Motor Skills

Lois Bly

Neonato - 12 meses

EL NEONATO: DEL NACIMIENTO A LOS 10 DIAS El RN de trmino llega a este mundo entre las 38 y 42 semanas de desarrollo fetal, habiendo sido influenciado primariamente por el cdigo gentico y la maduracin del sistema nervioso El infante ha tenido una m!nima e"periencia con los factores medioambientales e"trauterinos #como la gravedad, el sonido y la lu$%, los cuales comen$aran ahora a tener un potente efecto sobre el desarrollo El neonato de trmino esta controlado por la gravedad, con muchos movimientos a$arosos de las e"tremidades pero con un control independiente pe&ue'o de alg(n segmento de su cuerpo )a postura es dominada por la fle"in de las EEs El codo, la cadera, las rodillas y los tobillos tienen un gran tono fle"or el &ue causa un arrastre en fle"in de las EEs cuando son e"tendidas pasivamente *un&ue fisiolgicamente este tono fle"or es normal, es el resultado de la maduracin del +N, durante la vida fetal, el cual no es suficiente para resistir o superar la fuer$a de gravedad ,onsecuentemente, el tono fle"or serreducido por la gravedad y por el desarrollo del control de la musculatura e"tensora durante el desarrollo de maduracin del +N, )a activacin muscular e"tensora permite a los m(sculos fle"ores ser sistem-ticamente elongados Esta elongacin ocurre antes &ue el control fle"or antigravitatorio se desarrolle El efecto de la gravedad en la postura fetal es primero visto pro"imalmente en el cuello, hombros y caderas, la cabe$a esta rotada hacia un lado, y en las EEs se favorece mas la rotacin e"terna y la abduccin El efecto de la fuer$a de la gravedad es mas obvio cuando el beb esta en reposo .e repente los movimientos hacia atr-s de la cabe$a de los infantes elicitan una reaccin propioceptiva en los m(sculos del cuello, el refle/o 0oro, el cual resulta en una amplia abduccin y e"tensin de las EE++, seguidas de aduccin y fle"in )os RN no son pasivos Ellos est-n usualmente movindose cuando despiertan Esto es especialmente obvio en las EEs, las cuales se mueven a$arosamente, en un amplio rango, e"ageradamente y con movimientos vigorosos Estos movimientos son vistos primariamente en supino donde las EEs est-n posicionadas ptimamente para los movimientos independientes 1tros movimientos pueden ser altamente organi$ados y seme/antes, o ser parte de movimientos mas comple/os #como lo son reptar o caminar% vistos despus durante el desarrollo )as EE22s del neonato de trmino est-n usualmente mas activas y tienen un tono muscular mayor &ue el de las EE++s El tono muscular en el feto y bebe prematuro se desarrolla con una progresin caudo3cef-lica, comen$ando en los tobillos a las 28 semanas de gestacin y progresando hacia las EE++s a las 34 semanas Esta direccin del desarrollo muscular y activacin antigravitatoria es inversa a lo &ue ocurre en los ni'os de termino &ue tienen contacto con la gravedad )os movimientos de la cabe$a tienen una influencia significativa en el desarrollo motor subsiguiente * travs del movimiento de la cabe$a, se inicia la movilidad espinal +i la cabe$a gira en forma vigorosa o sostenidamente, puede generar un giro del bebe sobre el lugar .esde el nacimiento, la rotacin de cabe$a en supino es usada por el beb para locali$ar la fuente de alimento Esto es una accin refle/a causada por la estimulacin t-ctil del -rea perioral, la

&ue es vital para la sobrevivencia del bebe )a rotacin de cabe$a en prono es tambin una reaccin de seguro de vida, ya &ue previene la asfi"ia )a columna del neonato esta generalmente flectada ,ailliet atribuye esta postura curvada a la ausencia de disco intervertebral +in embargo, tambin se puede relacionar a la posicin in3(tero y a la inactividad de los m(sculos paraespinales #e"tensores de cuello y espalda% )a movilidad de columna en el neonato esta limitada a la columna cervical y lumbar )a forma del tra" y la posicin hori$ontal de las costillas limitan la movilidad vertebral tor-ccica )a movilidad cervical permite levantar y girar la cabe$a en prono )a fle"in espinal permite la movilidad rotacional y lateral entre las vrtebras lumbares y la unin lumbo3sacra , la cual no es posible cuando la columna esta en e"tensin .ebido a &ue con esta fle"in espinal, el bebe es capa$ de asumir muchas posturas asimtricas de sus EE22s en prono, estas se pierden con el incremento de la e"tensin lumbar )a movilidad lumbar tambin permite al tronco inferior girar en prono ,uando el bebe es arrastrado a sentarse, el neonato no es capa$ de ayudarse *l infante se le &ueda la cabe$a atr-s, no se opone a la e"tensin de codos y presenta adem-s una posicin en fle"in de las EE22 5na ve$ sentado, la cabe$a cae hacia delante, aun&ue el neonato puede hacer un fuga$ intento por levantarla )a espalda esta redondeada pero la pelvis es perpendicular, permitindole soportar el peso en las tuberosidades is&ui-ticas ,uando es puesto en la posicin erecta, el neonato trata de e"tender las piernas y soportar el peso en ellas #permanencia primaria% +i subsecuentemente se inclina hacia adelante en posicin de pie, el neonato responder- con buena organi$acin, con movimientos rec!procos de marcha en las EE22 #marcha autom-tica% En el bebe de termino, estos dos actividades, 67 permanecer de pie y 27 marcha autom-tica, usualmente est-n inactivas alrededor de los 4 meses de vida )os neonatos no est-n muy interesados en los /uguetes pero atender-n a los patrones de contraste negro3blanco Ellos disfrutan la estimulacin t-ctil y vestibular Est-n interesados principalmente en comer y ser cuidados, acariciados y tomados Esta es la etapa durante la cual ellos desarrollan seguridad en sus cuidadores Supino En supino, la postura del neonato esta dominada por la fle"in, especialmente en los tobillos, rodillas, caderas y codos )as EEs est-n usualmente ayudando al acercamiento del cuerpo, y la cabe$a esta suavemente girada hacia un lado #figura 8 6% Cabeza: En la mayor!a de los neonatos de termino, la cabe$a descansa en una posicin levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control muscular suficiente para mantenerse en la l!nea media #figura 8 6% )os bebes con poco tono muscular tienen mas movilidad, por lo tanto su cabe$a con frecuencia gira hacia un lado .urante el giro activo de cabe$a, un neonato puede actualmente girar hacia el lado debido a la reaccin de a/uste del cuello neonatal Esta reaccin ocurre como resultado de la posicin de cabe$a y cuello en relacin al resto del

cuerpo y a la carencia de disociacin entre el cuello y el tronco )a rotacin de la cabe$a y cuello produce &ue el cuerpo siga un patrn de giro en blo&ue No hay segmentos en el cuerpo durante el giro *h! puede e"istir una ra$n 9inesiolgica para esta respuesta total del cuerpo * esta edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad rotacional espinal es limitada :or lo tanto, la rotacin de cabe$a causa una rotacin concurrente inmediata de los m(sculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el tronco )a reaccin de a/uste del cuello no ocurre tan espont-nea ni dram-ticamente en bebes con tono muscular ba/o o la"itud ligamentosa por&ue hay te/ido o resistencias estructurales al movimiento +in embargo, puede elicitarse en una situacin de e"amen El arraigo es uno de los primeros est!mulos para el giro de cabe$a Esta reaccin refle/a ocurre como resultado de la estimulacin t-ctil en el -rea perioral ;al estimulacin causa en el bebe la orientacin de la cabe$a, boca y lengua hacia el sitio del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la mama o de la mamadera )os movimientos de la cabe$a del bebe pueden incluir fle"in, e"tensin y rotacin, dependiendo de cual -rea es estimulada, demostrando as! la habilidad del RN para mover la cabe$a en todas las direcciones +eg(n 0ueller esta respuesta es integrada alrededor de los tres meses *&uellos bebes &ue no hacen o no pueden demostrar esta respuesta refle/a en todas las direcciones, deber-n ser observados Visin: Es mas f-cil para el bebe la orientacin visual cuando esta en supino con la cabe$a apoyada El RN puede fi/ar y rastrear un ob/eto brevemente Es mas f-cil para un neonato fi/arse y mover un ob/eto lateral y verticalmente :or lo tanto, para rastrear es me/or capturar la visin del bebe en el lugar y luego llevarlo desde all! a la l!nea media +eg(n *llen los bebes ven me/or cuando un ob/eto esta le/os por 8 a < seg El RN se fi/a me/or en los ob/etos con gran contraste, preferentemente blanco y negro EESSs: .urante los periodos de &uietud, las EE++s del neonato usualmente descansan con una leve aduccin y rotacin e"terna de hombros, fle"in de codos y pronacin de antebra$os )os bra$os ser-n r-pidamente afectados por la fuer$a de gravedad )as manos est-n holgadamente flectadas #figura 8 6% El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca Esto es posible gracias a la fle"in de cuello y rotacin de cabe$a )a reaccin de manos a la boca es el resultado de una gran manifestacin oral, la cual estimula la fle"in de EE++s hacia el lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en supino *un&ue los bra$os est-n en una postura cercana al cuerpo, durante los momentos de &uietud el neonato es capa$ de hacer amplios movimientos originados en los hombros *un&ue estos amplios movimientos son tradicionalmente descritos como movimientos a$arosos, von =ofsten sugiere &ue los movimientos de los bra$os con frecuencia son coordinados con la fi/acin visual en un blanco, pudiendo ser esto el comien$o de la coordinacin o/o3mano )os movimientos de codo, mu'eca y dedos tanto de fle"in como de semie"tencin ocurren, pero rara ve$ se da una e"tensin competa de codos o

una rotacin e"terna completa de hombros )a posicin de las manos debe variar entre el comien$o de la fle"in y el comien$o de una apertura holgada )os movimientos de las manos est-n usualmente relacionados con los de los bra$os ,uando los bra$os son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los dedos est-n fle"inados y aducidos )a e"tensin de mu'eca y dedos con la abduccin aumenta cuando se e"tiende el codo y se abduce el hombro +eg(n von =ofsten, los movimientos de los bra$os y manos de los RN son sinergicamente acoplados *s! cuando se e"tienden los bra$os, las manos se abren y cuando los bra$os se flectan, las manos se cierran )a gran fle"in de dedos ocurre cuando la estimulacin t-ctil es aplicada en la palma de la mano, especialmente en el lado cubital Esta respuesta se desarrolla tempranamente en la vida fetal y se puede elicitar en un ni'o prematuro de 28 semanas Esta respuesta es llamada refle/o de garra palmar 5na segunda parte de este refle/o ocurre como respuesta a la traccin ,uando la traccin se aplica a los bra$os de los bebes, el miembro completo responde con contraccin de los m(sculos fle"ores, y el bebe puede ser capa$ de levantarse desde la superficie +eg(n ;>itchell, la fle"in de dedos &ue ocurre con la traccin de los bra$os del bebe no es una verdadero refle/o de garra pero es el resultado de la fle"in sinrgica de todas las articulaciones del bra$o y mano EEIIs: El neonato posee te/idos delgados y apretados los cuales sostienen a las caderas en fle"in, abduccin y rotacin e"terna, las rodillas en fle"in y los tobillos en dorsifle"in #figura 8 6% )a fle"in puede aumentar con la actividad y?o el estrs .urante los momentos de &uietud, sin embargo, los pies usualmente descansan en la superficie con las rodillas y muslos suspendidos en el aire #figura 8 6% En esta posicin de no carga, las EE22s son vulnerables a la fuer$a de gravedad .ebido al tono fle"or fisiolgico en las EE22s, hay una resistencia y un retroceso de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente e"tendidos .urante los periodos activos, las piernas de los bebes patalean vigorosamente con patrones r!tmicos y rec!procos )os movimientos alternados entre las cadera y el tobillo, son de fle"in y semie"tencin mientras mantienen alg(n grado de abduccin y rotacin e"terna de cadera )a dorsifle"in de los tobillos usualmente son un remanente constante de los pataleos *un&ue el te/ido delgado y apretado mantiene las caderas en una posicin de fle"in, abduccin y rotacin e"terna, las caracter!sticas es&uelticas de las caderas incluyen la torsin femoral medial, la anteversin femoral, la inclinacin femoral, la co"a valga y la profundidad del acet-bulo 1tras caracter!sticas es&uelticas de las EE22s del neonato incluyen genu varo, varo tibial, torsin tibial, calc-neo varo, antepi varo, y ocasionalmente metatarso aducido Prono En posicin prona, el neonato descansa con la cabe$a rotada hacia el lado pero es capa$ de levantarla y rotarla .ebido a &ue el movimiento rotatorio del cuello es limitado, es usualmente la me/illa y no la ore/a, la &ue descansa en la superficie En prono, la elevacin y rotacin de la cabe$a ayuda a

prevenir el ahogo y genera estimulacin sensorial la &ue produce un feedbac9 durante el traslado de peso &ue ocurre cuando la cabe$a es levantada o rotada *l pendiente con la progresin antigravitatoria cfalo3caudal del neonato # in (tero la direccin es al revs%, los e"tensores de cabe$a y cuello son los primeros m(sculos en e"hibir la activacin antigravitatoria *s! la hipere"tensin de cabe$a y el cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio )evantar y girar la cabe$a #e"tensin y rotacin% parece e/ercitar a los m(sculos e"tensores de cabe$a y cuello, activar a los e"tensores espinales ba/os, proveer estimulacin vestibular, e iniciar el proceso de rotacin espinal, los cuales son cr!ticos en el desarrollo ulterior del bebe *dem-s, la e"tensin de cabe$a produce un leve traslado de peso a posterior, y la rotacin de cabe$a produce a su ve$ un traslado lateral de peso en el tronco EESSs: En prono, la posicin de las EE++s del neonato cambia muy poco por&ue el peso es trasferido sobre ellas +in embargo, la mayor!a de los neonatos en alg(n momento asumen la postura en fle"in y aduccin, con las EE++s apro"imadas, si no aducidas ba/o el cuerpo )os codos se encuentran marcadamente flectados as! &ue las manos se encuentran cercanas a los hombros ,uando el bebe descansa, el antebra$o y las manos pueden estar en contacto con la superficie, o solo las manos pueden mantenerse en contacto, con los antebra$os y codos levemente elevados #figura 8 2% ,uando las EE++s est-n aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el peso se traslada hacia anterior por la elevacin de la pelvis, la inclinacin hacia delante de la esc-pula, causa un redondeo de los hombros )a inclinacin hacia delante de la esc-pula se acompa'a de elevacin, aduccin y rotacin inferior )a rotacin inferior de la esc-pula causa un arrastre hacia posterior y aba/o de la fosa glenoidea, la cual subsecuentemente influye sobre el humero, rot-ndolo a interno e hipere"tendindolo Esto causa elevacin del codo y antebra$o #figura 8 2%, el &ue luego traslada mas peso sobre la manos )os m(sculos &ue rodean el hombro parecen proveer la estabilidad sinrgica para la elevacin y giro de la cabe$a .ebido a la posicin elevada de las caderas, el peso del beb es trasladado sobre los hombros y la cara :or lo tanto, para elevar la cabe$a, el beb puede trasladar el peso posteriormente El peso es trasladado hasta la fa/a del hombro, y los hombros y el tra" son presionados sobre la superficie de soporte )as demostraciones del neonato marcan el esfuer$o &ue provee la estabilidad muscular para elevar la cabe$a, por lo tanto, los movimientos a$arosos vigorosos y e"agerados en las EE22s frecuentemente acompa'an la rotacin de cabe$a Esta accin durante la elevacin y rotacin de cabe$a constituye un sutil traslado de peso y de este modo un feedbac9 sensorial a los m(sculos y partes del cuerpo involucradas )a depresin del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre escapular, el &ue subsecuentemente causa elevacin de los codos de la superficie y e"tensin de la mu'eca as! las manos presionan en la superficie )as manos, por lo tanto, tambin pueden actuar como un fulcro durante la elevacin y rotacin de la cabe$a

EEIIs: En prono, las caderas de los neonatos est-n permanentemente flectadas, levemente abducidas, y rotadas e"ternamente )as rodillas est-n fle"ionadas y los tobillos est-n fuertemente dorsiflectados #figura 8 2% )a posicin fle"ionada de las EE22s causa elevacin de la pelvis, traslado del peso hacia adelante, a la cara, hombros, EE++s y manos del beb Este peso anterior permite traspasar mas movimientos a$arosos a las EE22s &ue a las EE++s )os bebs con tono muscular ba/o ser-n capaces de mayor abduccin y rotacin e"terna de cadera Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para permitirle a la pelvis descansar en la superficie *s!, el peso no es trasladado hacia delante en el tronco pero se distribuye mas homogneamente )os pataleos a$arosos pueden causar al beb desli$amiento hacia delante o pivoteo en circulo El desli$amiento puede ocurrir si los orte/os del beb contactan en una superficie firme durante el pataleo El pivoteo es usualmente un resultado del contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada lateralmente Estos movimientos al disminuir o aumentar la e"tensin de caderas y columna lumbar cambian la posicin de las EE22s +eg(n aumente la e"tensin de cadera, los pies no est-n mucho tiempo en una posicin favorable para empu/ar Sentado El test de arrastre a la posicin sentada es una v!a (til, de an-lisis progresivo del desarrollo de la musculatura fle"ora antigravitatoria, tan buena como el reconocimiento del beb y la respuesta al cambio del feedbac9 sensorial, &ue ocurren en los cambios de posicin de la cabe$a ,uando el neonato de termino es arrastrado a sentarse, la e"presin facial del beb usualmente indica en forma inconsciente &ue algo esta agravi-ndolo *h! puede ser visible la contraccin de los m(sculos fle"ores de cuello y elevadores de hombro +in embargo, el peso y talla de la cabe$a impiden al beb levantarla :or lo tanto, la cabe$a &ueda atr-s No e"iste actividad de las EE++s, abdominales o EE22s durante esta prueba :uede aparecer actividad fle"ora de las EE22s en las caderas y rodillas, pero esto se debe al tono fle"or fisiolgico mas &ue al movimiento antigravitatorio activo #figura 8 3% El reconocimiento y la respuesta al cambio del feedbac9 sensorial &ue ocurre cuando se cambia la posicin de la cabe$a, constituye un importante componente de este test El sistema vestibular y visual debe ser activado por el beb para sentir &ue la cabe$a ser- elevada :or lo tanto, es importante observar la cara y o/os del beb durante el test para evaluar si esta conciente del cambio de posicin de su cabe$a Esto se hace cada ve$ mas importante en los bebs mayores &uienes tienen la cabe$a retrasada 5na cabe$a retrasada puede darse como resultado de musculatura dbil y?o insuficiente o inconciencia del feedbac9 sensorial )as diferentes ra$ones para una cabe$a retrasada necesitaran distintas estrategias de tratamiento .urante el e/ercicio de arrastre a la posicin sedente, el beb puede sostenerse con un gran agarre, resultado del refle/o de garra Este refle/o es estimulado cuando el e"aminador coloca un dedo en la palma de la mano del

beb y es refor$ado a la traccin aplicada a la EE++s Este refle/o no debe confundirse con el control voluntario de la mano )a posicin sentada no es una posicin funcional para el neonato ,uando la soporta, el beb puede intentar elevar la cabe$a, pero esta cae r-pidamente hacia delante, con el mentn descansando sobre el tra" por la debilidad de los e"tensores de cuello )a espalda esta redonda, dando una forma de , a la columna, y ah! parece no e"istir control de la musculatura e"tensora de columna )as EE22s est-n flectadas, abducidas y rotadas e"ternamente en las caderas, con las rodillas semifle"ionadas y los tobillos dorsiflectados )as EE++s cuelgan holgadamente cuando el tronco es sostenido #figura 8 4% Parado ,uando son mantenidos en la posicin de pie, los neonatos responden con gran capacidad Ellos pueden sostener el peso y e"tender sus piernas debido a la reaccin de soporte positiva #figura 8 @% Esta respuesta tambin es llamada marcha primaria El aumento en el tono e"tensor en la posicin b!peda ayuda a los neonatos a elevar brevemente la cabe$a * pesar del aumento del tono e"tensor en b!pedo, el rango de e"tensin de las EE22 es limitado por la musculatura y por los otros te/idos delgados y apretados #figura 8 @ y 8 A% Ellos pueden tener las rodillas semie"tendidas pero las caderas conservan la fle"in y los hombros bien atr-s en posicin vertical )as caderas tambin est-n rotadas e"ternamente )os pies est-n pr"imos o cru$ados, pero las rodillas est-n separadas, dando la apariencia de piernas ar&ueadas )os tobillos est-n dorsiflectados y evertidos )os pies son usualmente planos o pronados, pero ellos pueden invertirse durante la marcha, por lo &ue el borde lateral hace contacto con la superficie +i el neonato esta inclinado hacia delante mientras esta de pie el beb responder- con una marcha reciproca bien organi$ada #figura 8 A% =ay una fle"in sincrnica de todas las articulaciones #dentro del rango de movimiento disponible% despus del contacto del pie )a coactivacion de los m(sculos antagonistas de las piernas tambin ocurre durante la marcha autom-tica El contacto del pie puede hacerse primero con el taln o con los dedos )os pies con frecuencia est-n cru$ados Esta respuesta es llamada marcha autom-tica En el beb de termino, la marcha autom-tica se desarrolla fuertemente alrededor de las tres primeras semanas y luego va disminuyendo :or lo tanto, los movimientos son organi$ados, pero carecen de la participacin de dos grupos musculares necesarios para el soporte din-mico en b!pedoB los e"tensores de cadera #gl(teos e is&uiotibiales% y el grupo de los gastrocnemios y soleo No solamente son estos los m(sculos inactivos, pero ellos est-n elongados por la marcada fle"in de cadera y dorsifle"in de tobillo )os neonatos tambin carecen de control postural y e&uilibrio durante la marcha temprana ;radicionalmente la marcha autom-tica ha sido llamada C el refle/o de dar pasos neonatalD y ha sido atribuida a una serie de respuestas refle/as +in embargo, ;elen y Eisher entre otros sugieren &ue la marcha autom-tica &ue muestran los neonatos se debe a mecanismos de la 0 E, tales como patrones generadores centrales o estructuras coordinadas ;elen y Eisher sugieren &ue los patrones de movimiento usados en la marcha autom-tica son los mismos

usados durante el pataleo en supino Ellos adem-s sugieren &ue la misma red neural es usada en ambas acciones Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor:

)os bebs &ue en esta edad son sospechosos de tener retraso y los &ue son referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica =istoria &ue puede incluir significativa premature$, hemorragia intra ventricular #=2F grados 222 o 2F% displasia broncopulmonar, muy ba/o peso al nacer #ba/o 6@88 grs% y asfi"ia perinatal, entre otras )as dificultades &ue conllevan son usualmente en su mayor!a serios problemas )os bebs &uienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de problemas nutricionales *s!, los problemas son con frecuencia acompa'ados de irritabilidad )a terapia debe dirigir las dificultades motoras orales +in embargo, los problemas motores orales van mas all-, escap-ndose del alcance de este libro )os bebs &uienes tienen e"periencia de in/urias neurolgicas significativas pueden ser muy esp-sticos o muy hipotnicos +i el beb es muy esp-stico, la terapia deber- incluir movimientos a travs de varias posiciones y actividades &ue ayudaran a elongar los m(sculos +i el beb es muy hipotnico se deber- incrementar la actividad muscular contra la gravedad

EL P!IME! MES 0uchos cambios ocurren durante el primer mes de vida El beb esta mas alerta, tiene me/or conciencia visual y esta comen$ando a responder y a adaptarse al vasto medio ambiente =a incrementado la vigilancia y la conciencia visual por lo &ue hace movimientos con propsito en prono y supino *l primer mes de edad esta mas e"tendido y mas mvil &ue al nacimiento )a movilidad de cabe$a y columna cervical ha aumentado, el beb es capa$ de rotar la cabe$a mas all- del lado El tono pro"imal y los te/idos apretados de hombros y cadera han disminuido lo suficiente para permitir rotar e"terno al hombro y e"tender las caderas :or lo tanto las EEs se mueven le/os del cuerpo y de cada uno de los segmentos El codo, las caderas y rodillas han disminuido el tono fle"or y el recogimiento cuando se las e"tiende pasivamente )a dorsifle"in de tobillo ha variado muy poco )os movimientos a$arosos de las EEs son caracter!sticos en supino En prono, las destre$as de los bebs aun est-n limitadas a levantar y rotar la cabe$a Esta tarea continua re&uiriendo de un m-"imo esfuer$o por parte del beb, pese a &ue se hace levemente mas f-cil por el aumento de la movilidad cervical y la posicin mas ba/a de la pelvis ,uando se le arrastra a la posicin sedente, las reacciones al mes de vida son similares a a&uellas del neonato =ay un retraso total de la cabe$a, menos resistencia a la e"tensin de codo, y las EE22 est-n menos responsivas y menos flectadas &ue las del neonato ,uando esta sentado, la espalda del beb esta redondeada pero la pelvis continua siendo perpendicular, siendo las tuberosidades is&ui-ticas

capaces de soportar el peso El beb hace intentos fugaces para levantar la cabe$a cuando esta sentado pero carece del control muscular para sostenerla elevada )a posicin de pie primaria y la marcha autom-tica pueden estar silenciosamente presentes, pero ellas han comen$ado a desaparecer de manera vigorosa y predictivamente .urante el primer mes disfruta de las mismas actividades &ue el RN #cuando los llaman por su nombre, comiendo y siguiendo el rastro de los grandes contrastes de blanco y negro de los ob/etos% El beb tambin disfruta siendo sostenido, acariciado, tomado, &ue le canten y lo bamboleen Supino: Cabeza: En supino, la cabe$a del primer mes de edad rota mas hacia el lado en comparacin al RN, sugiriendo &ue e"iste un aumento de la movilidad del -rea cervical ,omo resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de control muscular simtrico de cuello, la cabe$a del beb esta con menor frecuencia pr"ima a la l!nea media #figura 6 6% El aumento de la e"tensin de cabe$a y cuello, vistos al levantar el mentn, es ahora com(n cuando la cabe$a es rotada hacia el lado )a reaccin de a/uste del cuello puede ser elicitada con calma al primer mes y causar el giro espont-neo del beb hacia el lado )a reaccin tnica asimtrica del cuello #R;*,% puede aparecer en algunas ocasiones durante los primeros tres meses :ero es mas com(n durante el segundo mes )a R;*, es elicitada a travs de la rotacin de cuello, la &ue subsecuentemente causa la postura del esgrimista en las EE++s )os bra$os al lado de la cara est-n e"tendidos, mientras &ue cuando est-n cerca de la cabe$a est-n fle"ionados El interes visual puede causar al beb la rotacin de la cabe$a mas le/os del lugar y de este modo elicitar la R;*, Este refle/o nunca es obligatorio Visin: En el primer mes, as! como en el neonato, los o/os son mas precisos &ue las EE++ y manos en alcan$ar los ob/etos :or lo tanto, los o/os comien$an a dirigir el camino para las manos Gibson y Gibson y +chmuc9ley describieron este proceso como uno en &ue los o/os detectan el alcance de un ob/eto El alcance se describe como un paso perceptual en el &ue la vista determina cuando un ob/eto es (til para la vista por alg(n propsito ,omo el RN, el beb de 6 mes tiene me/or visin lateral &ue en l!nea media El beb puede visualmente rastrear un ob/eto o una cara desde el lado hacia la l!nea media #figuras 6 2 y6 3% *un&ue el rastreo no es suave, tampoco es torpe #de una sacudida% como lo era para el neonato EESSs: )os bra$os del beb de 6 mes no permanecen mucho tiempo pr"imos al cuerpo )a gravedad ha asistido en arrastrar los bra$os hacia un incremento de la rotacin e"terna, elongando as! la musculatura anterior de cuello y bra$os #figura 6 2 y 6 3% =a comen$ado la abduccin activa de hombros #figura 6 3% .ebido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el beb es capa$ de rangos de movimiento de hombro mas amplios y de una leve mayor

e"tensin de codo &ue el neonato #figura 6 3% *un&ue, los dedos contin(an estando flo/amente fle"ionados, ellos son capaces de abducir y e"tender, lo cual es observado particularmente durante la fuerte e"tensin de codo Fon =ofsten sugiere &ue los movimientos de los bra$os y manos est-n sinergicamente acoplados3 todas las articulaciones de bra$o y mano se e"tienden o fle"ionan /untas3 hasta los 2 meses de vida *un&ue al 67 mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y el apretar los ob/etos son el resultado de la estimulacin t-ctil #refle/o de garra%, el beb no tiene control de manos )a mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel El beb puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta #figura 6 4% El refle/o de garra palmar se asocia con la traccin de los bra$os, los &ue subsecuentemente estimulan la fle"in sinrgica de todas las articulaciones de bra$o y mano EEIIs: .urante el 67 mes, el tono fle"or de cadera aparece disminuido, y las caderas comien$an a e"tenderse mas El rango de abduccin y rotacin e"terna de cadera tambin aumenta, pero la aduccin y rotacin interna de cadera no ocurren )a e"tensin activa de rodilla ocurre mas frecuentemente, pero el rango de e"tensin esta aun limitado por los te/idos blandos contra!dos #figura 6 3% =ay un leve aumento en la actividad a$arosa de las EE22s El pataleo reciproco es disperso con el pataleo simtrico bilateral #figura 6 3% *un&ue la e"tensin de cadera y rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con las piernas en el aire mas &ue en la superficie )a rotacin 3abduccin de cadera y dorsifle"in de tobillo han cambiado muy poco durante el pataleo ;elen sugiere &ue el pataleo no es a$aroso y &ue los movimientos de las articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de los eslabones de sinergias musculares En otras palabras, estos movimientos no son voluntarios, pero si organi$ados El autor sugiere adem-s &ue estos mismos movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha autom-tica Prono: En prono, la fle"in fisiolgica esta aun presente pero menos pronunciada &ue en el neonato El aumento de la rotacin e"terna y abduccin de las EE++s, mas el aumento de la e"tensin de cadera y rodilla causa &ue las EEs se muevan le/os del tronco ,on las EEs mas le/os del tronco la columna esta menos redondeada y mas e"tendida Cabeza: )a cabe$a contin(a estando rotada hacia el lado en prono .urante los momentos tran&uilos el beb demuestra una disminucin de la fle"in de cadera y est- con la pelvis mas ba/a +ubsecuentemente, hay menos peso en la cara, hombros y EE++s #figura 6 @% Elevar y rotar la cabe$a continua siendo acompa'ada con hipere"tensin, sugiriendo el continuo uso de los m(sculos e"tensores de

cabe$a y cuello *l mes de edad puede elevar la cabe$a levemente y limpiar me/or la nari$ &ue durante el periodo neonatal )os movimientos de cabe$a proveen e"citacin del sistema vestibular, el &ue continua suministrando est!mulos para a/ustar la cabe$a #esto es, cabe$a elevada en prono% esto es descrito como Creaccin de a/uste laber!nticoD )os est!mulos del laberinto o sistema vestibular producen contraccin de los m(sculos del cuello en un intento de traer la cabe$a hacia la propia orientacin en relacin a la gravedad )a elevacin o a/uste de la cabe$a tambin es estimulada a travs de las reacciones de a/uste ptico El feedbac9 visual es usado para a/ustar y orientar la cabe$a y o/os en la hori$ontal *delson y Eraiberg sugieren &ue la visin puede /ugar un rol muy importante en los a/ustes de cabe$a &ue reali$a la estimulacin laber!ntica EESSs: .urante los estados calmos en prono, las EE++s est-n mas abducidas y rotadas e"ternamente en relacin al RN #figura 6 @% ,omo los bra$os se mueven le/os del cuerpo y la pelvis esta mas ba/a, se reduce y se mueve el total del peso anterior, por lo &ue los hombros est-n menos protra!dos )a abduccin activa del humero asiste en la abduccin y rotacin superior de la esc-pula, causando &ue la fosa glenoidea la arrastre lateralmente en ve$ de posterior e inferiormente )a rotacin superior de la esc-pula y el aumento de la rotacin e"terna del h(mero permitir-n una mayor fle"in humeral )a e"tensin activa del codo aumenta )a mu'eca se e"tiende y los dedos permanecen levemente fle"ionados El 67 mes el beb no posee un uso funcional de los bra$os en prono *un&ue la fle"in de cadera y elevacin de la pelvis en prono han disminuido cuando el beb esta &uieto, los movimientos activos del beb resultan en un aumento de la fle"in de cadera y elevacin plvica #figura 6 A% +ubsecuentemente, la elevacin de la pelvis cambia el peso sobre las EE++s e inhibe sus movimientos ,uando la pelvis es elevada y el peso se despla$a hacia adelante, las EE++ asumen una primitiva posicin en &ue las esc-pulas se aducen, rotan hacia aba/o, se elevan e inclinan hacia delante El h(mero subsecuentemente asume una posicin de e"tensin y rotacin interna #figura 6 A% la elevacin plvica debido a la fle"in subsiguiente resulta en una regresin de la posicin de las EE++s *un&ue esto es normal en el beb /oven no lo es en a&uellos mas vie/os #@ a A meses% El desarrollo gradual de la e"tensin activa de cadera en prono contribuir- a un desarrollo adicional de la fa/a del hombro y EE++s para proveer un ancha o punto de estabilidad sinrgica Esta fa/a primitiva del hombro ? posicin de EE++ es tambin frecuentemente asumida por el beb durante la elevacin y rotacin activa de cabe$a #figura 6 A% Esto puede sugerir &ue la fa/a muscular del hombro provee estabilidad sinrgica para la temprana elevacin de cabe$a )a estabilidad sinrgica para activar la elevacin de cabe$a en prono parece ser transferida caudalmente de los hombros a las caderas, as! la abduccin, fle"in y aduccion hori$ontal humeral aumentan concurrentemente con aumento de rango y control de columna y e"tensin de cadera

EEIIs: El pataleo a$aroso de las EE22s y el arrastre est-n aun presentes pero son mucho menos vigorosos &ue en el neonato )a e"tensin de columna lumbar parece estar aumentada )a fle"in de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongacin delos fle"ores de cadera #iliopsoas, recto femoral% #figura 6 @% Esta elongacin permite a la pelvis descansar mas pr"ima a la superficie )a leve abduccin y rotacin e"terna de cadera est-n aun presentes debido a la continua presin de los te/idos blandos alrededor de la articulacin de la cadera El aumento de la e"tensin de rodilla es tambin evidente en la posicin prona #figura 6 @% esto sugiere elongacin de los fle"ores de cadera y rodilla y alg(n aumento de la actividad de los e"tensores de rodilla )a dorsifle"in de tobillo permanece constante y parece ser afectada muy poco por los cambios pro"imales *un&ue las EE22 descansan en e"tensin durante los momentos calmos del beb, la fle"in de cadera aumenta r-pidamente cuando el beb se comien$a a activar El pataleo de las EE22s no es tan vigoroso como durante el periodo neonatal +in embargo, este aun resulta en fle"in de cadera y elevacin plvica ,uando la fle"in de cadera y elevacin plvica ocurren durante la elevacin y rotacin de cabe$a, el cambio de peso hacia anterior en el beb es e"agerado, y los hombros y EE++s asumen una posicin primitiva Sentado: ,uando el beb es arrastrado a sentarse, al 67 mes de edad no tiene mas control muscular observable &ue el neonato pero esta mas alerta y con frecuencia parece intentar asistir El fuga$ intento de endere$ar la cabe$a fracasa por&ue el beb carece del control fle"or de cuello necesario +in embargo, el deseo del beb indica reconocimiento del feedbac9 de los sistemas de a/uste vestibular y ptico =ay un retraso total de la cabe$a y resistencia a la e"tensin de las EE++s #figura 6 4% )os abdominales y EE22s no participan activamente =ay menos fle"in y actividad de las EE22s &ue la &ue hab!a en el RN Esto puede ser debido al aumento de la elongacin de la musculatura de las EE22s En posicin sentado, la cabe$a cae hacia delante, aun&ue el beb hace un breve intento de levantarla El deseo de levantar la cabe$a indica actividad en los sistemas de a/uste vestibular y visual )a elevacin de cabe$a es acompa'ada con hipere"tensin de cabe$a y cuello #e"tensores de cabe$a y cuello% ;al como el neonato, la espalda del beb de 6 mes esta fle"ionada, y la pelvis continua estando perpendicular por lo &ue el peso es soportado en la tuberosidad is&ui-tica #figura 6 8% )as EE++s no cuelgan holgadas a lo largo de los lados del beb .urante el estado activo #tal como al elevar la cabe$a%, hay retraccin de toda la fa/a del hombro, aumentando la fle"in de codo, la pronacin del antebra$o, la e"tensin de mu'eca y solt-ndose la fle"in de los dedos #figura 6 <% )a actividad en la fa/a del hombro puede proveer estabilidad sinrgica para la elevacin de cabe$a )as EE22s est-n flectadas, abducidas y rotadas e"ternamente #figura 6 <% )a rotacin e"terna es limitadaH por lo tanto las $onas laterales de las piernas usualmente no descansan en la superficie )as rodillas est-n mas fle"ionadas

&ue en la fase neonatal )os tobillos contin(an estando fuertemente dorsiflectados y suavemente evertidos +i el beb es cuidadosamente de/ado sin apoyo, la cabe$a y tronco caen hacia delante hasta &ue la cabe$a descanse en la superficie entre la EE22s del beb )a posicin plvica no es afectada por la fle"in e"agerada de tronco #figura 6 68% Parado: .e pie, la apariencia general del beb no difiere significativamente de la del neonato *un&ue la posicin de pie primaria puede aun estar presente, la marcha autom-tica usualmente ha disminuido )a postura de pie se caracteri$a por un aumento del tono e"tensor, el &ue parece refor$ar el intento de la cabe$a de elevarse El aumento de la actividad muscular e"tensora permite elevar la cabe$a para sostenerla por mas tiempo &ue en el neonato #figura 6 66% )a postura de las EE++ en posicin de pie es similar a la del neonato )a fle"in de codo esta presente durante esta posicin pero aumenta la actividad y el esfuer$o aumentado causa e"tensin de codo, de mu'eca y una parcial e"tensin de dedos #figura 6 62% )as caderas est-n aun fle"ionadas y bien atr-s de los hombros en la posicin vertical )a rotacin e"terna y la abduccin de cadera han cambiado muy poco )as rodillas est-n aun e"tendidas sin sus rangos limitados de movimiento *un es notorio el genu varo )os pies est-n aun dorsifle"ionados y evertidos#pronados%, descansando planos en la superficie +in embargo, ellos no est-n pr"imos como en el neonato, y el cruce de los pies es infrecuente )a marcha autom-tica puede ocurrir aun con movimientos alternados rec!procos de las EE22s #figura 6 62% El beb aun carece de control postural y e&uilibrio y propsito en esta actividad *l mes de edad continua usando el mismo patrn de marcha como el descrito para el neonato .urante la fase de fle"in de cadera en la marcha, el pie se dorsiflecta e invierte *l mes de vida las piernas se mueven con movimientos articulares sincrnicos )a cadera, rodilla y tobillo se fle"ionan /untos y el pie se invierte Estas 3 articulaciones se e"tienden /untas durante el contacto inicial )a coactivacion de los m(sculos antagonistas de las piernas tambin ocurren durante la marcha autom-tica ,omo se menciono antes, la marcha autom-tica usualmente disminuye entre las 4 y A semanas de vida en el beb de trmino ;elen y otros atribuyen esta perdida de la marcha autom-tica al aumento de la talla y peso del beb y la falta de aumento concomitante de fuer$a muscular para levantar las piernas Eorssberg y otros sugirieron &ue la inactividad se debe al aumento de la inhibicin supraespinal

EL SE"#NDO MES
El ni'o de 2 meses de edad esta mas alerta y conciente de la gente en el ambiente &ue el ni'o de 6 mes )a calidad del movimiento ha sido modificada, pero el bebe no es mucho mas funcional &ue el de 6 mes El tono fle"or fisiolgico se ha reducido por la gravedad y por el incremento de la actividad e"tensora asimtrica, pero el tono fle"or antigravitatorio todav!a no emerge :or lo tanto, el ni'o de 2 meses parece &ue tuviera menos tono muscular y pareciera mas desorgani$ado &ue el de 6 mes de edad El infante adem-s e"perimenta un periodo de semihipoton!a #+aint3*nne .argassies, 6<44% )a columna del ni'o de 2 meses esta ligeramente mas e"tendida de lo &ue estaba al mes de edad Este incremento de la e"tensin es visto primariamente en la columna cervical y tor-ccica alta )a movilidad espinal incrementada, el control muscular incrementado y el estado de alerta incrementado hace &ue los movimientos de la cabe$a sean mas f-ciles y mas dirigidos hacia una meta )os movimientos de la cabe$a y la columna cervical poseen un efecto ondulante en la columna tor-ccica )a apariencia e"tendida del bebe en prono y en supino es me/orada por el incremento en el rango de la abduccin de hombro y la e"tensin de la cadera * medida &ue las e"tremidades superiores e inferiores contin(an ale/-ndose, la e"tensin de la columna crece ,on el desarrollo de la e"tensin mas distal, los codos y las rodillas llegan a e"tenderse mas y tienen menos tono fle"or primitivo, adem-s de menos retroceso, cuando son e"tendidas pasivamente )a dorsifle"in del tobillo, sin embargo, cambia muy poco En prono, el ni'o de 2 meses ha incrementado el control de la cabe$a y la ba/a de pelvis, lo &ue permite al bebe levantar la cabe$a y rotarla mas f-cilmente ;ambin hay un mayor estimulo para el endere$amiento de la cabe$a desde los sistemas laber!ntico y visual *delson y Eraiberg #6<44% reportaron &ue los bebes ciegos no levantaban sus cabe$as en prono hasta mucho mas tarde &ue los bebes videntes Esto sugerir!a &ue el endere$amiento visual #ptico% podr!a ser el mas importante de los 2 sistemas para el endere$amiento inicial de la cabe$a ,on mayor conciencia visual, los movimientos de la cabe$a del bebe en supino son frecuentemente dirigidos por la atencin visual El control de los m(sculos del cuello en supino esta todav!a en desarrolloH por lo tanto, el bebe encuentra la mayor estabilidad visual cuando la cabe$a esta girada y descansando hacia el lado #asistido por la gravedad% )a postura girada hacia un lado podr!a estimular los receptores del cuello &ue producen una reaccin tnica asimtrica del cuello )a R;*, #reaccin tnico asimtrica del cuello%, con la e"tensin de la e"tremidad superior del lado facial, puede ser utili$ada para manotear /uguetes o para iniciar relacin o/o3mano +in embargo, esta postura nunca es obligatoria )os movimientos a$arosos de las e"tremidades inferiores y el pataleo activo reciproco han disminuido )os movimientos iniciados por el bebe son logrados con menos esfuer$o y menor e"ageracin ,uando se le lleva a la posicin sentado, el ni'o de 2 meses intenta asistir con el levantamiento de la cabe$a pero continua la falta de control muscular de los fle"ores de cabe$a y cuello :or ello el bebe todav!a presenta un retraso de la cabe$a )as e"tremidades superiores, sin embargo, responden

con algo de fle"in de codos, posiblemente debida a la repuesta refleja de agarre frente a la traccin #;>itchel, 6<A@% ,uando se le mantiene sentado, la espalda del ni'o de 2 meses continua flectada, pero el bebe intenta usar los e"tensores para levantar la cabe$a El control de los e"tensores de cuello y cabe$a es todav!a precarioH en consecuencia, e"iste mas vaivn de la cabe$a &ue levantamiento sostenido En posicin vertical, el ni'o de 2 meses demuestra astasia abasia o incoordinacin motora para mantenerse erguido y caminar #;ou>en, 6<4AH ,apute el al, 6<48H Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% )a posicin de pie primaria y la marcha autom-tica no son vistas usualmente en el bebe de termino a los 2 meses * los 2 meses de edad, el bebe esta haciendo obvios intentos de interactuar con y e"plorar el mundo, manoteando /uguetes en supino *un&ue los bebes agarraran un cascabel &ue es puesto en su mano, ellos no le ponen atencin 0viles, especialmente a&uellos con gran contraste visual y est!mulos auditivos, usualmente capturan el interes visual del bebe #*ston 6<44% El bebe &ui$-s intente manotear el mvil )as caras humanas con e"presiones cambiantes, especialmente sonrisas, tambin interesan al ni'o de 2 meses Supino: )a actividad funcional en supino aun es bastante limitada, consiste en giro activo de la cabe$a y movimientos de las e"tremidades aleatorios y semicontrolados *un&ue limitada, la concentracin visual y el alcance visual son 2 de las actividades mas funcionales del bebe Cabeza: )a cabe$a del ni'o de 2 meses raramente esta en la l!nea media, lo &ue podr!a ser debido al incremento en la movilidad m(sculos ? columna cervical *hora la barbilla yace mas cerca del proceso acromial o del hombro Esta rotacin se acompa'a de un incremento en la e"tensin de la cabe$a y el levantamiento de la barbilla )a rotacin de la cabe$a puede causar una sutil desviacin lateral del peso del cuerpo hacia el lado facial, o una rotacin de la cabe$a puede elicitar una reaccin de enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotacin de la cabe$a es seguida por una rotacin del cuerpo, como una sola unidad, hacia el lado #rodar de tronco%#,apute et al , 6<48H Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% Este temprano rodar de tronco, as! como el rodar de tronco tard!o, se asocia usualmente con la limitada movilidad rotacional de la columna y la limitada disociacin entre vrtebras El rodamiento segmentario ocurre despus a medida &ue la movilidad de la columna aumenta )a rotacin de la cabe$a tambin podr!a estimular a los propioceptores del cuello &ue elicitan la R;*,, causando un incremento del tono e"tensor en la e"tremidad superior del lado facial y tono fle"or en la e"tremidad superior del lado de la nuca #fig 2 6%#;>itchell, 6<A@H 1J,onnell y Gardner 6<4<H Gardner, ,rutchfield y =eri$a 6<48H ,apute et al 6<48% )a R;*, tambin podr!a incrementar el tono e"tensor del cuello y el tronco

)a R;*, nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotacin de la cabe$a frecuentemente podr!a ocurrir sin influencia en las e"tremidades #fig 2 3, 2 4% )a R;*, es mas evidente durante el segundo mes de vida Es entonces cuando la actividad e"tensora del cuello es la menos balanceada por la actividad fle"ora del cuello o el tono, y la actividad muscular asimtrica es mas prominente &ue la simtrica )a visin y el control muscular del o/o est-n relacionadas con la posicin de la cabe$a y el control de la misma #Nash 6<<6% En estos tempranos meses, los o/os se mueven mas r-pido &ue la cabe$a #Fogtle y *lbert 6<8@% .ebido a &ue la cabe$a del bebe esta frecuentemente hacia un lado, los o/os tambin lo est-n Esto provoca &ue el bebe note &ue tanto la mano como el bra$o est-n abducidos Este vinculo entre cabe$a, o/o y mano permite &ue el bebe note y manotee /uguetes al lado del cuerpo El ni'o de 2 meses puede fi/arse en l!nea media por cortos periodos #fig 2 2% El bebe puede seguir desde un lado hacia la l!nea media, y de la l!nea media hacia un lado, y tambin comien$a a seguir cru$ando la l!nea media El bebe podr!a tambin ser capa$ de seguir hori$ontalmente en 6887 con un /uguete favorito #Nash 6<<6% )a visin binocular tambin esta comen$ando #Nash 6<<6% En supino, el bebe puede seguir visualmente un anillo colgante pasando la l!nea media moviendo simult-neamente la cabe$a y los o/os #2natsu9a 6<4<% )a posicin de linea media no puede ser mantenida aun, ya &ue el bebe no cuenta con el control muscular de cabe$a y cuello necesario para estabili$ar la cabe$a en la l!nea media )a convergencia ocular en la l!nea media serobservada concurrentemente cuando se desarrolle el control fle"or de los m(sculos de cabe$a y cuello en l!nea media #Nash 6<<6% )a convergencia ocular ser- utili$ada mas consistentemente en los pr"imos meses )a relacin entre el control de la cabe$a, los movimientos de la cabe$a y la visin es especialmente importante El bebe aprende mucho del mundo a travs de la visin )a conciencia visual, deteccin de alcances e interes motivan al bebe a tratar de llegar a su medioambiente #Gibson y +chmuc9ler 6<8<% )a conciencia visual es un paso significativo hacia el desarrollo de habilidades &ue permitir-n &ue el bebe interact(e con su medio +i el bebe no cuenta con un buen control de la cabe$a, el control motor ocular se vera afectado +ubsecuentemente, la visin ser- afectada, y esto puede afectar el como el bebe resuelve problemas de control motor para relacionarse con el mundo El control de la cabe$a ademas tiene un efecto significativo en el desarrollo motor normal y anormal EESSs: :ara el segundo mes, las e"tremidades superiores est-n mas tran&uilas pero se mueven en rangos mas amplios y variados #figs 2 6 a 2 4% han incrementado su movilidad, especialmente la abduccin y la rotacin e"terna E"cepto por la postura asimtrica asumida como resultado del la R;*,, las e"tremidades superiores demuestran pocas diferencias significativas con respecto a las del ni'o de 6 mes )os alcances son usualmente reali$ados como respuestas unilaterales asimtricas #Eagard 6<<8H ,orbetta y 0ounoud 6<<8% Fon =ofsten #6<<8% reporto &ue la accin sinrgica bra$o3mano #e"tensin del bra$o con e"tensin

de los dedos% &ue se ve en los recin nacidos no es empleada mas por los ni'os de 2 meses En su lugar, el reporta &ue los ni'os de 2 meses empu'an sus manos cuando e"tienden sus bra$os )a movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo &ue los fle"ores de codo #b!ceps bra&uial, bra&uioradial y bra&uial% son alongados por el incremento en la actividad de los e"tensores del codo #tr!ceps bra&uial% +in embargo, la fle"in de codo es aun la postura mas dominante de la e"tremidad superior en ni'os de 2 meses )a e"tensin de mu'eca esta presente, y los dedos aun est-n flectados con soltura )a e"tensin de mu'eca continua elicitando un efecto de tenodesis &ue causa la fle"in de los dedos ,uando es elicitado, la R;*, incrementa la actividad #o el tono% de m(sculos espec!ficos o causa actividad sinrgica en m(sculos espec!ficos o estructuras de coordinacin #Easton 6<423% =ay tono e"tensor aumentado, causando e"tensin de codo en la e"tremidad superior del lado facial +imult-neamente, hay un incremento en la activacin de los fle"ores de codo del bra$o del lado de la nuca *mbos movimientos del codo se acompa'an de aduccion escapular y abduccin hori$ontal del humero )a aduccion escapular contribuye a la e"tensin de la columna )a R;*, perece ser parte de un completo patrn e"tensor asimtrico 5na ve$ mas es importante enfati$ar &ue la R;*, nunca es obligatoria en el bebe normal )a R;*, puede utili$arse para locali$ar visualmente /uguetes y subsiguientemente manotearlos *un&ue la mano podr!a alcan$ar y tocar el /uguete, el bebe es incapa$ de agarrarlo voluntariamente Este proceso trae a la mano al rango visual y permite la iniciacin de la coordinacin oculomanual El uso de la R;*, para manotear /uguetes es un paso para resolver el problema de cmo interactuar con el mundo f!sicamente El bebe &ue se esta desarrollando normalmente usa este es&uema /unto a otros es&uemas El bebe con problemas de movimiento usar!a e"clusivamente este es&uema * los dos meses de edad, la e"tensin de los dedos ocurre mas frecuentemente )a e"tensin de los dedos aun esta asociada a la e"tensin de codo, y la fle"in de dedos a la fle"in de codo #Fogtle y *lbert 6<8@% El refle/o de prensin todav!a puede ser facilitado con una presin profunda en el lado radial de la palma .e acuerdo a Erhardt #6<84%, el refle/o de prensin continua siendo elicitado en el ni'o de 2 meses cuando un estimulo es insertado en el lado radial de la palma )a estimulacin es seguida por fle"in y aduccion de los dedos y el pulgar y fle"in sinrgica de bra$o completo +i se coloca un cascabel en la mano del bebe, el bebe puede sostenerlo por un periodo corto pero no le prestara atencin #fig 2 3, 2 4% )a prensin ocurre con pronacin del antebra$o y mayor uso de los dedos del lado ulnar #fig 2 3% ,uando ocurre fle"in de mu'eca, hay un efecto de tenodesis &ue causa la e"tensin de los dedos El cascabel pronto es de/ado sin &ue el bebe le preste mayor atencin #fig 2 4% EEIIs: * los dos meses, las e"tremidades inferiores son bastante variables en sus posiciones y patrones de pataleo )a variabilidad es un componente importante del desarrollo de movimiento normal En supino, las e"tremidades inferiores no han ganado tanta movilidad como las e"tremidades superiores, pero han ganado rango en e"tensin de

cadera, rotacin e"terna y e"tensin de rodilla #fig 2 2% la abduccin posicional y la rotacin e"terna durante el reposo ha cambiado muy poco #fig 2 6% .ebe considerarse &ue, en las etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las e"tremidades inferiores pareciera seguir la misma secuencia &ue la de las e"tremidades superiores #esto es, rotacin e"terna seguida de abduccin% *un&ue el bebe asume frecuentemente una posicin con las e"tremidades inferiores fle"ionadas bilateralmente #figs 2 3, 2 4%, la tensin de los fle"ores de caderas y rodillas disminuye, y las e"tremidades inferiores tienen menos retroceso fle"or cuando son e"tendidas pasivamente Esta disminucin en la tensin permite a las e"tremidades inferiores descansar en mayor e"tensin, pero incluso en su posicin mas e"tendida, las caderas y las rodillas aun est-n flectadas ,uando las piernas est-n e"tendidas, se reducen la abduccin y la rotacin e"terna de caderas #fig 2 2 % +in embargo, los tobillos usualmente mantienen una postura en dorsifle"in El pataleo puede ser bilateral y simtrico .urante la fle"in bilateral, los pies se /untan .urante la e"tensin, los tobillos permanecen dorsiflectados y parece ser &ue son poco afectados por la mayor actividad pro"imal de los e"tensores El input sensorial e"perimentado por los pies al /untarse es importante en el desarrollo de la conciencia corporal y en la disminucin de la sensibilidad t-ctil en preparacin para reaccionas mas avan$adas en el pie El contacto cuerpo contra cuerpo y la e"ploracin son componentes vitales en el desarrollo de la conciencia y la imagen corporal #Kuinton 6<4A, 6<44, 6<48% Prono :rono continua siendo una posicin restrictiva para el ni'o de 2 meses *un&ue se ha incrementado la movilidad en e"tensin, el control e"tensor antigravitatorio no se ha incrementado lo suficiente como para permitir mas &ue un levantamiento de la cabe$a, vaivn de la cabe$a y giro de la cabe$a en prono #figs 2 @ a 2 4% Cabeza ,uando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabe$a hacia un lado El aumento de la movilidad de la columna cervical permite &ue la ore/a descanse en la superficie de soporte, en comparacin con la me/illa para el ni'o de 6 mes E"tendiendo la columna cervical y tor-ccica, el ni'o de 2 meses puede levantar moment-neamente la cabe$a hasta 4@7 #fig 2 @, 2 A% *un&ue el levantamiento continua para ser logrado primariamente por accin unilateral de los m(sculos e"tensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el bebe trata de sostener el levantamiento #)a contraccin unilateral de los m(sculos e"tensores resulta en una leve rotacin de la cabe$a, mientras &ue la contraccin simtrica bilateral de los m(sculos e"tensores mantiene a la cabe$a en la l!nea media% 5na contraccin mantenida insuficiente de los e"tensores resulta en un vaivn de la cabe$a El deseo del bebe de levantar la

cabe$a y mantener la elevacin ilustra los efectos aumentados de los sistemas de endere$amiento visual y laber!ntico )a iniciacin del levantamiento de la cabe$a es mas f-cil debido al incremento en la fuer$a muscular, el aumento del estimulo para endere$ar la cabe$a y una disminucin en la fle"in de las caderas, &ue desv!a el peso hacia delante Este desv!o y disminucin hacia adelante del peso permite un despla$amiento caudal del fulcro de la carga de peso desde los hombros hacia la parte superior del pecho #fig 2 @% la elevacin de cabe$a, el vaivn y el giro proveen de est!mulos a los sistemas visual, propioceptivo, 9inestsico y vestibular , lo &ue podr!a me/orar o estimular el desarrollo antigravitatorio continuo EESSs El ni'o de 2 meses esta comen$ando a usar sus bra$os para empu/ar en prono +in embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fi/adores de hombro para asumir y mantener la carga de peso en los antebra$os )os hombros y los bra$os todav!a asumen una posicin primitiva, con los codos detr-s de los hombros #figs 2 @ a 2 4% ,uando los codos est-n detr-s de los hombros, el humero asume una posicin de abduccin, e"tensin y rotacin interna Esta posicin del bra$o continua asoci-ndose con aduccion, elevacin, rotacin hacia aba/o e inclinacin hacia adelante de la esc-pula )a aduccion escapular bilateral y la e"tensin de la columna todav!a perecen proveer de estabilidad sinrgica para levantar la cabe$a y los hombros +ubsecuentemente, el peso se desv!a hacia caudal y la parte alta del pecho es presionada contra la superficie )a parte alta del pecho se convierte entonces en el fulcro &ue carga peso para la elevacin de la cabe$a #fig 2 @% * medida &ue el humero se abduce y el codo se e"tiende, las manos se mueven lateralmente y hacia adelante de los hombros +in embargo, la abduccin humeral y la rotacin e"terna aun est-n limitadas a los dos meses, y los codos aun est-n detr-s de los hombros #figs 2 @, 2 A% )as manos est-n flectadas rela/adamente .urante la elevacin de la cabe$a, la rotacin interna y e"tensin del humero se acompa'an de pronacin del antebra$o #figs 2 @, 2 A% +ubsecuentemente, el peso es llevado hacia el lado radial de la mano #fig 2 @% la postura del bra$o causa un incremento mec-nico en la e"tensin de mu'eca )a elevacin de la cabe$a a menudo continua para gatillar una fle"in de las caderas y una elevacin plvica, causando subsecuentemente una carga del peso hacia anterior #fig 2 4%, &ue provoca mayor elevacin de la cabe$a y dificultad en la carga de peso en la e"tremidad superior +in embargo, el aumento de la movilidad en e"tensin de la columna reduce el efecto de este despla$amiento del peso y pareciera traba/ar con la abduccin humeral para prevenir &ue los hombros sean presionados contra el piso )as manos podr!an estar rela/adamente abiertas al inicio del movimiento, pero llegan a empu'arse a medida &ue el esfuer$o aumenta #+er- incrementalmente obvio &ue los e"tensores de cadera ser-n m(sculos sinergistas vitales para la elevacin de la cabe$a y el control de la cabe$a en prono % .ebido a &ue las manos est-n cargando algo del peso, la elevacin de la cabe$a facilitara el feedbac9 propioceptivo en las e"tremidades superiores y el tronco El girar la cabe$a facilitara el feedbac9 asimtrico *pro"imadamente hasta los cinco meses de edad, el girar la cabe$a causara &ue el peso se

desv!e hacia el mismo lado &ue gira la cabe$a #desviacin del peso hacia el lado facial% )a carga de peso y el feedbac9 propioceptivo son importantes precursores para una futura carga de peso hacia los antebra$os )a carga de peso provee estimulacin asimtrica t-ctil y propioceptiva &ue es necesaria para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo3sobre3cabe$a y cuerpo3 sobre3cuerpo 0ientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabe$a y la boca hacia la mano, mas &ue la mano a la boca Esto es a menudo un mtodo para autocalmarse .e otra forma el bebe tendr!a un m!nimo uso funcional de las manos en prono EEIIs: )os fle"ores de cadera han sido alongados lo suficiente como para permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los muslos sobre la superficie #fig 2 A% )a abduccin y la rotacin e"terna de cadera han cambiado muy poco, pero la e"tensin de rodilla ha aumentado ,uando el bebe esta rela/ado en prono, la fle"in plantar del tobillo puede ocurrir )a posicin descendida de la pelvis reduce la cantidad de carga de peso anterior, y la cabe$a y los hombros parecen estar mas cmodos en prono *un&ue las e"tremidades inferiores pueden estar e"tendidas cuando el bebe esta tran&uilo, la fle"in de cadera frecuentemente aumenta a medida &ue la cabe$a se levanta #fig 2 4% la fle"in de cadera subsecuentemente vuelve a cargar el peso hacia anterior y asi disminuye la eficiencia de la elevacin de la cabe$a *un&ue la respuesta anterior parece ser el resultado de la reaccin tnico simtrica del cuello #R;+,%, la R;+, no aparece hasta los seis meses de edad #Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% 5na respuesta as! en un ni'o de 2 meses podr!a ser atribuible a factores biomec-nicos )a elevacin de la cabe$a y la e"tensin llevan al estiramiento de los m(sculos anteriores del tronco #el recto abdominal y el psoas iliaco% .ebido a &ue estos m(sculos no est-n completamente alongados a esta edad, ellos responden al estiramiento con acortamiento, lo &ue subsecuentemente causa fle"in de cadera No hay resistencia de los e"tensores de cadena debido a &ue todav!a no est-n activos )a e"tensin activa de cadera, &ue se desarrolla mas tarde, es necesaria para estabili$ar la pelvis durante la elevacin de la cabe$a .icha estabilidad permitir- una gradual elongacin de los m(sculos anteriores del tronco )a elevacin de la cabe$a con fle"in de cadera concomitante es a menudo vista en ni'os con par-lisis cerebral )a reaccin es usualmente atribuida a la R;+,H sin embargo podr!a haber otras causas &ue gatillar-n la respuesta :or lo tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, &ue la fle"in de cadera disminuye y la e"tensin activa de cadera aumente de manera &ue los e"tensores de cadera puedan proveer la sinergia estabili$adora al es&ueleto para la e"tensin de cabe$a y tronco y posterior elongacin de los abdominales y fle"ores de cadera *un la mas m!nima fle"in de cadera en prono inhibir- la buena e"tensin de cabe$a y tronco

