Introduccin El ultrasonido diagnstico o sonografa, conocido popularmente como Ecografa, ha tenido una evolucin muy rpida gracias a su inocuidad,

facilitando la posibilidad de practicar numerosos estudios en un mismo paciente, sin riegos, sin preparaciones dispendiosas y a un costo relativamente bajo. Su nombre sonografa, proviene del ingls sonography, y a los mdicos que la ejercen se les denomina sonlogos, del ingls sonologist. En los pases de habla hispana se adopt errneamente el nombre Ecografa , palabra que significa un tipo de afasia en que el paciente pude copiar escritos, mas no e!presar sus propias ideas. "os primeros aparatos utili#ados para practicar la ecografa $scaners ultrasnicos o ecgrafos% eran estticos, es decir que producan una imagen fija, similar a la obtenida en radiologa convencional. Esto llev a clasificar el &ltrasonido como una rama de la radiologa, lo cual ha producido muchos errores y deficiencias, ya que las dos especialidades son totalmente distintas. "a principal diferencia, y a partir de la cual se abre una gran brecha, radica en que la ecografa utili#a ondas mecnicas y la radiologa usa ondas electromagnticas. &n avance cientfico que ha impulsado radicalmente el desarrollo de la medicina ha sido la informtica. 'racias a los nuevos computadores ha sido posible obtener significativas mejoras en los equipos, como es la ecografa en (olor, la tridimensional, la telesonografa, etc. )ambin los equipos son cada ve# ms peque*os y livianos y permiten sondas que pueden penetrar incluso vasos de peque*o calibre. +dems, ya son totalmente digitales con imgenes mucho ms ntidas. )odos stos progresos han convertido a la ecografa en una rama de la medicina con carcter multidiciplinario, que requiere en muchos casos una especiali#acin en ciertas reas.. )cnicas como la e!ploracin transvaginal han cambiado totalmente la concepcin de la ecografa y se les dedica un merecido espacio en ste sitio. ,uevos estudios como la urosonografa hacen innecesaria la prctica de e!menes peligrosos y complicados como la &rografa e!cretora. +s mismo la sonomamografa hace innecesaria la mamografa, la ecografa de tiroides despla#a a la gamagrafa y as veremos otros muchos otros ejemplos. El concepto actual de ecografa obsttrica es totalmente diferente al establecido hasta hace pocos a*os. +hora es la forma mas confiable y segura de e!aminar al embrin y feto y de controlar la gestacin. "a ecografa obsttrica debe practicarse tan pronto se sospeche el embara#o y no esperar a que pasen meses para poder obtener un diagnstico. +ntes la ecografa obsttrica era un e!amen electivo- ahora es un e!amen indispensable y el no solicitarlo constituye negligencia profesional. .lustrar un caso muy com/n0 1aciente de 23 a*os con metrorragias, que ha recibido tratamiento con estrgenos por varios meses y sin resultado. 4inalmente se le ordena la ecografa plvica que revela embara#o de 56.3 semanas, feto vivo y placenta previa total, como causa de la hemorragia. +ctualmente la ecografa transvaginal es el medio de controlar los dispositivos intrauterinos ya que la sola visuali#acin o palpacin del hilo es insuficiente e

