of Adolescent Health, 31(3):277-285. 8. WONG, P.W. et al. (2009) An integrative suicide prevention program for visitor charcoal burning suicide and suicide pact. Suicide and Life-Threatening Behavior, 39(1):82-90. 9. SPAN USA, Inc. (2001). Suicide Prevention: Prevention Effectiveness and Evaluation. SPAN USA, Washington, DC

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4- GLOSSRIO Existem 4 conceitos bsicos que so utilizados em todas as nomenclaturas 1: mtodo, resultado, letalidade e intencionalidade. Mtodo refere-se ao meio ou processo utilizado na produo da

autoleso/comportamento suicidrio/tentativa de suicdio. So exemplos: o enforcamento, a sobredosagem de substncias txicas, feridas ou queimaduras corporais, precipitao no vazio. Resultado pode ser a morte (acidental ou suicdio), a sobrevivncia com leses e/ou sequelas, ou a sobrevivncia sem leses2. Letalidade refere-se ao potencial de perigo de morte associado ao mtodo utilizado1. Nesta perspetiva, a utilizao de armas de fogo, a precipitao no vazio e o enforcamento so considerados mtodos de elevada letalidade, enquanto, por exemplo, certas automutilaes ou alguns tipos de sobredosagem medicamentosa podem ser considerados de baixa letalidade. O conceito de letalidade pode ser visto em duas dimenses: a letalidade objetiva (avaliada, por exemplo, por um mdico) ou subjetiva (avaliada pelo prprio sujeito). luz dos dados da investigao, a percentagem das pessoas com comportamentos autolesivos que avaliam mal a letalidade do mtodo3 pode chegar aos 50%, de onde a importncia da dimenso subjetiva deste conceito. Intencionalidade provavelmente o conceito mais controverso, sendo aquele que mais desacordo gera entre os investigadores nesta rea. Pode ser definida como a determinao para agir de modo a atingir um objetivo, neste caso o suicdio. A sua avaliao feita primariamente com base no autorelato, um meio insatisfatrio pelo potencial de vis que envolve ao nvel da sua preciso, da memria do ato ou mesmo da ambivalncia associada ao desejo de morrer4. Por outro lado, a intencionalidade pode referir-se no ao objetivo de suicdio, mas apenas ao propsito de provocar leses ou dor autoinfligidas. Tendo em conta o referido anteriormente e a tentativa de uniformizao da terminologia nacional, propomos os seguintes conceitos:

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Ideao suicida Pensamentos e cognies sobre acabar com a prpria vida, que podem ser vistos como precursores de comportamentos autolesivos ou atos suicidas. Podem apresentar-se sob a forma de desejos e/ou plano para cometer suicdio, sem que haja necessariamente passagem ao ato. Comportamentos autolesivos Comportamento sem intencionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais, como, por exemplo: cortar-se ou saltar de um local relativamente elevado; ingerir frmacos em doses superiores s posologias teraputicas reconhecidas; ingerir uma droga ilcita ou substncia psicoativa com propsito declaradamente autoagressivo; ingerir uma substncia ou objeto no ingerveis (p. ex. lixvia, detergente, lminas ou pregos). Atos suicidas: tentativas de suicdio e suicdio consumado Tentativa de suicdio Ato levado a cabo por um indivduo e que visa a sua morte, mas que, por razes diversas, geralmente alheias ao indivduo, resulta frustrado. Suicdio consumado Morte provocada por um ato levado a cabo pelo indivduo com inteno de pr termo vida, incluindo a intencionalidade de natureza psicopatolgica (p. ex. precipitao no vazio de esquizofrnico delirante e alucinado, obedecendo a vozes de comando). Referncias Bibliogrficas:
1. OUGRIN, D., NG, A., & ZUNDEL, T. (2010). Self-harm in young people : a therapeutic assessment manual. London: Hodder Arnold. 2. DE LEO, D., BURGIS, S., BERTOLOTE, J. , KERKHOF, A. , & BILLE-BRAHE, U. (2006). Definitions of suicidal behavior: lessons learned from the WHo/EURO multicentre Study. Crisis, 27(1), 4-15. 3. BROWN, G., HENRIQUES, G., SOSDJAN, D., & BECK, A. (2004). Suicide intent and accurate expectations of lethality: predictors of medical lethality of suicide attempts. J Consult Clin Psychol, 72(6), 1170-1174. 4. NOCK, M. (2010). Self-injury. Annu Rev Clin Psychol, 6, 339-363.

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