Sentado: En la prueba de llevar a sedestacin a los dos meses de edad #fig 2 8%, el aumento del efecto de las reacciones de endere$amiento laber!ntica y ptica se manifiesta en breves intentos de levantar la cabe$a +in embargo, el control insuficiente de los m(sculos fle"ores de cabe$a y cuello resulta en un retraso de la cabe$a *lgunos ni'os de 2 meses tratan de refor$ar la estabilidad del cuello al fi/arse visualmente en el e"aminador )as e"tremidades superiores est-n comen$ando a mostrar alguna respuesta a la traccin, reempla$ando la e"tensin pasiva y sin resistencia por algo de fle"in activa de codo +in embargo, los abdominales y las e"tremidades inferiores aun no participan En la posicin sedente, la espalda del ni'o de 2 meses esta flectada, pero la elevacin de cabe$a es mas prevalente #fig 2 <% la cercan!a del occipucio con los hombros pareciera indicar &ue mucha de la movilidad para la elevacin de la cabe$a ocurre entre el occipucio y la primera vrtebra cervical +i esto es cierto, luego los m(sculos e"tensores de la cabe$a largo y corto son los principales responsables de esta accin #,ailliet 6<A4% * medida &ue la e"tensin de la espalda aumenta y los e"tensores y fle"ores cervicales, y los fle"ores de la cabe$a aumentan su actividad y balance entre ellos, la estabili$acin del cuello ocurre )os e"tensores y fle"ores cervicales estabili$aran la columna cervical, mientras &ue los fle"ores de la cabe$a adentran la barbilla #,ailliet 6<A4H Lapand/i 6<44% Esto reducir- la hipere"tensin de la cabe$a al elongar el cuello :ara &ue estos m(sculos del cuello funcionen eficientemente, el tronco debe estar e"tendido hasta posicin neutra )os efectos aumentados de las reacciones de endere$amiento laber!ntica y visual sumadas al aumento de la conciencia del medio provee de est!mulos para elevar la cabe$a +in embargo, el control de la cabe$a en la posicin elevada aun es precario +i las manos del bebe son sostenidas mientras esta sentado, el bebe a menudo aduce la esc-pula y fle"iona los codos #fig 2 <% ,omo en prono, este patrn de cincha en el hombro parece proveer de estabilidad para la elevacin de la cabe$a y estabilidad postural Esta postura puede ser descrita como una en la cual las e"tremidades superiores est-n unidas al sistema postural #Gentile 6<84% ,uando el tronco es sostenido rela/adamente, la cabe$a y eventualmente el tronco caen hacia adelante #fig 2 68%, pero no tan adelante como en ni'os de 6 mes Ni la cabe$a ni el pecho llegan a descansar en la superficie entre las piernas pero est-n levemente levantados )as manos pueden descansar en la superficie, pero no proveen de ning(n soporte )a rotacin e"terna de las e"tremidades inferiores aumenta, pero aun es limitada ,omo los lados laterales de las e"tremidades inferiores aun no descansan en la superficie, las piernas aun no proveen asistencia o estabilidad postural para sentarse #fig 2 68% De pie: En la posicin de pie #fig 2 66%, el ni'o de 2 meses tiene menos control &ue el ni'o de 6 mes )a parada primaria y la caminata autom-tica son

raramente vistas #;ou>en 6<4A% *l hecho &ue el bebe no pueda dar pasos se le llama abasia #+aint3*nne .argassies 6<42H Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% El bebe puede o no cargar peso en la piernas, y las piernas podr!an orientarse pobremente cuando se les carga peso Este periodo de desorientacin en la posicin de pie es llamado astasia #*ndre3;homas, ,hseni y +aint3*nne .argassies 6<A8H Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% )a fase de astasia3 abasia tambin se caracteri$a por la inhabilidad de cargar peso de pie y una muy pobre orientacin de los pies cuando se contactan con el piso :ara poder pararse, el ni'o de 2 meses debe estar apoyado con seguridad alrededor del pecho y ba/o las a"ilas 2ncluso ah!, el bebe podr!a caerse debido al ba/o tono en los hombros ,uando esta bien afirmado, el bebe levanta la cabe$a con hipere"tensin ,omo en edades mas tempranas, el ni'o de 2 meses demuestra mayor control en la elevacin de la cabe$a de pie &ue sentado )a elevacin de hombros &ue ocurre cuando el bebe es afirmado ba/o las a"ilas puede proveer algo de estabilidad para la elevacin de la cabe$a El desarrollo de la actividad e"tensora descrita en otras posiciones tambin es visto de pie, especialmente en las e"tremidades superiores )a fle"in de codo bilateral #fig 6 8%ha cambiado a e"tensin bilateral de codo #fig 2 66% el aumento en la e"tensin tambin es visto en las mu'ecas y en las articulaciones metacarpofal-ngicas de las manos )as articulaciones interfal-ngicas todav!a est-n levemente flectadas .ebido a la fle"in de cadera, las caderas y toda la cincha plvica todav!a se encuentra posterior a la cincha de los hombros en posicin vertical #fig 2 62% El recogimiento de los dedos ocurre frecuentemente de pie y puede ser en respuesta a estimulacin propioceptiva y t-ctil El recogimiento de los dedos tambin es utili$ado para aumentar la estabilidad de la e"tremidad inferior #fi/acin%, pero esto es usualmente visto en bebes mayores &ue est-n cargando mas peso en sus piernas
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

El segundo mes de vida es un tiempo de asimetr!a, hipoton!a, astasia y abasia :or lo tanto es usualmente dif!cil discernir problemas de movimiento nuevos y sutiles :or otra parte, bebes &ue han presentado partos significativamente dif!ciles o historia postnatal pueden presentar con una continuacin de problemas obvios Estos son usualmente asociados con hiperton!a o hipoton!a marcados

EL TE!CE! MES
El ni'o de tres meses esta alerta y conciente de su medio El beb se vuelve mas adepto en la accin visual # tales como seguir un /uguete de lado a lado mientras esta en supino% y al interactuar visualmente con sus cuidadores 0otoramente, esta comen$ando la simetr!a y la orientacin en la l!nea media El beb demuestra un marcado aumento de las actividades simtricas bilaterales y en el control fle"or antigravitatorio *un as!, la asimetr!a no es poco com(n )a cabe$a llega a la l!nea media o se sit(a muy cercana a sta, y las EE++s se vuelven mas simtricas en sus movimientos )as EE++s e EE22s se cara caracteri$an por una abduccin y rotacin e"terna bilateral )a e"tensin de codo ha aumentado, llevando as! las manos mas le/os del cuerpo ,on un aumento en la fle"in de rodilla, las EE22s asumen una posicin de C patas de ranaD )os bebes de 3 meses pueden traer sus manos hacia el cuerpo desde variadas posiciones abducidas, tirando de sus ropas y toc-ndose el cuerpo )a prensin en garra ha desaparecido, y el tercermesino es capa$ de /ugar con sus manos o mantener por un corto tiempo un cascabel &ue ha sido colocado en sus manos En prono, hay un me/or control de cabe$a y hombros, un aumento de la e"tensin de columna, y una pelvis mas ba/a le permite al bebe apoyarse en los antebra$os con una elevacin sostenida de la cabe$a El bebe puede rotar la cabe$a a cada lado, mientras la mantiene elevada, la &ue causa ligeramente un traslado del peso y un feedbac9 sensorial a los m(sculos del tronco superior y de la fa/a del hombro +in embargo, el prono aun no es una posicin funcional para el bebe ,uando se lleva a la posicin sentado, el feedbac9 de los sistemas de a/uste laber!ntico y ptico est-n mas integrados con el control muscular :or lo tanto, hay un menor retraso de la cabe$a en el inicio del movimiento, y el a/uste de la cabe$a con fle"in ocurre a mitad del movimiento )as EE++s tambin se vuelven mas activas * pesar de &ue el ni'o debe ser sostenido mientras esta sentado, el aumento en el control de la cabe$a permite una elevacin sostenida de la cabe$a )a actividad muscular cervical y tor-cica se vuelve mas obvia, pero la columna continua estando flectada )a pelvis permanece perpendicular, permitiendo &ue el peso sea soportado por la tuberosidad is&ui-tica +i no fuera soportado, el bebe caer!a hacia anterior El tronco y las caderas no ofrecen resistencia a esta fle"in hacia adelante, pero la cabe$a responde rea/ust-ndose con e"tensin )a fase de astasia3abasia con pobre orientacin al estar erguido y pobre coordinacin para caminar usualmente ha desaparecido, y la mayor!a de los bebes una ve$ mas soportan el peso sobre sus EE22s cuando est-n de pie 5n aumento en la habilidad motora permite al bebe de 3 meses interactuar con su medio de una manera mas efectiva &ue el de 2 meses El bebe puede sostener un cascabel &ue es puesto en su mano * pesar de &ue puede llevarlo a su boca, usualmente no pone atencin en el cascabel

El bebe continua golpeando sus /uguetes, especialmente a&uellos &ue le entregan un feedbac9, tales como la pelota con sonido )os bebes tambin gustan de /uguetes &ue pueden tocar, cascabeles, mviles, de la vo$ y rostro del cuidador El mayor control de la cabe$a permite un mayor control visual El tercermesino puede mirar un ob/eto en la l!nea media y puede seguirlo con una e"tensin de 6887 El bebe tambin puede mirar sus manos en la l!nea media )a coordinacin mano3o/os es una paso en el desarrollo de la conciencia del cuerpo Indicaciones de posibles proble as del desarrollo otor

* los 3 meses de edad, las guaguas comien$an a organi$ar sus movimientos *s!, &ue desde este mes en adelante pe&ue'as desviaciones en el progreso del desarrollo motor normal pueden manifestarse :e&ue'as desviaciones pueden estar completamente dentro del rango del desarrollo motor, o pueden ser el comien$o de Csuaves signosD de desarrollo motor anormal )a interrelacin entre lo normal y lo anormal es especialmente dif!cil de discernir a esta edad Es necesario ad&uirir mas e"periencia con bebes t!picos y at!picos para discriminar la calidad de esta interrelacin +in embargo, hay algunas facetas especificas del desarrollo &ue deben ser observadas desde cerca Estas -reas ser-n marcadas ba/o indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor +e debe enfati$ar &ue cada problema discutido puede ser tan solo un uso prolongado de lo primitivo nunca llegando ser anormal 5na ve$ mas la e"periencia permitir- reali$ar ra$onamientos mas precisos a medida &ue la interrelacin de todos los movimientos de la guagua sean observados y evaluados, no solo las -reas problem-ticas El tresmesino, los disturbios en el desarrollo motor pueden ser demarcados por la mantencin de una fuerte asimetr!a o por la inhabilidad de asumir y mantener una posicin de la cabe$a en la l!nea media )a falla en el uso de movimientos simtricos de las EEs, o de llevar cada mano o ambas manos simult-neamente, hacia el cuerpo en supino pueden indicar un pobre o tard!o desarrollo del control muscular simtrico bilateral El control motor ocular se asocia con el control de la cabe$a *s!, si un tresmesino tiene dificultad con la convergencia visual, la mirada hacia aba/o y el seguimiento visual, el control de cabe$a puede no estar desarroll-ndose normalmente #espec!ficamente la fle"in de la cabe$a y el control en l!nea media% :or supuesto, el problema motor ocular puede ser un problema aislado por s! mismo *mbas posibilidades deben ser evaluadas mas detalladamente En un caso posterior, un control visual pobre tendr!an un gran efecto en el desarrollo del control de la cabe$a *s!, el control de la cabe$a y el movimiento ocular? control visual deben ser observados En prono, la inhabilidad o poca habilidad de abducir y llevar ambos bra$os hacia delante en l!nea con los hombros para dirigir el peso a los antebra$os pueden indicar un pobre o tard!o desarrollo de la musculatura de la fa/a del hombro )a poca habilidad de llevar el peso en los antebra$os en esta posicin, llevara al bebe a recha$ar o a disgustarse tratando as! de evitar esta posicin .e otra manera el bebe no ser- capa$ de desarrollar un control e"tensor antigravitatorio normal, el cual aparece en prono

Supino: En supino el tresmesino se caracteri$a por la simetr!a y orientacin en l!nea media de la cabe$a )as EE22s asumen frecuentemente la posicin de fle"in bilateral, abduccin y rotacin e"terna #figura 3 6%

Cabeza: )os movimientos de la cabe$a son mas variados a los 3 meses &ue a los 2, la simetr!a y orientacin en l!nea media se vuelven mas dominantes En supino, la guagua es capa$ de rotar su cabe$a de lado a lado con e"tensin )a cabe$a la puede mantener por pe&ue'os periodos en la l!nea media, y el bebe comien$a a fle"ionar la cabe$a y plegar el mentn #figura 3 6% )a cabe$a es llevada y mantenida en la l!nea media por contraccin bilateral de los m(sculos fle"ores de cabe$a y cuello *un no hay un completo movimiento de columna cervical :or lo tanto, las rotacin de cabe$a puede reproducir aun la reaccin de a/uste de cuello, provocando &ue el bebe rote hacia el lado :ara &ue la reaccin de a/uste de cuello ocurra a los 3 meses, los bra$os del bebe deben estar cercanos al cuerpo cuando la cabe$a se rota 5na marcada abduccin de las EEs, caracter!stica a esta edad entrega una base efectiva y eso reduce la ocurrencia del giro )a fle"in de cabe$a y cuello ocurren a travs de un rango mas limitado &ue la e"tensin E"isten menos m(sculos involucrados en la fle"in &ue en la e"tensin )os fle"ores de cabe$a aparecen para plegar el mentn y sirven para elongar los e"tensores cervicales y de cabe$a #figura 3 6% )os fle"ores cervicales fle"ionan la columna cervical * medida &ue el control muscular fle"or bilateral de cuello aumenta, la cabe$a se mantiene en la l!nea media y rota hacia el lado en forma menos frecuente ,onsecuentemente, los receptores del cuello para el R;*, son estimulados en forma menos frecuente, y las posturas asimtricas tambin ocurren menos frecuentemente *(n as!, las postura asimtrica del esgrimista puede observarse aun en las EE++s durante la rotacin de la cabe$a e incluso sin la rotacin de ella 1tra ve$, debe decirse &ue el R;*, nunca es obligatorio ,on la cabe$a activamente estabili$ada en la l!nea media, comien$a la convergencia visual #figura 3 6% Este control aumenta el tiempo &ue el bebe puede observar un /uguete en l!nea media )a atencin visual y el inters /uegan un rol importante en los movimientos de la cabe$a 5tili$ando un control de cabe$a y o/o me/orados el bebe en supino puede seguir un /uguete o una cara hori$ontalmente de lado a lado #6887% y verticalmente de manera consistente, si esta dentro del rango de visin #figura 3 2 y 3 3% El seguimiento hacia aba/o esta presente de manera inconsistente El tresmesino sigue me/or cuando la cabe$a esta ligeramente e"tendida )os m(sculos e"tensores de cabe$a y cuello parecen tener mas control &ue los m(sculos fle"ores de cabe$a y cuello )a e"tensin es ilustrada en la figura 3 2 y 3 3 con una leve elevacin del mentn ,on el desarrollo de los m(sculos

fle"ores de cabe$a y cuello, el tresmesino se volver- mas consistente en el seguimiento hacia aba/o Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo otor:

* los 3 meses de edad la simetr!a y la orientacin en la l!nea media se vuelven mas dominantes El bebe puede libremente girar la cabe$a a cada lado y puede mantenerse brevemente en l!nea media )a gran asimetr!a obligatoria o la inhabilidad para llevar o mantener la cabe$a en l!nea media puede ser una indicacin de &ue el control muscular simtrico bilateral no se estdesarrollando Esto se puede deber a un ba/o tono muscular o a una inusual actividad e"tensora unilateral Esto tambin puede ser indicado por un problema m(sculo3es&ueltico como lo es la tort!colis Es muy importante &ue los bebes de 3 y 4 meses desarrollen la habilidad de llevar y mantener la cabe$a en la l!nea media en forma activa )a falla en esto interferir- con el desarrollo de otras -reas tales como el movimiento y control simtrico del cuello, tronco, y EEsH convergencia ptica y visualH feedbac9 vestibular simtricoH y carga simtrica de peso y feedbac9 propioceptivo EESSs: El tresmesino ha aumentado el rango en su fa/a en hombros para la rotacin e"terna y abduccin )a e"tensin de codo tambin ha aumentado y ellos frecuentemente yacen con los codos e"tendidos #figura 3 6% )as mu'ecas y los dedos tambin est-n mas e"tendidas y las manos usualmente abiertas )as EE++s contin(an respondiendo a la posicin y movimientos de la cabe$a )a orientacin en la l!nea media de la cabe$a permite el posicionamiento simtrico bilateral de las EE++s tan caracter!stico del tresmesino *(n as!, las posiciones asimtricas de las EE++s y los movimientos no son infrecuentes#figura 3 2% .e acuerdo a von =ofsten, los tresmesinos comien$an nuevamente a abrir la mano al e"tender el bra$o pero solamente cuando se han fi/ado en un ob/etivo Esto parece sugerir &ue hay una relacin accin percepcin entre los o/os y las manos ;ambin sugiere &ue el infante ya no es dominado por movimientos sincrnicos sinrgicos 0ovimientos disociados comien$an a emerger * los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar internamente para llevar las manos hacia el cuerpo #figura 3 2% Eagard sugiere &ue este es el comien$o de la coordinacin bilateral de lasa EE++s *l tercer mes, el refle/o de agarre palmar ya no es elicitado por la fase de traccin del refle/o ,uando la mano del tresmesino es estimulada en la parte radial de la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el ob/eto Estos 2 pasos en el refle/o de prensin palmar ha sido descrito como Cfase de atraparD #fle"in de los dedos y aduccin% y una Cfase de retencinD * medida &ue los tresmesinos utili$an m-s sus manos, ellos e"ploran sus bocas, cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos Estos son pasos importantes en el desarrollo de la conciencia corporal )os incidentes mano en cuerpo y mano en ropa proveen importantes e"periencia t-ctiles &ue ayudan a reducir el refle/o tnico de garra )as e"periencias mano en cuerpo y mano en

ropa tambin entregan al bebe e"periencias para el desarrollo de sus manos, la &ue pueden dar las bases para su uso ulterior )os bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber &ue hacer con el ni tampoco parecen tomarlo en cuenta #figura 3 4% El cascabel es f-cilmente soltado si el bebe fle"iona la mu'eca # el efecto tenodesis de e"tensin de dedos con fle"in de mu'eca causa la apertura de los dedos% ,uando un /uguete muy llamativo se le presenta al ni'o, este usualmente se &ueda callado durante el contacto visual # figura 3 6%, y usualmente despus trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo otor:

)a inhabilidad para llevar y mantener la cabe$a en la l!nea media va a inhibir la habilidad del bebe para utili$ar movimientos simtricos de las EE++s ;ambin interfiere con la habilidad del bebe de llevar sus manos hacia el cuerpo Esto producir- consecuencias tales como una disminucin en el uso simtrico de las EEs, un descenso en la e"ploracin del cuerpo y en el desarrollo de la conciencia corporal, y un descenso en el uso bilateral de la mano EEIIs: 5n activo pataleo en supino ocurre con patrones simtricos y rec!procos #figura 3 6% )a mayor!a del pataleo ocurre en el aire *un as!, tambin puede ocurrir en la superficie, y el bebe puede ocasionalmente empu/ar con los pies contra el piso )a e"tensin de las EE22s puede causar una e"tensin de la columna y un traslado lateral del peso pero aun no provoca una mayor e"tensin de cadera por&ue los fle"ores de cadera aun est-n apretados 0as frecuentemente el bebe levanta ambas EEs con una fle"in simultanea de la cadera y la rodilla y una rotacin e"terna de la cadera, /untando as! los pies )as EE22s descansan en una fle"in simtrica de la cadera, abduccin, rotacin e"terna, fle"in de rodilla y dorsifle"in y eversin de tobillo #figura 3 2 a 3 4% Esta posicin de Cpatas de ranaD, caracter!stica del tresmesino permite &ue los pies se /unten para un /uego pie con pie Esta e"periencia t-ctil contribuye a la conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad t-ctil en los pies )a e"tensin activa de rodilla #cuadriceps femoral% inicia cambios en los componentes dela EE22 )a e"tensin de rodilla es acompa'ada por una e"tensin de la cadera, aduccion y una disminucin en la rotacin e"terna de cadera ,uando la rodilla se e"tiende los is&uiotibiales son elongados Esto resulta en una e"tensin de cadera cuando los is&uitiobiales se contraen :or la elongacin del is&uiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y una reducida rotacin e"terna de cadera )a abduccin y el movimiento de rotacin interna de la cadera aun est-n limitados por la rigide$ de los te/idos blandos para la abduccin de la cadera, fle"in y rotacin e"terna El tobillo tambin es afectado por la activa e"tensin de rodilla )os gastrocnemios cru$an el hueco popl!teo, y est-n elongados cuando la rodilla se e"tiende, contribuyendo a la fle"in plantar del tobillo

Prono: *l tercer mes, el bebe acepta la posicin prona de me/or forma siendo capa$ de levantar la cabe$a de manera mas eficiente *dicionalmente el control de las EE++s ha me/orado suficientemente para permitirle al bebe levantarse sobre los antebra$os ocasionalmente ,on el aumento del control muscular del cuello y la estabilidad proporcionada por el apoyo de los antebra$os y la e"tensin lumbar, la cabe$a esta mas estable cuando esta elevada y entonces la visin es mas funcional en prono a diferencia de los meses anteriores El uso de las manos, es dif!cil en esta posicin debido a &ue todo el peso esta depositado en los antebra$os .ebido a &ue el inters visual ha aumentado, la visin usualmente va a dirigir los movimientos de la cabe$a los cuales proveer-n y causaran subsecuentemente numerosas e"periencias de sutiles cambios de peso Cabeza: )a elevacin de cabe$a ha me/orado considerablemente tanto en rango como en control * pesar &ue el incremento del control muscular es un gran factor contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los &ue incluyen aumento del efecto de las reacciones de a/uste ptico y laber!nticoH aumento del rango de e"tensin de columna, tanto de tor-cica como lumbarH cambios en las EE++s, de la posicin de la fa/a del hombro y me/ora del control muscularH aumento de la accin sinrgica &ue proveen los e"tensores lumbares para estabili$ar el troncoH y aumento de la elongacin de la musculatura fle"ora de cadera y una pelvis mas ba/a El tresmesino puede levantar la cabe$a entre 4@7 y <87 en la l!nea media y mantenerla sin bamboleo #figura 3 @ y 3 A% )a manutencin en la l!nea media es posible debido a la contraccin bilateral de los m(sculos e"tensores pareados )a posicin e"tendida de la cabe$a y cuello causa una elongacin prolongada y simtrica de los m(sculos fle"ores de cabe$a y cuello )a cabe$a puede levantarse mas arriba por&ue la columna tor-cica y lumbar est-n mas e"tendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de la musculatura erectora de la columna caudal 5n aumento en la e"tensin tambin se asocia con la pelvis mas ba/a y con un aumento en la elongacin de los fle"ores de cadera )os m(sculos e"tensores lumbares pueden proveer una accin sinrgica para estabili$ar el tra" durante el levantamiento de la cabe$a 5na ve$ &ue la cabe$a es levantada en prono, los movimientos de fle"in de la cabe$a cambian el peso hacia anterior y aba/o .ebido a &ue el control anterior de los m(sculos del pecho y de la fa/a de los hombros no esta completamente desarrollado, el bebe usualmente colapsa cuando la cabe$a se fle"iona )a rotacin de la cabe$a de lado a lado causa un cambio lateral de peso #figura 3 4 y 3 8% * medida &ue la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente cambia hacia el mismo lado # traslado de peso hacia el lado de la cara% +i el cambio del peso es suficiente el bebe puede girar hacia el lado #figura 3 8% .ebido al aumento del control de la cabe$a la atencin visual del bebe ha aumentado El tresmesino puede seguir hori$ontalmente en 6887 mientras esta en prono .ebido a la hipere"tensin de cabe$a3cuello, la mayor!a de la atencin visual es con un punto de vista hacia arriba

EEIIs: )os antebra$os proppin$ es posible a los 3 meses, sugiriendo un aumento y nuevo control de los m(sculos humerales y escapulares en adicin a un aumento de la e"tensin de columna y cadera )a elevacin de cabe$a por cortos periodos causa fle"in de caderaH no obstante, cuando el peso es trasladado posteriormente, sta es estabili$ada por la e"tensin lumbar activa * los 3 meses, los codos est-n en l!nea o en frente de los hombros, y el peso es soportado por los codos y antebra$os #a los 2 meses, el codo estaba detr-s de los hombros% )a abduccin hori$ontal de humero es modificada por un aumento de la fle"in de hombros, aduccion hori$ontal y rotacin e"terna Esto lleva los bra$os hacia delante y atr-s del cuerpo, lo &ue ayuda a elevar el tra" de la superficie, permitiendo el proppin$ de los antebra$os #figuras 3 @ y 3 A% ,uando aparece la abduccin humeral arrastra la esc-pula hacia la abduccin y la ala #esc-pulas aladas% levemente #figuras 3 A% )as esc-pulas aladas sugieren estabilidad escapular &ue provee el serrato anterior aun no ha emergido +i el hombro esta marcadamente fle"ionado y rotacin de cabe$a, esto causa un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado #figuras 3 4 y 3 8% Esto no es un suceso com(n a los 3 meses )a fle"in de codo y pronacin de antebra$o ocurren durante la proppin$ de antebra$o )a mu'eca esta suavemente e"tendida, y los dedos en una posicin intermedia entre una suave fle"in y apertura El bebe con frecuencia har- movimientos de ara'ar con los dedos, especialmente cuando ve un /uguete El rango de elevacin de tronco y e"tensin de columna esta influenciado por la posicin de las EE++ e 22 )a mayor abduccin de las EEs lleva a una menor elevacin de tronco *s! la fa/a del hombro me/ora el control #especialmente en los m(sculos del cu%%, pectoral mayor y serrato anterior%los bra$os estar-n mas fle"ionados y aducidos y levantaran mas el tronco #estos ocurre a los 4 meses% )a proppin$ de los antebra$os causa un traslado de peso posterior ,omo resultado de esta elevacin anterior y traslado de peso a posterior, el soporte de peso #fulcro en la elevacin% provoca movimientos caudalmente En el tresmesino esto parece apro"imarlo al nivel del pe$n El traslado de peso a los antebra$os provee un feedbac9 sensorial a las EE++ y fa/a muscular del hombro Este feedbac9 esta aumentado por un sutil traslado de peso el &ue ocurre durante los movimientos de cabe$a El peso es trasladado al mismo lado &ue gira la cabe$a #traslado del peso al lado facial% #figuras 3 4% El proppin$ de antebra$o es el primer y mayor paso en el traslado din-mico del peso )os m(sculos de alrededor de cada articulacin de ambas fa/as de los hombros est-n involucrados en la estabilidad y movilidad en forma simultanea Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo otor:

)a posicin y control de la fa/a del hombro en prono es de suma importancia desde los 3 meses en adelante )a inhabilidad del tresmesino de abducir los bra$os en prono con el fin de trasladar el peso a los antebra$os indicara un disturbio en el desarrollo motor )a abduccin activa humeral indica

&ue los m(sculos necesarios para la estabilidad escapular se esta desarrollando No obstante, la inhabilidad para abducir el humero indicara &ue los m(sculos escapulares y posiblemente los m(sculos humerales #toda la fa/a humeral del hombro% no se est-n desarrollando apropiadamente El pobre desarrollo de la fa/a muscular del hombro produce una posicin inapropiada de los bra$os, cabe$a y cuello en prono Esto tiene alcances muy le/anos y murmuran efectos &ue pueden conducir a una pobre estabilidad de la fa/a del hombroH pobre disociacin entre los movimientos de esc-pula y humero con una pobre elongacin de los m(sculosH pobre traslado de peso a las EE++ en pronoH desarrollo pobre o anormal de los e"tensores y fle"ores de cuello y troncoH y pobre desarrollo de control distal de las EE++ EEIIs: * los 3 meses de edad, las EE22s est-n usualmente simtricas en prono#figura 3 A% )a e"tensin esta aumentada en las caderas y rodillas, y la rotacin e"terna esta disminuyendo +in embargo, continua una leve fle"in de cadera &ue previene el completo descanso de la pelvis e la superficie y subsecuentemente aun causa un leve traslado de peso a anterior )a fle"in de cadera debe continuar disminuyendo para permitir el despla$amiento caudal del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis y cadera, la &ue permitirme/orar el levantamiento del tronco y cabe$a )os tobillos han comen$ado a moverse mas y ahora fluct(an entre la dorsifle"in y fle"in plantar #figura 3 A% *lgunos movimientos de las EE22s a los 3 meses ocurren bilateralmente y tienen un componente de fle"in de cadera #figura 3 <% ,uando ocurre una fle"in bilateral de cadera, el peso es trasladado hacia delante El traslado del peso hacia delante interfiere con el elineamiento de la cabe$a y fa/a del hombro, lo &ue resulta en una reversin a una posicin primitiva )a hipere"tensin de cadera y los hombros anteproyectados mientras se aduce, rota a interno e hipere"tiende el hombro #figura 3 <% 1casionalmente, pero raramente, el pataleo unilateral hacia delante puede ocurrir #figura 3 4% las EE22s pueden responder con reacciones disociadas #figura 3 4% cuando ocurre un mayor traslado del peso hacia el lado * los 3 meses, esto es mas bien un suceso accidental &ue una accin caracter!stica ,ercano al trmino del 37 mes, comien$a el pataleo a$aroso antigravitatorio, el &ue provee un feedbac9 9inestsico y propioceptivo Esto puede contribuir al desarrollo de mas movimientos avan$ados controlados en el tronco inferior, pelvis, caderas y EE22s

Sentado: *un&ue a los 3 meses puede llevar su cabe$a a la l!nea media en supino, ellos aun no tienen un control fle"or antigravitatorio o estabilidad sinrgica de los m(sculos oblicuos abdominales ,uando son llevados a la posicin sentado, por lo tanto, la orientacin de la cabe$a en la l!nea media se pierde, y la cabe$a se retrasa cuando los hombros son elevados )a cabe$a retrasada es mas marcada al inicio del test #figura 3 68% *s! cuando el bebe llega muy pr"imo a la posicin de pie, la cabe$a esta elevada #figura 3 66% la

elevacin de cabe$a ocurre sin plegar el mentn Esto sugiere &ue es el E,10 y no los fle"ores de cabe$a los responsables del movimiento )a accin simtrica de los fle"ores de cabe$a y cuello es necesaria para llevar la cabe$a a la l!nea media y sostenerla all! :ara &ue los fle"ores de cabe$a y cuello mantengan la posicin de sta durante el test, el tra" debe ser estabili$ado por la contraccin sinrgica de los m(sculos oblicuos abdominales +in esta estabilidad sinrgica, el tra" y hombros se elevar!an en un intento de estabili$ar la cabe$a )a elevacin subsecuente de los hombros resulta en una hipere"tensin de cabe$a El deseo obvio del bebe de a/ustar la cabe$a esta indicando la continua maduracin de las reacciones de a/uste laber!ntico y ptico +in embargo, el control muscular no esta muy avan$ado El bebe usa la vista o a/uste ptico funcionalmente para fi/ar los o/os en e"aminar como si con ello refor$ara la estabilidad de cabe$a Esto nuevamente enfati$a la importancia de las reacciones de a/uste ptico )as EE++s resisten pasivamente la e"tensin, pero ellas est-n inconscientemente activas en asistir el arrastre hacia la fle"in de los codos ,uando la fle"in de codos no ocurre, esto es usualmente durante la primera mitad el movimiento ,uando la cabe$a llega a ser estable y se fle"iona hacia delante, disminuye la fle"in activa de codos )as reacciones de los abdominales y las EE22 est-n cuidadosamente asociadas entre ellas y con la reaccin de cabe$a ,uando la cabe$a se retrasa esto es mas fuerte, hay una pe&ue'a actividad de los abdominales y EE22 #figura 3 68% ,uando los abdominales y fle"ores de cadera est-n mas activos, ellos proveen la estabilidad sinrgica al tra" para &ue la cabe$a se eleve #figura 3 66% )as EE22 asumen una postura de abduccin y rotacin e"terna .urante la posicin sedente a los tres meses de edad, las reacciones asimtricas en las e"tremidades no son raras No obstante, los m(sculos anteriores de cabe$a y cuello y los E,10 son bastante fuertes para llevar la cabe$a a la l!nea media mientras la cabe$a es soportada en supino, estos m(sculos no son aun fuertes para estabili$ar y simult-neamente elevar la cabe$a en l!nea media ,onsecuentemente, la cabe$a puede rotar y responder asimtricamente como un disparador en las e"tremidades El aumento de control demostrado en prono y supino es observado en posicin sedente #figura 3 62% El control antigravitatorio de los fle"ores y e"tensores de cabe$a y cuello es usado para sostener la cabe$a elevada en posicin sentada )a cabe$a esta menos hipere"tendida Esto esta probablemente relacionado con un me/or alineamiento de la cabe$a, hombros, y pelvis #figura 3 62%, como tambin a un incremento en la actividad de los fle"ores de cabe$a y cuello +entado, la espalda esta mas e"tendida, la &ue se puede relacionar con el aumento en la e"tensin activa de tronco en prono )a pelvis permanece perpendicular a la superficie, y el peso del bebe es mantenido sobre las tuberosidades is&ui-ticas #figura 3 62% .ebido a &ue el control de tronco y cabe$a ha me/orado, los movimientos de cabe$a no alteran el e&uilibrio del bebe, y ste re&uiere menos soporte mientras esta sentado +i a los 3 meses siente inseguridad con el soporte del tronco, el beb usara la aduccion bilateral de esc-pula para refor$ar la estabilidad en el tronco #figura 3 63 y 3 64% )a aduccion bilateral de esc-pula, o Cgran guardiaD es un patrn frecuentemente usado para refor$ar la

estabilidad de tronco Gentile describi este patrn como el acoplamiento de las EE++ al sistema postural )a aduccion escapular arrastra a los bra$os y manos le/os de la otra, del cuerpo y de los /uguetes * esta edad temprana, esta respuesta es necesaria para la estabilidad postural, y la estabilidad precede y evita el uso de las manos :or&ue el control de manos del bebe no se ha desarrollado, la accin estabili$adora escapular no interfiere con la funcin Esto nuevamente demuestra el concepto del acoplamiento de las EE++ al sistema postural *un&ue el bebe no puede alcan$ar la mano hacia un /uguete &ue se le presenta, a los 3 meses puede alcan$arlo visualmente #figura 3 63% +i se le pone un cascabel en la mano, el bebe puede cogerlo pero prestara poca atencin en el El control de tronco aun no esta completamente desarrollado No obstante, el bebe caer- hacia delante si se le de/a sin soporte #figura 3 64% * pesar &ue hay una m!nima resistencia en las caderas, $ona lumbar, o -reas tor-cicas ba/as para inclinarse hacia delante, la cabe$a y el tronco superior se a/ustan y resisten El a/uste de cabe$a por si mismo la e"tiende )a e"tensin se continua con el -rea tor-ccica superior y es vista como aduccion escapular y e"tensin tor-ccica, la &ue eleva el tronco .ebido a la respuesta de a/uste de cabe$a y a la e"tensin de tronco superior, ni la cabe$a ni el tra" avan$an hasta descansar en el piso entre las piernas * pesar &ue las EE22 est-n mas rotadas e"ternamente y abducidas &ue en los meses anteriores, ellas proveen solo una m!nima estabilidad posicional y no un control activo para sentarse ,omo la rotacin e"terna de cadera y la abduccin aumentan, las rodillas se fle"ionan mas Esto se debe a la tensin &ue se produce en las dos articulaciones por los m(sculos aductores de cadera #is&uiotibiales% Eventualmente, la rotacin e"terna y abduccin completa, con la $ona lateral de las piernas descansando en la superficie, proveer- estabilidad posicional en sentado Esta posicin de las EE22 prevendrel traslado de peso lateral y prevendr- tambin de la ca!da hacia el lado De pie: )a fase de astasia3abasia introducida al segundo mes usualmente ha desaparecido al 37 mes *un&ue, cuando se les mantiene de pie, el bebe nuevamente soporta el peso en los pies )a cantidad de peso soportada por las piernas se relaciona frecuentemente con el grado de abduccin ,uando los pies est-n /untos, el bebe sostiene menos peso &ue cuando las piernas est-n abducidas #figura 3 6@% )a elevacin sostenida de cabe$a es posible con menos hipere"tensin de cabe$a y menos e"cursin de los hombros )a esc-pula est- aducida, con los bra$os levemente abducidos y fle"ionados hacia delante Esta postura nuevamente demuestra el acoplamiento de los bra$os al sistema postural en &ue ellos est-n usando el refuer$o de la estabilidad postural de tronco ,uando los bra$os se han acoplado al sistema postural, es dif!cil para el bebe usar los bra$os para alcan$ar y manipular ob/etos del medio ambiente con las manos )a e"tensin de codo varia ,uando el esfuer$o se aumenta para mantener la e"tensin de tronco durante la posicin de pie, hay una e"ageracin del aumento en la e"tensin de codo #figura 3 6@% ,uando se usa menos esfuer$o, hay menos e"ageracin, y la e"tensin de codo disminuye )a

e"tensin de mu'eca esta presente pero menos e"agerada &ue a los 2 meses )a e"tensin de las articulaciones metacarpofal-ngicas ahora se acompa'a de un aumento en la e"tensin de las articulaciones interfal-ngicas #Iiomec-nicamente, la e"tensin de mu'eca aumenta la fle"in de dedos *un&ue la disminucin de la de esta permite un aumento en la eficiencia de los e"tensores de las 0;,E e 2E% )a fle"in de cadera continua para llevar la fa/a plvica tras la fa/a de los hombros #figura 3 6A% )a e"tensin de rodilla, y no la e"tensin de cadera, parece proveer el tono e"tensor necesario para soportar el peso ,uando las piernas est-n abducidas durante el soporte de peso, el peso es soportado en la $ona medial del pie #figura 3 6@% El soporte por medial del peso se acompa'a usualmente por pronacin3 dorsifle"in, abduccin y eversin del pie 0ayor pronacin se ve en bebes hipotnicos )a fle"in de dedos ocurre frecuentemente durante la posicin de pie Esto puede ser el resultado del refle/o de garra plantar la &ue es elicitada cuando se aplica presin a un baln con el pie *un&ue los dedos usualmente se fle"ionan, esto ocurre como respuesta a la estimulacin t-ctil y propioceptiva, como tambin parece ocurrir cuando el bebe intenta aumentar la estabilidad Esto puede indicar &ue los dedos fle"ionados se relacionan con el intento del bebe de aumentar su estabilidad, o fi/arse para sostenerse Esta fi/acin parece refor$ar la inestabilidad pro"imal a travs de la actividad muscular sinrgica de distal a pro"imal C#A!TO MES )os hitos del cuarto mes marcan el comien$o de los movimientos controlados y propositivos y el comien$o de los movimientos alternados y coordinados El ni'o de 4 meses puede alternar f-cilmente entre e"tensin y fle"in ya sea en prono o en supino #Estos son planos sagitales de movimiento% )a simetr!a de cabe$a y tronco, orientacin hacia la l!nea media y movimientos bilaterales simtricos de las e"tremidades son dominantes durante el cuarto mes )a activacin bilateral alternante y simtrica de los m(sculos e"tensores y fle"ores hace posible la fuerte simetr!a y el desarrollo de la orientacin hacia la l!nea media Esta, /unto con la simetr!a de la cabe$a y el tronco, permite el desarrollo de coordinacin entre los dos lados del cuerpo El ni'o de 4 meses es muy activo visualmente El control ocular alcan$a mayor definicin como resultado de aumento en el control de la cabe$a )os o/os ahora son los busca caminos, &ue causan diferentes movimientos de la cabe$a &ue e/ercitan y refuer$an el desarrollo de varios m(sculos )os o/os est-n activos durante el alcance de ob/etos, aun&ue las e"tremidades superiores carecen aun de la coordinacin y el control necesarios para alcan$ar ob/etos )a Cfi/acinD visual incrementa la estabilidad de la cabe$a y asegura su adecuada orientacin en el espacio Este se hace evidente en la prueba de traccionar hacia la sedestacin )as e"tremidades superiores demuestran un incremento en su control motor grueso, aun&ue el control motor fino de la mano aun es limitado .urante los /uegos y la e"ploracin, el bebe esta envuelto con el contacto mano con

mano, mano con boca y mano con el cuerpo El ni'o de 4 meses continua utili$ando el agarre cubital para levantar y sostener /uguetes pero aun no es capa$ de manipularlos El uso de la boca para e"plorar las manos y /uguetes es una caracter!stica distintiva de esta edad )as e"tremidades inferiores tambin demuestran mayor control, pero est-n relativamente en reposo .entro de esta tran&uilidad, pareciera &ue el bebe utili$a sus piernas de maneras semipropositivas y mas dirigidas )as e"tremidades inferiores de los ni'os de 4 meses a menudo asimilan a las e"tremidades superiores, como si estos movimientos simult-neos se refor$aran mutuamente Estas acciones tambin refuer$an la fuerte simetr!a y la orientacin hacia la l!nea media )os movimientos alternantes simtricos de las e"tremidades inferiores y la activacin alternante de los e"tensores y fle"ores de tronco facilitan el balanceo hacia anterior y posterior de la pelvis Estos movimientos plvicos proveer-n una base para posteriores movimientos normales de las e"tremidades inferiores En supino, el ni'o de 4 meses mantiene la cabe$a en la l!nea media, entra la barbilla y /unta las manos El bebe tambin es capa$ de e"tender los codos y alcan$ar sus rodillas con las manos cuando las caderas y las rodillas est-n flectadas )a actividad fle"ora simtrica predomina sobre la actividad asimtrica de los bebes mas /venes Es por esto &ue la R;*, es raramente vista .esde la posicin manos3en3rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado El estar de lado es una nueva posicin de gran importancia, ofreciendo el feedbac9 propioceptivo, t-ctil, vestibular y visual &ue se necesita para estimular el endere$amiento lateral o fle"in lateral antigravitatoria )a calidad de la respuesta de endere$amiento lateral depende del grado de balance entre los fle"ores y e"tensores de cuello y tronco En prono, el ni'o de 4 meses puede sostener la cabe$a hasta en <87 en la l!nea media *hora el bebe tambin es capa$ de apoyarse en el antebra$o y ocasionalmente con el bra$o e"tendido debido a &ue la e"tensin tor-ccica y lumbar #rango y accin muscular% ha aumentado, y la cincha del hombro se hace suficiente para mantener elevada la posicin El aumento de la actividad e"tensora del ni'o de 4 meses se e"presa frecuentemente en una posicin de Cprono3pivoteD con marcada aduccion escapular +in embargo, el bebe puede moverse fuera de este patrn e"tensor y asumir una posicin de carga de peso en el antebra$o Esta es lograda con los bra$os en l!nea con el tronco El girar la cabe$a aun causa desviacin del peso hacia el bra$o del lado facial, lo &ue limita el alcance y puede resultar en &ue el bebe ruede #mas como ca!da% hacia el lado facial ,uando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de endere$amiento de la cabe$a del ni'o de 4 meses son fuertes *un&ue carece del control total de la fle"in de cabe$a, el bebe puede elevar y estabili$ar la cabe$a en l!nea media elevando los hombros El bebe esta comen$ando a asistir con las e"tremidades superiores al flectar los codos )a fle"in de las e"tremidades superiores se asocia usualmente con total actividad fle"ora de abdominales y e"tremidades inferiores ,uando se sienta, el bebe utili$a una fuerte actividad e"tensora para mantener la postura semirrecta )a movilidad en esta postura ocurre en la caderas )as e"tremidades superiores del bebe no son funcionales en sedente

pero permanecen unidas al sistema postural )a postura t!pica de las e"tremidades superiores es a&uella en la cual la esc-pula esta aducida y los bra$os abducidos )as e"tremidades inferiores del ni'o de 4 meses est-n comen$ando a utili$arse para asistir con la estabilidad posicional, especialmente previniendo la desviacin del peso hacia un lado #*s!, las e"tremidades inferiores tambin est-n unidas al sistema postural % ,uando se le coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas e"tendidas El control ha me/orado lo suficiente como para &ue el bebe pueda ser su/etado de las manos en ve$ del tronco El estar de pie es una posicin est-tica a esta edadH el ni'o de 4 meses no puede despla$ar peso o levantar una pierna )as e"tremidades superiores aun est-n unidas al sistema postural y no pueden ser utili$adas funcionalmente para alcan$ar o agarrar
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

.ebido a &ue el cuarto mes esta caracteri$ado por los movimientos simtricos de e"tremidades, la orientacin hacia la l!nea media de la cabe$a y las e"tremidades y la alternancia simtrica de los movimientos e"tensores y fle"ores del tronco, una falla para ad&uirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor &ue llevara subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural #Kuinton 6<4A, 6<44, 6<48% 5na falla para conseguir simetr!a es a menudo compensada por un sobreuso de la R;*,, con una subsecuente pobre$a en la coordinacin de ambos lados del cuerpo 5na falla para conseguir simetr!a en supino sugiere &ue el control bilateral simtrico de la musculatura fle"ora nose ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los m(sculos fle"ores insuficiente para balancearse con los e"tensores )a falla para conseguir el balance entre los fle"ores y los e"tensores significa &ue el bebe no ser- capa$ de alternar suavemente entre fle"in y e"tensin Esto interferir- subsecuentemente con el desarrollo de la fle"in lateral 5n inadecuado desarrollo de la musculatura fle"ora se manifiesta en supino por incapacidad de mantener la cabe$a en l!nea media con la barbilla adentro, pobre convergencia visual y pobre fi/acin visual hacia aba/o, control inadecuado de la cabe$a en el test de traccin hacia sentado, habilidad limitada de /untar las manos en l!nea media, limitada e"ploracin corporal, incapacidad de flectar ambas caderas con aduccion, falla en conseguir la posicin manos3 sobre3rodillas y balanceo posterior de la pelvis limitado En prono, se manifiesta por incapacidad de conseguir descarga de peso en antebra$os con los bra$os cercanos al cuerpo 5na falla en desarrollar e"tensin antigravitatoria simtrica es prono tambin demuestra un disturbio motor &ue llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de estabilidad postural 5na actividad e"tensora simtrica inadecuada se manifiesta con incapacidad de elevar y mantener la cabe$a en l!nea media, incapacidad de asumir la posicin de pivote3prono con e"tensin y aduccin escapular bilateral, incapacidad de alternar entre pivote3prono y descarga de peso en antebra$os e incapacidad de endere$ar #e"tender% la cabe$a y el tronco en posicin sedente

Supino: En supino, las acciones simtricas y la orientacin en l!nea media de la cabe$a y las manos dominan el repertorio de posiciones y movimientos del ni'o de 4 meses #figs 4 6 a 4 4% )a marcada abduccin de las e"tremidades &ue caracteri$a al ni'o de 3 meses ha sido cambiada por una aumentada fle"in activa con aduccion El bebe puede llevar las manos a la l!nea media y a varias partes del cuerpo Esto contribuye a la habilidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo El bebe tambin puede flectar y aducir caderas y rodillas y alinear las piernas con el tronco Kuinton #6<4A, 6<44, 6<48% describe esto como el tiempo en &ue los bebes se CrecolectanD a si mismos #fig 4 6% despus de la abduccin del tercer mes #fig 3 2 a 3 4% En supino, el ni'o de 4 meses se ha vuelto bastante activo El control de cabe$a ahora provee una base estable para movimientos oculares mas coordinados y seguimiento visual )as e"tremidades superiores demuestran una coordinacin me/orada para la e"ploracin corporal y para el mane/o de /uguetes livianos )as e"tremidades inferiores demuestran un aumento en la coordinacin en pataleo y en manutencin de posturas antigravitatorias ,abe$aB En supino, el ni'o de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la cabe$a en l!nea media con la barbilla adentro, usando los fle"ores de cabe$a y cuello #figs 4 6 a 4 4% *dem-s del aumento del control muscular, la orientacin de la cabe$a hacia la linea media siguiere un aumento en la maduracin de los sistemas de endere$amiento visual y laber!ntico #vestibular% * los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabe$a independientemente de la superficie de soporte *dem-s de los fle"ores de cabe$a y cuello, el levantar la cabe$a re&uiere de una accin sinrgica de los m(sculos abdominales para estabili$ar el tora" #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% El meter la barbilla activamente /unto a la elongacion posterior del cuello en supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical .e acuerdo a Lapand/i #6<44%, el m(sculo largo del cuello #longus cervicis% endere$a la columna cervical y la mantiene r!gida )os m(sculos anteriores del cuello #fle"ores de cabe$a, m(sculos supra y infrahioideos% flectan la cabe$a y la columna cervical #Lapand/i 6<44H,ailliet 6<A4% )os m(sculos de la lengua y la mand!bula #m(sculos suprahioideos% necesitan una base sinrgica estable para desarrollo y uso normal )a columna cervical y la cincha del hombro #acoplada a los m(sculos infrahioideos% es la base desde la cual estos m(sculos traba/an #Lapand/i 6<44% +in la adecuada estabilidad de la columna cervical, los m(sculos de la lengua y la mand!bula no tendr!an una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollar!an normalmente +in esta estabilidad pro"imal, e"iste riesgo de desarrollar problemas de control motor oral El me/oramiento del control de la cabe$a permite me/orar el control ocular El ni'o de 4 meses puede seguir con la vista un ob/eto sin girar la cabe$a #2nartu9a 6<4<% )a habilidad emergente de flectar la cabe$a se asocia con la habilidad de fi/ar la mirada hacia aba/o )os o/os comien$an a desarrollar la fi/acin de la mirada hacia aba/o en con/unto con la fle"in de cabe$a #Fogtle

y *lbert 6<8@%#figs 4 @, 4 A%, lo &ue permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos )a rotacin activa de la cabe$a ocurre libremente en ambas direcciones, usualmente en respuesta a estimulacin visual o auditiva +in embargo, la reaccin de endere$amiento del cuello todav!a puede ser elicitada a los cuatro meses ,uando la cabe$a rota, el cuerpo la sigue #rueda% como una unidad #Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% .ebido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reaccin de endere$amiento del cuello se convierte en el principal medio por el cual el ni'o de 4 meses rueda desde supino a yacer de lado El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabe$a rota mientras esta flectada #figs 4 < a 4 66% )a rotacin de la cabe$a con e"tensin tambin puede ocurrir #fig 4 62%, pero es un patrn mas primitivo &ue la rotacin con fle"in, e incrementa la e"tensin de la columna )o ultimo es observado mas frecuentemente en bebes prematuros ,omo se describe aba/o, sus efectos biomec-nicos son diferentes de a&uellos de la rotacin con fle"in ,uando el bebe rota la cabe$a con leve fle"in #figs 4 < a 4 66%, se estimula una posicin neutra de cabe$a y tronco ,uando el bebe rota la cabe$a con e"tensin #fig 4 62%, se estimula la e"tensin en la columna y el tronco El uso de la fle"in o la e"tensin influenciara la fi/acin visual y la estimulacin vestibular y el feedbac9 )a rotacin de la cabe$a con fle"in se acompa'a usualmente de fi/acin de la mirada hacia aba/o, mientras la rotacin de la cabe$a con e"tensin se acompa'a con fi/acin de la mirada hacia arriba ,uando la rotacin de la cabe$a con fle"in inicia un rodamiento desde supino hacia el lado, la fle"in lateral de la cabe$a ocurre cuando se yace de lado #)a fle"in lateral, plano de movimiento frontal puro, es la accin combinada de los fle"ores y e"tensores unilaterales traba/ando /untos Fer discusin ba/o Fer discusin ba/o Nacer de lado% ,uando rodar desde supino se inicia con rotacin de cabe$a con e"tensin, no ocurre fle"in lateral de la cabe$a cuando el bebe yace de lado ,omo ser- discutido despus, rodar para yacer de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras -reas del desarrollo *un&ue el ni'o de 4 meses puede rotar activamente la cabe$a de lado a lado en supino, el bebe esta comen$ando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la cabe$a durante el seguimiento visual ,uando se mueve un ob/eto frente a un ni'o de 4 meses en supino, el bebe utili$a movimientos oculares aislados, mas &ue movimientos combinados de cabe$a y o/os, para seguirlo #2natsu9a 6<4<%#fig 4 2 % Esto indica un aumento en el control de los m(sculos oculares con estabilidad postural sinrgica de los m(sculos de la cabe$a y el cuello *s!, los m(sculos de la cabe$a y el cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares )os bebes &ue no desarrollan control normal de la cabe$a tienen dificultades para desarrollar movimientos oculares disociados, y as! contin(an moviendo la cabe$a y los o/os /untos #Nash 6<<6% *dem-s de la disociacin, los o/os se han vuelto mas espec!ficos en su alcance y en su CmantenerD, y son mas capaces de mantener convergencia en l!nea media #Nash 6<<6% +eguimiento visual, endere$amiento ptico y fi/acin visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del control de la cabe$a y sus reacciones de endere$amiento

*un&ue se puede elicitar la R;*,, raramente se observa a los cuatro meses debido al aumento del control simtrico bilateral de los m(sculos fle"ores de cuello y cabe$a y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las manos en l!nea media y mirar hacia aba/o * partir de los cuatro meses, el balance de la fle"in y e"tensin antigravitatoria #planos de movimiento sagital% ser- incorporado en el desarrollo de la fle"in lateral antigravitatoria #plano frontal de movimiento% * los cuatro meses, la accin combinada de los fle"ores y e"tensores cervicales es demostrada como endere$amiento lateral de la cabe$a cuando el bebe yace de lado #Fer discusin ba/o Nacer de lado%

Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo

otor

+i la fle"in antigravitatorio de cabe$a y cuello no se desarrolla normalmente, significativos problemas motores pueden generarse, &ue incluyen #6% falta de orientacin hacia la l!nea media de cabe$a y tronco, #2% falta de simetr!a de cabe$a y tronco, #3% pobre seguimiento visual , #4% estimulacin continua de la e"tensin de tronco y asimetr!a, #@% disfuncin motora oral y #A% incapacidad de fle"in lateral cuando yace de lado ;roncoB * los cuatro meses, el tronco en supino es simtrico, movindose sobre todo como una unidad ya sea en fle"in o e"tensin leve #movimientos del plano sagital% )os abdominales y los e"tensores lumbares demuestran actividad reciproca cuando el bebe alterna entre fle"in #fig 4 6% y e"tensin #fig 4 4, 4 8% El bebe comien$a a usar activamente los fle"ores de tronco en supino No se ven movimientos controlados de tronco laterales #plano frontal% y rotacionales #plano transverso% a esta edad )a inclinacin anterior y posterior activa de la pelvis es una indicacin obvia de la actividad del tronco en el plano sagital )a inclinacin posterior ocurre durante la contraccin de los fle"ores de cadera y de los abdominales, particularmente el recto anterior #rectus abdominis%, &ue eleva el pubis #fig 4 6% #Lendall, Lendall y Mads>orth% )a inclinacin anterior de la pelvis se debe a la contraccin activa muscular #e"tensores lumbares y psoas iliaco% y al estiramiento muscular biomec-nico #psoas iliaco% durante la e"tensin de cadera #figs 4 3, 4 @, 4 8% )a movilidad plvica antero posterior #plano sagital% es un paso importante en el desarrollo normal de los movimientos plvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las e"tremidades inferiores
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