insegura, como pueden corroborarlo el gran numero de pacientes que han quedado embara#adas con 7.&, supuestamente bien colocados . Es innegable que actualmente el ultrasonido es el medio diagnstico ms /til. Sus reas de desarrollo apenas comien#an y sus posibilidades son inimaginables. Estas pginas facilitarn al mdico de cabecera y al especialista obtener el m!imo beneficio de la Ecografa, y ayudar a los mdicos sonlogos, radilogos y de otras especialidades, as como a ingenieros, vendedores de equipos, etc, a aprender ms de sus equipos y a desarrollar nuevas tcnicas que harn evolucionar sta ciencia. +s mismo, desarrollar en el estudiante de medicina una nueva perspectiva que lo librar de ataduras a antiguos y obsoletos sistemas de diagnstico y estimularn un diagnstico ms gil, certero y seguro. 4inalmente deseo invitar a las facultades de medicina a establecer la especiali#acin en Ecografa, que es una necesidad apremiante para el com/n beneficio del cuerpo mdico, pacientes y empresas productoras de equipos. Historia de la ecografa El llamado ultrasonido abarca el espectro de frecuencias sonoras que superan los 28.888 ciclos, el cual es el lmite m!imo de frecuencia percibida por el odo humano. En la naturale#a encontramos desde tiempos inmemoriales animales que utili#an el ultrasonido como medio de orientacin, comunicacin, locali#acin de alimentos, defensa, etc. Ejemplos de animales que utili#an el ultrasonido son0 1olillas, marsopas, pjaros, perros, murcilagos y delfines. + continuacin haremos una breve rese*a histrica de los principales acontecimientos que han marcado el progreso del ultrasonido en el campo mdico. En 5665, 9acques y 1ierre (urie publicaron los resultados obtenidos al e!perimentar la aplicacin de un campo elctrico alternante sobre cristales de cuar#o y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En 566: apareci el llamado silbato de 'alton, usado para controlar perros por medio de sonido inaudible a los humanos. En 5;52, abril, poco despus del hundimiento del )itanic, ". 4. <ichardson, sugiri la utili#acin de ecos ultrasnicos para detectar objetos sumergidos. Entre 5;5= y 5;56, durante la 1rimera 'uerra >undial, se trabaj intensamente en sta idea, intentando detectar submarinos enemigos. En 5;5?, 1aul "angevin y (hilo@sAy produjeron el primer generador pie#oelctrico de ultrasonido, cuyo cristal serva tambin como receptor, y generaba cambios elctricos al recibir vibraciones mecnicas. El aparato fue utili#ado para estudiar el fondo marino, como una sonda ultrasnica para medir profundidad. En 5;2;, Sergei SoAolov, cientfico ruso, propuso el uso del ultrasonido para detectar grietas en metal, y tambin para microscopa. Entre 5;:; y 5;=3, durante la Segunda 'uerra >undial, el sistema inicial desarrollado por "angevin, se convirti en el equipo de norma para detectar

submarinos, conocido como +S7.( $+llied 7etection .nvestigation (ommittes%. +dems se colocaron sondas ultrasnicas en los torpedos, las cuales los guiaban hacia sus blancos. >as adelante, el sistema se convertira en el SB,+< $Sound ,avegation and <anging%, cuya tcnica muy mejorada es norma en la navegacin. En 5;=8, 4irestone desarroll un refrectoscopio que produca pulsos cortos de energa que se detectaba al ser reflejada en grietas y fracturas. En 5;=2, Carl 7ussiA, psiquiatra trabajando en +ustria, intent detectar tumores cerebrales registrando el paso del ha# snico a travs del crneo. )rat de identificar los ventrculos midiendo la atenuacin del ultrasonido a travs del crneo, lo que denomin Diperfonografa del cerebro . En 5;=?, 7r 7ouglas Do@ry, detect estructuras de tejidos suaves al e!aminar los reflejos producidos por el ultrasonidos en diferentes interfases. En 5;=; se public una tcnica de eco pulsado para detectar clculos y cuerpo e!tra*os intracorporeos. En 5;35 hi#o su aparicin el &ltrasonido (ompuesto, en el cual un transductor mvil produca varios disparos de haces ultrasnicos desde diferentes posiciones, y hacia un rea fija. "os ecos emitidos se registraban e integraban en una sola imagen. Se usaron tcnicas de inmersin en agua con toda clase de recipientes0 una tina de lavandera, un abrevadero para ganado y una torreta de ametralladora de un avin EF2;. En 5;32, Do@ry y Eliss publicaron imgenes bidimensionales del antebra#o, en vivo. En 5;32, Gild y <eid publicaron imgenes bidimensionales de (arcinoma de seno, de un tumor muscular y del ri*n normal. 1osteriormente estudiaron las paredes del sigmoide mediante un transductor colocado a travs de un rectosigmoideoscopio y tambin sugirieron la evaluacin del carcinoma gstrico por medio de un transductor colocado en la cavidad gstrica. En 5;3:, "eAsell, usando un reflectoscopio Siemens, detecta el despla#amiento del eco de la lnea media del crneo en un ni*o de 5H meses. "a ciruga confirm que este despla#amiento era causado por un tumor. El trabajo fue publicado slo hasta 5;3H. 7esde entonces se inici el uso de ecoencefalografa con >F>B7E. En 5;3=, .an 7onald hi#o investigaciones con un detector de grietas, en aplicaciones ginecolgicas. En 5;3H, Gild y <eid publicaron ?? casos de anormalidades de seno palpables y estudiadas adems por ultrasonido, y obtuvieron un ;8I de certe#a en la diferenciacin entre lesiones qusticas y slidas. En 5;3?, )om Ero@n, ingeniero, y el 7r. 7onald, construyeron un scanner de contacto bidimensional, evitando as la tcnica de inmersin. )omaron fotos con pelcula 1olaroid y publicaron el estudio en 5;36. E, 5;3?, el 7r 7onald inici los estudios obsttricos a partir de los ecos provenientes del crneo fetal. En ese entonces se desarrollaron los clipers $cursores electrnicos%

En 5;3;, Satomura report el uso, por primera ve#, del 7oppler ultrasnico en la evaluacin del flujo de las arterias perifricas. En 5;H8, 7onald desarroll el primer scanner automtico, que result no ser prctico por lo costoso. En 5;H8, Do@ry introdujo el uso del )ransductor Sectorial >ecnico $hand held scanner%. En 5;H2, Domes produjo un scanner que oscilaba 3 veces por segundo sobre la piel del paciente, permitiendo una imagen rudimentaria en tiempo real. En 5;H:, un grupo de urlogos japoneses report e!menes ultrasnicos de la prstata, en el +F>B7E. En 5;H= apareci la tcnica 7oppler para estudiar las cartidas, con gran aplicacin en ,eurologa. En 5;H3 "a firma austriaca Cret#techniA en asocio con el oftalmlogo 7r Gerner Euschmann, fabric un transductor de 58 elementos dispuestos en fase, para e!aminar el ojo, sus arterias, etc. En 5;HH, Cichuchi introdujo la &ltrasonocardiotomografa sincroni#ada , usada para obtener estudios en ; diferentes fases del ciclo cardiaco, usando un transductor rotatorio y una almohada de agua. En 5;H?, se inicia el desarrollo de transductores de +F>B7E para detectar el cora#n embrionario, factible en ese entonces a los :2 das de la fertili#acin. En 5;H6, Sommer report el desarrollo de un scanner electrnico con 25 cristales de 5.2 >D#, que produca :8 imgenes por segundo y que fue realmente el primer aparato en reproducir imgenes de tiempo real, con resolucin aceptable. En 5;H; se desarrollaron los primeros transductores transvaginales bidimensionales, que rotaban :H8 grados y fueron usados por Cratoch@il para evaluar la desproporcin cefaloplvica. )ambin se inici el uso de las sondas transrectales. En 5;?8 Cratoch@ill comen# la utili#acin del ultrasonido transrectal para valorar la prstata. En 5;?5 la introduccin de la escala de grises marc el comien#o de la creciente aceptacin mundial del ultrasonido en diagnstico clnico. 5;?? Cratoch@il combino el ultrasonido y laparoscopia, introduciendo un transductor de =.8 >D# a travs del laparoscopio, con el objeto de medir los folculos mediante el +F>B7E. "a tcnica se e!tendi hasta e!aminar vescula, hgado y pncreas. En 5;62 +loAa anunci el desarrollo del 7oppler a (olor en imagen bidimensional. En 5;6:, "ut# uso la combinacin de gastroscopio y ecografa, para detectar (+ gstrico y para el e!amen de hgado y pncreas.

En 5;6:, +loAa introdujo al mercado el primer Equipo de 7oppler a (olor que permiti visuali#ar en tiempo real y a (olor el flujo sanguneo. 7esde entonces el progreso del ultrasonido ha sido muy lento, pese a estar ligado a los computadores, y lamentablemente a/n no se ha generali#ado su unin a las telecomunicaciones $telesonografa%. Se han digitali#ado los equipos pero se han desaprovechado los beneficios de la digitali#acin. En 5;;=, febrero, el 7r. 'on#alo E. 7a# introdujo el postproceso en (olor para imgenes diagnsticas ecogrficas y que puede e!tenderse a cualquier imagen. +dems ha venido creando rutinas para anlisis (.+.7. $(omputer +ided 7iagnosis o diagnstico apoyado por computador% obteniendo as notorios beneficios en la precisin. +unque ya se obtienen imgenes tridimensionales, el empleo de tal tecnologa ha sido desaprovechado pues se ha limitado a usos puramente estticos para estimular a las madres a ver sus hijos en tercera dimensin, pero no ha mejorar el diagnstico. Bases fsicas de la Ecografa "a ecografa puede definirse como un medio diagnstico mdico basado en las imgenes obtenidas mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras corporales, gracias a la accin de pulsos de ondas ultrasnicas. 1ara comprender el &ltrasonido debemos comprender el concepto de sonido0 Sonido es la sensacin producida a travs del odo por una onda longitudinal originada por la vibracin de un cuerpo elstico y propagada por un medio material. El &ltrasonido podra entonces definirse como un tren de ondas mecnicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibracin de un cuerpo elstico y propagadas por un medio material y cuya frecuencia supera la del sonido audible por el genero humano0 28.888 ciclosJs $28 CD#% apro!imadamente. Esta sondas sonoras corresponden bsicamente a rarefaccin y compresin peridica del medio en el cual se despla#an como vemos en la grfica siguiente0