Eallar al alcan$ar la estabilidad postural b-sica de la fle"in y la e"tensin alternadas y la activacin bilateral simtrica de la musculatura interfiere con el desarrollo normal )a accin muscular simtrica es importante para una adecuada orientacin hacia la l!nea media y para la estabilidad del

tronco )a habilidad de alternar entre fle"in y e"tensin parece estar asociada con la habilidad de control emergente del bebe en el plano sagital El control en el plano sagital se utili$a en el desarrollo de movimientos del tronco en el plano frontal y transversal El balance entre la inclinacin anterior y posterior de la pelvis es un paso importante en el desarrollo de las actividad sinrgica del tronco para los movimientos de las e"tremidades inferiores :or lo tanto, si el bebe practica un movimiento #como la inclinacin plvica anterior% sin balancearlo con el otro #inclinacin plvica posterior%, el ba/o tronco podr!a ser inadecuado para estabili$ar la pelvis din-micamente para movimientos femorales controlados +ubsecuentemente, la pelvis y el fmur se mover!an como una unidad mas &ue disociados :roblemas en el tronco pueden manifestarse como sobreuso de los fle"ores, tono e"cesivamente ba/o o tono e"cesivamente alto con empu/e a la e"tensin +i el bebe mantiene o sobreusa una postura flectada, los m(sculos abdominales y los fle"ores de cadera pueden fallar y llegar a elongarse Eallas para elongar estos m(sculos anteriores del tronco y las caderas causara dificultades en desarrollar habilidades en la posicin prona )os bebes con tono e"cesivamente ba/o mantendr!an una posicin con las piernas como las ranas, &ue causa &ue la pelvis se incline anteriormente Estos bebes a menudo tienen dificultades al desarrollar control abdominal en supino +in control abdominal, el control sinergico para levantar cabe$a, bra$o y pierna se perder!a #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% :or lo tanto el bebe e"perimentara dificultades con las habilidades relacionadas a movimientos de esas partes en supino #por e/emplo, elevar la cabe$a, alcance con el bra$o y pataleo% Esta dificultad podr!a e"tenderse a otras posiciones, como sedente y b!pedo Iebes con tono e"cesivamente alto a menudo empu/an hacia la e"tensin +i esta e"tensin nunca se balancea con fle"in, los m(sculos e"tensores se tensan mientras &ue los fle"ores se estiran y debilitan )a e"tensin e"cesiva interfiere con el desarrollo normal en la -reas de control de movimientos de la cabe$a, bra$o y mano, y control y movimientos de e"tremidades inferiores EESSs: El ni'o de 4 meses esta comen$ando a demostrar control activo de los hombros en supino .urante ratos tran&uilos, las posiciones de los bra$os var!an desde aduccin de hombros con rotacin interna #fig 4 6% a abduccin con rotacin e"terna #fig 4 3% * medida &ue se incrementa el control de los m(sculos alrededor de la cincha del hombro, los m(sculos escapulares pueden proveer de estabilidad din-mica para una aumentada variedad de movimientos humerales y de codo )os bra$os ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y e"ternamente )as posiciones del codo var!an entre la fle"in y la e"tensin *un&ue el control de los bra$os es aun limitado, el ni'o de 4 meses ahora puede alcan$ar con los bra$os tan bien como con los o/os El bebe usa este mayor control visual y de los bra$os para alcan$ar mas partes del cuerpo El bebe puede llevar las manos a la cara, /untarlas sobre el pecho #fig 4 6%, llevarlas a las caderas #fig 4 2% y hacia sus rodillas flectadas

Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe embarcarse en varias nuevas e"periencias t-ctiles y e"ploratorias &ue son importantes para el desarrollo continuo de la conciencia corporal, forma y uso de las manos, as! como tambin el continuo desarrollo de los movimientos del bra$o )os infantes desarrollan Ccontrol de los bra$os y movimientos de las manos basados en informacin visual y t-ctil relacionada con propiedades e"tr!nsecas del contacto con ob/etos, direccin, distanciaD #,orbetta y 0ounoud 6<<8, 28A% El control culo3manual en l!nea media ha me/orado #,orbetta y 0ounound 6<<8% debido a la incrementada habilidad del bebe para flectar la cabe$a en l!nea media con la barbilla hacia adentro, fi/acin de la mirada hacia aba/o con convergencia visual y fle"in de hombro El bebe puede ahora dirigir la visin hacia las manos ,uando las manos est-n /untas o sobre las rodillas y la visin se dirige hacia esas -reas, la conciencia de las partes del cuerpo se refuer$a * medida &ue el interes del ni'o de 4 meses se concentra en estas actividades culo3manuales, el bebe las repite una y otra ve$, aumentando as! el control motor para el alcance y el agarre Fon =olsten #6<<8% reporta &ue los ni'os de 4 meses pueden usar la visin para a/ustar la v!a final de sus alcances ,on esta coordinacin o/o3mano aumentada, el bebe tiene mayor "ito alcan$ando /uguetes &ue est-n en o cerca del pecho +in embargo, el alcance coordinado en el espacio sobre el pecho y abdomen es mas dif!cil, y el bebe aun no desarrolla el control motor necesario para reali$arlo #fig 4 4% ,omo ni'os de 4 meses, las e"tremidades inferiores pueden copiar a las superiores durante el alcance Esto refor$ar!a la estabilidad del tronco ,omo ni'os de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcan$an /uguetes con pronacin de antebra$o y e"tensin de mu'eca #fig 4 4% )os dedos est-n usualmente flectados ligeramente en la articulacin metacarpofal-ngica #0,:% y rela/adamente flectados o e"tendidos en la articulacin interfal-ngica pro"imal #2Ep% y distal #2Ed% El agarre ocurre como un patrn de agarre cubital primitivo y estru/ado #Erhardt 6<84H Nash 6<<6% El agarre puede estar ayudado por el efecto de tenodesis de la e"tensin de mu'eca &ue facilita la fle"in de los dedos ,uando un /uguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo completo del bebe se activa y e"cita )os intentos iniciales de agarre incluyen una reversin a una posicin mas primitiva de abduccin y rotacin e"terna bilateral de hombros #fig 4 3% Esto es seguido por aduccion activa bilateral de hombros, ligera rotacin interna y fle"in, pronacin de antebra$o y e"tensin de mu'eca y dedos #fig 4 4% )as habilidades de alcance del bebe todav!a no son precisas y el bebe frecuentemente falla en los alcances tempranos +in embargo, la mayor!a de los bebes continua perseverando y tratando de resolver el problema de cmo alcan$ar el /uguete )a fase de resolucin de problemas es critica para el aprendi$a/e motor y desarrollo de habilidades *un&ue el ni'o de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un bra$o usualmente alcan$a el ob/eto primero #Eagard 6<<8% )a secuencia en las figs 4 @ y 4 A muestran eso, una ve$ &ue la mano i$&uierda del bebe contacta la mano de la madre, el bra$o derecho se adelanta con mas precisin :uede ser por&ue la mano i$&uierda del bebe &ue esta la mano de la madre provee de

cierta estabilidad postural o un punto de referencia &ue permite &ue el bra$o y la mano derecha alcancen con mayor precisin El alcance del bebe en supino tambin parece ser mas coordinado y e"itoso cuando el /uguete o la mano del cuidador toca el abdomen del bebe #fig 4 A% Esta presin, aun&ue liviana, puede proveer de feedbac9 propioceptivo &ue da un punto de referencia para el patrn de alcance )a presin puede proveer algo de estabilidad de tronco #abdominal% o aumentar la conciencia propioceptiva &ue me/ora o facilita la fle"in hacia delante de las e"tremidades superiores En otras palabras, la presin puede proveer de la estabilidad de tronco necesaria para la contraccin mas eficiente del pectoral mayor #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% #Este concepto de to&ue o presin para refor$ar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento para me/orar los patrones de alcance del bebe% 5na ve$ &ue el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede agarrarlo si esta posicionado de tal manera &ue el lado cubital de la mano del bebe y sus dedos puedan flectarse a su alrededor sin &ue el bebe tenga &ue mover el antebra$o #El ni'o de 4 meses no puede controlar aun la prono supinacin del antebra$o% 5na ve$ &ue el ob/eto ha sido agarrado, el bebe puede traer la otra mano hacia el #fig 4 A% +in embargo, el ni'o de 4 meses no puede aun transferirlo a la otra mano #fig 4 4% o manipularlo * esta edad, el bebe no tiene control de soltar * los cuatro meses, el soltar se acompa'a usualmente de fle"in de mu'eca, causando la e"tensin de los dedos 5na ve$ &ue el /uguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para interactuar con el es limitada El bebe puede agitar o golpearlo con movimientos de fle"o e"tensin de los codos Estos movimientos a menudo resultan en una participacin total del cuerpo 5tili$ando pronacin de antebra$o y fle"in de codo, el bebe tambin puede traer el /uguete a la boca para e"ploracin bucal #fig 4 4% .ebido a &ue el bebe no puede manipular /uguetes con las manos, /uguetear con ob/etos en la boca es importante para el desarrollo temprano de conciencia perceptual de formas, tama'os y te"turas ;ambin es importante para el proceso de desensibili$acin de boca y lengua
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

El uso bilateral y simtrico de las e"tremidades superiores es dominante a los cuatro meses Estos movimientos re&uieren activacin bilateral de la esc-pula y la cincha del hombro #serrato anterior, pectoral mayor, m(sculos del manguito rotador y deltoides% con estabilidad sinrgica desde las costillas de los abdominales 5na falla en alcan$ar el uso simtrico de las e"tremidades superiores puede indicar pobre desarrollo de los m(sculos de la cincha del hombro, pobre coordinacin en su uso y?o pobre sinergia estabili$adora desde los abdominales 5n futuro desarrollo normal y el uso de las e"tremidades superiores se vera dificultado El desarrollo de la conciencia corporal y el es&uema corporal tambin se vera dificultado debido a la limitada habilidad del bebe de e"plorar su cuerpo :obres habilidades de alcance tambin podr!an afectar el desarrollo de la mano y de los patrones y las posiciones de alcance del bebe El uso continuado de la R;*, sugiere un pobre desarrollo de la accin muscular simtrica bilateral de los fle"ores en cabe$a, cuelo, hombros y tronco

)a asimetr!a persistente tendr- serias consecuencias biomec-nicas y m(sculo es&uelticas a lo largo del cuerpo )a asimetr!a persistente inhibe el uso bilateral de las manos &ue subsecuentemente afecta la manipulacin y e"ploracin t-ctil de ob/etos y transferencia de ob/etos de mano a mano EEIIs: * los cuatro meses, las e"tremidades inferiores raramente est-n &uietas como estaban a los tres meses, pero sus movimientos son mas espec!ficos &ue los movimientos tempranos aleatorios En supino, las e"tremidades inferiores frecuentemente imitan a las superiores )as piernas se mueven simtricamente una con la otra y a menudo en sincron!a con los bra$os #fig 4 6% *un&ue ocurren movimientos disociados de las e"tremidades inferiores #fig 4 3%, los movimientos bilaterales simtricos de las e"tremidades inferiores dominan el repertorio del ni'o de 4 meses El ni'o de 4 meses reali$a activamente fle"in y e"tensin bilateral simtrica )os movimientos de las e"tremidades inferiores son movimientos totalmente sinrgicos, con movimientos aislados y pe&ue'os de articulaciones independientes ,uando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos tambin lo hacen #fig 4 6% ,uando las rodillas se e"tienden, las caderas se e"tienden y los tobillos pueden flectarse levemente hacia plantar #fig 4 3%, o pueden permanecer en dorsifle"in En supino, la movilidad hacia la e"tensin de cadera aumenta, permitiendo a los muslos acercarse al piso +in embargo, la fle"in de cadera todav!a es un componente mayor *un&ue la abduccin y la rotacin e"terna de cadera #la posicin de patas de rana% todav!a est-n presentes #figs 4 @ a 4 4%, esta posicin comien$a a modificarse por el aumento en la actividad de los aductores de cadera #fig 4 <% El cambio mas obvio en la e"tremidades inferiores en supino es el aumento en el rango de e"tensin de rodilla #fig 4 3% &ue se desarrolla cuando el bebe practica el pataleo * medida &ue el bebe e"tiende la rodilla con el cuadriceps, los is&uiotibiales, los gastrocnemios y otros te/idos blandos alrededor de la rodilla son alongados *un&ue los tobillos a(n est-n mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve fle"in plantar puede observarse cuando las rodillas se e"tienden Esta fle"in plantar inicial del tobillo puede deberse a la elongacin pro"imal del m(sculo gastrocnemio a medida &ue la rodilla es e"tendida #El gastrocnemio es un m(sculo biarticularH por lo tanto cuando la insercin pro"imal es alongada, el movimiento ocurre en la insercin distal% )a inversin y eversin de tobillo on dorsifle"in tambin ocurre en supino la eversin parece ser el componente mas fuerte a esta edad * los cuatro meses, la fle"in ocurre frecuentemente, usualmente cuando se reali$a un esfuer$o con otra parte del cuerpo #figs 4 @ a 4 8% )a fle"in de los dedos de los pies tambin puede ocurrir durante el contacto pie3con3pie El /ugar pie3 con3pie disminuye la sensibilidad t-ctil del pie prepar-ndolo para estar de pie y aumenta la conciencia corporal *lternando patrones de fle"in y e"tensin de las e"tremidades inferiores tiene un efecto marcado e importante en la pelvis y su movilidad antero posterior ,uando las e"tremidades inferiores se e"tienden con fuer$a #dentro de su limitado rango%, ocurre inclinacin anterior de la pelvis y e"tensin espinal concomitante #figs 4 3, 4 @% ,uando las e"tremidades inferiores se

flectan #figs 4 6, 4 2%, hay aplanamiento de la columna lumbar e inclinacin posterior de la pelvis esto se acompa'a usualmente de contraccin abdominal simultanea Estos movimientos plvicos son cr!ticos para el futuro desarrollo de los movimientos de las e"tremidades inferiores *l ir alternando fle"in y e"tensin, los m(sculos del tronco #en especial los e"tensores lumbares y los abdominales% pueden desarrollar balance en el plano sagital +ubsecuentemente estos m(sculos pueden proveer de estabilidad a la pelvis .ebido a &ue todos los m(sculos femorales se insertan en la pelvis, la pelvis debe ser estabili$ada din-micamente para &ue el fmur se mueva eficientemente :or lo tanto, la actividad sinergia de los m(sculos alrededor de la pelvis la estabili$an din-micamente para &ue as! los m(sculos plvico3 femorales puedan mover el fmur y la e"tremidad inferior se pueda mover disociadamente *un&ue el cuarto mes es la edad de la simetr!a fuerte, tambin pueden ocurrir movimientos de e"tremidades asimtricos y espont-neos )a asimetr!a de las e"tremidades inferiores ocurre mas frecuentemente en supino cuando el bebe empu/a con los pies #fig 4 8% * medida &ue el bebe presiona sus pies contra la superficie, la espalda se ar&uea, resultando en e"tensin de la columna, inclinacin anterior de la pelvis, semie"tencin de la cadera &ue empu/a y desviacin lateral del peso de todo el cuerpo #fig 4 8% Empu/ar con los pies provee al bebe de nuevas e"periencias propioceptivas de carga de peso en las e"tremidades inferiores )a carga de peso por medio del taln #calc-neo% parece influenciar el futuro desarrollo de la e"tensin de la e"tremidad inferior ,uando el bebe empu/a con la e"tremidad inferior y eleva la cadera de la superficie, la e"tensin de la cadera no se ve #fig 4 8% * esta edad, la e"tensin ocurre en la columna lumbar #inclinacin plvica anterior% mas &ue en la cadera )a movilidad del te/ido blando aun es limitada en las caderas, y los e"tensores de cadera est-n recin comen$ando a activarse ;ambin ocurren movimientos disociados de las e"tremidades inferiores #figs 4 3, 4 <% En supino, un pie puede descansar en la rodilla opuesta #fig 4 <%, causando &ue el peso se desv!e lateralmente +i la desviacin es sutil, los abdominales oblicuos podr!an ser capaces de traer al bebe de vuelta a la l!nea media por otra parte, la desviacin del peso puede causar &ue el bebe ruede hacia el lado .e esta accin resulta feedbac9 asimtrico t-ctil y propioceptivo, &ue puede ser utili$ado en futuras actividades de transferencia de peso
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

2nclinacin antero posterior, o movimiento en el plano sagital, es el primer movimiento controlado de la pelvis +i no ocurre, los movimientos disociados lumbo3plvicos y plvico3femorales no se desarrollaran normalmente ;ambin es importante &ue el bebe alcance fle"in simtrica de caderas con aduccion en supino alrededor de los 4 meses de edad Esta accin demuestra control fle"or antigravitatorio en los m(sculos de las piernas )a mantencin prolongada de las piernas en posicin de rana observada a los 3 meses demuestra pobre desarrollo de los m(sculos fle"ores y aductores de la cadera Eallas en desarrollar fle"in antigravitatoria de caderas en supino

se acompa'a usualmente de pobre desarrollo de actividad abdominal 2nversamente, una falla en lograr fle"in activa de cadera con aduccion #accin del psoas iliaco mas &ue del sartorio% tiene un efecto en el desarrollo normal futuro del tronco +in la fle"in activa con aduccion de cadera, la pelvis no se inclinara posteriormente y los e"tensores lumbares no ser-n elongados en supino )a inclinacin alternada antero posterior de la pelvis no ocurrir- El bebe no ser- capa$ de e"plorar su cuerpo con los o/os y las manos Esto limitara el desarrollo de la conciencia corporal )a fle"in activa de cadera sin aduccion no tiene el mismo efecto biomec-nico )a fle"in de cadera sin aduccion ocurre como resultado de la contraccin del sartorio #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% )a fle"in de cadera con el sartorio tiene un m!nimo efecto en la pelvis )a inclinacin anterior de la pelvis a menudo se mantiene, mas &ue la inclinacin posterior &ue acompa'a la fle"in con el psoas iliaco +i la pelvis se mantiene en inclinacin anterior durante la fle"in de cadera, los e"tensores lumbares no son alongados y los abdominales no son activados +i las caderas no pueden ser flectadas con aduccion, el bebe no sercapa$ de llevar las manos a las rodillas o cru$ar la l!nea media En cambio, el bebe ser- capa$ de llevar solo la mano i$&uierda a la rodilla derecha y solo la mano i$&uierda a la rodilla derecha Esto puede llevar a problemas en la integracin de ambos lados del cuerpo Rodando para acer de lado: * los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado #figs 4 < a 4 66% Esto usualmente ocurre desde una posicin flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos /untas o en las rodillas El rodar a menudo es iniciado por rotacin de la cabe$a &ue, debido a la respuesta de endere$amiento del cuello, causa &ue el tronco la siga como una unidad hacia el lado El rodar tambin puede ser iniciado por posiciones asimtricas de las e"tremidades inferiores #fig 4 <%, &ue causan una desviacin lateral del peso * esta edad, la fle"in simtrica es el componente dominante del rodar El bebe comien$a con fle"in simtrica en supino y mantiene la fle"in simtrica mientras rueda para yacer de lado 5na ve$ ah!, ambas e"tremidades inferiores est-n flectadas en las caderas y rodillas #fig 4 6% Esta postura simtrica de las e"tremidades inferiores en fle"in yaciendo de lado precede la disociacin de las e"tremidades inferiores, &ue comien$a a los @ meses Nacer de lado es una posicin importante para el bebe ,ontribuye a la formacin de la ca/a tor-ccica, por la e"periencia de carga de peso y por la fuer$a de gravedad #El moldeado de las costillas tambin ocurre como resultado de la fuer$a e/ercida por los abdominales oblicuos% )os bebes &ue siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos poseen notables pechos planos Nacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva orientacin vestibular y un feedbac9 asimtrico t-ctil y propioceptivo para el lado &ue carga peso Estos est!mulos traba/an /untos para proveer de feedbac9 sensorial &ue ayuda a facilitar el desarrollo de la fle"in lateral antigravitatoria Esto ser- observado primero en el endere$amiento lateral de cabe$a

*lgunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utili$ando una marcada e"tensin de cuello y cabe$a #fig 4 62% Este mtodo de rodar es a menudo provocado por colocar un /uguete &ue estimula el seguimiento visual *un&ue esto es considerado dentro de los limites normales, es un mtodo mas primitivo de rodar debido &ue la e"tensin, no fle"in, es el componente de control primario Oste mtodo de rodar resulta en &ue el bebe esta en una posicin yaciendo de lado diferente , una &ue e"agera la e"tensin #compare figs 4 66 y 4 62% ,onsecuentemente, el feedbac9 propioceptivo #e"tensin de cuello y columna%, visual #fi/acin visual hacia arriba% y vestibular #e"tensin de cabe$a% refuer$a una futura e"tensin Este feedbac9 e"tensor e"agerado no ayuda al desarrollo de la fle"in lateral antigravitatoria .ebido a &ue la fle"in lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con fle"in es mas favorable &ue rodar con e"tensin,
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

Rodar con e"tensin de cabe$a mas &ue con fle"in facilita el mayor desarrollo de los m(sculos e"tensores, no as! los fle"ores El uso ocasional de este mtodo de rodar es normal +in embargo, el uso frecuente o (nico de e"tensin de cabe$a para rodar a yacer de lado podr!a indicar un problema en el desarrollo de la musculatura fle"ora +i esta no se desarrolla lo suficiente para balancear a la musculatura e"tensora, la fle"in lateral antigravitatoria no se desarrollara Eeedbac9 visual, laber!ntico y propioceptivo del cuello entonces ser- anormal, y el desarrollo motor subsecuente tambin podr!a serlo Prono: * los cuatro meses de edad, la simetr!a y el aumento de la e"tensin son dominantes en prono )a e"tensin de cabe$a y cuello #endere$amiento de cabe$a%, e"tensin de columna y el rango de e"tensin de cadera han aumentado marcadamente durante el mes precedente Estos componentes de e"tensin, en combinacin con el aumento en el control de la cincha del hombro permite la elevacin del pecho, ar&uear la ba/a espalda, soporte en antebra$os y carga de peso en bra$os e"tendidos ocasional en prono #figs 4 63, 4 64% *un&ue el ni'o de 4 meses puede moverse desde el patrn de carga de peso en antebra$os al patrn de prono3e"tensin #fig 4 6@% y oscilar en un plano antero posterior #sagital% #fig 4 6@%, el bebe no puede aun usar sus manos o hacer alcances funcionales en prono Rood describe el patrn de e"tensin prona como la posicin Cpivote3 pronoD #+toc9meyer 6<A4H *yres 6<42% Este patrn coincide con el comien$o de la reaccin de !andau, &ue alcan$a madure$ a los @ o A meses #Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% 0ientras se apoyan los antebra$os, el bebe esta comen$ando a e"perimentar el despla$amiento de peso concurrente con la rotacin de cabe$a #fig 4 6A% )a rotacin de la cabe$a causa &ue el peso se desplace hacia el mismo lado &ue la cara rota :or lo tanto el bra$o del lado facial se convierte en el bra$o &ue carga el peso Este despla$amiento de peso temprano es primitivo en cuanto el peso es despla$ado hacia el bra$o del lado facial y as! no permite a esta e"tremidad hacer alcances Este despla$amiento de peso usualmente

resulta en el colapso de la cincha del hombro y &ue el bebe caiga hacia un lado ,abe$aB El ni'o de 4 meses puede mantener la cabe$a indefinidamente en l!nea media en un -ngulo de <87 #fig 4 63% El desarrollo de la e"tensin de cabe$a, cuello y columna ha sido fuertemente influenciado por la maduracin del sistema vestibular y las reacciones laber!nticas de endere$amiento &ue facilitan la e"tensin El endere$amiento ptico y laber!ntico provee el deseo #estimulo interno% de elevar #endere$ar% la cabe$a ,uando la cabe$a es e"tendida activamente, el laberinto activa los e"tensores de la columna, &ue aumentan la e"tensin del troncoH cuando la cabe$a es flectada, la actividad de los e"tensores de la espalda disminuye #,upps, :lescia y =ouser 6<4A% )a elevacin y e"tensin de la cabe$a causa un despla$amiento dorsal #caudal% del peso El aumento en el rango y la fuer$a de los e"tensores permite al peso despla$arse hacia las costillas ba/as y el abdomen )a carga de peso en las e"tremidades superiores y los e"tensores de la ba/a espalda ayudan a mantener el despla$amiento de peso posterior y la elevacin anterior )a fle"in controlada de cabe$a durante la carga de peso en antebra$otes un nuevo logro para el bebe #fig 4 64% * los 3 meses, el bebe colapsa cuando la cabe$a se flecta durante el apoyo en pronoH la actividad e"tensora se perd!a, ilustrando los halla$gos &ue la fle"in de cabe$a en prono produce una disminucin en la actividad de los e"tensores de la espalda #,upps, :lescia y =ouser 6<4A% :or lo tanto la habilidad del ni'o de 4 meses para mantener la posicin apoyada durante la fle"in de la cabe$a parece estar relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad de la cincha del hombro y la e"tremidad superior )a fle"in de cabe$a con e"tensin de cuello contribuye con el desarrollo de un cuello visible del bebe )os e"tensores de cabe$a y cuello, el trapecio superior y los erectores espinales se contraen bilateral y simtricamente para elevar y mantener la cabe$a en l!nea media El trapecio superior asiste con e"tensin de cabe$a y cuello y tambin eleva la esc-pula #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% )a elevacin escapular puede causar la aparicin de un Crollo de cuelloD posterior #fig 4 63% durante la carga de peso en antebra$os * medida &ue los depresores de esc-pula #trapecio inferior% comien$an a activarse alrededor de los @ meses, este rollo desaparece )a rotacin de cabe$a ha sido practicada en cada uno de los meses precedentes ,ontinua contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y al despla$amiento lateral de peso en el tronco )os cuerpos vertebrales rotan en la misma direccin &ue la cara del bebe y causan &ue el peso se desplace hacia el lado facial del tronco #fig 4 6A% )a rotacin asimtrica de cabe$a #como cuando se tiene tort!colis% llevara a rotacin asimtrica de la columna, despla$amiento asimtrico de peso y desarrollo muscular asimtrico del tronco Esto ilustra el efecto anatmico directo del control de cabe$a #movilidad, actividad antigravitatoria% en el desarrollo normal subsecuente del control de tronco y e"tremidades ;al como la estabilidad cabe$a3cuello y la me/ora en la movilidad activa, hay un aumento concomitante en la movilidad y el control muscular ocular El control muscular ocular se relaciona intrincadamente al control de la cabe$a a

travs del sistema vestibular El control ocular contribuye a y depende del control de la cabe$a El endere$amiento visual estimula el endere$amiento de la cabe$a )o importante para la vista facilita el movimiento de la cabe$a y los o/os, lo &ue subsecuentemente e/ercita los m(sculos en desarrollo )os movimientos oculares y la visin llevan a la cabe$a a la e"tensin y rotacin y luego a la fle"in :ara refor$ar y e/ercitar estos movimiento oculares, la cabe$a y los o/os deben ser capaces de moverse * los 4 meses, la visin es el principal medio del bebe de alcan$ar y aferrarse a ob/etos en prono #Kuinton6<4A, 6<44, 6<48% El ni'o de 4 meses todav!a no puede alcan$ar ni agarrar ob/etos con las e"tremidades inferiores )a reaccin de )andau comien$a durante el 37 y 47 y coincide con el uso de la posicin pivote3prono #fig 4 6@%#Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% ,uando el bebe es mantenido en suspensin hori$ontal en prono, la reaccin de endere$amiento laber!ntico y la reaccin de endere$amiento ptica causan elevacin #e"tensin% de la cabe$a y subsecuentemente de la espalda #,upps, :lescia y =ouser 6<4AH Iarnes, ,rutchfield y =eri$a 6<48% En esta temprana fase de la reaccin, la aduccion escapular bilateral refuer$a la e"tensin de la columna tor-ccica "ronco: * los 4 meses de edad, es dif!cil separar los movimientos de cabe$a y tronco )a cabe$a, mediante la columna cervical y los sistemas propioceptivo y vestibular, tiene un efecto mayor en la activacin, movilidad y subsecuente desarrollo de los m(sculos del tronco )a reaccin de endere$amiento de )andau ilustra bien este punto En prono, la accin muscular bilateral y simtrica, estimulada por la orientacin hacia la l!nea media de la cabe$a y ayudada por los movimientos de las e"tremidades bilaterales y simtricos, mantiene el tronco esencialmente simtrico, incluso en estado activo )os movimientos del tronco de y hacia la carga de peso en antebra$os y la e"tensin pivote3prono tambin son caracter!sticamente simtricos )os movimientos asimtricos de tronco tambin pueden ocurrir como resultado de la rotacin de cabe$a en prono, lo &ue causa un sutil despla$amiento lateral del peso y una sutil fle"in lateral de tronco del lado facial #figs 4 6A, 4 64% En la posicin de pivote3prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en un plano antero posterior #sagital%#fig 4 6@%, utili$ando el abdomen como pivote Esta oscilacin a futuro aumenta la actividad e"tensora e/ercitando los m(sculos e"tensores y estimulando el sistema vestibular )a e"tensin de la cabe$a en l!nea media activa simtricamente a los erectores espinales #reaccin de )andau% )a aduccion escapular bilateral, un componente de la reaccin de )andau, tambin puede contribuir a refor$ar la e"tensin tor-ccica #)a aduccion escapular bilateral es a menudo un componente coincidente de la e"tensin de la columna en nuevas posiciones activas del desarrollo en el espacioB prono, sedente, de pie y caminar% *un&ue la e"tensin de la espalda es mas fuerte cuando la cabe$a es e"tendida, algunos m(sculos e"tensores todav!a pueden estar activos cuando la cabe$a esta flectada * medida &ue los erectores espinales se vuelven mas activos, la cifosis tor-ccica se vera reducida y la lordosis lumbar se incrementara * medida &ue

los erectores espinales e"tienden la columna, tambin act(an sobre las costillas y pueden actuar con los abdominales oblicuos para ayudar a angularlas hacia aba/o desde su posicin hori$ontal original )a angulacin de las costillas es importante para la respiracin, la fonacin y la movili$ad del tronco y la ca/a tor-ccica ,ambios en la angulacin de las costillas parecen ocurrir concurrentemente con el comien$o de los movimientos laterales y rotacionales en la columna tor-ccica )a posicin hori$ontal de las costillas parece limitar la movilidad del tra" *dem-s de la accin de los erectores espinales, la movilidad del tra" y la ca/a tor-ccica dependen del desarrollo del diafragma, los abdominales internos y e"ternos y los m(sculos intercostales #Lapand/i 6<44% )a e"tensin de la columna lumbar facilita la inclinacin anterior de la pelvis El grado de inclinacin plvica anterior y la concurrente e"tensin lumbar esta fuertemente influenciado por la posicin de las e"tremidades inferiores #Esto se discute mas adelante ba/o E"tremidades 2nferiores% )a e"tensin de tronco en prono elonga los abdominales y los fle"ores de cadera ,omo se describe anteriormente, el aumento de la e"tensin de la columna y el aumento de la elevacin anterior de tronco causan despla$amiento caudal en el fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la e"tensin * los 4 meses, el abdomen es el fulcro )a activacin de los fle"ores de tronco en prono es muy sutil y es inicialmente limitada a la contraccin activa de m(sculos en el tronco alto #pectoral mayor% )a activacin de los fle"ores de tronco en prono depende de la fle"in humeral activa y la aduccion hori$ontal #del pectoral mayor% durante la carga de peso en antebra$os Esta activacin inicial de los fle"ores en prono contribuye a #a% futuro desarrollo de los abdominales a travs de activacin sinrgica, #b% asumir la posicin cuadr(peda y #c% el desarrollo de reacciones de e&uilibrio en prono y cuadripedia Es importante notar &ue estos fle"ores de tronco son activados en un tronco e"tendido El tronco no se flecta realmente, pero los fle"ores traba/an en el tronco para balancear la accin de los e"tensores +i la actividad de los e"tensores no es balanceada, el bebe asume una posicin anormal de marcada hipere"tensin ,uando la cabe$a esta flectada en prono, el peso se despla$a anteriormente y hacia aba/o dentro de la superficie de apoyo .ebido a este despla$amiento del peso y a la disminucin de la actividad en los e"tensores de columna #,upps, :lescia y =ouser 6<4A%, el pectoral mayor debe aumentar su poder de contraccin ara mantener el humero en aduccion hori$ontal para el apoyo en antebra$os ,uando el pectoral mayor se contrae con fuer$a, hay una facilitacin sinrgica simultanea de los abdominales oblicuos #Irunnstorm 6<4<% .e acuerdo a .aniels, Milliams y Morthingtham #6<A4%, los oblicuos e"ternos proveen fi/acin para la fuerte aduccion hori$ontal del humero El desarrollo del control de la cincha del hombro parece ser instrumental en el desarrollo subsecuente del tronco )a contraccin activa y fuerte de los pectorales mayores durante la carga de peso en antebra$os parece contribuir significativamente al desarrollo de los abdominales oblicuos 2nversamente, si el bebe no e"perimenta carga de peso controlada en las e"tremidades superiores en prono, puede ocurrir interferencia en el desarrollo de los abdominales oblicuos

+i la carga de peso en antebra$os no se practica en prono, el bebe puede no desarrollar fle"in de cabe$a en prono +i, en su lugar, la e"tensin de cabe$a es utili$ada constantemente, los e"tensores de la espalda se volver-n cada ve$ mas fuertes, inhibiendo a los abdominales en su desarrollo normal )a falta de normal desarrollo de los abdominales tiene serias consecuencias #falta de estabilidad en la ca/a tor-ccica y la cincha de la pelvis y falta de balance para los e"tensores de tronco%, lo &ue lleva al desarrollo de muchas compensaciones y a menudo a desarrollo motor anormal )a rotacin activa de tronco aun no es posible +in embargo, la rotacin activa de cabe$a es la precursora de la rotacin de columna y tronco y de la fle"in lateral de tronco )a movilidad rotacional de la columna es necesaria para el desarrollo de las reacciones de endere$amiento laterales y para las reacciones de e&uilibrio )a rotacin de la columna y el despla$amiento de peso lateral del tronco acompa'an la rotacin de cabe$a durante la carga de peso en antebra$os en prono El peso se despla$a hacia el lado facial, mientras la cabe$a rota mas all-, la fle"in lateral del tronco hacia el lado facial ocurre #fig 4 6A% Este despla$amiento de peso y fle"in lateral son considerados primitivos debido a &ue resultan en fle"in lateral en el lado de carga de peso Esto sera modificado en el &uito mes a medida &ue el control activo de hombro y tronco aumente y el lado &ue carga peso se convierta en el lado alongado
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

)os problemas mas obvios pueden ser citados como la pobre habilidad o la incapacidad del ni'o de 4 meses de e"tender la cabe$a y el tronco en prono, y a la limitada habilidad de alcan$ar carga de peso en antebra$os 5na ba/a en la habilidad de e"tender en prono puede ser un signo temprano de problemas motores #,upps :lescia y =ouser 6<4A% .ebido &ue la e"tensin temprana de cabe$a, columna y cadera parecen estar relacionadas, la falta de e"tensin de cabe$a y?o columna puede contribuir a una pobre e"tensin de cadera +e ha reportado &ue la actividad de las e"tremidades inferiores es un componente de la suspensin ventral #,upps, :lescia y =ouser 6<4A% *s! una falta de pataleo o e"tensin r!gida de las piernas puede indicar un patrn e"tensor anormal

EESSs: * la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en antebra$os con los hombros flectados y hori$ontalmente aducidos de manera &ue los bra$os casi en l!nea con el cuerpo #fig 4 63% )os cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la fuer$a y coordinacin en la musculatura de la cincha del hombro #m(sculos del manguito, serrato anterior y pectoral mayor% * medida &ue los bra$os alcan$an mayor aduccion, ayudan a levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso hacia posterior #comparar fig 4 6A con fig 3 6@% El aumento en la actividad e"tensora del tronco permite al ni'o de 4 meses alternar activamente la posicin de la cincha del hombro?e"tremidad

superior entre carga de peso en antebra$os #fig 4 63% y retraccin en la posicin pivote3prono #fig 4 6@% )a transicin entre las 2 posiciones es un e/emplo de la interaccin alternante entre los fle"ores y e"tensores y los abductores y aductores de la cincha del hombro )a interaccin alternante entre varias posiciones esc-pulo3humerales es esencial para desarrollar un balance entre la activacin muscular y la elongacin El apoyo en antebra$os es el primer paso mayor en la carga din-mica de peso )os m(sculos involucrados en la carga de peso en antebra$os representan accin muscular sinergica y dinamica )os e"tensores de columna del tronco est-n activos en la elevacin de tronco,H los fle"ores de hombro est-n activos al llevar la esc-pula y los bra$os delante y ba/o los hombros 1bservaciones cl!nicas sugieren &ue los m(sculos espec!ficos involucrados simult-neamente en estabilidad y movilidad incluyen #6% los m(sculos del manguito del hombro #para estabili$ar y rotar e"ternamente la cabe$a del humero%, #2% el deltoides medio #para abducir el humero%, #3% el deltoides anterior y la porcin clavicular del pectoral mayor #para aducir y flectar el humero%, #4% el serrato anterior #para estabili$ar, abducir y rotar hacia arriba la esc-pula% y #@% los e"tensores de la columna #para e"tender la columna y levantar el tronco%#Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46H ,ailliet 6<A4H Lapand/i 6<48PH Irunnstorm 6<4<H )ehm9uhl y +mith 6<83% +i ocurre e"tensin de codo, el tr!ceps bra&uial tambin es reclutado )a accin y fuer$a aislada de estos m(sculos no es suficiente Ellos debe traba/ar coordinadamente y en sinergia con los otros Descarga de peso en antebrazos: )a posicin de las e"tremidades superiores durante la descarga de peso en antebra$os depende del control y la activacin de los m(sculos del hombro * los 4 meses, el humero 3y as! los codos3 est-n hori$ontales a los hombros o ligeramente adelantados, con rotacin neutral )a manos est-n en frente de y en l!nea con los hombros #fig 4 3% El peso se carga en los antebra$os y a travs del humero a los hombros * los 4 meses, el bebe tiene suficiente control y fuer$a en la cincha del hombro para mantener el apoyo en antebra$os y la elevacin de tronco cuando la cabe$a esta flectada El bebe tambin tiene suficiente control para sostener el despla$amiento lateral del peso y la descarga asimtrica de esta &ue ocurre cuando la cabe$a rota #fig 4 6A% +in embargo, el ni'o de 4 meses no tiene aun la coordinacin o el control para mantener el peso en un solo bra$o para poder alcan$ar con el otro, ni tampoco tiene el control para levantar un bra$o hacia delante para alcan$ar #fig 4 64% .urante la carga de peso en antebra$os, los antebra$os est-n pronados, las mu'ecas levemente e"tendidas y los dedos rela/adamente flectados #fig 4 63% Esta posicin continua proveyendo feedbac9 9inestsico y propioceptivo a las e"tremidades superiores, hombros y cincha del hombro El control distal de la e"tremidad superior en prono esta menos desarrollado &ue el pro"imal Es dif!cil para el bebe usar los bra$os y las manos cuando carga peso sobre ellos )os dedos pueden estar rela/adamente abiertos durante una carga de peso no muy e"igente de las e"tremidades superiores #fig 4 6A% +in embargo, el estrs de ver un /uguete pero no ser capa$ de

alcan$arlo a menudo resulta en un aumento de la actividad fle"ora de los dedos

Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

2nestabilidad o pobre habilidad para lograr la carga de peso en antebra$os a los 4 meses de edad indica pobre desarrollo de la musculatura fle"ora de la cincha del hombro #Kuintosn 6<4A, 6<44, 6<48% ;ambin podr!a indicar pobre interaccin entre los e"tensores de cabe$a y tronco con los fle"ores de hombros 5na falla para lograr la carga de peso en antebra$os puede tener las siguientes consecuenciasB #6% desarrollo continuo e inadecuado de los m(sculos de la cincha del hombro, #2% disminucin del feedbac9 propioceptivo a los hombros y las e"tremidades superiores, #3% pobre desarrollo de estabilidad escapular en el tronco #serrato anterior%, lo &ue lleva a #4% falta de elongacin de los m(sculos entre la esc-pula y humero, &ue subsecuentemente #@% limitara el desarrollo de movimientos disociados de la esc-pula y el humero +in el control din-mico de la cincha del hombro3esc-pula, el bebe tendrdificultades con as habilidades de alcance y desarrollara patrones de alcance compensatorios )os patrones de alcance influyen en el posicionamiento de la mano y as! en los patrones de agarre :or lo tanto patrones de alcance compensatorios pueden llevar a patrones compensatorios de agarre manual *lgunas de las consecuencias de largo alcance &ue sobrevendr!an incluyen #6% incapacidad de cargar peso en bra$os e"tendidos, con efectos de largo pla$o de pobres habilidades de transicin en -reas como de prono a sedente, #2% no tendr!an reacciones protectoras de e"tensin de e"tremidades superiores, #3% incapacidad de despla$ar peso en las e"tremidades superiores, con la subsecuente falta de estimulacin #y falta de control% para producir endere$amiento lateral de cabe$a y tronco en prono, #4% incapacidad de despla$ar peso con los hombros para activar el alcance del lado facial y #@% falla en desarrollar la secuencia normal de elongacin en lado de la carga de peso y fle"in lateral en el lado descargado Pi&ote'prono: :ivote3prono es la fase inicial de la reaccin de )andau #fig 4 6@% +e caracteri$a por aduccion bilateral simtrica de las esc-pulas durante la e"tensin de cabe$a y espalda Esta posicin es asumida a menudo cuando el bebe esta tratando de alcan$ar un /uguete dentro del campo visual +in embargo, esta posicin no permite al bebe alcan$ar el /uguete *un&ue el patrn de e"tensin pivote3prono es fuerte debido a un frecuente refor$amiento de la e"tensin de cabe$a, el ni'o de 4 meses normal puede hacer f-cilmente la transicin desde pivote3prono a carga de peso en antebra$os )a habilidad del bebe de alternar suavemente entre 2 patrones opuestos de movimiento demuestra el proceso de maduracin :or e/emplo, la aduccion escapular con rotacin hacia aba/o se alterna con abduccin y rotacin hacia arribaH hipere"tensin humeral , aduccion y rotacin interna se alternan con fle"in, aduccion hori$ontal y rotacin e"terna, y la fle"in de codo

con pronacin se alternan con e"tensin y pronacin #compare figs 4 63 y 4 6@% )os bebes &ue no desarrollan un control normal de la cincha del hombro colapsaran cuando salgan de la posicin pivote3prono Estos bebes &ui$-s contin(en desarrollando un aumento de la actividad de los e"tensores mientras evitan actividades de carga de peso Esto no es desarrollo motor normal, y subsecuentemente causara problemas #algunos muy sutiles% en el e&uilibrio y el movimiento normal Es e"tremadamente importante &ue la aduccion escapular #cuando los bra$os son utili$ados como parte del sistema postural% sea contrabalanceada con abduccin escapular y fle"in hacia delante del humero para alcan$ar 5na falla en desarrollar este balance puede interrumpir los patrones normales de alcance del bebe .ebe notarse &ue la actividad e"tensora de la columna tambin es necesaria para esta transicin alternante Car$a de peso en bra(os e)tendidos: *un&ue la carga de peso en antebra$os es com(n a los 4 meses, el bebe puede tambin cargar peso en los bra$os e"tendidos #fig 4 64% Esto se logra usualmente sin e"tensin completa de codos +i se presenta, la e"tensin completa de codos puede indicar blo&ueo de codos y falta de control gradual de tr!ceps, o puede deberse al ba/o tono muscular )os bra$os est-n abducidos para proveer una amplia y estable base de apoyo #estabilidad posicional%, &ue puede compensar la falta de buen control muscular )as mu'ecas est-n biomec-nicamente e"tendidas cuando los codos est-n e"tendidos Esto estira a los e"tensores de mu'eca y dedos ,onsecuentemente, los dedos est-n a menudo flectados durante las acciones iniciales de la carga de peso en bra$os e"tendidos * medida &ue se gana rango en los fle"ores de dedos, el bebe ser- capa$ de cargar peso en la mu'ecas y dedos e"tendidos o en las manos abiertas *un&ue las e"tremidades superiores est-n activas en prono, su funcin esta limitada principalmente a la carga de peso El traslado de peso en el tronco alto es primitivo #hacia el lado facial% y, por lo tanto el alcance de la e"tremidad superior aun no es posible )os cambios en el control de la e"tremidad superior se demuestran me/or durante la carga de peso Traslado de peso: El traslado de peso sobre la e"tremidad superior ocurre como resultado de la rotacin de la cabe$a El &ue tan bien el bebe mane/e este despla$amiento es una medida del desarrollo y control de la cincha del hombro * los 3 meses de edad, la rotacin de la cabe$a y el despla$amiento concurrente del peso causa el colapso de los hombros debido a &ue los m(sculos esc-pulo3humerales no se pueden contraer lo suficiente para estabili$ar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles movimientos asimtricos #figs 3 4, 3 8% * los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado ,uando el peso se despla$a hacia el lado facial #figs 4 6A, 4 28%, el bra$o del lado facial se aduce y el bra$o del lado nucal se abduce * medida &ue el lado facial carga mas peso, los pectorales, el serrato anterior y los m(sculos del

manguito traba/an con mas fuer$a y coordinacin para mantener esta posicin asimtrica de carga de peso El girar la cabe$a afecta la posicin de los hombros, &ue subsecuentemente afecta la posicin de los antebra$os ,uando la rotacin de la cabe$a despla$a el peso hacia el hombro del lado facial, el hombro se aduce y rota hacia fuera sutilmente *l mismo tiempo, el antebra$o se supina sutilmente a medida &ue el peso se despla$a hacia el lado cubital del bra$o El hombro descargado se abduce y rota internamente con la subsecuente pronacin de antebra$o, despla$ando simult-neamente el peso hacia el lado radial del antebra$o #figs 4 6A, 4 28% Estos despla$amientos de peso son precursores de la pronacin y supinacin activas de antebra$o *un&ue el control de hombro ha aumentado marcadamente, a los 4 meses aun no es suficiente para mantener la carga de peso unilateral necesaria para alcan$ar en prono El alcance es inhibido posteriormente por este despla$amiento de peso primitivo debido a &ue el peso es despla$ado hacia el bra$o del lado facial, lo &ue subsecuentemente previene el alcance o/o3mano coordinado :or lo tanto, el alcance en prono aun esta limitado al alcance visual *un&ue el ni'o de 4 meses no puede despla$ar peso, levantar el bra$o y alcan$ar durante la carga de peso en antebra$os, el bebe aun puede conseguir /uguetes &ue estn en la superficie cercana a las manos El bebe reali$a este CarrastreD con los dedos y as! arrastra los bra$os hasta &ue el /uguete es obtenido #Nash 6<<6% *un&ue el /uguete puede ser agarrado, el bebe no puede levantarlo y llev-rselo a la boca ,onsecuentemente, el ni'o de 4 meses lleva la boca al /uguete #fig 4 64% El /ugueteo con la boca es el primer medio de e"ploracin de /uguetes en prono El alcance maduro en prono con el bra$o del lado facial comien$a a los @ meses 2nvolucra despla$amiento de peso de hombros y tronco hacia el lado nucal de la cabe$a, elongacin del lado &ue carga peso, endere$amiento lateral antigravitatorio del tronco, disociacin de la cincha del hombro, elevacin del bra$o y coordinacin o/o3mano El despla$amiento de peso de la cincha de hombro?tronco superior a los 4 meses resulta frecuentemente en el bebe rodando #cayendo% desde prono a yacer de lado o incluso a supino #Esto es discutido ba/o Rodar% EEIIs: * los 4 meses en prono, las e"tremidades inferiores est-n simtricamente e"tendidas en las caderas, rodillas y tobillos Ninguna de estas articulaciones, sin embargo, posee rango total de e"tensin El aumento en el rango de e"tensin de cadera y el descenso de la pelvis sobre la superficie contribuyen marcadamente al aumento en la elevacin anterior de tronco *dem-s de la e"tensin aumentada, las caderas est-n mas aducidas y con menor rotacin e"terna de lo &ue estaban a los 3 meses #compare figs 3 A y 4 6@% Estos nuevos componentes llevan a las piernas a mayor alineamiento con el tronco Esto es similar al alineamiento &ue ocurre en las e"tremidades superiores El aumento en la e"tensin de cadera se desarrolla concomitantemente con la elongacin de los fle"ores de cadera #especialmente el psoas iliaco% &ue ahora esta ocurriendo en prono y supino .ebido a &ue el psoas iliaco aun

carece de movilidad total, su elongacin durante la e"tensin de cadera causa inclinacin anterior de la pelvis, &ue posteriormente e"agera la e"tensin lumbar )os e"tensores de cadera aun parecen relativamente inactivos en reposo )os aductores de cadera #aductor mayor, medio y menorH pect!neo y gracilis%, &ue eran alongados pro"imalmente por abduccin y rotacin e"terna, ahora comien$an a aducir las piernas en el plano frontal Notar las similitudes del proceso de desarrollo de las e"tremidades superiores e inferiores #abduccin hori$ontal seguida de aduccion hori$ontal% )a e"tensin de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes previo, sugiriendo un aumento de la actividad en el cuadriceps y un aumento de la movilidad de los is&uiotibiales )a elongacin del recto femoral por la e"tensin de cadera tambin puede contribuir a incrementar la e"tensin de la rodilla #un efecto biomec-nico biarticular% )a e"tensin de rodilla tambin elonga los gastrocnemios, lo &ue puede contribuir a la fle"in plantar de tobillo #otro efecto biarticular% )a fle"in activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista, sugiriendo una falta de funcin antigravitatoria de los is&uiotibiales y una falta de movilidad total de cuadriceps del ni'o de 4 meses ,onsecuentemente, la fle"in de rodilla en prono se logra como parte de un patrn total de la e"tremidad inferior de fle"in3abduccin Qrotacin e"terna #figs 4 63, 4 6A% Esta fle"in no es contra la gravedad * los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de fle"in total y e"tensin total en las e"tremidades inferiores Estos son sinergias totales &ue traba/an /untas Estos patrones totales tambin pueden estar relacionados a biomec-nica muscular y movilidad actual )a fle"in de cadera elonga los is&uiotibiales en su origen, causando movimiento en las inserciones #fle"in de rodilla% )a fle"in de rodilla reduce el estiramiento en los gastrocnemios y permite reasumir la dorsifle"in del tobillo )a e"tensin de rodilla elonga los is&uiotibiales en las rodillas y causa movimiento en el origen #e"tensin de caderas% )a e"tensin de rodilla tambin estira al gastrocnemio en la rodilla y causa movimiento en su insercin #fle"in plantar de tobillo% )as e"tremidades inferiores no siempre est-n en reposo o son predecibles El deseo de moverse del ni'o de 4 meses3sin el control para hacerlo3 a menudo resulta en movimientos aleatorios de las e"tremidades inferiores Estos movimientos proveen inputs propioceptivos y 9inestsicos a la espalda inferior y a la cincha de la pelvis Estos movimientos pueden ocurrir como pataleo unilateral o bilateral de las e"tremidades inferiores
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

)os bebes con ba/o tono pueden mantener una posicin con piernas de rana en el cuarto mes Esto se convierte en un problema si ellos tampoco pueden e"tender y aducir sus piernas Eallas en el ni'o de 4 meses para desarrollar aduccin normal de cadera y e"tensin con rotacin neutra en prono puede indicar un problema sutil en el desarrollo motor &ue puede tener efectos de largo alcance si no se pueden desarrollar movimientos lumbares3 plvicos3de cadera +i las e"tremidades inferiores mantienen la posicin de piernas de rana, las siguientes consecuencias podr!an producirse

+e e"ageraran la e"tensin lumbar de columna y la inclinacin pelvica anterior en la e"tensin en prono con inhibicin abdominal concomitante )a e"tensin normal de caderas no puede desarrollarse Esto interferira con posiciones mas verticales No se alongar-n los fle"ores de cadera Esto tambin interferircon posiciones verticales El despla$amiento lateral de peso con elongacin del lado de carga y la fle"in lateral del lado descargado estar-n blo&ueados )os movimientos normales de transicin estar-n blo&ueados :or lo tanto no se podr-n desarrollar las reacciones de endere$amiento en prono )os movimientos asimtricos de las e"tremidades inferiores no ocurrir-n Esto interferir- con las habilidades de locomocin como arrastrarse y caminar )a fle"in antigravitatoria aislada de rodilla no puede iniciarse, llevando a un pobre control de los is&uiotibiales como fle"ores de rodilla

)os bebes con actividad e"tensora aumentada pueden asumir posiciones de marcada e"tensin de las caderas con aduccion Este patrn es anormal si el bebe no puede romperlo, y si siempre es asumido con la e"tensin e"cesiva de cabe$a y tronco Este patrn tambin lleva a consecuencias en el desarrollo lumbo3plvico y plvico3femoral )a movilidad normal de las articulaciones a menudo se compromete cuando hay un aumento en el tono muscular alrededor de la articulacin Esto puede llevar a un pobre despla$amiento de peso y pobres habilidades de transicin, disminucin del desarrollo de reacciones de endere$amiento de cabe$a y tronco y disociacin pobre de e"tremidades inferiores, &ue interferir- con las habilidades de locomocin como arrastre y caminar !odar: * los 4 meses, el bebe puede rodar de prono a yacer de lado, ocasionalmente incluso rodar completamente a supino +in embargo, esto es mas com(n durante el &uinto mes Rodar desde supino a prono re&uiere mayor control motor y coordinacin y ocurre a los A meses )as e"periencias iniciales de rodamiento usualmente ocurren accidentalmente cuando el bebes elevado sobre los antebra$os y despla$a el peso hacia un bra$o )os hombros aun no tienen el control suficiente para soportar este despla$amiento de peso por lo tanto, el bra$o se aduce ba/o el cuerpo y el bebe rueda hacia un lado #figs 4 68, 4 6<% )a posicione de las e"tremidades inferiores influencia el efecto del despla$amiento de peso )as piernas &ue est-n abducidas y rotadas e"ternamente proveer-n blo&ueo posicional al despla$amiento de peso, previniendo &ue el bebe ruede +in embargo, si las e"tremidades inferiores est-n aducidas y e"tendidas con rotacin neutral, el bebe rodara hacia un lado o hacia atr-s cuando el hombro colapsa #figs 3 4 y 3 8 a los 3 meses de edad%

En las figuras 4 68 y 4 6<, a los 3 R meses de edad #bebe *%ha despla$ado su peso sobre la e"tremidad superior i$&uierda, pero debido a &ue su control de hombro no es suficiente para mantener el despla$amiento de peso, su bra$o colapsa en aduccion ba/o su pecho * medida &ue ella intenta recuperar su balance, la e"tensin se hace mas fuerte debido a &ue es mas activa &ue la fle"in en prono )a aduccion escapular ocurre y retrae el bra$o al mismo tiempo &ue la cincha del hombro Esto aumenta la e"tensin y el despla$amiento lateral del peso hacia la i$&uierda El bebe puede tratar de detener la ca!da /untando sus manos para aumentar la fle"in y contrabalancear la e"tensin, pero ella cae sobre un lado #fig 4 6<% )a posicin e"tendida de la cabe$a la previene de rodar a prono Esta posicin tambin demuestra la fuerte reaccin de e"tensin En las figuras 4 28 a 4 22, un bebe de 4 R meses de edad #bebe I%ha despla$ado su peso hacia su hombro i$&uierdo Ella tambin demuestra una estabilidad inadecuada de hombro para soportar su peso sin embargo, su cabe$a y tronco reaccionan con un control mas avan$ado &ue el bebe * mas /oven .ebido a &ue el bebe I tiene me/or balance entre los fle"ores y e"tensores de cuello, los intentos de recuperar su e&uilibrio resultan en endere$amiento lateral de la cabe$a mas &ue en e"tensin del cuello #comparar posiciones de la cabe$a en figs 4 68 y 4 28% ,omo fue discutido en Nacer de lado, aba/o, el endere$amiento lateral de la cabe$a es el resultado de la accin sincrnica de los e"tensores y fle"ores unilaterales de cuello del mismo lado de la columna Esta accin sincroni$ada neutrali$a los efectos rotacionales opuestos y combinan los efectos fle"ores laterales En la figura 4 68, los e"tensores de cuello son obviamente mas fuertes &ue los fle"ores * medida &ue el bebe I continua cayendo, el tronco responde a la reaccin de endere$amiento lateral del cuello y tambin se flecta lateralmente Esto produce una reaccin de e&uilibrio entre el tronco y la e"tremidad inferiores derecha #4 26% )as respuestas de endere$amiento lateral del tronco y el e&uilibrio son ocurrencias raras a esta edad Ellas llegan a ser mas predecibles a los @ y A meses +in embargo, es importante estar conciente de estas tasas variables de desarrollo en cada bebe En la figura 4 22, el bebe I cae o rueda a supino como consecuencia de del despla$amiento de peso inestable Rodar a supino en lugar de a yacer de lado ocurre debido al me/orado control de cabe$a )os fle"ores de cuello e&uilibran a los e"tensores desde el principio del movimiento, poniendo la cabe$a en la posicin adecuada para rodar a supino en la figura 4 6<, la e"tensin de la cabe$a previene &ue el bebe * ruede totalmente a supino )a estimulacin y la integracin de la coordinacin para la respuesta de rodar del bebe I puede haber ocurrido a travs de los sistemas vestibular, visual y t-ctil, pero fue hecha posible por el apropiado control y coordinacin de sus m(sculos *acer de lado: Nacer a cada lado es muy importante para el bebe debido al feedbac9 propioceptivo, visual, t-ctil y vestibular &ue provee, y debido al control de la fle"in lateral antigravitatoria &ue se desarrolla en esta posicin )a fle"in lateral antigravitatoria es un movimiento mas comple/o e integrado &ue la fle"in o la e"tensin antigravitatorio )os movimientos en el plano frontal

re&uieren una contraccin similar y simultanea de los fle"ores y e"tensores del mismo lado de cabe$a, tronco y columna )a contraccin unilateral de solo los fle"ores o solo los e"tensores de cabe$a y tronco usualmente producen rotacin mas &ue fle"in lateral #,ailliet 6<A4H Lapand/i 6<44H Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% :or lo tanto, la fle"in lateral pura ocurre cuando los e"tensores y fle"ores de cuello y tronco est-n e&uilibrados y neutrali$an sus propios componentes rotacionales durante la accin de la fle"in lateral )a fle"in lateral antigravitatoria ocurre primero en el cuello )a fle"in lateral del cuello re&uiere contraccin unilateral de los e"tensores y fle"ores cervicales +i un grupo muscular es mas fuerte &ue el otro, ocurrir- rotacin de la cabe$a en la direccin del grupo muscular mas fuerte mas &ue fle"in lateral :or e/emplo, si los e"tensores son m-s fuertes #como usualmente es el caso%, los intentos de flectar lateralmente la cabe$a yaciendo de lado resultaran en e"tensin y rotacin de la cabe$a hacia atr-s Esto causa &ue el bebe ruede sobre la espalda #debido a las reacciones de endere$amiento del cuello% mas &ue permane$ca de lado :ara &ue el cuello se flecte lateralmente cuando el bebe yace de lado, los e"tensores cervicales deben ser balanceados por los fle"ores cervicales a medida &ue se contraen unilateralmente, y los abdominales oblicuos deben estabili$ar sinergicamente el tra" #Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% Esto produce fle"in lateral pura, y la cara continua perpendicular a la superficie si la cabe$a esta elevada +i los abdominales oblicuos no se contraen sinergicamente, el tra" no se estabili$a y los m(sculos cervicales no tienen una base estable desde la cual moverse * los 4 meses, la elevacin lateral de la cabe$a es m!nima si es &ue ocurre )os abdominales oblicuos aun no desarrollan control )a posicin yacer de lado es nueva y los m(sculos deben descubrir como traba/ar /untos +u primer acto coordinado es mantener la posicin neutral de la cabe$a estando de lado * medida &ue aumenta la coordinacin, la estabilidad sinrgica, la co3 contraccin din-mica y la fuer$a muscular , la cabe$a se elevara lateralmente )os movimiento laterales de la cabe$a afectan la columna cervical y subsecuentemente la columna completa, causando &ue se flecte lateralmente )a fle"in lateral antigravitatoria controlada de la columna es un valioso precursor de un posterior desarrollo normal del tronco, especialmente de su endere$amiento y reacciones de e&uilibrio
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