+l igual que e!iste un espectro de ondas electromagnticas, dentro del cual la lu# visible ocupa una mnima porcin e!iste un espectro de vibraciones ac/sticas, en el cual la gama de frecuencias audibles ocupa un mnimo porcentaje.

"as vibraciones de un cuerpo elstico cuya frecuencia es mayor a 388 >D# se denominan >icrosonidos. "as comprendidas entre 388 >D# y 28 >D# se llaman &ltrasonidos. El sonido audible se encuentra entre los 28 CD# y los 53 D#. El .nfrasonido se encuentra por debajo de los 53 D# En contraste, otros medios diagnsticos por imgenes utili#an ondas que corresponden al espectro electromagntico como son "a gamagrafa y la radiologa convencional, por accin directa de los fotones que impresionan el material sensible y la <esonancia magntica nuclear que utili#a el efecto producido por ondas de radio sobre los tomos de hidrgeno alineados por medio de un campo magntico %. "a grfica a continuacin muestra el espectro electromagntico, no relacionado ocn ultrasonido.

.Principio de la ecografa &tili#a la tcnica del eco pulsado0 1ulsar un cristal y enviar paquetes de energa dentro del paciente. &n peque*o porcentaje es reflejado en las diferentes interfases y llega al transductor el cual la traduce a un peque*o voltaje. El mayor porcentaje de energa atraviesa las diversas interfases y penetra a regiones mas profundas. "as interfases son los lmites entre medios de diferentes impedancias. .mpedancia $ K % es igual al producto de la densidad de un medio por la velocidad del sonido en dicho medio0 K L M7 El transductor act/a como emisor y receptor Efecto pie#oelctrico, $modo receptor % tiene efecto cuando una presin comprime la superficie del cristal en el transductor y lo hace liberar un voltaje en su superficie. Efecto pie#oelctrico inverso, $modo emisor% ocurre cuando de aplica un voltaje a la superficie del cristal del transductor, produciendo una e!pansin del cristal. "a intensidad del pulso de corriente elctrica que act/a sobre el cristal es L 5 a :88 v apro!. y dura N5.8 msg, que es el tiempo necesario para emitir el equivalente a 2 F : longitudes de onda, lo que equivale a 3FH msg apro!imadamente, quedando en silencio el tiempo suficiente para recibir los ecos superficiales as como lo provenientes de tejidos profundos para seguidamente emitir el siguiente pulso.

"a mayora de equipos de ultrasonido emiten entre 388 y :888 pulsosJs, con un promedio de 5888Js, lo cual se conoce como frecuencia del pulso de recepcin. &n pulso est formado por tres componentes o fases0 fase emisora, fase de equilibrio y fase receptora. "a fase emisora corresponde a la utili#ada para la generacin del ha# ac/stico- la fase receptora corresponde a la usada para la recepcin de los ecos provenientes de las interfases, tanto de las superficiales y medias, como profundas- y la fase de equilibrio corresponde al tiempo del pulso durante el cual no hay emisin ni recepcin de ondas sonoras $ cristal en equilibrio %. En un transductor que act/a con una frecuencia de 5888 pulsosJs, la duracin de cada pulso ser de 5 ms, en el cual, como ya vimos, la fase emisora durar 3FH 0s. El tiempo restante0 ;;= 0s, o sea ;;.=I del tiempo queda para las fases de equilibrio y receptora. "a mayora de ecgrafos tienen un profundidad de e!ploracin m!ima promedio de 28 cm. (omo la velocidad del sonido en los tejidos es de apro!. 53=8 mJsg, el tiempo empleado desde la emisin del ha# ultrasnico hasta la recepcin de los ecos provenientes de las interfases mas profundas ser0 =8 cmJ53=.888 cmJsL 8.2H ms (omo el pulso $fase emisora O fase receptora % dura 5 ms, el 2HI de ese tiempo es utili#ado en recibir ecos. "a onda reflejada a nivel de la primera interfase significativa, la cual podemos considerar establecida a nivel de la superficie e!terna del transductor, recorrer solamente 5.8 cm de ida y vuelta, demorando en ello H.3 0s. "a fase de equilibrio durar 8.?:= ms o sea ?:.= I del tiempo. )enemos entonces que0 1&"SB $ 5 ms % L emisin $ H ms % O recepcin $ 8.2H ms % O equilibrio $8.?: ms% "as fases de equilibrio separan en el tiempo las fases activas y permiten el procesamiento de los ecos sin interferencias de los pulsos precedentes y siguientes.