)os bebes &ue no pueden lograr o mantener una posicin yaciendo de lado simtrica a los 4 meses podr!an estar demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular antigravitatorio de fle"ores y e"tensores 5n ni'o de 4 meses &ue se impulsa hacia atr-s o constantemente rueda sobre la espalda cuando se le pone de lado tambin esta demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular fle"or y e"tensor 2ncapacidad para mantenerse de lado interferir- con el desarrollo de la fle"in lateral antigravitatoria El endere$amiento visual y laber!ntico desde la posicin lateral no se desarrollara normalmente El bebe no recibirestimulacin propioceptiva o t-ctil de la cara lateral de su cuerpo,, y la ca/a tor-ccica no recibir- el empu/e y moldeado causado por la gravedad Estos

factores combinados interfieren con el proceso de desarrollo motor normal )a incapacidad de mantenerse de lado tambin podr!an interferir con el uso o/o3 mano del bebe Tracci+n a sedente: El deseo del bebe de endere$ar la cabe$a en supino #flectar contra gravedad% es fuerte debido al aumento en la maduracin de los sistemas de endere$amiento ptico y laber!ntico El endere$amiento ptico es especialmente fuerte a los 4 meses y el bebe trata de refor$ar la habilidad de endere$ar la cabe$a y estabili$arla mediante Cfi/acinD visual en el e"aminador cuando lo tracciona a sedente ,uando se tracciona a sedente a los 4 meses, el bebe muestra un aumento en el control muscular fle"or simtrico antigravitatorio y en el endere$amiento antigravitatorio El bebe organi$a sus movimientos con un aumento en la actividad fle"ora anticipatoria El bebe agarra con fle"in de dedos y flecta los codos, piernas y cabe$a, y mete la barbilla previo al movimiento #fig 4 23% Este control fle"or postural se pierde a medida &ue el bebe se mueve contra la gravedad, sugiriendo &ue la fuer$a fle"ora antigravitatorio no esta completamente desarrollada +in embargo, no ocurre retraso de la cabe$a y la simetr!a se mantiene a travs del movimiento )a anticipacin del bebe en la traccin a sedente es un hecho significativo +ugiere &ue el bebe esta comen$ado a anticipar las consecuencias de tener un retraso de la cabe$a y as! reali$a a/ustes posturales previos a la elevacin )os a/ustes posturales &ue son hechos previos a o en sincron!a con los movimientos son el resultado de informacin de Cfeedfor>ardD #,elso 6<82% Esto ilustra el comien$o de la habilidad del bebe de avan$ar de los a/ustes posturales derivados del feedbac9 a los derivados del feedfor>ard El bebe anticipa la transicin a sedente entrando la barbilla, &ue logra por accin de los fle"ores de cabe$a y cuello .espus de la iniciacin del movimiento, el meter la barbilla se pierde, pero la cabe$a es estabili$ada y elevada en l!nea media #fig 4 24% Esta estabilidad es refor$ada con elevacin de hombros, &ue causa hipere"tensin de cabe$a y cuello )a elevacin de cabe$a y la fle"in de cabe$a no son sinnimos )os E,10 son responsables de elevar la cabe$a y mantenerla en l!nea media, previniendo as! un retraso de cabe$a :ero cuando los E,10 se contraen sin meter la barbilla, ocurre una sutil hipere"tensin de cabe$a y cuello con elevacin de hombros #fig 4 24% #Lapand/i 6<44H Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% )a elevacin de cabe$a sin fle"in de cabe$a #meter la barbilla% es caracteri$ada por boca abierta y barbilla prominente #fig 4 24% .entro del mes siguiente, la contraccin bilateral de los E,10 causara fle"in cervical durante la elevacin de cabe$a Eso ocurre cuando los fle"ores de cabe$a y los abdominales tienen suficiente coordinacin para contraerse sinergicamente con los E,10 y suficiente fuer$a para estabili$ar la postura flectada #Lapand/i 6<44H Lendall, Lendall y Mads>orth 6<46% En otras palabras, la contraccin bilateral de los E,10 flecta la cabe$a cuando hay apoyo sinrgico de los fle"ores de cabe$a y los abdominales :or otra parte, la contraccin bilateral de los E,10 e"tiende cabe$a y cuello cuando el apoyo sinrgico de los fle"ores de cabe$a y los abdominales no esta

)as e"tremidades superiores se est-n tornando mas activas cuando el bebe comien$a a ser traccionado hacia sedente El humero se aduce y flecta sutilmente ;eniendo agarrados los dedos del e"aminador, el bebe flecta los codos e inicia la traccin del cuerpo hacia delante #fig 4 24% El traccionar de la e"tremidad superior y la fle"in de codo usualmente se pierden cuando el bebe esta a medio camino hacia arriba 5na fuerte aduccion y fle"in de la e"tremidad superior ocurre en sinergia con la fle"in del tronco y las e"tremidades inferiores #fig 4 24% ,uando los abdominales se contraen, se logra estabilidad en el tronco para todo el movimiento )a fle"in total de las e"tremidades inferiores #de cadera, rodilla y dorsifle"in de tobillo% tambin ocurre El bebe estabili$a la postura sedente luego de pasar a travs de la posicin vertical erecta El bebe detiene el momentum hacia delante de la traccin hacia sedente cuando los hombros est-n en frente de la pelvis Esto permite &ue el bebe enderece la cabe$a y el cuerpo y mantiene la postura con los e"tensores de cabe$a y columna #fig 4 2@%
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo otor

El test de traccin a sedente es a menudo utili$ado para evaluar el control motor en desarrollo del bebe .ebido a &ue este test es una medida de la habilidad activa del bebe, el bebe debe estar interesado en venir a sentarse Esto es f-cilmente visto en el interes visual del bebe :or lo tanto es importante capturar la atencin visual del bebe cuando se tracciona al bebe hacia sedente )os bebes con problemas visuales pueden tener problemas para organi$ar el movimiento al comien$o, pero una ve$ &ue el movimiento es entendido e iniciado, ellos deber!an ser capaces de utili$ar el feedbac9 propioceptivo y vestibular para organi$ar el movimiento El test de traccin a sedente tambin debe ser utili$ado para evaluar el control de feedfor>ard del bebe )os bebes &ue no anticipan las consecuencias de la traccin a sedente no organi$an su postura fle"ora y as! tienen retraso de la cabe$a 5na falta de anticipacin as! en esta actividad temprana de movimiento podr!a sugerir problemas en el a/uste postural del feedfor>ard en otras posiciones )os bebes &ue no pueden endere$ar sus cabe$as durante la traccin a sedente podr!an estar demostrando un problema en su desarrollo motor Esto puede ser un problema de control motor y?o un problema de feedbac9 sensorial 5n problema de control motor podr!a ser causado por un muy ba/o tono muscular &ue hace dif!cil para el bebe moverse contra gravedad 1tro problema de control motor podr!a ser un fuerte tono e"tensor de cabe$a?cuello &ue resista la accin de fle"in )a evaluacin de los componentes sensoriales tambin es importante +i los cambios sensoriales en la posicin de la cabe$a no est-n siendo percibidos, el bebe no tiene feedbac9 &ue le indi&ue un cambio en la posicin de la cabe$a * medida &ue le bebe crece, esta incapacidad de usar informacin de feedbac9 para organi$ar la elevacin de la cabe$a podr!a llevar a un problema de feedfor>ard #en otras palabras, el bebe no puede anticipar sus necesidades posturales%

Sentado: * esta edad, sentarse es precariamente estable y escasamente funcional +in embargo, el ni'o de 4 meses puede sentarse sin soporte por varios segundos El bebe estabili$a la postura de cabe$a y tronco inclin-ndose hacia delante desde las caderas #figs 4 2@, 4 2A% ,uando los hombros est-n frente a la pelvis, los e"tensores de tronco se contraen para estabili$ar la cabe$a y en tronco en posicin vertical El bebe disfruta sentarse con apoyo Gesell y *matruda #6<44% describen esta e"periencia como una Campliacin del hori$onteD, una nueva orientacin social 0cGra> #6<4@% atribuye el deseo de sentarse del bebe como un impulso innato de la postura vertical Cabeza: *un&ue la cabe$a esta estable en l!nea media, los e"tensores de cabe$a aun est-n mas activos &ue los fle"ores de cabe$a :or lo tanto la barbilla no esta adentro y el cuello no esta totalmente alongado #fig 4 2A% El ni'o de 4 meses no flecta la cabe$a en sedente sin soporte, posiblemente debido a la posicin adelantada de los hombros y el tronco ,uando los hombros est-n en frente de las caderas, la cabe$a autom-ticamente se endere$a a si misma con e"tensin )a fle"in puede sacar de balance al bebe )a rotacin de cabe$a inicia un despla$amiento del peso hacia el lado &ue gira la cabe$a ,uando el bebe no esta apoyado, la rotacin de cabe$a causa &ue el bebe caiga *s!, para &ue el bebe use rotacin activa de cabe$a mientras esta sentado, el tronco debe tener apoyo #fig 4 2@, 4 28% El ni'o de 4 meses todav!a no emplea fle"in lateral de cabe$a en sedente )os fle"ores y e"tensores de cuello?cabe$a aun no est-n balanceados en esta posicin )a falta de balance es ilustrado por la hipere"tensin de cuello y prominencia de la barbilla en lugar de la barbilla adentro #fig 4 2A% .ebido a la falta de control lateral, la cabe$a se bambolea cuando el tronco del bebe es sacudido El control visual del bebe en sedente depende del control de la cabe$a, &ue esta limitado a e"tensin y rotacin :or lo tanto, los movimientos oculares est-n igualmente limitados )a fi/acin visual hacia aba/o, aun&ue es posible en sedente apoyado, aun no es posible en sedente sin apoyo "ronco: El ni'o de 4 meses mantiene una posicin sedente semierecta con actividad de los erectores espinales en el cuello y tronco mientras se inclina hacia delante desde las caderas #fig 4 2A% )a actividad e"tensora ayudara a reducir la fle"in de la columna, especialmente la cifosis tor-ccica )a e"tensin lumbar tambin esta aumentando #fig 4 2A% El aumentado control postural e"tensor de la columna provee una base mas estable sobre la cual la cabe$a puede moverse

EESSs: *un&ue los e"tensores de la columna son los m(sculos posturales primarios utili$ados en sedente, el ni'o de 4 meses refuer$a la estabilidad con aduccion escapular #figs 4 2@, 4 2A% ,uando la aduccion escapular es utili$ada como parte del sistema postural, la funcin de la e"tremidad superior es muy limitada )a aduccion escapular e"tiende el humero, previniendo la fle"in hacia delante y el alcance Esta postura tambin se acompa'a de fle"in de codo )as manos usualmente esta rela/adamente abiertas, indicador de la falta de esfuer$o 1casionalmente el ni'o de 4 meses puede apoyar los bra$os ligeramente en fle"in o e"tensin cuando se inclina hacia delante y los bra$os han sido colocados en esta posicin Este es otro e/emplo de las e"tremidades superiores formando parte del sistema postural a medida &ue proveen de cierta estabilidad posicional ,uando el bebe esta apoyado o estabili$ado en sedente, no tiene &ue refor$ar la estabilidad posturalH por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta rela/ada #fig 4 24% ,uando el bebe esta apoyado puede flectar los bra$os y /untar las manos o llev-rselas a la boca )a posicin manos3a3bocas muy comuna los 4 mesesH se reali$a con fle"in de codos y pronacin de antebra$o ,uando se le presenta un /uguete, el ni'o de 4 meses puede fi/arse visualmente en el pero es incapa$ de coordinar un movimiento del bra$o para alcan$arlo #fig 4 24% +i el /uguete es colocado en su mano cuando el bebe esta sentado, el bebe podr!a agarrarlo pero usualmente lo suelta r-pidamente ,uando mantiene el agarre del /uguete, trata de llev-rselo a la boca +in embargo, la coordinacin de la e"tremidad superior es limitadaH por lo tanto el bebe usualmente lleva la boca al /uguete #fig 4 28% )as e"tremidades superiores a menudo se imitan mutuamente durante estas actividades Eagard #6<<8% reporta &ue los alcances bimanuales son las respuestas mas comunes a todas las presentaciones a los 4 o 4 y R meses

EEIIs: El ni'o de 4 meses ha aumentado su movilidad en las e"tremidades inferiores para la rotacin e"terna de cadera, abduccin y fle"in durante la posicin sedente )a marcada elongacin sobre los aductores de cadera continua facilitando la fle"in de rodilla )a dorsifle"in de tobillo aun esta presente )as e"tremidades inferiores funcionan como parte del sistema postural y proveyendo de estabilidad posicionalH por lo tanto su posicin no varia en sedente * medida &ue aumenta la movilidad de la articulacin de la cadera, las piernas se acercan al resto de la superficie de apoyo y llegan a ser mas efectivas proveyendo estabilidad posicional para sentarse )a amplia base de apoyo &ue provee el sentarse como anillo resguarda contra despla$amientos laterales de peso y ca!das hacia lateral #fig 4 28%

Posibles indicaciones de disturbios en el desarrollo

otor

)os bebes &ue no pueden sentarse a los 4 meses deben evaluados mas a fondo El no poder sentarse usualmente no es el (nico problema 5n pobre control de sedente podr!a deberse a un ba/o tono muscular y a una pobre habilidad de endere$arse contra gravedad Esto podr!a ser indicativo de otros problemas posturales, especialmente a&uellos relacionados con la e"tensin antigravitatoria 5n pobre control de la sedestacin tambin puede deberse a un fuerte tono e"tensor En este caso, la fuerte actividad e"tensora del bebe puede tirar el cuerpo hacia atr-s Esta e"tensin mas a menudo es iniciada en la cabe$a y la cincha de los hombros a los 4 meses :ronto tambin podr!a ser iniciada en las caderas Este problema puede ser especialmente dif!cil debido a &ue indicar!a &ue el bebe tampoco esta desarrollando control fle"or antigravitatorio De pie: ,uando esta apoyado de pie, el ni'o de 4 meses carga peso en sus piernas e"tendidas #fig 4 2<% )as piernas est-n mas aducidas de lo &ue estaban a lo 3 meses, y el bebe toma mas control del peso El bebe ahora puede mantenerse de pie cuando se le sostienen solo las manos #fig 4 38% El ni'o de 4 meses parece a/ustarse me/or a la posicin completamente erecta &ue a la posicin sedente Esto podr!a deberse al patrn de total e"tensin de la posicin b!peda, como opuesto a la accin combinada de e"tensin y fle"in necesaria para sentarse +in embargo, la actividad e"tensora total hace &ue estar de pie sea una posicin bastante est-tica para el ni'o de 4 meses ,abe$aB El control de cabe$a es me/or de pie &ue sentado, posiblemente por&ue el tronco es mas estable debido al aumento de la e"tensin )a e"tensin de cabe$a es aun el movimiento mas dominante #fig 4 2<%, pero la fle"in con la barbilla ligeramente adentro es posible #fig 4 38% esta accin de los m(sculos fle"ores de la cabe$a ayuda a elongar el cuello posterior "ronco: El tronco esta e"tendido asimtricamente con una ligera lordosis lumbar #fig 4 38% y un aumento en el rango de e"tensin de cadera )a caderas, aun&ue flectadas, est-n casi en l!nea con los hombros El aumento en la e"tensin de cadera se debe al aumento en la actividad de los e"tensores de cadera #gl(teo mayor% y a la aumentada pero limitada movilidad del psoas iliaco * medida &ue las caderas llegan a e"tenderse mas, el psoas iliaco esta alongado, e"tendiendo la columna lumbar e inclinando la pelvis hacia delante, contribuyendo as! a la lordosis lumbar El trono es bastante est-tico de pie, con la e"tensin siendo el (nico componente observado )a rotacin de tronco y la fle"in no se ven a los 4 meses

EESSs: )as cinchas de los hombros y los bra$os de los ni'os de 4 meses est-n acoplados al sistema postural de pie ,uando el tronco del bebe es sostenido, la esc-pula se aduce y el humero se abduce, refor$ando la e"tensin de tronco #fig 4 2<% ,uando se sostienen las manos del bebe, se mantienen una ligera aduccion escapular aun cuando el humero comien$a a flectarse #fig 4 38% )os codos usualmente est-n e"tendidos cuando el bebe es sostenido del tronco #fig 4 2<% ,uando las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la fle"in de codo #fig 4 38% )as mu'ecas est-n ligeramente e"tendidas y los dedos rela/adamente flectados ,uando las manos son sostenidas, el ni'o de 4 meses reacciona con agarre voluntario El agarre parece incrementar la actividad fle"ora en la e"tremidad superior completa .e acuerdo a estudios de E0G reportados por Irunnstrom #6<4<%, el b!ceps se contrae autom-ticamente cuando se empu'a fuertemente la mano El aumento de la habilidad del bebe para flectar el codo permite a la mano ser llevada hacia la boca mientras el bebe esta de pie #fig 4 38%, mas &ue la boca hacia la mano EEIIs: )a e"tensin de las e"tremidades inferiores se consigue primariamente a travs de una fuerte contraccin del cuadriceps )a movilidad en la e"tensin de cadera ha aumentado, y podr!a estar comen$ando la contraccin activa de los e"tensores de cadera #gl(teo mayor% )os pies est-n planos en el piso, los tobillos dorsiflectados )a aumentada fle"in de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a &ue el psoas iliaco esta alongado )as caderas estas mas aducidas de lo &ue estaban a los 3 meses, pero la rotacin e"terna esta aun presente *dem-s de la tensin de los te/idos blandos para la rotacin e"terna, la contraccin del gl(teo mayor puede contribuir a la rotacin e"terna de cadera )a e"tensin de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total #casi blo&ueada% ,uando las rodillas no est-n totalmente e"tendidas, el bebe colapsa hacia la fle"in Esto indica una respuesta Ctodo o nadaD del cuadriceps, o un blo&ueo biomec-nico de la rodilla en e"tensin mas &ue una accin graduada del cuadriceps )os tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso )os pies est-n pronados #dorsiflectados, abducidos, evertidos% )a fle"in de los orte/os, &ue podr!a ser la responsable de estimulacin t-ctil y propioceptiva, se observa usualmente ;ambin podr!a ser un intento del bebe de refor$ar la estabilidad muscular en la e"tremidad inferior +e acompa'a de actividad sinrgica en otros m(sculos de la e"tremidad inferior Esta estabilidad distal podr!a ayudar a compensar la falta de estabilidad pro"imal en el tronco y las caderas ,#INTO MES .urante el @S mes, el beb usa la simetr!a, la orientacin en la l!nea media y la coordinacin de los 2 lados del cuerpo desarrollada durante el 4S mes para producir movimientos voluntarios, asimtricos, disociados y rec!procos El beb usa la estabilidad pro"imal para trasladar el peso en las e"tremidades superiores y para alcan$ar estando en prono

El control antigravitatorio e"tensor contin(a para aumentar en el tronco y las caderas #pivote3prono% y el control antigravitatorio fle"or contin(a para aumentar en la cabe$a y el tronco #pies a la boca% Estos movimientos en el plano sagital son, entonces, balanceados entre s! El aumento del balance en el plano sagital permite el desarrollo de la fle"in lateral #plano frontal% en la cabe$a, cuello y tronco Esta activacin muscular facilita la movilidad adicional en la columna y entrega las bases para las reacciones de endere$amiento del cuerpo, reacciones de e&uilibrio y los movimientos diagonales #plano transversal% El control y el endere$amiento de la cabe$a han me/orado significativamente * los @ meses puede endere$ar la cabe$a en prono con e"tensin, en supino con fle"in cuando las manos son sostenidas y tenderse de lado transitoriamente con fle"in lateral Estas reacciones ilustran el desarrollo de control muscular en la cabe$a, tronco y la maduracin de las reacciones vestibulares y pticas de endere$amiento )a movilidad en la columna cervical y tor-cica va aumentando, por lo tanto los movimientos de la cabe$a tienen un efecto m-s sutil en el cuerpo y en el cambio de peso &ue en los meses previos )os movimientos de la cabe$a son m-s disociados de los movimientos del tronco, un precursor del control normal completo de la cabe$a El aumento de control pro"imal #tronco y hombros% permite un me/or uso y control de las articulaciones distales en el espacio El beb ahora puede visuali$ar directamente el alcance en supino, prono y al permanecer sentado con ayuda El alcance es bastante coordinado y el beb puede usar el agarre palmar en los /uguetes )a manipulacin y transferencia de un /uguete ocurre ocasionalmente El beb puede e"plorar un /uguete con los o/os y llevarlo a la boca para morderlo )as e"tremidades inferiores se est-n volviendo m-s activas y mviles ;anto la fle"in como la e"tensin activas de cadera han aumentado, pero a los @ meses no puede todav!a alternarlas fluidamente )a fle"in y e"tensin de rodillas aisladas han aumentado su control antigravitatorio, pero nuevamente el beb todav!a no puede alternarlas fluidamente )as e"tremidades inferiores pueden activarse ahora asumiendo posiciones disociadas o asimtricas, en supino y prono Estas posiciones causan y?o son causadas por los movimientos laterales y rotacionales en la pelvis y, stos, estimulan la actividad muscular de los oblicuos abdominales En supino, el aumentado uso de la fle"in antigravitatoria es evidente * los @ meses lleva activamente los pies a la boca y con ambas manos alcan$a uno de sus pies cuando el pie est- cerca del pecho )a fle"in elonga los e"tensores de cabe$a, columna y cadera * los @ meses puede tambin flectar la cabe$a y elevarla desde el supino cuando es agarrado con las manos del e"aminador )a fle"in de los hombros con aduccin y e"tensin de codo permite al beb desde el supino alcan$ar hacia arriba un /uguete o una persona como anticipacin a ser tomado * los @ meses puede girar activamente desde supino a tendido de lado )a accin es iniciada con fle"in total asimtrica, similar a la de los 4 meses, pero cuando el beb tendido de lado alcan$a, la simetr!a cambia a asimetr!a )a pierna m-s ba/a se e"tiende mientras &ue la pierna superior permanece flectada y el beb moment-neamente endere$a lateralmente la cabe$a #fle"in

lateral contra la gravedad% El beb entonces, puede &uitar la cabe$a de la superficie de apoyo pero manteniendo la posicin asimtrica de las piernas En prono, el bebe de @ meses usa e"tensores y fle"ores para elevar el cuerpo y para soportar peso en los bra$os e"tendidos El beb tambin usa el aumentado control pro"imal para trasladar el peso en los antebra$os y alcan$ar funcionalmente un /uguete Este traspaso de peso m-s maduro es iniciado en la cintura escapular y ocurre previo al alcance, liberando as! la mano del lado facial para alcan$ar El traspaso de peso estimula una reaccin en la cabe$a :reviamente, el movimiento de la cabe$a causaba el traspaso de peso +i la respuesta en la cabe$a y el tronco es marcada, la pelvis tambin har- fle"in lateral en el lado sin peso y seguir-n reacciones asimtricas en las e"tremidades inferiores * pesar de &ue la disociacin de las e"tremidades inferiores puede ocurrir como parte de esta secuencia, puede tambin ocurrir independientemente y facilitar las reacciones plvicas y lumbares * los @ meses, el beb puede combinar componentes e"tensores y traslado de peso en las e"tremidades para girar desde el prono al supino 2nicialmente, el giro es una prdida de control en ve$ de un acto de control Esto usualmente asusta al beb y, por lo tanto, no es practicado voluntariamente ,uando es halado para sentarlo, a los @ meses puede flectar activamente y levantar la cabe$a mientras es sostenido por las manos del e"aminador )os fle"ores de codo, no los aductores escapulares, ahora asisten el halamiento )os abdominales se contraen para estabili$ar el tra" y la pelvis, mientras &ue en las e"tremidades inferiores se flectan las caderas, rodillas, y tobillos )a e"tensin de rodilla con fle"in de cadera es ocasionalmente vista cuando el beb es halado para sentarlo, lo &ue muestra una reaccin m-s madura * los @ meses usa la estabilidad posicional para sentarse independientemente )a posicin de anillo de las e"tremidades inferiores entrega una base de apoyo amplia, estable para la pelvis y la columna El beb puede ser capa$ de sentarse sin ayuda moment-neamente al inclinarse hacia delante desde la cadera y aduciendo las esc-pulas 2nclinarse hacia delante permite al beb usar los e"tensores para endere$ar el cuerpo y estabili$ar el tronco El beb puede agregar mayor estabilidad a la posicin al apoyarse adelante con los bra$os e"tendidos )a aduccin escapular y la e"tensin de bra$os apoyados, son mtodos en los cuales los bra$os son usados como parte del sistema postural ,uando es ayudado a estar sentado, el beb puede liberar los bra$os del sistema postural y usarlos m-s funcionalmente * los @ meses, puede alcan$ar y agarrar un /uguete usando un agarre palmar y llev-rselo a la boca en ve$ de llevar la boca al /uguete, como a los 4 meses * los @ meses toma casi todo el peso en las piernas cuando es colocado de pie El control de la cabe$a y el tronco ha me/orado y las piernas est-n m-s alineadas con el cuerpo )as e"tremidades superiores son liberadas del sistema postural a medida &ue el control de tronco aumenta )os bra$os est-n comen$ando a volverse m-s funcionales cuando est- de pie +in embargo, estar de pie es todav!a una postura est-tica * los @ meses, el beb es m-s e"itoso cuando procura interactuar con el ambiente El aumento de control de las manos, le permite al ni'o tomar un /uguete pe&ue'o o agitarlo y sacudirlo o golpearlo *l beb tambin le gusta

apretar /uguetes &ue a/usta dentro de su mano y stos pueden ser llevado a la boca El control de los bra$os esta todav!a desarrollado pobremente, por lo tanto los /uguetes &ue entregan la mayor entretencin son los &ue proporcionen causa3efecto, pero &ue no se muevan le/os El es&uema de /uego del beb consiste primariamente en asir, morder, golpear y sacudir El beb repetir- los movimientos de una actividad entretenida y practica las estrategias de resolucin de problemas en relacin con la me/or interaccin y la e"ploracin del /uguete )a e"perimentacin contribuye al desarrollo de movimientos del beb dirigidos a una meta E/emplos de /uguetes para esta edad incluyen sona/eros, /uguetes &ue se aprieten, /uguetes para succionar y pelotas sonoras Supino: En supino, a los @ meses hay una me/ora marcada del control antigravitatorio de la cabe$a, cuello, hombros, abdominales y fle"ores de cadera, y e"tensores de codo y rodilla )a simetr!a es a(n posible, pero estme$clada con actividades voluntarias asimtricas El control de las e"tremidades superiores ha aumentado suficientemente como para permitir el comien$o de una interaccin m-s funcional de bra$os y manos con el ambiente )as e"tremidades inferiores tienen m-s movilidad y control &ue los &ue ten!an a los 4 meses * los @ meses puede llevar el pie a la boca y las manos al pie, usando el control de las e"tremidades superiores e inferiores #figura @ 6% Esto permite al beb continuar con el desarrollo del conocimiento de su cuerpo a travs de la e"ploracin de su cuerpo y la estimulacin t-ctil ,abe$a ,uando el beb ocupa la fle"in en supino, la cabe$a se flecta :ara esto utili$a los fle"ores de la cabe$a y cervicales, con lo &ue elonga los e"tensores de cabe$a y cervicales #figura @ 3% )a elongacin de los e"tensores es e"agerada a medida &ue aumenta la fle"in de cadera y la elevacin de las nalgas #figura @ 6% El beb todav!a puede rotar y e"tender la cabe$a incluso desde esta posicin muy flectada El control ocular ha me/orado debido al me/or control de cabe$a )os movimientos de los o/os se est-n volviendo disociados de los movimientos de cabe$a )os o/os usualmente pueden seguir un ob/eto sin el movimiento de la cabe$a #2natsu9a 6<4<% )os o/os usualmente pueden seguir a las manos durante la e"ploracin del cuerpo, real$ando el conocimiento del cuerpo )a coordinacin o/o mano ha me/orado y la visin ahora es usada para guiar la fase final del alcance y el agarre #von =ofsten 6<<8%

"ronco
.urante la fle"in #figura @ 6%, los abdominales entregan estabilidad a la pelvis y posteriormente la inclinan activamente ,uando la pelvis es estabili$ada, los fle"ores de cadera se pueden contraer m-s eficientemente )a fuer$a de los abdominales ha aumentado desde el 4S mes, provocando &ue las nalgas sean levantadas m-s le/os de la superficie durante el /uego mano3a la

boca ,uando el recto abdominal se vuelve m-s fuerte y tira el pubis m-s cerca del esternn, los e"tensores espinales son frecuentemente elongados Es importante notar &ue en esta posicin flectada, la espalda #especialmente la columna tor-cica% no es ciftica sino &ue permanece e"tendida #figura @ 6% )os oblicuos abdominales son activados en supino cuando el beb lleva manos y pies /untos sobre el pecho y cuando flecta las piernas le/os de lado a lado )os oblicuos llevan las piernas de vuelta a la l!nea media y ayudan a mantenerlas ah! El tronco no seguir- movindose simtricamente como una unidad completa #.e acuerdo a Lendall, Lendall y Mads>orth #6<46%, los oblicuos abdominales se activan sinergicamente con el pectoral mayor%

EESSs

#lcance
El alcance en supino es m-s refinado y muestra un aumento en la coordinacin o/o3mano Fon =ofsten #6<<8% report &ue los infantes de @ meses usan la visin para hacer a/ustes preparatorios gruesos para la orientacin de la mano Esta preparacin es hecha previa o tempranamente en el alcance Fon =ofsten tambin report &ue algunos infantes de @ meses a/ustan la orientacin de la mano durante el acercamiento +in embargo, esto es m-s com(n a los A meses Estos halla$gos contin(an sugiriendo &ue la visin influencia y gu!a los patrones de alcance y agarre desde el per!odo neonatal )a visin podr!a operar originalmente a modo de retroalimentacin #feedbac9% al entregar una meta para la mano y guiando los a/ustes de la mano cuando sta se encuentra en el campo visual )a visin tambin puede empe$ar a operar a modo de anticipacin #feedfor>ard% #por e/emplo, incitando a/ustes de la mano antes de &ue el alcance haya empe$ado o mientras est- ocurriendo% El beb usa un acercamiento de e"tremidades superiores bilateral simtrico #figuras @ 2, @ 3% )o m-s predecible es &ue el alcance con las e"tremidades superiores bilateral coordinado, ocurre cuando el beb alcan$a al cuidador como anticipacin a ser tomado Esta reaccin es m-s estimulada cuando el cuidador le ofrece las manos al beb * los @ meses, puede alcan$ar las rodillas, la parte ba/a de las piernas y los pies cueste lo &ue cueste, si durante la fle"in en supino son aducidos o abducidos )a fle"in y aduccin de hombros, ocurren debido a un me/or rango y con m-s control )a e"tensin de codo durante la fle"in de hombro ha aumentado tambin El aumento de la aduccin de hombro permite al beb alcan$ar sobre la l!nea media * los @ meses durante el alcance, usa pronacin de antebra$o, e"tensin de mu'eca y e"tensin de dedos, pero el antebra$o est- comen$ando a rotar cuando el beb sostiene su pie o su pierna #figura @ 6% )a rotacin del antebra$o #figura @ 6% es facilitada al menos en parte, por el uso y posicin de la mano del beb ,orbetta y 0ounoud #6<<8% reportaron &ue los infantes usan la informacin visual y t-ctil sobre los ob/etos, para desarrollar control de sus bra$os y manos Entre los 3 y los A meses, los infantes orientan sus manos en direccin a la fuente de estimulacin t-ctil :or

lo tanto, cuando a los @ meses alcan$a con sus manos sus pies, la informacin t-ctil y visual est- siendo usada para a/ustar el bra$o y la mano para el agarre Estos a/ustes refuer$an el proceso de desarrollo distal3a pro"imal :osteriormente, el deseo del beb de poner la mano en el pie o pierna influencia al pr"imo en la cintura escapular * los @ meses, emplea el aumentado control muscular en la cintura escapular y en las e"tremidades superiores y la coordinacin o/o3mano para alcan$ar y agarrar /uguetes #figura @ 2 a @ 4% .urante estas actividades, el beb puede intentar refor$ar la estabilidad del cuerpo completo cru$ando los tobillos o piernas #figura @ 4% o presionando los pies /untos )as e"tremidades inferiores ya no seguir-n reproduciendo el movimiento de las e"tremidades superiores durante el alcance, como ocurr!a a los 4 meses El control antigravitatorio de la e"tensin de codo del beb ha aumentado evidentemente desde el 4S mes El tr!ceps aparece para traba/ar en sinergia con los m(sculos de la cintura escapular )a pronacin de antebra$o es todav!a dominante )a rotacin neutral de antebra$o, observada cuando el codo est- e"tendido #figura @ 2% puede ser atribuida a la rotacin e"terna de hombro, en ve$ de a la supinacin activa El control de hombro y codo desarrollado y utili$ado en el alcance en supino es usado tambin en prono con los bra$os e"tendidos soportando peso )as mu'ecas se e"tienden durante el alcance )os dedos se e"tienden en la articulacin metacarpofal-ngica pero permanecen flectados libremente a distal #figura @ 2% )a e"tensin de mu'eca puede tener a(n un efecto leve de tenodesis en los fle"ores de dedos * medida &ue las manos se acercan al /uguete, los dedos se e"tienden en preparacin al agarre #figura @ 3, mano derecha% )a fle"in de mu'eca a menudo acompa'a #y podr!a contribuir%a la e"tensin de los dedos mediante el efecto de tenodesis El acercamiento m-s com(n a los @ meses es el alcance bilateral con las e"tremidades superiores , pero el alcance unilateral tambin puede tomar lugar El alcance unilateral puede ocurrir cuando un ob/eto es presentado al lado del beb El alcance unilateral al otro lado del cuerpo #figura @ 4% puede provocar &ue el beb gire hacia un lado ,uando alcan$a hacia arriba con una mano mientras est- en supino #figura @ 2% el beb usa la protraccin alrededor del hombro con abduccin escapular Este alcance delantero utili$a la rotacin espinal con aumento de la movilidad espinal segmentaria )a movilidad espinal segmentaria es necesaria para el beb para cambiar una rotacin en blo&ue por una rotacin segmentario y para mayor desarrollo de los movimientos rec!procos de e"tremidades

#garre
* los @ meses, el acto de agarre es controlado t-ctil y visualmente #Fon =ofsten 6<<8H ,orbetta y 0ounoud 6<<8% )os a/ustes de las manos previos al agarre son controlados visualmente )os a/ustes t-ctiles son hechos despus del contacto :or lo tanto, los a/ustes visuales pueden considerarse &ue operan a modo de feedfor>ard, mientras &ue los a/ustes t-ctiles a modo de feedbac9 +eg(n ,orbetta y 0ounoud #6<<8%, a los @ meses la e"ploracin t-ctil de un ob/eto se produce antes &ue el agarre de ste Esta informacin t-ctil es usada para a/ustar la mano para el agarre +in embargo, a los @ meses tambin

usa la visin para orientar la mano antes o durante la fase de alcance antes de &ue el ob/eto sea tocado #Fon =ofsten 6<<8% Fon =ofsten #6<<8% tambin reporta &ue la mano usualmente est- abierta durante el acercamiento En los meses previos, el beb en supino usa un apriete primitivo #agarre ulnar% para sostener moment-neamente ob/etos &ue fueron colocados en la mano *hora, a los @ meses, el beb ha desarrollado la capacidad de combinar un acercamiento visual directo #alcance% con un agarre voluntario palmar #Erhardt, 6<84% * los @ meses desarrolla coordinacin de la funcin pro"imal #control de hombro% y distal #movimientos de dedos% En el agarre palmar, los dedos sostienen ob/etos firmemente en el centro de la palma #Erhardt, 6<84% En este agarre, la mano se usa completa y depende de movimientos en la mu'eca, bra$o u hombro #Elliot and ,onolly 6<84% )a mu'eca puede flectarse previo al agarre #figura @, mano derecha% en un efecto inverso a la tenodesis, el &ue ayuda a la e"tensin de los dedos +in embargo, la e"tensin de los dedos puede ocurrir tambin con la mu'eca e"tendida #figura @ 3, mano i$&uierda%, permitiendo una fle"in gruesa de los dedos sobre el ob/eto )a fle"in de los dedos es a menudo refor$ada con e"tensin de mu'eca )a abduccin del pulgar participa en el pre agarre, pero no participa funcionalmente en el agarre #Erhardt, 6<84% El beb de @ meses puede sostener una botella al alimentarse Este agarre debe ser coordinado con una fuerte aduccin de hombro #pectoral mayor% .ebido a la forma y peso de la botella, el beb necesita asistencia para mantener la botella en una posicin adecuada

$anipulacin
Es dif!cil a los @ meses manipular /uguetes con las manos cuando esten supino )a inspeccin visual usualmente sustituye a la manipulacin con las manos El beb puede flectar los hombros para llevar el /uguete dentro del campo visual, pero a los @ meses falta la estabilidad din-mica alrededor del hombro y de las e"tremidades superiores para mantener simult-neamente la posicin y usar movimientos disociados de los dedos para mover el /uguete )a manipulacin de /uguetes pe&ue'os en supino es usualmente reali$ada con la boca y lengua 5na ve$ &ue el /uguete ha sido agarrado y e"plorado visualmente, el beb lo lleva a la boca para mayor e"ploracin de la te"tura, tama'o, forma y otras caracter!sticas En supino, morder sigue siendo el significado m-s funcional de la manipulacin

EE22s
En el @S mes, las e"tremidades inferiores no siguen imitando los movimientos de las e"tremidades superiores durante el alcance en supino como lo hac!a a los 4 meses )os movimientos de pierna son ahora menos predecibles )as e"tremidades inferiores pueden moverse con fle"in #figura @ 6% o e"tensin #figura @ 4% simtrica *dem-s, las posiciones asimtricas y los movimientos de las e"tremidades inferiores son tambin usadas frecuentemente #figura @ 3% )as e"tremidades inferiores fi/an posturas &ue pueden ser usadas para refor$ar la estabilidad durante intentos de manipulacin con las e"tremidades superiores #figura @ 4%

En el @S mes, el rango de fle"in de cadera ha aumentado importantemente y el alcance es casi de 688S #figure @ 6% +in embargo, el beb todav!a flecta frecuentemente las piernas en <8S con aduccin y fle"in de rodilla )a marcada fle"in de cadera combinada con e"tensin de rodilla #incluso la leve% permite a los @ meses llevar los pies dentro del campo visual sin alcance de las manos #figura @ 6% y posteriormente llevar los pies a la boca )os contactos o/os3manos3pies y pies3manos3boca real$an el conocimiento del cuerpo del beb Esto tambin proporciona estimulacin t-ctil a los pies, disminuyendo su sensibilidad para prepararlo a estar de pie #Kuinton 6<4A,6<44,6<48% *un&ue el control fle"or antigravitatorio ha aumentado, a los @ meses no siempre est- flectado en supino El rango de e"tensin de cadera #por elongacin de iliopsoas y abdominales% continua aumentando lentamente El aumento de la elongacin muscular de iliopsoas y abdominales es demostrada por una leve disminucin de los grados de inclinacin plvica anterior durante la e"tensin de cadera #figura @ 4% *un&ue ambas piernas pueden ser flectadas simult-neamente, el beb puede /ugar con ambas manos en un pie Esto permite el movimiento en la l!nea media con las manos y?o piernas Esto tambin permite el desarrollo de la accin muscular diagonal en el tronco y provoca el traslado lateral de peso en la pelvis )a posicin fuera del centro de la pelvis necesita y facilita el aumento de la activacin de los oblicuos abdominales )a aduccin activa de cadera y la e"tensin de rodilla est-n aumentando tambin #figura @ 4% )a rotacin e"terna de cadera est- disminuyendo, pero a los @ meses no hay rotacin interna de cadera El aumento de fuer$a de los m(sculos aductores de cadera permite una alineacin m-s cercana de las piernas con el cuerpo )os m(sculos aductores tambin contribuyen a la e"tensin de cadera y a la estabilidad cadera3pelvis * los @ meses se empie$a a demostrar una disociacin activa de los movimientos de las e"tremidades inferiores Este es un paso significativo El beb ahora puede flectar activamente una pierna mientras e"tiende la otra pierna #figura @ 3% y puede activamente mantener la e"tensin en las e"tremidades inferiores mientras flecta las e"tremidades superiores #figura @ 4% ,ada una de estas acciones demuestra el comien$o de la capacidad del beb para inhibir un movimiento selectivamente, prefiriendo otro, lo cual &uiere decir &ue el beb no seguir- caracteri$ado por reproducciones simtricas de las actividades de las e"tremidades Entonces las e"tremidades superiores se est-n disociando de las e"tremidades inferiores y las e"tremidades inferiores se est-n disociando entre s! Estos movimientos disociados son particularmente dependientes de las sinergias de tronco apropiadas y de la estabilidad muscular din-mica )os movimientos disociados se vuelven m-s controlados cuando el beb los practica frecuentemente El rango activo de e"tensin de rodilla est- cercano a completarse )a contraccin del cuadriceps es fuerte y el beb puede presionar activamente las piernas en el piso #figura @ 4 % +in embargo, en la mayor!a de las situaciones el beb parece mantener una fle"in de rodilla #figura @ 2% )as posiciones del tobillo fluct(an muy poco )a dorsifle"in es todav!a la posicin m-s dominante )a dorsifle"in de tobillo con eversin parece ocurrir fuertemente cuando las caderas son simult-neamente rotadas a e"terno

#figuras @ 2 y @ 4% )a fle"in plantar activa usualmente no es vista en supino, a pesar de &ue puede ocurrir ,uando es vista , usualmente es parte de un patrn de e"tensin de e"tremidad inferior completa )a fle"in de los dedos de los pies puede ser vista durante per!odos de esfuer$o y podr!a contribuir a la fle"in plantar

Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo

otor

)a fle"in antigravitatoria en supino es un componente cr!tico en el desarrollo normal * los @ meses, el beb deber!a tener suficiente control muscular fle"or y movilidad muscular e"tensora en supino, para llevar los pies a la boca y las manos a los pies flectados sobre el pecho )a incapacidad para hacerlo puede indicar una alteracin en el desarrollo motor El problema podr!a ser resultado de fuertes e"tensores de espalda y?o insuficiente actividad abdominal, los &ue podr!an contribuir al desarrollo de problemas significativos )a actividad abdominal es necesaria para &ue el beb logre una posicin flectada y para la estabilidad din-mica del tronco anterior )a fle"in tambin es necesaria para la elongacin de todos los m(sculos e"tensores desde la cabe$a hasta las caderas +i los e"tensores de espalda no son elongados por un contrabalance de la actividad fle"ora, desarrollar-n fuer$a y acortamiento anormales Esto inhibe mayormente la actividad fle"ora antigravitatoria y prevendr- la activacin coordinada y rec!proca de los grupos musculares fle"ores y e"tensores )a falta de control motor y coordinacin conducir- a problemas en el desarrollo de los movimientos combinados e integrados de tronco, como la fle"in lateral, reacciones de endere$amiento y reacciones de e&uilibrio 0(sculos e"tensores de columna hiperactivados y m(sculos abdominales hipoactivados conducen a un pobre control motor, pobre control de pelvis y pobre estabilidad de la parrilla costal ,ada uno de estos problemas genera por s! mismo problemas subsecuentes El pobre control de tronco conduce a problemas en todos los movimientos y secuencias de movimientos El control pobre de la pelvis conducir- a movimientos compensatorios de la pelvis en todos los planosB sagital #anteroposterior%, frontal #lateral% y transverso #rotacin% )a pelvis continuara el movimiento con el fmur y no se desarrollar- disociacin plvica3femoral Esto necesitar- movimientos compensatorios en las caderas y en las e"tremidades inferiores :or lo tanto, el beb #y despus el ni'o% tendr- problemas durante la ambulacin los &ue puede ir desde una pobre coordinacin hasta una incapacidad para caminar 5na estabilidad pobre de la parrilla costal #debido a una actividad muscular abdominal dbil% conduce a problemas con la respiracin, fonacin, uso de las e"tremidades superiores, movilidad del tronco y control de cabe$a )os abdominales son necesarios para entregar estabilidad din-mica a la parrilla costal durante cada una de estas actividades ,uando los oblicuos abdominales no son activados, las costillas desarrollan una posicin de campana por&ue el diafragma las tira sin la estabilidad de los oblicuos #Lapand/i 6<44% El desarrollo en supino de la fle"in antigravitatoria de bra$os y piernas es tambin cr!tica y deber!a ser fuertemente demostrada en el @S mes )a fle"in antigravitatoria de hombros con aduccin y la e"tensin de codo es

necesaria para &ue el beb se alargue hacia el ambiente, lo e"plore y tenga un efecto sobre ste )a fle"in antigravitatoria de los hombros tambin permite al beb e"plorar el cuerpo y desarrollar conocimiento de su es&uema corporal Entonces, si no se desarrolla la apropiada accin muscular, esto llevar- a &ue -reas del desarrollo se vean comprometidas )a falta de fle"in y movilidad activa de cadera conducir- a un desarrollo motor anormal en las e"tremidades inferiores El desarrollo de los m(sculos m-s d!stales de la pierna es afectado por la movilidad y estabilidad en los m(sculos de la cadera ;ambin, si los pies no son e"plorados por las manos y la boca, no se desensibili$ar-n apropiadamente en preparacin para el soporte de peso

"irando: Supino a tendido de lado

El aumento de control muscular, m-s estimulacin y me/ores motivaciones permiten a los @ meses moverse del supino girando activamente a tendido de lado El endere$amiento del cuello todav!a contribuye a los giros del beb para el lado #figura @ @ % +in embargo, el alcance de las e"tremidades superiores cru$ando el pecho #figura @ 4% o el empu/e de las e"tremidades inferiores #figura @ 68% puede ahora causar tambin el traslado de peso lateral, lo &ue permite girar El giro de supino a tendido de lado usualmente es iniciado desde una posicin flectada simtrica, como a los 4 meses 0ientras el beb rota la cabe$a a un lado, com(nmente por un inters visual, el resto del cuerpo sigue como una unidad completa simtrica #figura @ A% 5na ve$ en tendido de lado, la simetr!a da paso a la asimetr!a #figura @ 4% mientras el beb e"tiende activamente la pierna de aba/o mientras la pierna de arriba permanece flectada Esto inicia el proceso de elongacin en el lado &ue soporta peso, lo &ue permite la fle"in lateral antigravitatoria o, brevemente, en el lado &ue no soporta peso #figura @ 8% )a elongacin del lado &ue soporta peso con fle"in lateral del lado &ue no soporta peso, es la primera fase de la fle"in lateral antigravitatoria, &ue es un movimiento en el plano frontal )a separacin de las piernas, cuando una est- flectada y la otra e"tendida, tambin indica &ue el beb no sigue dominado por patrones de movimiento CtotalesD En la secuencia de desarrollo, la activacin de los m(sculos del plano frontal parece conducir a movimientos disociados de e"tremidades )a fle"in lateral usualmente es iniciada en direccin cefalocaudalB el endere$amiento lateral de la cabe$a facilita la fle"in lateral de la columna )a fle"in lateral tambin puede ser iniciada en direccin caudocefalica por la disociacin de las e"tremidades inferiores con e"tensin de la nalga pierna )a disociacin de las e"tremidades inferiores causa la fle"in lateral y rotacin de la pelvis y, posteriormente, la fle"in lateral de la columna lumbar *un&ue &ue el beb puede responder inicialmente a la posicin tendido de lado con fle"in lateral antigravitatoria activa #figura @ 8%, la posicin no es mantenida debido al insuficiente poder muscular :or lo tanto, en la t!pica posicin tendido de lado a los @ meses, las e"tremidades inferiores son

disociadas y la cabe$a permanece en la superficie #figura @ 4% En esta posicin, el beb puede /ugar f-cilmente )a nueva posicin tendido de lado muestra el aumento a los @ meses de la movilidad tronco?espinal, movilidad plvica y movilidad de las e"tremidades inferiores para una posicin disociada )a nueva posicin proporciona feedbac9 desde todos los sistemas3vestibular, visual, propioceptivo y t-ctil3los cuales influencian el desarrollo motor posterior )a capacidad de asumir la posicin tendido de lado asimtrica es precursora del giro continuado desde el supino al prono, el cual ocurre a los A meses +i la pierna de aba/o no se e"tiende, se blo&uea el giro hacia prono #figura @ <% En las etapas, a los @ meses podr!a girar desde el supino a mantenerse de lado empu/-ndose con una e"tremidad inferior, hipere"tendiendo la columna ba/a y la cabe$a #figura @ 62% *un&ue puede lograr tenderse de lado, el feedbac9 sensorial mediante este mtodo es muy diferente al mtodo previo de giro *&u!, la e"tensin es continuamente refor$ada, y la disociacin en la fle"in lateral y en las e"tremidades inferiores no es practicada * pesar de &ue este mtodo es normal, no deber!a ser estimulado, y los bebs &ue usan e"clusivamente este mtodo para girar deber!an ser evaluados para estar seguros de &ue son capaces tambin en actividades de fle"in balanceadas

Cabeza
)a cabe$a rota al lado, usualmente desde una posicin levemente flectada 5na ve$ tendido de lado la accin simultanea unilateral #lado de arriba% de los e"tensores y fle"ores cervicales levanta la cabe$a lateralmente debido a la estimulacin vestibular y ptica y al desarrollo de reacciones de endere$amiento del cuerpo en la cabe$a #Esto es discutido m-s adelante en :rono y +oporte de :eso en *ntebra$os%

"ronco
El tronco inicialmente responde como una unidad completa, la rotacin de la columna con la cabe$a *l mantenerse de lado, la fle"in lateral de la cabe$a tiene un efecto de ondulacin en la fle"in lateral de tronco * los @ meses, la movilidad de tronco y el control muscular son muy limitados y, por lo tanto, la fle"in lateral es breve * pesar de lo breve &ue es la contraccin, los m(sculos oblicuos abdominales deben contraerse para estabili$ar el tra" para el endere$amiento lateral de la cabe$a #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46% )a fle"in lateral lumbar es tambin facilitada por la disociacin de las e"tremidades inferiores y los oblicuos abdominales son necesarios para estabili$ar la pelvis para la disociacin de las e"tremidades inferiores
EESSs

)a disociacin de e"tremidades superiores tambin es vista a los @ meses )a base del bra$o est- soportando peso y, por lo tanto, funciona como parte del sistema postural )a parte de arriba del bra$o puede alcan$ar hacia delante e interactuar con el ambiente #figura @ 4% El alcance hacia delante con el bra$o re&uiere la contraccin del serrato anterior para abducir la esc-pula mientras &ue los m(sculos del manguito rotador, deltoides y pectoral mayor

controlan el humero #Irunnstrom 6<4<% )a abduccin escapular y la protraccin de la cintura escapular, facilitan la rotacin de columna y el traslado de peso lateral para tenderse de lado ;endido de lado sobre el alcance, el beb puede llevar las manos /untas as! como tambin las manos a las rodillas y los pies Esto aumenta la capacidad para e"plorar el cuerpo y el desarrollo del conocimiento del cuerpo En la posicin tendido de lado, el beb tambin ha aumentado la capacidad de alcan$ar e interactuar con /uguetes .ebido al feedbac9, los /uguetes causa3 efecto #como las pelotas sonoras% estimulan al beb a practicar el giro y el alcance )a motivacin y la pr-ctica son componentes importantes para el desarrollo motor futuro +i la cintura escapular permanece en retraccin en supino y el serrato anterior no es activado #a menudo con en el uso prolongado de *;NR%, el beb encontrar- dif!cil o imposible girar a tenderse de lado y perder- el feedbac9 sensorial, 9inesiolgico y motivacional proporcionado por esta posicin

EEIIs
El cambio de la simetr!a de e"tremidades inferiores a la disociacin de stas es un paso mayor en el desarrollo del control motor en el beb de @ meses El giro es iniciado con fle"in de cadera y de rodilla #figura @ @%, el cual es mantenido al tenderse de lado 5na ve$ tendido de lado, la e"tensin de rodillas y la contraccin de cuadriceps, elongan el tendn de la corva :osteriormente la base de la cadera e"tiende y elonga completo el lado &ue soporta peso )a e"tensin de cadera puede ser facilitada en parte por la elongacin de los tendones de la corva cuando la rodilla se e"tiende )a parte superior de la pierna es mantenida en abduccin y fle"in )a pelvis debe ser estabili$ada por la actividad sinrgica de los oblicuos abdominales por la parte superior de la pierna en abduccin #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46% )os oblicuos abdominales entonces contribuyen al desarrollo de la disociacin de las e"tremidades inferiores del beb mediante la estabili$acin de la pelvis durante los movimientos femorales )os movimientos plvicos #inclinacin, rotacin y fle"in lateral% los cuales acompa'an los movimientos cambiantes de las e"tremidades inferiores re&uieren movilidad de la columna lumbar y movimientos bilaterales de la articulacin de la cadera +in la movilidad complementaria en esta articulacin, los movimientos plvicos ser-n estropeados ,oe"istiendo con la movilidad, los m(sculos alrededor de estas articulaciones deben traba/ar sinrgicamente para controlar los movimientos Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El control de la posicin de tendido de lado es muy importante para el desarrollo del balance y la interaccin entre los fle"ores y e"tensores de la cabe$a y el tronco *l tenderse de lado, el beb puede alternar entre los componentes fle"ores y e"tensores ,uando el beb gira adelante desde tendido de lado, son activados los m(sculos e"tensoresH cuando gira hacia

atr-s desde tendido de lado, son activados los m(sculos fle"ores +in embargo, si el beb no desarrolla un balance entre fle"ores y e"tensores, la fle"in lateral no ocurre y las transiciones en los movimientos se vuelven dif!ciles )os bebs &ue inician el giro a tenderse de lado desde supino usando componentes e"tensores no han necesitado flectarse lateralmente en el tendido de lado Estos bebs a menudo contin(an el giro a prono en ve$ de /ugar tendido de lado ,omo se vio m-s arriba, el mtodo e"tensor #figura @ 68% puede ser usado ocasionalmente por los bebs &ue se han desarrollado normalmente, pero es usado m-s frecuentemente por los bebs &ue est-n teniendo dificultades en el desarrollo de la fle"in antigravitatoria +u deseo de mover y cambiar posiciones es fuerteB por lo tanto, ellos substituyen este patrn m-s primitivo de e"tensin por movimientos de me/or calidad y feedbac9 sensorial normal .ebido a &ue los patrones les sirven para reali$ar su ob/etivo #alcan$ar un /uguete%, ellos lo repiten una y otra ve$, y este patrn de giro pronto se convierte en un patrn habitual El uso constante del mtodo de e"tensin m-s adelante deteriora el desarrollo motor normal por&ue la e"tensin es constantemente refor$ada y la fle"in es constantemente inhibida :or lo tanto, el beb no desarrollar- el balance normal de los componentes fle"ores necesarios actividades funcionales superiores El beb tampoco desarrollar- los componentes antigravitatorios laterales necesarios para transiciones eficientes y fluidas en los movimientos y en los movimientos disociados de e"tremidades El mtodo de e"tensin en el giro tambin estimula la mirada visual hacia arriba :or lo tanto los patrones de giro pueden contribuir a problemas visuales #control pobre de la mirada visual hacia aba/o y pobre convergencia visual%

Prono
* los @ meses, el prono es una posicin funcional para el beb )a e"tensin es fuerte pero es balanceada por los componentes fle"ores El beb usa la interaccin de componentes fle"ores y e"tensores durante el soporte de peso con el antebra$o, el soporte de peso con bra$o e"tendido y el traslado de peso del antebra$o )os infantes usan primariamente los componentes e"tensores para el pivoteo3prono CnatatorioD )os @ meses son muy activos en prono El beb puede hacer movimientos natatorios en la posicin pivoteo3prono, alcan$ar con ambos bra$os o trasladar peso y alcan$ar con un bra$o, trasladar peso en la pelvis y e"tremidades inferiores, y disociar las e"tremidades inferiores El beb puede tambin girar #caer% desde el prono hasta el supino * los @ meses, las reacciones de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a son especialmente usadas en prono cuando el beb traslada peso lateralmente )a estimulacin t-ctil asimtrica &ue ocurre durante el traslado de peso lateral causa &ue la cabe$a se a/uste #enderece% flect-ndose lateralmente le/os del lado de soporte #;>itchell 6<A@H 1T,onell and Gardner 6<42H Iarnes, ,rutchfield, and =eri$a 6<48% Esto ayuda a prevenir &ue le beb caiga hacia atr-s * los @ meses, est-n comen$ando a ocurrir las reacciones de e&uilibrio en prono

Soporte de peso en brazos e%tendidos

)a actividad e"tensora continua aumentando en prono, incrementada por la continua maduracin de las reacciones de endere$amiento de )andeau, laber!nticas y pticas El resultado es la me/ora del control de cabe$a, aumento de fuer$a y rango en e"tensin de espalda y aumento de la actividad e"tensora de cadera )a actividad e"tensora en prono es complementada por el aumento de control de la cintura escapular y de las e"tremidades superiores, lo cual permite a los @ meses subir y mantener los bra$os e"tendidos, abrir la mano soportando peso #figura @ 66%

Cabeza
* los @ meses, el control de cabe$a en prono est- cerca de estar completamente desarrollado El beb puede e"tender, rotar, flectar y flectar lateralmente la cabe$a en prono )a mayor!a del tiempo el beb usa la estabilidad de la cintura escapular como base para los movimientos de cabe$a )a estabilidad de la cintura escapular y de las e"tremidades superiores ayuda a neutrali$ar los efectos de los movimientos de la cabe$a en el tronco )os movimientos de cabe$a y tronco se est-n volviendo disociados )a e"tensin e hipere"tensin de cabe$a y cuello #de cabe$a y cervical% son posibles en la l!nea media o fuera de la l!nea media * los @ meses, el beb frecuentemente combina la e"tensin cervical con la fle"in de cabe$a Esto usualmente resulta en elongacin del cuello y plegamiento de la barbilla #figura @ 6@% El control aumentado en la fle"in de cabe$a y e"tensin de cuello aumenta la mirada visual hacia aba/o y permite al beb visuali$ar apreciando los ob/etos cercanos al pecho y entre o en las manos durante el soporte de peso en los antebra$os #figura @ 6@% El beb puede rotar la cabe$a para cada lado *un&ue ocurren traslados sutiles de peso, el aumento del control de la cintura escapular ayuda al contrabalance en los movimientos laterales #figura @ 62% El aumentado repertorio de movimientos de cabe$a permite al beb aumentar el campo visual y el conocimiento visual del ambiente El inters, b(s&ueda y seguimiento visual proporcionan el me/or est!mulo para los movimientos de la cabe$a y entonces e/ercitan el desarrollo de control muscular del beb

"ronco
)a actividad e"tensora espinal es mas fuerte y el rango de e"tensin espinal ha aumentado desde el 4S mes El abdomen ba/o, pelvis y caderas son ahora el fulcro para la elevacin del tronco y para el soporte de peso en bra$os e"tendidos #figura @ 66% )a e"tensin en el -rea lumbar puede ser e"agerada debido a la activacin aumentada de los m(sculos e"tensores lumbares )a inclinacin anterior de la pelvis es disminuida por el aumento de la aduccin de las e"tremidades inferiores, por el aumento de longitud de los fle"ores de cadera y por la contraccin sutil abdominal )as caderas ahora contribuyen al rango de e"tensin * los @ meses, el beb todav!a usa la posicin pivoteo3prono #figura @ 63%, como componente de la reaccin de )andeau en la &ue la e"tensin de cabe$a activa los e"tensores de espalda por el sistema laber!ntico #vestibular%

#,upps, :lescia, and =ouser 6<4A% )a reaccin e"tensora es m-s fuerte en el cuello, espalda y codos &ue a los 4 meses, y es combinada con m-s actividad #,ompare figuras @ 63 y 4 6@% * los @ meses, la posicin pivoteo3prono es descrita como CnatatorioD debido a los movimientos oscilantes y la alternacin entre aduccin y abduccin escapular durante la e"tensin #figura @ 63% El aumento de la movilidad escapular durante la e"tensin de columna sugiere un aumento de fuer$a de en los m(sculos erectores espinales )a aduccin escapular de/a de ser necesaria para refor$ar la e"tensin tor-cica en prono )a fuer$a y control de tronco agregados permiten a la e"tremidades superiores ser liberadas del sistema postural El movimiento natatorio causa &ue el beb se balancee en el abdomen, lo &ue e/ercita los m(sculos e"tensores y estimula al sistema vestibular, aumentando m-s adelante la e"tensin )a oscilacin tambin propociona input adicionales t-ctiles, propioceptivos y 9inestsico El aumento de e"tensin es demostrado en codo, mu'eca y dedos #,ompare figuras @ 63 y 4 6@% )a abduccin de hombro tambin ha aumentado *un&ue la e"tensin simtrica y la retraccin de hombro son fuertes #figura @ 63%, a los @ meses puede salirse de esta posicin a soportar peso con e"tremidades superiores o al alcance delantero con ambas manos #figura @ 64% +eg(n Lapand/i #6<48P%, la fle"in bilateral delantera de las e"tremidades superiores causa un aumento de la lordosis lumbar y activa los m(sculos espinales )a lordosis es m-s marcada durante la fle"in de hombro m-s all- de 6@8S )a fle"in delantera de los bra$os tambin elonga el lat!simo del dorso, el &ue posteriormente e"tiende mec-nicamente la columna #Lapand/i 6<48P% .ebido a &ue el lat!simo del dorso se inserta desde ;4 por las vrtebras tor-cicas y lumbares restantes, la columna se e"tiende sincrnicamente cuando el lat!simo del dorso es estirado

EESSs
El me/or control de la cintura escapular y del codo permite a los @ meses levantarse sobre los bra$os e"tendidos Esto implica la accin integrada de muchos componentes de movimiento diferentes )os m(sculos erectores espinales e"tienden la espalda y levantan el pecho mientras el pectoral mayor #porcin clavicular% aduce el humero en sinergia con otros m(sculos escapulo3 humerales #el serrato anterior, trapecio superior e inferior, deltoides anterior y m(sculos del manguito rotador #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46H Irunnstrom 6<4<% El pectoral traba/a en sinergia con los abdominales El tr!ceps se contrae para e"tender el codo mientras &ue la mu'eca es biomec-nicamente e"tendida )os fle"ores de mu'eca y de dedos han sido elongados por la e"tensin de mu'eca durante el soporte de peso previo :or lo tanto los dedos est-n abiertos y e"tendidos durante la carga de peso ,uando el beb rota y flecta lateralmente la cabe$a durante el soporte de peso con bra$os e"tendidos, ocurre el traslado de peso #figura @ 62% El peso es trasladado al mismo lado &ue la cabe$a da vuelta #traslado de peso hacia el lado facial% ,oe"istente con el traslado de peso, el bra$o del lado facial esta sutilmente rotado a e"terno y el peso es trasladado al lado ulnar de la mano, liberando los dedos radiales para el agarre El lado craneal del hombro rota internamente y el peso es trasladado al lado radial de la mano,

elongando los m(sculos tenares El traslado de peso con elongaciones alternantes y soporte de peso pueden contribuir al desarrollo de agarre en el &ue los dedos ulnares est-n &uietos y los dedos radiales est-n activos En prono, a los @ meses puede alcan$ar hacia delante los /uguetes #figura @ 64% El alcance delantero a menudo parece ser precedido por una notoria retraccin de la cintura escapular #la reaccin de )andeau% #fisura @ 63% Esto podr!a elongar los m(sculos anteriores del hombro en preparacin para una contraccin eficiente #+eg(n Irunnstrom #6<48%, la elongacin de los m(sculos casi siempre ocurre antes de &ue sea necesaria una repentina e"plosin de tensin en los m(sculos% *dem-s de la elongacin muscular anterior, la posicin de )andeau #pivoteo3prono% activa fuertemente a los m(sculos e"tensores del tronco y a las e"tremidades superiores en preparacin para usarlos como estabili$adores )a cabe$a &ueda en la l!nea media y el tronco es e"tendido simtricamente En la posicin de retraccin #figura @ 3%, las esc-pulas son aducidas y rotadas neutramente #trapecio medio% )os h(meros son abducidos y rotados neutramente #m(sculos del manguito rotador, deltoides medio y posterior% )os codos son e"tendidos #tr!ceps bra&uial%, y las mu'ecas y dedos son e"tendidos libremente #e"tensor radial corto y largo del carpo y e"tensor ulnar del carpo% )a cabe$a y los m(sculos e"tensores espinales son activados fuertemente en forma bilateral y asimtrica .esde la postura de retraccin, el beb alcan$a adelante con ambos bra$os, flectando y abducindolos /untos dentro o cerca de la l!nea media #figura @ 64% Esto re&uiere movimientos de la esc-pula desde aduccin a la abduccin con rotacin hacia arriba y movimientos del humero desde la abduccin hori$ontal a la fle"in delantera con aduccin y leve rotacin interna * los @ meses de edad, debido a &ue el beb ha aumentado la fuer$a muscular as! como tambin ha aumentado la movilidad esc-pulo3humeral, los bra$os pueden ser flectados m-s le/os hacia delante &ue a los 4 meses El trapecio inferior y el serrato anterior /uegan un rol importante en la fle"in delantera de hombro debido a la estabilidad din-mica &ue entregan a la esc-pula para la rotacin hacia arriba *dem-s, el serrato anterior abduce la esc-pula y el trapeco inferior ba/a la esc-pula #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46H Irunnstrom 6<4<% El trapecio inferior tambin /uega un rol importante en agregar e"tensin de la columna tor-cica ,uando los bra$os se flectan hacia delante, el bebe puede /ugar con un /uguete entre las manos #figura @ 64% El beb tambin puede trasladar peso sobre una mano y levantar y alcan$ar adelante con el otro bra$o #figura @ 64% Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte de peso con bra$os e"tendidos es un paso importante en el desarrollo motor :or lo tanto los bebs a los &ue no les gusta el prono o &ue no pueden soportar peso en sus bra$os en prono a los @ meses de edad deber!an ser evaluados a futuro )as actividades de e"tensin en prono pueden contribuir al desarrollo del control postural del beb en la posicin vertical y el soporte de peso con las e"tremidades superiores puede contribuir a le estabilidad din-mica de la cintura escapular

El soporte de peso con bra$os e"tendidos tambin contribuye a la activacin del tr!ceps y a la elongacin de los e"tensores de mu'eca y dedos El traslado de peso en bra$os e"tendidos refuer$a la elongacin de los m(sculos intr!nsecos de la mano y de los m(sculos tenares )os bebs &ue no se levantan en el soporte de peso en bra$os e"tendidos no reciben refuer$o de cual&uiera de estos componentes 9inesiolgicos El uso constante de la retraccin de la cintura escapular en prono sin acciones e&uitativas, balanceadas hacia delante sugieren falta de desarrollo del control muscular balanceado apropiado en el tronco y en la cintura escapular +in los movimientos de los bra$os hacia delante, son inhibidos el soporte de peso en las e"tremidades superiores y el traslado de peso )a fle"in hacia delante y el soporte de peso de las e"tremidades superiores contribuyen al desarrollo del serrato anterior y trapecio inferior :or lo tanto el desarrollo de estos m(sculos se deteriora si es &ue el beb no alcan$a hacia adelante o no soporta peso en prono El serrato anterior es especialmente importante en entregar estabilidad din-mica escapular Ol estabili$a a la esc-pula durante los movimientos humerales, ayudando con disociacin escapulo3humeral y elongacin de los m(sculos entre la esc-pula y el h(mero Ol tambin funciona en la mayor!a de los patrones de alcance +i los m(sculos entre la esc-pula y el humero no son elongados y la disociacin escapulo3humeral no se desarrolla, la esc-pula y el humero contin(an movindose como una unidad completa en ve$ moverse con un ritmo escapulo3humeral normal #Kuinton 6<4A,6<44,6<48% )as habilidades para alcan$ar son da'adas, y el beb a menudo aprende movimientos compensatorios de bra$o y tronco para sustituir el pobre control hombro3bra$o ,uando las habilidades para alcan$ar son da'adas, los movimientos compensatorios son necesarios para las habilidades de agarre y manipulacin El trapecio inferior contribuye a la rotacin hacia arriba y la depresin de la esc-pula durante la fle"in de hombro, y debido a su accesorio sobre las vertebras tor-cicas, tambin contribuye a la e"tensin de la columna tor-cica #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46% )a falta de actividad o debilidad de este m(sculo contribuir- a una pobre fle"in de hombro y a una cifosis tor-cica )a falta de fle"in delantera bilateral tambin interfiere con la elongacin normal del lat!simo del dorso y su efecto en la e"tensin de tronco ,uando los hombros son flectados y el lat!simo del dorso se contrae bilateralmente, esto ayuda a la e"tensin de la columna #Lendall, Lendall and Mads>orth 6<46H Lapand/i 6<48P% :or lo tanto los bebs &ue no pueden flectar sus hombros sobre <8S perder-n la elongacin del lat!simo del dorso , &ue contribuye a la e"tensin de la columna El resultado puede ser un aumento de la cifosis tor-cica

EEIIs
)as e"tremidades inferiores /uegan un rol en el alcance con las e"tremidades superiores )a fuerte e"tensin del tronco y el alcance delantero con ambos bra$os dependen de una fuerte e"tensin de cadera para anclar la pelvis y entonces el tronco #figura @ 6, @ 64% *un&ue las e"tremidades inferiores son menos activas &ue las e"tremidades superiores, est-n ocurriendo cambios silenciosos e importantes

)a sutil activacin de la e"tensin continua en caderas, rodillas y tobillos, es aumentado por levantarse con los bra$os e"tendidos, por la maduracin de la reaccin de )andeau y por la oscilacin en prono )a e"tensin combinada con la activacin abdominal ayuda a disminuir la abduccin de cadera y la inclinacin anterior de la pelvis )os aductores de cadera llevan las piernas m-s cerca /untas y en l!nea con el cuerpo E"isten @ m(sculos primarios de e"tensin de cadera *un&ue todos producen e"tensin de cadera, ellos tienen distintos efectos rotacionales El gl(teo mayor y el b!ceps femoral e"tienden la cadera con rotacin e"terna #Irunnstrom 6<4<% #figura @ 66% +emitendinoso, semimembranoso y aductor mayor #porcin posterior% e"tienden la cadera con rotacin interna #Irunnstrom 6<4<% )a e"tensin de cadera con rotacin interna es e"tra'amente vista a los @ meses de edad Esto puede ser debido a la suave tirante$ original de los te/idos en fle"in, abduccin y rotacin e"terna de cadera +i la rotacin interna de cadera es observada a esta temprana edad, deber!a conducir a futuras observaciones del beb )a e"tensin de cadera a esta edad, al menos en parte, es por la contraccin del gl(teo mayor )os tendones de la corva tambin contribuyen a la e"tensin, especialmente por un efecto mec-nico .urante la e"tensin activa de rodilla por el cuadriceps, los tendones de la corva son estirados .ebido a &ue los tendones de la corva son m(sculos de 2 articulaciones, el estiramiento en la rodilla durante la e"tensin provoca movimientos en la cadera, es decir, en la e"tensin de cadera ,omo los tendones de la corva se van volviendo elongados, este efecto de 2 articulaciones ir- disminuyendo * los @ meses est- comen$ando la fle"in de rodillas contra gravedad cuando las caderas son e"tendidas en prono #figura @ 6A% Estos movimientos disociados en el plano sagital pueden ocurrir cuando el muslo es estabili$ado en e"tensin y rotacin neutra y los tendones de la corva son suficientemente fuertes para levantar la pierna *dem-s, la activacin antigravitatoria aislada de fle"in de rodilla en prono re&uiere y proporciona elongacin de los m(sculos del cuadriceps #especialmente el recto femoral% )a tirante$ del recto femoral provocar- la fle"in de cadera cuando las rodilla se flecta *nterior a esto, la fle"in de rodilla ocurr!a como parte del patrn completo de fle"in de e"tremidad inferior )os tobillos est-n comen$ando a alternar m-s entre fle"in dorsal y plantar Esta alternacin parece ser fuertemente afectada por la accin de la cadera )a fle"in plantar ocurre usualmente con e"tensin activa de cadera #figura @ 66%, y la dorsifle"in con fle"in activa de cadera o de rodilla #figura @ 68% Esta respuesta del tobillo podr!a ser parte de una sinergia muscular total y?o resultado del estiramiento biomec-nico en el m(sculo #)a e"tensin de rodilla estira el gastrocnemio, el cual responde con fle"in plantar%

Soporte de peso en antebrazos El soporte de peso en antebra$os es usualmente la posicin preferida a los @ meses de edad #figura @ 6@% .esde esta posicin el beb puede trasladar el peso en la cintura escapular y alcan$ar /uguetes con el bra$o del lado facial #figura @ 64% Esto refuer$a la coordinacin o/o3mano y el uso e"tremidad superior3mano en prono

.urante el soporte de peso en antebra$os hay un aumento en la depresin escapular, lo &ue ayuda a eliminar el giro del cuello visto a los 4 meses Esto sugiere &ue puede ser activado el trapecio inferior * los @ meses parece soportar m-s peso en los h(meros &ue en los antebra$os ,omo resultado, los movimientos de la mano son liberados #figura @ 6@% *dem-s, el beb puede flectar los codos, rotar internamente los hombros y llevar las manos /untas mientras los antebra$os soportan peso #figura @ 6A% El beb usa estos movimientos para recoger y ,1RR*) /uguetes #Erhardt 6<84% *dem-s del soporte de peso simtrico en los antebra$os, a los @ meses puede trasladar peso y asumir una postura m-s asimtrica Esto permite &ue el beb alcance y /uegue con /uguetes El soporte de peso asimtrico tambin estimula movimientos disociados de las e"tremidades superiores e inferiores 5n lado es usado para soportar peso mientras &ue el otro es libre para alcan$ar e interactuar con el ambiente 5n lado continua atado al sistema postural mientras el otro es liberado desde este sistema .ebido a estas actividades disociadas, es importante para el beb trasladar peso a ambos lados El mtodo de traslado de peso a los @ meses es diferente &ue el de los 4 meses * los @ meses, el beb traslada el peso mediante la rotacin de la cabe$a Esto resulta en un traslado de peso al mismo lado &ue la cabe$a dio vuelta #figura 4 6A% ,on el peso en el bra$o del lado facial la coordinacin o/o3 mano es inhibida * los @ meses, el beb puede trasladar peso a los hombros y liberar la mano del lado facial para el alcance con la coordinacin o/o3mano #figura @ 64% * los @ meses a/usta la postura le/os desde el bra$o del lado facial previo a dar vuelta la cabe$a y levantar el bra$o Esto sugiere &ue el beb estcomen$ando a anticipar las consecuencias de la rotacin de la cabe$a #as! como el traslado de peso hacia el bra$o del lado facial% y entonces hace a/ustes posturales previos al traslado de peso Esto ilustra el comien$o de la capacidad del beb para hacer a/ustes posturales por feedfor>ard )os a/ustes posturales &ue son hechos previos a o en sincron!a con movimientos son un resultado de la informacin de feedfor>ard #Lelso 6<82% Esta capacidad para hacer a/ustes posturales autom-ticos para trasladar peso previo a los movimientos le permite al beb alcan$ar in muchas direcciones diferentes * los @ meses para lograr este hito, debe haber suficiente fuer$a y control en la cintura escapular para estabili$ar el peso mientras el beb levanta el otro bra$o ,omo el peso es trasladado sobre el bra$o, la rotacin e"terna de hombro y la supinacin de antebra$o son biomec-nicamente facilitadas #figura @ 64% El levantamiento del bra$o sin peso para alcan$ar parece ser reali$ado con el trapecio inferior y el serrato anterior 0ientras hay un mayor desarrollo de control de hombro, el beb alcan$a m-s alto, provocando un mayor traslado de peso lateral Esto conduce a un aumento de la inclinacin de cabe$a, lo cual re&uiere endere$amiento lateral de la cabe$a para llevar la cabe$a de vuelta a la posicin apropiada contra la gravedad #figura @ 64% +i la estabilidad del hombro soportando peso es insuficiente o si el endere$amiento lateral de la cabe$a no ocurre, el peso se trasladar- demasiado r-pido y el beb colapsaro rodar-

*dem-s de alcan$ar /uguetes mientras el antebra$o soporta peso, el beb puede ,1RR*) /uguetes y empe$ar a e"plorarlos #Erhardt 6<84% * los @ meses comien$a a usar la e"tensin activa aislada de mu'eca con e"tensin activa de dedos durante el soporte de peso en antera$os #figura @ 68% El peso en los antebra$os puede proporcionar la estabilidad desde la &ue los e"tensores de mu'eca puedan contraerse =asta este tiempo )a e"tensin de mu'eca en prono fue producida primariamente de forma biomec-nica por el soporte de peso en bra$os e"tendidos 5n ve$ &ue el beb de @ meses ha alcan$ado un /uguete, ste usualmente puede ser agarrado con un agarre palmar ,omo el /uguete es sostenido con una mano, el beb puede tocar el /uguete con la otra mano #figura @ 6@% El beb tambin se est- volviendo m-s eficiente en prono en los movimientos de rasgu'ar y rastrillar con los dedos )as habilidades de manipulacin son todav!a muy limitadas El beb puede tocar ob/etos largos o prensar los m-s pe&ue'os entre las manos cuando est- estable en el soporte de peso El beb usa los movimientos de antebra$o para moverse a agarrar un /uguete * los 3 meses en supino, los /uguetes largos fueron manipulados usados los movimientos bilaterales de hombro, ahora el beb ha aumentado el control distal Elliot y ,onolly #6<84% describen este tipo de manipulacin como Cmovimientos e"tr!nsecos de la manoDB la mano es usada como un todo por el movimiento de mu'eca, bra$o u hombro )a manipulacin es descrita como Cmovimientos intr!nsecos de la manoD

Cabeza

tronco

,omo el beb practica el alcance unilateral, emerge la asimetr!a de cabe$a y tronco #figuras @ 64, @ 6<% Esta simetr!a se debe en parte a la presencia de la reaccin de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a Esta reaccin facilita el traslado de peso m-s maduro lo &ue incluye elongacin del lado &ue soporta el peso, endere$amiento lateral del lado sin peso #fle"in lateral% y alcance del lado facial )a reaccin de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a ocurre como resultado de la estimulacin t-ctil asimtrica en el cuerpo #como se describi m-s arriba el traslado de peso en prono% Esta estimulacin provoca &ue la cabe$a se enderece por s! misma con respecto al hori$onte #;>itchell 6<A@H 1 T,onell and Gardner 6<42H Iarnes, ,rutchfield and =eri$a 6<48% :or lo tanto, durante el alcance unilateral en prono, el traslado de peso lateral y la estimulacin t-ctil asimtrica deber!a producir endere$amiento lateral de la cabe$a con la cabe$a levemente flectada lateral y rotada le/os del lado de soporte #figuras @ 64, @ 6<% El movimiento de la cabe$a, por lo tanto, es una reaccin de balanceo en ve$ de una accin con iniciativa ,omo resultado, el lado craneal se convierte en el lado soportador de peso y elongado El lado facial se convierte en el lado sin peso y flectado lateralmente El logro de esta respuesta m-s avan$ada es cr!tico para el desarrollo futuro normal de las reacciones de endere$amiento del cuerpo, reacciones de e&uilibrio y los movimientos disociados entre las e"tremidades superiores y las e"tremidades inferiores Esta respuesta de traslado de peso es la base de toda la locomocin rec!proca normal, incluyendo reptar, gatear, trepar y caminar

)os movimientos de la cabe$a y el tronco pueden ocurrir inicialmente como una respuesta al feedbac9 sensorial Esto es, el feedbac9 sensorial sacado desde el traslado de peso causa &ue la cabe$a y el tronco se enderecen por si mismos para el balance En un corto tiempo, los movimientos de la cabe$a y el tronco ocurrir-n como parte del control de feedfor>ard En este caso, el endere$amiento de la cabe$a y el tronco ocurrir- realmente previo al traslado de peso como anticipacin del cambio de postura )a contraccin de los m(sculos fle"ores e"tensores de la cabe$a y el cuello debe ser balanceada ara producir la fle"in lateral ,ada m(sculo causa la fle"in lateral y la rotacin cuando se contraen unilateralmente #Lapand/i 6844H ,ailliet 6<A4% :ara la fle"in lateral pura en el plano frontal, los componentes rotacionales de los fle"ores deben contrabalancear los componentes rotatorios de los e"tensores ,uando la rotacin es neutrali$ada, ocurre la fle"in lateral pura #figura 4 28% +i los e"tensores son m-s fuertes #el &ue a menudo es el caso en el desarrollo temprano%, la fle"in lateral no ocurrir-, pero la e"tensin aumentary tira al ni'o hacia atr-s #figura @ 28%, como lo hi$o a los 4 meses #8figura 4 68, 4 6<% )os movimientos de columna dependen de los movimientos de la cabe$aH por lo tanto, si la cabe$a reacciona con e"tensin, la columna tambin se e"tender- )a respuesta cabe$a3cuello es facilitada por los sistemas vestibular, ocular y el propioceptivo del cuello )a fle"in lateral del tronco ocurre en sincron!a con la fle"in lateral de la cabe$a y el cuello si el beb tiene la fuer$a suficiente en los m(sculos del tronco y suficiente movilidad articular Esta movilidad deber!a haber sido practicada en los meses previos y por actividades motoras tempranas )a elongacin bilateral del lat!simo del dorso mediante la fle"in delantera de ambos bra$os y unilateral mediante la fle"in de un bra$o prepara el tronco y la columna para la respuesta apropiada lateral y rotacional

Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo

otor

El soporte de peso en antebra$os con traslado de peso lateral para liberar la mano del lado facial para alcan$ar es un paso cr!tico en el desarrollo motor normal No lograr este hito puede indicar la necesidad de una evaluacin futura del beb Esto podr!a sugerir &ue el beb no puede hacer los a/ustes posturales de feedfor>ard +i el soporte de peso en antebra$os no se desarrolla, el beb tendrdificultades usando el alcance del lado facial en prono El beb tambin tendrdificultades /ugando en prono y puede rodar desde prono a supino )a capacidad pobre para trasladar peso en prono tambin afectar- el futuro desarrollo del endere$amiento lateral de cabe$a y tronco del beb :osteriormente, si el beb no practica el endere$amiento lateral en prono, no se desarrollar- la disociacin de las e"tremidades inferiores )os bebs &ue no desarrollan la reaccin de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a est-n mostrando problemas en el desarrollo motor )os bebs &ue desde los @ meses en adelante constantemente trasladan peso al lado facial y raramente trasladan el peso le/os del lado facial reciben feedbac9 sensorial y 9inesiolgico anormal para su edad )a repeticin constante de

patrones conduce al aumento de la fle"in lateral del tronco y a m(sculos acortados en el lado &ue soporta el peso )a respuesta del tronco es la opuesta a la respuesta necesaria para el endere$amiento del tronco y las reacciones de e&uilibrio )a capacidad para trasladar el peso le/os desde el alcance con bra$o demuestra la aparicin de control postural de feedfor>ard y puede ser la base para &ue el futuro control postural sea desarrollado )os a/ustes posturales anticipatorios son necesarios para todos los movimientos de alcance y anticipatorios +i el beb no puede hacer los a/ustes posturales anticipatorios normales en la cabe$a y el tronco, se desarrollar-n los movimientos compensatorios anormales para prevenir el traslado de peso El control pobre en el traslado de peso conduce a un desarrollo motor anormal

EEIIs
)os tempranos intentos del beb de usar un control m-s avan$ado de e"tremidades superiores y el traslado de peso son reali$adas mediante la fi/acin de las e"tremidades inferiores en una posicin de fle"in de cadera, abduccin y rotacin e"terna y dorsifle"in de tobillo con versin #figura @ 64% Esta postura proporciona estabilidad posicional lo &ue previene o controla el traslado de peso lateral Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor *un&ue el uso de estabilidad posicional durante todo el curso del desarrollo motor es normal, si es sobreutili$ado o su uso no cambia indica falta de desarrollo o de uso de la estabilidad normal del tronco )os abdominales y los m(sculos de la cadera son necesarios para estabili$ar la pelvis, lo &ue estabili$a el resto del tronco +i los m(sculos abdominales y de caderas no se desarrollan normalmente, las e"tremidades inferiores se mantienen en total abduccin para proporcionar estabilidad posicional 5na e"tensa abduccin o rotacin e"terna de piernas inhibe el traslado de peso en el tronco ba/o y la disociacin de las e"tremidades inferiores por lo tanto su sobreuso interferircon el traslado de peso total del cuerpo, el traslado de peso en las e"tremidades superiores y el desarrollo futuro del control del endere$amiento lateral

"raslado de peso en EEIIs

El traslado de peso en las e"tremidades inferiores y el posicionamiento disociado pueden ocurrir como parte de la reaccin de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a, o puede ocurrir independientemente Estos movimientos indican el desarrollo de control muscular y movilidad articular en la columna lumbar, pelvis y e"tremidades inferiores )as posiciones disociadas de e"tremidades inferiores son precursores de reptar, gateo, trepar y caminar El aumento de la movilidad activa de pelvis es un prerre&uisito de los movimientos disociados de e"tremidades inferiores * los 4 meses, el beb comien$a a /ugar con inclinacin anterior y posterior de la pelvis #movimientos en plano sagital% en asociacin con otros movimientos del cuerpo )a pelvis estaba siendo movida y movili$ada en la columna lumbar y sobre la cabe$a

femoral )a inclinacin anterior3posterior de la pelvis tiene un efecto simtrico en la columna y las e"tremidades inferiores * los @ meses, el beb est- desarrollando movimientos plvicos laterales #plano frontal% y rotacionales #plano transverso% adem-s de la inclinacin anterior y posterior )a elevacin plvica #fle"in lateral% ocurre con/untamente con la fle"in lateral de columna lumbar como resultado de la contraccin unilateral del cuadrado lumbar y con ayuda de los oblicuos internos y e"ternos del mismo lado #Lapand/i 6<44% Estos nuevos movimientos contribuyen a la fle"in lateral y rotacin de columna, rotacin de cadera #femoral% y movimientos disociados de las e"tremidades inferiores )os movimientos plvicos pueden ocurrir como un efecto ondulado de la reaccin de endere$amiento del cuerpo sobre la cabe$a *ntes del traslado de peso, la cabe$a se flecta lateralmente y rota le/os del lado de soporte Esto incita una reaccin similar en la columna, la &ue estimula a &ue la pelvis se flecte lateralmente #movimiento en el plano frontal% y rote le/os de la superficie de soporte Estas reacciones columna3pelvis facilitan las posiciones de disociacin de e"tremidades inferiores #figura @ 6<% )a e"tremidad inferior se mueve sobre e"tensin de cadera, aduccin y rotacin neutra, e"tensin de rodilla y fle"in plantar de tobillo )a pierna sin peso flecta, abduce con rotacin e"terna en la cadera, flecta la rodilla y dorsiflecta en el tobillo )as e"tremidades inferiores est-n en posiciones opuestas, facilitado por los movimientos de cabe$a y espinales * los @ meses, el beb tambin puede asumir puna posicin disociada de e"tremidades inferiores sin estimular reacciones de endere$amiento #figura @ 68% Esto re&uiere la fle"in activa aislada de cadera en un lado, con e"tensin activa de cadera en el otro lado Estos componentes del traslado de peso y del soporte de peso en el lado elongado con endere$amiento lateral en el lado sin peso son componentes esenciales en todas las fases y posiciones del traslado de peso y del soporte de peso normal Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor )a falta de desarrollo de disociacin de e"tremidades inferiores puede indicar alteraciones en el desarrollo motor Esto puede refle/ar el uso prolongado de simtrico bilateral de los e"tensores de espalda sin interaccin rec!proca de los abdominales, y resultando en una prdida de desarrollo de la fle"in antigravitatoria lateral, incluyendo la falta de elevacin plvica lo &ue normalmente acompa'a la fle"in lateral de columna )a ausencia de disociacin de las e"tremidades inferiores y la mantencin de posiciones simtricas de e"tremidades inferiores provocar-n problemas en el traslado de peso El beb no ser- capa$ de elongar en el lado &ue soporta peso y a cambio mantendr- el patrn primitivo de traslado de peso hacia el lado facial lo &ue causa fle"in lateral en el lado &ue soporta peso Entonces la falta de disociacin de e"tremidades inferiores generar- el desarrollo de componentes anormales de soporte de peso y de traslado de peso, como &ue el tronco superior traslade peso sin traslado de peso del tronco inferior, y fle"in lateral en ve$ de elongacin en el lado de soporte de peso

Giro
* los @ meses, el beb puede girar #en realidad caer% desde prono a supino )a e"tensin de columna y de cabe$a, la aduccin escapular y la capacidad para trasladar peso en antebra$os, todo contribuye al giro El giro desde prono a supino usa la e"tensin como componente primarioB por lo tanto, esto ocurre antes &ue el giro desde supino a prono, el &ue usa la fle"in como componente primario Nuevamente, note &ue las actividades de e"tensin son un poco antes &ue las actividades de fle"in El giro desde prono a supino es inicialmente accidental por&ue el beb no tiene todav!a el control completo de hombro +i el peso es trasladado muy le/os o muy r-pido, o si los bra$os no est-n en una posicin para un soporte de peso controlado, el beb no puede sostener el traslado de peso y cae sobre la espalda #figuras @ 28, @ 26% El beb puede intentar recobrar el balance con el endere$amiento lateral de la cabe$a #figura @ 28%, pero los componentes e"tensores son muy fuertes, y los infantes contin(an girando a supino #figura @ 26% ,omo se muestra en la figura @ 28 y @ 26, el giro desde prono a supino es una e"periencia atemori$adora para el beb * esta temprana edad, esto representa una prdida de control y por lo tanto raramente es hecho voluntariamente :or esta ra$n incluso cuando el hito de rodar desde prono a supino es reali$able a los @ meses de edad Es raramente practicado hasta &ue el beb es mayor y tiene m-s control del traslado de peso

!eacciones de e-uilibrio
* los @ meses de edad, el beb no tiene a(n reacciones de e&uilibrio en prono +in embargo, los intentos del beb para contrabalancear el giro desde prono a supino son precursores de las reacciones de endere$amiento del cuerpo y de e&uilibrio en prono En los @ meses, los e"tensores antigravitatorios de cuello y los e"tensores del tronco son todav!a m-s fuertes &ue los progravitatorios de cuello y fle"ores de troncoH por lo tanto, la e"tensin se hace cargo y el beb cae hacia atr-s ,uando los fle"ores balancean a los e"tensores en prono, habr- aumento de la fle"in lateral de la cabe$a y el tronco, permitiendo al beb endere$ar el cuerpo antes de &ue ocurra un traslado de peso significativo * los @ meses, las bases de estos componentes est-n emergiendo pero no completamente desarrolladas :or lo tanto, el beb no tiene a(n reacciones de e&uilibrio en prono Estas ser-n vistas en el se"to mes despus de &ue el beb practi&ue los traslados de peso lateral

Halado a sentarse
,uando a los @ meses es halado a sentarse, el beb usa el control fle"or antigravitatorio &ue ha sido desarrollado en supino Este control es obvio en la cabe$a, e"tremidades superiores, tronco y e"tremidades inferiores 5na ve$ sentado, el aumento de balance entre e"tensores y fle"ores se vuelve obvio

Cabeza
*un&ue el endere$amiento de la cabe$a en supino #fle"in% es m-s fuerte debido a las reacciones de endere$amiento laber!nticas y pticas maduras, es todav!a incompleto * los @ meses continua usando la fi/acin visual para refor$ar la estabilidad de cabe$a y a(n no puede levantar la cabe$a en supino independientemente +in embargo, el beb puede flectar la cabe$a y levantarla cuando agarra activamente los dedos del e"aminador #figura @ 22% )a fle"in de dedos parece ayudar a refor$ar la fle"in de e"tremidades superiores #Irunnstrom 6<4<%, lo &ue proporciona estabilidad para la fle"in de cabe$a El beb ahora no tiene la cabe$a atr-s cuando es halado a sentarse pero todav!a tiene los hombros elevados levemente para ayudar a estabili$ar la cabe$a )a fle"in y levantamiento de la cabe$a son logrados con simetr!a, por la contraccin bilateral simtrica de los fle"ores de cabe$a, fle"ores anteriores del cuello, m(sculo E,10 y los abdominales, &ue proporcionan estabilidad sinrgica a la parrilla costal )os fle"ores de cabe$a se contraen primero para flectar la cabe$a y mantener la barbilla recogida, mientras &ue el E,10 se contrae para flectar la columna tor-cica y levantar la cabe$a #* los 4 meses, el beb no ten!a el control muscular suficiente para mantener la barbilla recogida :or lo tanto, la contraccin de los E,10s, e"tiende la columna cervical mientras &ue levanta la cabe$a% )os abdominales se contraen como parte de la sinergia para estabili$ar la parrilla costal en una posicin m-s ba/a mientras la cabe$a es flectada y levantada )a elevacin leve de hombro y de la parrilla costal ilustra la falta de total control estabili$ador abdominal

"ronco
)os abdominales #rectos abdominales, oblicuos e"ternos e internos% se contraen fuertemente durante el halado a sentarse 0ientras estabili$an la ca/a tor-cica en una posicin m-s ba/a, tambin estabili$an e inclinan posteriormente la pelvis, facilitando la fle"in de cadera )os abdominales se contraen en sinergia con el pectoral mayor #Irunnstrom 6<4<%, ayudando a proporcionar estabilidad para la fle"in de las e"tremidades inferiores y el halamiento

EESSs
* los @ meses, el beb puede alargarse activamente con ambas e"tremidades superiores #fle"in3aduccin de hombro y e"tensin de codo% en anticipacin a ser tomado El beb puede agarrar activamente los dedos del e"aminador y flectar los codos en un intento de acercarse #+eg(n Irunnstrom #6<4<%, el b!ceps se contrae fuerte y autom-ticamente cuando es hecho el pu'o% )a aduccin escapular bilateral usualmente no ocurre durante las fases tempranas de halado3a sentado )os m(sculos del codo, no los m(sculos escapulares, hacen el traba/o )a aduccin escapular bilateral, sin embargo, puede ocurrir al final del movimiento

EEIIs
)as e"tremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los abdominales se contraen fuerte 1curre la fle"in total de la e"tremidad inferior3 fle"in de cadera, fle"in de rodilla y dorsifle"in de tobillo #figura @ 22% Esta fle"in total usualmente contin(a hasta &ue el beb est- vertical +in embargo, como el beb desarrolla m-s control abdominal, de cadera y de rodilla, la e"tensin de rodilla comien$a a ocurrir con la fle"in de cadera #figura @ 23% Es m-s constante a los A meses y ser- discutido m-s adelante en este cap!tulo

Sentado
5na ve$ &ue se logra la postura sentado #figura @ 24%, el beb demuestra un aumento del balance entre los fle"ores y e"tensores +entarse erecto a los @ meses es posible slo cuando las manos del beb son sostenidas #figura @ 24% o el tronco es soportado ,uando su/eta las manos del e"aminador, el beb puede mantener la e"tensin de tronco #columna% con la barbilla recogida, los bra$os flectados adelante y las esc-pulas abducidas #,ompare figuras @ 24 y 4 2@%

Cabeza
*l estar sentado erecto con manos su/etas, el beb de @ meses tiene un buen control de cabe$a El beb puede flectar la cabe$a mientras mantiene la e"tensin cervical y puede rotar la cabe$a sin afectar el balance )a movilidad cervical ha aumentado, lo &ue da como resultado un menor traslado de peso durante la rotacin El beb puede incluso endere$ar la cabe$a lateralmente cuando se inclina al lado al estar su/eto por la manos

"ronco
*un&ue el balance entre los fle"ores y e"tensores est- aumentando, los m(sculos e"tensores de tronco son todav!a el grupo m-s fuerte Esto se demuestra por el uso continuo de postura inclinada hacia delante 2nclinado hacia delante elimina la necesidad de accin abdominal y usa los m(sculos e"tensores )a teor!a biomec-nica de &ue el cuerpo se desv!a en direccin al m(sculo dbil, eliminando la necesidad de accin del grupo muscular #Irunnstrom 6<4<%, es (til para anali$ar los m(sculos del tronco y desarrollo motor, activacin y balance *un&ue el tronco est- erecto y el beb es manteniendo peso en las tuberosidades is&ui-ticas, la columna no est- completamente e"tendida #figura @ 24% )a actividad muscular e"tensora simtrica es vista en los m(sculos de columna cervical y tor-cica )a columna lumbar es notablemente ciftica debido a la falta de actividad de los m(sculos e"tensores )a pelvis es perpendicular * los @ meses de edad tiene slo en la columna una m!nima movilidad rotacional y lateral cuando est- sentado )os m(sculos del tronco a(n se contraen con simetr!a bilateral para proporcionar estabilidad con m!nima movilidad Esta m!nima movilidad, /unto con la posicin aumentada de aduccin

de las e"tremidades inferiores, puede dar como resultado &ue el beb caiga lateralmente o hacia un lado Esto no era real a los 4 meses

EESSs
,uando el beb sostiene con las manos, la activacin muscular fle"ora es refor$ada y balancea la activacin muscular e"tensora ,uando el agarre con la mano se sa&ue, el beb aducir- las esc-pulas para estabili$ar y caerhacia atr-s

EEIIs
,uando la pelvis es perpendicular a la superficie de apoyo #figura @ 24%, las piernas son mantenidas en fle"in de caderas, leve abduccin y rotacin e"terna, con fle"in de rodilla y dorsifle"in de tobillo )a posicin pelvis3fmur provoca elongacin de los tendones de la corva y su origen y entonces aumenta la fle"in de rodilla )a dorsifle"in de tobillo no cambia

Sentado con apoyo

,uando se coloca sentado, el beb de @ meses puede sentarse sin apoyo brevemente al apoyarse adelante en las e"tremidades superiores e"tendidas #figura @ 2@% )as e"tremidades superiores son entonces unidas al sistema postural * los @ meses continua inclin-ndose adelante usando los e"tensores cervicales y tor-cicos para endere$ar el cuerpo )a movilidad en fle"in de cadera y la falta de resistencia de los e"tensores de cadera tambin contribuye a la postura cada ve$ m-s erecta

Cabeza
* los @ meses sostiene la cabe$a erecta y firme durante el sentado con apoyo de e"tremidades superiores El beb tambin puede activamente e"tender, rotar y flectar la cabe$a sin desbalancearse Esto le permite al beb ser activo en el alcance visual y buscar aba/o, arriba y al lado En los meses previos, los m(sculos de la cabe$a y oculares eran !ntimamente involucrados con la estabilidad en ve$ de con funciones

"ronco
)os m(sculos del tronco #e"tensores de columna% son muy activos cuando el beb est- sentado con apoyo en las e"tremidades superiores, haciendo aduccin escapular innecesaria de refor$ar )os m(sculos erectores espinales cervicales y tor-cicos se contraen bilateral y simtricamente para endere$ar la cabe$a y el tronco y prevenir el colapso hacia delante )os m(sculos anteriores del tronco #abdominales% no son activos durante esta fase de sentado Esto es compensado por la inclinacin anterior del tronco

)os m(sculos e"tensores de cabe$a, cervicales y de columna tor-cica son activos en sentado #figura @ 28% )a columna lumbar est- todav!a flectada )a pelvis est- neutra, sin inclinarse ni hacia anterior ni hacia posterior El peso es llevado a las tuberosidades is&ui-ticas )a posicin hacia anterior del tronco ocurre debido a la fle"in de caderas, no a la fle"in del tronco Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor * los @ meses, es normal para el beb asumir una fle"in del tronco hacia delante cuando est- sentado +in embargo, como el beb se va volviendo mayor, una posicin m-s erecta es normal )a mantencin constante de fle"in del tronco hacia delante despus de los A meses podr!a indicar un problema en el desarrollo normal de control abdominal, de erectores espinales y de m(sculos de la cadera :or otro lado, la incapacidad del beb para sentarse en una posicin inclinada hacia delante a los @ meses puede indicar tono anormal de los e"tensores de cadera

EESSs
* los @ meses de edad, el beb tiene el suficiente control muscular en la cintura escapular y en el codo para refor$ar el sistema postural y proporciona estabilidad en las e"tremidades superiores cuando se inclina adelante al estar sentado ,uando las e"tremidades superiores son usadas como parte del sistema postural, el beb puede usar m-s libremente los movimientos de cabe$a y de o/os +eg(n Iarnes ,rutchfield and =eri$a #6<48%, el apoyo en e"tremidades superiores es realmente una reaccin de soporte positivo &ue ha mostrado un desarrollo progresivo en prono Entonces el apoyo en bra$os e"tendidos en sentado ocurre al mismo tiempo &ue el soporte de peso en bra$os e"tendidos en prono El apoyo en e"tremidades superiores re&uiere componentes de movimiento similares al soporte de peso en bra$os e"tendidos =ay activacin bilateral de los mismos componentes muscularesB serrato anterior, m(sculos del manguito rotador, pectoral mayor y tr!ceps bra&uial El tr!ceps puede no ser activo si los codos est-n blo&ueados en e"tensin )as mu'ecas son e"tendidas, pero los dedos con flectados libremente *un&ue los componentes de las e"tremidades superiores para apoyarse y para soportar peso en prono en bra$os e"tendidos en prono pueden ser similares, )os re&uerimientos posturales son muy diferentes *un&ue las e"tremidades superiores est-n siendo usadas para la estabilidad postural, el beb est- comen$ando a e"perimentar liberando una mano para alcan$ar /uguetes en esta posicin :ara liberar una mano, el beb debe pre a/ustar la postura para asegura &ue el tronco y los e"tensores de cadera estabili$ar-n la postura vertical Esto es feedfor>ard

EEIIs
)as e"tremidades inferiores proporcionan estabilidad posicional para sentarse independientemente, debido a su aumento de rango de movilidad en la abduccin y rotacin e"terna de cadera #figura @ 2@% )a posicin de las

e"tremidades inferiores, por lo tanto, proporciona una completa base de soporte y estabili$a la pelvis en despla$amientos notorios En los meses previos, el beb se inclinaba hacia delante al estar sentado debido a la movilidad de fle"in de cadera y a la falta de resistencia de los e"tensores de cadera +in embargo, la fle"in de cadera no es tan marcada como en los meses previos debido al desarrollo de la activacin muscular de e"tensores de cadera ,omo los e"tensores de cadera se vuelven m-s activos, se contraen para llevar la pelvis a una posicin perpendicular y estabili$arla ah! El desarrollo de la actividad de los e"tensores de cadera es un paso importante en el desarrollo del sentado y sentado balanceado erecto e independiente ;ou>en #6<4A% not &ue el control de cadera est- relacionado al balance sentado )os m(sculos de la cadera y las posiciones femorales influencian la posicin, movilidad y control de la pelvis )as posiciones plvicas posteriormente influencian la curva superior de la columna

Sentado con ayuda

*l estar sentado con ayuda, las e"tremidades superiores del beb son m-s funcionales en interactuar con el ambiente ,uando el tronco es afirmado, el beb puede alcan$ar adelante con ambas e"tremidades superiores flectando y aduciendo activamente los hombros mientras e"tiende los codos, mu'ecas y dedos #figura @ 2A% *(n se usa un agarre palmar primitivo #figura @ 24% 5na ve$ &ue el /uguete es agarrado, a los @ meses no puede todav!a manipularlo o transferirlo, pero el beb puede flectar el codo, rotar el antebra$o y llevar el /uguete a la boca para manipularlo ah! #figura @ 24% * los 4 meses, el beb llevaba la boca al /uguete y el bra$o sin el /uguete imitaba la accin del &ue sosten!a el /uguete #figura 4 28% * los @ meses, cada bra$o puede funcionar independientemente #figura @ 24%

De pie
* los @ meses de edad, el beb ha aumentado el control de cabe$a y de tronco al estar de pie y las e"tremidades inferiores toman casi todo peso #figura @ 28% * los @ meses puede mantener la postura erecta cuando es sostenido por sus manos o por su tronco El beb usa el aumentado control pro"imal para mover (tilmente la cabe$a y las e"tremidades superiores *un&ue las e"tremidades inferiores son bastante est-ticas en e"tensin, a los @ meses est- comen$ando a alternar entre e"tensin y colapso de la rodilla #figura @ 28, @ 38% El beb est- comen$ando a usar movimientos del plano sagital para mover cl cuerpo sobre las e"tremidades inferiores, lo &ue proporciona nuevo feedbac9 propioceptivo y 9inestsico

Cabeza
*l estar de pie cuando el tronco es sostenido el control de cabe$a casi est- completamente desarrollado * los @ meses puede e"tender, flectar y rotar la cabe$a, usando todos los m(sculos &ue se han vuelto activos ,omo en otras posiciones, los movimientos de cabe$a afectan al cuerpo completo )a e"tensin de cabe$a aumenta la e"tensin de columna )a fle"in de cabe$a elonga a los e"tensores de cabe$a y aumenta la elongacin de los del cuello #figura @ 28% )a movilidad rotacional de la cabe$a ha aumentado y afecta al tronco y e"tremidades inferiores al estar de pie, causando rotacin de las vrtebras adyacentes

"ronco
)a e"tensin activa est- aumentando por todo el tronco )os m(sculos e"tensores se est-n volviendo activos en la $ona lumbar y en caderas, inclin-ndose a un aumento de la lordosis lumbar #figura @ 28% No hay actividad abdominal todav!a al estar de pie *un&ue la rotacin de cabe$a facilita la rotacin de columna adyacente, la movilidad de rotacin de columna s todav!a muy limitada Esto, sin embargoH causa un traslado de peso lateral hacia la pierna del lado facial

EESSs
,uando es sostenido del tronco a los @ meses, la aduccin escapular de/a de ser necesaria para refor$ar la estabilidad de columnaH por lo tanto, los bra$os pueden caer libremente hacia los lados o en leve abduccin sin elevacin de hombros #figura @ 2<% ,uando las manos del beb son sostenidas cuando est- de pie, usa fle"in de codos en ve$ de aduccin escapular para mantener la posicin )a aduccin escapular puede ocurrir si es &ue el beb intenta moverse mientras las manos son sostenidas )a elevacin escapular #elevacin de hombros% generalmente no ocurre, lo &ue sugiere contraccin activa del trapecio inferior para la depresin escapular

EEIIs
* los @ meses, el beb aguanta casi todo el peso en las piernas e"tendidas )as piernas est-n en l!nea ahora con el cuerpo en los planos frontales #figura @ 2<% )as caderas son aducidas y levemente rotadas a e"terno, y los pies son planos y est-n levemente pronados y evertidos En el plano sagital #figura @ 28%, es obvio &ue las caderas no est-n todav!a en l!nea con los hombros )a e"tensin de cadera no est- completa a(n * medida &ue el rango de cadera aumenta, el m(sculo psoasiliaco es elongado )a falta de la elongacin completa de los m(sculos psoasiliaco y de los e"tensores lumbares activos es responsable de la aumentada lordosis lumbar )a e"tensin de rodilla y de columna son primariamente responsables de mantener la postura vertical #figura @ 28% )os e"tensores de cadera no parecen ser muy activos, entonces el beb se inclina hacia delante cuando se le da menos soporte #figura @ 2<%

*un&ue la contraccin de los e"tensores de rodilla #cuadriceps% es aparentemente fuerte, a los @ meses est- comen$ando a flectar las rodillas por ese entonces eliminando la actividad e"tensora y colapsando en fle"in #figura @ 38% =asta ahora, el beb slo ha e"perimentado la fle"in de las e"tremidades inferiores sobre el cuerpo Este es el primer movimiento del cuerpo sobre las e"tremidades inferiores .esde la posicin flectada, el beb puede re3e"tender las rodillas por la contraccin del cuadriceps )os pies permanecen en contacto con el suelo El beb est- e"perimentando con la nueva capacidad de alternar entre contraccin y liberacin de m(sculos espec!ficos sin alterar los m(sculos del resto del cuerpo )os movimientos aba/o3y3arriba proporcionan estimulacin vestibular, propioceptiva y 9inestsica, todo lo cual continuar- aumentando el desarrollo motor )a actividad alternante de contraccin3rela/acin del cuadriceps puede ser un precursor del rebote activo de e"tremidades inferiores observado en meses posteriores S.PTIMO MES )a variabilidad de movimientos y posiciones &ue un bebe se 4 meses pude adoptar es notable, as! como las diferencias entre bebes de 4 meses * esta edad los bebes son muy activos contra la gravedad Q rodar, pivotear, asumir la posicin de cuatro pies y la posicin de bear Q standing #parada del oso%, tratar de gatear, llegar a la posicin sedente y empu/ando para sentarse * este punto, muchos bebes son capaces de traer cosas hacia ellos y e"plorar sus cuerpos )as diferencias en actividades motoras entre bebes de 4 meses son mucho menos obvias *hora el bebe posee mas incentivo, deseo y capacidad de moverse en el ambiente para mantener /uguetes y personas, para e"plorar el ambiente, o solamente para e"perimentar movimientos del cuerpo Es por esto, &ue la notable diferencia en habilidades de los bebes en esta edad esta probablemente relacionada tanto con la motivacin y progreso motora #habilidad motora% )a pr-ctica de posiciones en el plano hori$ontal ha facilitado el desarrollo de movimientos anti gravitatorios en los tres planos *hora el bebe comien$a a repetir componentes similares en posicin vertical como lo son sentado, de pie y en cuatro pies +in embargo, debido a la orientacin diferente a la gravedad, los componentes &ue fueron aprendidos en las posiciones hori$ontales tendr-n &ue ser aprendidos de nuevo con diferentes sinergias posturales En el sptimo mes, el bebe generalmente ya a aprendido a girar desde supino a prono, raramente se mantiene en supino Uugar en supino es muy limitado para la e"ploracin de pe&ue'os, livianos /uguetes, tambin el /uego mano3pie y manos en el cuerpo En prono el bebe de 4 meses puede alcan$ar e"tensin de bra$os con soporte de peso, traspaso de peso en e"tremidad superior, carga de peso en antebra$o para alcan$ar algo y e"tiende bra$o, reacciones de endere$amiento laterales con traslado de peso en la pelvis y la disociacin de la e"tremidad inferior El uso y la coordinacin de estos elementos dependen el tronco,

e"tremado control y motivacin del bebe ,asi simples estos componentes est-n e"presados cuando el bebe se encuentra en actividades de pivote *umenta el control de tronco y de la articulacin de la cadera# pelvis3 femoral%, esto permite al bebe poder estar en cuatro pies, balancearse en esta posicin y luego poder gatear *un&ue algunos bebes de 4 meses como lo son los bebes con ba/o tono o muy grandes, se empu/an atreves del suelo arrastr-ndose en el estomago en ves de asumir la posicin de cuatro pies .ebido al aumento en el control motor el bebe de 4 meses puede comen$ar actividades de e"ploracin sensorialmente del ambiente El bebe puede comen$ar a aprender sobre distancias, altura y espacios Iebes con buen control de hombro y fuertes reaccione de endere$amiento puede pasar mucho tiempo /ugando en a posicin de lado# side3 lying positios% ,uando el control de hombre no es tan desarrollado el bebe /ugara mas en posiciones simtricas en prono, como apoyando los antebra$os o /ugara mucho mas en sedente 0y pocos bebes mantienen la posicin en supino para /ugar El bebe de 4 meses esta muy involucrado en actividades como el /uego *umenta el control de la visin y de la mano por lo &ue es capa$ de inspeccionar los /uguetes El bebe disfruta de nuevos descubrimientos y /ugar con /uguetes &ue cambien, as! tanto como ob/etos pe&ue'os y ob/etos de la casa .e/ar caer ob/eto se ha convertido en uno de sus /uegos favoritos En este mes el esta aprendiendo la sentarse desde cuatro pies Esta transicin re&uiere y genera gran movilidad de la articulacin de la cadera y &ue el fmur pase ba/o la pelvis :or lo &ue se re&uiere una din-mica estabilidad de tronco y pelvis * los 4 meses ya se puede sentar independiente con la espalda y pelvis derechas .ebido al aumento de control de tronco y cadera, sentarse sin apoyo se ha convertidos en una posicin mas funcional para tener y manipular /uguetes *un&ue el bebe todav!a no posee la capacidad de mantener el e&uilibrio o balance en esta posicin ,uando el balance es perturbado en anticipacin, el bebe puede usar reacciones de anticipacin de proteccin con e"tensin ,uando el balances esta alterado en otras direcciones el bebe reacciona con aduccin de escapula bilateral, lo &ue har!a &ue el bebe se cayera de espaldas El bebe de 4 meses continua con la e"tremidad inferior en posicin de fle"in, abduccin y rotacin e"terna, lo &ue le provee de estabilidad posicional a la pelvis *un&ue la rodilla comien$a a estar mas e"tendida modificando la anterior posicin anillo #ring3sitting posicin% *lgunos bebes de 4 meses pueden ponerse de pie, desde la posicin de cuatro pies hasta arrodillado &ue aprender- en el futuro 5na ve$ &ue la e"tremidad superior esta estabili$ada puede mantener la e"tremidad inferior simtrica o transicin a semi arrodillado, empu/ar con los bra$os, e"tender las piernas y alcan$ar la posicin de pie 5na ves de pie el bebe de 4 meses todo el peso lo sustenta su parte inferior y superior del cuerpo 5sa la parte superior de cuerpo como parte del sistema postural , el bebe puede activamente reali$ar fle"in y e"tensin mientras su

pie esta apoyado en el suelo .ebido al aumento del control de la e"tensin y movilidad de la cadera, sta ahora esta usualmente en l!nea con los hombros +5:2N1 *l sptimo mes la mayor!a de los bebes han aprendido a girar desde supino a prono *un&ue los bebes de 4 meses rara ve$ se mantienen por mucho tiempo en esta posicin Uugar en supino es muy limitado ara e"plorar pe&ue'os, livianos /uguetes, /uego manos3pie y e"ploracin manos en el cuerpo El control anti gravitatorio en fle"in esta completamente desarrollado y es demostrado con habilidad &ue el bebe levanta la cabe$a independiente en supino y sustenta brevemente .urante el levantamiento el cuello es elongado, la pera esta pega al cuerpo y los hombros est-n deprimidos Este control de fle"in de la cabe$a en supino re&uiere de sinergias adicionales como la activacin del oblicuo abdominal para as! ba/ar y estabili$ar la ca/a tor-cica para poder proveer un punto fi/o de estabili$acin en donde la cabe$a puede fle"ionarse y elevarse )a depresin de los hombros puede ser reali$ada por el trapecio inferior El bebe tambin tiene suficiente control antigravitatorio e el tronco en supino para poder levantar y /ugar con el pie .esde la posicin de mano hasta pie el bebe puede soltar la pierna a un lado y luego volver a recogerla sin tener &ue girara hacia el lado Este movimiento de inferior de tronco3pierna re&uiere la accin del oblicuo abdominal Este control abdominal permite &ue el bebe use las reacciones de e&uilibrio en supino Note &ue durante la fle"in activa del tronco anti gravitatorio la espina no fle"iona #4,6% El bebe de 4 meses r-pidamente sale de la posicin en supino girando Este gira hacia e lado hasta llegar a prono Es caracter!stico de este mes la posicin de de lado acostado # side Qlying% y se reali$a con la fuerte fle"in lateral del cuello y tronco )a marcada fle"in lateral es una indicacin del balance del control muscular entre fle"in3 e"tensin )a posicin acostado de lado provee un prolongado estimulo t-ctil de asimetr!a al tronco, lo cual puede producir un aumento de la estimulacin de las reacciones de endere$amiento en la cabe$a Esta posicin tambin da estimulacin a el sistema vest!bular y visual por incrementar del endere$amiento lateral de la cabe$a y control lateral de la cabe$a ,on el aumento de las reacciones laterales se aumenta la elongacin del lado apoyado :R1N1 :rono y en cuatro pies son las posiciones preferidas del bebe de 4 meses .esde estas posiciones es m-s independiente y funcional En prono el bebe puede traslado de peso y alcan$ar algo con los antebra$os apoyados y e"tensin del bra$o N puede tambin traspasar el peso del tronco inferior y

pelvis y asumir una posicin de disociacin del miembro inferior # 4,2% ;ambin el bebe puede pivotear en circulo # 4,334,4% En prono el bebe tiene suficiente control de tronco y control escapulo3humeral disociacin como para poder alcan$ar un /uguete en todas las direcciones *l agarrar u ob/eto el bebe generalmente gira a un lado para /ugar con el /uguete y metrselo a la boca #4,2% El bebe de 4 meses ocupa el agarre palmar radial y agarre de ti/era inferior con una aduccin del dedo gordo y fle"in de los otros dedos :2F1;E1 EN :R1N1 .urante el pivoteo amos bra$os se mueven activamente en el plano frontal, alternando entre abduccin y aduccin #4,33 4,4% )a disociacin de la escapulo humeral se necesita para empu/ar y alcan$ar movimientos .urante el proceso varios traslados de peso son facilitados en las manos El bra$o en donde la cara rota sutilmente, mec-nicamente rota al e"ternamente, causa &ue el eso cambie hacia el lado ulnar de la mano Esto librea el lado radial para reali$ar agarre de un /uguete :ivotear es una actividad con un propsito en el cual el bebe puede resguardar un /uguete y e"plorara el ambiente :ivotear no es practico para todos los bebes Iebes &ue alcan$an la posicin de cuadr(pedo antes generalmente no pivotean en prono ;R*+)*.1 .E :E+1 EN :R1N1 )os bebes de 4 meses pasan la mayor!a del tiempo en la posicin lateral de en prono, postura asimtrica #4,234,@% * los A meses la postura simtrica es m-s com(n ya &ue le da mayor estabilidad :osturas &ue se relacionan con el traslado lateral del peso son importantes por&ue ayudan a modificar patrones motores primitivos m-s tempranamente Estas posturas laterales proporcionan al bebe una variedad de feedbac9 tanto vestibulares, visuales como somatosensoriales, lo &ue podr!a incrementar la actividad de las reacciones de endere$amiento y causar el aumento de la elongacin de la parte del cuerpo &ue mantiene apoyado #4,@% )a mayor!a del control &ue se necesita para mantener posiciones laterales esta dado por una din-mica activacin de los m(sculos de la cintura escapular y del tronco )os bebes de 4 meses &ue poseen bueno control de la cintura escapular se les puede ver en posicin de laterali$acin y asimtricos con mas frecuencia Ira$o de arriba esta libre para poder alcan$ar, agarrar y manipular /uguetes ,uando el tronco tenga suficiente control como para prevenir ca!das el bebe tambin podr!a reali$ar movimientos con las piernas , abduciendo la pierna &ue se encuentra libre #superior% y balance-ndola desde fle"in hacia e"tensin #4,A% Este bebe todav!a no posee suficiente control de cadera como para alcan$ar e"tensin completa de esta En el bebe de A meses, los movimientos de cadera en la posicin de lado produce &ue el bebe se caiga de espalda #A,233A,24%