(omo el tiempo empleado en el recorrido de las ondas depende de la velocidad del sonido, cuando e!isten grandes diferencias en las propiedades ac/sticas de los tejidos, por ejemplo al pasar de lquido a slido, la relacin tiempo distancia deja de ser lineal y se producen alteraciones en las medidas. >F>B7E $motion mode% +F>B7E $amplitud mode%0 El voltaje recibido se representa sobre el eje de las y la profundidad $tiempo% sobre el de las P. 7B11"E< EF>B7E $brightness mode% <E+" ).>E $)ipo de EFmode% aF mecnicos F movimiento del transductor0 rotatorios oscilantes F movimiento de un espejo0 rotatorios oscilantes bFelectrnicos F arreglo lineal por fases $sectorial electrnico% F arreglo lineal por secuencia de multielemento F arreglo anular multielemento Causas de error diagnstico 5F ,o dedicar el tiempo necesario0 2F 1ermitir la presencia de personas ajenas al e!amen :F 4alta de entrenamiento =F 4alta de conocimientos 3F 4alta de datos mdicos HF 1rimera ecografa obsttrica tarda ?F Equipo obsoleto o insuficiente 6F (arencia de impresiones ilustrativas

;F 4alta de profesionalismo 58F 4alta de ayudante 55F )cnica inadecuada 52F estudio mal ordenado0 Eventualmente es posible demostrar patologa en estructuras vecinas a las solicitadas F y a/n distantes F , lo cual no implica que tales estructuras y su patologa deban e!aminarse y evaluarse. 1. Ej.0 En Ecografa obsttrica de gestacin avan#ada frecuentemente encontramos colecistolitiasis- en E(B'<+4Q+ heptica encontramos patologa gastroduodenal y aneurismas, en urosonografa detectamos embara#os etc, pero muchas veces, las ms, no es posible detectarla, porque la preparacin, la posicin, la tcnica, los transductores, etc, son diferentes para cada e!amen, lo cual es mas patente a medida que avan#a la tecnologa y nuestro conocimiento. El e!amen de pelvis est centrado a /tero y ane!os- el hepatobiliarFpancretico a tales estructuras- la urosonografa a ri*ones, urteres, vejiga y si es el caso prstata y vesculas seminales- etc. ,o debe esperarse al ordenar una ecografa renal descartar patologa en la cola del pncreas. ,o debe esperarse una evaluacin embrionaria en un estudio vesical, etc. (ada ve# la nueva tecnologa nos permite estudiar ms y ms peque*as estructuras, pero su e!amen requiere tiempo. Es necesario ser muy especfico en lo que se est buscando, porque cuanto menor el rea a e!aminar, ms probablemente se encontrar patologa. "a aplicacin del diagnstico mdico por ultrasonido es muy amplia y actualmente abarca todas las especialidades. Se requiere por tanto un conocimiento del campo de aplicacin, lo cual e!ige ser mdico, a menos que se emplee la telesonografa. +dems de los conocimientos mdicos se requiere entrenamiento y educacin en la fsica del sonido y la tecnologa actual, as como la forma en que esta tecnologa cambiante nos da las imgenes. (ualquier mdico graduado, sin importar su especialidad, requiere entrenamiento en ac/stica, tecnologa e imagenologa sonogrfica, para practicar ecografas de buena calidad. +unque el primer mdico en aplicar ultrasonido para fines diagnsticos fue un 1siquiatra, actualmente mdicos de todas las especialidades practican ecografa