)a fle"in y e"tensin de cadera con la pierna abducida re&uiere de una sinergia activa del m(sculo oblicuo abdominal para as! poder estabili$ar el tronco y la pelvis +i el bebe no posee esta sinergia de estabilidad de los oblicuos abdominales, lo cual se ve en un desarrollo motor anormal, la abduccin de la cadera no podrser lograda *+502EN.1 )* :1+2,2VN .E ,5*.RW:E.1 .urante los 4 meses el bebe esta aprendiendo como llegar a la posicin cuadr(peda desde prono Esto es logrado gracias a la transicin desde prono hasta posicin de laterali$acin, lo &ue incluye reacciones laterales y fle"in lateral del lado no apoyado y una elongacin del lado apoyado #4,4% Esta posicin facilita la disociacin del cuerpo superior del inferior .esde la posicin de disociacin el bebe trasfiere el peso sobre la pierna fle"ionada y empu/a hacia arriba para alcan$ar la posicin de cuadr(pedo #4,8% El bebe debe e"tender y empu/ar con los bra$os mientras abduce la cadera e"tendida y aduce la cadera fle"ionada )os m(sculos abductores, fle"ores y e"tensores de la cadera asisten a la pierna fle"ionada para evitar sobrecarga 5na ves en cuadr(pedo el bebe puede balancearse hacia delatante, atr-s y hacia los lados El balanceo al principio utili$a grandes movimientos con ca!das, y luego cambia a movimientos pe&ue'os y sin ca!das El balanceo re&uiere de gran estabilidad de la espalada &ue nos permita un gran movimiento y libertada de la cintura escapular El balanceo provee de gran estimulacin tanto vestibular, propioceptivo como 9inestetico y tambin fortalece los m(sculos del hombro y cadera )a mayor!a de los momentos y control del balanceo provienen inicialmente desde la e"tremidad superior )a e"tremidad inferior asume una posicin de estabilidad &ue se da por una fle"in, abduccin y rotacin e"terna )a estabilidad plvico3 femoral para ser mantenida por una fuerte contraccin de los fle"ores de la cadera En la fase de fle"in inicial, las rodillas est-n fle"ionadas y los tobillos est-n en dorsifle"ion, sugiriendo contraccin sinrgica de los fle"ores de la cadera, rodilla y tobillo )a marca fle"in activa de cadera conduce a un inclinacin anterior de la pelvis e inhibicin de los e"tensores de la cadera ,omo el control muscular del tronco en cuadr(pedo se esta desarrollando #especialmente los abdominales%, el bebe va a e"perimentar diferentes sinergias musculares para estabili$ar a la articulacin pelvo3femoral ,omo los abdominales y los e"tensores de la cadera se vuelven mas activos, el bebe puede ser capa$ de balancearse hacia delante con un gran rango El bebe tambin va a e"perimentar en lateral y diagonal traspaso de peso 0ientras aumenta el control de traslado de peso en lateral y diagonal el bebe va poder empe$ar gateo reciproco El traspaso de peso a las manos en cuadr(pedo contribuye al desarrollo de los arcos palmares de las manos +eg(n 9apand/i las manos tienen 3 arcos en diferentes direcciones El arco longitudinal va desde la mu'eca hasta las puntas de los dedos, el arco transverso corresponde a la concavidad de la mu'eca y el arco oblicuo esta constituido desde el dedo gordo hasta los la

punta de los otros dedos ,uando recin asume la posicin de cuadr(pedo el bebe se balancea inicialmente hacia delante ? atr-s, debido al acomodamiento de la cadera El balanceo hacia delante y atr-s en cuadr(pedo facilita el desarrollo del arco longitudinal ,uanto mas control de tronco y cadera desarrolle el bebe traspasa peso lateralmente y diagonalmente Estas direcciones de traslado de peso contribuye al desarrollo de los arcos trasversales y oblicuos :1+2,2VN :*R*.* .E 1+1 #IE*R Q+;*N2NG% .esde cuadr(pedo, el bebe de 4 meses puede empu/ar a una posicin de Cparada de osoD #4,<% Esta posicin re&uiere de un control estable de cintura escapular y una movilidad de la e"tremidad inferior Esta posicin elonga los m(sculos is&uitibiales y gemelos Esta es una buena posicin para traba/ar con ni'os &ue tienen problemas motores, especialmente a ellos &ue tienen un tono elevado *RR*+;R*R+E )a mayor!a de los bebes de 4 meses asumen la posicin de cuadr(pedos y gatean sobre sus manos y rodillas *un&ue algunos bebes como lo son a&uellos de gran peso o los de ba/o tono, usan de locomocin arrastrarse sobre sus vientres )os componentes obvios necesarios para arrastrarse sobre el vientre es el traslado de peso del miembro superior, reacciones de endere$amiento con los cuales se pueden alternan con el lado derecho e i$&uierdo, el traslado de peso en pelvis y disociacin de la e"tremidad inferior #4,4% *rrastrase parece ser una progresin de movimiento asociada con las reacciones de endere$amiento del cuerpo #4,4% El arrastrase tienen de fondo los componentes de endere$amiento del cuerpoB traslado de peso lateral, elongacin de tronco y e"tensin del lado &ue esta apoyado, y fle"in lateral del tronco con fle"in de cadera del lado sin peso 0ientras el bra$o sin peso avan$a, el lado fle"ionado se elonga y se convierte en el lado de apoyo En consecuencia el lado originalmente alongado se convierte en el lado con fle"in lateral como resultado del estar sin peso, y la e"tremidad asume la posicin de disociacin *rrastrase es un movimiento primitivo *lgunos bebes pueden empe$ar con arrasarse pero luego avan$a a posicin de gateo en cuadr(pedo cundo el tronco y cadera tienen suficiente control #4,8% G*;E1 :ara muchos bebes de 4 meses, gatear sobre sus manos y rodillas es el principal medio de locomocin :ara gatear el bebe debe ser capa$ de levantar el tronco del suelo y el peso debe estar en los bra$os e"tendidos y cadera fle"ionada *un&ue lo elementos utili$ados ac- son muy similares a los usados en el arrastre en el gateo se necesita de una sinergia de estabilidad posicional diferente &ue para arrastrase *c- ocurre el traslado de peso y el soporte del

peso sincroni$ado del mimbro superior con el inferiorH por lo tanto el control sinrgico de la musculatura del tronco es necesaria #4,6834,66% 0ovimientos e"tremadamente reciproco, o movimiento simultaneo contra lateral de la e"tremidad superior e inferior #4,68%, utili$a una control sinrgico diagonal de los m(sculos del tronco y contrarrotacin de la columna En orden de poder reali$ar este movimiento controlado el bebe debe primero ser capa$ de de independi$ar el traslado de peso de miembro inferior respecto de miembro superior Este movimiento prepara a la columna para movimientos mas controlados ,uando el peso es trasladado lateralmente desde una e"tremidad de soporte a otra, esta va acompa'ada de una rotacin de la columna le/os de la e"tremidad &ue se encuentra con soporte de carga Esta rotacin se nota cuando ocurre hay traslado de peso ipsilateral en la e"tremidad superior e inferior *un&ue esta rotacin no es nota cuando e"iste traslado de peso contralateral con en gateo reciproco, ocurre en la e"tremidad superior e inferior #4,68% )a rotacin no es obvia y es debido a la contrarrotacin &ue ocurre En contrarrotacin #4,68% la columna superior rota hacia el lado sin carga de la e"tremidad superior #en la foto, la derecha% )a columna inferior rota hacia el lado sin carga de la e"tremidad inferior #i$&uierda% Nunca de la direccin de la rotacin se nota y es debido al balance &ue hay entre ellas +eg(n 9apand/i la m-"ima rotacin ocurre en el disco inmediatamente antes y despus del disco ;43;8 *un&ue ;4 y ;8 puede ser el punto pivote de la contrarrotacin )a contrarrotacin es una importante caracter!stica biomec-nica por&ue facilita el movimiento reciproco de las e"tremidades al gatear, arrastrase y caminar Esto sugiere &ue la movilidad de la columna tor-cica es importante para los movimientos reciproco de la e"tremidad ,uando los bebe asumen y se mueven en cuadr(pedo, frecuentemente alcan$an y acarrean /uguetes en las manos El bebe usualmente agarra el /uguete con agarre palmar radial con aduccin del pulgar #4,6834,66% ,uando el gateo con /uguetes en los dedos radiales, el traslado de peso es hacia el lado ulnar de la mano, lo &ue produce supinacin del antebra$o o rotacin e"terna del hombro El trasporte de /uguetes es un importante paso para el desarrollo del control de la mano .E ,5*.RW:E.1 =*+;* +E.EN;E .esde cuadr(pedo, el bebe de 4 meses va a empe$ar a empu/ar hacia atr-s para sentarse #4,6234,63% Esta maniobra re&uiere de una gran fuer$a de la e"tremidad superior, buen control motor, y buen control de cadera y movilidad :or lo tanto, a los 4 meses la mayor!a de los bebes reali$an transiciones desde cuadr(pede a prono, en ves de sentarse )a transicin desde cuadr(pedo a sentado es iniciado con traslado de peso lateral en el cual la e"tremidad inferior sin peso responde con fle"in, abduccin, rotacin e"terna, y fle"in de rodilla para &ue el pie esta apoyado en

el suelo #4,62% )a cabe$a y el tronco responde con fle"in lateral 0ientras la pierna de soporte, el bebe activamente reali$a rotacin e"terna de cadera #4,62 cadera 2$% )a rotacin e"terna activa de la cadera empu/a a la pelvis y al tronco hacia atr-s para sentarse #4,63% El bebe mantienen la e"tremidad inferior sin peso en rotacin e"terna con el pie en el suelo y as! controla la traslado de peso de la cadera #4,63% )a rotacin e"terna activa de la pierna sin peso lleva al bebe hasta sentarse produciendo el traslado de peso de la pelvis y tronco ,omo vemos la transicin desde cuadr(pedo a sedente #4,6234,63% es la transicin reversa desde sedente a cuadr(pedo #4,6834,6<% ;R*,,21N*R :*R* +EN;*R+E .ebido a &ue a los bebes no les gusta la posicin en supino, es generalmente dif!cil ponerlos en esta posicin para &ue as! empu/arlos para &ue alcancen la posicin sedente *un&ue algunos bebes algunas veces no pueden girar para salir de esta posicin, pero si puede tirar o /alar para asumir la posicin sedente #4,64% El bebe fle"iona la cabe$a independiente y empu/a activamente con los bra$os y puede e"istir una ligera aduccin escapular y los hombros se elevan para as! refor$ar al tronco superior E"iste una contraccin de los abdominales, fle"in de cadera, la rodilla comien$a a e"tenderse, y el tobillo reali$a una fle"in plantar ,uando la rodilla se e"tiende, los is&uiotibiales se elongan Esto puede facilitar la e"tensin de la cadera, lo &ue produce &ue el bebe pueda adoptar la posicin sedente

+EN;*.1 El bebe de 4 meses de edad tiene control suficiente de tronco y caderas para sentarse independientemente y usar sus manos para alcan$ar y manipular *un&ue el control de pelvis y cadera aument, el bebe todav!a utili$a sus e"tremidades inferiores como estabilidad posicional, especialmente cuando se concentra en tares motoras finas #fig 4 6@, 4 6A% 0ientras esta sentado independientemente, el ni'o puede alcan$ar con una o ambas manos #fig 4 6@, 4 6A% ,uando obtener un ob/eto es su ob/etivo principal, la estabilidad posicional es prioritario &ue el alcance )a estabilidad posicional todav!a incluye la abduccin, fle"in y rotacin e"terna de la e"tremidad inferior )a prioridad del uso de la estabilidad posicional es otro e/emplo de aumento o incremento del uso del feedfor>ard para controlar y afinar movimientos ,uando el tronco esta estable, el ni'o comien$a a utili$ar la cintura escapular para el alcance #fig 4 6A% la estabilidad de tronco proporciona las bases con o por las cuales los m(sculos escapulares pueden contraerse :osteriormente la estabilidad escapular din-mica proporciona estabilidad para los movimientos del humero )a estabilidad din-mica del humero permite

variaciones en los movimientos del codo y antebra$o :or eso el ni'o puede usar a/ustes del antebra$o #e"tensin ?fle"in de codo y rotacin de antebra$o% para orientar la mano a los diferentes /uguetes #fig 4 6@, 4 6A% El ni'o utili$a un agarre radio palmar para tomar un /uguete con abduccin?aduccin del pulgar ;eniendo el /uguete agarrado, el ni'o puede sacudir y golpearlo, lo &ue se puede observar con rotacin del antebra$o y lo transfiere de una mano a otra El ni'o tambin puede retener un /ugote con una sola mano y alcan$ar otro /uguete con la otra Esto demuestra un incremento en la disociacin entre ambas e"tremidades Na no esta dominado por la reaccin de espe/o *l aumentar el desarrollo del control de pelvis y cadera, el ni'o comien$a a e"perimentar con nuevas posiciones en sus e"tremidades inferiores Esto se reali$a usualmente cuando el ni'o no esta utili$ando sus manos para inspeccionar o manipular /uguetes #fig 4 64% )a posicin de las e"tremidades inferiores dominante de fle"in, abduccin y rotacin e"terna de caderas, fle"in de rodilla y dorsifle"in y eversin de tobillo, se modific por un aumento en la aduccin de cadera, e"tensin de rodillas y fle"in plantar de tobillo #fig 4 64% )a base mas angosta para sentarse indica un aumento en el control postural din-mico de pelvis3cadera3tronco El aumento en la e"tensin de tronco permite al bebe de 4 meses sentarse erecto con algo de curvatura lumbar #fig 4 6A% El ni'o posee total control de cabe$a y puede mover la cabe$a en cual&uier direccin +in embargo, los movimientos de cabe$a tienen un efecto en el tronco )a rotacin de cabe$a causa rotacin de tronco #fig 4 64% 2nicialmente la cintura escapular y el tronco superior rotan sobre una simtrica y estable pelvis, pero cuando el ni'o desarrolla mayor control de tronco y caderas, todo el tronco, incluida la pelvis rotan sobre el fmur #fig 4 64% )a rotacin del tronco y pelvis sobre el fmur es un importante paso en el desarrollo, proporcionando movilidad plvicofemoral y ayudando al desarrollo del control din-mico de cadera )a rotacin de cabe$a y tronco sentado causa el despla$amiento del peso hacia el mismo lado donde la cara rota #fig 4 64% )as piernas se usan para prevenir y?o controlar el despla$amiento del peso #igual como anteriormente se utili$aban para el despla$amiento de peso en prono% 2nicialmente, la posicin de las piernas en abduccin y rotacin e"terna impide movimientos del centro de gravedad durante la rotacin de cabe$a cuando esta sentado )uego, el despla$amiento del peso es controlado por rotacin e"terna y abduccin activa de la pierna del lado craneal #fig 4 64% * esta edad, la rotacin interna de la pierna del lado craneal, la cual se ve en meses posteriores, permitir- el despla$amiento del peso hacia el lado facial y har- &ue el ni'o caiga hacia el lado facial :or lo tanto, la activa rotacin e"terna yA abduccin de cadera son importantes mecanismos tempranos de control para la postura estable en sentado Esta estabilidad postural tiene &ue establecerse previo del despla$amiento de peso ,uando el ni'o depende de una estabilidad posicional y un simtrico alineamiento de las e"tremidades inferiores, el tronco y movimientos de

alcance est-n limitados en el plano sagital #fig 4 6@, 4 6A% ,uando el control pelvicofemoral se desarrolla, el ni'o va a ser capa$ de alcan$ar mientras rota #movimientos en el plano transverso% #fig 4 64% +entado, el despla$amiento lateral del peso del tronco #movimiento en el plano frontal% es lo (ltimo en desarrollarse .E +EN;*.1 * :1+2,2VN 4 :2E+ ,uando la posicin sentado se establece independientemente, el bebe de 4 meses de edad inicia la transicin de sentado a prono o 4 pies El ni'o reali$a esta transicin moviendo el tronco y pelvis hacia delante sobre la tibia #fig 4 68, 4 6<% )a pierna esta activamente metida deba/o del tronco cuando el cuerpo va hacia delante ,omo el peso se despla$a hacia delante sobre las manos, la pierna libre de peso se mantiene en abduccin y rotacin e"terna ,uando el tronco y el bra$o est-n estables, la pierna sin peso se mueve hacia aduccin y oracin neutral, lo cual la alinea con el tronco )a pierna con carga de peso se mueve activamente hacia rotacin interna y e"tensin de cadera El tronco permanece simtrico durante esta transicin y su mueve como una unidad en el plano sagital sobre la articulacin de la cadera #fig 4 68% Es necesaria una marcada movilidad de la cadera, especialmente en el plano transverso #rotacin% )a cadera con carga de peso mantiene una marcada rotacin e"terna durante esta transicin y despus una activa rotacin interna hasta una posicin neutral al completar el movimiento )a pierna opuesta esta activamente mantenida en fle"in, abduccin y rotacin e"terna de cadera con fle"in de rodilla Esta posicin de la pierna sin carga de peso puede estabili$ar la pelvis y tronco durante la transicin ,ontrolado alcance de las e"tremidades superiores y la carga de peso, estabilidad de tronco, y una marcada movilidad de la articulacin de cadera son necesarios para esta transicin a 4 pies +imetr!a de tronco con movilidad de cadera es lo caracter!stico del movimiento a los 4 meses de edad El uso de la rotacin de tronco para la transicin a 4 pies se utili$a despus +i el control de hombros, tronco y caderas no son suficientes para permitir el movimiento a 4 pies, el ni'o pasa a prono #en ve$ de a 4 pies% E0:EX*N.1 * :*R*R+E * los 4 meses, muchos ni'os est-n comen$ando la transicin ellos mismos a pararse, tirando hacia arriba #impuls-ndose% agarrados de muebles o personas .esde la posicin de 4 pies, el ni'o gatea hacia un mueble y estabili$a el tronco ba/o y el centro de gravedad, inclinando la pelvis anteriormente y fi/-ndola con los fle"ores de cadera .esde esta posicin estable, el ni'o puede levantar sus manos hacia el mueble y asumir una posicin de arrodillado #fig 4 28% )uego el ni'o empu/a hacia aba/o con sus manos, e"tiende los codos y levanta el cuerpo #fig 4 26% *lgunos ni'os suben con una simtrica e"tensin de ambas e"tremidades inferiores, otros con despla$amiento de peso y asumen una posicin de semiarrodillado cuando se impulsan con sus manos 5na ve$ parado, el ni'o mantiene la carga de peso

en sus e"tremidades superiores mientras a/usta sus piernas deba/o de la pelvis #fig 4 26% .E :2E 2N.E:EN.2EN;E0EN;E ,uando las piernas del ni'o est-n en una posicin estable, los bra$os est-n libres y s vuelven mas funcionales #ya no se necesitan como estabilidad posicional% El ni'o comien$a a tratar de estabili$ase con una sola mano mientras la otra trata de alcan$ar, golpear y tirar ob/etos #fig 4 22% un buen /uego bilateral con las manos no es todav!a posibles por&ue por lo menos un bra$o lo necesita para estabili$arse ,uando el ni'o alcan$a un /uguete o ve algo mientras est- de pie, el cuerpo sigue el movimiento de la cabe$a En tempranas posiciones de pie, la rotacin de cabe$a facilita la rotacin superior del cuerpo pero no la rotacin del tronco inferior El tronco inferior, pelvis y e"tremidades inferiores permanecen simtricos y estables, asegurando estabilidad al centro de gravedad #fig 4 22% )a rotacin del tronco superior sobre la pelvis tambin se ve en posicin sentado pero pronto cambia, y la rotacin incluye a la pelvis y el fmur +i el cambio de rotacin de tronco y pelvis sobre el fmur no ocurre, el ni'o desarrollar- una movilidad anormal del tronco sobre la pelvis y un normal desarrollo plvico3femoral no ocurrir.E+:)*X*02EN;1 :E+1 EN EY;RE02.*.E+ 2NEER21RE+B C,R52+2NGD ,uando el ni'o puede usar sus piernas para estabili$arse de pie, empie$a a e"perimentar con el despla$amiento de peso en la pelvis y e"tremidades inferiores Esta e"perimentacin usualmente incluye un balanceo lateral sobre el mueble o donde est afirmado C+ide>ard cruisingD es un movimiento en el plano frontal y re&uiere control de abduccin?aduccin de cadera En adicin, se necesita estabilidad de las e"tremidades superiores y despla$amiento del peso para este nuevo movimiento en el plano frontal de las e"tremidades inferiores #fig 4 23% C+ide>ard cruisingD a travs de un mueble es iniciado por u despla$amiento lateral del peso en la pelvis )a aduccin activa despla$a al centro de gravedad sobre la inmvil pierna sin descarga de peso #fig 4 23 pierna i$&uierda% )os abductores de cadera tienen &ue contraerse e"cntricamente y sinerg!sticamente con los aductores de cadera para controlar la cantidad de despla$amiento del peso 5na ve$ &ue el peso esta en esta pierna, la otra pierna esta libre para abducirse )a abduccin de cadera es usualmente acompa'ada por eversin de pie?tobillo ,uando la pierna sin descarga de peso de abduce, la pierna con carga de peso tambin tiene &ue abducirse para mover el centro de gravedad ,uando la pierna con carga de peso se abduce, el peso es despla$ado al lado medial del pie y la pronacin aumenta 5na ve$ &ue la pierna sin descarga de

peso esta posicionada y comien$a a aceptar peso, sta se aduce para mover el centro de gravedad, lo &ue permite &ue la pierna con descarga de peso &uede libre y se adu$ca En CcrusingD tempranos, el pie puede no participar en el despla$amiento del peso, pero puede permanecer pronado, con el despla$amiento del peso medialmente, durante esta actividad #En tiempos posteriores, el traslado del peso en el pie se invierte cuando el peso es trasladado a ste, con la aduccin de cadera% El ni'o &ue es inestable durante el CcruisingD puede doblar sus dedos gordos para aumentar el tono en la e"tremidad inferior y as! aumentar la estabilidad #el traslado del peso en el pie seguir- un dise'o similar al de la mano durante la carga de peso en la mano e"tendida% *un&ue el bebe de 4 meses de edad puede parase solo, todav!a no puede ba/ar solo al piso Esta actividad se reali$a con una ca!da o cae sentado )os bebes no se dan cuenta de la ca!da y esto no los detiene para pararse denuevo .urante la transicin en el piso, el ni'o traslada el peso posteriormente, con una postura &ue se parece al Csitting do>nD )a pelvis se ubica detr-s de los hombros y los pies y tobillos de mantienen un <87 +1+;EN2.1 .E :2E #+5::1R;E. +;*N.2NG% *l tener sostenido de pie al ni'o de 4 meses de edad, ste soporta todo el peso en sus piernas El ni'o puede ser sostenido por las manos #fig 4 24% o alrededor del pecho #fig 4 2@% El ni'o tiene suficiente control de tronco y caderas para mane/ar este reducido soporte 0*R,=* * los 4 meses de edad, la mayor!a de los ni'os intentan caminar cuando est-n sostenidos de pie #fig 4 2@% )a marcha hacia delante a esta edad es usualmente descrita como Csteppage gaitD )as e"tremidades inferiores est-n alternadamente fle"ionadas y e"tendidas mientras est-n mantenidas en abduccin y rotacin e"terna 5na corta longitud del paso se logra en esta posicin y las piernas hacen muy poco por avan$ar el cuerpo hacia delante El ni'o primeramente progresa hacia delante por una inclinacin hacia delante del tronco superior y dependiendo del soporte &ue le de la persona hacia delante #fig 4 2@% a menudo se produce una marcada aduccin escapular y lordosis en este temprana marcha /otos 7.1 El control fle%or anti gravitatorio en supino esta completamente desarrollado es demostrados con la &abilidad del bebe de levantar la cabeza independiente mantenerla brevemente' en posicin supina. 7.2 En prono' puede realizar traslado de peso en la pelvis tronco inferior asume una posicin de disociacin de la e%tremidad inferior. (na vez )ue el bebe a tomado un juguete' este a menudo gira &acia el lado juega en esta

posicin 7.3 El bebe

puede de *

llevar meses

el

juguete

la en

boca. c+rculos.

puede

pivotear

7. ,urante el pivoteo' la actividad de ambos brazo se mueven en el plano frontal' altern-ndose entre aduccin abduccin. 7.! El bebe de * meses con buen control de la cintura escapular frecuentemente juega de lado' con postura asimtrica. El abrazo de arriba esta libre ara alcanzar' agarrar manipular objetos. 7." El bebe de * meses pasa la ma or parte del tiempo en prono con traslado de peso lateral' postura asimtrica. Cuando el control de tronco es suficiente para prevenir ca+das' el bebe tambin jugara con las piernas. 7.7 ,urante el * mes' el bebe esta aprendiendo como llegar de prono a cuadr.pedo. Esta transicin se realiza inicialmente con disociacin de e%tremidad inferior. #lgunos bebes comienza a trasladarse un modo mas primitivo )ue es arrastrarse en el vientre. 7.# ,esde la posicin de disociado' el bebe traslada el peso sobre la pierna fle%ionada empuja a cuadr.pedo. Cuando el control del tronco inferior pelvis son suficientes' ocurre el gateo. 7.$ ,esde cuadr.pedo' el bebe de * meses puedo empujar &asta a posicin de /parada del oso0 12ear3 standing4. Esta posicin elonga los is)uiotibiales gemelos. 7.1% !a elevacin contralateral de las e%tremidades re)uiere de una sinergia diagonal del control motor. 5ara gatear' el bebe tiene )ue ser capaz de mantener el tronco elevado mientras ocurre traslado de peso sobre los brazos e%tendidos cadera fle%ionada. 7.11 Cuando asume la posicin cuadr.pedo se mueve en el' el bebe frecuentemente alcanza acarrea juguetes en sus manos. 7.12 ,esde cuadr.pedo el bebe puede empezar a empujar &acia atr-s para sentarse. 7.13 $overse desde cuadr.pedo a sentado re)uiere de una buena fuerza de la e%tremidad superior' buen control de tronco' buena movilidad control de caderas. 7.1 El bebe de * meses puede tirar para sentarse' fle%ionando la cabeza independiente tirando activamente con los brazos. E%iste una fle%in de cadera con la e%tensin de la rodilla fle%in plantar de tobillo 7.1! El bebe de * meses de edad tiene el control de tronco cadera suficiente para sentarse independientemente. El ni6o comienza a usar su antebrazo

durante el alcance bilateral. !a estabilidad postural se mantiene por abduccin rotacin e%terna bilateral de la e%tremidad inferior. 7.1" Cuando el tronco esta estable' el ni6o inicia el alcance desde la cintura escapular. El ni6o se sienta erecto lo )ue inicia la evidencia de una curvatura lumbar. 7.17 El bebe de * meses tiene total control de cabeza puede mover la cabeza en cual)uier direccin. !a rotacin de cabeza causa rotacin de tronco. 7.1# El ni6o &ace la transicin desde sentado a 7 pies' moviendo el tronco pelvis &acia delante sobre la tibia 7.1$ El bebe de * meses activamente mete la pierna debajo del tronco mientras el cuerpo se mueve &acia adelante 7.2% El ni6o gatea para sostener estabilizar el tronco inferior el centro de gravedad' inclinando anteriormente la pelvis mantenindola por los fle%ores de cadera. ,esde esta posicin estable' el ni6o puede levantar las manos &asta el mueble asumir una posicin de arrodillado. 7.21 ,esde arrodillado' el bebe tira o se impulsa con sus manos e%tendiendo las piernas levantando su cuerpo. (na vez )ue el ni6o esta de pie' el peso se mantiene en la e%tremidad superior &asta )ue el ni6o ajusta sus piernas debajo de la pelvis 7.22 Cuando las piernas del ni6o est-n e una posicin estable' los brazos est-n libres de su rol estabilizador se vuelven m-s funcionales. El ni6o comienza a e%perimentar' estabilizacin con una mano mientras la otra alcanza' golpea o tira alg.n objeto. El tronco inferior' pelvis' e%tremidad inferior permanecen simtricos estables asegurando estabilidad al centro de gravedad. 7.23 (na vez )ue el ni6o puede usar sus piernas para estabilizarse de pie' el ni6o comienza a e%perimentar con el traslado de peso en la pelvis e%tremidad inferior' lo cual usualmente inclu e /side8ard cruising0 a lo largo de un mueble. 7.2 # los * meses de edad el bebe tiene suficiente control de tronco caderas para soportar totalmente su pero en las piernas cuando esta afirmado de sus manos. 7.2! # los * meses de edad la ma or+a de los bebes tratan de caminar usando el /steppage gait0 cuando est-n de pie con soporte. El ni6o avanza primeramente con una inclinacin &acia delante del tronco superior dependiendo del la persona )ue lo est sosteniendo desde el pec&o para )ue se mueva &acia delante.

OCTA0O MES )os bebes a los ocho meses est-n muy ocupados y activos e"plorando su entorno Ellos pueden trasladarse hacia muchas posiciones, pero no pueden mantenerse mucho tiempo en una sola posicin Ellos pueden gatear y moverse desde sentado hacia cuatro pies, pudiendo volver a la posicin inicial En cuatro pies, ellos pueden empu/arse de un mueble y cru$arlo El deseo de moverse y e"plorar los lleva a encontrar la posicin correcta :or lo tanto, no es inusual encontrar a los bebes escalando muebles ba/os o sillas En el proceso de moverse desde cuatro pies hacia parados, podr!a ser &ue a sta edad se detengan al arrodillarse y se pongan a /ugar *un&ue hay un gran deseo de moverse y e"plorar de forma independiente, hay tambin un gran inters por los pe&ue'os ob/etos El bebe tiene cada ve$ m-s destre$a con sus dedos y con el pulgar para tomar ob/etos pe&ue'os, manipularlos, e"plorarlos tanto de forma visual como t-ctil, llev-ndoselos a la boca *l estar sentado, presenta reacciones de e&uilibrio y movimientos de e"tensin hacia los lados &ue lo protegen de caerse :or lo tanto, a los 8 meses puede alcan$ar varias posturas para sentarse de forma independiente y cambiar de postura sin ninguna dificultad * esta edad puede trasladarse desde sentado hacia prono o a posicin de cuatro pies El bebe puede rotar libremente su tronco y su pelvis, por&ue el tronco y las caderas se han desarrollado para reali$ar el movimiento )a mayor!a de los bebes a esta edad disfrutan y prefieren actividades de pie ;ambin les gusta cru$ar alrededor de los muebles o caminar de la mano +5:2N1 * la mayor!a de los bebes de 8 meses no les gusta estar en posicin supina ,uando se les coloca de espaldas para cambiarles los pa'ales o vestirlos, ellos r-pidamente tratan de rodar hacia una posicin de mayor independencia funcional :R1N1 El prono es una posicin vers-til para el bebe de 8 meses, pero ellos usualmente no est-n contentos de estar sobre su estomago y r-pidamente /uegan ,uando se les coloca en prono, los bebes r-pidamente se ubican en cuatro pies para as! gatear o sentarse +EN;*.1 *un&ue a los 8 meses de edad se puede usar la estabilidad posicional para sentarse, ellos no son dependientes de sta )os m(sculos plvicos3 femorales y los m(sculos del tronco son suficientes para estabili$ar la postura :osteriormente, el bebe cuando est- sentado e"perimenta y usa distintas

posiciones de sus e"tremidades inferiores )a variabilidad es una caracter!stica importante en el desarrollo normal )a posicin de ring3sitting #sentarse con las piernas en forma de anillo% es la m-s estable y usualmente es usada cuando el bebe est- reali$ando tareas motoras finas *mbas articulaciones co"ofemorales est-n fle"ionadas, separadas, y en rotacin e"terna, las rodillas est-n flectadas y los tobillos est-n en dorsifle"in ,uando est- implicado el esfuer$o, usualmente ocurre una e"tensin activa o una fle"in de los dedos de sus pies, lo &ue indica &ue las piernas est-n involucradas activamente en el control postural El uso prolongado de la posicin de ring3sitting, sin ninguna variacin en la posicin de las e"tremidades inferiores, puede indicar un problema en el desarrollo del control de los m(sculos plvico3femorales En la medida &ue los m(sculos plvico3femorales son m-s eficientes en controlar la posicin sedente, el bebe disminuye la base de apoyo )as piernas progresan hacia una postura de long3sitting, en la cual las caderas est-n m-s apro"imadas y menos rotadas e"ternamente, y las rodillas est-n m-s e"tendidas )as tentativas iniciales de la posicin de long3sitting frecuentemente involucran una separacin ancha de las piernas con semi3e"tensin de las rodillas #fig 8 2% cuando la postura es nueva, o cuando la actividad motora fina es intensa, el bebe puede tratar de compensar la carencia de estabilidad posicional de las caderas a travs de la fle"in de los dedos de sus pies )a fle"in o encrespamiento de los pies aumenta el tono y estabilidad de las e"tremidades inferiores 1tra modificacin de la postura de la e"tremidad inferior, es una combinacin del ring y long3sitting #fig 8 3% 5na pierna es flectada, separada, y rotada e"ternamente, en la articulacin de la cadera, con la rodilla flectada y el tobillo en dorsifle"in )a otra articulacin co"ofemoral debe estar m-s apro"imada y menos rotada e"ternamente, la rodilla, por su parte debe estar e"tendida y el tobillo puede estar en fle"in plantar )a asimetr!a en las e"tremidades inferiores causa un despla$amiento del peso hacia la e"tremidad &ue est- flectada, separada y rotada e"ternamente Este cambio del peso se convierte en obvio cuando el bebe se trata de mover En la posicin de long3sitting con las rodillas derechas y la pelvis vertical re&uiere de movilidad de los tendones de la corva #fig 8 4% ,uando el cuadriceps e"tiende las rodillas, los tendones posteriores de la pierna o de la corva se estiran o elongan )os bebes al practicar esta postura logran aumentar la movilidad de las articulaciones de la pelvis, cadera y rodilla +i e"iste tirante$ en los tendones de la $ona posterior del muslo, el bebe al e"tender las rodillas, la pelvis se inclinar- posteriormente y el tronco se fle"ionar- Esta postura no es normal en el desarrollo del bebe El bebe no solo usa sus piernas para estabili$arse, sino &ue tambin las usa para orientar su cuerpo hacia un /uguete )os bebes a los 8 meses usan

sus e"tremidades inferiores para orientar su tronco en el espacio El bebe para observar un /uguete debe poder realinear su cuerpo a travs de la separacin y rotacin e"terna de una cadera, mientras se flecta la rodilla #fig 8 @% +i el /uguete est- fuera de su alcance, el bebe se tendr- &ue inclinar simtricamente el tronco sobre la pierna flectada para as! poder alcan$arlo #figure 8 @% )a reorientacin del cuerpo le permite al bebe mover el tronco en el plano sagital cuando el ni'o va a alcan$ar el /uguete * esta edad, este es el plano en el &ue e"iste mayor estabilidad para alcan$ar ob/etos, &ue en alg(n otro plano .urante este mes, el bebe frecuentemente pr-ctica la rotacin de tronco #plano transverso% cuando est- sentado )a rotacin de la cabe$a causa &ue la columna dorsal entera y la pelvis roten sobre el fmur )a rotacin de la pelvis hacia el lado en &ue se est- mirando es controlada de forma activa por la rotacin e"terna de la cadera &ue est- hacia el lado craneal #figure 8 A% Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo otor

.urante los 8 meses, el control al estar sentado es una indicacin de &ue el bebe ha progresado en el desarrollo motor )os bebes &ue no pueden sentarse solos deben ser evaluados en el futuro )a inhabilidad de sentarse puede estar relacionado a la e"cesiva e"tensin de la cabe$a, tronco, y de las caderas )a estreche$ de los m(sculos de la cadera &ue e"tienden, como es el gl(teo mayor y m(sculos posteriores del muslo, llevan a &ue sea m-s dif!cil &ue el bebe se siente )a poca habilidad para sentarse puede estar relacionado al ba/o tono, poca e"tensin de tronco, y pobre estabilidad plvico femoral, en cuyo caso el bebe puede inclinarse y apoyarse en los bra$os para as! mantenerse sentado El apoyarse en los bra$os interfiere en el correcto desarrollo de la e"tremidad superior )a mayor!a de los problemas sutiles pueden estar presentes si el bebe mantiene la postura de ring3sitting, sin poder salirse de ella Esto sugiere &ue el bebe no ha desarrollado el suficiente control de tronco3pelvis3cadera para liberar las piernas del sistema postural &ue las mantiene con menos movimiento )a mantencin de la simetr!a de la postura de las e"tremidades inferiores limita al bebe den reali$ar movimientos del tronco ene l plano sagital +i es &ue se reali$a rotacin, la regin superior del tronco rota sobre la pelvis &ue se mantiene estable, convirtindose la movilidad anormal entre la ca/a costal y la pelvis )os m(sculos diagonales del tronco, &ue controlan el tronco no estar!an desarrollados +ubsecuentemente, el bebe tendr- dificultad al reali$ar movimientos rec!procos entre las e"tremidades +EN;*.* )*;ER*) ,omo el tronco y la pelvis3 femoral contin(an el desarrollo durante los 8 meses, el bebe comien$a a permitir &ue la pierna del lado craneal comience a rotar internamente durante la rotacin del tronco #figure 8 4% 2nicialmente el control de la separacin es mantenido Eventualmente la pierna del bebe

rotara internamente y se apro"imar-, para &ue as! el bebe se siente lateralmente )a sentada lateral es una posicin tradicional para la mayor!a de los bebes, pero no duran mucho tiempo en esta posicin )a mayor!a de los bebes entran y salen de esta posicin continuamente, pasando de rotacin interna a e"terna una y otra ve$ )a sentada lateral temprana provee una amplia base de sustentacin #figures 8 8% 5na pierna esta en la posicin de ring y la otra en posicin M En la medida &ue el control del bebe me/ora, la sentada lateral va a ir mantenindose con una base m-s pe&ue'a 5+1 .E )* EY;RE02.*. +5:ER21R El aumento del control del tronco y plvico3femoral a los 8 meses permiten sentarse en una variedad de direcciones y de distintos patrones El bebe utili$a un agarre radial digital, oponiendo el pulgar y las llemas de los dedos #figures 8 6 a 8 3% El bebe tambin usa un agarre en forma de ti/eras para tomar los ob/etos pe&ue'os, apro"imando el pulgar hacia el lado del dedo !ndice El ni'o puede manipular, trasferir y lan$ar el /uguete .urante los 8 meses pareciera ser &ue los bebes disfrutan los movimientos de supinacin3pronacin, y los pr-ctica con o sin /uguetes en las manos #figures 8 2, 8 3% )a accin din-mica de los m(sculos de la esc-pula le entrega estabilidad al humero, lo cual subsecuentemente permite estabili$ar el antebra$o y as! este logre reali$ar distintos movimientos en el espacio #figura 8 2% El bebe eso si necesita de la apro"imacin del bra$o para estabili$ar el humero, y as! reali$ar movimientos con el antebra$o )os bebes a los 8 meses les gusta usar sus dedos, encontrando atractivo agarra los ob/etos como ti/era, esto lo reali$a por medio de la apro"imacin del dedo pulgar hacia el lado del dedo !ndice &ue est- fle"ionado, para as! tomar los ob/etos m-s pe&ue'os Esta habilidad es especialmente (til para la alimentacin ;ambin han aumentado las habilidades relacionadas con la manipulacin * los ocho meses de edad puede agarrar dos ob/etos simult-neamente #actividad paralela% #figura 8 2% y golpearlos .e cuerdo a Eagard, el golpear dos /uguetes demuestra &ue el bebe aumenta sus habilidades para asociar ob/etos .e acuerdo con ,orbetta y 0ounoud, el bebe continua usando la informacin visual y t-ctil para relacionar las propiedades intr!nsecas del ob/eto, y as! refinar el control con las manos #abertura, orientacin, percepcin% )as propiedades intr!nsecas del ob/eto incluyen tama'o, forma y te"tura

.E +EN;*.1 * ,5*;R1 :2E+ El bebe de ocho meses de edad puede moverse f-cilmente desde sentado a cuatro pies, inicialmente esconde su pierna y pie ba/o su cuerpo #figuras 8 @, 8 <% )a otra pierna permanece flectada, separada, y rotada e"ternamente, lo &ue le entrega a la pelvis estabilidad #figuras 8 @, 8 <, 8 68% 5na ve$ &ue la pierna est- escondida ba/o el cuerpo, el bebe mueve la pelvis y el tronco hacia delante, como una unidad sobre la pierna ba/a #tibia% El tronco se mantiene e"tendido simtricamente, siendo el movimiento en el plano sagital #figuras 8 @ 8 <, 8 68% )a movilidad marcada de la cadera es necesaria para la transicin del movimiento 5na ve$ &ue el centro de gravedad esta elevado y despla$ado hacia anterior, el bebe puede trasladar el peso havia los bra$os y a/ustar las piernas para el gateo 5na ve$ &ue el bebe se cambia a posicin cuadr(peda, la pierna en &ue tiene despla$ado el peso debe estar rotada internamente para as! alinearla con el tronco #figura 8 66% )a pierna en la &ue no hay descarga de peso puede estar flectada, separada y rotada e"ternamente con el pie en el suelo #figura 8 66% *lgunos bebes gatean en esta postura *l completar la transicin desde sentado a cuatro pies, la mayor!a de los bebes a/ustan la pierna &ue est- en separacin a apro"imacin, logrando con esto la alineacin de la pierna con la pelvis y el tronco #figura 8 62% El gateo alternado o reciproco comien$a desde esta postura .esde posicin de cuatro pies, el bebe puede volver a sentarse revirtiendo el proceso antes mencionado .esde cuadr(pedo, el despla$amiento lateral del peso ocurre en la pierna &ue est- en separacin, flectada y rotada e"ternamente, es por eso &ue el pie descansa en el suelo #figura 8 66% Entonces la pierna en la &ue se est- descargando el peso activamente, est- rotada e"ternamente y tiene el pie ba/o el tronco )a accin de los m(sculos de la cadera empu/a la pelvis y el tronco hacia posterior para as! poder sentarse #figura 8 63% +in el control activo de la cadera, el bebe no podr!a trasladarse a sedente por medio de este patrn Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo otor1

)os bebes &ue usan la posicin de ring sitting para estabili$ar su postura tendr-n problemas en a&uellas posiciones &ue no sean estar sentado Ellos carecen del control de tronco &ue es necesario para liberar las piernas del sistema postural para lograr la realineacin *dem-s, ellos tambin carecen de control de los m(sculos plvico3femorales G*;E1 El gateo es la manera m-s eficiente de movili$arse a los ocho meses de edad Ellos cuando est-n gateando usan el movimiento reciproco de las e"tremidades, lo cual re&uiere de control de tronco para &ue e"ista el movimiento diagonal y la contrarrotacin #figura 8 64%

,uando el movimiento reciproco de las e"tremidades est- siendo usado durante el gateo, consiste en el movimiento simultaneo y opuesto entre la e"tremidad superior y la inferior #figura 8 64% y la contrarrotacin &ue ocurre en el tronco ,uando el bra$o i$&uierdo se levanta, el peso se traslada lateralmente hacia el bra$o derecho y en seguida ocurre la rotacin hacia la i$&uierda del tronco superior ,uando la pierna derecha es levantada, el peso se despla$a lateralmente hacia la pierna i$&uierda y en seguida ocurre la rotacin del tronco inferior hacia la derecha :or lo tanto el tronco alto rota hacia la i$&uierda y el tronco ba/o hacia la derecha #opuesta o contrarrotacin% +in embargo la rotacin no se nota por&ue es absorbido el movimiento en la $ona media tor-cica, en ;4, ;8 ,uando la e"tremidad superior i$&uierda y la e"tremidad inferior derecha son levantadas, el peso es redistribuido hacia la e"tremidad superior derecha y hacia la e"tremidad inferior i$&uierda :or lo tanto e"iste una diagonal de control imaginaria entre la e"tremidad superior derecha y la e"tremidad inferior i$&uierda Esta diagonal de control comprende el tronco, el hombro, y los m(sculos de la cadera )a accin sincrnica de estos m(sculos parece ser &ue es para sostener el cuerpo como unidad Esta diagonal de control es significativa en el gateo de forma reciproca El ni'o &ue carece de esta diagonal de control conserva el gateo homolateral o ipsilateral, el cual utili$a las reacciones de endere$amiento laterales m-s primitivas, en las &ue todo el peso se despla$a lateralmente )os componentes del gateo y del traslado de peso entrega una gran variedad de input o est!mulos para la mano, lo &ue puede contribuir para el desarrollo de los arcos de la palma de la mano El despla$amiento lateral del peso en la mano libera los dedos del lado radial para as! poder agarrar ob/etos :or lo tanto a los 8 meses de edad el bebe generalmente cuando estgateando lleva pe&ue'os /uguetes en la mano El bebe tambin comien$a a empu/ar los /uguetes con una mano mientras gatea :*R*N.1+E El deseo de lograr de parase es muy grande a esta edad, y ellos ahora ya tienen la habilidad motora de cumplir ese deseo Ellos frecuentemente se empu/aran para levantarse en los muebles y en la gente, y a ellos les encanta escalar los muebles y en las sillas 5n buen control y fuer$a de la e"tremidad superior es critico a la hora de &uerer parase *dem-s los bra$os todav!a reali$an la mayor!a del traba/o en esta etapa, las piernas solo entregan asistencia, como ya lo hac!an a los 4 meses En el proceso de empu/ar a parado desde cuadr(pedo , el beb alcan$a arriba con los bra$os y los coloca seguramente en los muebles #figura 8 6@% Esto provee estabilidad para la elevacin de tronco En los intentos tempranos de empu/ar a pararse, el beb estabili$a la pelvis y caderas #y as! el centro de gravedad% con los fle"ores de cadera y los sinergistas de rodilla y fle"ores de tobillo Esto es notado por una inclinacin plvica anterior fuerte y marcada dorsifle"in de tobillo #figura 8 6@% 5na ve$ &ue los bra$os son estables, el beb empu/a hacia aba/o con los bra$os para subir y pararse En los intentos iniciales, el beb puede usar

simtricamente la e"tensin de las e"tremidades inferiores para ayudar este proceso #figura 8 6A%, pero en un corto per!odo de tiempo el beb cambia a posturas asimtricas de las e"tremidades inferiores #figura 8 64% :or&ue los bra$os entregan estabilidad postural mientras el beb empu/a hasta pararse, las piernas est-n libres para acomodar la parte del cuerpo durante la elevacin *RR1.2))*.1 *rrodillado o en cuclillas son pasos naturales en la transicin a parado #figura 8 6@, 8 64, 8 6<% .urante las primeras e"periencias en el arrodillado o cuclillas , el beb conf!a en las e"tremidades superiores para la estabilidad )os e"tensores de cadera a(n no se encuentran activos )a estabilidad plvica3 femoral es mantenida por los fle"ores de cadera y la separacin le/os de las piernas )os activacin de los fle"ores de cadera comien$a la accin sinergista en los fle"ores de rodilla y dorsifle"ores de tobillo #figura 8 6@, 8 64, 8 6<% :or lo tanto, la marcada dorsifle"in usualmente sugiere una fi/acin de la articulacin pelvo3femoral con los fle"ores de cadera ,uando los bra$os aportan estabilidad postural, el beb puede e"perimentar con soltura de los fle"ores de cadera fi/ados y practicando la actividad de los e"tensores de cadera )a e"tensin de cadera en lo arrodillado y cuclillas es m-s dificultoso &ue con e"tensin de cadera de pie a causa de la fle"in de rodilla :or lo tanto el arrodillado temprano y cuclilla es posible con fle"in de cadera antes de &ue con e"tensin de cadera E"isten muchas ra$ones por &u es dif!cil para el beb e"tender las caderas arrodillado :rimero, con una nueva postura, el beb conf!a en los fle"ores de cadera para estabili$ar la pelvis y las caderas en posicin vertical * los 8 meses necesita tiempo y pr-ctica para descubrir como usar los e"tensores de cadera y abdominales para la estabilidad +egundo, es complicado para el beb e"tender las caderas cuando las rodillas se encuentran fle"ionadas a causa de la elongacin de los cuadriceps, el recto femoral ,uando el recto femoral est- tenso y estirado por la fle"in de rodilla, es causa de la fle"in de cadera :or lo tanto parte del proceso de lograr arrodillarse verticalmente implica elongacin activa del recto femoral #)a elongacin inicial del recto femoral ocurre a los @ meses cuando el beb /uega con fle"in activa de rodilla ? e"tensin cuando es prono, figura @ 6A% )a e"tensin de cadera se logra a travs de la contraccin del gl(teo mayor, &ue traba/a de forma sinrgica con los m(sculos de atr-s y los m(sculos laterales del abdomen ,omo el gl(teo mayor se vuelve m-s activo y entrega estabilidad plvica3 femoral, la fi/acin fle"ora de cadera est- disminuida y los fle"ores de cadera, incluido el recto femoral, est- activado elongado ,5,)2))*+ :ara a los 8 meses lograr las cuclillas, el beb debe ser capa$ de disociar las e"tremidades inferiores durante la posicin de descarga de peso

)a movilidad y habilidad para disociar las piernas comien$a a los @ meses de edad en prono, &ue es la posicin de no descarga de peso ;al como en prono, la disociacin de las e"tremidades inferiores para cuclillas es iniciado por el cambio de peso lateral en el tronco y la pelvis El lado de apoyo de peso estelongado, y el lado de apoyo de peso tiene las caderas e"tendidas #figura 8 64, 8 68% El tronco en el lado &ue no tiene peso responde con una reaccin lateral de endere$amiento #&ue incluye subsecuentemente fle"in lateral de la pelvis% y la fle"in de cadera, separacin y rotacin e"terna #figura 8 64% Este proceso entero es mucho m-s notorio en las actividades de subir #figura 8 68 hasta la 8 26% * los 8 meses de edad, la elongacin del lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas y rotadas e"ternamente :or lo tanto todo el cambio de peso a(n no est- logrado :ara compensar, el beb puede fle"ionar lateralmente el tronco donde est- la descarga de peso al lado de la no descarga de peso la pierna deber- adelantarse ,on el tiempo, el beb la practica para esta transicin, el podr- lograr una total elongacin del lado Esta elongacin re&uiere un mayor control de los e"tensores #especialmente el gl(teo mayor%, apro"imadores de cadera y rotadores *dem-s, control e"cntrico de los separadores de cadera es necesario para prevenir el cambio e"cesivo de peso *ntes &ue las e"tremidades inferiores estn posicionadas en cuclillas #figura 8 26%, a los 8 meses usan los bra$os para la estabilidad y el control subiendo hasta pararse El beb continua usando esta estabilidad para a/ustar sus piernas #8 22% ,uando las e"tremidades inferiores est- una y otra ve$ lograda, el beb puede estar libre de las manos del sistema postural y usas estas para alcan$ar y agarrar #figura 8 23% ;RE:*R *l final de los 8 meses urge el pararse y no se limita de empu/ar y tratar de pararse *fortunadamente, en la mayor!a de los casos, al beb le urge escalar y e"plorar esto coincide con la habilidad motora &ue complementa estas tareas +in embargo, estas maniobras son reali$adas sin discernimiento y sin la habilidad de descender hacia atr-s )os muebles, escaleras y la gente son usualmente los obst-culos &ue a los 8 meses debe intentar escalar o pasar #figura 8 6@ a la 8 22% )a eleccin est- generalmente relacionada con &ue /uguete o ob/eto el beb est- intentando obtener :or lo tanto el trepar puede estar relacionada con la habilidad del beb de e"plorar el medio y percibir lo &ue entrega ;repar demuestra la habilidad del beb para resolver como mane/ar el cuerpo sobre algo desconocido, desigual y superficies inestables El beb usa la estabilidad de los bra$os y la retroalimentacin para regular el avance ;repar involucra alternados cambios de peso de lado a lado, en las e"tremidades superiores e inferiores El proceso completo duplica la secuencia de arrodillarse, cuclillas y pararse #figura 8 64 a la 8 23%

)os componentes usados a los 8 meses para trepar son continuados por los componentes iniciados a las @ y A meses de edad para lograr el cambio de peso lateral, lado elongado, y disociacin de e"tremidades inferiores Estos componentes incluyen e"tremidades superiores y cambios de peso en la pelvis, elongacin del lado de descarga de peso #incluido la apro"imacin y e"tensin de cadera%, lado elongado del tronco y la pelvis en el lado de no descarga de peso, fle"in, separacin y rotacin e"terna de la pierna sin peso #comparar figuras 8 68, A 68 y @ 68% .E :2E 5na ve$ &ue se est- de pie, el beb de 8 meses no est- satisfecho con esto El sabe &ue tiene las habilidades de cambiar el peso en las piernas en los tres planos Ellos pueden fle"ionar y e"tender las caderas, rodillas, rotar, separar y apro"imar las caderas Ellos usan algunas de estas habilidades para alcan$ar los /uguetes, /ugar con ellos, y moverlos e"plorando el ambiente =asta &ue est- de pie, el beb separa las piernas para estabili$ar la postura #figura 8 22, 8 23% )a estabilidad e las e"tremidades inferiores capacita al beb para tener las manos libres para e"plorar, agarrar y manipular tanto como se pueda +in embargo, las e"tremidades superiores del beb est-n necesitando frecuentemente refor$ar la estabilidad postural 0-s tarde, fi/ada con el cinturn escapular la elevacin podr- ser vista Esto se ve muy obvio cuando el beb est- e"plorando #figuras 8 24 a la 8 38% )os movimientos en el plano sagital son usados para elevarse hasta pararse y en descender al suelo para obtener un /uguete #figura 8 24% ,uando desciende hasta el suelo, el beb c-mbiale peso posterior, es por esto &ue sus caderas nacen detr-s de los hombros y pies El tronco permanece erguido El descenso es inicialmente controlado por una contraccin e"cntrica de los cuadriceps, ero puede ser terminada cuando el beb llega a estar por encima del suelo El rango de fle"in de rodilla ocurre antes de &ue el beb caiga, &ui$- esto indicando el control e"cntrico de cuadriceps del beb :or&ue las caderas y el centro de gravedad han sido cambiados muy distante hacia posterior, este es un m!nimo movimiento hacia atr-s de la tibia por sobre el pie #dorsifle"in% #figura 8 24% )os pies pueden estar curvados, lo &ue indica un aumento de la actividad de los sinergistas para aumentar la estabilidad En los primeros intentos de rotar del ni'o #movimiento en el plano transverso% estando de pie #figura 8 2@% es comparado con los primeros intentos de rotar en prono y sentado El peso cambia iniciado por la rotacin de cabe$a =abitualmente es curiosidad o inters por un /uguete &ue causa &ue el beb gire la cabe$a, con la consiguiente rotacin del tronco y la pelvis sobre el fmur El cinturn escapular est- alineado con la pelvis El peso es cambiado hacia el mismo lado hacia el &ue gira la cabe$a #figura 8 2@, 8 24% :osteriormente, el lado de la cara de la pierna asume un aposicin de rotacin e"terna de cadera, fle"in y subsecuentemente la apro"imacin, con el peso en el lado lateral del pie en dorsifle"in #los pies invertidos% )a pierna del lado

craneal est- sutilmente rotada internamente, e"tendida y separada, con el peso en el lado medio del pie en la fle"in plantar #los pies en eversin% #figura 8 2@% Esa postura de las e"tremidades inferiores se aseme/a y puede ser precursora de la media postura y la postura terminal #Z[% fases del gateo * los 4 meses de edad, el tronco es rotado simtricamente sobre la pelvis estable El cinturn escapular y plvico no se encuentran alineados, y la pelvis no rota sobre el fmur No ocurre el cambio de peso en las piernas y rodillas #figura 4 22% :ara la pelvis rotar sobre le fmur, los m(sculos de la cadera #los rotadores laterales y el gl(teo mayor% los estabili$adores m-s importantes de la pelvis y el fmur en posicin tanto como este rotado la pelvis sobre e fmur )a rotacin #movimiento en el plano transverso% la articulacin de la cadera es important!sima para facilitar la total disociacin de la e"tremidad inferior )as e"tremidades se pueden mover simtricamente en los otros dos planos #plano sagital de e"tensin y fle"in, y plano frontal de separacin y apro"imacin% )os componentes del plano transverso son capaces de integrarse con los movimientos del plano frontal y sagital El cambio de peso en las e"tremidades inferiores en el plano frontal mientras esta de pie es similar en el cambio de peso de las e"tremidades superiores en el plano frontal en prono .e pie, el cambio lateral de peso es iniciado con la cintura escapular y plvica #figura 8 2A% Este cambio de peso causa &ue el lado elongado y de carga de peso de cadera para apro"imar y e"tender con rotacin neutra El peso es cambiado hacia el lado lateral del pie, llevando el pie a la inversin )a pierna sin carga de peso y libre de fle"in, separacin y rotacin e"terna Uustamente como en prono, este peso lateral cambia de pie parecido al usado en modo de retroalimentacin del lado libre rostral de las e"tremidades #figura 8 2A, 8 2<% En prono, el peso cambia antecediendo al movimiento de b(s&ueda de la mano )o mismo es cierto de pieB el cambio de peso ocurre antecediendo el movimiento de alcan$ar con la pierna El control de apoyo de peso en el lado de la cadera puede ser suficiente para iniciar el cambio de peso y estabili$ar la pelvis como la otra pierna estlibre para mover )os m(sculos plvico3femorales m-s din-micos estabili$an la pelvis y el fmur in posicin erguida, rotada la pelvis sobre el fmur y mantener la rotacin e"terna del lado de carga de peso en la pierna +i los m(sculos de la cadera mantienen la e"tensin de cadera y la rotacin e"terna, el peso deber- ser mantenido en el lado lateral del pie +i la actividad muscular de cadera es insuficiente para mantener la e"tensin y rotacin e"terna, la pierna se rotar- interna y fle"ionar-, y el peso ser- transferido hacia el lado medial del pie Estas acciones de las e"tremidades inferiores se aseme/an y pueden ser precursores de la postura media y las fases de balanceo en la marcha

EY:)1R*N.1 * los 8 meses el beb est- partiendo la combinacin del nuevo movimiento de la pelvis y la e"tremidad inferior para e"plorar alrededor de los muebles .urante estos nuevos movimientos, el beb parece refor$ar la estabilidad postural a travs de la elevacin de hombros #figura 8 24 a la 8 38% Esta postura fi/a se transforma en m-s notoria cuando el beb trata de alcan$ar mientras est- sentado o e"plorando #figura 8 38% )a cintura escapular permanecer- elevada hasta &ue el beb halla desarrollado m-s control de tronco3pelvis y e"tremidad inferior de pie y caminando ,uando e"plora a travs de los muebles, el beb de 8 meses parte de una posicin simtrica de cara al silln El inters en un /uguete causa la rotacin de cabe$a, tronco, pelvis en plano transverso #figura 8 24% ,onsecuentemente, el peso es cambiado hacia la pierna del lado facial &ue es levemente fle"ionada, apro"imada, y e"ternamente rotada )eve e"tensin, rotacin interna y separacin ocurre en la pierna del lado craneal El cinturn plvico y escapular se encuentran alineados :or lo tanto la rotacin ocurre deba/o de la pelvis, en la articulacin de la cadera El peso es transferido lateralmente hacia la pierna del lado rostral y el beb apro"ima la pierna de atr-s, ambos planos de movimiento #figura 8 28% :or lo tanto, el peso es cambiado hacia atr-s al la pierna del lado craneal por los apro"imadores de cadera, con control sinergista de los e"tensores y separadores El peso cambia al la pierna del lado craneal incluye rotacin hacia el lado sin peso Esta liberacin de la pierna del lado facial con la consecuencia de movimientos en el plano sagital con marcada fle"in de cadera y rodilla #figura 8 2<% Esta es la fase de balanceo en la marcha El cuerpo se posiciona para la rotacin y recostada facilita al beb para avan$ar a travs del silln por medio de e"tensin de rodilla y situando el pie en el suelo )a rotacin de la articulacin de la cadera produce disociacin de las e"tremidades inferiores #figura 8 38% .esde esta posicin, el patrn de e"ploracin es repetido En las figuras 8 24 y 8 38, la posicin de las e"tremidades inferiores se parece a la posicin &ue se asumir- durante las fases de postura media y postura terminadle la marcha avan$ada En la figura 8 2<, la posicin de las e"tremidades inferiores es m-s representativa de la posicin &ue ser- asumida durante las fases de postura media y balanceo de la marcha avan$ada En la figura 8 2<, la postura del beb se parece a la postura lateral elongada &ue es observada primeramente en prono a los @ y A meses de edad #figura @ 6<, A 68% y luego se repite en cuclillas #figura 8 64% y trepar #figura 8 68%

)a figura 8 38 demuestra el mayor avance de control diagonal del tronco, similar al patrn de gateo #figura 8 64%, &ue da movimientos rec!procos de las e"tremidades )os 8 meses son la fase de transicin hacia un aumentado control de tronco ,*02N*;* )os bebes a los 8 meses pueden estar de pie independientemente por el apoyo en alguien o sus dedos, antes de aferrarse a otras cosas #figura 8 36% +in embargo, este apoyo causa en ellos una fi/acin del tronco superior y una marcada apro"imacin escapular #figura 8 36, 8 32% El beb de 8 meses mantiene las piernas separadas y rotadas e"ternamente, asegurando el ancho, teniendo una base de sustentacin estable )as caderas se encuentran m-s alineadas con los hombros en comparacin a los meses anteriores, pero este logro estar- acompa'ado por la marcada e"tensin de tronco y lordosis lumbar m-s bien &ue aumenta la e"tensin de cadera #figura 8 36% )os bra$os y el cinturn escapular entrega estabilidad postural al caminar, es demostrado por &ue el beb continua dependiendo del apoyo de una adulto )os bra$os y el cinturn escapular pueden ser una y otra ve$ descritos con el sistema postural :or la limitacin de grados de libertad en el tronco superior a travs de la apro"imacin escapular, el beb ve aumentado el control en las e"tremidades inferiores *l mismo tiempo este control a(n est- limitado, las piernas del beb est-n m-s involucradas con la progresin hacia delante caminando a los 8 meses &ue la &ue se ve!a a los 4 meses +in embargo, se observa un control al e"plorar de las e"tremidades inferiores, especialmente un control transversal, no est- a(n incorporado dentro del avan$ar caminando * los 8 meses a(n no se puede rotar la pelvis sobre el fmur cuando se camina hacia delante )os movimientos de las e"tremidades inferiores ocurren generalmente en los planos frontal y sagital El patrn de la fle"in de cadera, separacin y rotacin e"terna a(n se utili$a sobre la fase de balanceo #figura 8 32% )a pierna balanceada es hiper fle"ionada tal como la cadera , rodilla y tobillo en una fle"in sincroni$ada, la cual es seguida por una e"tensin sincroni$ada El estar de pie re&uiere separacin y rotacin e"terna /otos &igura #.1. !a postura de ring3sitting es la m-s estable usualmente es usada cuando el bebe est- realizando maniobras motoras finas.

&igura #.2. !as tentativas iniciales de la posicin de long3sitting inclu en completamente la separacin de las piernas con la semie%tensin de las

rodillas. # los 9 meses comienzan a realizar supinacin activa del antebrazo' necesitando r-pidamente la apro%imacin del brazo para as+ estabilizar el &umero. El bebe puede agarrar dos objetos de forma simultanea. &igura #.3. :tra modificacin de la postura de la e%tremidad inferior es la combinacin del ring sitting con la de long sitting. (na pierna est- fle%ionada' en separacin' rotada e%ternamente en la articulacin de la cadera' mientras )ue la rodilla est- fle%ionada el tobillo en dorsifle%in. !a otra pierna est- m-s apro%imada menos rotada e%ternamente a la altura de la cadera; en cambio la rodilla est- e%tendida. # los 9 meses el bebe est- practicando los movimientos de supinacin3 pronacin al agarrar los objetos con la mano. &igura #. . !a postura de long sitting con las rodillas e%tendidas con la pelvis dispuesta verticalmente' necesita de la movilidad de los tendones de los m.sculos posteriores al muslo. &igura #.! # los oc&o meses frecuentemente realiza movimientos con la e%tremdidad inferior para ajustar el tronco en el espacio' realineando el cuerpo para mirar el objeto' realiz-ndolo por medio de la separacin activa la rotacin e%terna de una cadera' mientras )ue fle%iona la rodilla. El bebe mantiene el tronco simtrico mientras se apo a en la tibia para alcanzar el juguete. &igura #." ,urante los oc&o meses de edad el bebe frecuentemente practica la rotacin del tronco 1movimiento en el plano transverso4 mientras estsentado; usando la rotacin e%terna de la pierna )ue est- en la regin craneal del ni6o. !ogrando con esto controlar el desplazamiento de peso en la pelvis. &igura #.7 El control de tronco de la pelvis femoral continua durante el desarrollo de los 9 meses de edad' comenzando el bebe a permitir )ue la pierna de la regin craneal rote internamente mientras realiza una rotacin de tronco. &igura #.# El sentarse de lado le provee al bebe una amplia base de sustentacin' con una pierna en posicin ring la otra en posicin <. &igura #.$ En la transicin &acia cuadr.pedo' el bebe oculta su pierna bajo s cuerpo' luego mueve la pelvis el tronco &acia delante como una unidad' )ue se desplaza sobre la pierna. &igura #.1% El tronco )ueda simtricamente e%tendido en el plano sagital. el movimiento ocurre

&igura #.11 (na vez )ue el bebe se &a a cambiado &acia una posicin cuadr.peda' s la pierna en la )ue cae el peso del cuerpo debe estar rotada internamente para alinear la pierna con el tronco. !a pierna libre de peso permanece flectada' separada rotada e%ternamente con el pie apo ado en el suelo.

&igura #.12 #l completar la transicin desde sentado &asta cuadr.pedo' la ma or+a de lo bebes ajustan la separacin de la pierna &acia una apro%imacin' para as+ poder alinearla con al pelvis el tronco. El gateo reciproco ocurre con esta postura. &igura #.13 ,esde cuadr.pedo' el bebe puede volver a sentarse: el cambio de peso &acia lateral ocurre en la pierna )ue est- en separacin' fle%in' rotada e%ternamente' es por eso )ue el pie del bebe descansa sobre el suelo. El traslado de peso en la pierna provoca )ue sta rote activamente &acia fuera' el pie )ueda bajo el tronco. !a accin del los m.sculos de la cadera empuja la pelvis el tronco de nuevo a sentarse. &igura #.1 Cuando el movimiento reciproco de las e%tremidades es usado para gatear' las e%tremidades opuestas superiores e inferiores se mueven simult-neamente' ocurriendo la contrarrotacin en el tronco. &igura #.1! En el proceso de empujarse para levantarse desde posicin de cuatro pies' el bebe alcanza la superficie &acia arriba a travs de los brazos' apo -ndolos en el mueble. En los intentos m-s precoces para levantarse' el bebe estabiliza la pelvis las cadera con la flemn de cadera con la accin sinrgica de los fle%ores de rodilla tobillo. Esto se nota por la retroversin de la pelvis por la dorsifle%in del tobillo &igura #.1": (na vez )ue los brazos est-n estables' el beb empuja &acia abajo con las manos para elevarse ponerse de pie. En los intentos iniciales para por pararse' el beb usa simtricamente la e%tensin de las e%tremidades inferiores para a udar a este proceso. &igura #.17: # los 9 meses los bebes &abitualmente va progresando asimtricamente en las e%tremidades inferiores desde la elevacin &asta estar de pie. !os brazos del beb entregan estabilidad postural mientras empuja para pararse' las piernas se encuentran libres para modificar la postura en la e%tremidad inferior. !a elongacin en el lado de descarga de peso 1derec&o4 es incompleta por)ue el lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas rotadas e%ternamente. &igura #.1#: El trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado tanto en ambas e%tremidades superiores como inferiores. Cuando el trepa es iniciado de pie' el lado de descarga de peso 1derec&o4 est- elongado como la pierna de no apo o de peso est- fle%ionada' separada rotada e%ternamente. Esta postura se asemeja a la de los = a > meses de edad 1figura =.?@' >.?>4 &igura #.1$: !os 9 meses al trepara &abitualmente es motivado por el deseo de alcanzar juguetes o objetos )ue atraen la atencin del beb. ,urante el inicio de estar de rodillas' el beb usa una amplia base de sustentacin )ue da soporte con las manos las piernas. !a actividad de los m.sculos fle%ores estabiliza la parte inferior del tronco e%tremidades inferiores. &igura #.2%: El trepar demuestra la &abilidad del beb para saber como resolver o manejar el cuerpo o algo no familiar' superficies desconocidas. # los

9 meses' la elongacin en el lado de descarga de peso 1derec&o4 durante la transicin de cuclillas 1iz)uierda4 es completa por)ue el beb necesita de una base amplia. !a dorsifle%in del tobillo derec&o demuestra la fijacin de los fle%ores de cadera. &igura #.21: (na vez )ue el pie de adelante 1iz)uierda4' el beb cambia el peso a ese lado el lado sin descarga de peso la pierna trasera 1derec&a4 para facilitar el avance. El beb utiliza la e%tremidad superior para la estabilidad retroalimentacin para regular la forma de trepar. &igura #.22: (na vez )ue se esta de pie' el beb separa las piernas amplia base de sustentacin para estabilizar la postura. usa una

&igura #.23: !a estabilidad de la e%tremidad inferior &abilita al beb para tener los brazos libres para buscar' agarrar manipular. &igura #.2 : !os movimientos en el plano sagital son usados en el suelo para alcanzar un juguete. El beb cambia el peso &acia posterior' es por esto )ue las caderas se encuentran tras los &ombros los pies. El tronco permanece recto. !os movimientos bajos son controlados por una contraccin e%cntrico de los cuadriceps. Es m+nimo el movimiento de la tibia adelante del pie 1dorsifle%in4. &igura #.2!: El cambio de peso de pie es iniciado por la rotacin de la cabeza. El cinturn escapular se encuentra alineado con la pelvis' el peso es cambiado al mismo lado &acia el )ue la cabeza gira. !a pierna del lado craneal consecuentemente rota internamente' se e%tiende separa con el peso en el lado medial de la fle%in de la planta del pie. &igura #.2": ,e pie' el cambio de peso lateral es iniciado con la cintura plvica escapular. Este peso cambia libremente &acia el lado facial de la e%tremidad fle%ionada' separada rotada e%terna. &igura #.27: El e%plorar es iniciado cuando el inters en un juguete causa en el beb rotar la cabeza' tronco pelvis en busca de un juguete. El peso es cambiado a la pierna del lado facial' )ue se encuentra levemente fle%ionada' apro%imada rotada e%ternamente. !a posicin de la pierna de adelante comienza la postura media en la marc&a. !a posicin de la pierna posterior representa la postura terminal. &igura #.2#: El e%plorar continua' cuando todo el peso del beb es transferido &acia la pierna del lado facial' el beb apro%ima la pierna trasera. Este es un movimiento en el plano frontal. !a carga de peso en la e%tremidad superior el cambio de peso tambin ocurre. &igura #.2$: El peso es finalmente cambiado para la pierna del lado craneal' liberando la pierna del lado facial' )ue se fle%iona en la fase de balanceo. &igura #.3%: !a posicin de rotacin del cuerpo &abilita al beb de 9 meses a la elongacin &acia el silln cuando la rodilla est- e%tendida el pie est- situado

en el suelo. !a pierna de atr-s se encuentra e%tendida terminal.

asume la postura

&igura #.31: El beb de 9 meses puede estar de pie independientemente con apo o de algunos dedos. !a esc-pula se encuentra apro%imada. !as caderas est-n en l+nea con los &ombros por una marcada e%tensin de tronco lordosis lumbar lo )ue aumenta la e%tensin de cadera. &igura #.32: !as piernas del beb est-n m-s acostumbradas a la progresin en la caminata a los 9 meses )ue lo )ue era a los * meses' pero el paso tiene el patrn de la fle%in de cadera' separacin rotacin e%terna es usada a.n en el balanceo. !as e%tremidades inferiores se mueven primeramente en el plano sagital frontal.

NO0ENO MES *l rededor de los nueve meses de edad, las diferencias en los niveles de habilidad entre los bebes va creciendo *lgunos bebes son mas activos &ue otros *lgunos bebes se concentran mas en actividades motoras finas &ue motores gruesos En esta edad, la mayor!a de los bebes combinan las habilidades motoras finas y gruesas Es una edad de actividad e"ploracional sensorio3espacial El bebe aborrecer muchas cosas del ambiente N tiene las habilidades motoras para e"plorar las affordances )os descubrimientos de los nueve meses de edad son fascinantes, los /uguetes &ue cambian, ob/etos caseros, y los ob/etos pe&ue'os * los nueve meses son muy vers-tiles al sentarse y pueden asumir muchas posturas mientras se hacen atractivo las actividades motoras finas de las manos El bebe tambin puede cambiar de transicin al sentarse mientras esta sosteniendo un /uguete * los nueve meses empie$a a andar lento #gateo% como primer medio de locomocin )os bebes usan sus habilidades para seguir los /uguetes &ue llaman su atencin de un lado a otro de la habitacin +us habilidades para andar o moverse van e"pandiendo hacia las habilidades para trepar o escalar .urante el trepar, el bebe e"perimenta propiedades de los muebles, descubriendo &ue puede trepar y &ue no *&u! el bebe esta aprendiendo &ue le permite el ambiente El de pie y caminar es el primer maneo del bebe 0uchos de los esfuer$os comien$an al ponerse de pie y cru$ar alrededor de los muebles El bebe tambin comien$a a e"perimentar mas sobre el ba/ar desde posicin de pie +EN;*.1 +entarse es una posicin funcional para los nueve meses El control de tronco esta bien desarrollado, las piernas pueden asumir muchas variedades de posiciones El bebe puede estar en sentado de anillo, sentado con una pierna estirada o ambas estiradas, incluso asumir posicin en M, y puede haber una transicin de una a otra El sentarse es una estado de transicin para los bebes, ellos contin(an e"plorando en forma activa el ambiente El creciente control de tronco y pelvis libera los bra$os de el sistema postural y as! el bebe puede usar sus hombros y sus antebra$os para moverse Eig< 6 hasta < 3 El bebe puede alcan$ar ob/etos fuera de su alcance #est-n mas le/os% para esto el patrn o modo para alcan$ar puede variar, y flectar los hombros y cabe$a para buscar ob/etos +e hace creciente la disociacin de los hombros del tronco, haciendo

&ue el bebe comience a presionar y agarrar o sostener ob/etos durante las transiciones El aumento del control plvico y del tronco libera los bra$os del sistema postural y permite al beb usar una variedad de movimientos del hombro y antebra$o #Eiguras < 6 a < 3% El beb puede alcan$ar ob/etos fuera de su alcance mientras var!an sus patrones de alcance y puede fle"ionar los hombros y alcan$ar \overhead] #Fogtle y *lbert 6<8@% )a acrecentada separacin de los bra$os del tronco permite al beb comen$ar a empu/ar ob/etos y sostenerlos durante transiciones \transitions] #Nash 6<<6% 5na tena$a de asimiento inferior est- apareciendo, con la abduccin del pulgar al borde lateral del dedo !ndice #Erhardt 6<84% )a liberacin voluntaria estcomen$ando y el bebe practica esto de/ando caer frecuentemente ob/etos 5n verdadero traslado de mano3a3mano es posible El beb est- empe$ando a hacer a/ustes de acuerdo al peso de un ob/eto y est-, adem-s, empe$ando a sostener dos cubos #,orbetta y 0ounoud 6<<8% +entarse en )ong sitiing es ahora reali$ado con el aumento de la e"tensin de la rodilla * medida &ue los cuadriceps e"tienden la rodilla, los m(sculos is&uitibiales \hamstrings] y \gastrocnemius] son elongados )a elongacin de los m(sculos posteriores de la rodilla puede causar la e"tensin de la cadera o inclinacin plvica posterior si los is&uiotibiales \harmstrings] est-n tensos, o fle"in plantar del tobillo si el \gastrocnemius] est- tenso En los bebs de nueve meses de edad, esto no es un problema )os m(sculos is&uiotibiales \harmstrings] y \gastrocnemius] han estado elongandose progresivamente a lo largo del proceso de desarrollo .urante los periodos largos estando sentado, las caderas del beb son abducidas y rotadas e"ternamente mientras las rodillas son e"tendidas #figura < 2% )a pelvis est- perpendicular o un poco inclinada anteriormente El beb puede mover la pelvis y el tronco e"tendido delante de las articulaciones de la cadera cuando &uiere alcan$ar /uguetes #figura < @% El movimiento hacia delante de las pelvis estira los is&uiotibiales \harmstrings] y es seguido subsecuentemente por una fle"in de las rodillas #figura < @% El beb de nueve meses de edad tambin est- empe$ando a /ugar con una activa inclinacin plvica anterior #figura <3A% y posterior #figura < 4% cuando se sienta )a inclinacin plvica anterior e"tiende el tronco y estira los e"tensores de la cadera #is&uiotibiales \hamstrings]% )a inclinacin plvica posterior es una nueva actividad &ue usa fle"in del tronco )a inclinacin plvica posterior es vista usualmente cuando el bebe mira hacia un /uguete &ue tiene deba/o #figura < 4% El beb no est- limitado a alguna de las dos posiciones pero practica alternacin entre la inclinacin plvica anterior y posterior .esde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede rotar el tronco y la pelvis sobre la articulacin rostro3lateral \face3side] de la cadera #figura < 8% )a rotacin e"terna activa de la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] sigue siendo usada frecuentemente para controlar la variacin del peso plvico El movimiento de la pierna rostro3lateral \face3side] sigue siendo usada

para reorientar el cuerpo para e"tenderse \reaching] ,uando la pierna rostro3 lateral se fle"iona, abduce y rota e"ternamente de la posicin de sentado por largo tiempo, el tronco es simult-neamente movido para encarar el ob/eto +e re&uiere movilidad plvico3femoral para esta maniobra El sentarse de lado est- comen$ado a emerger como otra opcin El sentarse de lado #figura < 3% usualmente ocurre durante el proceso de rotacin del tronco para obtener un /uguete o en la transicin a cuadr(pedo #figura < 4% ,omo ya mencionamos antes, la rotacin tronco3plvica es generalmente controlada por la rotacin e"terna activa de la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] #figura < 8% * los nueve meses, sin embargo, debido al incremento del control tronco3plvico, el beb comien$a a e"perimentar con la reduccin de ese control e"terno :or lo tanto, si el beb se siente estable durante la rotacin tronco3plvica, el beb permite a la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] moverse desde la rotacin e"terna #figura < 8% a la rotacin interna #figura < 4% )a rotacin interna de la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] resulta en una rotacin hacia delante de la pelvis y un aumento del cambio de peso hacia el lado rostral )as e"periencias iniciales con el sentarse de lado utili$an una amplia base de soporte y as! se estabili$a la pelvis en el plano frontal )a pierna rostro3 lateral \face3side] adopta una posicin de sentarse en c!rculo \ring sitting] #fle"in, abduccin, rotacin e"terna%, mientras la pierna cr-neo3lateral \s9ull3 side] adopta una posicin de sentado en M #fle"in, abduccin, rotacin interna% El bebe puede salirse f-cilmente de la postura de sentarse de lado rotando e"ternamente la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] El sentarse en M es otra nueva posicin de sentado &ue el beb de nueve meses puede usar #figura < 68% El sentarse en M es usualmente adoptado desde cuadr(pedo Es usado m-s frecuentemente en bebes con ba/o tono, por&ue provee una amplia y estable base de soporte para el tronco y por lo tanto a las e"tremidades superiores *un&ue el sentarse en M es una posicin normal, no es una buena posicin para las e"tremidades inferiores Esta posicin e"agera la rotacin interna de la cadera y podr!a as! aumentar la torsin femoral medial, &ue podr!a m-s tarde provocar \C9noc939neesD] El sentarse en M tambin pone tensin sobre los ligamentos mediales de las rodillas y podr!a inducir a la inestabilidad de las rodillas ,uando el bebe se rota mientras est- en una posicin de sentado en M, el tronco superior y la ca/a tor-cica rotan sobre la pelvis )a rotacin del tronco durante el sentado en M no incluye rotacin de la pelvis sobre el fmur #figura < 66% )a pelvis est- posicionalmente estableH por lo tanto no se puede mover +i el patrn es usado durante un per!odo de tiempo, o es usado de forma e"clusiva, podr!a conducir a un control disminuido del tronco y un control disminuido de la cadera *mbos, sentarse en M y rotacin del tronco mientras se est- sentado en M, deben ser desanimados *fortunadamente, el beb puede salirse f-cilmente del sentado en M,

pasando al arrodillamiento #figura < 62% El beb usa los cuadriceps para moverse entre el sentado en M y el arrodillamiento * fin de sentarse desde el estar arrodillado, el beb debe usar un control gradual y e"cntrico del cuadriceps Estos son movimientos nuevos para el beb de nueve meses )os fle"ores de la cadera, m-s &ue los e"tensores de la cadera, frecuentemente traba/an con el cuadriceps durante esta transicin Esto es conocido como inclinacin plvica anterior y fle"in de la cadera El beb de nueve meses puede hacer esta transicin del estar sentado a cuadr(pedo f-cilmente, continuando el uso de anticipacin progresivo del tronco simtrico sobre las piernas fle"ionadas #figura < 63% Esta maniobra usa una e"tensin controlada de las e"tremidades superiores para propulsar el cuerpo hacia delante )os m(sculos de la cadera, especialmente los e"tensores y abductores, son usados para estabili$ar el fmur mientras el cuerpo es levantado El fmur orientador de peso permanece abducido y podr!a as! usar los m(sculos abductores de la cadera en una contraccin concntrica en con/uncin con los e"tensores de la cadera )a pierna libre de peso \sin peso] permanece activamente fle"ionada, abducida y e"ternamente rotada Esto lograr!a estabili$ar la pelvis en una posicin simtrica El beb de nueve meses puede adem-s hacer una transicin a cuadr(pedo rotando el tronco y la pelvis sobre el fmur #figura < 4% Esta transicin re&uiere notable movilidad plvico3femoral El beb debe, adem-s, control separado de las piernas para a/ustarlas ba/o la pelvis una ve$ &ue el peso es puesto sobre los bra$os Indicios de posibles alteraciones en el desarrollo otor1 )os bebs &ue no pueden sentarse de forma independiente a los nueve meses de edad demuestran un desarrollo motor at!pico y deben ser evaluados posteriormente )as posturas de sentado estereot!picas con ninguna variedad son tambin insinuaciones de un retraso motor, tales como la incapacidad de salir y entrar en una postura de sentado )os bebes &ue no pueden sentarse de forma independiente slo cuando usan una postura de sentado en c!rculo \ring sitting] o sentado en M \M sitting] demuestran un desarrollo pobre de los m(sculos plvico3femorales Est-n usando una ba/a estabilidad posicional o mec-nica de las e"tremidades m-s &ue una actividad muscular din-mica para estabili$ar la pelvis y por lo tanto el tronco El sentarse en c!rculo \ring sitting] y el sentarse en M \M sitting] contribuyen a la estreche$ de los m(sculos de la cadera y la rodilla El sentarse en c!rculo \ring sitting] contribuye a estreche$ de los fle"ores, abductores, rotadores laterales y is&uiotibiales \harmstrings] de la cadera El sentarse en M \M sitting] contribuye a la estreche$ de los fle"ores, abductores, rotadores mediales y is&uiotibiales \harmstrings] de la cadera El sentarse en M \M sitting] puede tambin refor$ar la torsin femoral medial y e"tender los ligamentos mediales de la rodilla Esto a menudo resulta en una posicin \9noc939nee] al estar de pi

)a estreche$ de los is&uiotibiales \harmstrings] puede ser un problema considerable en los bebs con retraso en el desarrollo y puede ser un s!ntoma temprano de problemas futuros )a estreches de estos m(sculos inhibe el sentarse por largo tiempo \long sitting] ,uando la rodilla es endere$ada, la pelvis se inclina posteriormente , causando &ue el bebe se caiga hacia atr-s El beb puede compensar su inclinacin posterior fle"ionando el tronco, causando \9yphosis], lo &ue conduce a aumentar la estreches en el rectus abdominis #Kuinton 6<4A, 6<44,6<48% )a estreche$ de los is&uiotibiales \harmstrings] puede adem-s contribuir a un caminar pobre y un estar de pie pobre ,uando los is&uiotibiales \harmstrings] est-n tensos, es dif!cil fle"ionar la cadera y e"tender la rodilla simult-neamente )a fle"in de la cadera con e"tensin de la rodilla es necesaria en la fase de balanceo de la marcha El sentarse de lado tambin se convierte en un problema en los infantes con un desarrollo motor at!pico El sentarse de lado es una combinacin del sentarse en c!rculo \ring sitting] y sentarse en M \M sitting] *mbos contribuyen a la estreche$ de los m(sculos y al uso anormal de la estabilidad posicional, lo cual blo&uea el posterior desarrollo de los m(sculos plvico3femorales y de la rodilla ,5*.RW:E.1 * los < meses, el beb se vuelto bastante h-bil en el gateo )os movimientos rec!procos de las e"tremidades y la contrarrotacin del tronco siguen siendo usados )a velocidad y el control durante el gato est-n bastante refinados El beb se puede mover a distintas velocidades y puede cambiar r-pidamente de direccin El gatear es el medio primario de locomocin, y el beb de nueve meses usa esta habilidad para e"plorar el ambiente y para obtener y transportar /uguetes #figura < 64% .esde el andar cuadr(pedo, el beb puede f-cilmente volver a sentarse al invertir el proceso usado para adoptar el andar cuadr(pedo #figuras < 64, < 6@% El peso debe ser cambiado lateralmente #a la i$&uierda en las figuras < 64 y <6@% ,on el peso sobre la rodilla i$&uierda, el bebe puede activamente rotar e"ternamente la cadera i$&uierda para meter el pie ba/o el tronco )a fuerte rotacin e"terna de la cadera orientadora de peso ayuda a tirar al beb hacia atr-s para sentarse El beb entonces e"tiende el tronco en la pelvis y caderas estables )a pierna sin peso mantiene una postura de fle"in, abduccin y rotacin e"terna Esto ayuda a estabili$ar la pelvis El control del tronco es bastante estableH por lo tanto el beb puede retener /uguetes en las manos durante el proceso Indicios de posibles alteraciones el desarrollo otor1 El beb &ue no puede adoptar el andar cuadr(pedo y moverse

demuestra un obvio problema en el desarrollo motor Gatear con patrn de saltitos de cone/o es tambin un indicio de alteracin en el desarrollo motor )os bebs &ue usan el patrn de saltitos de cone/o lo hacen por&ue ellos contin(an el arreglo de sus fle"ores de la cadera #Kuinton 6<4A, 6<44,6<48%, lo &ue restringe la e"tensin de la cadera Este arreglo tambin restringe la separacin de las e"tremidades inferiores y el cambio de peso lateral El cambio de peso lateral es necesario para gatear con un patrn rec!proco

*RR1.2))*02EN;1 \LNEE)2NG] El beb de nueve meses puede /ugar arrodillado #figuras < 62, < 6A%, usando los cuadriceps para e"tender las rodillas y elevar el tronco )os e"tensores de la cadera pueden asistir, pero los fle"ores parecen ser m-s fuertes 0ientras se arrodilla, el beb mantiene una postura de fle"in, abduccin y rotacin e"terna de las caderas )a contraccin fuere de los fle"ores de la cadera es acompa'ada una dorsifle"in sinrgica del tobillo una inclinacin plvica anterior #figura < 6A% ,uando el beb no est- \fi"ing] con los fle"ores de la cadera, los tobillos se rela/an en una fle"in plantar El beb de nueve meses de edad tambin puede /ugar medio arrodillado \half 9neeling] #figura < 64% :ara adoptar esta posicin, el be debe ser capa$ de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente * medida &ue el peso var!a, hay una elongacin concurrente del lado de orientacin del peso y una correccin lateral y fle"in lateral en el lado sin peso Esto permite a la pierna sin peso ir hacia adelante como parte de una reaccin de balanceo .ebido a la orientacin asimtrica del peso, el medio arrodillamiento \half39neeling] es m-s dif!cil de mantener &ue el arrodillamiento \9neeling] E+,*)*.* El escalar es otra habilidad &ue el beb usa para e"plorar al ambiente El aumento del control plvico y de la cadera permite al beb el parar y el /ugar en varias fases de transicin, como el arrodillamiento \9neeling] y el medio arrodillamiento \half39neeling] El subir escaleras claramente a!sla los movimientos usados en la escalada #figuras < 68 a < 28% .urante la subida de una escalera, cada uno de las secuencias de cambio de peso es repetido una y otra ve$ )a secuencia es iniciada con un cambio de peso lateral y una elongacin en el lado orientacin del peso, y una correccin lateral con fle"in, abduccin y rotacin e"terna de la cadera en el lado sin peso #figura < 68% Esto permite al beb el levantar la pierna arriba sobre cada paso Esto es seguido por un cambio de peso lateral hacia el lado acortado \shortened side], con la consiguiente elongacin de ese lado #figura < 6<% +ubsecuentemente, la pierna opuesta se fle"iona como parte de la reaccin de correccin lateral )a pierna va hacia delante en una posicin de medio arrodillamiento \half39neeling] #figura < 6<% Esto es seguido por un cambio peso hacia la pierna fle"ionada, lo &ue facilita la e"tensin de la rodilla

y la elongacin de ese lado #figura < 28% el bebe puede adoptar una postura de estar de pie \standing posture] o continuar la fle"in de la pierna hasta el paso siguiente como en la figura < 68 *un&ue el beb de nueve meses tiene la habilidad motora para escalar mueble y escaleras, el beb no tiene la habilidad para ba/ar El beb de nueve meses no tiene el /uicio suficiente como para saber &ue es una posicin peligrosa )os esfuer$os por descender usualmente incluyen intentos de sentarse mediante el cambio de peso de la pelvis posteriormente #figura < 26%, lo cual desde luego es inseguro y puede causar &ue el beb se caiga El escalar en una pe&ue'a silla es problema perceptual para el beb de nueve meses El beb en las figuras < 22 a < 2@ trata de usar sus conocidos programas de escalado \tramas de conocimiento sobre escalado] pero termina ponindose de pie, m-s &ue sent-ndose, en la silla El programa conocido incluye cambio lateral del peso y correccin lateral, arrodillamiento \9neeling], medio arrodillamiento \half39neeling] y ponerse de pies #figuras < 68 a < 28% +entarse en la silla por lo tanto se vuelve un evento de solucin de problemas El beb debe e"perimentar con sus habilidades motoras para imaginarse cmo se puede sentar, m-s &ue ponerse de pies, en la silla #figura < 2A% 2ntentos tempranos de sentarse no son e"itosos :ara sentarse en una silla, el beb debe modificar su secuencia previa de arrodillamiento \9neeling] 5na ve$ &ue la primera pierna es fle"ionada sobre la silla, el beb debe rotar la pelvis y el tronco sobre la pierna )a rotacin e"terna de la cadera fle"ionada es necesaria 2N.2,21+ .E :1+2I)E+ *);ER*,21NE+ EN E) .E+*RR1))1 01;1R El escalar es actividad importante para el beb de nueve meses en tanto provee al beb la oportunidad de e"plorar el ambiente y practicar nuevas combinaciones de habilidades motoras *dem-s refuer$a las habilidades de resolucin de problemas motores del beb )os bebs &ue no escalan se pierden estas e"periencias )a incapacidad para escalar puede sugerir un retraso en el desarrollo )os bebs &ue no pueden orientar el peso y cambiar el peso en las e"tremidades superiores o pasar a estar o salirse del estar sentado y cuadr(pedo, demuestran retrasos motores :or lo tanto estar-n pobremente e&uipados para participar en la escalada )os bebes &ue muestran tener los componentes motores para escalar pero &ue recha$an la actividad, pueden hacerlo por ra$ones sensorio3 perceptuales Esta es una edad e"ploracin sensorio3espacial del movimiento #Eritts 6<<8% Es un tiempo en &ue el infante aprende sobre los pesos, distancias y el espacio :ara algunos bebes, esta conciencia les provoca temor *lgunos bebs necesitan ayuda para modificar este miedo y sus bases 1tra posible ra$n por la &ue el beb pueda no ocuparse de

actividades de escalado es &ue el beb no detecta o percibe &ue esas superficies son factibles de ser escaladas )as factibilidades de las acciones son aprendidas a travs de la e"ploracin visual y t-ctil #Gibson y +chmuc9ler 6<8<% :or lo tanto los bebs &ue tienen una movilidad limitada tienen e"periencias e"ploratorias limitadas, lo &ue posteriormente limita su percepcin de lo &ue es posible .E :2E El impulso primario para un beb es estar de pie y caminar 0ucho esfuer$o se pone en el pararse y moverse alrededor de los muebles El beb est- e"perimentando m-s con el agacharse al estar paradoH esto se hace con un traslado de peso hacia posterior hacia la posicin de sentado 5n beb de < meses, al estar de pie, carga todo su peso en las piernas +in embargo, una mano apoyada en el mueble lo estabili$a Ol puede anticipar sus necesidades posturales y asume una base de sustentacin amplia al comprometer sus manos con /uguetes nuevos o complicados #< 24% +i el /uguete se cae, el beb lo puede recoger del suelo El beb de < meses, al agacharse usa una posicin de marcado traslado de peso hacia posterior #< 28% El beb estabili$a su tronco, cadera y rodillas durante el traslado de peso hacia posterior Generalmente esto facilita una respuesta de balance de dorsifle"in #< 28% +entarse en el suelo no es siempre planificado, tambin ocurre cuando el beb pierde su e&uilibrio al estar de pie Generalmente la prdida de e&uilibrio ocurre cuando el beb se involucra mucho con un /uguete )a manipulacin del /uguete puede ser m-s importante &ue el control del e&uilibrio +e puede caer si el beb usa ambas manos con el /uguete, sacando la mano con la &ue se e&uilibra )a ca!da pareciera no interferir con la e"perimentacin del /uguete El beb de < meses contin(a a practicar la rotacin de pie #< 2<% .urante la rotacin, el tronco y la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial, causando rotacin e"terna de la pierna e inversin del pie )a inversin provoca &ue el peso se cambie al borde lateral del pie ,oncomitante con la rotacin de la pelvis, la pierna de atr-s se e"tiende sutilmente y se rota hacia interno #< 2<% 0ovilidad de la rotacin interna de la cadera puede estar limitada aunH por lo tanto, para compensar el movimiento, la cadera y la rodilla se fle"ionan mientras la pelvis rota sobre la pierna del lado facial )os componentes de la rotacin son incrementalmente m-s evidentes durante el < mes y pueden contribuir a la movilidad general de la articulacin de la cadera 0*R,=* )*;ER*) El patrn de marcha lateral es m-s refinado, pero el apoyo con la e"tremidad superior es cr!tico aun El beb ahora e"hibe m-s control en el plano frontal de tus piernas mientras camina por los muebles )a separacin de caderas es lograda con menos fle"in de caderas y m-s e"tensin de rodillas #comparar figuras < 38 y 8 2<% )a observacin del patrn sugiere &ue el tensor

de la fascia lata es activo en este movimiento 5n tilt anterior de la pelvis aun ocurre durante la separacin de caderas, sugiriendo estabilidad sinergistas de los fle"ores de cadera .esde la posicin de separacin de caderas con fle"in #< 38% el beb lleva sus pies al suelo 5na ve$ &ue sus pies est-n en el suelo, el beb traslada su peso hacia lateral a la pierna usando los m(sculos apro"imadores de cadera #< 36% )os m(sculos separadores de cadera deben contraerse sinrgicamente para controlar el traslado de peso hacia lateral 5na ve$ &ue el peso de se traslad, la otra pierna no carga peso y es libre para apro"imar, continuando la marcha lateral 0ayor control de los m(sculos apro"imadotes de cadera y separadores permite &ue el traslado de peso hacia lateral sea m-s fluido cuando el beb alterna entre separacin y apro"imacin Este control tambin permite alineamiento m-s cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso monopodal #< 32% El cambio en el patrn de separacin?apro"imacin sugiere mayor control y movilidad entre la pelvis y el fmurH tambin puede sugerir mayor control e"cntrico de los separadores de cadera El control e"cntrico es necesario para controlar el traslado de peso hacia lateral cuando est- de pie *dem-s del control de caderas en el plano frontal, el beb estdesarrollando control de caderas en el plano transverso Esto se demuestra ya &ue se sum el componente de rotacin durante el proceso de marcha lateral 5sando el aumentado control de cadera, el beb de < meses puede trasladar el peso lateralmente y luego rotar hacia la pierna &ue no tiene carga de peso #< 32% Esta postura se aseme/a a las fases de medio apoyo #mistance% #pierna i$&uierda% y oscilacin #pierna derecha% en la marcha Esta rotacin es similar a la vista en la carga de peso en el antebra$o donde una carga de peso hacia lateral antecede el alcan$ar y por lo tanto, libra la mano del lado facial al alcan$ar ;ambin es un e/emplo de a/uste postural pre3planificado #feedfor>ard% hecho antes del movimiento .urante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna &ue carga peso )os rotadores laterales de cadera, incluyendo el gl(teo mayor, deben contraerse simult-neamente para mantener la pierna &ue carga el peso rotada e"ternamente y e"tendida )a rotacin e"terna de la pierna mantiene la rodilla e"tendida y el peso en el borde lateral del pie +i los rotadores laterales de cadera no se contraen suficientemente, la cadera rota internamente y se fle"iona, la rodilla se fle"iona, y el peso es trasladado al lado medial del pie, pronando el pie #< 2<% El patrn de rotacin e"terna de la cadera, fle"in de rodilla y pronacin del pie es observado tempranamente en el desarrollo +in embargo, si es un patrn &ue es continuado, puede sugerir control insuficiente de los e"tensores y rotadores laterales de cadera En el siguiente paso en el proceso de marcha lateral, el beb traslada peso al pie delantero y rota m-s hacia la meta *hora los rotadores laterales de

cadera deben estabili$ar la cadera delantera en rotacin e"terna )a movilidad aumentada de rotacin en la articulacin de la cadera permite &ue la pierna trasera sin peso se e"tienda y rote hacia interno #< 33% *umentada e"tensin de cadera, a travs de la accin del gl(teo mayor, facilita la e"tensin de rodilla y la fle"in plantar de tobillo *l observar la posicin de la pierna trasera se parece a la posicin terminal #pushoff% de una marcha m-s madura y por lo tanto, esto puede ser una precursora de ello #< 33 y < 34% )os patrones de la rotacin de pie y la rotacin durante la marcha lateral cambian r-pidamente en el noveno mes )a rotacin cambia los patrones desde marcha lateral lado3a3lado a un patrn de marcha hacia delante #< 34% )os componentes son m-s refinados #< 32 a < 33% Rotacin o movimiento en el plano transverso, permite la integracin de los otros dos planos de movimiento :or lo tanto, cuando la rotacin de la pelvis sobre el fmur es m-s controlado hay m-s disociacin entre las piernas 0ientras las piernas est-n m-s disociadas, los componentes del plano sagital #fle"in?e"tensin% y del plano frontal #separacin?apro"imacin% se hacen menos visibles El patrn de marcha hacia delante, usa disociacin de e"tremidades inferiores &ue es indicativo de control triplanar #sagital, frontal y transverso% en la cadera Estos patrones est-n recin emergiendo al noveno mes y no siempre son usados El patrn de marcha lateral con la separacin de la e"tremidad inferior y el apoyo es m-s com(n a esta edad Indicaciones de Posibles Disturbios en el Desarrollo Motor )os patrones de pararse y marcha lateral pueden demostrar algunos componentes de desarrollo at!picos Estos pueden incluir la inhabilidad de pararse por falta o e"ceso de tono e"tensor Estos son signos obvios de desarrollo motor :roblemas m-s sutiles se demuestran en cmo el beb asume y mane/a el estar de pie 5n beb de < meses sabe como inicial y controlar el traslado de peso en las e"tremidades inferiores al estar de pie *l rotar y trasladar el peso al lado rostral, el beb puede corregir los disturbios en su e&uilibrio, usando informacin de feedbac9 El beb tambin puede pre3a/ustar su postura, usando informacin de feedfor>ard *lgunos bebs con problemas motores sutiles, no pueden usar la informacin de feedbac9 para anticipar disturbios en su postura Esto se observa cuando el beb es incapa$ de trasladar su peso lateralmente antes de la rotacin para de/ar libre de peso la e"tremidad inferior del lado rostral Esto resulta en una inhabilidad para marchar lateralmente con los muebles por&ue el peso est- siempre en la e"tremidad rostral

,*02N*R ,1N *N5.*

*l tener apoyo para caminar, el beb de < meses contin(a fi/ando el tronco superior y limitando los grados de libertad con una fuerte apro"imacin escapular #< 3@ y < 3A% )a apro"imacin escapular facilita la e"tensin de columna y un tilt plvico anterior )as caderas est-n ba/o los hombros por la e"tensin lumbar y el tilt plvico anterior, no por la e"tensin de cadera ,omo resultado del tilt plvico anterior, las caderas se mantienen fle"ionadas )a separacin de cadera con rotacin e"terna aun entrega una amplia base de sustentacin El beb limita los grados de libertad o se fi/a en las caderas en los planos frontales y transversos En otras palabras, el beb mantiene separacin de caderas rotacin e"terna durante las fases de apoyo y oscilacin de la marcha )as piernas se mueven primariamente en el plano sagital mientras el beb usa la fle"in y e"tensin de caderas .urante la fase oscilante, el beb mueve las caderas, rodillas y tobillos sincrnicamente con la fle"in, separacin y rotacin e"terna Esto es seguido por e"tensin, separacin y rotacin e"terna sincrnica El rango de e"tensin de caderas aun es limitado :or lo tanto, el beb compensa con un tilt plvico anterior #< 3@, < 3A% .urante el apoyo, el beb usa separacin de caderas y la rotacin e"terna para mantener una amplia base de sustentacin para estabilidad )a rotacin e"terna de caderas limita el rango de e"tensin de caderas :or lo tanto el desarrollo de la e"tensin de la cadera parece ser relacionada con un aumento en la rotacin interna de la cadera * pesar de &ue estos cambios est-n ocurriendo mientras el beb marcha lateralmente a travs de los muebles #< 32 a < 34%, ellos aun no presentan marcha hacia delante En esta habilidad m-s avan$ada, el beb aun limita el grado de libertad de las caderas 0ientras el beb sigue caminando con apoyo, se desarrollar- un aumentado control de los m(sculos de la cadera +ubsecuentemente, la necesidad de fi/arse con rotacin e"terna de caderas disminuir- y la disociacin de la e"tremidad inferior aumentar- concurrente con un aumento en rotacin plvica3 femoral y e"tensin de caderas /otos /i$ura 211B +entarse es una posicin funcional para el bebe de < meses +entarse en c!rculo \ring sitting] es una de las variadas posiciones &ue el bebe puede usar El aumento del control del tronco libera los bra$os del sistema postural y permite al bebe usar una variedad de movimientos de hombro y antebra$o /i$ura 213: .espus de mucho tiempo sentado, las piernas del bebe son abducidas y rotadas e"ternamente a las caderas y e"tendidas a las rodillas )a pelvis est- perpendicular o un poco inclinada anteriormente El bebe puede fle"ionar y abducir los hombros sin perder control del tronco /i$ura 214B +entarse de lado es una nueva postura Es adoptada durante la rotacin del tronco cuando la pierna cr-neo3lateral \s9ull3side] no es necesitada

para estabili$ar la pelvis :rovee una amplia y estable base de soporte /i$ura 215: .esde el sentarse de lado, el bebe de nueve meses hace una transicin a cuadr(pedo al rotar tronco y la pelvis sobre el fmur /i$ura 216B .esde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede mover el tronco e"tendido y la pelvis delante de las articulaciones de las caderas Esto estira los is&uiotibiales \hamstrings] y fle"iona las rodillas /i$ura 217B El beb usa una inclinacin plvica anterior activa mientras estsentado, lo cual e"tiende el tronco y estira los is&uiotibiales\harmstrings] /i$ura 218B )a inclinacin plvica posterior es una nueva actividad &ue fle"iona el trinco 5sualmente ocurre cuando el bebe un /uguete &ue est- deba/o de l /i$ura 219B .el estar sentado por mucho tiempo, el beb rota el tronco y la pelvis sobre la articulacin rostro3lateral \face3side] de la cadera /i$ura 212: El beb usa una fle"in activa de las e"tremidades inferiores, abduccin y rotacin e"terna para reorientar el cuerpo para e"tenderse El bebe gusta de los ob/etos pe&ue'os /i$ura 2110: El sentarse en M \M sitting] es otra posicin nueva &ue el beb de < meses puede usar para sentarse, usualmente adoptada desde cuadr(pedo *un&ue es una posicin normal, no es una buena posicin para las caderas o las rodillas El beb puede sostener dos ob/etos y hacer a/ustes para el peso de los ob/etos /i$ura 2111B )a rotacin del tronco durante el sentado en M \M sitting] es llevado a cabo primariamente rotando el tronco superior y la ca/a tor-cica sobre la pelvis No incluye rotacin de la pelvis sobre el fmur Esto podr!a llevar a 5na movilidad e"cesiva entre las costillas y la pelvis, y e"agerar!a la rotacin interna de la cadera /i$ura 2113B El beb de nueve meses puede pasar de sentarse en M \M sitting] a arrodillarse al contraer el cuadriceps y los fle"ores de la rodilla *un&ue el tronco est- elevado, las caderas est-n fle"ionadas /i$ura 2114B El beb de nueve meses puede pasar f-cilmente del estar sentado al nadar cuadr(pedo continuando el uso del abobedamiento progresivo del tronco simtrico sobre la pierna fle"ionada )a pierna libre de peso \sin peso] permanece fle"ionada, abducida y e"ternamente rotada /i$ura 2115B El bebe usa el andar cuar(pedo y el gateo para obtener /uguetes y e"plorar el ambiente .esde el andar cuadr(pedo el beb puede volver a sentarse invirtiendo el proceso usado para el andar cuadr(pedo El peso es cambiado lateralmente hacia la i$&uierda, y la pierna i$&uierda est- rotada e"ternamente, con el pie metido ba/o el tronco /i$ura 2115B )a fuerte rotacin e"terna de la cadera orientadora de peso ayuda a empu/ar al beb hacia tras para sentarse El tronco permanece e"tendido

simtricamente )a pierna sin peso permanece fle"ionada, abducida y e"ternamente rotadaB El beb puede sostener ob/etos durante esta transicin /i$ura 2117B El beb de nueve meses puede /ugar arrodillado \9neeling], usando el cuadriceps para e"tender las rodillas y elevar el tronco )os e"tensores de la cadera y los fle"ores de la cadera estabili$an la pelvis )a inclinacin plvica anterior y la \dorsifle"ion] del tobillo demuestran un patrn de fi/acin \fi"ing] /i$ura 2118B El beb de nueve meses tambin puede /ugar medio arrodillado \half 9neeling] :ara adoptar esta posicin, el bebe debe ser capa$ de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente .ebido a la orientacin asimtrica del peso, el medio arrodillamiento \half 9neeling] es una posicin m-s dificultosa &ue el arrodillamiento \9neeling] y representa un control de las caderas m-s desarrollado /i$ura 2119B El escalar las escaleras se inicia con un cambio de peso lateral y elongacin en el lado de orientacin del peso #derecha% y correccin lateral con fle"in abduccin y rotacin e"terna de la cadera en el lado sin peso #i$&uierda%, lo &ue permite al beb levantar la pierna sobre su paso $.1$ $ientras el proceso contin.a' el peso es trasladado lateralmente al lado acortado' con la elongacin subsiguiente de ese lado 1iz)uierdo4. !a pierna opuesta 1derec&a4 entonces se fle%iona como parte de la reaccin de enderezamiento lateral' la pierna va &acia delante a una posicin de medio arrodillamiento. $.2% El beb luego traslada el peso al peso fle%ionado 1derec&a4' el cual facilita la e%tensin de la rodilla elongacin del lado. !a pierna sin carga de peso se fle%iona ponerse de pie o contin.a el proceso de trepar. $.21 Esfuerzos para descender usualmente inclu en intentos para sentarse por transferencia de peso de la pelvis posteriormente' una maniobra peligrosa )ue puede terminar en una ca+da. $.22 El beb de @ meses usa sus &abilidades )ue sirven para trepar cuando intenta subirse a una silla. El peso es trasladado lateralmente a la iz)uierda' permitiendo la pierna derec&a a fle%ionarse &acia la silla. $.23 El es)uema conocido para la subida a una silla pone al beb en una posicin de fle%in en la silla. $.2 $edio arrodillado es el siguiente paso en el es)uema conocido. $.2! El paso final en el es)uema de subirse a la silla pone al beb en una posicin de pie en la silla' en vez de sentarse. $.2" 5ara sentarse en la silla' el beb debe modificar la secuencia de arrodillamiento previo rotando la pelvis tronco sobre la pierna fle%ionada. !a rotacin e%terna de cadera es necesaria.

$.27 El beb de @ meses apo a todo su peso al estar de pie. Sin embargo' el beb aun usa una mano en el mueble para e)uilibrarse. $.2# (n beb de @ meses aun usa un marcado traslado de peso &acia posterior en sus caderas cuando levanta un juguete del suelo. $.2$ El beb de @ meses aun practica la rotacin. El tronco la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial' causando rotacin e%terna de la pierna e inversin del pie. El peso se traslada al borde lateral del pie la pierna posterior se e%tiende sutilmente se rota internamente. $.3% #po o de la e%tremidad superior durante la marc&a lateral es aun importante. Separacin de caderas es lograda con menos fle%in de caderas m-s e%tensin de rodillas. $.31 #umenta el control por los apro%imadores separadores de cadera permite )ue el traslado de peso &acia lateral sea m-s suave. (na vez )ue la rodilla est- e%tendida' el peso es trasladado a la pierna separada 1iz)uierda4 por los apro%imadores de cadera. !os separadores de cadera controlan el traslado de peso. $.32 (n aumentado control de caderas permite un alineamiento m-s cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso sobre una sola e%tremidad. Este control aumentado en el plano frontal transverso permite )ue el peso traslade el peso &acia lateral luego rote el cuerpo &acia la pierna sin carga de peso. !a pierna iz)uierda representa la fase de medio apo o 1mistance4 de la marc&a la pierna derec&a se asemeja a la fase de oscilacin. $.33 En el siguiente paso de marc&a lateral' el beb transfiere peso a la e%tremidad delantera rota m-s &acia la meta. #&ora los rotadores laterales de cadera deben estabilizar la cadera delantera en la rotacin e%terna. !a movilidad rotacional es aumentada en la articulacin de la cadera permite )ue la pierna trasera sin peso )ue se e%tienda rote e%ternamente. $.3 !a rotacin cambia los patrones de la marc&a lateral lado3a3lado a un patrn de marc&a &acia delante. Como la rotacin de la pelvis sobre el fmur se &ace m-s controlada' &a m-s disociacin entre las piernas. $.3! Cuando a udado en la marc&a' el beb de @ meses contin.a fijando el tronco superior con apro%imacin escapular fuerte. !a separacin rotacin e%terna de cadera son mantenidas durante las fases oscilacin apo o de la marc&a. !a cadera' rodilla tobillo se mueven sincrnicamente' la derec&a en fle%in' la iz)uierda en e%tensin. $.3" !a apro%imacin escapular facilita la e%tensin de columna un tilt plvico anterior. !as caderas est-n bajo los &ombros 1por la e%tensin lumbar el tilt plvico anterior' no la e%tensin de cadera4.

DIE: MESES )os bebes a los 68 meses est-n muy ocupados, e"plorando activamente el entorno y practicando todas sus habilidades motoras .urante este periodo ellos pasan mucho tiempo desarrollando y /ugando con conceptos perceptivos, especialmente dentro y fuera * los 68 meses gustan de todos los /uguetes y disfrutan inspeccion-ndolos con los o/os y las manos .urante este tiempo, el bebe esta muy interesado /ugando con un conteiner, poniendo cosas adentro y sac-ndolas #pasando la mayor!a del tiempo sac-ndolas% .urante los 68 meses el bebe tambin comien$a a imitar gestos +EN;*R+E +entarse est-tico es raro para los 68 meses de edad ,uando los bebes estan sentados &uietos, ellos est-n usualmente comiendo o e"plorando un /uguete Ellos pasan la mayor parte del tiempo sent-ndose y salindose de esa posicin, recogiendo /uguetes y transport-ndolos a un nuevo lugar :or los 68 meses, el bebe puede sentarse estirado con las piernas en l!nea con el cuerpo Esta posicin de long sitting es posible por adecuado largo de los m(sculos is&uiotibiales y control de los m(sculos plvicos femorales )a rotacin del tronco en esta posicin es tambin posible )a pelvis rota sobre el lado rostral del fmur Es posible separar ampliamente las piernas durante long sitting Esta postura proporciona una estabilidad posicional, pero esta re&uiere una marcada movilidad de los m(sculos apro"imadores de cadera *un&ue esta postura le provea una amplia -rea para /ugar, esta no le permite una transicin para moverse )a mayor parte del tiempo, los bebes de 68 meses se sientan con las piernas en una tailor position, la cual le provee estabilidad, pero tambin le permite transiciones Esta posicin reduce el acortamiento de los is&uiotibiales y permite movimientos libres de la pelvis y e"tensin de tronco sobre las piernas Este movimiento de avance es usado para alcan$ar /uguetes y para la transicin a cuatro pies Esta transicin re&uiere de una marcada movilidad pelvico3femoral +entarse de lado es usado frecuentemente El bebe asume esta posicin rotando internamente una cadera +ent-ndose lateralmente obtiene una amplia base de sustentacin durante el /uego con la e"tremidad superior Esta tambin es una posicin en la cual el bebe puede f-cilmente trasladarse a cuatro pies o a sastre o sentarse a lo largo +entarse en M es tambin usado por algunos bebes Esta provee estabilidad, una base de sustentacin ancha la cual es usada particularmente durante actividades de manipulacin motora fina )a mayor!a de los bebes no necesitan sentarse en M para encontrar el control motor, pero la usan como una opcin +entarse en M no es una buena posicin para las caderas o para las rodillas )a e"agerada rotacin interna de la cadera y el acortamiento del

ligamento medial de la rodilla Esto podr!a llegar a incrementar la torsin femoral medial a 9noc93 9nee position al pararse o una inestabilidad de rodilla )os bebes de 68 meses pueden f-cilmente trasladarse fuera de la M sitting El bebe puede elevar el tronco y cambiarlo lateralmente sobre la pierna )a pierna, se mover- desde rotacin interna a e"terna seg(n lo necesite El bebe tambin puede llegar a 9neeling desde M sitting por la contraccin del cuadriceps ,ada una de las maniobras ocurre con el tronco estable y una marcada movilidad y control de la pelvis femoral Estos cambios en la postura le ocurren autom-ticamente al bebe al ir a alcan$ar los /uguetes, al /ugar con ellos y al interactuar con el medio ambiente EY;RE02.*. +5:ER21R El aumento en el control de la rotacin de tronco facilita al bebe para alcan$ar la l!nea media .ebido al aumento del control del tronco, la apro"imacin escapular ya no es necesario para refor$ar la estabilidad la estabilidad de tronco durante el alcance :osteriormente, hay tambin menos postura con fle"in de codo El aumento del control distal es visto como una leve e"tensin de la mu'eca durante la fase de alcance Entre el < y 62 mes, el ni'o usa actividades digitales para manipular y e"plorar ob/etos +eg(n con Ruff, los ni'os tienen diversas conductas e"ploratorias, dependiendo de las propiedades de los ob/etos Fisualmente los ni'os e"ploran ob/etos rotando su antebra$o para traer el ob/eto hacia su campo visual 1b/etos de diferentes te"turas son tomados ba/o su control visual 1b/etos con diferentes pesos son golpeados ba/o su inspeccin visual *l dcimo mes practica varios patrones de prensin al momento de soltar El beb puede utili$ar prensin de pin$a, en el cual da soporte con su dedo pulgar e !ndice, para tomar una pasa o un peda$o de cereal El beb tambin utili$a three3/a> chuc9, en el cual el pulgar, el !ndice y el tercer dedo son activos y los dos dedos cubitales est-n &uietos Este agarre es usado para alimentarse como tambin para levantar /uguetes pe&ue'os El aumento de la disociacin y de la inmovilidad de los dedos permite es aislamiento del dedo !ndice .urante este patrn, el tercer dedo y el segundo dedo ulnar est-n &uietos )a desviacin radial de la mu'eca es progresivamente usada para poner el dedo !ndice apuntando El dedo aislado es usado para apuntar ob/etos y para introducir en pe&ue'os agu/eros *puntar es generalmente usado para se'alar ob/etos El control del dedo es mas refinado para agarrar &ue para soltar )os bebes son mas eficientes para tirar ob/etos &ue para contenerlos, pero ellos est-n comen$ando a de/ar los ob/etos en lugares espec!ficos El bebe puede

soltar un cubo en una gran recipiente y tambin esta comen$ando a soltarlos en pe&ue'os recipientes El bebe de 68 meses tambin esta practicando soltar los ob/etos con la supinacin del antebra$o * medida &ue el antebra$o es supinado, los dedos se abren y el /uguete podr!a caer El bebe necesita una superficie, generalmente la mano del cuidados, en la cual, soltar el ob/eto El bebe de 68 meses puede utili$ar el comportamiento de coordinar las manos para manipular y e"plorar )a coordinacin de las manos se demuestra cuando el bebe, con una mano saca el cubo del recipiente, mientras &ue con la otra lo estabili$a El bebe tambin puede golpear dos ob/etos y transferir de una mano a otra * los 68 meses se puede arrastrar con /uguetes en ambas manos y esto puede contribuir al desarrollo de los arcos palmares 5sualmente el /uguete es sostenido por el lado radial de la mano, lo &ue transfiere el peso al lado lunar de la mano y facilita la rotacin e"terna del hombro *RR*+;R*R+E N ;RE:*R *rrastrar y trepar son las principales actividades para los bebes de 68 meses Estos movimientos demuestran y desarrollan la coordinacin entre el tronco y las e"tremidades del bebe Esto tambin demuestra y desarrolla las habilidades precept(ales &ue emergen El bebe ahora tiene suficiente control motor y el conocimiento de su cuerpo para maniobrar el cuerpo por sobre, alrededor o dentro de los obst-culos &ue podr!a obstruirle el paso hacia el /uguete *rrastrarse es el principal medio de locomocin 0ovimientos rec!procos de la e"tremidad y la contrarrotacin de tronco permite al bebe moverse suavemente y r-pidamente por el piso +i los bebes encuentran obst-culos mientras se arrastran por un /uguete, ellos pueden continuar trepando por encima o por dentro del obst-culo * travs de esta e"perimentacin ellos encontraran obst-culos de diferentes alturas, anchos y de estabilidad y ser-n, por lo tanto, desafiados a desarrollar un repertorio de posibilidades para resolver problemas con respecto, a cuales obst-culos son seguros de ser trepados y cuales no Este /uicio se desarrolla solo a travs de la e"periencia y la resolucin activa de problemas )os bebes e"perimentaran y podr!an posiblemente caerse cuando trepan un ob/eto inestable 2dealmente esta informacin se archivara en el repertorio de soluciones a problemas y los alertar- la pr"ima ves &ue traten de escalar un ob/eto similar 1b/etos de diferentes alturas y anchos desaf!an al bebe de diferentes maneras )a planeacin motora y las habilidades para solucionar problemas se aprenden cuando el bebe estira sus manos y pies en busca de un punto estable )as habilidades de planeacin motora tambin se aprenden durante el escalado cuando el bebe e"perimenta con el posicionamiento de sus

e"tremidades y tronco El bebe debe hacer a/ustes finos en la postura para permanecer estable durante estas maniobras Escalar o trepar re&uiere estabilidad del tronc inferior para mover el tronco superior y viceversa Na &ue una e"tremidad inferior y una superior en general se mueven simult-neamente, la estabilidad din-mica del tronco es un re&uisito esencial +ubir escaleras es todav!a una actividad &ue el bebe disfruta )os movimientos alternados rec!procos de las e"tremidades se usan para subir las escaleras El bebe de 68 meses parece tener mayor conciencia perceptual con respecto a como ba/ar las escaleras El bebe ahora mira hacia a tras, luego dobla la pierna &ue soporta el peso con tal de reclinarse en el escaln .esde la postura sentado el bebe puede estirar el bra$o hacia delante para soportar el peso y darle estabilidad al tronco y as! ser capa$ de mover la pierna ,uando el bebe se siente estable ba/a la pierna al escaln inferior Esta es una nueva actividad para el bebe &uien todav!a necesita ayuda +in embrago los intentos del bebe para controlar el proceso de descenso demuestran un incremento en la conciencia perceptual *rrodillarse sin soporte e"terno es un evento com(n para el bebe de 68 meses )a contraccin del cuadriceps es necesaria para elevar el cuerpo )os e"tensores de cadera son necesarios para estabili$ar el tronco +i los fle"ores de cadera, adem-s de los e"tensores de cadera todav!a se usan para estabili$ar el tronco, hay una leve inclinacin anterior de la pelvis y una dorsifle"ion sinergista del tobillo El bebe de 68 meses puede f-cilmente cambiar hacia y /ugar en medio arrodillado ;omar esta postura demuestra el aumento del control de la disociacin de las e"tremidades inferiores del bebe .esde esta posicin el bebe vuelve a sentarse al ba/ar el cuerpo sobre la pierna &ue soporta el peso )os m(sculos de la pierna especialmente los cuadriceps est-n activos durante este descenso )a cadera &ue no soporta el peso permanece rotada e"ternamente, lo cual provee de estabilidad a la pelvis, esta fue la misma maniobra utili$ada para sentarse

)EF*N;*02EN;1 * .E :2E )as piernas son muy activas en el levantamiento a de pie )as e"tremidades superiores parecen ser usadas m-s para e&uilibrarse &ue para el control .esde medio arrodillarse, el beb cambia el peso hacia delante sobre la pierna fle"ionada y se levanta a una postura en un solo pie #Eigura 68 62% Esto demuestra el buen control concntrico en el cuadriceps El movimiento hacia delante del tronco debe ser coordinado con la e"tensin de la rodilla +i la pierna de adelante est- tambin levemente abducida, los aductores de cadera deben traba/ar para levantar el tronco y el

centro de gravedad sobre el pie de soporte de peso ,uando los rotadores e"ternos de cadera #como el gl(teo mayor% est-n activos, durante este proceso el peso cambiar- al borde lateral del pie +i los rotadores e"ternos est-n inactivos, el peso cambiar- a la parte media del pie y este pronar.E :2E 5na ve$ de pie, el beb usa los m(sculos de las piernas y ayuda m!nima de una mano para el control postural )os bra$os y manos est-n libres para e"plorar o manipular Esto eventualmente permite al beb estar de pie sin el soporte de las EE++ El beb espont-neamente renuncia al soporte de las manos cuando se presenta un /uguete interesante &ue re&uiere de las dos manos :ara &ue las dos manos sean usadas completamente, el beb debe a/ustar previamente la postura para estabili$arse El aumento de los movimientos del tobillo se ven de pie, especialmente la fle"in plantar activa )os m(sculos gastrocnemios son usados para la fle"in plantar y la inversin del calc-neo )a inversin del calc-neo blo&uea la articulacin subtalar y posteriormente la articulacin mediotarsiana del pie, as! se blo&uea todo el pie .esde esta posicin de blo&ueo del pie, el peso del beb es transferido sobre la cabe$a de los metatarsianos del pie, permite al beb levantarse sobre los dedos Esto elonga los m(sculos fle"ores de los dedos *ntes de los 68 meses, los fle"ores de los dedos del beb son raramente elongados Ellos son m-s frecuentemente acortados como el beb fle"iona o dobla los dedos durante las actividades de e&uilibrio ,uando el beb utili$a la fle"in plantar de tobillo asimtrica, la postura del pie, con peso sobre la cabe$a de los metatarsianos, se parece al patrn de la EE22 en la posicin final, fase de termino de la marcha madura #Eig 68 6A, 68 64% este patrn tobillo3pie parece refor$ar la e"tensin de la cadera y rodilla El aumento de control de los m(sculos de las piernas, especialmente el grado de control e"cntrico del cuadriceps, permite al beb ba/ar desde la posicin de pie #Eig 68 63, 68 64% El beb puede ponerse en cuclillas con las piernas simtricas, mientras &ue se estabili$a con las EE++ #Eig 68 63% el peso es trasladado posteriormente mientras el tronco permanece e"tendido El leve movimiento hacia delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir cuando el beb se pone en cuclillas con ayuda de la EE++ El ba/ar asimtrico ocurre cuando el beb intenta alcan$ar un /uguete #Eig 68 64% El beb usualmente utili$a una mano para sostenerse mientras la otra mano alcan$a El peso es transferido a una pierna, y la accin e"cntrica del cuadriceps se usa para ba/ar *lcan$ar un /uguete en el suelo mientras est- de pie es un desaf!o perceptivo y motor para el beb #Eig 68 64% El beb debe e"perimentar con un nuevo rango de alcance &ue presenta nuevos desaf!os del sistema postural :ara estabili$ar la postura durante estos nuevos patrones de alcance, el beb debe hacer constantes a/ustes de tronco y EE22 durante el proceso de alcance y descenso El Eeedbac9 es utili$ado para estos a/ustes .espus de practicar

esta actividad, el beb podr- anticipar los re&uisitos posturales y posteriormente establecer- su voluntad de alcan$ar #Eeedfor>ard% +in embargo, el Eeedbac9 ser- utili$ado para regular el movimiento 0*R,=* )*;ER*) )a habilidad del bebe de 68 meses para controlar su postura y las e"tremidades inferiores de pie, le permite continuar la variacin del patrn de su marcha lateral Ellos pueden avan$ar con abduccin de la e"tremidad inferior, como lo hac!an en meses anteriores, o pueden girar para as! mirar la direccin a la &ue se dirigen #Eig 68 6@% Esto ocasiona &ue camina hacia delante sostenido en una mano, m-s &ue sostenido en ambas manos En orden a la direccin facial a la cual se dirigen, los ni'os tienen &ue rotar la pelvis sobre el fmur para disociar las piernas #Eig 68 6@% )a rotacin din-mica en la articulacin plvico3femoral facilita el movimiento en los 3 planos de la cadera durante la marcha .urante el marcha hacia delante, esta rotacin permite a una pierna fle"ionarse mientras la otra se e"tiende #plano sagital% y esto permite a la pierna alinearse con el tronco #plano frontal% * los 68 meses, marchar lateralmente por los muebles incluye un aumento del desaf!o perceptivo El ni'o esta partiendo a moverse a travs de espacios abiertos y alrededor de es&uinas #Eig 68 6@% )as habilidades de planeamiento motor est-n comen$ando a desarrollarse y a practicarse de pie as! como otras actividades )a curiosidad del bebe de 68 meses, va a conducir al ni'o a tratar de marchar alrededor de muebles de distintos tama'os y firme$as Esta variacin causa &ue el ni'o resuelva activamente problemas como regular su cuerpo para permanecer estable y aun as! moverse * mayor cantidad de variaciones se practi&uen, mayor h-bil se vuelve el ni'o al encontrar nuevos desaf!os motores ,*02N*R *:1N*.1 ,aminar hacia delante a lo largo de los muebles, mientras se sostiene con una mano es un precursor natural para caminar hacia delante a travs del piso con apoyo de una mano #Eig 68 6A% El beb a menudo encuentra estabilidad tempranamente durante la marcha hacia adelante usando la aduccin escapular, e"tensin de tronco, y una inclinacin plvica #anteversin% Este patrn puede limitar el grado de libertad, o fi/ar, el tronco y pelvis, de modo &ue el beb puede e"perimentar con varios movimientos de cadera ,omo la rotacin plvica femoral aumenta la movilidad y el control, el beb puede alcan$ar mayor disociacin de las EE22 durante la marcha * los 68 meses de edad tambin utili$a una marcada e"tensin de tronco cuando camina hacia delante sostenido de las dos manos =asta la rotacin plvica femoral cambia, el beb puede /ugar con la e"tensin de tronco para aumentar la e"tensin de las EE22 y la longitud del paso #Eig 68 6A, 68 64%

)a fase de balanceo de la marcha es a(n caracteri$ada por la marcada fle"in de cadera con fle"in de rodilla, seguido por la e"tensin de rodilla y e"tensin lumbar, la cual propulsa el cuerpo adelante #Eig 68 6A, 68 64% El tobillo est- usualmente en dorsifle"in durante el balanceo, sugiriendo &ue todav!a haya accin sincrnica entre la cadera, rodilla y tobillo El movimiento adelante del cuerpo tambin se logra con la e"tensin de la pierna de apoyo El tronco, cadera, rodilla y tobillo se e"tienden durante el apoyo final #Eig 6 86A, 68 64% El peso del cuerpo se cambia y rueda sobre la cabe$a de los metatarsianos del pie #Eig 68 64% El beb conf!a en la persona &ue lo afirma mientras &ue e"perimenta con el cambio de control de las piernas Estar de pie y caminar con una mano apoyada es un nuevo desaf!o para el beb :ara esta de pie con solo una mano apoyada, el beb debe poder controlar el cambio de peso con la musculatura del tronco y pelvis, de la cadera y piernas El e&uilibrio debe ser iniciado desde la base de apoyo, los pies =asta este momento, el beb puede confiar en el apoyo para el e&uilibrio Esto es f-cil para el beb, cambiar el peso lateralmente hacia el lado del apoyo de la mano #Eig 68 6A% )a fle"in del bra$o sobre la cabe$a ayuda a elongar completamente ese lado y as! facilita el traslado de peso a ese lado 5na ve$ &ue el peso es cambiado, la pierna descargada puede moverse adelante ,uando cambia el peso fuera del lado de apoyo de la mano, el beb puede cambiar el peso en las piernas y el tronco El intento inicial da lugar a menudo a un cambio del peso en las piernas pero no en la pelvis y tronco Esta posicin se aseme/a a cuando el gl(teo medio es dbil #Irunnstrom 6<4<% Esto causa la ca!da de la pelvis y la inclinacin del tronco hacia el lado libre de peso El beb es muy dependiente del apoyo e"terno ,on la e"periencia y la disminucin de confian$a en el apoyo de la mano, el beb cambiar- el peso en la pelvis y el tronco as! como en las piernas Indicaciones de posibles trastornos en el desarrollo otor :or el dcimo mes, el beb combina varios componentes de movimiento &ue desarrollo en meses anteriores +i tiene un trastorno en el desarrollo motor durante el dcimo mes, ser- una continuacin del problema visto e el mes anterior

/otos &igura 1%.1 # los ?A meses el bebe puede sentarse a lo largo' con las piernas en l+nea con el cuerpo. !a rotacin del tronco puede ser contrabalanceado con rotacin e%terna activa de la pierna craneal 1iz)uierda4

&igura 1%.2 El bebe avanza el tronco e%tendido por encima de las piernas para alcanzar los juguetes. El movimiento avanzado del tronco es tambin usado en la transicin a cuatro pies. &igura 1%.3 Sentado de lado asumi rotacin interna de una cadera 1iz)uierda4' dando estabilidad' gran base de sustentacin durante el juego con la e%tremidad superior. &igura 1%. #lgunos bebes se sientan en < para jugar. Esta provee una base de sustentacin estable' pero no es bueno para las caderas ni para las rodillas. &igura 1%.! # los ?A meses el bebe puede f-cilmente moverse para salir de sentarse en <' elevando el tronco cambi-ndolo lateralmente sobre la pierna. El peso llevado a la pierna iz)uierda la moviliza desde rotacin interna a rotacin e%terna &igura 1%." Si a los ?A meses de edad se encuentran con un obst-culo mientras se arrastra por un juguete' el bebe puede continuar avanzando progresivamente trepando sobre o dentro del obst-culo &ig. 1%.$ paso. Cuando el beb se siente estable' bajar- la pierna al siguiente

&ig. 1%.1% #rrodillarse sin soporte e%terno es un suceso com.n para los ?A meses. Se puede ver )ue &a una anteversin plvica. &ig. 1%.11 # los ?A meses puede cambiar f-cilmente jugar a medio arrodillarse. #sumir esta postura demuestra )ue el control de la postura del bebe &a aumentado la disociacin de las EEII. &ig. 1%.12 #l ponerse de pie' el beb cambia el peso adelante desde medio arrodillarse sobre la pierna en fle%in. El traslado de peso a las manos se usa para estabilizar mas )ue para control. &ig. 1%.13 # los ?A meses pueden agac&arse con las piernas simtricas' mientras )ue se estabiliza con las EESS. El peso es cambiado posteriormente mientras )ue el tronco permanece e%tendido. El leve movimiento delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir. &ig. 1%.1 El descenso asimtrico ocurre cuando el beb trata de alcanzar un juguete. (na mano es necesaria para apo arse mientras )ue la otra mano e%perimenta con un nuevo rango de alcance. &ig. 1%.1! En la marc&a lateral' a los ?A meses puede cambiar la direccin de movimiento al lado facial' &aciendo al beb caminar con tendencia adelante con una mano' m-s )ue de lado con las dos manos. &ig. 1%.1" Con el apo o de una mano' a los ?A meses a menudo encuentra estabilidad durante el comienzo de la marc&a adelante usando la aduccin

escapular' e%tensin de tronco' una anteversin plvica. El aumento de la rotacin plvica femoral lleva a aumentar la disociacin de la EEII. &ig. 1%.17 # los ?A meses utiliza una marcada e%tensin de tronco cuando camina adelante sostenido de las dos manos. El beb parece jugar con la e%tensin de tronco a aumentar la e%tensin de la EEII el largo del paso.

El 11; Mes Iebes de 66 meses de edad, contin(an practicando y perfeccionando las habilidades iniciadas en el 68S mes )as habilidades motoras gruesas le permiten moverse eficientemente en el piso al gatear Ellos mismo pueden afirmarse, caminar alrededor de los muebles, o subirse sobre los muebles El bebe de 66 meses puede pararse al lado de un mueble, afirmarse de l y manipular /uguetes con ambas manos Ellos usualmente se inclinan en el mueble para poder hacer esto, pero ellos est-n comen$ando a aprender a usar ambas manos mientras se est- parado libremente cerca del mueble El pararse independientemente ocurre cuando el bebe est- cerca de los muebles y cuando se empu/a para pararse frente a una persona El pararse autom-ticamente ocurre cuando el beb est- envuelto en una tarea a mano, #por e/emplo, manipulando un /uguete o comiendo un bocado de cereal% Esto aumenta el control de las e"tremidades inferiores permitindole al beb, caminar afirm-ndose de una sola mano El control pronto lo llevar- a atreverse a caminar sin ninguna mano &ue lo afirme El beb contin(a disfrutando del C/uego del envaseD, soltando cosas dentro y luego sac-ndolas afuera El bebe de 66 meses ahora tiene mayor control al soltar, y ^^^^ El beb continua usando muy potentemente su dedo !ndice para alcan$ar y tocar dentro de agu/eros pe&ue'os y para marcar ob/etos *l beb le gusta acarrear ob/etos mientras gatea o camina El beb de 66 meses usa ambas manos en /uegos como Cpat3a3ca9eD, para golpear ob/etos entre si, y para asistir mientras lo visten *l beb le gustan /uguetes con agu/eros pe&ue'os, autitos &ue puedan ser empu/ados, /uguetes con cuerdas, colocar pie$as en un molde, Cca/itas de /uegoD, y contenedores de todos los tama'os #Nash, 6<<6% +E.EN;E El Ieb de 66 meses, puede ser observado sentado tran&uilamente cuando lo est-n vistiendo, le est-n dando de comer, o en tareas motoras finas El beb disfruta de m!micas &ue ocurren en su mundo e"terior, y le gusta ayudar a &ue lo vistan o lo desvistan .urante estas actividades, el beb es libre de asumir diferentes posturas, usando el long sitting, sentarse de lado, ring sitting o la posicin sastre o en M )os bebs pueden usar amplias abducciones de las piernas para crear una mayor -rea de /uego en frente de l :ero ellos pueden fi/ar su pierna ba/o su cadera y moverse f-cilmente desde sedente a cuatro piesEl aumentado control de tronco, le provee una base estable de la cual, el beb puede mover los bra$os eficientemente mientras /uega 1curre muy libremente &ue e"ista un amplio rango de movimiento de la separacin y fle"in de hombros El beb tambin tiene mas libertad en los codos y los antebra$os, debido a &ue la estabili$acin din-mica de la articulacin del hombro y del aumento de la destre$a de las manos :or esto el ni'o puede f-cilmente manipular un /uguete con las manos mientras lo inspecciona visualmente El beb tambin puede

orientar el antebra$o y la mano para alinear /uguetes y ropa de la manera correcta +i la tarea motora fina es muy dif!cil, el beb puede regresar a aumentar la fi/acin apro"imando los bra$os a los lados, y apro"imando tambin los dedos 1Bigura ??.C4. )a apro"imacin humeral provee mayor estabilidad en la e"tremidad superior, limitando los grados de libertad de la articulacin del hombro *umentando la estabilidad humeral, el beb puede e"perimentar con varios movimientos del codo y del antebra$o El beb puede ahora sostener un contenedor con una mano mientras trata de poner otro contenedor dentro de l 1Bigura ??.C4. Esta es una nueva tarea para el beb, es una &ue demuestra en aumento del control en cooperacin y coordinacin bimanual Es una tarea m-s dif!cil &ue las anteriores, debido &ue las manos est-n actuando en tareas disociadas en ve$ &ue en una tarea asociada 1Corbetta $ounoud ?@@A; Bagard ?@@A4. 5na mano provee estabilidad mientras &ue la otra mano se mueve 0ientras est- sentado, el beb contin(a moviendo el tronco e"tendindose, y la pelvis hacia delante como una unidad sobre el fmur Esto ocurre primeramente cuando alcan$a hacia delante y cuando cambia de transicin a cuatro pies 1figura ??.*4. El bebe de 66 meses, demuestra un aumentado uso de la fle"in de tronco cuando alcan$a y cuando trata de inspeccionar ob/etos visualmente )a rotacin del tronco ocurre durante un amplio rango &ue en meses previos, y no interfiere con la estabilidad en sedente 4. )a rotacin de tronco permite &ue alcance ob/etos al lado y atr-s )as posturas refle/as de la e"tremidad superior son vistas en estos patrones tempranos de rotacin Esto puede asegurar simetr!a en el tronco * medida &ue el beb practica los movimientos, ocurren menos refle/os del miembro superior .urante el 66 mes, el bebe practica mayores posiciones en sedente en &ue utili$a la fle"in lateral de columna El aumentado rango y movilidad en la fle"in lateral de la columna podr!a sugerir &ue el beb est- liberando grados de libertad en el tronco E"isten varias formas de side sitting #o sentarse de lado% ,uando comien$an en esta posicin, el beb crea una muy amplia base de apoyo con las piernas 1figura @.C4. *lgunos bebes de ba/o tono, contin(an usando esta amplia base, especialmente cuando se ven atrapados con una tarea motora fina y?o motora3 visual El sentarse de lado &ue utili$a una amplia base de sustentacin, realmente mantiene el tronco y la columna simtrica El beb asume la posicin al a/ustarse o rotando las piernas deba/o de la pelvis simtrica )a pelvis simtrica, estabili$a el tronco y libera los bra$os para moverlos en varias posiciones ,uando el bebe achica la base de apoyo durante el sentarse de lado, la fle"in lateral de la columna aumenta 1figura ??.=4, Esto es acompa'ado de fle"in lateral de la pelvis )a base de apoyo se achica cuando las piernas del bebe est-n en l!nea con el tronco 1figura ??.= pierna derec&a4 ,omparado con la pierna derecha de la figura 66 A

,5*;R1 :2E+ .espus de un breve periodo de /uego, la mayor!a de los bebes se mover-n para salir de sentado a cuatro apoyos 1figura ??.*4. .esde cuatro apoyos, el bebe puede gatear a otros /uguetes o personas Esto a menudo acompa'ado de acarrear un /uguete Gatear es todav!a el principal medio de locomocin El /uego con contenedores no esta limitado a contenedores pe&ue'os ,uando le presentan un contenedor grande, el bebe de 66 meses lo e"plora El beb en la figura 66 8 tratar- de ponerse ella misma dentro y fuera ;al /uego aumenta las habilidades de planificacin motora del beb, las habilidades perceptuales, y el conocimiento del es&uema del cuerpo El beb estaprendiendo cmo maniobrar el cuerpo para interactuar con el ambiente 5na ve$ en el contenedor, el beb de 66 meses continuar- e"perimentando con habilidades motoras El beb tratara de usar todas las habilidades &ue han sido practicadas en otra parte )a planificacin motora y el reto perceptual estaumentando debido al espacio confinado .E R1.2))*+ .esde cuatro apoyos, el beb puede f-cilmente moverse a de rodillas )a posicin de rodillas es lograda sin el soporte de la e"tremidad superior, a travs de la sinrgica contraccin de los e"tensores de cadera y el cuadriceps )os e"tensores de cadera e"tienden la cadera y estabili$an el tronco en el fmur El cuadriceps e"tiende la rodilla y eleva la cadera y el tronco ,uando el cuadriceps y los e"tensores de cadera traba/an eficientemente en sinergia, los tobillos se rela/an en fle"in plantar El arrodillarse es frecuentemente usado como parte de los patrones de alcance ;RE:*R ;repar es todav!a una de las actividades favoritas de los bebes de 66 meses )a mayor!a de los muebles se convierten en un desaf!o )os bebs usan las mismas habilidades para trepar arriba de muebles &ue ellos usaron en meses previos Esto incluye el cambio de peso lateral, la elongacin del lado &ue esta cargando el peso, fle"in lateral del lado &ue no carga peso y disociacin de la e"tremidad inferior 1figura ??.?A4. )a fuer$a de la e"tremidad superior es tambin un componente cr!tico del trepar 5na ve$ arriba del mueble, el bebe de 66 meses tiene la planificacin motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posicin de trepe a sedente, de cara hacia la direccin de ascenso% . Esta maniobra es similar a la usada en el piso para moverse de cuatro pies a sedente .esde cuatro pies, el bebe rota la pelvis hacia la pierna &ue soporta peso mientras simult-neamente rota e"ternamente y coloca la pierna ba/o el tronco 1figura ??.?? pierna iz)uierda4 )a pierna sin peso debe activarse en separacin y rotacin e"terna 1figura ??.?D pierna derec&a4 para reorientar la pelvis y el tronco 5n miembro superior es utili$ado para la estabilidad postural

1figura ??.?D iz)uierdo%, mientras la otra e"tremidad superior #derecha% asiste con el tronco en rotacin *fortunadamente, el beb comien$a a desarrollar habilidades motoras y perceptuales &ue pueden ser usadas para descender del mueble +in embargo, estas habilidades usualmente deben serles ense'adas al beb, por&ue moverse al revs no es una habilidad &ue el bebe intuitivamente practi&ue :ara descender del mueble, el beb vuelve a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atr-s 1figura ??.?C4 0ientras se mueve hacia atr-s, el beb debe estar pendiente de donde est- el cuerpo en relacin al mueble Oste conocimiento es especialmente importante en el saber cuando debe de/ar e"tender las piernas y como afirmarse con seguridad con ambas manos 1figura ??.?74. El beb tambin tiene &ue estar atento de cuando el pie haya tocado el suelo y de cuando reducir la estabilidad del tronco superior Estas habilidades y percepciones son aprendidas a travs de la pr-ctica :1+2,2VN EN ,5,)2))*+B )EF*N;*R+E * :*R*R+E :ara el onceavo mes, la mayor!a de los bebs est-n a punto de levantarse para pararse sin una mano &ue los ayude El bebe usualmente inicia una secuencia de levantamiento desde cuatro pies .esde cuatro apoyos, una pierna viene desde adelante a una posicin de semiarrodillado .espus, el beb cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae la otra pierna adelante para colocarse en cuclillas El bebe podr!a &uedarse en esta posicin en cuclillas y /ugar En cuclillas es una posicin simtrica 1figuras ??.?>' ??.?*4, durante la cual el bebe mantiene el peso hacia posterior con la m!nima dorsifle"in de tobillo Esta posicin, con su marcado cambio posterior de peso, pone una tensin en el cuadriceps y estrecha los gastrocnemios +ubsecuentemente, los e"tensores de cadera, los abdominales, los cuadriceps y los dorsifle"ores de tobillo, se contraen en sinergia para promover estabilidad )a posicin tambin pone demandas en los tobillos y en los pies para un control de balance )os intentos iniciales de balance son a menudo hechos con fle"in de los deditos de los pies 1??.?*4 .esde la posicin de cuclillas, el beb puede levantarse y pararse por e"tensin simtrica de las rodillas y las caderas mientras estabili$an el cuerpo a los tobillos y los pies #figura ??.?94. :ararse con simetr!a y con una amplia base, refuer$a la estabilidad del beb 5na fuerte fle"in de los deditos de los pies hacia el piso, puede acompa'ar esta transicin, &ue puede aumentar la estabilidad del miembro inferior 05EI)E+B .E )EF*N;*R+E * :*R*R+E ,on una mano en el mueble, el bebe puede f-cilmente levantarse para parase a travs de una posicin de semiarrodillado El beb puede cambiar el peso adelante hacia la pierna fle"ionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna Esto re&uiere fuer$a y control del cuadriceps y de los e"tensores de

cadera El tobillo y el pie, son usados para e&uilibrio )a pierna trasera e"tiende sincrnicamente a la cadera, rodilla y tobillo 5na ve$ de pie, el beb puede asumir una postura amplia para asegurar la estabilidad .esde parado, el bebe puede ba/ar a cuclillas y levantarse de nuevo sin dificultad Esto sugiere un fuerte control del cuadriceps y de los e"tensores de cadera para ambas contracciones concntrica y e"cntrica El beb, puede ahora usar varios rangos en cuclillas 0ientras mas profunda sea la posicin en cuclillas, mas deben traba/ar los cuadriceps para controlar el movimiento y la postura .urante la posicin en cuclillas, el peso es mantenido hacia posterior y se usa una m!nima dorsifle"in de tobillo El beb puede tambin tratar un descenso asimtrico 1Esta maniobra es m-s dif!cil debido a la posicin disociada de las piernas :or lo tanto, el soporte de las manos es necesario *un&ue los bebes pueden levantarse con la fuer$a de los cuadriceps de una pierna, ellos tienen dificultad en ba/ar utili$ando una pierna .urante el descenso, el cuadriceps debe contraerse e"cntricamente )a contraccin e"cntrica es m-s dif!cil &ue la contraccin concntrica )a pierna trasera asiste durante el descenso asimtrico El peso es cambiado hacia los pies, &ue ira aumentado mas la dorsifle"in a medida &ue el peso del bebe desciende al piso )a pierna trasera sostiene algo del peso, lo &ue significa &ue el pie debe proveer estabilidad y movilidad durante el descenso :*R*.1 :arado sin soporte e"terno es un nuevo logro para el bebe 5sualmente ocurre autom-ticamente cuando los bebes se interesan en un /uguete &ue &uiere tomar o e"plorar con ambas manos 5na amplia separacin de las piernas asegura una amplia y estable base de apoyo Este a/uste postural ocurre autom-ticamente antes &ue el bebe se suelte de las manos ,*02N*;* ,1N *N5.* )a independencia del bebe en la caminata aumenta r-pidamente ,ru$ar los muebles con una mano afirmada en ellos, y caminar libremente afirmado con una mano le permite al bebe practicar cambio de peso de la e"tremidad inferior, pelvis y troncoH y a la ve$ hacer a/ustes posturales *dem-s, el bebe ha estado usando a/ustes posturales autom-ticos en la e"tremidad inferior cuando esta atrapado /ugando con un /uguete en ambas manos mientras esta parado ;odas estas e"periencias preparan al bebe a pisar a un espacio, sin apoyo 2ntentos previos del bebe para caminar independientemente, a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto #f 66 24, 66 2@%3 El cambio de peso en el tronco sin la mano &ue afirma al lado, es dif!cil si el bebe est- confiando en el soporte :or lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso Esto podr!a resultar en un paso corto en ese lado%. Esta ayuda algo inestable, fuer$a al bebe a hacer a/ustes posturales &ue son adecuados para mantenerse derecho y a(n as! moverse )a apro"imacin escapular es a menudo usado para fi/ar y

limitar los grados de libertad en el tronco superior El cambio de peso es f-cil durante el apoyo de manos de lado, permitiendo la elongacin en esa piernas mientras &ue en la otra estar- oscilando #figura 66 24% El cambio de peso en el tronco sin la mano &ue afirma al lado, es dif!cil si el bebe est- confiando en el soporte :or lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso #figura 66 2@% Esto podr!a resultar en un paso corto en ese lado ,*02N*;* +2N *N5.* .urante los intentos iniciales de caminata independiente, los componentes del movimiento del bebe, tiende a regresar a los usados en la caminata con ayuda inicial El bebe asume una amplia base de apoyo con los pies, separa los bra$os y flecta los codos #Eorssberg, 6<<2% )os patrones de fi/acin del tronco superior &ue el bebe usa, dependen de la meta El mas com(n es del hombro elevado, apro"imacin escapular y fle"in de codo, cuando la meta es mas inespec!fica ,uando el bebe esta caminando hacia uno de sus padres, el patrn fi/ador incluyen elevacin de hombro, fle"in de hombro y separacin del mismo )a movilidad de la e"tremidad inferior vuelve a steppa$e'like paso usado en la caminata afirmado de la mano )a pierna oscilante es fle"ionada mientras se separa y rota e"ternamente #figura 66 2A% *l final de la fase de oscilacin de la pierna, el bebe puede comen$ar a e"tender la rodilla )a pierna fi/a se mantiene en l!nea con el tronco en el plano sagital y no se e"tiende #figura 66 2A% Eorssberg #6<<2% reporta &ue durante el intento inicial de la caminata sin ayuda, e"iste una coactivacion del tibial anterior y del gastrocnemio lateral durante la fase de oscilacin y de apoyo Esta coactivacion tiene a disminuir despus de la primera semana de caminata sin ayuda ;ambin hay una coactivacion del cuadriceps y de los m(sculos de la pata de ganso en la caminata sin soporte temprana Esta coactivacion disminuye dos o tres meses despus de cuando el bebe comien$a a caminar solo )os movimientos de la pierna son muy r-pidos a medida &ue el bebe se impulsa hacia delante El alineamiento del tronco hacia el lado &ue carga peso es com(n Esto sugiere un control incompleto en el cambio de peso de los aductores de cadera hacia la e"tremidad inferior, pelvis y tronco .ebido a &ue el e&uilibrio es pobre en la caminata temprana, el bebe se mueve muy r-pido y usualmente se cae o es agarrado por los bra$os de los padres Esto no desalienta al beb o a los padres, y caminar es practicado hasta &ue el bebe es independiente /otos &igura 11.1. El beb de ?? meses le gustan las m+micas familiares. #l beb le gusta a udar mientras lo visten lo desvisten. El beb puede orientar el

antebrazo el brazo para alinear juguetes mientras est- sentado de diferentes maneras4

ropa de manera adecuada'

&igura 11.2.3 #mplios rangos de separacin de &ombros de fle%in ocurren libremente a medida )ue aumenta el control de tronco' d-ndole una base desde la cual el bebe puede mover los brazos eficientemente durante el juego4 &iguras 11.3.' Si una tarea motora fina es dif+cil' el bebe puede regresar a aumentar la fijacin apro%imando los brazos a los lados apro%imando sus dedos. !a #pro%imacin &umeral le da un aumento en la estabilidad de la e%tremidad superior' limitando los grados de libertad en la articulacin del &ombro. Con el incremento de la estabilidad &umeral' el bebe puede e%perimentar varios movimientos del codo del antebrazo4. &igura 11. .' !a rotacin de tronco ocurre a travs de un rango mas grande )ue en los meses previos no interfiere en la estabilidad en sedente. !as posturas reflejas de la e%tremidad superior' son a menudo vistas en la rotacin temprana &igura 11.!.' ,urante el onceavo mes' el bebe practica ma ores posiciones en sedente en )ue utiliza la fle%in lateral de columna. El sentarse de lado es logrado con una base de sustentacin estrec&a. !a pierna derec&a esta en l+nea con el tronco4. &igura 11.".' El sentarse de lado )ue utiliza una amplia base de apo o' mantiene el tronco la columna simtrica. Esta postura es a menudo usada en bebes con bajo tono durante tareas motoras finas4. &igura 11.7.3 ,espus de un breve per+odo de juego' la ma or+a de los bebs se mover-n para salir de la posicin sedente para pasar a cuatro pies. El bebe contin.a para moverse e%tender el tronco la pelvis adelante como una unidad sobre el fmur4. &igura 11.# Cuando se le presenta un gran recipiente' el bebe de ?? meses puede e%plorarlo' subirse sobre el tratar de entrar. &igura 11.$.3 #rrodillarse es frecuentemente usado como una parte de los patrones de acercamiento. !a inclinacin anterior de la pelvis la ma or fle%in plantar se ven debido al aumento de la actividad de los m.sculos e%tensores de cader4. &igura 11.1%.' "repar es todav+a una de las actividades favoritas de los bebes de ?? meses. !a ma or+a de los muebles se convierten en un desaf+o para ellos. (n cambio lateral de peso con una elongacin del lado )ue carga peso 1derec&o4 es seguido con la fle%in lateral del lado )ue no carga peso &igura 11.11.3 (na vez arriba del mueble' el bebe de ?? meses tiene la planificacin motora la &abilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posicin de trepe a sedente. !a pelvis el tronco son rotados sobre la pierna

iz)uierda mientras )ue la pierna simult-neamente rota e%ternamente bajo el tronco.

la fija

&igura 11.12.' !a pierna sin peso debe activarse en separacin rotacin e%terna' para reorientar la pelvis el tronco. (n miembro superior es utilizado para la estabilidad postural' mientras la otra e%tremidad superior asiste con el tronco en rotacin &igura 11.13.3 El beb gira a cuatro pies orden para descender desde el mueble. mueve el cuerpo &acia atr-s en

&igura 11.1 .' $ientras se mueve &acia atr-s' el bebe debe estar atento de donde esta el cuerpo en relacin al mueble. Este conocimiento es especialmente importante en saber cuando soltar la pierna e%tenderla como afirmarse con seguridad con sus manos4. &igura 11.1!.' 5ara el onceavo mes' la ma or+a de los bebs est-n a punto de levantarse para pararse sin una mano )ue los a ude. ,esde cuatro apo os' una pierna viene adelante a una posicin de semiarrodillado. ,espus el bebe cambia el peso &acia las manos &acia un pie trae adelante la otra pierna para colocarse en cuclillas4. &igura 11.1".' #lgunos bebs van a tomar esta posicin de en cuclillas jugar.

&igura 11.17 En cuclillas es una posicin simtrica el bebe mantiene el peso &acia posterior' con una m+nima dorsifle%in. !a fle%in de los deditos puede ser usada para asistirse en el e)uilibri4. &igura 11.1#.3 ,esde la posicin en cuclillas' el bebe puede alcanzar &asta pararse' simtricamente e%tiende las rodillas la caderas mientras estabiliza el cuerpo a los tobillos los pies4 &iguras 11.1$.3 Con una mano en el mueble' el bebe puede f-cilmente levantarse para parase a travs de una posicin de semiarrodillado. !as piernas est-n bien disociadas con una e%tensin completa de cadera en la pierna trasera. &igura 11.2%.' El beb puede cambiar el peso adelante &acia la pierna fle%ionada levanta el peso del cuerpo con esa pierna. !a pierna trasera e%tiende sincrnicamente a la cadera' rodilla tobillo4. &igura 11.21.' ,esde de pie' el bebe puede bajar a cuclillas levantarse de nuevo sin dificultad. El peso es mantenido a posterior se utiliza una m+nima dorsifle%in de tobillo4 &igura 11.22.' El beb puede tambin tratar un descenso asimtrico. Esta maniobra es m-s dif+cil debido a la posicin disociada de las piernas. !a pierna trasera sostiene algo del peso algo del control4

&igura 11.23.3 5arado sin soporte e%terno es un nuevo logro para el bebe. (na amplia base de apo o da ma or estabilidad postural4. &iguras 11.2 .' Intentos previos del bebe para caminar independientemente' a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto. El cambio de peso es f-cil durante el apo o de manos de lado' permitiendo la elongacin en esa pierna mientras )ue en la otra estar- oscilando &igura 11.2".' Cuando el bebe esta caminando &acia una meta especifica' los patrones fle%ores del tronco superior inclu en la elevacin del &ombro' fle%ion de &ombro separacin del mismo. !a movilidad de la e%tremidad inferior vuelve a steppage'li(e paso usado en la caminata afirmado de la mano. #l final de la fase de oscilacin de la pierna' el bebe puede comenzar a e%tender la rodilla4.

DOCE MESES )a mayor!a de los bebes de 62 meses con muy activos y muy independientes )as destre$as motoras b-sicas est-n presentes *hora los bebes practican entre vie/as y nuevas costumbres )os nuevos ob/etos del entorno se vuelven un desaf!o para los bebes, a medida, &ue ellos e"perimentan con la propiedades de los ob/etos y con sus habilidades motoras Ellos prueban es&uemas motores vie/os en los nuevos ob/etos y as! desarrollan nuevos es&uemas cuando los primeros son insuficientes +EN;*.1 .urante el tiempo &ue los bebes de doce meses est-n sentados, est-n ocupados /ugando )os bebes disfrutan todos los /uguetes y dedican tiempo inspeccionando y e"plorando sus propiedades +in embargo su esfuer$o favorito es /ugar con recipientes )os bebes disfrutan desaf!os como poner la estaca en el agu/ero &ue tiene esa misma forma, #fig 62,6%, dar vuelta ob/etos #fig 62,2% y cambiar p-ginas )a posicin y los movimientos de la mano est-n logrados primordialmente por el codo, utili$ando grados de fle"in, e"tensin y rotacin )os hombros son m-s pasivos y participan m-s sutilmente en el posicionamiento de la mano )a rotacin suave del tronco ocurre cuando los bebes alcan$an ob/etos en la l!nea media #fig 62,3% * los 62 meses contin(an disfrutando imitar actividades hogare'as tales como vestirse # o disfra$arse% y cocinar +us /uguetes favoritos son los ob/etos caseros, como las ollas y los sartenes Uugar con estos ob/etos hace &ue continu el reto y el desarrollo de las habilidades precept(ales y motoras finas del bebe )as actividades con las dos manos las reali$an como movimientos especulares, poniendo dos blo&ues /untos, poniendo dos pie$as rotas de un l-pi$ /untas, rasgando papeles Estas actividades demuestran &ue la capacidad de asociar ob/etos en los bebes va aumentando tanto como el desarrollo de la coordinacin bilateral ,ontin(an aprendiendo el concepto de peso y empie$an a reali$ar apropiados a/ustes de mu'eca y mano para los diferentes pesos Eagard #6<<8% reporto &ue entre los 62 y 68 meses de edad, las manos comien$an a desarrollar cada ve$ mayores roles de coordinacin asimtrica 5na mano es activa y la otra es m-s pasiva, para proveerles estabilidad .urante los siguientes meses, el infante adem-s desarrolla la habilidad de usar las manos en roles asimtricos complementarios #e/B a(n mano estabili$a un recipiente mientras &ue la otra mano desatornilla su tapa% )os bebes de 62 meses agarran haciendo una pin$a superior o fina en &ue la yema de los dedos y el pulgar se enganchan #fig 62,4% El arco palmar a hacerse visible durante la pin$a En el alcance de ob/etos, la mu'eca e"tiende y desv!a radialmente el pulgar y el dedo !ndice para hacer la pin$a ,uando suelta ob/etos largos sus movimientos son suaves y graduados, pero sigue

siendo torpe para ob/etos pe&ue'os El soltar lo logran m-s efectivamente con una fle"in de mu'eca ;R*N+2,2VN .E+.E +EN;*.1 )os docemesinos se mueven dentro del sitio donde se sientan y tambin pueden salir de l Esta transicin se produce f-cilmente por la posicin cu-druple, de arrodillarse, de ponerse en cuclillas y pararse El bebe consistentemente usa la rotacin de tronco en la transicin desde sentarse a la posicin cu-druple 5tili$ando mayormente el control de tronco, el bebe sutilmente rota el tronco y la pelvis por sobre el fmur en la transicin a la posicin cuadr(peda En a(n transicin temprana el bebe inicia la transicin desde las piernas El bebe fle"ionara, abducira y rotara e"ternamente la pierna, orient-ndola en direccin al movimiento planeado )uego el tronco se mover- simtricamente sobre el fmur #fig <,63% *hora el tronco inicia la direccin de la rotacin y posteriormente se mueve sobre la pierna estable :1+2,2VN ,5*.R5:E.* El bebe frecuentemente asume la posicin cuadr(peda con su e"tremidad inferior disociada #fig 62,@% .esde esta posicin el bebe puede arrastrarse, ponerse casi de rodillas o en cuclillas Esta posicin re&uiere de movilidad en la columna lumbar, la articulacin de la cadera, rodillas y tobillos *un&ue gatear sigue siendo el significado de locomocin #mecanismo de transporte% primario en el bebe, empie$a a ser reempla$ado por caminar +in embargo el bebe volver- a gatear cuando desee transportarse r-pido :1NER+E .E R1.2))*+ +entarse, arrodillarse y casi arrodillarse son comunes en las transiciones de los docemesinos #fig 62,A% *rrodillarse y casi arrodillarse est-n visualmente combinados con la posicin de b(s&ueda :ara los bebes el usar libremente las manos mientras se encuentran arrodillados y casi arrodillados, es la postura m-s din-micamente controlada para las caderas y los m(sculos de la e"tremidad inferior )os cuadriceps controlan cuando el cuerpo se agacha y se levanta, mientras los m(sculos plvico3femorales estabili$an el tronco por sobre las piernas El control postural sinrgico ocurren autom-ticamente debido a la e"periencia previa del bebe en los movimientos y estabili$acin en esta postura EN ,5,)2))*+ *lgunos bebes evolucionan a la posicin en cuclillas para /ugar #fig 62,4% esto re&uiere marcada movilidad en las caderas y rodillas +e e"tienden los cuadriceps y al mismo tiempo se re&uiere un marcado control de ellos para salir

de la posicin :ara balancearse es necesario tener actividad en los tobillos y pies El tobillo esta frecuentemente mantenido a <8S durante la posicin en cuclillas ya &ue la posicin es posterior al centro de gravedad #fig 62,4% :ero cuando el bebe cambia el peso hacia delante #del centro de gravedad% ocurriren el tobillo dorsifle"in ,uando el peso es posterior, los m(sculos dorsifle"ores del tobillo son usados para balance ,uando el peso se cambia hacia delante y la tibia se mueve hacia delante por sobre el pie, el peso es cambiado hacia los metatarsianos y los m(sculos fle"ores plantares del tobillo pueden ser usados para balance .esarrollar el control de la tibia por sobre el pie es importante )os m(sculos del tobillo son necesarios para el control de la bipedestacin y la caminata ,uando las respuestas de bipedestacin son maduras, los m(sculos del tobillo son los primeros en responder a las perturbaciones posturales y los primeros en responder en anticipados a/ustes posturales

E+,*)*R Escalar continua siendo su actividad favorita El bebe va a escalar cual&uier cosa &ue perciba como disponible o e"plorable ,ada ob/eto representa un nuevo reto para los bebes 0ientras estas tentaciones sean e"ploradas, los sistemas precept(ales y motores de los bebes son desafiados y estimulados Eigura 62,8 a 62,66 ilustran el aumento en los docemesinos en las habilidades de planear, organi$ar y e/ecutar tareas motoras comple/as y perceptuales 0ientras se para el bebe tiene suficiente rango y control en la e"tremidad inferior #fig 62,8% para fle"ionar la pierna y posicionar el pie sobre el pelda'o El bebe puede levantar el cuerpo por sobre el pelda'o, mientras use la fuer$a es sus bra$os y cuadriceps #fig 62,<%, luego el bebe debe planear como entra en el corral *umentando el control en la e"tremidad inferior y en la disociacin permite al bebe cambiar el peso a una pierna mientras abduce y flecta la otra pierna por sobre la re/illa mas ba/a del corral mientras mantiene la estabilidad con las manos #fig 62,68% )uego el bebe &uita peso en las e"tremidades superior en inferior en el corral #fig 62,66% *)X*N.1+E =*+;* :*R*R+E El docemesino puede levantarse de su postura cu-druple a pararse si un soporte e"terno El bebe usa el mismo es&uema motor &ue usaba a los once meses de edad .esde la postura cu-druple, lleva una pierna hacia delante para &ue el pie se posicione en el suelo 0ientras mantiene el peso en la e"tremidad superior, el bebe cambia bilateralmente el peso desde la parte ba/a del tronco hacia el pie y lleva la pierna trasera hacia delante, para &ue as! el peso este en las manos y en los pies #fig 66,6@ , 66,6A H 62,62%

:ara pararse el bebe debe cambiar el peso posteriormente para &uitar peso a las e"tremidades superior y estabili$ar el centro de gravedad #fig 62,63% El cambio del peso posterior lleva al tobillo a una neutral y ligera fle"in plantar #<87% .esde esta posicin posterior el bebe al$a #o levanta% el tronco en direccin vertical e"tendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas #fig 62,63% Einalmente el bebe simtricamente e"tiende ambas rodillas y caderas hasta endere$arse :*R*R+E * las de 62 meses de edad la mayor!a de los bebes pueden sostenerse en pie independientemente sin soporte # fig 62,64% :ara proveer estabilidad en la postura y l!mites en los grados de libertad en las piernas, el bebe puede asumir una base ancha de soporte con las piernas y pueden co3contraerse los m(sculos de las piernas para aumentar la rigide$ en las piernas .esde el estar parado, el bebe puede ba/ar el cuerpo con o sin ayuda #o soporte% e"terno #fig 62,6@% :ara hacer esto, cambia el peso posteriormente como si se estuviera sentado El bebe flecta caderas y rodillas pero no los tobillos El -ngulo entre la tibia y el pie permanece <87 o en fle"in plantar ligera #fig 62,6@% .urante este marcado cambio de peso posterior, el bebe debe depender de los m(sculos dorsifle"ores del tobillo y pie para e&uilibrarse )os cuadriceps, e"tensores de cadera y abdominales est-n tambin activos en la mantencin del control +i el peso se cambiara posteriormente sin &ue las rodillas estuviesen flectadas, el bebe se caer!a al sentarse 0ientras con&uistan el desafi de pararse independientemente, el bebe comien$a a organi$ar el proceso de aprender a como /ugar con los mismos /uguetes estando de pie &ue estando sentados :ararse presenta nuevos desaf!os posturales al bebe por&ue la base de soporte es diferente ,uando el bebe esta sentado, las caderas son la base de soporte :or lo tanto, el control postural es iniciado desde las caderas ,uando el bebe esta parado, sus pies son la base de soporte :or lo tanto el control postural esta dado en los pies )a estabilidad postural inicial puede lograrse a travs de la curva del dedo del pie ,ambiando los re&uerimientos posturales resulta lo &ue parece ser la regresin en las e"tremidades superiores y en las habilidades motoras finas #fig 62,6A% Esta regresin es transitoria y esta relacionada con los nuevos desaf!os posturales 0ientras el bebe e"perimenta con los nuevos m(sculos posturales en la e"tremidad inferior, los grados de libertad en el tronco alto son limitados Esto produce arreglos en la e"tremidad superior y deterioro temporales en las capacidades motoras finas 0ientras el bebe practica el nuevo control sinrgico postural y desarrolla estrategias de postura, el bebe aumentara los grados de libertad en el tronco y e"tremidades superiores :osteriormente, el bebe desarrollara control y libertad en los movimientos de la e"tremidad superior mientras esta parado El bebe pronto combinara este control postural con manipulaciones motoras finas

5no de los /uegos favoritos a los 62 meses de edad son los contenedores #recipientes% y continuaran con estos /uegos cuando estn parados 0ientras e"panden su repertorio con contenedores, ellos se ponen dentro de los contenedores como /uguetes El poder pararse les ofrece nuevas oportunidades En las figuras 62,64 y 62,68 a los 62 meses demuestran la habilidad de cambiar el peso, mantener el e&uilibrio parado en un solo pie, levantar la otra pierna y guiarse perceptual y motoramente dentro del recipiente 0ientras ella intenta este reto de la e"tremidad inferior limita los grados de libertad en su tronco superior a travs de la e"tensin de tronco, aduccin escapular, elevacin de hombro, abduccin humeral y fle"in de codo ,uando tiene un pi en el recipiente, ella intentar- poner otro pie adentro lo &ue le darmayores retos en la planeacin motora 0ientras mas control en la parada se ad&uiere, el bebe e"perimenta alcan$ando con la pierna #fig 62,6<% )a b(s&ueda avan$ada con la pierna es un movimiento dif!cil para los docemesinos ya &ue es un movimiento en los tres planos El bebe debe simult-neamente controlar en la fle"in de cadera, abduccin3aduccin y rotacin interna y e"terna en el alcance de la pierna, adem-s de e"tensin abduccin3aduccin y rotacin e"terna de la cadera de la pierna &ue soporta peso * travs de varios /uegos e"ploratorios, los bebes se ocupan de resolver problemas Fan aprendiendo acerca de su cuerpo del control de este del ambiente y de lo &ue este les puede ofrecer ,ada desaf!o de auto iniciativa parece refor$ar las habilidades motoras y precept(ales en los bebes ,uando el /uego con el contenedor comien$a, el bebe visualmente no esta feli$ hasta &ue intenta todas las posibilidades de meter su cuerpo en la cubeta #fig 62,28 , 62,26% Ella pone adentro sus manos y sus rodillas #fig 62,28% 1tro acercamiento es el intentar sentarse en el recipiente El bebe anali$a estrategias en los movimientos, tratando de determinar &ue combinacin de movimientos le va a ayudar a alcan$ar su meta de meter el cuerpo en el recipiente En el proceso, el aprende del espacio y de su cuerpo y &ue cabe y &ue no cabe ,*02N*R 0uchos bebes caminan independientemente durante o despus de los doce meses El caminar independientemente temprano visualmente presenta las siguientes caracter!sticasB gran velocidad Xan/adas de longitud corta :asos de longitud pe&ue'a *lta cadencia

Eases cortas de balanceo Gran base de soporte Ialanceo de bra$os no rec!procos

Fer tabla 62,6 para los res(menes de datos &ue han sido reportados de la caminata sin soporte

;abla 62,6 resumen de datos reportados para el inicio de la caminata sin soporte - Edad promedio para caminar 11,2 meses E)tensi+n < %le)i+n de cadera = o&i ientos en el plano sa$ital> - Los movimientos al caminar muestran excesiva flexin de cadera en el ciclo entero de la marc a - La m"xima flexin de cadera aparece durante el !alanceo - #nos pocos grados de extensin de cadera $aproximadamente 2 grados% son vistos al terminar la postura previa al despegue de los dedos. - &tros investigadores reportan la falta de extensin en la postura terminal Abducci+n de cadera < rotaci+n e)terna = o&i ientos en el plano %rontal < trans&erso> 'l caminar la cadera permanece rotada externamente a trav(s de todo el ciclo de la marc a El aumento en la a!duccin de cadera contri!uye a una gran !ase de soporte

/le)i+n < e)tensi+n de rodilla En nuevos caminantes, la flexin de rodilla ocurre al momento de contacto del pie En la am!ulacin temprana del infante, la rodilla permanece flexionada en plena postura, sin em!argo, los grados de flexin son gradualmente reducidos y la extensin aumenta. )ay una r"pida extensin de la rodilla despu(s de iniciar el contacto con el pie. Esto ocurre durante las primeras 2 semanas de independencia en la de am!ulacin. 'lrededor de la octava semana, la rodilla se flecta al momento del contacto del pie *i la rodilla permanece en extensin durante la postura, el tronco se iperextiende para cam!iar el peso de gravedad posterior, y as+ mantener el !alance por so!re la !ase de soporte 'l final de la postura, la rodilla se mantiene flexionada o extendida sutilmente.

/le)i+n < e)tensi+n de tobillo Los nuevos caminantes no poseen golpe de taln. Ellos usualmente se contactan con el suelo con un pie aplanado o sin flexion o con una flexion-plantar del pie Pronto los dedos se extienden previos al contacto del pie con el suelo, luego el pie ace dorsiflexion acia el final del !alanceo, pero el contacto no esta ec o por el taln. Las primeras apreciaciones de golpes de talones se o!servan desde el !orde medial del pie. Luego, este aparece listo desde !orde lateral El pie aplanado o sin flexion o el contacto de los dedos es seguido por la dorsiflexion de to!illo La dorsiflexion de to!illo continua durante la postura La dorsiflexion de to!illo disminuye al final de la postura, pero la flexin plantar al partir no ocurre.

El dise'o de la e"tremidad superior var!a de acuerdo a la meta, cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros est-n visualmente fle"ionados, con los bra$os e"tendidos #fig 62,22% +i la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve a fi/ar la e"tremidad superior con una aduccin escapular #fig 62,23% =iperfle"ion del balanceo de la pierna y los movimientos sincroni$ados de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo son una ve$ mas empleados en la caminata independiente temprana #fig 62,22% )a e"tensin de cadera, rodilla y tobillo durante el final de la posicin puede ser amplificada por la velocidad del bebe #fig 62,22%

*umenta el control postural en la e"tremidad inferior y aumenta la habilidad para anticipar y hacer a/ustes posturales &ue resulta de la disminucin de fi/ar la e"tremidad superior y el tronco alto #fig 62,24% 5na ve$ &ue los arreglos en la e"tremidad superior se reducen el bebe puede otra ve$ acarrear /uguetes en las manos mientras camina +in embargo, el bebe puede seguir usando el dise'o de la aduccin escapular con la fle"in de cada codo la meta es menos dirigida #fig 62,23% 0ientras el bebe practica la caminata con sus continuos cambios de peso y edad3peso, la estabilidad en la postura me/ora Esto se nota mientras para el tiempo en la postura en las piernas y as! disminuye la velocidad de la caminata )os bebes pueden tambin parar y comen$ar a caminar como deseen Irevemente despus de iniciar la caminata sin soporte, el bebe de a poco comien$a a controlar habilidades de la caminata independiente El bebe reempla$a gatear por caminar como los primeros significados de locomocin

,1N,)5+2VN Es solo el comien$o )os bebes aprendieron mucho acerca de su cuerpo lo &ue pueden y no hacer Ellos han descubierto y e"plorado, innumerables aportes en su ambiente Esto los proveer- de una base para continuar la b(s&ueda al movimiento, el aprendi$a/e y la e"ploracin /otos: 12)1: !os docemesinos disfrutan desaf+os como poner la estaca en el agujero semejante. Ring sitting sigue siendo su postura m-s com.n. 12)2 : El bebe es capaz de dar vuelta objetos. !a posicin los movimientos de la mano est-n logrados primordialmente por el codo' utilizando grados de fle%in' e%tensin rotacin. 12)3: Cuando el bebe alcanzan objetos en la l+nea media ocurre rotacin suave del tronco. !a rotacin e%terna de la pierna puede ser usada todav+a para reducir el traslado de peso en la pelvis. 12) : # los ?D meses se utiliza una pinza superior o fina en la )ue la ema de los dedos el pulgar se enganc&an. 12)!: El bebe frecuentemente asume la posicin cuadr.peda con su e%tremidad inferior disociada. 12)": El movimiento de sentado a semiarrodillado es com.n en las transiciones de los docemesinos. El dedo +ndice es usado frecuentemente para empujar apretar.

12)7: #lgunos bebes ad)uieren la posicin en cuclillas para jugar' esta re)uiere una notable movilidad en las caderas rodillas. El tobillo esta frecuentemente mantenido a @AE durante la posicin en cuclillas a )ue la posicin es posterior al centro de gravedad 12)#: $ientras se para el bebe tiene suficiente rango control en la e%tremidad inferior para flectar la pierna posicionar el pie sobre el pelda6o para escalar. 12)$: # los ?D meses los bebes ocupan la fuerza en sus brazos para subir su cuerpo en el escaln. cuadriceps

12)1%: #umentando el control en la e%tremidad inferior la disociacin permite al bebe cambiar el peso a su pierna iz)uierda mientras abduce flecta la pierna derec&a por sobre la rejilla mas baja del corral' mientras mantiene la estabilidad con las manos. 12)11: !uego el bebe )uita peso en las e%tremidades superior en inferior en el corral. 12)12: # los ?D meses puede levantarse desde cuatro pies sin apo o e%terno. El bebe trae una pierna adelantada colocando ese pie en el suelo. !uego mientras mantiene el peso en las e%tremidades superiores' el bebe desplaza el peso lateralmente bebe cambia el peso lateralmente al tronco inferior a los pies' trae la pierna trasera &acia adelante. #s+ el peso a&ora esta en las manos en los pies. 12)13: de levantarse a pararse' el bebe debe cambiar el peso posteriormente para sacar peso de la e%tremidad superior para estabilizar el centro de gravedad. ,esde esta posicin posterior' el bebe levanta el tronco &acia arriba e%tendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas 12)1 : 5ara el ?D mes de edad' la ma or+a de los bebes pueden pararse independientemente sin apo o. (tilizan para esto una amplia base 12)1! ,esde parado' el bebe puede bajar el cuerpo con o sin apo o e%terno. El bebe cambia el peso &acia posterior' mientras va bajando. !as caderas rodillas permanecen en fle%in' pero los tobillos mantienen una fle%in plantar de @AE 12)1": Cambiar los re)uerimientos posturales resultan en lo )ue parece ser una regresin en la e%tremidad superior en las &abilidades motoras finas. E%iste una apro%imacin del &umero &acia el cuerpo una fle%in de las mu6ecas' mientras los dedos se e%tienden cuando trata de alcanzar algo. 12)17: El bebe de ?D meses' es capas de cambiar el peso de mantener el e)uilibrio en la fase de pararse sobre una sola pierna' mientras perceptualmente motoramente gu+a su otra pierna dentro del balde.

12)1#: El alcance &acia adelante con la pierna es un movimiento dif+cil para el bebe de ?D meses por )ue es un movimiento en tres planos )ue re)uiere una control din-mico disociado de las dos piernas 12)1$: !a b.s)ueda avanzada con la pierna es un movimiento dif+cil para los docemesinos a )ue es un movimiento en los tres planos re)uiere control disociado din-mico de las dos piernas. 12)2%: El bebe de ?D meses intentara todo lo posible para meter su cuerpo en el contenedor' comienza con las manos despus agrega las rodillas. 12)21: a punto de sentarse en el balde' el bebe est- analizando las estrategias de movimiento' tratando de determinar cual combinacin de movimientos lo a udar- a alcanzar la meta de meter su cuerpo dentro de este balde 12)22: Cuando el bebe trata de caminar &acia su padre' los &ombros est-n visualmente fle%ionados' con los brazos e%tendidos 12)23: Cuando la meta es menos dirigida' el bebe usualmente vuelve a fijar la e%tremidad superior con una aduccin escapular 12)2 : #umenta el control postural en la e%tremidad inferior aumenta la &abilidad para anticipar &acer ajustes posturales )ue resulta de la disminucin de fijar la e%tremidad superior el tronco alto.